Опухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной
На правах рукописи
ГРИГОРЯН Зарэ Гарриевич
Опухоль почки при заболеваниях или отсутствии противоположной
14. 00. 40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2007.
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И. М. Сеченова Росздрава
Научный консультант:
член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич Аляев
Официальные оппоненты:
член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор,
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Евсей Борисович Мазо
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор,
ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Борис Павлович Матвеев
доктор медицинских наук, профессор,
ГОУ ВПО РМАПО Росздрава Олег Валентинович Теодорович
Ведущее научное учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита состоится « » ____________ 2007 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан « » ____________ 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов
Общая характеристика работы.
Актуальность темы.
Заболеваемость опухолью почки в настоящее время неуклонно растет, что связано как с улучшением диагностики новообразований данного органа, так и с ростом истинной заболеваемости. Число больных опухолью почки увеличивается, что обуславливает актуальность поиска путей улучшения результатов лечения. Активное развитие инноваций научно-технического прогресса в медицине привело к совершенствованию ультразвукового исследования почек, а также внедрению в повседневную урологическую практику таких современных методов обследования как мультиспиральная и магнитно-резонансная томография, что способствовало значительному росту выявляемости двусторонних поражений почек. В настоящее время прослеживается четкая тенденция к увеличению числа больных как с двусторонней опухолью почек, так и с сопутствующими неонкологическими (МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии) заболеваниями противоположного органа.
Двусторонний рак почек наблюдается в 3,1 – 4,7 % случаев (Novick и соавт., 1977, Boring и соавт., 1994; Grimaldi и соавт., 1998). Однако, в последнее время в связи с качественным улучшением диагностических возможностей прослеживается тенденция к увеличению частоты его до 5,8 % (Аляев Ю. Г., 2001). До настоящего времени остается неразрешенным вопрос, являются опухоли в обеих почках самостоятельно возникшими или результатом метастазирования процесса из одной почки в другую. Решение этого вопроса важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения. По нашему мнению, детальные клинико-морфологические исследования позволят получить ответ на этот вопрос, что будет способствовать адекватной оценке стадии заболевания и выбору метода лечения. Ранняя диагностика у этих больных имеет большое практическое значение, так как от своевременного распознавания заболевания зависит выбор тактики лечения. Не исключено, что поражение контралатеральной почки метастазом или самостоятельно возникшим раком нередко не выявляется клиницистами, так как их внимание акцентировано на стороне большего поражения. Потеря времени приводит к выявлению новообразования на более поздней стадии, что ограничивает выбор метода оперативного лечения и ухудшает прогноз. Относительно высокая частота двустороннего синхронного рака диктует необходимость определения объёма диагностических мероприятий и целенаправленного поиска возможного поражения противоположной почки у больных с диагностированным односторонним раком. При обнаружении двустороннего синхронного или асинхронного рака почек возникает вопрос о тактике лечения. Лечебная тактика у этой категории больных зависит от возраста и общего состояния пациента, характера роста, количества и локализации опухолевых узлов в обеих или единственной почке (при асинхронном раке) и наличия отдаленных метастазов. В зависимости от многих причин могут быть предприняты: органосохраняющие операции с обеих сторон; нефрэктомия с одной стороны и органосохраняющая операция – с другой; резекция единственной почки или вылущивание опухолевого узла экстракорпорально с последующей аутотрансплантацией почки; билатеральная нефрэктомия или удаление единственной почки, перевод больного в ренопривное состояние с проведением гемодиализа как метода подготовки к трансплантации почки. Вопрос о выборе стороны первоначальной операции остается дискутабельным. Одни авторы предпочитают вначале оперировать на стороне большего поражения, (Zincke H., Swanson S. K., 1982), по мнению других (Novick A.C. и соавт., 1989; Лопаткин Н.А. и соавт., 1983; Степанов В.Н. и Колпаков И.С., 1995) более предпочтительно первоначальное вмешательство на стороне меньшего поражения. Некоторые авторы (Glikman L., 1987; Picciochi A. и соавт., 1987 и др.) допускают возможность одновременного выполнения вмешательства на обеих почках. Анализ литературы показал, что в настоящее время нет четко выработанной тактики оперативного лечения этой сложной категории больных и выбор стороны и характера первоначальной операции при двустороннем синхронном или асинхронном раке, а также решение об одновременном вмешательстве с обеих сторон решается в каждом конкретном случае индивидуально. По нашему мнению, с целью улучшения результатов лечения необходимо разработать объективные критерии выбора стороны первоначальной операции и характера того или иного вмешательства на основании детального анализа отдаленных результатов лечения этих больных. Несмотря на бльшую актуальность и злободневность изучения двустороннего почечно-клеточного рака, мы считаем необходимым остановиться и на других формах двусторонних опухолей почек, встречающихся в клинической практике, изучение которых представляет научно-практический интерес, как в отношении вопросов патогенеза, морфогенеза, особенностей клинического течения, диагностики этих форм новообразований, так и в плане определения рациональной лечебной тактики.
Имеется множество работ (М.Ф. Трапезникова и соавт., 1973, 1995; Т.Н. Ганзен, 1993; Аляев Ю. Г. и соавт, 2000, 2005; Крапивин А. А., 2005; C. Rugiu и соавт., 1985; M.R. Licht и A.C. Novick, 1993), свидетельствующих о поражении противоположной почки различными неонкологическими заболеваниями. Ранняя дооперационная диагностика сочетания опухоли одной почки и различных неонкологических поражений противоположной (МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии) имеет большое практическое значение, так как от правильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения. Большое количество вариантов сосуществования этих заболеваний усложняют определение эффективной тактики лечения у каждого конкретного больного, что крайне важно, так как клинические проявления сопутствующего заболевания и связанные с ним осложнения могут возникнуть в любой момент после оперативного вмешательства по поводу опухоли почки даже при отсутствии симптомов в предоперационном периоде (М. Ф. Трапезникова и соавт., 1995, Ю. Г. Аляев и соавт., 2005). В связи с угрозой прогрессирования клинических проявлений сочетанного заболевания чрезвычайно важно определение последовательности и характера лечебных мероприятий, а также целесообразности органосохраняющих операций по поводу опухоли. Своевременная дооперационная диагностика и определение рациональной лечебной тактики у этих больных окажет существенное влияние на течение послеоперационного периода и позволит предупредить развитие осложнений.
Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии целого ряда неразрешенных вопросов при двусторонней опухоли почек, поражении противоположного органа неонкологическим заболеванием, а также его отсутствии (опухоль единственной почки), что диктует необходимость тщательного исследования этой проблемы.
Цель работы: улучшить результаты обследования и лечения больных опухолью почки при заболеваниях или отсутствии противоположной.
Задачи работы:
- Установить объём обследования больных опухолью почки при поражении противоположной онкологическим заболеванием (двусторонний синхронный, асинхронный рак почки, а также доброкачественные образования органа) с целью определения дальнейшей тактики лечения. Определить необходимые методы обследования для целенаправленного поиска возможного поражения контралатеральной почки у больных с диагностированной односторонней опухолью.
- Разработать последовательность и характер методов оперативного лечения больных двусторонней опухолью почек в зависимости от клинической картины, размеров, расположения, количества и морфологической структуры опухолевых узлов. Определить наиболее оптимальные методы и технические особенности оперативного лечения этих больных.
- Провести сравнительный анализ патоморфологической структуры опухолей обеих почек с целью уточнения первично-двустороннего или метастатического характера процесса.
- Установить необходимый объём обследования и наиболее рациональные лечебные подходы у больных опухолью единственной почки.
- Определить особенности диагностики и тактики лечения при опухоли почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием (камни, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии).
- Оценить влияние состояния противоположной почки при опухоли на отдаленные результаты лечения.
Научная новизна.
На основании проведенных морфологических и генетических исследований установлен первично-двусторонний характер опухолевого процесса при билатеральном раке почек, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно).
Определена тактика лечения больных двусторонней опухолью почек, опухолью единственной почки и при поражении противоположной неонкологическим заболеванием.
Установлен отдаленный прогноз у больных опухолью единственной почки в зависимости от причин удаления противоположной, от характера двусторонней опухоли и состояния противоположной почки при её поражении неонкологическим заболеванием.
Практическая ценность.
На основании проведенного исследования определён объём необходимого обследования больных двусторонней опухолью почек с целью выбора наиболее эффективного метода оперативного пособия.
Определены последовательность и детализированы показания к различным оперативным вмешательствам у больных двусторонней опухолью почек в зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания, соматического состояния и возраста больного, размеров, локализации, направления роста и количества опухолевых узлов.
Разработаны наиболее оптимальный диагностический и лечебный подходы при опухоли единственной почки.
Детализированы особенности диагностики и тактики лечения при опухоли почки в сочетании с поражением противоположной неонкологическим заболеванием (камни, кисты, гидронефротическая трансформация, стеноз почечной артерии).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 22 научные работы и 1 монография.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедры урологии и курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им. И. М. Сеченова 18 мая 2007г.
Связь диссертации с научно-практической работой кафедры.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им. И. М. Сеченова.
Номер государственной регистрации 01910040019.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники ММА им. И. М. Сеченова.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 419 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 467 публикаций, из которых 172 отечественных и 295 иностранных. Работа иллюстрирована 74 таблицами и 207 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный временной промежуток (асинхронно).
- При двустороннем синхронном раке почек с выраженными клиническими проявлениями первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны более благоприятной для органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размерами, локализацией и направлением роста новообразования.
- У больных опухолью почки при выраженных уро- и гемодинамических нарушениях в противоположной, обусловленных неонкологическим заболеванием, оперативное пособие по поводу новообразования следует предпринимать после обеспечения адекватного оттока мочи и функционального состояния органа, не пораженного опухолью. Показанность органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлена функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН: при латентной стадии – относительная, при интермиттирующей – абсолютная.
Содержание работы.
Характеристика собственных наблюдений и методов исследования.
За период с 1973 по 2006 гг. в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова находилось на лечении 1430 больных опухолью почки. В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 373 (26,1 %) больных опухолью почки при различных поражениях или отсутствии противоположной, находившихся в урологической клинике ММА в 1973 – 2006 гг. Мы исследовали больных с двусторонней опухолью почек, опухолью единственной почки, а также при новообразованиях с сопутствующими неонкологическими (МКБ, кисты, гидронефроз, стеноз почечной артерии) заболеваниями противоположного органа.
Анализ наших наблюдений позволил выявить следующие группы больных:
1.Двусторонняя опухоль почек
1-1. Двусторонний рак почек.
1-2. Двусторонняя доброкачественная опухоль почек.
1-3. Рак одной почки и доброкачественная опухоль другой.
2. Опухоль единственной почки
2-1. Рак врожденно-единственной почки
2-2. Опухоль почки после удаления противоположной по поводу неонкологического заболевания
2-3. Доброкачественная опухоль единственной почки
2-4. Опухоль аномалийно-сросшейся почки
3.Опухоль почки при неонкологических заболеваниях противоположной
3-1. Опухоль почки и камни (почки, мочеточника) на противоположной стороне
3-2. Опухоль почки и кисты противоположной
3-3. Опухоль почки и гидронефроз противоположной
3-4. Опухоль почки и стеноз противоположной почечной артерии.
Обследование больного опухолью почки подчинено задаче определения оптимальной тактики лечения, поэтому выбор диагностической и лечебной тактики неразрывно связаны. Оценка клинической ситуации и принятие решения складывается из анализа данных различных методов обследования. В настоящее время обследование больного с подозрением на опухоль почки следует начинать с УЗИ, как скриниг-метода. При этом одновременно оценивается и состояние противоположной почки. При малейших сомнениях на наличие новообразования необходима МСКТ с мультиплановыми, трехмерными реконструкциями изображений, которая значительно превосходит по информативности рутинные методы диагностики. МСКТ является методом выбора у больных опухолью почки, в том числе при различном сочетанном поражении противоположной, и позволяет своевременно распознать все особенности комбинированного поражения почек (стадия, размер, локализация, количество опухолевых узлов с учетом всех характеристик патологического процесса в контралатеральной) и разработать эффективную тактику лечения. При необходимости детального стадирования опухолевого процесса с выявлением псевдокапсулы опухоли, что нередко бывает необходимо для выполнения ОСО по абсолютным показаниям, целесообразна МРТ. МРТ также показана при невозможности или нежелательности проведения КТ (аллергия на контрастные вещества, почечная недостаточность, беременность и т.д.), а также при подозрении на опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вен, при больших размерах опухолевого узла и подозрении на его инвазию в соседние органы. По нашим данным, информативность МСКТ и МРТ в отношении характеристик опухолевого процесса примерно одинакова (95%) и она выше, чем при УЗИ (89%). Определение функциональных и резервных возможностей почек, крайне важное до удаления новообразования при отсутствии или заболеваниях противоположной, дополнительно оценивается при ФУЗИ и нефросцинтиграфии.
При изучении билатеральных образований почек, мы анализировали не только больных двусторонним раком, но и другие формы новообразований органа. Двусторонняя опухоль диагностирована у 117 (8,2 %) больных, ещё у 2 выявлена опухоль паренхимы почки в сочетании с новообразованием противоположного мочеточника. Среди них двусторонний рак почек выявлен у 81 (5,7 %). Различают синхронный (выявляемый одновременно) и асинхронный (выявляемый в противоположной почке через шесть месяцев и более) двусторонний рак почек. Учитывая различные особенности диагностики и лечебной тактики у этих групп больных мы рассмотрели их более подробно по отдельности (табл.1).
Таблица 1
Характеристика двусторонних образований почек
| Диагноз | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Двусторонний рак почек | 81 | 69,2 |
| синхронный рак | 51 | 43,6 |
| асинхронный рак | 30 | 25,6 |
| Рак одной почки и доброкачественная опухоль другой | 15 | 12,8 |
| рак почки + синхронная АМЛ противоположной почки | 7 | 5,98 |
| рак почки + асинхронная АМЛ противоположной почки | 1 | 0,9 |
| рак почки + двусторонняя ангиомиолипома | 3 | 2,6 |
| рак почки + асинхронная онкоцитома | 3 | 2,6 |
| рак почки +мультилокулярная кистозная нефрома | 1 | 0,9 |
| Двусторонняя доброкачественная опухоль почек | 21 | 17,9 |
| двусторонняя синхронная ангиомиолипома | 17 | 14,5 |
| ангиомиолипома и лейомиома | 1 | 0,9 |
| ангиомиолипома и аденома | 1 | 0,9 |
| двусторонняя синхронная мультилокулярная кистозная нефрома | 1 | 0,9 |
| двусторонняя онкоцитома | 1 | 0,9 |
| Всего | 117 | 100 |
Среди 81 больного двусторонним раком почек синхронный процесс выявлен у 51 (61,4 %), что составило 3,6 % от общего числа больных опухолью почки. Мужчин – 34, женщин – 17. При анализе клинических проявлений обращает на себя внимание более высокий по сравнению с односторонним раком почки процент больных с макрогематурией (29,4 %), болью в поясничной области (37,3 %), а также с некоторыми экстраренальными проявлениями (потеря веса, слабость, гипертермия, ускорение СОЭ), что, по-видимому, объясняется двусторонним характером процесса. В то же время у меньшего числа больных отмечено бессимптомное течение заболевания (27,5 %). При стадировании процесса мы определяли её отдельно для каждой стороны, что представляется более объективным для адекватной оценки истинной распространенности процесса и выбора характера и последовательности оперативного пособия. Преобладали больные со стадией Т1 и Т3.
При выявлении двустороннего синхронного опухолевого поражения почек неизбежно встает вопрос о тактике лечения этих пациентов. Двусторонний синхронный рак является абсолютным показанием к ОСО. Однако, при выборе оперативного пособия неизбежно встает вопрос о стороне первой операции.
Мы считаем, что выбор стороны первоначального вмешательства должен опираться на комплексную оценку с одной стороны, соматического состояния больного, его возраста, выраженности клинических проявлений опухоли с каждой стороны, а с другой, – на важнейшие местные характеристики новообразования: размеры, локализацию и направление роста, которые нередко не коррелируют с соответствующей стадией опухоли. При выраженной клинической симптоматике (интенсивная боль, массивная макрогематурия, интоксикация, анемизация) оперативное вмешательство должно осуществляться со стороны большего поражения в целях быстрой нормализации состояния больного и создания условий для подготовки его к операции на второй почке. При бессимптомном двустороннем синхронном раке почек или при умеренно выраженных клинических проявлениях последнего первую операцию целесообразнее проводить на стороне не столько наименьшего поражения (формулируемой на основании стадии заболевания), сколько на стороне более удобной с технической точки зрения осуществления ОСО. Это позволяет сократить сроки подготовки к операции на противоположной почке и осуществлять последнюю на фоне относительно благополучного функционирования резецированного органа, что сводит к минимуму угрозу возникновения ОПН в ближайшем послеоперационном периоде, возможную при операции на единственной почки при предварительном удалении более пораженной. При определении более благоприятной с технической точки зрения стороны для выполнения ОСО на первый план выходят показатели местного распространения опухоли: размеры, локализация, и направление роста. Отдельно оценивался мультифокальный опухолевый рост. Для разработки рациональной тактики лечения мы проанализировали эти показатели не только по отдельности, но и, что более важно, в их взаимосочетании у каждого конкретного больного. Анализируя последние, мы пришли к заключению, что вопреки распространенному мнению о целесообразности планирования ОСО при размерах опухоли менее 4 см, не только и не столько диаметр опухоли определяет возможность её выполнения. Более важными для определения осуществимости ОСО и её вида являются локализация новообразования и особенно направление роста опухоли. Локализация новообразования в верхнем или нижнем сегменте почки, а также по её латеральному контуру более благоприятна для резекции почки. Однако, наиболее важным критерием является направление роста опухоли, так как при опухоли даже больших размеров и не слишком удобной локализации, но с экстраренальным ростом выполнение ОСО технически более осуществимо, чем при небольшом интраренальном образовании. Помимо влияния на характер операции (органосохраняющий или органоуносящий), направление роста опухоли оказывает влияние на вид органосохраняющего пособия. Не менее важным параметром является мультифокальность опухолевого роста. У 51 больного с двусторонним синхронным раком почек мультифокальность опухолевого роста установлена у 12 (23,5 %). При мультифокальном билатеральном опухолевом росте преобладали больные с сочетанием 1 узла в одной почке и 2 или 3 в другой (66,7 %). Анализируя наши данные мы пришли к заключению, что при обнаружении мультифокального роста при двустороннем синхронном раке первоначальное пособие целесообразно осуществлять на стороне более удобной для выполнения ОСО, исходя из количества и вышеизложенных характеристик опухолевых узлов (размеры, локализация, направление роста), отдавая предпочтение стороне одиночной опухоли или более резектабельным опухолевым узлам.
По нашим данным из 51 больного двусторонним синхронным раком почек оперированы с обеих сторон 40, с одной стороны 5, не оперированы 6 больных (соматические противопоказания - 2, отказались - 2, неоперабельное 2-стороннее поражение – 1, множественные метастазы -1). По нашим данным из 40 больных с двусторонним синхронным раком почек, оперированных с обеих сторон, у 24 больных в первую очередь оперирована более благоприятная сторона, у 16 менее благоприятная; из 5 больных оперированных с 1 стороны в 4 первоначально оперирована менее и в 1 более благоприятная сторона (табл.2).
Таблица 2
Последовательность оперативного пособия в зависимости от распространенности опухолевого процесса при двустороннем синхронном раке почек
| Сторона 1 операции | Число больных | |
| Абс. | % | |
| Более благоприятная | 25 | 49 |
| Менее благоприятная | 20 | 39,2 |
| Не оперированы | 6 | 11,8 |
| Всего | 51 | 100 |
Необходимо отметить, что мы анализируем больных, оперированных в нашей клинике в течение 33 лет, что, безусловно, накладывает отпечаток на тактику лечения пациентов, оперированных в разные годы (в ранний период преобладали больные с далекозашедшей стадией заболевания и соответственно опухолью больших размеров с выраженными проявлениями, что заставляло в 1 очередь чаще оперировать более пораженную почку). Выполнение одномоментного пособия на обеих почках мы считаем крайне травматичным и нецелесообразным.
При двустороннем синхронном раке почек в зависимости от ряда причин могут быть предприняты: двусторонние ОСО in situ; нефрэктомия с одной стороны и ОСО с другой; экстракорпоральная ОСО с последующей аутотрансплантацией почки; билатеральная нефрэктомия или удаление единственной почки, с последующим пожизненным гемодиализом или проведением последнего как подготовительного этапа к трансплантации почки.
По нашему мнению, наиболее предпочтительным при двустороннем синхронном раке почек является осуществление ОСО in situ с обеих сторон. При этом в отличие от ОСО, проводимых по избирательным показаниям, при двустороннем раке почек правомочно также осуществление энуклеорезекции образования с удалением 0,5 см прилежащей ткани почки и энуклеации опухолевого узла в пределах псевдокапсулы почки (табл. 3).
Таблица 3
Характер и последовательность оперативных вмешательств при двустороннем синхронном раке почек (n=45)
| Характер и последовательность лечебных мероприятий | