Нормализация положения боковых зубов верхней челюсти у пациентов с дистальной окклюзией в периоде постоянного прикуса

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА

Мария Борисовна

НОРМАЛИЗАЦИЯ ПОЛОЖЕНИЯ

БОКОВЫХ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

У ПАЦИЕНТОВ С ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ

В ПЕРИОДЕ ПОСТОЯННОГО ПРИКУСА

14.01.14 – Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель: Косырева Тамара Федоровна, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Гуненкова Ирина Валентиновна, доктор медицинских наук, научный сотрудник ортодонтического отделения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Слабковская Анна Борисовна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры ортодонтии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_23_»_декабря_______ 2013 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_________» __________________2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Платонова Валентина профессор Вениаминовна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Диагностика и лечение дистальной окклюзии зубных рядов после окончания роста челюстей – одна из сложных и актуальных проблем ортодонтии. Дистальная окклюзия является самой распространенной зубочелюстной аномалией. Частота ее среди населения нашей страны составляет до 42% от числа аномалий прикуса по данным различных авторов (Алимский А.В., 2002; Бимбас Е.С., Блохина С.И., 2005; Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 2001). Дистальная окклюзия часто сочетается с глубоким резцовым перекрытием, скученностью фронтальных зубов и характеризуется нарушением положения челюстей и взаиморасположением боковых зубов в сагиттальном направлении.

Диагностика и лечение этой патологии представляет сложность для практических врачей. Многообразие причинных факторов дистальной окклюзии, а также неустойчивость результатов ортодонтической коррекции делают актуальным и необходимым дальнейшее изучение морфологических нарушений в челюстно-лицевой области, совершенствование способов диагностики и лечения данной аномалии.

Алгоритм лечения дистальной окклюзии, обусловленной нижней ретрогнатией, разработан и требует аппаратурного мезиального смещения нижней челюсти, либо ортогнатической хирургии. Однако, в практике врача-ортодонта очень часто встречаются зубоальвеолярные и некоторые гнатические формы дистальной окклюзии, связанные с аномалией положения боковых зубов верхней челюсти. Как правило, это проявляется их ротацией, чаще в мезиальном или дистальном направлении, мезиальным наклоном и мезиальным смещением боковых зубов, а также их неправильным наклоном в вестибуло-оральном направлении (Малыгин Ю.М. и др., 2012; Bondemark L. Karlsson I., 2005, Sugawara J, Kanzaki R, Takahashi I, Nagasaka H, Nanda R., 2006). В литературе встречаются разноречивые данные о морфологических нарушениях при дистальной окклюзии на уровне зубоальвеолярных дуг и всего лицевого отдела черепа, дискутируется вопрос о выраженности этих нарушений. Спорным является вопрос о выборе метода лечения с удалением или без удаления зубов, сложен выбор удаляемого зуба (Fontanaa M., Cozzanib M., Caprioglioc A.,2011, Horiuchi Y, Horiuchi M, Soma K., 2008; Gianelly A. A., 1998).

В последние годы ортодонтическое лечение подростков и взрослых без удаления зубов приобретает популярность. Врачи-ортодонты стали уделять внимание не только окклюзии, но и эстетике лица в целом. Кроме того, результаты исследований долгосрочной ретенции показали, что рецидив наблюдается как после лечения с удалением зубов, так и после лечения без удаления методом дистализации вследствие потери опоры. Безэкстракционный метод лечения имеет ряд преимуществ, а именно: отпадает необходимость перемещения зубов на большие расстояния по зубной дуге и снижается риск непараллельного расположения корней зубов в экстракционном промежутке (McNamara J.A., 1995). Возрастная скученность фронтальных зубов и стабильность результатов не зависят от метода лечения (с удалением или без удаления отдельных зубов), что было достоверно доказано в фундаментальных работах Little R.M. (1990). Поэтому безэкстракционный метод ортодонтического лечения безусловно более предпочтителен как для врача, так и для пациента (Мойсейко Р.А., 2004).

В доступной литературе описано несколько аппаратов, позволяющих проведение безэкстракционного метода лечения путем дистализации верхних премоляров и моляров для решения проблемы недостатка места в зубном ряду. Недостаточно изучены биомеханические принципы работы этих аппаратов. Кроме того, клинический опыт их применения осложняется протрузией верхних фронтальных зубов в результате потери опоры.

В связи с вышеизложенным мы сочли необходимым провести исследование с элементами эксперимента и разработать стратегию лечения дистальной окклюзии без удаления зубов новым, с точки зрения биомеханики, эффективным ортодонтическим методом.

Цель исследования: совершенствование метода лечения дистальной окклюзии без удаления зубов, с применением разработанного «Петлевого дистализирующего корректора» (ПДК).

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность и частоту встречаемости аномалий положения боковых зубов у пациентов с дистальной окклюзией и аномалийным положением боковых зубов в периоде постоянного прикуса.

2. Изучить особенности морфологических нарушений зубоальвеолярных дуг и лицевого отдела черепа при дистальной окклюзии в сочетании с нарушением положения боковых зубов.

3. В условиях эксперимента изучить физические свойства активной петли, выполненной из ортодонтических никелид-титановых дуг различных производителей.

4. Разработать и апробировать метод коррекции положения боковых зубов «Петлевым дистализирующим корректором».

Научная новизна

Впервые проведена систематизация аномалий мезиального положения боковых зубов у пациентов с дистальной окклюзией в постоянном прикусе.

Впервые определена важность положения и формы гайморовых пазух при выборе показаний и противопоказаний к дистализации боковых зубов.

Впервые обоснованы показания и противопоказания к дистализации боковых зубов при различных формах аномалийного положения боковых зубов при дистальной окклюзии зубных рядов.

