Фотодинамическая терапия в лечении хронического тонзиллита
На правах рукописи
Пыхтеева Елена Николаевна
Фотодинамическая терапия в лечении хронического тонзиллита
14.00.04 – болезни уха, горла и носа
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского
Научные руководители:
доктор медицинских наук,
профессор Ашуров З.М.
доктор медицинских наук
профессор Наседкин А.Н.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Лапченко Александр Сергеевич
Доктор медицинских наук, профессор Гамов Виктор Петрович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Росздрава
Защита состоится 18 декабря 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (117152 г.Москва, Загородное шоссе, д.18а стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы
Автореферат разослан … ноября 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук ЛУЧШЕВА Ю.В.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Среди населения, особенно среди детей, хронический тонзиллит занимает ведущее место в структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1970; Попа В.А.,1997; Пальчун В.Т., 1988; Заболотный Д.И., 1991, 1998). Несмотря на то, что этиология хронического тонзиллита складывается из многих факторов, пусковым механизмом заболевания и поддерживающим фактором хронического воспаления является бактериальная или вирусная агрессия. В настоящее время в экспериментах in vitro стали исследовать способы фотохимиотерапии, где в качестве антибактериальных средств применяют толуидин голубой, протопорфирин-IX, гематопорфирин, фталоцианин алюминия, действие которых активируют излучением газоразрядного гелий-неонового и полупроводникового InGaAl лазеров (De Simone N.A., Christiansen C., Dore D., 1999).
Прогресс лазерной медицины привел к появлению принципиально нового способа воздействия на биологические объекты, связанного с взаимодействием целенаправленного лазерного излучения и нового класса фармакологических препаратов – фотосенсибилизаторов. Метод лечения воспалительных и пролиферативных заболеваний, злокачественных новообразований, основанный на применении фотодинамического воздействия на патологические объекты (ткани, органы) называется фотодинамической терапией (ФДТ).
Фотодинамическая реакция – это процесс, основанный на световой активации находящегося в ткани фотосенсибилизатора и его последующем обратном переходе в неактивное состояние, сопровождающееся передачей энергии растворенному в тканях кислороду, что ведет к переходу последнего в биологически активную форму – синглетный кислород. Синглетный кислород является высокоактивным биологическим агентом, появление которого в ткани ведет к подавлению бактериальных культур, разрушению микроорганизмов. В результате действия синглетного кислорода и образующихся при его участии продуктов (гидроксильных радикалов и перекисей) происходит гибель и повреждение (фотохемомодификация) микроорганизмов. Необычайно короткое время жизни синглетного кислорода, появляющегося в результате запуска фотохимической реакции обусловливает высокую селективность лечебного действия. (Странадко Е.Ф. и др., 1998, Васильев Н.Е., Огиренко А.П., 2000; Толстых П.И., Дуванский В.А.,2003).
Положительные результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний методом фотодинамической терапии показывают высокую эффективность данного метода. При этом отмечено отсутствие осложнений и резистентности к антимикробной фотодинамической терапии, а также возможность проведения повторных курсов лечения (Странадко Е.Ф. и др., 1998, Васильев Н.Е., Огиренко А.П., 2000; Толстых П.И., Дуванский В.А.,2003; Наседкин А.Н., Исаев В.М., 2004; Лапченко А.С., Кучеров А.Г., 2006; Лихачева Е.В., 2006). Несмотря на очевидные преимущества антимикробной ФДТ, работ, посвященных лечению больных данным методом в оториноларингологии, немного. Однако существующие сегодня способы лечения хронического гайморита и хронического ринита методом ФДТ хорошо зарекомендовали себя.
Проблема хронического тонзиллита, несмотря на появление современных методов его диагностики и лечения, далека от своего решения. Существующие сегодня современные способы лечения данного заболевания более эффективны, чем несколько десятилетий назад, однако длительность лечения или инвазивность метода не всегда являются допустимыми.
Разработанные способы лечения хронического тонзиллита с использованием лазерной терапии и красителей как правило, длительны (от 7 до 10 сеансов на курс лечения), а проникновение лазерного излучения в ткань недостаточно глубокое (2-3 мм).
Учитывая вышеизложенное, задачей настоящего исследования является разработка нового способа лечения хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных с различными формами хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии.
Основные задачи исследования
1. Разработать методику фотодинамической терапии различных форм хронического тонзиллита с применением отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда радахлорина.
2. Изучить влияние фотодинамической терапии на микробиологические и иммунологические показатели больных хроническим тонзиллитом.
3. Провести анализ клинической эффективности метода фотодинамической терапии хронического тонзиллита на основании ближайших и отдаленных результатов лечения и оценить эффективность метода фотодинамической терапии у пациентов с токсико-аллергической формой II степени хронического тонзиллита.
4. Оценить с помощью микробиологических, цитохимических и кристаллооптических методов исследования динамику эффективности лечения и возможность прогнозирования результатов лечения больных различными формами хронического тонзиллита.
