Прогнозирование развития осложнений у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью
На правах рукописи
ХОРАНОВА ТАМАРА АЛЕКСАНДРОВНА
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У
НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
14.01.19 – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
г. Ростов–на–Дону
2013 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
| Научный руководитель - | доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович |
| Официальные оппоненты: | Бабич Игорь Иванович – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС Франциянц Калуст Геворкович – кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Областная детская больница» Министерства здравоохранения Ростовской области, заведующий отделением детской хирургии. |
| Ведущая организация: | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
Защита состоится «15» ноября 2013 г. в 11-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Автореферат разослан «_____» _________________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Ю.В. Лукаш
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последние годы в Российской Федерации отмечается демографический подъем. Вместе с тем регистрируется увеличение количества случаев врожденных пороков развития и болезней новорожденных, которые вырисовывают проблемную ситуацию, складывающуюся в современной неонатологии и детской хирургии (Исаков Ю.Ф., Гераськин А.В., 2007; Akkoyun I, 2013). Уже в ближайшее десятилетие доля здоровых новорожденных в популяции может снизиться до 15-20 % (Хаматханова Е.М., 2011, Kronfli R, Bradnock TJ., 2010).
Наиболее часто встречающейся патологией в неонатальной хирургии является врожденная кишечная непроходимость (ВКН), которая регистрируется с частотой 1:2000 новорожденных. Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно разработаны прогностические критерии течения кишечной непроходимости, приводящие к развитию местных и системных осложнений (Кучеров Ю.И., 2010; Stollman TH, de Blaauw I, Wijnen MH, 2009). Перспективным представляется использование трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника как неинвазивного и высокоинформативного метода, который позволит получить информацию о заболевании за несколько минут и, что очень важно, безболезненно для новорожденного ребенка (Ольхова Е.Р., 2010; Masumoto K, Akiyoshi J, Nagata K,, 2008; Paradiso VF, Briganti V, Oriolo L., 2011).
Кроме того, развитие хирургии пороков развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных неизбежно сопровождается ростом частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. При этом послеоперационные осложнения приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности и являются основной причиной смерти новорожденных в этой группе (Дворецкая Е.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В., 2012; Обедин А.Н., Александров А.Е., Киргизов И.В., 2013; Laberge AM, Michaud J, Richter A, 2005). Поэтому прогнозирование ранних этапов развития осложнений в периоперационном периоде является крайне важным. Ряд исследователей отводят большое значение в определении развития воспалительных заболеваний кишечника белку, повышающему проницаемость клеток и факторам, определяющим проницаемость стенки кишки (интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулин) (Будихина А.С., Макаров Е.А., Пинегин Б.В., 2011; Zhang X., Oglecka K., Sandgren S., 2010).
Следует отметить, что механизмы, влияющие на развитие осложнений при ВКН, остаются не до конца ясными и изученными из-за отсутствия общепринятых взглядов на патогенез и различные подходы в лечебно-диагностической тактике при кишечной непроходимости у новорожденных. Определение основных точек приложения в диагностике и лечении ВКН может способствовать не только улучшению результатов лечения и профилактике развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, но и дальнейшему развитию неонатологии и хирургии новорожденных. Большая медико-социальная и практическая значимость рассматриваемой темы явились основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Повысить эффективность оказания медицинской помощи новорожденным с ВКН путем улучшения прогнозирования развития осложнений.
Задачи исследования:
- Оценить прогностическую значимость антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток (BPI) у новорожденных с ВКН как маркера развития послеоперационных осложнений.
- Изучить у новорожденных детей с ВКН динамику изменений факторов, определяющих проницаемость стенки кишки (интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулин), а также определить их диагностическую и прогностическую значимость в процессе лечения.
- Оценить возможность сонографии у новорожденных в качестве метода дифференциальной диагностики различных видов ВКН и в осуществлении мониторирования развития послеоперационных осложнений.
- Определить влияние изолированных и сочетанных врожденных пороков кишечной трубки у новорожденных с высокой и низкой ВКН на развитие послеоперационных осложнений.
Научная новизна исследования:
Впервые произведена оценка прогностической эффективности факторов, определяющих проницаемость стенки кишки (интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулина) для прогнозирования возникновения гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных с ВКН.
Впервые изучена экспрессия антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток у новорожденных с ВКН в качестве маркера развития послеоперационных осложнений.
Впервые изучены факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений и особенности течения послеоперационного периода при ВКН у новорожденных на территории Ставропольского края.
Практическая значимость работы:
Разработанный и внедренный алгоритм прогнозирования развития осложнений у новорожденных с ВКН позволяет осуществлять раннюю клиническую диагностику гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и значительно снижает частоту осложнений и количество летальных исходов.
