истомин юрий владимирович пути повышения эффективности хирургического лечения рака желудка 14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора ...

На правах рукописи

Истомин ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

пУТИ ПОВЫШЕНИя ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАКА ЖЕЛУДКА

14.01.17 – хирургия

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Екатеринбург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, доцент Чернядьев Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор Берзин Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ходаков Валерий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович

доктор медицинских наук, доцент Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « 24 » июня 2010г. в 12-00 ч. на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул.Ключевская, д.17, а с авторефератом на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан “_____” _______________ 2010г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских диссертаций Д 208.102.01

д.м.н., профессор Руднов В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак желудка остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания (World Health Organization, 1999; Landis S.H., Murray T. et al., 1999). В западноевропейских странах заболеваемость достигает 20 на 100000 населения, в США – 8, в России – 30,99, в Японии - 77,9 и 33,3 на 100000 мужского и женского населения, соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2004; Tian J., Wang X.D., Chen Z.C., 2004).

В Российской Федерации рак желудка является второй по частоте локализацией среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы и кожи у женщин. В 2004г. в РФ впервые выявлено 41 690 больных, из них в Свердловской области – 1280 новых случаев. Летальность в течение первого года среди впервые выявленных больных составляет 56% в Российской Федерации и 55,1% - в Свердловской области (Чиссов В.И. с соавт., 2005).

Единственным методом лечения, позволяющим больным раком желудка надеяться на выздоровление, по-прежнему остается хирургический (Ганцев К.Ш., 2005; Петерсон С.Б. и соавт., 2008, Тер-Ованесов М.Д., 2007 и др.).

Непосредственные результаты операций всё ещё не безупречны (Вашакмадзе Л.А., 2006; Давыдов М.И., 2008 и др.). Так, послеоперационная летальность достигает 14% (Скоропад В.Ю., 2007; Симонов И.Н., 1997; Carboni F.,2005; Lewis W., 2002), а послеоперационные осложнения возникают у 30% пациентов (Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф., 2005; Isozaki H., 1997). Благодаря разработке и внедрению технологии расширенной лимфодиссекции удалось улучшить 5-летнюю выживаемость на 10-20% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; Maruyama K., et al., 1987; Siewert J.R., et al.,1996). Но эту точку зрения разделяют не все. J. Bonencamp (1997), H. Hartgrink (2004) в рандомизированных исследованиях достоверного улучшения выживаемости больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции не получили, к тому же авторы констатировали значительное увеличение послеоперационных осложнений и летальности.

Еще более спорным является выполнение парааортальной лимфодисекции (D-4), удлиняющей время операции, увеличивающей послеоперационные осложнения и летальность, и не улучшающей отдаленной выживаемости (Sasako M., 2008).

В то же время 5-летняя выживаемость больных III и IV ст. рака желудка при стандартном объеме операции не превышает 30 %, а число их составляет около половины всех оперируемых больных (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Еще более скромные результаты лечения у больных с местно – распространенным раком желудка (МРРЖ) в стадии p T3-4N+M0. По данным А.Н. Абдихакимова с соавт.(2003), М.И. Давыдова с соавт.(1998), Г.К. Жерлова с соавт.(1998), Н.Н. Симонова с соавт.(1998), В.Ю. Скоропада с соавт.(2004), 5-летняя выживаемость в случае выполнения им радикального вмешательства R 0, составляет 22%, 10,1%, 21,3%, 15,5% и 18%, соответственно. Такие же показатели приводят и зарубежные авторы (Buzzoni R., 2005; Carboni F., 2005; Isozaki H., 2001; Kunisaki C., 2006; Yonemura Y., 2000).

Cовершенствование хирургического метода лечения рака желудка не ограничивается расширенной лимфодиссекцией. Так по данным Y.Yоnemura (2000), выживаемость больных МРРЖ после операции LUAE – левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости - составляет до 42%.

Но, ни расширенная лимфодиссекция, ни расширенные вмешательства на первичном очаге не предупреждают развитие имплантационных метастазов. А поражение париетальной и висцеральной брюшины является одной из основных причин смерти больных раком желудка, перенесших, казалось бы, радикальное хирургическое лечение (Ohno S., 1994). Попытки повлиять на этот процесс применением комбинации хирургии с химио – и лучевой терапией (до, во время или после операции) пока не дали однозначных результатов (Важенин А.В., 2000; Скоропад В.Ю. с соавт., 2004; Cunningham D., 1998; Ishigami S., 2003; Macdonald J.S., 2000).

Более убедительным представляется дополнение операции внутрибрюшной химиотерапией с гипертермией (Тер-Ованесов М.Д., 2007; Fujimoto S. et al., 1999; Nomura E.,2001; Sugabaker P.H., 2001). Ряд авторов считают необходимым применять ее при эндофитных формах рака желудка и во всех случаях прорастания опухолью серозной оболочки желудка (Y.Yonemura, 2001). Но стандартом этот вид лечения пока не является.

Отсутствие единой концепции в практическом применении при лечении рака желудка спектра разработанных в последние годы хирургических вмешательств, в частности расширенной лимфодиссекции и дополненных ею суперрасширенных операций на самом органе, малый личный опыт многих авторов в использовании таковых и, как следствие, неубедительность данных об отдаленной выживаемости их пациентов, а так же отсутствие эффективных способов профилактики канцероматоза требуют дальнейших исследований в этих направлениях

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка за счет рационального использования расширенных вмешательств на желудке и путях лимфооттока, а также в комбинации с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка по материалам Свердловской области за 1978 – 88 гг.(1-й этап исследования). По результатам научной оценки клинического материала наметить пути совершенствования специализированной хирургической помощи этой категории больных.

2. Наметить тренды реализации лечебной доктрины при раке желудка по основным критериям, определяющим непосредственные и отдаленные результаты лечения ( 2-й этап ):

- совершенствование восстановительного этапа после гастрэктомии;

- внедрение и анализ результатов расширенных лимфатических диссекций и операций, сопровождающихся регионарной эвисцерацией при раке желудка;

- внедрение и анализ результатов внутрибрюшной химиотерапии, используемой в особом режиме.

3. Усовершенствовать способ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии по поводу рака. Оценить результаты внедрения операции в клиническую практику.

4. На репрезентативном клиническом материале изучить непосредственные и отдаленные результаты применения расширенной лимфодиссекции D2 и D4 в лечении рака желудка.

5. Внедрить в клиническую практику, изучить непосредственные и отдаленные результаты верхне-левой эвисцерации брюшной полости при местно-распространенном раке желудка.

6. Разработать, сконструировать, изготовить и запатентовать аппарат для осуществления внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии при раке органов брюшной полости. Провести клиническую апробацию и научный анализ способа интраоперационной гипертермической химиоперфузии и ранней послеоперационной аэрохимиоперфузии у больных местно-распространенным раком желудка.

7. На заключительном этапе исследования (3-й этап) оценить результаты внедрения усовершенствованных и разработанных методов лечения рака желудка по влиянию на показатели смертности от этой патологии в Свердловской области.

Научная новизна:

Усовершенствован способ формирования пищеводно – тонкокишечного соустья, позволяющий в 4,5 раза снизить случаи его несостоятельности.

Доказана возможность увеличения показателей 5-летней выживаемости больных с IIIА, IIIБ, IV(М0) стадиями рака желудка путём применения при радикальных операциях лимфодиссекции в объёме D2.

Доказано улучшение отдаленной выживаемости больных инфильтративным раком желудка с тотальным и субтотальным поражением органа при применении верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости (операции LUAE).

Разработан и внедрен аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии, новизна которого подтверждена патентом.

Усовершенствована технология внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Предложен вариант проведения лечебной процедуры с оксигенированием, новизна которого подтверждена патентом.

На примере Свердловской области и г.Екатеринбурга показана возможность снижения смертности от рака желудка путём совершенствования лечебных мероприятий.

Практическая значимость. Применение предложенной в диссертации методики фомирования пищеводно – тонкокишечного анастомоза позволяет кардинально снизить число послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Применение в практической работе расширенных и комбинированых резекций и гастрэктомий в сочетании с расширенной лимфодиссекцией в объёме D2 в хирургическом лечении рака желудка позволяет на 15% улучшить отдаленную выживаемость больных.

Использование предложенного аппарата и новой технологии внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии позволяет сделать указанную процедуру более эффективной, упростить её выполнение и достигнуть лучших отдаленных результатов после операций у пациентов с местно – распространенным раком желудка.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделения абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера, Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Челябинского областного онкологического диспансера, Ульяновского областного онкологического диспансера, Тюменского областного онкологического диспансера, кафедры хирургических болезней лечебно – профилактического факультета, кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах первичной переподготовки и тематического усовершенствования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение усовершенствованной инвагинационной методики формирования пищеводно – тонкокишечного анастомоза позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных раком желудка и снизить послеоперационную летальность до 1,7%.

2. Расширенная лимфодиссекция D2 позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка на 15% без ущерба для непосредственных результатов.

3. Увеличение объема лимфодиссекции до объема D4 не улучшает отдаленную выживаемость больных раком желудка.

4. Применение верхне – левой эвисцерации брюшной полости в сочетании с интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией, увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка.

5. Расширение объема хирургических вмешательств и использование инраперитонеальной гипертермохимиотерапии при раке желудка в последнем десятилетии впервые стойко снизило относительную смертность от этого заболевания в городе Екатеринбурге.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и медицинской радиологии совместно с кафедрой хирургических болезней лечебно – профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2006), на Учёном совете Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2007,2008), обществе онкологов (Екатеринбург, 2006), конференции врачей Свердловского областного онкологического диспансера (Екатеринбург, 2001-2009). В  завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебно – профилактического факультета и кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 281 источник (в том числе 61 отечественный автор и 220 иностранные).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ. Из них 2 монографии в соавторстве, 1 патент на полезную модель и 1 положительное решение по заявке на патент, 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней лечебно – профилактического факультета (зав. кафедрой д.м.н. доцент Чернядьев С.А.) и кафедре онкологии и медицинской радиологии (зав. кафедрой профессор С.А.Берзин) Уральской государственной медицинской академии, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер. Материалами для исследования являлась медицинская документация на 1171 больного жителей города Екатеринбурга и Свердловской области, которым в период с 1978 по 1988 год и с 2000 по 2004 год проводилось хирургическое лечение в отделении абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера по поводу рака желудка. Кроме того, использовались годовые статистические отчёты города Екатеринбурга и Свердловской области за 1960-2005 годы и сведения Свердлоблстата о численности населения Свердловской области в эти же периоды времени.

Критериями включения пациентов в исследование были:

-морфологическое подтверждение рака желудка,

-первичная локализация опухоли в желудке, либо в культе желудка,

-радикальность выполненного оперативного вмешательства.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

-отсутствие морфологической верификации диагноза,

-системные злокачественные заболевания с поражением желудка (лимфома),

-экстрагастральная злокачественная опухоль с распространением на желудок.

Для анализа материал был разделен на две группы, соответственно срокам лечения - с 1978 по 1988 гг. (645 пациентов) и 2000-2004 годы (526 пациентов) по объему и характеру выполненного оперативного вмешательства, Все больные первой группы были прооперированы по принятой в тот период единой методике, без расширенной лимфодиссекции
(D 0-1), c формированием двухрядного конце-петлевого эзофагоеюноанастомоза. Всем пациентам второй группы выполнялась расширенная лимфодиссекция минимального объема D2, с модифицированным инвагинационным трехярусным пищеводно-тонкокишечным анастомозом. Стадирование заболевания осуществлялось в соответствие с действующей классификацией TNM (UICC).

В изучаемых группах больных проводилось сравнение структуры выполняемых вмешательств на желудке, а также оценка непосредственных результатов лечения – послеоперационной летальности, количества и характера осложнений. Вычисления производилось в абсолютных цифрах и процентах с вычислением показателя достоверности. Для изучения показателей выживаемости и смертности были прослежены отдаленные результаты лечения 620 пациентов - 285 из 1 группы и 335 из второй.

В группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией проведен детальный анализ влияния на выживаемость таких параметров заболевания как распространенность опухоли в желудке, тип роста, глубина инвазии, гистологическая структура, уровень регионарного поражения, а так же влияния некоторых особенностей лечения: объема лимфодиссекции, объема операции на первичном очаге, комбинации операций с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией. Влияние на выживаемость вариантов расширенной лимфодиссекции изучено путём сопоставления непосредственных и отдаленных результатов лечения в группах больных, которым они были выполнены в объемах D4 (58 пациентов) и D2 (69 больных). В обеих группах операции носили комбинированный характер.

Группе пациентов с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа были произведены 2 принципиально отличающихся типа операций. В 33 случаях выполнена операция LUAE – left upper abdominal evisceration (моноблочная гастроспленогемипанкреатэктомия с резекцией поперечно – ободочной кишки и левосторонней адреналэктомией с расширенной лимфодиссекцией D4). В 26 случаях выполнены стандартные субтотальные резекции или гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией D2. В этих группах больных тоже проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов.

У части больных с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа операция LUAE дополнялась интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией (10 случаев) или ранней послеоперационной по оригинальной методике внутрибрюшной оксигенированной гипертермической химиоперфузией (5 случаев). Сравнение непосредственных и отдаленных результатов проводилось с группой чисто хирургического лечения ( операция LUAE - 28 случаев).

Итоговая оценка влияния расширения объемов хирургических вмешательств при раке желудка произведена по его влиянию на смертность от этого заболевания в г.Екатеринбурге.

Статистическая обработка данных производилась с использованием тестов хи-квадрат для качественных признаков, двухвыборочного критерия z и точного критерия Фишера с использованием программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Ecxel, 2005 и Statistica for Windows” ( Stat.Soft.Inc., версия 6.0). Достоверными считались различия при р<0,05. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Майера с оценкой достоверности log – rank test.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные сведения, характеризующие группы пациентов представлены в таблице 1.

Перечень операций и объемов лимфодиссекции по периодам представлены в таблицах 2 и 3. Различия в сравниваемых группах касаются, прежде всего, объема и характера выполненных операций. Так, в период с 1978 по 1988 гг. процент гастрэктомий составляет 32%, а комбинированных - только 14%, тогда как в 2000-05 гг. их 46% и 32%, соответственно.

Таблица 1

Общие сведения о сравниваемых группах пациентов

Показатель	1978-1988 гг. РЛД (D0-1)	2000-2004 гг. РЛД (D2-4)
Число пациентов	645	526
Средний возраст, лет	58,2	59,1
Мужчины, %	59	60
Женщины, %	41	40
Стадия опухолевого процесса (%)
I – II	62	61
III-IV	38	39
Характер выполненных операций (абс. число)
Субтотальная дистальная резекция Гастрэктомия Гастрэктомия комбинированная	435 118 92	285 72 169

Таблица 2

Виды операций с расширенной лимфодиссекцией (D2-4)

№	Название	Количество	%
1	Субтотальная дистальная резекция желудка с РЛД D2, в том числе комбинированная	268	51,0
2	Субтотальная проксимальная резекция желудка с РЛД D2	17	3,2
3	Гастрэктомия с РЛД D2	72	13,6
4	Гастрэктомия комбинированная с РЛД D2	69	13,2
5	Гастрэктомия комбинированная с РЛД D4	58	11,0
6	Операция с резекцией пищевода РЛД D2	42	8,0
	Всего	526	100

Если сравнить имеющееся процентное соотношение резекций и гастрэктомий в период 2000-2004гг. в нашем анализе, то оно практически совпадает с представленным в 2008г. протоколе Японских исследователей, т.е 60% / 40% ( M.Sasako et al.,2008).