5. Обосновать показания и противопоказания метода фотодинамической терапии у больных хроническим тонзиллитом.
Научная новизна исследования.
Впервые в клинической практике оториноларингологии обоснована и разработана методика применения фотодинамической терапии различных форм хронического тонзиллита с применением отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда - препарата радахлорин (заявка на изобретение № 2007133741 от 11.09.2007 «Способ лазерного лечения хронического тонзиллита с применением фотосенсибилизатора» дата приоритета 11.09.2007).
Разработаны оптимальные параметры фотодинамической терапии различных форм хронического тонзиллита с использованием препарата радахлорин в виде раствора и геля.
На основании проведенных клинических, микробиологических, цитологических, иммунологических исследований доказана эффективность фотодинамической терапии различных форм хронического тонзиллита.
Разработаны прогностические критерии, позволяющие по данным микробиологического исследования содержимого лакун небных миндалин оценить течение патологического процесса и прогнозировать эффективность и целесообразность проведения консервативной терапии.
Практическая значимость работы
Разработана методика лечения пациентов с различными формами хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии с применением российского препарата радахлорин.
Определены показания и противопоказания к применению фотодинамической терапии различных форм хронического тонзиллита.
Для практического здравоохранения разработан ряд рекомендаций, согласно которым лечение пациентов хроническим тонзиллитом методом ФДТ является эффективным способом монотерапии, которую удобно проводить амбулаторно, с использованием геля радахлорин, так как это упрощает проведение процедуры и сокращает её время, не отражаясь на эффективности метода.
Внедрение результатов исследования
Лечение различных форм хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии внедрено в оториноларингологическое отделение Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, а также в отделениях оториноларингологии Муниципального учреждения городского округа Балашихи «Центральная районная больница», Муниципального учреждения города Дзержинский «Дзержинская городская больница». Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Апробация работы.
Материалы диссертации изложены на VII съезде отоларингологов России (2006г, г.Нижний Новгород), на заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (2006, 2007г., г. Москва), На Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «Лазер в оториноларингологии» ( 26-28 сентября 2007г в г. Тула), на 14-ой международной специализированной выставке «Аптека 2007» (23-26 октября 2007г.), на VI Всероссийском съезде оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» ( 13-14 ноября 2007 года, г. Москва).
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников отделения оториноларингологии МОНИКИ, кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, сектора новых технологий в оториноларингологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова 15.02.2008 г.
Публикации.
Результаты исследований освещены в 10 научных работах, из них 2 в центральной печати, получен положительный ответ к заявке на изобретение № 2007133741 «Способ лазерного лечения хронического тонзиллита с применением фотосенсибилизатора», дата приоритета 11.09.2007г.
Структура и объем работы.
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 155 источников (из них 130 отечественных и 25 зарубежных источника литературы). Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 14 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Фотодинамическая терапия различных форм хронического тонзиллита с применением отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда является эффективным методом лечения.
2. Фотодинамическая терапия может применяться в качестве самостоятельного метода лечения в стационарных или амбулаторных условиях, независимо от возраста больных.
3. Микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин позволяет не только диагностировать степень обсемененности миндалин, но и прогнозировать результаты консервативного лечения хронического тонзиллита.
4. Фотодинамическая терапия – это эффективный альтернативный неинвазивный метод лечения больных хроническим тонзиллитом, нуждающихся в оперативном лечении, однако в силу соматических или возрастных причин имеющих к нему противопоказания.
Связь работы с планом соответствующих отраслей науки
Диссертационная работа выполнена в рамках проблемы «Разработка методов диагностики и лечения заболеваний и повреждений ЛОР-органов с исследованием различных физических факторов воздействия у взрослых и детей», разрабатываемой в ЛОР-отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, регистрационный номер – 01.2.007 04280.
Содержание работы.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 108 человек в возрасте от 18 до 67 лет, страдающих различными формами хронического тонзиллита. Исследование проводилось на базе ЛОР-клиники МОНИКИ и консультативно-диагностического отделения МОНИКИ за период с 2004 по 2007 годы, количество пациентов основной группы (получивших лечение методом ФДТ) составило 80 человек, контрольной группы (получивших традиционный курс лечения) – 28 пациентов.
При сборе анамнеза обращали внимание: на возраст больных, в котором у них впервые был диагностирован хронический тонзиллит, давность заболевания, характер проводимого ранее лечения и его эффективность, частоту рецидивов, наличие и длительность субфебрилитета. Так же учитывалось наличие в анамнезе сопутствующих и сопряженных заболеваний. При осмотре оценивали состояние регионарных лимфатических узлов. При мезофарингоскопии оценивали состояние слизистой оболочки полости рта, цвет небных дужек, величину и структуру нёбных миндалин, характер содержимого лакун.
Учитывая жалобы пациентов, их анамнез, наличие сопутствующих и сопряженных заболеваний, все пациенты были разделены на 3 группы согласно классификации (по Преображенскому-Пальчуну-Крюкову, 2002).