Динамика концентрации антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток и факторов, определяющих проницаемость стенки кишки (интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулина) у пациентов с ВКН позволяет прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений и служит основанием для коррекции лечебной тактики на различных этапах лечения.
Динамическое ведение новорожденных с применением ультразвуковой диагностики при различных формах ВКН позволяет оптимизировать раннюю диагностику кишечной непроходимости и её осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
- Изменение уровня антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток и факторов, определяющих проницаемость стенки кишки (интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулина) имеет диагностическую и прогностическую значимость в мониторинге ВКН у новорожденных.
- Проведение трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов у детей с ВКН оптимизирует диагностику данной патологии, а также развития осложнений.
- Использование алгоритма прогнозирования развития осложнений у новорожденных с ВКН улучшает их раннюю диагностику и исходы кишечной непроходимости.
Апробация работы и публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на ХХ итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2012); ХIХ Российской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (Орел, 2012); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); 13 Европейском конгрессе детских хирургов EUPSA (Рим/Италия, 2012); I Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» в рамках XVII съезда педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». (Москва, 2013); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом последипломного и дополнительного образования ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России (Ставрополь, 2013).
Личный вклад автора
Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей, госпитализированных в инфекционное отделение новорожденных и недоношенных детей, отделение реанимации и интенсивной терапии, детское хирургическое отделение № 1 ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в работу детского хирургического отделения №1, инфекционного отделения новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; хирургической службы МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя.
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом последипломного и дополнительного образования, детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 225 источников, в том числе 167 - иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В 2008-2012 гг. в ДХО№1, в отделении реанимации и интенсивной терапии, в инфекционном отделении новорожденных и недоношенных детей, ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя находилось 104 новорожденных с ВКН. Средняя масса тела составила 3057,4±179,5г. Мальчиков было 46 (44,2%), девочек – 58 (55,8%).
Нозологическая структура кишечной непроходимости представлена в табл. 1. Следует отметить, что высокая ВКН была диагностирована у 63 (60,6%) детей, низкая ВКН – у 41 (39,4%). Все пациенты были разделены на 2 группы: группа №1 – новорожденные, не имевшие осложнений в послеоперационном периоде (n=76), и группа №2 – новорожденные, у которых развились местные и общие послеоперационные осложнения (n=28).
Таблица 1.
Характеристика новорожденных с кишечной непроходимостью
| Исследуемая группа Нозология | Группа №1 (n=76) | Группа №2 (n=28) | Всего |
| Атрезия двенадцатиперстной кишки | 30 (39,5%) | 8 (28,6%) | 38 (36,5%) |
| Кольцевидная поджелудочная железа | 9 (11,8%) | 2 (7,1%) | 11 (10,6%) |
| Синдром Ледда | 12 (15,8%) | 2 (7,1%) | 14 (13,5%) |
| Атрезия тощей кишки | 9 (11,8%) | 4 (14,3%) | 13 (12,5%) |
| Атрезия подвздошной кишки | 6 (7,9%) | 2 (7,1%) | 8 (7,7%) |
| Заворот средней кишки | 2 (2,6%) | 1 (3,6%) | 3 (2,9%) |
| Мекониевый илеус | 8 (10,5%) | 9 (32,1%) | 17 (16,3%) |
| Всего: | 76 | 28 | 104 |
Клиническое обследование новорожденных и комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования осуществлялись согласно общепринятым подходам. У пациентов в зависимости от вида возбудителя и локализации инфекционно-воспалительного процесса для анализа забирали: венозную кровь, слюну, мочу, аспират трахеобронхиального дерева (по показаниям). Бактериологическое исследование проводили в динамике всем новорожденным: слизи из зева, носа, пупочной ранки, уха, ануса на флору и чувствительность к антибиотикам.
Для выявления факторов, отягчающих ВКН и оценки прогностических факторов риска, способствующих развитию послеоперационных осложнений у новорожденных, была проведена оценка показателей внутриутробного и постнатального развития ребенка (табл. 2).
Таблица 2.
Клиническая характеристика обследованных новорожденных с ВКН
| Характер патологии | Масса тела (граммов) M±m | Оценка по шкале Апгар 1 мин. | Оценка по шкале Апгар 5 мин. | Всего детей | Недоношенные |
| Дети с высокой ВКН | 2982,3±207,2 | 5,9±1,7 | 7,3±1,6 | 63 | 21 |
| Дети с низкой ВКН | 3126,5±186,7 | 6,3±1,7 | 7,9±1,3 | 41 | 8 |
Развившиеся в послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения были разделены на местные и общие. При анализе было выявлено, что преобладали местные осложнения над общими (табл. 3).
