Возможности применения лоскутов на перфорантных артериях в пластической хирургии
На правах рукописи
РЕДИН
Роман Романович
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ЛОСКУТОВ НА ПЕРФОРАНТНЫХ АРТЕРИЯХ
В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
14.01.17 – «хирургия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Минздрава России
Научный руководитель:
Академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Миланов Николай Олегович
Официальные оппоненты:
| Доктор медицинских наук, профессор, полковник м/с, начальник центра пластической и реконструктивной хирургии ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. | Столярж Алексей Борисович |
| Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. | Шаробаро Валентин Ильич |
Ведущая организация: ФГБУ "Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова" Минздрава России.
Защита состоится «______» __________________ 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49)
Автореферат разослан «______» __________________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Шулутко Александр Михайлович
Актуальность проблемы. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных и востребованных методов реконструкции дефектов мягких тканей различной локализации и этиологии [Миланов Н.О., 2002]. Основы микрохирургической техники были заложены более 50-ти лет назад J.H.Jacobson из Бурлингтона (США) и H.J.Bunke из Стэнфорда (США). Развитие микрохирургии как науки и прикладного аспекта хирургии продолжается по сей день [Адамян Р.Т., 2010, Байтингер В. Ф., 2009, Миланов Н.О., 2003].
При планировании пластических операций следует отметить существенное отличие этой области хирургии от многих прочих и вытекающие из этого обстоятельства: хирургу никогда не приходится иметь дело с двумя одинаковыми по размерам, форме, глубине, функциональным и косметическим особенностям дефектами тканей [Ляпичева О.В., 2009]. Это является одним из основных факторов, задающих вектор развития пластической реконструктивной хирургии в сторону прецизионной и малоинвазивной техники выполнения операций. Лоскуты на перфорантных сосудах, или перфорантные лоскуты, исследование которых началось в 1989 году [Koshima I, Soeda S., 1989], отвечают большинству требований, предъявляемых к современным микрохирургическим аутотрансплантатам, а именно таким, как: закрытие дефекта в реципиентной области наиболее подходящими по текстуре, толщине и цвету донорскими тканями при наименьшей травматичности донорской зоны и ускоренных сроках заживления ран и периоде реабилитации. Удовлетворенность пациента не только функциональным, но и эстетическим результатами операции, является одним из критериев качества жизни пациента после операции, а также оказанной ему медицинской помощи.
На современном этапе развития пластической хирургии мы продолжаем сталкиваться с проблемой выбора оптимального способа закрытия объёмных дефектов мягких тканей и способа реконструкции. По данным американского общества пластических хирургов за 2011 год на первом месте среди всех реконструктивных процедур стоит удаление новообразований (4,2 миллиона случаев в год), что неизбежно связано с возникновением дефекта и проблемой его закрытия. Также в период с 2000 по 2010 на пятом месте находилась реконструкция груди (79 - 93 тысячи случаев в год). Использование традиционных кожно-мышечных аутотрансплантатов в указанных целях связано со значительным ущербом, наносимым донорской области, как с эстетической точки зрения, так и с позиции функциональности. Несомненными достоинствами перфорантных лоскутов являются: отсутствие необходимости в заборе «балластных» тканей, следовательно меньшая травматичность донорской области, сохранение ее функциональности, более быстрая реабилитация пациента, возможность выбора для хирурга оптимально способа закрытия дефекта или реконструкции. Однако, вариабельность анатомии и техническая трудность выделения перфорантных сосудов ограничивают применение перфорантных лоскутов. В России, на сегодняшний день, перфорантные лоскуты в большей степени используются с целью реконструкции молочной железы после радикальных или подкожных мастэктомий по поводу рака молочной железы [Феллер А.М., 1999]. Ежегодно в России регистрируются более 50 000 тысяч новых случаев рака молочной железы. На сегодняшний день не приходится говорить о качестве жизни пациентки после того или иного вида мастэктомии без проведенной одномоментной или отсроченной реконструкции груди. На основании проведенного мета-анализа было выявлено, что по сравнению с традиционными кожно-мышечными аутотрансплантатами передней брюшной стенки (TRAM) при использовании перфорантного лоскута (DIEAP) наблюдается существенное уменьшение количества послеоперационных вентральных грыж [Allen R.J., 2003]. Также стоит отметить, что частота полных или частичных потерь перфорантных лоскутов увеличивалась незначительно, а частота случаев липонекроза у TRAM лоскута оказалась выше. Таким образом, лоскуты на перфорантных сосудах представляют научно-практический интерес как со стороны клинической деятельности, благодаря описанным выше преимуществам, так и со стороны теоритического изучения новых анатомических донорских зон. Для эффективного применения аутотрансплантатов на перфорантных сосудах в целях реконструкции и закрытия мягко-тканных дефектов потребовалось детальное изучение их свойств.