Простая форма характеризовалась местными признаками и ангинами в анамнезе. Токсико-аллергическую форму хронического тонзиллита диагностировали при наличии признаков простой формы и токсико-аллергических проявлений (периодический субфебрилитет, тонзиллогенная интоксикация, шейный лимфаденит, периодические боли в суставах, функциональные нарушения сердца, не определяющиеся при объективном исследовании). Если у пациента имелось сопряженное заболевание, или более выраженные токсико-аллергические явления, а также функциональные нарушения внутренних органов инфекционного характера, регистрируемые клинически, диагностировалась токсико-аллергическая форма II степени.
Ранее всем больным проводилось консервативное лечение - промывание лакун миндалин по Н.В. Белоголовову и различные виды физиотерапии. Длительность эффекта от полученного ранее лечения сохранялась от 0 до 6-ти месяцев. Трое больных с ТАФ II степени хронического тонзиллита воздерживались от тонзиллэктомии в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии: аутоиммунная тромбоцитопения у 1 пациента; декомпенсированный сахарный диабет с полинейропатией, ИБС и стенокардией I ФК у другого; одна пациентка страдала ИБС, ГБ II-б степени, артрозом правого тазобедренного сустава. Остальные 18 больных с ТАФ II степени хронического тонзиллита (12 из основной и 6 из контрольной группы) от тонзиллэктомии отказались, в связи с чем 12 больным провели ФДТ нёбных миндалин, а 6 пациентам – очередной курс консервативной терапии. Паратонзиллярные абсцессы в анамнезе наблюдались у 4-х больных. Двум пациентам ранее производилась лакунотомия.
Микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин произведено 45 больным. Забранный материал в сухой стерильной пробирке в течение часа доставляли в лабораторию, где проводили определение вида микроорганизмов, их титра и чувствительности к антибактериальным препаратам. Процент обсемененности проб клинического материала рассчитывали как отношение количества выделенных культур к количеству проб с ростом.
Цитологическое исследование содержимого лакун нёбных миндалин произвели 35 пациентам. Оценивали количество клеток с преобладанием плоского эпителия различной степени зрелости, наличие в препаратах молодых лимфоидных форм, оценивали количество и стадии дегенерации нейтрофильных лейкоцитов, а также изменение характера клеточного состава показателей цитограммы в динамике.
Состояние иммунологического статуса у больных хроническим тонзиллитом оценивали по следующим показателям: фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетентные клетки (Т, В – лимфоциты, О-клетки), уровни иммуноглобулинов A, M, G классов, комплемент, лизоцим, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антитела к стафилококку и стрептококку. Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по НСТ-тесту фагоцитоза нейтрофилов путем определения фагоцитарной активности нейтрофилов в отношении музейного штамма S. aureus 209 P и выражали с помощью показателей: процент активных клеток (ФА) и фагоцитарный индекс (ФИ). Эти показатели изучали через 30 минут инкубации – незавершенный фагоцитоз и через 2 часа – завершенный фагоцитоз. Иммунокомпетентные клетки определяли по способности лимфоцитов периферической крови к спонтанному розеткообразованию с эритроцитами барана (Т-РОК) и мыши (В-РОК), а также высчитывали количество О клеток. Уровни иммуноглобулинов G, A, M классов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, изменения в системе комплемента определяли по 50% гемолизу эритроцитов барана с сывороткой исследуемого пациента.
Цитохимическое исследование крови произвели 25 пациентам. Оценивали состояние показателей микро-лимфоцитарной защиты по данным активности основного энергетического фермента лимфоцитов – сукцинатдегидрогеназы и лизосомального фермента клеток крови. По данным моноцитограммы с количественной оценкой промоноцитов и молодых форм оценивали показатели активности макрофагальной защиты. Степень нейтрофильной клеточной защиты оценивали по показателю активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
Кристаллооптическое исследование содержимого лакун небных миндалин провели 45 больным. Для кристаллографического исследования использовались следующие методы: поляризационно-оптический метод исследования содержимого лакун небных миндалин в диагностической ячейке в поляризационном поле со скрещенными поляризаторами, что позволило выявить различную по свечению анизотропию двоякопреломляющих структур и их морфологическую форму. Исследование твёрдокристаллических структур в открытой капле методом кристаллизации биологических субстратов на предметном стекле с различными кристаллообразующими веществами – 0,9% раствором NaCl и 3% спиртовым раствором CuCl2. Биологический субстрат использовали без разведения. Микроскопию проводили в световом микроскопе при увеличении 7х8. Характер кристаллографического рисунка учитывали при 70-75% однотипности структур в препарате.
Комплексное клинико-лабораторное исследование пациентам проводилось при поступлении, спустя 2-3 недели после проведенного курса лечения и в отдаленном периоде – через 1-1,5 года.