Среди системных осложнений пневмония отмечалась в 7 (25,0%) случаях, а синдром системного воспалительного ответа с развитием септического состояния или без него - в 5 (17,9%).
Ведущая роль в диагностике ВКН принадлежала рентгенологическому методу. Всем детям выполнялась обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больного. По показаниям – рентгеноконтрастное исследование.
Наряду с общеклиническим обследованием проводилось полипозиционное ультразвуковое исследование брюшной полости аппаратами GE Pro series LOGIQ 500 и SonoAce PICO конвексным и линейным датчиками в В-режиме, дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием с использованием функции зуммирования изображения.
Ультразвуковое исследование выполнялось при поступлении и в послеоперационном периоде на 2-3, 5-7 и 9-10 сутки после оперативного вмешательства.
Определение прогностической значимости антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток; интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулина в мониторинге развития послеоперационных осложнений проводили у 24 новорожденных детей с ВКН. Дети были разделены на 2 группы: группа №1А (n=14) - дети, не имевшие осложнений после оперативного вмешательства; группа №2А (n=10) - новорожденные с гнойно-воспалительными осложнениями после проведения оперативного вмешательства (несостоятельность анастомоза – 2, перитонит с илеусом – 3, сепсис и пневмония – 5). Контрольную группу составили здоровые новорожденные (n=20) после нормальных физиологических родов.
Таблица 3.
Характеристика послеоперационных осложнений у детей с ВКН (N=28)
| Характер послеоперационного осложнения | Abs | % |
| Нагноение послеоперационной раны | 1 | 3,6 |
| Расхождение краев послеоперационной раны | 1 | 3,6 |
| Подкожная эвентерация внутренних органов | 1 | 3,6 |
| Инфильтрат брюшной полости | 1 | 3,6 |
| Абсцесс брюшной полости | 2 | 7,1 |
| Несостоятельность анастомоза | 2 | 7,1 |
| Кишечный свищ | 2 | 7,1 |
| Спаечно-паретическая кишечная непроходимость | 2 | 7,1 |
| Перитонит | 4 | 14,3 |
| Пневмония | 7 | 25,0 |
| Сепсис и ССВО | 5 | 17,9 |
| Всего | 28 | 100 |
Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в лицензионной компьютерной программе “Statistica 6.0” (StatSoft, USA) русифицированной. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При значимом результате дисперсионного анализа применяли многократный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест), с помощью которого выявляли группы, значимо отличающиеся друг от друга. Кроме того, использовали непараметрические критерии различия двух выборок (, критерий Фишера). Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 – очень значимая.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распределение видов ВКН среди новорожденных с учетом наличия сочетанных (множественных) пороков развития представлено в табл. 4. Из таблицы видно, что высокая ВКН была установлена у 63 (60,6%) детей, низкая ВКН – у 41 (39,4%).
Таблица 4.
Распределение новорожденных с ВКН по исследуемым группам с учетом встречаемости множественных пороков развития
| Нозология | Группа №1 (n=76) | Группа №2 (n=28) | Всего |
| Высокая ВКН в т.ч. Множественные пороки развития | 51 (67,1%) 16 (21,1%) | 12 (42,9%) 5 (17,9%) | 63 (60,6%) 21 (20,2%) |
| Низкая ВКН в т.ч. Множественные пороки развития | 25 (32,9%) 9 (11,8%) | 16 (57,1%) 3 (10,7%) | 41 (39,4%) 12 (11,5%) |
| Всего | 76 (67,6%) | 28 (32,4%) | 104 (100%) |
Множественные (сочетанные) пороки при высокой ВКН были выявлены в 21 (33,3%) случае. Синдром Дауна диагностировали у 8 (38,1%) детей, сочетание с врожденными пороками сердца - у 11 (52,3%) пациентов. Кроме того, патология со стороны других органов и систем отмечалась в виде: врожденного порока сердца, сочетанных аномалий конечностей и спинномозговой грыжи -1 (4,8%), подковообразной почки-1 (4,8%).
Оперативные вмешательства при высокой ВКН выполняли на 2,2±0,75 сутки жизни после стабилизации пациента и полного обследования ребенка.
Хирургическое вмешательство выполняли из верхнепоперечного лапаротомного доступа. Проводили ревизию брюшной полости. При обнаружении эмбриональных тяжей, сдавливающих просвет двенадцатиперстной кишки (синдром Ледда), выполняли операцию Ледда у 14 (13,5%) детей.