Впервые разработан и апробирован метод коррекции положения боковых зубов верхней челюсти «Петлевым дистализирующим корректором» с усовершенствованием несъемной скользящей механики (решение о выдаче патента на полезную модель №2013128154/14(041909) от 06.08.2013 г.).

Впервые в эксперименте доказана возможность дистального перемещения моляров верхней челюсти с помощью ПДК.

Впервые разработана экспериментальная модель зубного ряда с имитацией периодонта для изучения перемещений зубов (решение о выдаче патента на полезную модель №013131685/14(047352) от 29.08.2013 г.).

Личный вклад автора

Автором сделан аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и методология исследования. Автор проделала анализ, интерпретацию и изложение полученных данных, провела статистическую обработку материала и дала формулировку выводов и практических рекомендаций. Все клинические и экспериментальные исследования выполнены лично автором. Автором было проведено обследование и лечение 67 пациентов. Автор лично осуществляла сбор материала и принимала участие в проведении экспериментальных лабораторных исследований. Автор участвовала в разработке, обосновании и использовании предложенной методики ортодонтической коррекции аномалийного положения боковых зубов верхней челюсти «Петлевым дистализирующим корректором».

Практическое значение работы

Для диагностики морфологических нарушений выделены наиболее информативные параметры изучения контрольно-диагностических моделей челюстей, ортопантомограмм и телерентгенограмм головы.

Разработаны и предложены для практического применения критерии объективного выбора лечебного ортодонтического аппарата, который обеспечивает коррекцию положения боковых зубов в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях.

Разработан и апробирован ортодонтический аппарат: «Петлевой дистализирующий корректор» (ПДК), позволяющий дистализировать моляры без последствий отрицательного (реципрокного) влияния на опорные зубы.

Предложенный алгоритм лечебных мероприятий и объективные критерии выбора ортодонтического аппарата «Петлевого дистализирующего корректора» для коррекции неправильного положения премоляров и моляров верхней челюсти позволят врачам-ортодонтам проводить безэкстракционное лечение зубоальвеолярной и легкой степени скелетной формы дистальной окклюзии. Увеличена эффективность коррекции окклюзии по сагиттали за счет введения в ПДК основных элементов: микроимпланта со стабилизирующим модулем для сдерживания работы мезиального вектора дистализирующей петли из никелид-титана круглого сечения.

Разработанные схемы лечения дистальной окклюзии, с учетом причин, этиологии и степени выраженности морфологических нарушений, позволят врачам-ортодонтам использовать стратегию лечения зубоальвеолярных и определенных гнатических форм дистальной окклюзии без удаления зубов в постоянном прикусе.

Основные положения, выносимые на защиту

При дистальной окклюзии наблюдаются морфологические нарушения позиции премоляров и моляров верхней челюсти, что проявляется в их мезиальном смещении, переднем наклоне и мезиальной ротации.

Усовершенствована несъемная ортодонтическая механика для лечения дистальной окклюзии: техника двойных дуг в области боковых зубов, одна из которых с памятью формы в виде никелид-титановой петли, другая в виде стального стабилизирующего модуля, фиксированного к микроимпланту.

Разработан метод коррекции положения боковых зубов верхней челюсти с помощью «Петлевого дистализирующего корректора».

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии РУДН, в практике стоматологической клиники ООО «Частная практика Ирины Зайцевой» (г. Москва, Россия); в консультативно-диагностическом центре «Арбатский» Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова (г. Москва, Россия); в учебный процесс на кафедре ортодонтии Института стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев, Украина).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: Первой Международной конференции в России «Микроимплантациябудущее ортодонтии», Санкт-Петербург (Россия), 2009 г.; Международном конгрессе «The 3rd Asian Microimplant Ancorage Congress», Бангкок (Тайланд), 2010 г.; Международном конгрессе «The 4th Asian Microimplant Ancorage Congress», Бейрут (Ливан), 2011 г.; IV Международной практической конференции «Стоматология славянских государств», Белгород (Россия), 2011 г.; XIV Международном конгрессе «Образование в XXI веке», Москва (Россия), 2012 г.; Международном конгрессе «10th ESLO Congress», Франкфурт (Германия), 2012 г.; Международном конгрессе «The 5th Asian Microimplant Ancorage Congress», Кунминг (Китай), 2012 г.; Международном конгрессе «III Ортодонтические встречи в Карпатах», Буковель (Украина), 2013 г.; Международном конгрессе «89th EOS Congress», Рейкьявик (Исландия), 2013 г.; Международном конгрессе «5th WSLO Congress», Париж (Франция), 2013 г.; Всемирном конгрессе «8th WMIA Congress», Tэгу (Южная Корея), 2013 г. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (от 5 сентября 2013 г., протокол №1), а также на заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (от 24 сентября 2013 г., протокол №1).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в российских рецензируемых научных журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК, получено 2 положительных решения на получение патента на полезную модель, 1 учебно-методическое пособие, рекомендованное к изданию РИС РУДН, 1 статья в научном журнале, 1 в материалах российской конференции, 1 в материалах зарубежной конференции.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста и приложений на 18 страницах. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 92 рисунками. Указатель литературы включает 160 источника, из которых 71 отечественных и 89 зарубежных.

Материалы и методы

Работа включала клинический и экспериментальный разделы.