Цель работы. Оценить возможности применения аутотрансплантатов на перфорантных сосудах в пластической хирургии с целью закрытия мягко-тканных дефектов и реконструкции.
Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:
- На основе топографо-анатомических исследований изучить особенности кровоснабжения исследуемых донорских зон.
- Определить оптимальные границы области забора кожных-жировых подушек перфорантных лоскутов, максимальную длину сосудистых ножек аутотрансплантатов и объем их ротации.
- Разработать методику и технику определения перфорантных сосудов и нанесения прецизионной разметки на кожу на основе предоперационного исследования компьютерной-томографии с ангиоконтрастированием.
- Оценить результаты использования перфорантных лоскутов в клинической практике, определить возможности и степень целесообразности их применения.
Научная новизна. Впервые в России проведено изучение топографо-анатомических особенностей донорских зон перфорантных лоскутов и оценены возможности их применения в пластической хирургии при реконструкции груди и закрытии мягкотканных дефектов.
Впервые разработана система определения точек выхода основных перфорантных сосудов и методика прецизионного нанесения их координат на кожу передней брюшной стенки, а также предложена система топографических ориентиров с применением рентген-позитивной сетки для планирования хирургического вмешательства.
Впервые проведены измерения и анализ антропофотометрических данных пересаженного DIEAP лоскута в течение послеоперационного и реабилитационного периодов.
Практическая значимость. Топографо-анатомическое исследование перфорантных лоскутов позволило оценить возможности их применения как весьма перспективные. Использование их в клинической практике в качестве альтернативы традиционным осевым аутотрансплантатам в значительной степени расширило арсенал и границы методов пластической хирургии. Отработка методики выделения перфорантных сосудов и забора перфорантных лоскутов на трупном материале обеспечили достаточный уровень технической подготовленности для выполнения аналогичных действий в клинике. Изучение особенностей предоперационного планирования перфорантных лоскутов, а также оптимизация методики нанесения предоперационной разметки, позволили формировать безопасную и эффективную стратегию выполнения оперативного вмешательства.
Реализация результатов работы. Разработанные методики внедрены в клиническую практику отделения пластической хирургии Университетской Клинической Больницы №1 Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации и клиническими ординаторами.
Основные положения, выносимые на защиту
- Лоскуты на перфорантных артериях обладают рядом преимуществ по сравнению с традиционными и должны входить в арсенал методов пластического хирурга.
- Выбор перфорантного сосуда обусловлен его диаметром, пиковой систолической скоростью, типом (мышечный/перегородочный), длинной и характером внутримышечного хода.
- Безопасные размеры формирования аутотрансплантата зависят от границ ангиосома питающей осевой артерии.
- На этапе предоперационного планирования необходимо проводить обнаружение перфорантных сосудов с помощью УЗДГ в купе с КТА с использованием рентген-позитивной сетки.
Апробация работы. Апробация работы проведена на заседании №9 кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России 08 мая 2013 года.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования и анализе его результатов. Все секционные исследования (17 трупов людей, умерших по причинам, не связанным с заболеванием или поражением периферических сосудов), а также разработка методики прецизионного нанесения предоперационной разметки выполнены автором. Автором самостоятельно проведены заливки артериального русла исследуемых донорских зон, прокрашивание перфорантных сосудов метиленовым синим. Проведены антропометрические и планиметрические исследования. Выполнена отработка методики забора перфорантных лоскутов лучевой, торакодорсальной и латеральной артерии, огибающей бедренную кость. Анализ литературных данных, материалов исследований и обработка полученных данных проведены лично Рединым Р.Р. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, написании научных работ, отражающих результаты исследования, и внедрении новых методик в практику.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. 3rd Congress of the Armenian Association of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (AAPRAS) 28 - 30 June 2011 Yerevan, Armenia
2. II международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология – 2012» Санкт-петербург 8-13 июня 2012 г.
3. 6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8, 2012
4. II Национальном Конгрессе "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14 декабря 2012
5. Barcelona Breast Meeting 2013: redefining breast surgery: Sharing experience and building knowledge. Barcelona, 13th- 15th March 2013 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Universitat Autnoma de Barcelona).
6. Заседании №9 кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России от 08.05.13, посвященному апробации настоящей работы.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из которых в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописи, дополнен 5 таблицами, 1 графиком, 80 иллюстрациями и списком литературы на 20 страницах, содержащим 33 отечественных и 175 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Топографо-анатомическое исследование. Материал и методы
Для изучения в ходе анатомической части работы нами были выбраны наиболее перспективные и часто используемые аутотрансплантаты, представляющие научно-практический интерес для оперирующего пластического хирурга. В процессе выбора мы руководствовались с одной стороны спектром возможностей конкретного аутотрансплантата, применимо к специфике контингента пациентов нашего отделения, а с другой - желанием произвести сравнение перфорантных лоскутов с их традиционными аналогами. В связи с этим в настоящей работе было решено остановиться на 3 аутотрансплантатах, и для анализа были привлечены следующие комплексы тканей:
1. Комплекс покровных тканей (кожа с подкожно-жировой клетчаткой) на основе перфорантных сосудов нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость;
2. Комплекс покровных тканей (кожа с подкожно-жировой клетчаткой) на основе перфорантных сосудов торакодорсальной артерии
3. Комплекс покровных тканей (кожа с подкожно-жировой клетчаткой) на основе перфорантных сосудов лучевой артерии
В дальнейшей клинической части работы также описывается применение DIEAP лоскута. Однако, в связи с доскональной изученностью анатомии и ангиоархитектоники данного лоскута по данным мировой литературы, изучение топографо-анатомических свойств бассейна глубокой нижней эпигастральной артерии решено было не проводить.