В случае кишечной непроходимости в области двенадцатиперстной кишки определяли уровень препятствия и тип атрезии. Наличие сохраненной целостности кишечной стенки свидетельствовало о мембранозной форме атрезии двенадцатиперстной кишки (I тип атрезии), которая пальпаторно определялась в просвете кишечника у 7 детей. При этом была произведена дуоденотомия и иссечение мембраны. Дуоденотомию производили в бессосудистой зоне продольным разрезом длиной до 1,5-2,0 см. После иссечения мембраны производили ушивание дуоденотомической раны в поперечном направлении. В большинстве случаев мембрана располагалась в 4-5 мм от фатерова сосочка, что облегчало иссечение мембраны и предотвращало повреждение последнего при иссечении. У 1 пациента мембрана располагалась в области flexura duodenojejunalis, что не позволило произвести ее иссечение. Восстановление проходимости пищеварительной трубки осуществили путем наложения дуодено-еюноанастомоза.
Из 27 детей со II типом атрезии двенадцатиперстной кишки с тяжом между проксимальным и дистальным сегментами, у 10 новорожденных был наложен дуодено-дуоденоанастомоз по типу «конец-в-бок», который является наиболее физиологическим. В этих случаях диастаз между атрезированными концами двенадцатиперстной кишки составлял не более 3-4 мм. При этом отмечали наличие незначительного расширения проксимального отдела двенадцатиперстной кишки и незначительное сужение дистального отдела, т.е. отсутствовали значительные признаки гипоплазии. При обнаружении дистального и проксимального атрезированных концов двенадцатиперстной кишки рассекали стенки поперечно на проксимальном отделе и продольно на дистальном длиной до 1 см. Формировали дуодено-дуоденоанастомоз по типу «конец-в-бок» в два ряда швов атравматическим шовным материалом узловыми швами. Обращали внимание на то, чтобы при сопоставлении концов не возникало натяжения тканей и не нарушалось кровообращение. Проведенная операция Kimura обеспечивала широкое обходное соустье за счет сформированного ромбовидного анастомоза.
Кроме того, у 7 детей со II типом атрезии и у 4 детей с III типом атрезии двенадцатиперстной кишки (атрезия с полным разобщением и дефектом между проксимальным и дистальным сегментами) накладывали обходной дуодено-еюноанастомоз на короткой петле. В большинстве этих наблюдений атрезия располагалась в области перехода нисходящей части двенадцатиперстной кишки в нижнегоризонтальную, т.е. вблизи верхних брыжеечных сосудов. Поэтому использовать дистальный отдел атрезированной кишки для наложения дуодено-дуоденоанастомоза не виделось возможным.
Среди 11 детей с кольцевидной поджелудочной железой у 5 новорожденных формировали дуодено-дуоденоанастомоз по типу «конец-в-бок» атравматическим шовным материалом узловыми швами. У 6 детей с кольцевидной pancreas накладывался обходной дуодено-еюноанастомоз на короткой петле.
Продолжительность стационарного лечения детей с высокой ВКН составила 20,7 ± 1,2 койко-дней.
Множественные (сочетанные) пороки при низкой ВКН были обнаружены у 12 (29,3%) детей. Сочетание низкой ВКН с пороками ЦНС отмечалось у 5 (41,7%) пациентов, с пороками костно-мышечной системы - 2 (16,7%), с пороками мочеполовой системы - 3 (25,0%); CHARGE-синдром (с гастрошизисом) – 2 (16,7%).
Оперативные вмешательства при низкой ВКН выполняли на 2,6±0,55 сутки жизни после стабилизации пациента и полного обследования ребенка.
Место атрезии определяли по границе расширенного приводящего и суженного отводящего отдела кишечника. Учитывая большой диаметр приводящего отдела, а также имеющее место нарушение иннервации и его атонию, выполняли мобилизацию и резекцию 10 см расширенного участка кишки с обязательной резекцией отводящего отдела до 5 см. Перед наложением межкишечного анастомоза убеждались в жизнеспособности обоих участков кишки, главным маркером которой считали сохраняющуюся перфузию крови (кровотечение с поверхности среза кишечной стенки) и окраску тканей. Важным этапом вмешательства было введение физиологического раствора в атоничную кишку (отводящий отдел кишечника) для выявления дополнительных участков атрезии кишечника и определение его перистальтической способности.
При отсутствии признаков воспалительного процесса и умеренном расширении приводящей петли кишечника производили наложение прямого анастомоза у 9 (21,9%) пациентов. В ситуации с большой разницей в диаметрах сопоставлямых кишечных петель при формировании анастомоза производили дополнительное продольное рассечение в отводящем (суженном) отделе кишки по противобрыжеечному краю с наложением косого анастомоза с широким соустьем у 7 (17,1%) новорожденных.