Нами проводился анализ 821 пациентов в периоде постоянного прикуса в возрасте от 16 до 38 лет, обратившихся за ортодонтическим лечением в клинику «Частная практика Ирины Зайцевой» и «Стоматологический ортодонтический центр «Профессионал» за последние 10 лет с 2002 по 2012 годы, с целью диагностирования дистальной окклюзии. В соответствии с целью нашего исследования изучался клинико-морфологический статус 67 пациентов с дистальной окклюзией в периоде постоянного прикуса, обусловленной мезиальным смещением боковых зубов в сочетании с аномалиями положения фронтальных зубов и челюстей различной степени выраженности смещения боковых зубов при дистальной окклюзии (табл.1). Отбор пациентов проводили на основании клинического обследования, оценки лицевых признаков, изучения гипсовых моделей челюстей, данных рентгенологического обследования (ортопантомограмм челюстей и телерентгенограмм головы).

Пациенты, у которых выявлен дефицит места в верхнем зубном ряду 8 мм и более распределены в 1 группу (10 пациентов). Пациенты, у которых дефицит места в верхнем зубном ряду менее 8 мм распределены во 2 группу (57 пациентов). Пациентов 1 группы лечили путем удаления премоляров на верхней челюсти. У пациентов 2 группы нормализацию окклюзии осуществляли путем дистализации боковых зубов при помощи разработанного нами ПДК. Обследованные больные ранее не лечились у ортодонта.

Экспериментальные исследования проводились в лаборатории когерентно-оптических методов исследования напряжений и деформаций на кафедре Физики прочности Национально-исследовательского ядерного университета под руководством доцента, к.т.н. А.В.Осинцева.

Экспериментальные исследования включали несколько этапов: Экспериментальное определение силовых факторов в преформированных отрезках никелид-титановых дуг (ТИП 1) и в непреформированных отрезках Ni-Ti дуг (ТИП 2), сравнение величин нагрузок, возникающих в проволочных петлях при использовании отрезков ортодонических Ni-Ti дуг различного сечения, изучение деформирования различных размеров дуг «Петлевого дистализирующего корректора», а так же изучение явления релаксации усилий в Ni-Ti петлях с целью определения оптимального размера сечения, длины, а так же фирмы производителя дуги для ПДК

С помощью разработанного нами устройства, состоящего из высокоточного цифрового силоизмерителя с диапазоном нагрузок до 500 г и точностью измерения нагрузки 0,1 г и микрометрического винта, с точностью измерения перемещений 10 мкм, определяли величину нагрузки, создаваемой проволочной петлей в зависимости от ширины раскрытия петли при прямом (сжатие петли) и обратном ходе (раскрытие петли).

В эксперименте изучали деформирование отрезка дуги ПДК, изготовленного из Ni-Ti дуги круглого сечения с преформированными краями (жесткий изгиб) под углом 90, условно обозначенной – ТИП1 и ТИП2 (без преформирования краев дуги).

С целью оптимального выбора материала для ПДК изучали физические свойства петель Ni-Ti дуг следующих производителей: 3М (Германия), Forte (Германия), Proflex (США), GAC (США), ORMCO (США). Использовали дуги круглого сечения трех размеров 0.014", 0.016", 0.018" в виде проволочных отрезков этих дуг (L1) равных: 23, 28 и 35 мм, а так же три размера ширины проволочных петель (L2): 7, 9 и 11 мм. Данные длины дуг и ширина петли были выбраны эмпирическим и экспериментальным путем в зависимости от мезиодистальных размеров боковых зубов

Сравнение величин нагрузок в петлях при различных типах закрепления проводилось по формулам математического моделирования.

При определении усилий, возникающих в Ni-T петлях, было обнаружено явление релаксации усилий, т.е. уменьшение величины нагрузки со временем. Исследование этого процесса осуществлялось на отрезках никелид-титановых дуг ТИП1 (с преформированными краями) тех же пяти производителей.

Для проведения экспериментальных исследований по определению перемещений боковых зубов верхней челюсти с помощью ПДК был разработан типодонт моделей челюстей с искусственным периодонтом (патент на полезную модель (№2013131685/14(047352)) от 29.08.2013г.). Типодонт использовался с целью определения биомеханики ПДК двух типов методом спекл-фотографии при различных типах закрепления. Разработана методика дистализации боковых зубов с помощью ПДК.

Для определения перемещений зубов была создана модель верхней челюсти. Смоделированные из композиционного материала зубы устанавливались в пластмассовый базис челюсти на воск, имеющий низкую температуру плавления – 65 градусов. Между верхними первым и вторым молярами фиксировались петли двух типов из отрезков Ni-Ti дуг («ORMCO», 0.016", длина отрезка дуги 28 мм, ширина петли 9 мм). Определение перемещений исследуемых зубов осуществлялось методом спекл-фотографии.

Проведено 6 экспериментов спекл-фотографирования.

Аппаратурное ортодонтическое лечение проводили с помощью разработанного нами «Петлевого дистализирующего корректора» (ПДК) (рис.3) - ортодонтическое устройство для лечения нарушений положения (мезиального смещения) боковых зубов (патент на полезную модель №2013128154/14(041909) от 06.08.2013г).

На рис.1 представлено устройство для дистального перемещения постоянных моляров.

Рис. 1. «Петлевой дистализирующий корректор»:1 - ортодонтический микроимплант; 2 - стабилизирующая стальная преформированная дуга; 3 - активная NiTi дуга; 4 - опорный зуб; 5 - моляр, требующий дистализации.

Активная дуга (3) выполнена в виде петли из сплава никелид-титана с эффектом сверхэластичности, круглого сечения диаметром 0.016" и длиной 28-35мм. Стабилизирующая дуга 2 выполнена из стального сплава прямоугольного сечения 0.017 х 0.025", длиной, соответствующей расстоянию от опорных зубов до ортодонтического импланта. Размеры дуги выбраны с целью максимальной фиксации опорного зуба. ПДК работает следующим образом: стабилизирующую стальную дугу (2) одним концом фиксируют к опорным зубам (4) композиционным материалом, а другой конец фиксируют к ортодонтическому импланту (1). Таким образом достигается максимально неподвижная опора и гасится действие реципрокных сил (отраженное перемещение опорных зубов мезиально). Отрезок никелид-титановой активной дуги (3) в виде петли одним концом фиксируют композиционным материалом к опорным зубам (4), а другим концом к моляру (5), требующему дистализации. Следствием этого является корпусная дистализация (ПДК ТИП2) или дистальное отклонение моляров (ПДК ТИП1) в зависимости от типа фиксированной петли.

В результате проведенных экспериментов определено, что использование Ni-Ti дуги меньшего сечения, чем 0.016", не приводит к перемещению моляра, так как совокупная площадь корней моляра требует большего усилия для изменения положения зуба. Использование Ni-Ti дуги большего сечения, чем 0.016", приводит к нарушению фиксации элементов ПДК. Выбор сечения стабилизирующей дуги зависит от диаметра отверстия в головке микроимпланта: если остается подвижность дуги в отверстии, то возможна подвижность опорного зуба. Выбранное сечение стабилизирующей дуги создает возможность фиксировать опорный зуб максимально неподвижно.

Результаты исследований

В ходе клинических исследований нами проведен анализ 821 пациентов: дистальная окклюзия диагностирована у 455 человек (55,4%), среди них гнатическая форма дистальной окклюзии определена у 312 пациентов (68,6%), зубоальвеолярная форма – у 143 пациентов (31,4%). У пациентов с дистальной окклюзией одностороннее нарушение, вследствие аномалийного положения боковых зубов верхней челюсти - в 38,0% случаев, с двусторонним нарушением – в 62,0% случаев. У обследованных пациентов в полости рта в 98% случаев прорезались вторые постоянные моляры, в 54% случаев – третьи постоянные моляры. Из них в 3% случаев третьи моляры обнаружили в стадии зачатков и в 43% случаев – в ретенции.

Нами изучена клинико-морфологическая картина 67 пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной мезиальным смещением и наклоном боковых зубов, которым сопутствуют аномалии положения фронтальных зубов и челюстей. При этом нарушения были одно- и двусторонними – у 11 (16,4%) и 56 (83,5%) пациентов соответственно, сочетанными с верхней прогнатией – 10 (14,9%) пациентов, и(или) дистальным положением - 63 (94%) пациентов, анте- и ретроинклинацией нижней челюсти – 30 (44,7%) и 15 (22,4%) пациентов соответственно.

Среди них выделены несколько форм мезиального смещения боковых зубов при дистальной окклюзии (табл.1). Из таблицы 1 видно, что изолированная зубоальвеолярная форма смещения боковых зубов на верхней челюсти встречается редко. Среди гнатических форм аномалии дистальной окклюзии с мезиальным смещением боковых зубов дистальное положение нижней челюсти и нарушение ее инклинации встречается гораздо чаще сочетанных форм смещения боковых зубов и верхнечелюстной прогнатии.

У пациентов с дистальной окклюзией в обеих группах до лечения выявлены аномалии размеров и положения зубов установлено уменьшение трансверсальных размеров зубных рядов верхней и нижней челюстей в области первых премоляров и первых моляров. Определено сужение верхнего зубного ряда у 87% пациентов и укорочение зубного ряда у 78%, удлинение – у 12% обследованных пациентов. Во 2 группе выявлены достоверные уменьшения параметров зубных рядов челюстей как в сагиттальном, так и трансверсальном направлениях. Мезиальное смещение первого моляра верхней челюсти выявлено у 100% пациентов, которому сопутствует мезиальная ротация моляров - у 84% обследуемых пациентов. На ОПТГ выявлено статистически достоверное уменьшение углов наклона верхних премоляров и моляров у пациентов обеих групп.

Таблица 1

Формы мезиального смещения боковых зубов

при дистальной окклюзии зубных рядов

Формы мезиального смещения боковых зубов	Количество пациентов (%)
Зубоальвеолярная форма аномалии
Мезиальное смещение и наклон верхних боковых зубов и их тесным положением	4 (5,9%)
Скелетная форма аномалии
Мезиальное смещение верхних и нижних боковых зубов с тесным положением и ретрузии верхних резцов и антеинклинацией нижней челюсти	16 (23,9%)
Мезиальное смещение верхних и нижних боковых зубов с бипротрузией резцов и антеинклинацией нижней челюсти	14 (20,9%)
Мезиальное смещение верхних и нижних боковых зубов с бипротрузией резцов и ретроинклинация нижней челюсти	15 (22,5%)
Мезиальное смещение верхних боковых зубов с тесным положением, ретрузией верхних резцов и дистальным положением нижней челюсти	8 (11,9%)
Мезиальное смещение нижних боковых зубов с тесным положением верхних, нижних резцов и клыков и верхней прогнатией	10 (14,9%)
Итого: 67 (100%)

У пациентов 1 группы в 55% случаев - форма гайморовых пазух треугольная. Нижние границы пазухи расположены на уровне фуркаций верхних моляров. Во 2 группе пациентов соответственно в 1% случаев.