Стационарно методом ФДТ пролечено 53 больных. Амбулаторное лечение проведено 27 больным. Пациенты контрольной группы (28 человек) лечились амбулаторно традиционными методами. Всем больным проводился базовый курс промываний лакун небных миндалин различными антисептическими средствами (8-10 сеансов), на фоне которых пациенты получали физиотерапевтическое лечение (лазеротерапию области регионарных лимфатических узлов; ультрафиолетовое облучение задней стенки глотки; ультразвук на область регионарных лимфатических узлов).
Лечение пациентов основной группы с различными формами хронического тонзиллита проводилось методом ФДТ, разработанным в клинике оториноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Для проведения ФДТ использовали отечественный фотосенсибилизатор хлоринового ряда препарат “Радахлорин®” (раствор для внутривенного введения 0,35%, регистрационное удостоверение ЛС-001868 от 04.08.06) в форме раствора и геля (0,1%). Всем больным перед введением препарата производили промывание лакун нёбных миндалин по Н.В. Белоголовову физиологическим раствором хлорида натрия с помощью канюли Гартмана (механическое удаление патологического содержимого из лакун). Затем пациентам в лакуны миндалин вводили фотосенсибилизатор. Части больных (18 пациентам) препарат радахлорин вводился нами в лакуны миндалин в виде 0,35% раствора. Остальным 62 пациентам препарат радахлорин вводили в лакуны миндалин в форме геля 0,1%. Количество введенного геля составило от 0,7 до 2,0г на обе миндалины. Препарат импрегнировался в лакуны миндалин в течение 20 минут, затем его остатки удаляли полосканием физиологическим раствором (для исключения экранирования). После накопления фотосенсибилизатора в ткани проводили лазерное воздействие.
Время облучения рассчитывали для получения необходимой дозы энергии, исходя из данных микробиологического исследования (мазка) из лакун нёбных миндалин и их размера. Расчет параметров светового воздействия проводили соответственно таблице показателей плотности мощности облучения в зависимости от выходной мощности на конце световода и диаметра светового пятна (Странадко Е.Ф., 1996). При наличии микробных ассоциаций, высоких титров микрофлоры, а также грибов мощность облучения увеличивали.
Для подведения световой энергии для ФДТ применяли моноволоконные световоды с микролинзой на конце. Световод устанавливали на таком расстоянии от поверхности миндалины, чтобы получить световое пятно определенного диаметра. В зависимости от размеров миндалины её поверхность облучали двумя или тремя полями. Лазерное облучение поверхности миндалин проводили поочередно с правой и с левой сторон дистанционно - расстояние от торца диффузора до поверхности миндалины составляло от 0,2 до 0,7см при плотности энергии от 50 до 400 Дж/см2, мощности излучения от 0,375 Вт до 1,5 Вт и времени воздействия от 4 до 34 мин на каждую миндалину.
В качестве источника света был использован полупроводниковый лазерный диодный модуль для ФДТ ML500-SP, разработанный фирмой ЗАО "МИЛОН ЛАЗЕР" (г. Санкт-Петербург) регистрационное свидетельство МЗ РФ № 29/01050603/5828-03; выходная мощность – до 2,5 Вт, длина волны 662 нм.
В процессе сеанса ФДТ у больных могли возникать ощущения покалывания в облучаемой зоне или легкого тепла. В случае появления ощущения интенсивного жжения уменьшали плотность мощности, удлиняя время светового воздействия.
На курс лечения необходимо от 1 (простая форма хронического тонзиллита) до 2-х или 3-х процедур (при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита) с интервалом между процедурами 3-5 дней, что обусловлено стиханием воспалительных явлений (фазы воспалительного процесса), но не ранее, чем через 72 часа.
Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования, проводили при помощи стандартного статистического пакета программы «Microsoft Excel 98». В процессе анализа групп рассчитывали средние показатели, средние стандартные ошибки, значения сигмальных отклонений. Достоверность разности двух средних или относительных величин оценивали по показателю t-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали р<0,05.
Результаты исследования.
Всем обследованным больным хроническим тонзиллитом проводили консервативную терапию. Методом ФДТ пролечено 80 больных, традиционным способом – 28 пациентов. При лечении методом фотодинамической терапии фотосенсибилизатор использовался в 2-х формах: в виде раствора и геля. С целью выявления преимущества ФДТ перед традиционными методами лечения нами проведен анализ показателей длительности ремиссий, частоты рецидивов, лабораторных данных (иммунологического исследования крови и микробиологического и кристаллооптического исследования содержимого лакун небных миндалин).