У 8 (19,5%) детей в условиях значительной разницы диаметров проксимальных и дистальных фрагментов, а также при сомнительной жизнеспособности тканей формировали разгрузочный Т-образный межкишечный анастомоз. Границу резекции определяли после опорожнения приводящего отдела по участку кишки с восстанавливающейся перистальтической активностью. После резекции от 3 до 5 см отводящего слепого конца кишки мобилизовали участок, необходимый для формирования кишечного свища. При этом производили продольный разрез кишечной стенки по противобрыжеечному краю и накладывали анастомоз «конец-в-бок». Приводящий конец кишечника интубировали селиконовой трубкой через кишечный свищ, который выводили на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез. Временная декомпрессия приводящей петли позволяла в короткие сроки, восстановить ее моторную функцию, а также предотвратить развитие послеоперационных осложнений, в том числе снижала риск возникновения несостоятельности швов анастомоза. Дефект брыжейки ушивали отдельными узловыми швами. Вместе с тем в послеоперационном периоде отмечалась ретракция кишечного свища у 1 пациента и нарушение кровоснабжения выведенного участка с частичным некрозом - у 1 ребенка.
Оперативное вмешательство при мекониальном илеусе без явлений перитонита заключалось в резекции расширенного и наполненного меконием участка тонкой кишки с наложением энтеро-энтероанастомоза «конец-в-конец» у 7 (17,1%) новорожденных. При наличии перитонита производили тщательную санацию брюшной полости теплым физиологическим раствором, а терминальный участок расширенной кишки с плотным меконием выводили наружу. Энтеростомия по Микуличу выполнена у 10 (24,4%) детей с мекониальным илеусом.
Продолжительность стационарного лечения детей с низкой ВКН составила 28,3 ± 2,4 койко-дней.
Для определения особенностей эхографической картины у новорожденных с ВКН проводили УЗИ брюшной полости детям в предоперационном и послеоперационном периоде с оценкой следующих показателей (табл. 5): 1)наличие свободной жидкости в брюшной полости; 2)наличие и локализация расширенных петель кишки; 3)характер перистальтики; 4)диаметр исследуемой кишки; 5)толщина кишечной стенки; 6)содержимое в просвете растянутых петель; 7)УЗДГ портальной вены и верхней брыжеечной артерии (по показаниям). Исследования выполняли на 3-4, 5-7 и 8-10 сутки после оперативного вмешательства.
Расширенные петли кишечника в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 4/5 пациентов. При дальнейшем динамическом наблюдении отмечалось снижение их количества. При нормальном течении послеоперационного периода при динамическом УЗ-наблюдении отмечалась тенденция к снижению количества расширенных петель кишечника (до единичных). Следует отметить, что снижение количества визуализируемых растянутых петель коррелировало с клиническим улучшением состояния пациентов.
Следует отметить, что у 6 (7,5%) больных расширенные петли кишечника определялись после 7-8 послеоперационных суток, без тенденции к снижению их количества. При сопоставлении результатов УЗИ с клиническими данными выявлено, что у 2 пациентов данное состояние было обусловлено развитием спаечно-паретической кишечной непроходимости, у 1 ребенка - с несостоятельностью анастомоза и 3-х больных - с развитием перитонита, а отрицательная динамика в послеоперационном периоде объяснялась тяжестью состояния больных вследствие сопутствующей патологии и полиорганной недостаточности.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости было выявлено у 63 больных в послеоперационном периоде. При этом отмечалась достоверно большая (Хи-квадрат = 14,659, p=0,000) встречаемость данного УЗ-показателя у 24 (92,3%) пациентов в группе №2, чем у детей без развития послеоперационных осложнений – у 39 (51,4%) больных. При этом динамическое наблюдение в послеоперационном периоде выявило, что уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости коррелировало с улучшением состояния больных. Вместе с этим, наличие свободной жидкости после 7-8 послеоперационных суток являлось проявлением как неблагоприятного течения послеоперационного периода, так и сопутствующих заболеваний.
Таблица 5.
Ультразвуковые показатели у новорожденных с кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде в исследуемых группах
| Показатель | Норма (N=20) | Группа №1 (N=76) | Группа №2 (N=28) | Стат. достоверность |
| наличие свободной жидкости в брюшной полости, Abs (%) | - | 39 (51,4%) | 24 (92,3%) | Хи-квадрат = 14,659, p=0,000 |
изменение характера перистальтики, Abs (%):
| - | 44 (57,9%) | 4 (15,4%) | Хи-квадрат = 15,367, p=0,000 |
| - | 21 (27,6%) | 7 (26,9%) | Хи-квадрат = 5,299, p=0,071 |
| - | 11 (14,5%) | 15 (57,7%) | Хи-квадрат = 15,299, p=0,000 |
| диаметр кишки, мм | 11,2±0,3 | 15,1±0,25 | 18,8±1,2 | F=29,420, p=0,0000 |
| толщина кишечной стенки, мм | 0,9±0,2 | 1,5±0,5 | 1,9±0,6 | F= 0,403, p=0,669 |
| гетерогенное содержимое в просвете кишечных петель, Abs (%) | 19 (95,0%) | 71 (93,4%) | 20 (76,9%) | Хи-квадрат = 0,359, p=0,836 |
Исследование перистальтики в послеоперационном периоде выявило, что достоверно (Хи-квадрат = 15,367, p=0,000) доминирующим изменением характера перистальтики кишечника в группе №1 было ее замедление – у 44 (57,9%) новорожденных. Во 2-й группе достоверно (Хи-квадрат = 15,299, p=0,000) наиболее часто встречалось отсутствие перистальтики – у 15 (57,7%) больных. Вялая перистальтика в обеих группах встречалась примерно одинаково – у 21 (27,6%) и у 7 (26,9%) новорожденных соответственно.
То есть изменение характера перистальтики с замедленной и вялой на нормальную однонаправленную (в каудальном направлении), а также смена маятникообразной перистальтики на односторонне направленную служит признаком восстановления пассажа кишечного содержимого в послеоперационном периоде и является важным УЗ-критерием прогнозирования его течения. В случае длительно сохраняющейся маятникообразной перистальтики отмечается развитие послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости и ее органов (перитонит, несостоятельность анастомоза, послеоперационный инфильтрат или абсцесс).
Увеличение диаметра кишки было отражением проявления дилатации петель кишечника. Данный УЗ-симптом являлся диагностически значимым (F=29,420, p=0,0000) при развитии осложнений у новорожденных в послеоперационном периоде. Оценивая УЗ-показатель, было выявлено, что у детей в группе №1 отмечалось увеличение диаметра кишечных петель до 15,1±0,25 мм, а у новорожденных с НЭК из группы №2 дилатация кишечника доходила до 18,8±1,2мм. После 8 суток операции только у 5 больных визуализировались расширенные петли кишечника, и диаметр их составил порядка 19,5-20,2мм. Было отмечено, что уменьшение диаметра растянутых петель кишечника коррелировало с клиническим улучшением состояния больных.
Утолщение кишечной стенки отмечали в обеих группах детей с кишечной непроходимостью (при нормальных показателях толщины кишечной стенки составлявших 0,7-1,2 мм). У новорожденных группы №2 данный показатель был больше, чем в группе №1 (1,9±0,6мм и 1,5±0,5мм, соответственно). Вместе с тем, толщина стенок расширенных петель кишки в послеоперационном периоде не имела статистической значимости между исследуемыми группами (F= 0,403 p=0,669).
Таким образом, УЗИ в диагностике ВКН у новорожденных имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность, позволяя выполнять «опережающую диагностику» развития послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости. В предоперационном периоде сонография в диагностике кишечной непроходимости имеет более высокую точность при диагностике низкой формы кишечной непроходимости, чем при высокой форме. Прогностически неблагоприятным УЗ-признаком является сочетание гетерогенного кишечника с дилатацией кишечных петель.
Исследование прогностического значения нарушения выработки антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток (BPI) и факторов, определяющих проницаемость стенки кишки (интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулина) в развитии осложнений у новорожденных с ВКН выявило ряд фактов.
При исследовании уровня BPI в сыворотке крови (рис.1 и рис.2) установлено статистически значимое (p<0,05) увеличение уровня BPI в сыворотке крови новорожденных группы №2А на 3 сутки после проведения оперативного вмешательства. При этом у детей группы №1А уровень бактерицидного белка, повышающего проницаемость клеток, был статистически достоверно выше в 1-е сутки (p<0,05).
 |  |
| Рис. 1. Уровень BPI у новорожденных без гнойно-воспалительных осложнений | Рис. 2. Уровень BPI у новорожденных с развитием гнойно-воспалительных осложнений |
 |  |
| Рис. 3. Уровень I-FABP у новорожденных без гнойно-воспалительных осложнений | Рис. 4. Уровень I-FABP у новорожденных с развитием гнойно-воспалительных осложнений |
При анализе концентрации I-FABP у новорожденных с ВКН были обнаружены достоверные статистически значимые различия по сравниваемым группам до оперативного лечения, а также в 1-е сутки после операции (p<0,05). Кроме того, статистически различались показатели (p<0,05) в динамике через 3, 7 и 14 сутки после оперативного лечения (рис.3 и рис.4).
Исследование концентрации зонулина у детей с ВКН обнаружило достоверные различия по сравниваемым группам в различные сроки от момента оперативного вмешательства. Сравниваемые показатели зонулина в группе №2А существенно и достоверно отличались от показателей группы №1А и контрольной группы во все сроки наблюдения. При этом уровень зонулина в группе №2А сразу после рождения значительно превышал аналогичные показатели в контрольной группе (2,08±0,27 нг/мл), и группе №1А составляя 49,4+14,8 нг/мл (p=0,005). На 3 сутки после проведения операции концентрация зонулина в крови у новорожденных данной группы значительно увеличилась, составляя 57,9±10,1 нг/мл, что достоверно превышало уровень данного пептида в крови пациентов групп группе №1А и контрольной группе (p=0,005).
На 7 сутки после операции в группе новорожденных, с развившимися гнойно-септическими осложнениями, уровень зонулина продолжал повышаться и составил 127,3±18,5 нг/мл, достоверно превышая данные группы №1А (p=0,005) и контрольной группы (p=0,005).
У всех новорожденных в группе №2А, у которых заболевание закончилось летальным исходом, уровень зонулина при поступлении превышал 50 нг/мл. На 3-и послеоперационные сутки концентрация в сыворотке крови превышала 90 нг/мл, а к 7 суткам - выше 150 нг/мл.
Рис. 5. Алгоритм прогнозирования развития осложнений у новорожденных с ВКН.
Таким образом, в неонатальной хирургии в до- и послеоперационном периоде в комплексе диагностических мероприятий по оценке изменений концентрации факторов, определяющих проницаемость стенки кишки (интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты и зонулин) и уровня антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток (BPI), являются перспективными, чувствительными критериями диагностики и прогнозирования течения ВКН у детей.
Полученные данные легли в основу комплексной оценки по прогнозированию осложнений послеоперационного периода у новорожденных детей с ВКН, которая позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие осложнений как местных - со стороны брюшной полости и послеоперационной раны, так и общих – системных осложнений (рис.5).
Предлагаемый алгоритм прогнозирования у новорожденных позволил: 1) исключить необоснованную полипрагмазию, уменьшить агрессивное действие антимикробных средств на системы организма, в том числе и у недоношенных детей; 2) сократить длительность применения антибактериальных препаратов; 3) снизить тяжесть и частоту послеоперационных осложнений (спаечной болезни, синдрома короткой кишки, несостоятельности анастомоза), которые приводят к инвалидизации; 4) уменьшить сроки пребывания новорожденных детей в стационаре
Таким образом, выполненное исследование показало, что развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений у новорожденных с ВКН обусловлено влиянием большого количества факторов. Данные осложнения остаются одними из наиболее трудно поддающихся лечению и ранней диагностике, и в то же время, они обусловливают большую часть неблагоприятных, в том числе и летальных исходов в группе новорожденных с данной патологией в послеоперационном периоде.
ВЫВОДЫ
- Высокий уровень антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток, у новорожденных с ВКН в 1-е сутки является благоприятным прогностическим признаком в отношении исхода заболевания. Вместе с тем, исходно низкий уровень BPI в сыворотке крови ребенка (менее 4,5ng/ml) на доклиническом этапе является маркером неблагоприятного исхода заболевания.
- Высокий уровень интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты (более 165,2 нг/мл), к 3-м послеоперационным суткам у новорожденных после оперативной коррекции ВКН свидетельствует о высоком риске развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Повышение концентрации зонулина более чем 50 нг/мл и дальнейшее его нарастание в сыворотке крови у новорожденных в послеоперационном периоде является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о начале развития осложнений и необходимости коррекции проводимых лечебных мероприятий.
- Чувствительность сонографии в определении уровня ВКН у новорожденных детей в дооперационном периоде составила 46,9%, а специфичность – 56,1%. Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность, позволяя выполнять опережающую диагностику развития осложнений со стороны брюшной полости.
- Проведенное исследование показало, что количество осложнений у новорожденных, независимо от уровня кишечной непроходимости, было выше при сочетанной форме (высокая ВКН – 14,3%, низкая ВКН – 22,0%), чем при изолированном пороке развития кишечной трубки (6,3% и 14,6%, соответственно).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для раннего выявления развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде необходим динамический мониторинг уровня антимикробного белка, повышающего проницаемость клеток, зонулина и интестинальной формы белка, связывающего жирные кислоты.
- При угрозе развития синдрома "короткой кишки" в послеоперационном периоде у новорожденных методом выбора является выведение двойной концевой энтеростомы с наложением приводящей стомы на неизмененную кишку, при этом отводящая стома может быть сформирована на функционально или морфологически измененной, но жизнеспособной кишке.