Оценивали мягкотканый профиль лица, контур и полноту губ. В обследованной группе пациентов с дистальной окклюзией нижняя губа не касается эстетической плоскости Ricketts и расположена кзади в 1 группе в 92,3% случаев, во 2 группе в 88,3% случаев, а верхняя губа расположена кпереди от эстетической линии в 1 группе обследуемых в 39,1% случаев, во 2 группе, соответственно, - в 2,9%. Чтобы отдифференцировать группу пациентов с гнатической и зубоальвеолярной формой дистальной окклюзии мы провели анализ ТРГ головы в боковой проекции по Hasund. Тип скелетного челюстного профиля (по Hasund) у обследуемых пациентов в 1 группе – в 84,5% случаев прогнатический, в 15,5% - нейтральный; во 2 группе – 67,5% случаев нейтральный и в 32,5% - ретрогнатический.

Анализ ТРГ головы: в 1 группе в большинстве случаев наблюдается выраженная диспропорция положения челюстей (верхняя прогнатия и(или) нижняя ретрогнатия), скелетный профиль негармоничный. В большинстве случаев во 2 группе профиль гармоничный, сагиттальная позиция (апикальных базисов) челюстей соответствует средней норме (<SNA и <SNВ), однако, у одной трети пациентов – эти углы пропорционально уменьшены, но сохраняется соразмерность положения основания черепа и челюстей. При этом инклинация основания верхней челюсти (<NL/NSL) находится в правильном положении по отношению к переднему отделу основания черепа, у 11% пациентов (с выраженной протрузией верхних резцов) – в антеинклинации. Базальный угол у пациентов 1 группы значительно больше нормы, во 2 группе – уменьшен, либо в пределах нормальных значений. Наклон тела нижней челюсти к основанию черепа (<ML/NSL) в 1 группе в большинстве случаев соответствует ретроинклинации, во 2 группе –орто- или антеинклинации, что связано с менее выраженной ротацией тела нижней челюсти относительно ее ветви и относительно переднего отдела основания черепа. В обеих группах обследуемых пациентов характерна нормопозиция или в 15% случаев невыраженная ретропозиция апикального базиса нижней челюсти. Угол между плоскостью переднего основания черепа и подбородочной точкой (<SNPg) характеризует нормопозицию подбородочного отдела или ретропозицию, что статистически достоверно лишь у 15% пациентов. Угол наклона тела нижней челюсти к франкфуртской горизонтали (<FH/МL) значительно увеличен в 1 группе, что связано ретроинклинацией нижней челюсти, и достоверно уменьшен в большинстве случаев во 2 группе пациентов, что связано антеинклинацией нижней челюсти. В 1 группе в 55% случаев верхней прогнатии сопутствует удлинение основания верхней челюсти и апикального базиса. Во 2 группе длина основания верхней челюсти и апикального базиса пропорциональна длине основания верхней челюсти (7:10) и соответствует средней индивидуальной норме. Положение верхнего первого постоянного моляра к лицевой оси Pt-Gn в обеих группах пациентов нарушено (расстояние уменьшено), что указывает на мезиальное смещение верхних моляров. Углы наклона верхних первых моляров к плоскости основания верхней челюсти и основания черепа увеличены в 1 группе, что указывает на дистальное отклонение верхних моляров при выраженном дефиците места в задних отделах верхнего зубного ряда и является показанием к удалению премоляров для нормализации дистального наклона моляров. Во 2 группе данные показатели уменьшены, что подтверждает их мезиальный наклон и требует возможной дистализации.

У пациентов обеих групп нарушена инклинация резцов к плоскости переднего основания черепа (S-N) и вертикали N-A, а так же межрезцовый угол. Выраженная протрузия верхних резцов отмечена в 1 группе. Во 2 группе встречаются разные варианты. У пациентов в обеих группах позиция нижних центральных резцов и инклинация резцов к плоскости тела нижней челюсти находится в компенсаторной протрузии более выраженной в 1 группе пациентов.

Таким образом, пациенты обеих групп различаются степенью выпуклости лица, западением нижней губы, выступанием верхней, проклинацией верхних резцов по отношению к вертикали NA и нижних резцов к плоскости основания нижней челюсти и вертикали A-Pg, величиной межрезцового угла, различной степенью несоответствия размеров, расположения и наклона челюстей, дефицитом места в зубном ряду.

Полученные данные важны для выбора тактики лечения дистальной окклюзии. Пациентам 1 группы показано лечение с удалением премоляров, 2 группы – ортодонтическая коррекция методом дистализации боковых зубов. При решении вопроса о дистализации первых и вторых моляров на ОПТГ следует обратить внимание на наличие третьих моляров (что является показанием к их удалению), форму и положение нижнего края гайморовой пазухи.

Основные критерии выбора (удаление\без удаления) в порядке их важности следующие:

1.Величина дефицита места. 2. Лицевые признаки (профиль губ). 3. Сагиттальные несоответствия размеров и положения челюстей. 4. Положение резцов и моляров. 5. Развитие лицевого скелета по вертикали. 6. Объём костной ткани в области резцов. 7. Наличие третьих моляров. 8. Форма и положение гайморовой пазухи.

Показаниями к дистализации у взрослых пациентов являются:

• Зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии, обусловленная мезиальным смещением или наклоном боковых зубов;
• Легкая степень выраженности скелетной окклюзии, обусловленная небольшим смещением или антеинклинацией нижней челюсти при нормальных ее размерах;
• Наличие скелетной гиподивергенции и уменьшение нижней трети высоты лица (брахицефалический или мезоцефалический тип лица). При гипердивергенции (долихоцефалическом типе лица) возможно гасить экструзию моляров, используя опору ПДК;
• Выраженность дистальной окклюзии не более, чем на один бугор первого моляра (т.е. не более 4 мм на верхней челюсти и 2 мм на нижней челюсти);
• Дефицит места в зубном ряду не более 8 мм на верхнем зубном ряду и не более 6 мм на нижнем зубном ряду;
• Углы наклона верхних первых моляров к плоскости основания верхней челюсти и основания черепа уменьшены (U6/NL меньше 96,0°±1,0°, U6/SN меньше 104,0°1,5°);
• Хороший баланс лицевых структур или нижняя губа занимает ретропозицию относительно эстетической линии;
• Выраженная ретрузия резцов (при условии, что есть достаточная костная основа альвеолярного отростка с вестибулярной стороны).
• Отсутствие (или предварительное удаление) третьих моляров;
• Отказ пациента от удаления зубов в зоне улыбки, либо ортогнатической хирургии (условное показание).