Обращает на себя внимание значительно увеличившееся число комбинированных операций. Так, процентное соотношение гастрэктомии/ комбинированные гастрэктомии в 1978-88 гг. составляло 2/1, а в 2000-2005 гг. - практически 1/2.

Таблица 3

Виды операций с расширенной лимфодиссекцией (D0-1)

№	Название операции	Количество	%
1	Субтотальная дистальная резекция желудка, в том числе комбинированная	435	67,3
2	Гастрэктомия	118	18,4
3	Гастрэктомия комбинированная	62	9,6
4	Операции с резекцией пищевода	30	4,7
	Всего	645	100

Сравнительные данные о послеоперационных осложнениях и летальность представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительные данные послеоперационных осложнений и летальности

Операция	РЛД (D0-1)			РЛД (D2-4)
	число больных (абс.)	ослож- нения (%)	леталь- ность (%)	число больных (абс.)	ослож- нения (%)	леталь-ность (%)
Резекция желудка	435	14,2	4,8	285	5,2	1,4
Гастрэктомия	118	29,8	14,4	72	6,9	0
Гастрэктомия комбинированная	92	40,2	14,5	169	12,4	2,9
Итого	645	20,6	7,9	526	7,7	1,7

Применение методики инвагинационного конце-концевого пищеводно-тонкокишечного анастомоза позволило снизить послеоперационные осложнения с 20,6% до 7,7%, а летальность с 7,9% до 1,7%. На 258 пищеводно – тонкокишечных и пищеводно – желудочных анастомозов несостоятельными в 2000-04 гг. оказались 5 (1,9%). Из них привели к летальному исходу 2 (0,8%), тогда как в 1978–88 гг. на 210 тех же анастомозов несостоятельными были 24 (11,4%), из которых к летальному исходу привели 21 (10,0%).

Отдаленные результаты лечения изучены у 285 пациентов, прооперированных без применения расширенной лимфодиссекции, и у 335 пациентов с применением последней. Соотношение по стадиям представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса

Стадия рака желудка	РЛД (D0-1)		РЛД (D2-4)		Всего
	число больных		число больных
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
IА	24	8,0	28	8,0	52	8,0
IБ	15	5,0	54	16,0	69	11,0
II	119	42,0	123	36,0	24	39,0
IIIА	79	28,0	66	20,0	145	24,0
IIIБ	38	13,0	29	9,0	67	11,0
IV	10	4,0	35	11,0	45	7,0
Итого	285	100	335	100	620	100

Пятилетняя выживаемость пациентов в группе РЛД D2-4 составила 73,0%, тогда как в группе РЛД D0-1 только 58,0%, (р=0,00002) (рис. 1). Различия общей выживаемости больных раком желудка в группе расширенной и ограниченной димфодиссекции статистически достоверны. Анализ показывает, что улучшение выживаемости в группе РЛД D2-4 начинает формироваться уже в течение первого года после операции, превышая к 5-му году наблюдения на 15% выживаемость пациентов в группе с ограниченной лимфодиссекцией. Медиана выживаемости составила в группе РЛД D2-4 44,2 месяца, в группе РЛД D0-1 – 31,6 месяца.

При сравнении 5-летней выживаемости пациентов с I стадией рака желудка, она составила 90,0% в обеих группах, при этом имеющиеся незначительные различия статистически недостоверны (р=0,8).

Рис. 1. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка в группах

расширенной и ограниченной лимфодиссекции (все стадии).

Анализ выживаемости в подгруппах больных - IА и IБ стадий показывает, что она различна и несколько выше в группе с расширенной лимфодиссекцией (рис.2,3)

Рис.2. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка 1А стадии

в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции.

Рис.3. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка I Б стадии

в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции

.