- У новорожденных детей с ВКН ультразвуковыми признаками развития интраабдоминальных послеоперационных осложнений будут являться: расширенные кишечные петли и наличие неоднородной свободной жидкости в брюшной полости, сохраняющиеся у пациента через 5-7 суток после оперативного вмешательства.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
- Пазов А.М., Качанов А.С., Товкань Е.А., Хоранова Т.А. Прогнозирование развития воспалительных осложнений у новорожденных. // ХХ итоговая научная конференция молодых ученых СтГМА с международным участием. – Ставрополь, 2012. – С.115.
- Евстигнеева С.Г., Товкань Е.А., Хоранова Т.А. Лечение некротического энтероколита у новорожденных. // ХХ итоговая научная конференция молодых ученых СтГМА с международным участием. – Ставрополь, 2012. – С.52.
- Минаев С.В., Качанов А.В., Быков Н.И., Товкань Е.А., Хоранова Т.А., Обедин А.Н., Нартова Л.А. Некротизирующий энтероколит у новорожденных. / Материалы научно-практической конференции «новые технологии в детской хирургии, урологии, анестезиологии и реаниматологии». - Самарканд, 3-4 сентября 2012. // Проблемы биологии и медицины. – 2012. -№ 3 (70). – С.42-43.
- Minaev S, Kirgzov I, Obedin A, Bykov N, Bolotov Yu., Isaeva A, Tovkan E, Horanova T. The prognostic value of bactericidal protein (BP55) in infants with congenital pathology of gastrointestinal tract. // The 13th European congress of paediatric surgery. – Rome, Italia 13-16 June, 2012.– P.396.
- Хоранова Т.А. Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей. // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Красноярск, 17–19 сентября 2012. – С.62.
- Волнякова М.С., Товкань Е.А., Хоранова Т.А. Влияние соблюдений стандартов транспортировки на летальность новорожденных с ВПР. // ХIХ Российская научная студенческая конференция «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». – Орел, 2012. – С.54.
- Минаев С.В., Болотов Ю.Н., Быков Н.И., Обедин А.Н., Исаева А.В., Бочнюк Е.А., Товкань Е.А., Хоранова Т.А., Федорова Е.В., Машинистова А.В. Прогностическая значимость бактерицидного белка (BPI), повышающего проницаемость клеток у новорожденных с хирургической патологией ЖКТ. // Российский симпозиум детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии». – Орел, 2012. – С.20-21.
- Минаев С.В., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Товкань Е.А., Исаева А.В., Хоранова Т.А., Тохчуков Р.М., Степанова Е.В. Прогностическая значимость кателицидина у новорожденных // Педиатрическая фармакология. – 2012. – Т.9, № 3. – С.65-67.
- Обедин А.Н., Минаев С.В., Киргизов И.В., Александров А.Е., Товкань Е.А., Романеева Н.М., Хоранова Т.А., Чинтаева Л.А. Определение значимости факторов риска развития гнойно-септических осложнений после хирургического вмешательства у новорожденных методами многофакторного анализа. // Вопросы современной педиатрии. – 2012. – Т.11, № 4. – С.90-94.
- Товкань Е.А., Минаев С.В., Качанов А.В., Филипьева Н.В., Лукьяненко Е.В., Хоранова Т.А. Улучшение оказания хирургической помощи недоношенным новорожденным из групп риска. // Сборник материалов XVII съезда педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». I Всероссийская конференция «Неотложная детская хирургия и травматология» – Москва, 14-17 февраля 2013. - С.156.
- Филипьева Н.В., Качанов А.В., Товкань Е.А., Хоранова Т.А., Романеева Н.М. Ультрасонография брюшной полости у новорожденных с НЭК. // Материалы XX Всероссийского симпозиума детских хирургов «Перитонит у детей». - Астрахань, 23-25 апреля 2013. – С.64.
- Минаев С.В., Киргизов И.В., Обедин А.Н., Исаева А.В., Болотов Ю.Н., Товкань Е.А., Лукьяненко Е.В., Хоранова Т.А., Тимофеев С.И., Гудиев Ч.Г., Гетман Н.В. Мониторинг развития воспалительных осложнений у новорожденных с врожденной патологией желудочно-кишечного тракта. // Медицинский Вестник Северного Кавказа. – 2013. – Т.8, № 2. – С.30-33.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП – антибактериальный препарат;
ВКН – врожденная кишечная непроходимость;
ВПР – врожденный порок развития;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
КДКБ – краевая детская клиническая больница;
ССВО – синдром системного воспалительного ответа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
BPI – бактерицидный белок, повышающий проницаемость клеток;
I-FABP – интестинальная форма белка, связывающего жирные кислоты