В ходе экспериментальных исследований при определении силовых факторов преформирования дуг с петлей (ТИП1) было выполнено 675 точек измерений на 135 образцах отрезков дуг: для 5 материалов, 3 размеров поперечных сечений, 3 размеров длин отрезков дуг и 3 образцах одного размера поперечного сечения, одного материала и одной длины отрезка дуги (проверка повторяемости результатов). Силовые факторы петли (ТИП2) были изучены, используя Ni-Ti дуги фирмы 3М (Германия), круглого сечения диаметром 0.016" и длиной отрезка 23 мм при ширине петли в 11, 9 и 7 мм. Было исследовано 3 образца, получено 15 точек измерений. Всего при изучении деформирования Ni-Ti дуг двух типов с целью определения силовых характеристик исследовано 138 активных петель.

Анализ полученных экспериментальные данных изучения явления релаксаций усилий в Ni-Ti петлях на отрезках дуг пяти производителей диаметром 0.016", длиной 28 мм, с преформированными краями (ТИП1) и шириной петли 9 мм показал, что для исследуемых дуг, представленных изготовителей, по истечении 24 часов значение нагрузки практически стабилизируется и остается постоянным. Минимальное уменьшение величины усилия у Ni-Ti петли фирмы 3M – 22,9%, максимальное у Ni-Ti-Cu петли фирмы ORMCO – 29,8%, у Ni-Ti петли фирмы Forte – 25,3%, у Ni-Ti петли фирмы Proflex – 25,3%, у Ni-Ti петли фирмы GАС – 25,4%, у Ni-Ti петли фирмы ORMCO – 26,1%. Общее количество исследуемых на релаксацию образцов – 18 штук, точек измерений – 234.

С помощью метода спекл-фотографии изучено перемещение моляров в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях на двух типах крепления ПДК при применении петель из Ni-Ti материала фирмы ORMCO, сечением 0.016", длина отрезка дуги 28 мм, ширина петли 9 мм, ТИП1. В первом варианте крепления ПДК фиксировали только один опорный первый моляр отрезком стальной дуги с микроимплантом, вкрученным в модель верхней челюсти. Во втором варианте крепления использовали ПДК (ТИП2), первый, второй премоляры и первый моляр жестко фиксировали между собой отрезком стальной дуги сечением 0.0170.025", образуя жесткий треугольник, вершина которого закрепляли микроимплантом в модели верхней челюсти.

Изучены спеклграммы в виде интерференционных полос типа Юнга при сканировании спекл-фотографии исследуемой модели верхней челюсти вблизи первого и второго моляров. В результате, крепление ПДК (ТИП1) к одному опорному зубу, происходит движение дистализируемого моляра в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (наблюдается потеря опорной функции зуба, проявляющаяся в его слабой ротации (порядка 110-3 рад) и незначительном мезиальном отклонении (около 5 мкм). В результате использования варианта фиксации трех опорных зубов к ПДК (ТИП2), величина перемещений в горизонтальной плоскости первого моляра составила - 0,5 мкм, т.е. он практически неподвижен, а второго моляра - около 23 мкм, что определили по шагу интерференционных полос. Имела место незначительная ротация второго моляра порядка 210-3 рад.

Следовательно, ПДК (ТИП1) показан в случаях мезиального наклона боковых зубов, интрузией, вестибулярной позицией и ротацией моляров, а ПДК (ТИП2) показан для корпусной дистализации боковых зубов. В обоих случаях требуется жесткая фиксация ПДК к двум и более опорным зубам с целью предотвращения реципрокных сил. Так же установлено, что при жестком креплении нескольких опорных зубов, перемещения восстанавливаемого зуба будут больше, чем в случае одного опорного зуба

Результаты ортодонтического лечения.

Нами пролечено 67 пациентов. Все пациенты проходили лечение на брекет-системе. Из них 10 пациентам проведено ортодонтическое лечение с удалением отдельных зубов, остальным 57 пациентам был фиксирован ПДК двух типов (ТИП1 в 48 случаев, ТИП2 в 15 случаев) с целью дистального отклонения или корпусной дистализации боковых зубов и нормализации окклюзии без удаления премоляров. Так как экспериментальные данные показали преимущество NiTi активных петель, выполненных из дуг фирмы 3М (Германия), по степени их деформирования, развития усилия и степени релаксации. В ПДК ТИП1 и ТИП2 использовали активную NiTi дугу 0.016" фирмы 3М длиной отрезка 23 мм, шириной петли 7 мм, развивающую усилие в 101 г.

Во 2 группе пациентов (рис.2) клинически и рентгенологически подтверждена перестройка, дистальное отклонение и корпусная дистализация моляров от 2 до 4 мм без последствий действия реципрокных сил на опорные зубы, и как следствие возможность лечения без удаления премоляров с сокращением сроков лечения на 4-6 месяцев. У всех пациентов после лечения с помощью ПДК взаимораположение зубов было по классу I Энгля. Исправление произошло благодаря дистальному перемещению или наклону верхних моляров в зависимости от выбора «Петлевого дистализирующего корректора» ТИП1 с преформированными концами никелид-титановой дуги или ТИП2 (без преформирования).

Рис. 2. Клинический случай. Пациентка И., 20 лет, история болезни №212 (фото лица и зубных рядов до, в процессе и после лечения)

Достигнут эстетический и морфо-функциональный оптимум зубочелюстной системы со стабильными отдаленными результатами (от 1 года до 6 лет). Получены удовлетворительные результаты с улучшением профиля лица и нормализации окклюзии зубных рядов у всех пациентов (100%). Все пациенты довольны результатами лечения и эстетикой улыбки. Окончание ортодонтического лечения определили изучением функционального анализа окклюзии зубных рядов и гипсовых моделей челюстей в артикуляторе Bioart A7plus с использованием лицевой дуги. Центрические и эксцентрические суперконтакты устраняли путем пришлифовывания зубов.

Выводы

1. Распространенность дистальной окклюзии по обращаемости составляет 55,4%. При одинаковой клинической картине она может быть обусловлена мезиальным смещением верхних боковых зубов в 58,5%, дистальным положением и нарушением инклинации нижней челюсти в 37,5%, верхнечелюстной прогнатией в 4%, которым в 100% случаев сопутствуют аномалии положения фронтальных зубов. При этом нарушения могут быть одно- и двусторонними, сочетанными с различными вертикальными и трасверсальными аномалиями окклюзии.

2. Частота форм дистальной окклюзии с мезиальным смещением боковых зубов следующая: Зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии аномалии с мезиальным смещением верхних боковых зубов и их тесным положением (6%); и гнатические формы аномалии: Мезиальное смещение верхних и нижних боковых зубов с тесным положением и ретрузией верхних резцов и антеинклинацией нижней челюсти (26,9%); Мезиальное смещение верхних и нижних боковых зубов с бипротрузией резцов и антеинклинацией нижней челюсти (23,9%); Мезиальное смещение верхних и нижних боковых зубов с бипротрузией резцов и ретроинклинация нижней челюсти (25,3%); Мезиальное смещение верхних боковых зубов с тесным положением, ретрузией верхних резцов и дистальным положением нижней челюсти (14,9%); Мезиальное смещение нижних боковых зубов с тесным положением верхних и нижних резцов и клыков и верхней прогнатией (3%).

3. Особенности морфологических нарушений зубоальвеолярных дуг и лицевого отдела черепа при дистальной окклюзии, позволяющие выбрать тактику создания места в зубной дуге для аномалийно стоящих зубов, характеризуются величиной дефицита места, положением резцов и моляров, лицевыми признаками, сагиттальным несоответствием размеров и положения челюстей, развитием лицевого скелета по вертикали (наклоны челюстей), объёмом костной ткани в области резцов, формой и положением гайморовой пазухи и наличием третьих моляров.

4. Для активных петель ПДК, изготовленных из дуг Ni-Ti 0.016", имеющих одинаковый размер отрезков дуг (23, 28 или 35 мм) и раскрытия петли (7, 9 или 11 мм), величина усилия зависит от сплава дуги производителя. Усилие в 101,1 г достигает Ni-Ti дуга фирмы 3М (Германия), что на 15-30% больше нагрузки активных петель дуг других производителей (62,5 – 86,5 г). Активная петля Ni-Ti дуги фирмы 3М развивает достаточные усилия для корпусного перемещения боковых зубов.

5. Использование не преформированной петли ТИП2 (фирмы 3М) в ПДК наблюдается более постоянная и соответствующую нагрузку (132 и 101 г, соответственно) на зубы с меньшей потерей усилия в 2 раза по сравнению с преформированными ТИП1 активными петлями (соответственно, 20,4% и 42,1%). Ni-Ti петли фирмы 3М дают наименьшее уменьшение величины усилия (релаксацию) через 12 часов, (22,9%) по сравнению с Ni-Ti активными петлями одинаковых размеров дуг других производителей (25 -30%).

6. Лечение с использованием ПДК аномалийного положения боковых зубов у пациентов с дистальной окклюзией с коррекцией аномалий положения фронтальных зубов является альтернативой тактике лечения с удалением премоляров. Эффективность метода подтверждена клинически: произведена дистализация от 2 до 4 мм без действия реципрокных сил. Стабильность результатов лечения подтверждена отдаленными результатами от 1 года до 6 лет.

Практические рекомендации

- Если изначально угол NL\SN меньше нормы, нарушена линия улыбки и в состоянии физиологического покоя верхние резцы не выступают из-под верхней губы, то предполагается ротация верхней челюсти против часовой стрелки. В таких случаях более подходящий вариант лечения дистальной окклюзии – удаление зубов в зоне улыбки. Либо, в случае выбора метода дистализации боковых зубов, лучше использовать такие аппараты для дистализации, как, например, Pendulum или лицевая дуга с вертикальным направлением тяги, так как в этом случае происходит внедрение моляров и, как следствие, ротация верхней челюсти по часовой стрелке. В случаях использования ПДК, наблюдается наоборот экструзия моляров. Поэтому при наличии выраженной десневой улыбки, и открытого носогубного угла, особенно в случаях II класса 2 подкласса Энгля – показано использование ПДК. Достаточно сразу подключить к брекетам все верхние зубы, чтобы получить ротацию верхней челюсти против часовой стрелки и незначительную ротацию нижней челюсти вниз и кзади, что приведет к уменьшению десневой улыбки и увеличению высота нижней трети лица.

- Учитывая, что рекомендованная физиологическая нагрузка для корпусного перемещения моляров составляет 100-150 гр., а при изменении ангуляции моляров (наклона) составляет 85-100 гр., то с учетом явления релаксации нагрузок надо выбирать дуги с большей величиной нагрузки на 25-30 %, чем рекомендованная ( NiTi активные петли фирмы 3М дают через 12 часов наименьшее уменьшение величины усилия (релаксацию), (22,9%) по сравнению с NiTi активными петлями одинаковых размеров дуг других производителей (25-30%).

- Так как биомеханика действия ПДК влияет на ротацию моляра, необходима диагностика наличия ротации моляров. В большинстве случаев мы определили ротацию верхних первых моляров мезиально. Следовательно, петлю необходимо фиксировать на вестибулярных поверхностях зубов и решать проблему деротации и дистализации до фиксации брекетов. Если возникла необходимость применить петлю уже в процессе лечения на брекетах, то активную дистализирующую петлю можно фиксировать небно, но обязательно компенсировать действие ротационного момента активной петли раскрывающей пружиной с вестибулярной стороны.

- В случаях корпусного перемещения моляров необходимо обратить внимание на положение гайморовой пазухи. При низком расположении пазухи дистализировать будет очень проблематично. Силы действия петли ПДК в таких случаях недостаточно.

- При гиперкоррекции дистального отклонения моляров происходит опускание медиальных бугров моляров и завышение прикуса. В случаях глубокой резцовой окклюзии этой ситуацией можно воспользоваться для фиксации брекетов на нижний зубной ряд.

- Действие петли, фиксированной небно, приводит к небольшому вестибулярному отклонению моляров, и, как следствие, опускаются небные бугры. Это действие иногда выгодно, особенно в случаях сужения верхней челюсти и небного отклонения боковых зубов. В других случаях, необходимо удерживать этот эффект. Для этого достаточно фиксировать микроимплантат небно и фиксировать небные бугры жесткой металлической лигатурой.

- Элементы устройства могут быть фиксированы как с щечной, так и с небной стороны зубов, соответственно есть возможность начать дистализацию как до фиксации брекет-системы, так и в процессе лечения на брекет-системе, фиксированной как с вестибулярной, так и с лингвальной стороны зубов.

- ПДК не требует активации. Использование данного устройства обеспечивает возможность контролируемого корпусного или наклонного перемещения моляров в заданном направлении. ПДК позволяет нормализовать положение моляров в сагиттальной, вертикальной и трансверсальной плоскостях в случаях фиксации опоры к двум или трем зубам без отрицательного действия реципрокных сил на фронтальные зубы.

- Возможно начинать дистализацию сразу после фиксации брекетов, не дожидаясь этапа нивелирования или перехода на стальные полноразмерные дуги, а так же сегментарно, не подключая вестибулярные брекеты в течение всего периода дистализации (около 6 мес), с целью избежания протрузии фронтальных зубов, если изначально диагностировалась скученность и недостаток места во фронтальном отделе.

- ПДК можно использовать с любыми брекетами (вестибулярными и лингвальными, так как их фиксация возможна на любых поверхностях зубов).

- Микроимплант можно фиксировать с любой стороны (небно и щечно) и в удобное и доступное место в пределах премоляров и моляров. Этот же микроимплант может быть использован не только для дистализации, но и для других целей одновременно. Учитывая его позицию, в основном между премолярами, мы можем использовать его для ретракции фронтальной группы зубов, для внедрения премоляров, клыков и даже фронтальных и боковых зубов, а так же для расширения верхнего зубного ряда в области премоляров за счет изменения их небного наклона. Все эти рекомендации использования микроимплантов значительно сокращают сроки лечения.

- Петли ПДК не травмируют слизистую.

Таким образом, разработанная нами методика дистализации боковых зубов не требует дополнительного лабораторного времени и средств. При этом для усиления анкоража необходимо дополнительно использовать микроимплант.

Публикации

1. Васильева М.Б., Косырева Т.Ф. Дистализация моляров – актуальная проблема современной ортодонтии // Здоровье и образование в XXI веке. Серия медицина, 2012, том 14, №2, с. 122-123.

2. Косырева Т.Ф., Васильева М.Б. Дистализация первых моляров при лечении дистальной окклюзии зубных рядов» // Материалы VIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» – М.-Спб., 16 мая 2012, с. 55-56.

3. Vasilyeva M.B., Osintsev A.V., Kosyreva T.F. Molar distalization technique: efficient, simple, quick / Abstracts of the 10th ESLO Congress. Frankfurt (Germany), 28.06-01.07.2012, с. 90.

4. Васильева М.Б., Косырева Т.Ф., Матевосян Д.А. Ортодонтическое лечение пациентки с завершенным ростом и верхней прогнатией // Ортодонтия, 2012, №4, с. 54-61.

5. Васильева М.Б., Косырева Т.Ф. «Устройство для дистального перемещения постоянных моляров». Решение на получение патента на полезную модель №2013128154/14(041909) от 06.08.2013 г.

6. Васильева М.Б., Косырева Т.Ф., Осинцев А.В., Селекор О.Н., Бирюков А.С. «Ортодонтический типодонт». Решение на получение патента на полезную модель №2013131685/14(047352) от 29.08.2013 г.

7. Васильева М.Б., Косырева Т.Ф. Нормализация аномалийного положения боковых зубов при дистальной окклюзии в периоде постоянного прикуса: Учебно-методическое пособие. – М., 2013. – 48 с.

8. Васильева М.Б., Косырева Т.Ф. Экспериментальное изучение силы ортодонтических никелид-титановых дуг различных производителей// Ортодонтия, 2013, №4, с. 45-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС - височно нижне-челюстной

ОПТГ – ортопантомограмма

ТРГ – телерентгенограмма

ПДК – «Петлевой дистализирующий корректор»

Ni-Ti – никелид-титан