Эффективность проводимой терапии оценивалась по пятибалльной шкале, разработанной В.А. Попой в 1987г., с критериями от «ухудшения» до «длительной ремиссии». Длительной ремиссией считали исчезновение жалоб, предъявляемых больными до лечения, отсутствие общих и местных признаков хронического тонзиллита (отсутствие казеозно-гнойного содержимого в лакунах небных миндалин, уменьшение рубцов и спаек миндалин с дужками) или полное исчезновение регионарного лимфаденита после лечения, а также положительная динамика исследуемых показателей, отражающих общую иммунологическую реактивность организма. Отсутствие изменений клинических проявлений после лечения и в период наблюдения, без изменений фарингоскопической картины, а также кратковременное улучшение состояния больных (сроком менее 3-х месяцев) мы расценивали как отсутствие эффекта. Таким образом, эффективность метода лечения оценивали по количеству больных с положительной динамикой течения заболевания и наличию положительной динамики сразу после лечения и в отдаленные сроки.
При микробиологическом, цитологическом, кристаллографическом и иммунологическом исследованиях различий в результатах лечения в зависимости от формы используемого препарата не наблюдалось. Однако для врача и пациента более удобна форма в виде геля – препарат дольше удерживается в лакунах, что не требует повторного введения препарата, соответственно, уменьшается его расход.
При оценке результатов лечения, сопоставляя жалобы больных и данные объективного осмотра, выявлено следующее: эффективность лечения составила более 12 месяцев у 27 (трети) пациентов основной группы, из них с простой формой заболевания – у 17 (более половины) больных; с ТАФ I степени – у 10 (каждого пятого) больного. Данный результат был оценен нами как хороший. Пациенты контрольной группы: хороший результат получен у 4 больных, все с простой формой хронического тонзиллита. Удовлетворительный результат лечения (с длительностью эффекта от проведенной терапии от 6 до 12 месяцев) был получен у 36 больных основной группы, из них 25 пациентов с ТАФ I степени хронического тонзиллита, 4 больных с простой формой и 7 (трети) пациентов с ТАФ II степени хронического тонзиллита. У пациентов контрольной группы удовлетворительный результат получен у 13 больных (половины пациентов), из них с простой формой – 4 больных, с ТАФ I степени хронического тонзиллита– 8 больных и у 1 больного с ТАФ II степени. Отсутствие эффективности лечения было отмечено в 17 случаях (у каждого 5-го больного) у пациентов основной группы, из них у 8 пациентов с ТАФ II степени хронического тонзиллита; 6 пациентов с ТАФ I степени хронического тонзиллита и 3 больных с простой формой хронического тонзиллита. При этом у 5-ти пациентов признаки хронического тонзиллита появились менее чем через 3 месяца наблюдения (ранее обоим пациентам производилась лакунотомия) и у 1 больного - через 1 месяц. Это отнесено нами к неудовлетворительному результату лечения и впоследствии этим больным была произведена тонзиллэктомия (один пациент с ТАФ-I степени и пять больных с ТАФ-II степени хронического тонзиллита). Пациентов из контрольной группы с неудовлетворительным эффектом от лечения было 7 (четверть от общего количества больных), из них 5 больных с ТАФ II степени и 2 больных с ТАФ I степени хронического тонзиллита. Пять больных были направлены на хирургическое лечение, у остальных 3-х больных имелись противопоказания к оперативному лечению.
Все удаленные миндалины были исследованы гистологически. Удаленный материал фиксировали 10% раствором формалина, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. При анализе удаленного материала у 3 больных в глубоких отделах лакун миндалин выявлено наличие Leptotrix, у 6 больных– друзы актиномицетов.
В результате лечения количество больных основной группы с жалобами на дискомфорт в горле уменьшилось с 95% до лечения до 10% - через месяц после проведенной терапии. Через год данную жалобу предъявлял каждый 5-й больной. Запах изо рта исходно отмечали более половины больных, через месяц после лечения их осталось 5 человек. Через год данные жалобы были у каждого 10-го пациента, что показывает положительную динамику проводимой терапии. До лечения рецидивы ангин наблюдались у 80% больных. Через 1 год после лечения этот показатель снизился до 3,75%, что достоверно ниже по сравнению с исходными данными (р<0,01). Проявление тонзиллогенной интоксикации достоверно изменялось в процессе лечения. До лечения она наблюдалась более чем у половины больных. При опросе и клиническом исследовании больных через месяц после проведенного лечения этот показатель был значительно ниже – у 5-ти больных, а через год он отмечался у каждого 10 больного, что было достоверно ниже показателя исходных данных (р<0,05) и свидетельствует о положительном влиянии проведенного лечения.
Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов до лечения наблюдали у каждого 5-го больного. Через месяц и через год после лечения данный признак отмечался у каждого 10-го больного. Этот показатель был значительно ниже исходных данных, что указывает на выраженный клинический эффект данного способа лечения. При сравнительной оценке результатов лечения больных основной и контрольной групп было выявлено следующее. Общие проявления заболевания после проведенной терапии в основной и контрольной группах через месяц после лечения значительно уменьшились (р<0,001) по сравнению с исходными данными; достоверного различия в эффективности использованных методах лечения не выявлено (р<0,1). Однако при сравнении результатов эффективности проведенного лечения через 1 год выявлены достоверные различия (р<0,001) у пациентов основной и контрольной групп, свидетельствующих о высокой эффективности применяемого метода.