Анатомическое исследование было выполнено на 17 нефиксированных трупах людей (6 женщин, 11 мужчин), умерших от травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов.
Применяли следующие методики: 1) окрашивание метиленовым синим перфорантных сосудов, 2) заливка артериального русла раствором желатина с метиленовым синим.
Особое внимание было уделено методике заливки, т.к. получаемая картина давала представление о таких характеристиках сосудистого русла, как степень его ветвления в интересующей нас зоне, диаметр сосудов, выраженность субдермальной сети, отношение к смежным анатомическим структурам (нервы, мышцы).
Раствор желатина готовили при температуре 45-50°С до полного его растворения. Далее его смешивали с метиленовым синим из расчета 50 мл красителя на 400-500 мл раствора желатина и получали материал однородной консистенции и цвета. Донорскую область разогревали до температуры 38-40°С (температурный режим контролировался переносным инфракрасным датчиком). Через артериотомное отверстие приготовленным раствором заполняли сосуд, питающий комплекс тканей, предварительно перевязав сосудистый пучок проксимальнее уровня артериотомии и дистальнее интересующей нас зоны. Объем вводимой смеси составлял 10-20 мл. Далее донорскую область охлаждали до температуры 18-22°С и приступали к этапу препаровки. Обнажали на протяжении сосудистый пучок с сохранением всех ветвей идущих к подкожно-жировой клетчатке непосредственно или в качестве перфорантов через мышечную муфту.
Для определения объема ротации выделяли питающую аутотрансплантат сосудистую ножку максимально в проксимальном направлении до места бифуркации главного магистрального сосуда и измеряли ее длину до дистального края поднятого кожного/кожно-фасциального лоскута.
Результаты топографо-анатомического исследования подробно иллюстрированы, а цифровые характеристики собраны и классифицированы в сводных таблицах. Обращают на себя внимание следующие факты и наблюдения.
Перфорантный лоскут латеральной артерии, огибающей бедренную кость (LCFAP). Проекция хода латеральной артерии, огибающей бедренную кость (ЛАОБК), располагается по линии, проведенной от верхней передней подвздошной оси до верхне-латерального угла надколенника. ЛАОБК начинается от глубокой артерии бедра и проходит в латеральном направлении под прямой и портняжной мышцами. ЛАОБК отдает три терминальные ветви (восходящую, поперечную и нисходящую), которые обеспечивают кровоснабжение переднелатеральной области бедра и области большого вертела. Наибольший интерес для нас представляет нисходящая ветвь, поскольку именно она обеспечивает питание переднелатеральной зоны бедра, в пределах которой забирается LCFAP-vl/s лоскут. После отхождения от ЛАОБК, нисходящая ветвь идет вниз по медиальному краю латеральной широкой мышцы, или по передней поверхности средней широкой мышцы. В некоторых случаях (17%) нисходящая ветвь делится на медиальную и латеральную ветви посередине линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость и верхнелатеральный край надколенника. Медиальная ветвь идет под прямой мышцей бедра и отдает ветви к соответствующей мышце и коже передне-медиальной зоны бедра. Латеральная ветвь продолжается вниз в перегородке между латеральной широкой и прямой мышцами бедра и дает начало кожно-перегородочным и кожно-мышечным перфорантам, обеспечивающих кровоснабжение надлежащей кожи и подкожно-жировой клетчатки. Терминальная ветвь латеральной нисходящей ветви прободает латеральную широкую мышцу ближе к коленной области.
Соотношение кожно-мышечных перфорантов к кожно-перегородочным составляет 3:2. В ходе топографо-анатомического исследования большинство кожно-перегородочных перфорантов было обнаружено в проксимальной части бедра. Нисходящая ветвь ЛАОБК сопровождается 2-мя коммитантными венами, впадающими в систему глубоких вен бедра. Длина сосудистой ножки варьировала в пределах от 9 до 11 см, в зависимости от расположения перфоранта. Диаметр артерии составил в среднем 2.0 мм, средний диаметр коммитантных вен 2.2 мм.