Статистической достоверности этих различий (р=0,4, р=0,4 ) не получено. Однако, выживаемость пациентов IА стадии, прооперированных с расширенной лимфодиссекцией, приближается к 93,0%, тогда как больные без РЛД только в 86,0% случаев переживают 5-летний рубеж, что на наш взгляд вполне логично и подтверждается практически всеми исследователями (Ахметзянов Ф.Ш., 2005; Демин Д.И., 2005; Касаткин В.Ф.,2005; Хвастунов Р.А.,2001; Biffi R., 2006; Buzzoni R.,2005; Deqiuli M.,2006; Kan Y.F.,2007; Lewis W.G. et.al., 2002). То есть, повышение радикализма вмешательства за счет регионарного компонента при применении расширенной лимфодиссекции влечет за собой более точное стадирование заболевания и увеличение выживаемости той части больных, у которых были удалены регионарные метастазы, оказавшиеся единственными.

Мы проследили медиану выживаемости больных, как показателя более объективного, чем средняя продолжительность жизни. Ее значения полностью подтверждают соотношение 5-летней выживаемости в группе применения расширенной лимфодиссекции. Так, среди пациентов с I А стадией в группе расширенной лимфодиссекции медиана выживаемости составила 51,6 месяца, а в группе без расширенной лимфодиссекции 48 месяцев, при I Б стадии - 48 и 44,4 месяца соответственно. Различия же в медиане выживаемости в группе расширенной лимфодиссекции между I А и I Б стадиями (51,6 мес. и 44,4 мес.), говорят о более точном стадировании заболевания, в отличие от пациентов, которым лимфодиссекция не выполнялась, так как медиана выживаемости одинакова и при I А и I Б стадиях (48 мес.).

Сравнение выживаемости больных раком желудка II стадии по группам представлено на рис. 4. К 5-му году наблюдения результаты нивелируются, что подтверждается статистически (р = 0,1). В то же время разрыв в значении медианы выживаемости нарастает и последняя составляет для группы расширенной лимфодиссекции 45 месяцев, а для группы ограниченной - 36 месяцев.

Рис.4. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка II стадии

в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции.

Более значимые различия получены нами при анализе выживаемости больных с IIIА стадией рака желудка (рис. 5). Так, при применении расширенной лимфодиссекции пятилетняя выживаемость составила 57,0%, а в группе РЛД D0-1 38,0% (р=0,03). Медиана выживаемости составила, соответственно, 43 месяца и 28 месяцев.

Рис. 5. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка IIIА стадии

в группе расширенной и ограниченной лимфодиссекции

Аналогичный результат получен нами при анализе пятилетней выживаемости пациентов с III Б и IV (М0) стадиями рака желудка (рис. 6 и 7). В группе РЛДD 2-4 она составила 51,0% и 46,0%, а в группе РЛД D0-1 – 23,0% и 11,0%, соответственно. Медиана выживаемости в группе РЛД D2-4 38 и 32 месяца, а в группе ограниченной лимфодиссекции – 18 месяцев для обеих стадий. Коэффициент статистической достоверности р = 0,01 для III Б стадии и р = 0,05 для IV стадии рака желудка.

Рис. 6. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка III Б стадии в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции

Рис. 7. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка IV (М0) стадии в группе расширенной и ограниченной лимфодиссекции

В обобщённом виде данные 5-летней выживаемости и ее медианы представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнение отдаленной выживаемости больных раком желудка в группах расширенной и ограниченной лимфодиссекции по стадиям заболевания

Стадия	РЛД (D0)		РЛД (D2-4)		P
	Выживаемость		выживаемость
	медиана (мес.)	5-летняя (%)	медиана (мес.)	5-летняя (%)	<0,05*
IА	48	85,0	51,6	93,0	0,4
IБ	48	84,0	44,4	80,0	0,46
II	36	73,0	45	73,0	0,14
IIIА	28	38,0	43	57,0	0,03*
IIIБ	18	23,0	38	51,0	0,01*
IV	18	11,0	32	46,0	0,05*
Итого	31,6	58,0	44,2	73,0	0,002*

* Статистическая достоверность различий p<0,05

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка не сопровождается увеличением послеоперационных осложнений и летальности при наличии надежных методов формирования пищеводных анастомозов. Расширенная лимфодиссекция достоверно улучшает показатели 5-летней выживаемости больных раком желудка (при III и IV стадиях без отдаленных метастазов).

Основными прогностическими факторами при раке желудка являются глубина инвазии опухоли, регионарное поражение, гистологическая структура и тип роста. Учитывая улучшение выживаемости пациентов при применении расширенной лимфодиссекции, не изменяется ли их влияние на отдаленную выживаемость?

Для установления факторов, влияющих на отдаленную выживаемость, опираясь на данные отечественных и зарубежных авторов, мы сравнили некоторые прогностические признаки опухоли среди умерших и выживших пациентов внутри группы больных с местно - распространенным раком желудка (МРРЖ), к которому отнесены случаи pT2-4N+M0, перенесших расширенную лимфодиссекцию (глубину инвазии более pТ2, наличие регионарного распространения – N1 и N2, гистологическое строение, тип роста опухоли).

Таблица 7

Сравнительная таблица наличия неблагоприятных прогностических факторов опухоли среди выживших и умерших пациентов МРРЖ с РЛД D(2-4), %

Фактор Группа пациентов	Т3	Т4	N1	N2	Железистый рак	Недифференци- рованный, перстневидно-клеточный рак	Тоталь- ный и субтоталь-ный рак
Выжившие	46,8	5,6	13,5	7,9	71,4	28,6	7,9
Умершие	66,0	17,9	28,6	23,2	67,9	32,1	17,9

В группе выживших, оперированных по поводу опухоли рT3 было на 20%, а рТ 4 в 3 раза меньше, чем в группе умерших пациентов. Инфильтративный рак с тотальным и субтотальным поражением желудка встретился среди умерших в два раза чаще. То же можно констатировать и по обнаружению метастазов в регионарные лимфоузлы. Поражение N1 в группе выживших пациентов отмечалось в 2 раза реже, а N2 в 3 раза. Таким образом, можно предположить, что влияние этих факторов сохраняется, несмотря на выполнение этим пациентам расширенной лимфодиссекции. Различия же в частоте особо злокачественных форм рака, таких как недифференцированный рак и перстневидно - клеточный рак незначительны.

Сравнение отдаленной выживаемости показывает статистически достоверное влияние инвазии стенки желудка опухолью (рис. 8). Пациенты с опухолью pT3-4 имеют 5-летнюю выживаемость 48,0%, а с pT1-2 – 83,0% (p = 0,009).

Рис. 8. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД D2-4

в зависимости от глубины инвазии опухоли

Учитывая, что подразделение пациентов на группы в данном случае имеет особо важный неблагоприятный прогностический критерий – наличие (Т3-4) или отсутствие (Т1-2) инвазии серозной оболочки стенки желудка, то полученные нами данные скорее закономерны. Мы проанализировали и группу рТ3 и рТ4 между собой. Различия остаются достоверными и при сравнении выживаемости больных раком желудка pT3 и pT4, р = 0,01 (рис.9). Пятилетняя выживаемость составляет 60,0% и 30,0%, соответственно. Следовательно, наличие инвазии опухолью серозной оболочки желудка уменьшает вероятность 5-летней выживаемости на 25%, а прорастание соседних органов – в два раза. Сравнив группы пациентов с регионарным поражением, соответствующем N1 и N2и>, представленных на рис. 10, мы получили выживаемость 60,0% и 39,0%, соответственно (p=0,05).

Рис.9. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе

РЛДD2-4 в зависимости от инвазии опухолью соседних органов

Рис.10. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе

РЛДD2-4 в зависимости от регионарного поражения

Возможно, что улучшение выживаемости пациентов с pN1 (менее 7 пораженных метастазами регионарных лимфоузлов) происходит при выполнении им расширенной лимфодиссекции D2, что мы отметили в нашем исследовании, и отмечено в данных литературы (Давыдов М.И. с соавт., 1998). В то же время наличие большего поражения лимфатических узлов регионарной группы статистически достоверно ухудшает отдаленный прогноз.