После лечения практически в 2 раза реже отмечались такие признаки, как гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, отечность V-образного пространства и наличие субэпителиальных пробок. Наличие казеозного содержимого в лакунах, наблюдавшееся у 90% больных до лечения, снизилось до 11,25% больных основной и 17,85% больных контрольной групп при обследовании через 1 месяц. При этом такие признаки, как рубцовые изменения устьев лакун и отсутствие подвижности миндалины сохранялись практически на исходных значениях, что свидетельствует о давности хронического процесса и органических изменениях в тканях миндалин. При обследовании пациентов через год после проведенной терапии выявлено, что эффективность лечения несколько снизилась, однако показатели положительного результата достоверно выше исходных данных. При сравнении динамики изменения местных признаков заболевания пациентов основной и контрольной групп через год после лечения отмечено достоверное различие частоты встречаемости данных признаков (р<0,001), что показывает высокую эффективность использованного метода лечения по сравнению с традиционными способами лечения.
Данные микробиологического исследования содержимого лакун небных миндалин, полученные после проведенного лечения методом ФДТ, были объединены в группы в зависимости от результатов эффективности лечения. При этом в 1-ю группу вошли пациенты с высоким эффектом от проведенной терапии, где длительность ремиссии составила от 12 до 15 месяцев; во 2-ю группу - с удовлетворительным результатом и длительностью эффекта от 6 до 12 месяцев и в 3-ю группу – пациенты, у которых эффект от проведенной терапии составил 3 месяца или менее, либо отсутствовал.
Рост микроорганизмов на слизистой лакун миндалин присутствует у всех пациентов. При этом следует отметить, что по мере ухудшения эффекта от проводимого лечения методом ФДТ снижается частота обсемененности монокультурами (с 32% в группе №1 до 0 в группе №3) и возрастает обсемененность ассоциациями как 2-х, так и 3-х компонентными. Средняя обсемененность проб в группе №1 составила 176%, во 2-ой возросла на 40%, в 3-ей - на 50%. Оценивая состав микрофлоры, обсеменяющей лакуны миндалин и частоту её встречаемости, следует отметить, что микроорганизмы, являющиеся нормальными представителя для данной экониши, во всех трех группах не различаются как по перечню видов, так и по их концентрациям.
Оценивая частоту встречаемости микроорганизмов, не являющихся нормальными обитателями лакун небных миндалин, было выявлено, что в группе с отличным результатом лечения методом ФДТ она составила 64%, в группе с удовлетворительным - 75%, а в группе без эффекта лечения 141%. Стрептококки группы D у пациентов 1-ой группы обнаруживались в 48% случаев, во 2-й и 3-ей группах вдвое реже, но отмечено возрастание их концентрации. Частота встречаемости энтерококков и золотистого стафилококка возросла во второй и третьей группе. Вместе с этим увеличилась и концентрация выделенных микроорганизмов. Так если в первой группе она составляла 102 – 103 КОЕ/т, то в третьей группе 104 – 106 КОЕ/т. В группе 3 высевали энтеробактерии в концентрации 104 КОЕ/т.
На основании приведенных данных можно заключить, что при обсеменённости лакун миндалин двумя и более микроорганизмами (наличие ассоциаций) и при наличии Streptocoocus группы D, E.faecalis, S.aureus и энтеробактериями в концентрации >105 КОЕ/т метод консервативной терапии малоэффективен. Наилучший результат достигнут в группе №1, где в структуре микробного пейзажа у 1/3 пациентов микроорганизмы встречаются в монокультуре, и в 40% случаев присутствуют только микроорганизмы, являющиеся нормальными обитателями данной экониши. Следовательно, при анализе результатов микробиологического исследования лакун небных миндалин на этапе обследования больных можно прогнозировать эффективность планируемой терапии и рекомендовать пациентам, исходя из полученных данных, консервативное или хирургическое лечение.
В результате проведенного лечения хронического тонзиллита методом ФДТ отмечено изменение показателей микробиологического пейзажа с тенденцией к снижению титра выделенной микрофлоры или изменением микробного пейзажа (в основном, у пациентов 2 и 3 групп), либо снижением титра выявленной флоры и уменьшением количества ассоциаций у пациентов 2 группы, а также элиминацией возбудителя или изменение микрофлоры лакун миндалин на характерную для данной экониши флору. При этом отмечено, что при проведении курса лечения хронического тонзиллита методом ФДТ в стационаре после проведенной терапии в содержимом лакун миндалин значительно чаще выявлен S. аureus, чем у пациентов после амбулаторного лечения, что может свидетельствовать о присоединении нозокомиальной инфекции.
Результаты цитологического исследования содержимого лакун небных миндалин у 25 пациентов хроническим тонзиллитом основной и контрольной групп до лечения и при динамическом обследовании выявили: исходные данные при исследовании мазков-перепечатков в обеих группах равнозначны. Спустя месяц после лечения выявлено различие в цитограммах: у больных после проведения ФДТ практически не отмечалось нейтрофильных лейкоцитов, в отличие от пациентов контрольной группы, получивших традиционную терапию, что свидетельствует о более выраженном эффекте ФДТ по сравнению с традиционным способом лечения.
Применение кристаллооптического метода исследования позволило в течение 18-20 часов проконтролировать эффективность проводимой терапии по характеру изменений кристаллограмм. Исследование твердокристаллических структур с раствором NaCl 0,9% позволило выявить наличие и степень выраженности воспалительного процесса за счет изменения ширины ЖКЛ и размеров конфокальных доменов. При использовании в качестве кристаллообразующего вещества раствора CuCl2 исследование выявило не только воспалительные изменения, но и явления сенсибилизации организма.
При оценке тяжести течения заболевания по клинико-кристаллографическим показателям отмечено, что наличие широких конфокальных доменов и крупных анизотропных сферолитов или их конгломератов соответствует процессу с частотой обострений (ангин) 3-4 раз в год и выше (3 больных с ТАФ I степени хронического тонзиллита и все 6 пациентов с ТАФ II степени хронического тонзиллита).
При оценке результатов лечения, сопоставляя клинические показатели и данные кристаллооптического метода выявлено следующее: у всех пациентов, имеющих бактериальную инфекцию (n=36), эффективность лечения сохранялась до 12 месяцев, при наличии вирусно-бактериальной инфекции (n= 9) эффект составил от 3 до 7 месяцев, у одного больного – 1 год.
Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что наибольшая эффективность лечения методом ФДТ отмечена у больных из первой и второй групп, в которой в основном были пациенты с простой формой хронического тонзиллита и ТАФ I степени, что коррелирует с данными литературы. Выявлено, что положительный эффект, полученный после лечения больных методом ФДТ, практически полностью сохраняется и в отдаленном периоде наблюдения, в отличие от эффективности традиционного способа лечения., причем минимальная разница результатов лечения через 1 месяц достоверно увеличивается при осмотре и опросе больных через 1 год. У пациентов с ТАФ II степени хронического тонзиллита эффект от лечения был значительно ниже.
Учитывая наличие тяжелой сопутствующей патологии, в связи с которой пациенты с ТАФ II степени хронического тонзиллита воздерживались от проведения оперативного вмешательства, данной категории больных можно рекомендовать метод ФДТ хронического тонзиллита как альтернативу существующих способов лечения данного заболевания. При проведении повторных курсов лечения развития резистентности микрофлоры к данному методу не выявлено. В связи с комфортностью метода и отсутствием системного воздействия на организм данный способ лечения можно применять амбулаторно.
ВЫВОДЫ
1. Разработана методика проведения фотодинамической терапии различных форм хронического тонзиллита фотосенсибилизатором «Радахлорин».
2. На основании проведенных микробиологических и иммунологических исследований установлено, что в результате проведенного лечения различных форм хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии наступает элиминация возбудителя или снижение титра микроорганизма до клинически безопасной концентрации (до 103 – 104 КОЕ/мл), достоверное снижение титра антистрептолизина-О ниже 200 АЕ, антистрептококковой гиалуронидазы до 200 АЕ HVS, снижение показателей С-реактивного белка и ревматоидного фактора в результате лечения до нормальных показателей, что указывает на патогенетический эффект проведенной терапии.
3. Применение метода фотодинамической терапии при лечении хронического тонзиллита позволяет увеличить длительность ремиссии по сравнению с традиционными способами лечения более чем в 3 раза, при этом метод является амбулаторным. Наиболее выраженный стойкий клинический эффект от лечения наблюдается у пациентов с простой формой хронического тонзиллита: через год он сохраняется у 63,75% больных. У пациентов с токсико-аллергической формой I и II степени метод фотодинамической терапии малоэффективен: выраженный клинический эффект через 1 год сохраняется у 41% и 26% больных соответственно. Проведение повторных курсов лечения не ведет к развитию резистентности патогенной микрофлоры.
4. Информативными способами оценки результатов лечения хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии и прогнозирования его исхода является кристаллооптический метод исследования содержимого лакун нёбных миндалин (изменения кристаллограммы в течение 18-20 часов) и цитохимическое исследование крови (активация нейтрофилов и снижение макрофагальной защиты); повышение показателей кислой (69,8±4,2) и щелочной (38,1±8,2) фосфатазы в среднем на 15%.
5. Наличие микробных ассоциаций Streptocoсcus группы D, E.faecalis, S.aureus и энтеробактерий в концентрации >105 КОЕ/т в полученном материале показывает, что метод консервативной терапии малоэффективен.
6. Показаниями для лечения хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии являются: хронического тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I и II степени при наличии соматических противопоказаний к оперативному лечению. Противопоказанием к применению данного метода лечения является: наличие у пациента аллергии на какой либо из компонентов препарата.