Иннервация переднелатеральной области бедра осуществляется посредством кожных ветвей спинномозговых пар нервов сегментов L2-L3 (латеральный кожный нерв бедра). Последний проходит под паховой связкой, затем идет 10 см под напрягателем широкой фасции, прободает его и делится на заднюю и переднюю ветви.
Лоскут на основе перфорантных сосудов нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость, не имеет традиционного кожно-мышечного аналога, забираемого на осевой артерии с мышцей. Достаточно постоянные анатомические особенности позволяют с уверенностью говорить о возможности применения данного аутотрансплантата в клинике. К его преимуществами следует отнести относительную малую травматичность донорской области при условии ограничении ширины лоскута до 8-9 см, возможность реиннервации с сохранением чувствительности кожи, относительно небольшую толщину, что позволяет закрывать удаленные дефекты пластичным материалом без серьёзного ущерба для донорской зоны. Показанием для использования LCFAP лоскута могут служить дефекты головы и шеи, конечности, туловища. Главными недостатками остаются трудоемкий процесс выделения перфорантного сосуда и относительно короткая сосудистая ножка.
Перфорантный лоскут торакодорсальной артерии (TDAP). Сосудистая территория перфорантного лоскута торакодорсальной артерии лоскута естественным образом соотносится с границами широчайшей мышцы спины. Максимальная площадь лоскута принципиально ограничена только возможностью краев раны затем свестись и быть ушитыми в линию. Так, лоскуты размером 25 на 14 см были забраны без существенных трудностей. Также кожно-жировой лоскут можно ориентировать в разных направлениях в зависимости от требований реципиентной зоны или пожеланий относительно расположения послеоперационного рубца.
Являясь продолжением оси подлопаточной артерии, торакодорсальная артерия идет вдоль широчайшей мышцы спины. Достигнув глубокой поверхности мышцы торадорсальные сосуды обычно разделяются на 2 мышечные ветви: поперечную ветвь и латеральную/вертикальную ветвь. Ветви обычно расходятся под углом 45 градусов относительно друг друга. Обе ветви идут от глубокой поверхности мышцы и далее имеют внутримышечный ход. Латеральная ветвь, как правило, крупнее и проходит в вертикальном направлении на 2-3 см кнутри от латерального края широчайшей мышцы спины. Одиночный перфорант или комбинация перфоранта, отходящего от основного ствола торакодарсальной артерии и/или ее латеральной ветви, обеспечивают кровоснабжение перфорантного торакодорсальго лоскута.
Первый перфорантный сосуд расположен приблизительно на 6-8 см ниже задней подмышечной складки. Он может быть представлен ветвью основного ствола торакодорсальной артерии или отходить от ее латеральной ветви. Последующие перфоранты (общим количеством до 3) отходят от латеральной ветви дистально с интервалом 1.5 – 4 см. Каждый перфорант имеет косо-направленный ход длиной 3-5 см через толщу мышцы, отдает несколько мышечных ветвей и затем прободает заднюю грудную фасцию, кровоснабжая кожу и подкожно-жировую клетчатку. Каждая перфорантная артерия 0.3 – 0.6 мм в диаметре и сопровождается 2 коммитантными венами.
Дизайн лоскута может видоизменятся в зависимости от метода трансплантации: ротация или свободная пластика. Свободный TDAP лоскут забирается на торакодорсальной артерии, тогда как местный TDAP лоскут можно ротировать непосредственно на одном из перфорантов.
Перфоранты после выхода из ШМС имеют косо-направленный ход вдоль мышечной фасции длиной от 2 до 6 см. Данный фактор может повлиять на точность обозначения точки выхода перфоранта при исследовании в режиме слепой эхолокации. Также, большинство перфорантов выходят из фасции в проекции нисходящей ветви торакодорсальной артерии, что, в свою очередь, может привести к ложноположительной идентификации перфоранта.
Основные перфоранты находятся на линии, повторяющей ход нисходящей ветви торакодорсальной артерии. Как ранее отмечалось, перфорант не обязан находится в центре лоскута. Первый разрез делается по нижне-переднему краю размеченного лоскута, обнажая переднюю границу ШМС. Далее диссекция продолжается кверху и кзади в слое рыхлой соединительной ткани между фасцией ШМС и подкожно-жировой клетчаткой. В проксимальной области препарируемой зоны проходит кожная ветвь торакодорсальной артерии, которая может быть представлена поверхностной грудной артерией или перфорантом, огибающим передний край ШМС. В качестве модификации TDAP лоскута, можно использовать ротацию вертикально или горизонтально ориентированного островкового лоскута. Будучи основанным на перфорантном сосуде, данный вариант лоскута требует существенного разделения мышцы, для проведения лоскута под ней. Несомненным преимуществом TDAP лоскута является возможность забора комбинации различных тканей на торакодорсальной артерии. Так, в состав аутотрансплантата можно включить следующие ткани – часть ШМС, зубчатую мышцу, торакодрасльную фасцию, передний край лопатки, кожные компоненты лопаточного или окололопаточного лоскутов.
Лоскут на основе перфорантных сосудов торакодорсальной артерии является аналогом широко известного и применяемого в клинической практике кожно-мышечного торакодорсального лоскута. Преимуществами забора данного лоскута на перфорантном сосуде являются отсутствие необходимости в заборе торакодорсальной мышцы, что сказывается на сохранении функциональности донорской области, а также возможность удлинить сосудистую ножку на 3-5 см за счет длины перфорантного сосуда, что может быть полезно при использовании лоскута в качестве ротационного. Недостатком, как и в случае с LCFAP, следует считать трудоемкий процесс выделения перфорантного сосуда, что впрочем характерно для всех перфорантных лоскутов.
Перфорантный лоскут лучевой артерии (RAP). При выполнения этапа с заливкой артериального русла лучевой артерии раствором желатина с метиленовым синим предварительно осуществляли доступ к дистальному отделу плечевого сосудисто-нервного пучка. Выделение последнего проводили до бифуркации и перевязывали локтевую артерию тотчас после ее отхождения. В лучевую артерию через артериотомное отверстие вводили приготовленный раствор с поддержанием температурного режима. После заполнения русла выделяли сосудистый пучок на всем протяжении. Застывший желатин внутри сосудистого русла в совокупности с окраской метиленовым синим обеспечил отличную визуализацию и позволил проводить диссекцию максимально тонко, с выделением и сохранением всех ветвей. Известно, что в 12% случаев лучевая артерия берет свое начало достаточно высоко – на уровне плеча. Однако в нашем исследовании таких наблюдений не было, и артерия начиналась на 1-2 см ниже локтевого сгиба. Далее сосудисто-нервный пучок следовал в латеральном канале предплечья, ограниченном снаружи плечелучевой мышцей, кнутри – круглым пронатором и, начиная со средней трети, лучевым сгибателем запястья. В ходе выделения в верхней половине предплечья находили постоянные 2-3 крупные перегородочно-кожные ветви, которые перевязывали и пересекали.
В средней и нижней трети пучок располагался поверх длинного сгибателя первого пальца и совсем дистально – квадратного пронатора (задняя стенка латерального канала предплечья). Следует учитывать, что на всем протяжении до нижней трети лучевую артерию сопровождает поверхностная ветвь лучевого нерва, повреждение которой при выделении сосудистого пучка необходимо избегать. При этом на границе средней и нижней трети нерв уходит под сухожилием плечелучевой мышцы в подкожный слой тыла предплечья и кисти. В этой же части предплечья от лучевого сосудистого пучка постоянно отходили от 5 до 9 перегородочно-кожных ветвей. Данный факт подтверждается исследованиям и других авторов. В результате, после пересечения удерживателя сгибателей предплечья, мы выходили на зону предплечья, где лучевой сосудистый пучок отдавал от 2 до 3 крупных перфорантных ветвей (до 1,5 мм в диаметре), идущих в толщу ПЖК дистальных отделов предплечья.
В ходе изучения максимальных зон перфузии одного единственного перфоранта производилась перевязка лучевого сосудистого пучка тотчас после отхождения дистального крупного перфоранта. Канюля с красителем через артериотомное отверстие в проксимальном отделе проводилась непосредственно к перфоранту и фиксировалась несколько проксимальнее. При таком варианте введения зона прокрашивания мягких тканей увеличивалась, что было зафиксировано обведением первичной и вторичной зон. В ходе изучения возможностей аутотрансплантатов для ротации на сосудистой ножке проводили выделение питающего сосуда в проксимальном направлении до бифуркации или до естественных анатомических преград, не позволяющих продолжить диссекцию. После выделения всего сосудистого пучка, его перевязывали дистально, и забирали кожно-фасциальный лоскут, сохраняя сосудистые связи. Затем осуществляли ротацию аутотрансплантата с проведением его в реципиентную зону и оценивали дугу ротации.
Сосудистая ножка лучевого аутотранспалнтата имеет длину в среднем 19 см (65% от длины предплечья), и в большинстве случаев может быть выделена на всем протяжении сегмента конечности. Лишь в 4,1% наблюдений лучевая артерия отходит от плечевой на 3-5см выше линии локтевого сустава. В результате, во всех случаях дуги ротации хватало до границы средней и верхней трети плеча.
Лоскут на основе перфорантных сосудов лучевой артерии, при использовании его в качестве свободного, представляет собой незначительную модификацию традиционного кожно-фасциального лучевого лоскута. В этом случае также выключается из кровообращения лучевая артерия, что сказывается на дальнейшей функциональности верхней конечности. Однако, будучи ротированным или несвободным, перфорантный лоскут лучевой артерии открывает новые перспективы для закрытия локальных мягко-тканных дефектов. Так, забор кожно-фасциального компонента на дистальном перфорантном сосуде, позволяет ротировать лоскут на 180 градусов и закрывать дефекты ладони и тыла кисти. При заборе лоскута на проксимальном перфоранте, возникает возможность закрытия дефектов дистальных отделов плеча.