В нашем анализе влияния гистологического варианта опухоли статистически достоверных различий в выживаемости пациентов, имеющих более агрессивный гистологический вариант, мы не получили. В группе пациентов с дифференцированной и умеренно – дифференцированной аденокарциномой 5- летняя выживаемость составляет 55,0%, а в группе пациентов с недифференцированным, перстневидно – клеточным раком и низко – дифференцированной аденокарциномой - 52,0%. Статистической достоверности данные различия не имеют (p=0,22).

Рис. 11 Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД

D2-4 в зависимости от гистологического строения опухоли

Изучив отдаленную выживаемость пациентов, имеющих инфильтративный тип роста опухоли, к которому отнесены больные тотальным и субтотальным инфильтративным раком желудка (рис. 12), мы убедились в том, что она составляет только 38,0%, в то время как остальные больные, имеющие неинфильтративный тип роста опухоли желудка, в 52,0% случаев переживают 5-летний рубеж. Отличие составляет 14,0%, однако статистической достоверности не достигнуто (p = 0,3).

Рис. 12. Пятилетняя выживаемость больных МРРЖ в группе РЛД D2-4

в зависимости от типа роста опухоли

Таким образом, для пациентов с местно - распространенным раком желудка операция с расширенной лимфодиссекцией D2 является минимально обязательной, но недостаточно радикальной. Возможно увеличение объема лимфодиссекции до D4 нивелирует отрицательное влияние этих факторов на выживаемость больных раком желудка.

С целью изучения данного вопроса проанализированы результаты применения расширенной лимфодиссекции D4 в лечении рака желудка.

Нами были выполнены 58 операций с расширенной лимфодиссекцией D4, все они носили комбинированный характер. В группе операций с лимфодиссекцией D2 комбинированных гастрэктомий (КГЭ) было 69. Клинически во всех случаях имело место прорастание опухоли в те или иные соседние органы, что потребовало либо их резекции, либо удаления.

В таблице 8 представлена сравнительная характеристика этих групп пациентов.

Таблица 8

Характеристика групп пациентов комбинированных гастрэктомий с расширенной лимфодиссекцией D2 и D4

Группы	Соотношение м/ж	Возраст (Мин.- макс) / средний (лет)	% случаев рТ4	% случаев рN+	% случаев 3Б – 4ст.	% случаев перст. кл. рака
КГЭ + РЛД D2	2/1	35-73 / 60,1	11,0	23,0	33,0	27,0
КГЭ + РЛД D4	1/1	23-71 /46,2	14,0	26,0	37,0	26,0

Как видно из таблицы 8, различия в группах по факторам прогноза весьма несущественны. Случаи рТ4 составили для группы РЛДD2 11%, для группы РЛД D4 – 14%, наличие поражения регионарных лимфоузлов обнаружено в 23% и 26% случаев, соответственно. То же можно сказать и о стадиях заболевания – III Б и IV стадии в обеих группах встретились примерно одинаково часто – в 33% и 37% случаев. Перстневидно – клеточный вариант рака выявлен в группе РЛД D2 в 27% случаев, в группе РЛД D4 в 26%. Средний возраст пациентов в группе РЛДD4 несколько ниже, что на наш взгляд не дает преимуществ в отношении отдаленной выживаемости.

Осложнения и летальность в этих группах распределились следующим образом (таблица 9).

Таблица 9

Послеоперационные осложнения и летальность в группе
комбинированных гастрэктомий с расширенной лимфодиссекцией

Показатели	КГЭ + РЛД D2	КГЭ + РЛД D4
Осложнения	4 (5,7%)	8 (13,7%)
Летальность	1 (1,4%)	2 (3,4%)

Несмотря на то, что процент послеоперационных осложнений и летальности в группе РЛД D4 выше в 2 раза, чем в группе РЛД D2, они не велики в обеих группах.

Таблица 10

Характер послеоперационных осложнений