7. У пациентов с токсико-аллергической формой II степени хронического тонзиллита метод фотодинамической терапии является альтернативой оперативному лечению. Фотодинамическая терапия является безопасным методом лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показаниями для проведения лечения хронического тонзиллита методом фотодинамической терапии являются: 1) простая форма хронического тонзиллита; 2) токсико-аллергическая форма I и II степени при наличии соматических противопоказаний к тонзиллэктомии.
2. Противопоказанием к применению данного метода лечения относятся: наличие у пациента аллергии на какой либо из компонентов метода.
3. Фотодинамическая терапия хронического тонзиллита является неинвазивным методом лечения и хорошо переносится пациентами, в связи с чем ее можно рекомендовать как для лечения в стационаре, так и в амбулаторной практике.
4. Количество процедур зависит от формы заболевания. Для лечения пациентов с простой формой хронического тонзиллита достаточно 1 процедуры, проведенной амбулаторно; при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита необходимо проведение 2-х или 3-х процедур в зависимости от клинических проявлений и длительности заболевания, наличия сопутствующей или сопряженной патологии. Интервал между сеансами составляет от 3-х до 5 суток.
5. Проведение повторных курсов лечения не вызывает развития резистентности к лечению и не сказывается отрицательно на здоровье пациентов; осложнений от проведенного лечения не выявлено.
6. При использовании радахлорина в форме геля проведение процедуры становится более комфортным как для пациента, так и для врача.
7. Доступность методики позволяет широко использовать её в клинической практике.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. ФДТ больных с различными формами хронического тонзиллита / Пыхтеева Е.Н., Зенгер В.Г, Исаев В.М., Решетников А.В., Русанова Е.В., Плаксина Г.В., Инкина А.В., Герасименко Н.В.// Материалы ХVII съезда оториноларингологов России /тезисы/ Нижний Новгород 7-9 июня 2006.-с.216
2. Применение ФДТ при хроническом тонзиллите / Пыхтеева Е.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н., Зенгер В.Г, Плаксина Г.В., Русанова Е.В. // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Российская оториноларингология», приложение, Санкт-Петербург 24-25 апреля, 2007, с.502-507
3. Применение ФДТ при лечении хронического тонзиллита / Пыхтеева Е.Н., Зенгер В.Г, Ашуров З.М., Наседкин А.Н., Решетников А.В., Мустафаев Д.М. // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» 5-6 октября 2006, -С.156
- Результаты лечения больных с некоторыми первичными и рецидивными опухолями ЛОР-органов методом ФДТ / Слоева А.И., Зенгер В.Г, Странадко Е.Ф., Ашуров З.М., Пыхтеева Е.Н., Инкина А.В. // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», Тула, 26-28 сентября 2007 г, -С.166-170.
5. ФДТ в фарингологии / Пыхтеева Е.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., Исаев В.М., Русанова Е.В., Слоева А.И., Мустафаев Д.М., Копченко О.О.// Материалы научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», Тула, 26-28 сентября 2007 г, -С.170-175.
6. ФДТ в лечении различных форм хронического тонзиллита / Пыхтеева Е.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н, Исаев В.М., Мустафаев Д.М // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. Киiв – «Просвiта», № 5-с, вересень-жовтень 2007, С.126
7. ФДТ в лечении хронических тонзиллитов / Пыхтеева Е.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н, Зенгер В.Г., Плаксина Г.В., Русанова Е.В., Мустафаев Д.М. // Бюллетень северного Государственного Медицинского Университета, (выпуск ХVIII), 2007, № 1, С.135-136.
8. Прогностические критерии эффективности лечения хронического тонзиллита / Тараканова А.Г., Шатохина С.Н., Зенгер В.Г., Кокорева С.А. Пыхтеева Е.Н // Вестник оториноларингологии, 2007, №4 С.11-15.
9. ФДТ в ЛОР-практике / Пыхтеева Е.Н., Ашуров З.М., Наседкин А.Н, Зенгер В.Г., Исаев В.М., Слоева А.И., Решетников А.В., Хамукова О.К., Залевский И.Д., Гончаров С.Е., Странадко Е.Ф., Мустафаев Д.М., Копченко О.О.// Здравоохранение и медицинские технологии №1, 2008,, С.8-12
10. ФДТ при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в оториноларингологии / Решетников А.В., Залевский И.Д., Гончаров С.Е., Наседкин А.Н., Исаев В.М., Пыхтеева Е.Н., Хамукова О.К., Зенгер В.Г., Ашуров З.М.// Материалы конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», Москва, 11-12 сентября 2008г, -С.74-77. 11. Способ лазерного лечения хронического тонзиллита с применением фотосенсибилизатора / заявка на изобретение № 2007133741, дата приоритета от 11.09.2007 // Пыхтеева Е.Н., Решетников А.В.,Залевский И.Д., Гончаров С.Е., Хамукова О.К., Наседкин А.Н, Ашуров З.М., Герасименко Н.В., Инкина А.В., Русанова Е.В., Армичев А.В., Зенгер В.Г.