Клинико-диагностические особенности использования лоскутов на перфорантных артериях
Изучение перфорантных сосудов и особенностей кровоснабжения ими покровных тканей позволило с уверенностью говорить о возможности применения перфорантных лоскутов в клинической практике. Однако, в ходе клинической части исследования мы столкнулись с проблемой формирования безопасной и эффективной стратегии выполнения операции, что потребовало дополнительного изучения методов возможной визуализации перфорантных сосудов на этапе предоперационного планирования. В клинической части исследования были изучены возможные варианты предоперационного планирования перфорантных лоскутов, была разработана методика нанесения предоперационной разметки.
Если для хирурга в арсенале методов предоперационной диагностики будет стоять задача выбрать один наиболее информативный, то, с большой долью вероятности, выбор будет сделан в пользу КТ с ангиоконтрастированием. Несмотря на свои недостатки, он обеспечивает хирурга наиболее полной картиной анатомии перфорантных сосудов. Как уже не раз отмечалось в различных публикациях, знание хирургической бригадой варианта сосудистой анатомии пациента, значительно и достоверно сокращает сроки оперативного вмешательства, уменьшает риски ошибочных манипуляций, помогает определить доминантный перфорант, существенно облегчает интраоперационное ориентирование. Несомненно, сокращенные сроки оперативного вмешательства, ведут к более быстрой послеоперационной реабилитации пациента. В связи с этим, была поставлена задача: усовершенствовать метод путем повышения его точности и информативности.
Нами была предложена идея создания системы координат, которая визуализировалась бы при исследовании КТ с ангиоконтрастированием, и при этом, легко и точно воспроизводилась бы на коже пациента. Нанесение более прецизионной разметки должно приводить к более точному интраоперационному ориентированию. Также, благодаря универсальной системе координат, предполагается ее использование и непосредственно во время оперативного вмешательства, с последующей верификацией корреляции между пред- и интраоперационными находками.
Вследствие того, что DIEAP-лоскут представляет собой наиболее сложный, в отношении сосудистой анатомии, перфорантный лоскут, идея создания системы координат была предложена именно для данного лоскута. Благодаря ей можно с точностью определять ход и направление глубоких нижних эпигастральных сосудов, точки разделения на медиальный и латеральный ряды, точки ответвления каждого из перфорантов, его ход и направление.
Непосредственно сетка представляет собой гибкий синтетический полупрозрачный материал с нанесенной металлическими элементами стандартной системой координат. Стандартная система координат включает нулевую точку, две перпендикулярно пересекающиеся в нулевой точке прямые (вертикальная и горизонтальная ось) и 2 ячейки площадью 100см2 (длина – 10см, ширина – 10см), расположенные книзу от горизонтальной линии. Расположение объясняется основным сосредоточением избытка кожи и ПЖК, которые берутся для формирования DIEAP-лоскута. Крупный размер ячеек выбран в целях более удобного ориентирования, а также, чтобы избежать нежелательного наложения контрастных элементов сетки на визуализированные перфорантные сосуды.
При выполнении исследования компьютерной томографии с ангиоконтрастированием рентген-позитивная сетка кладется на переднюю брюшную стенку. Нулевая точка сетки должна соответствовать центру Umbilicus. Вертикальная ось сетки, соответственно, располагается вдоль срединной линии. Горизонтальная ось сетки, в результате, должна пересекаться со срединой линией тела под прямым углом. Стоит отметить, что подобный метод возможно реализовать только при изначально симметричной относительно срединной линии анатомии передней брюшной стенки. Во время исследования необходимо, чтобы сетка не смещалась.
Исследование КТ с ангиоконтрастированием производилось на аппарате Toshiba Aquillon ONE (320 detector row CT scanner) с шагом между срезами 0,5-0,8мм. Данные исследования записывались в стандарте передачи и визуализации медицинских изображений DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Визуализации DICOM файлов осуществлялась в программе OsiriX v.3.9.2 32-bit на платформе операционной системы Mac OS X 10.6.8. Необходимые измерения выполнялись с помощью инструмента «length». Так, каждый необходимый элемент (места ответвления перфорантов, деление артерии на латеральный и медиальный ряды) измерялся от 2 ближайших вертикальной и горизонтальной осей. Зная данные расстояния, конкретный элемент можно спроецировать на кожу передней брюшной стенки для формирования предоперационной разметки, а также интраоперационно выявить корреляцию между данными исследования и реальной сосудистой анатомией. Для нанесения разметки на кожу передней брюшной стенки, на последней расчерчивается прямоугольник, состоящий из 2-х квадратов (10.0х10.0см), имитирующий рентген-позитивную сетку. Затем согласно предварительно измерениям отмечаются необходимые элементы.
По нашему мнению, данная методика позволила повысить информативность КТА и, вследствие, облегчить интраоперационное ориентирование хирурга. Нами были выполнены 11 реконструкций груди (из них 1 билатеральная) DIEAP лоскутом с предоперационным использованием КТА, и в каждом случае была отмечена высокая корреляция между данными исследования и интраоперационными находками. Использование рентген-позитивной сетки существенно облегчало нанесение предоперационной разметки, что отразилось на более безопасном и эффективном планировании стратегии оперативного вмешательства.
Клинические наблюдения
Нами было выполнено 14 аутотрансплантаций перфорантных лоскутов (1 LCFAP лоскут; 13 DIEAP лоскутов) на 13 пациентах (12 женщин, 1 мужчина, в одном из случаев был забран двойной DIEAP лоскут). Среди показаний к применению перфорантных лоскутов подавляющее большинство (12 случаев) составило отсутствие одной или двух молочных желез после перенесенной одно- или двусторонней мастэктомии по поводу ракового процесса. В одном наблюдении показаниями являлись выраженные рубцовые изменения средней трети левого предплечья, ограничение движений, отсутствие чувствительности I – III пальцев левой кисти. В еще одном наблюдении, не вошедшем в статистику, забор LCFAP лоскута был прекращён ввиду выявленного интраоперационно отсутствия адекватного перфорантного сосуда, что может быть следствием ультразвуковой гипердиагностики.
Послеоперационный период при пересадке LCFAP лоскута протекал без осложнений. Отдаленные результаты также удовлетворяют как с функциональной так и с эстетической точки зрения.
Из 13 пересаженных DIEAP лоскутов в 3 случаях в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались нарушения артериального и/или венозного кровотока, что в итоге приводило к полной потере лоскута (23%). При ревизиях было обнаружено, что причинами нарушения кровотока во всех случаях являлись артериальные и/или венозные тромбозы, которые, в свою очередь могли быть следствием неправильного выбора перфоранта, микротравмой интимы, перекрута сосудистой ножки или недостаточности венозного оттока. Таким образом, общий процент неудач при аутотрансплантации перфорантных лоскутов составил 21%. В 2-х случаях также наблюдалось локальное расхождение послеоперационных швов в донорской области и раны заживали вторичным натяжением.
Забор перфорантного лоскута представляет трудоёмкий процесс, обучение которому занимает немалое время, особенно специфической технике выделения перфорантных сосудов. Необходимо учитывать ряд технических моментов при планировании и выполнении диссекции. Неправильный выбор перфорантного сосуда может привести к потере лоскута. Идентифицировать доминантный перфорант помогают данные КТА и интраоперационная картина. Любой нестандартный ход перфоранта по всей его длине должен приниматься во внимание.
Существуют три несложных принципа, следуя которым хирург обеспечит себе широкий и удобный доступ к перфоранту внутри мышцы: (1) создание широкого угла обзора путем разведения волокон мышцы в продольном направлении, (2) выделение перфоранта в пределах рыхлой соединительной ткани, непосредственно его окружающей, (3) поддержание операционного поля сухим путем лигирования и клипирования боковых веточек. Необходимо избегать излишнего натяжения сосудистой ножки - это наиболее частая причина тромбозов, связанная с микротравмой интимы.
Следует сказать, что при потере DIEAP лоскута ситуация не является катастрофичной, поскольку донорская область имеет вид выполненной абдоминопластики, т.е. эстетически приемлема, а реципиентную область, в случае образовавшегося дефекта мягких тканей, можно закрыть надежным ротированным кожно-мышечным торакодорсальным аутотрансплантатом.
В заключении хотелось бы отметить, что появление в арсенале реконструктивной микрохирургии лоскутов на перфорантных артериях, являющихся альтернативой уже известным и давно применяемым осевым кожно-мышечным аутотрансплантатам, позволяет расширить границы возможностей реконструктивной хирургии мягких тканей и выбирать оптимальный и наиболее надежный вариант оперативного лечения в каждом конкретном клиническом наблюдении.
Выводы
- На основании проведенного топографо-анатомического исследования выявлены оптимальные и безопасные границы области формирования кожного компонента аутотрансплантатов на перфорантных сосудах, выявлены максимальные длины сосудистых ножек и объёмы их ротации. Экспериментально изучены особенности строения, диаметра и длины перфорантных сосудов в исследуемых донорских зонах.
- Полученные результаты топографо-анатомического исследования подтвердили, что мягкие ткани выбранных донорских зон получают кровоснабжение через перфорантные сосуды из бассейна соответствующих осевых артерии. Каждый из перфорантов формирует собственный участок кровоснабжения (перфорасом), несколько участков связаны в широкую сосудистую сеть с формированием ангиосома. Ангиосомы из бассейна различных артерии связаны друг с другом через резистивные сосуды с формированием непрерывной сосудистой сети.
- Разработанная система определения точек выхода перфорантных сосудов и методика нанесения их координат на кожу на основе компьютерной томографии с ангиоконтрастированием позволяет использовать полученные сведения, в частности, при планировании DIEAP лоскута. Предложена система топографических ориентиров с применением рентген-позитивной сетки для планирования хирургического вмешательства.
- Клинически доказано, что перфорантные лоскуты несомненно обладают рядом преимуществ перед традиционными, однако их использование существенно ограничено технической сложностью забора и, следовательно, возрастающими рисками потери лоскута. Тем не менее, на сегодняшний день, перфорантные лоскуты должны неотъемлемо находится в арсенале методов пластического хирурга.
Практические рекомендации
- На этапе предоперационного планирования обязательным является проведение ультразвукового дуплексного сканирования перфорантных сосудов предполагаемых донорских зон в купе с выполнением компьютерной томографии с ангио-контрастированием с использованием рентген-позитивной сетки.
- При выборе перфорантного сосуда следует руководствоваться следующими критериями: наибольший диаметр, наибольшая пиковая систолическая скорость кровотока, кожно-перегородочный тип, при кожно-мышечном типе – наименьший и прямой внутримышечный ход.
- Для удобного доступа к перфорантному сосуду требуется создание широкого угла обзора, путем разведения волокон мышцы в продольном направлении. Выделение перфоранта необходимо производить в пределах рыхлой соединительной ткани, непосредственно его окружающей.
- Для первичного закрытия донорских ран (передне-латеральной области бедра, предплечья, торакодорсальной области) после забора перфорантных лоскутов необходимо, чтобы лоскут был ориентирован продольно и его ширина не превышала соответствующие значения.
- При потери DIEAP лоскута в первые 1-2 суток послеоперационного периода необходимо выполнить некрэктомию нежизнеспособных тканей в срочном порядке с одномоментной реконструкцией молочной железы ротированным торакодорсальным аутотрансплантатом и возможной установкой экспандера.
- При потери DIEAP лоскута на 3-7 сутки послеоперационного периода необходимо выполнить некрэктомию нежизнеспособных тканей в срочном порядке, а затем в плановом порядке выполнить реконструкцию молочной железы альтернативным вариантом.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Milanov N.O., Starсeva O.I., Redin R.R., Melnikov D.V. Use of perforator flaps in plastic reconstructive surgery. 3rd Congress of the Armenian Association of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgeons (AAPRAS) 28 - 30 June 2011 Yerevan, Armenia. стр. 55.
- Редин Р.Р., Мельников Д.В. Перфорантные лоскуты в пластической хирургии: история, классификация, характеристика (по данным литературы) // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2011 (3) стр. 64-73
- Редин Р.Р. Переднелатеральный перфорантный лоскут бедра: универсальный аутотрансплантат для закрытия мягкотканых дефектов // Сборник материалов научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени – поиск инновации» 8 февраля 2012 стр. 150-152
- Редин Р.Р. Перфорантные лоскуты в современной пластической хирургии: концепция и опыт применения // Сборник материалов научно-практической конференции «Аспирантские и докторантские чтения: Дерзания нового времени – поиск инновации» 8 февраля 2012 стр. 152-153
- Старцева О.И., Мельников Д.В., Редин Р.Р. Перфорантные лоскуты в реконструкции молочной железы // II Междисциплинарный форум «Медицина молочной железы», Москва, 24-25 февраля 2012 г. Стр. 53-55
- Старцева О.И., Мельников Д.В., Редин Р.Р. Особенности перфорантных лоскутов и их предоперационной подготовки // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2012 (1) стр. 45-53
- Миланов Н.О., Старцева О.И., Мельников Д.В., Редин Р.Р. Перфорантные лоскуты в современной пластической реконструктивной хирургии // III-я международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно- восстановительной и эстетической хирургии» 17-18 апреля 2012 г. стр. 27-29
- Milanov N.O., Adamyan R.T., Starсeva O.I., Redin R.R., Melnikov D.V. CT angiography with x-ray-positive grid for preoperative planning of breast reconstruction with DIEAP flaps // 6th International Congress on Plastic, Aesthetic Surgery and Cosmetology, Batumi, Georgia, July 6-8, 2012. стр. 44
- Мельников Д.В., Редин Р.Р. Метод предоперационного планирования при реконструкции м/ж DIEAP лоскутом с применением КТ ангиографии и рентген-позитивной сетки // II Национальный Конгресс "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо»12-14 декабря 2012. стр. 51
- Milanov N.O., Adamyan R.T., Starсeva O.I., Redin R.R., Melnikov D.V. CTA with x-ray-positive grid for preoperative planning of DIEAP flap breast reconstruction // Barcelona Breast Meeting 2013: redefining breast surgery: Sharing experience and building knowledge. Barcelona, 13th- 15th March 2013 • Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Universitat Autonoma de Barcelona). Стр.88
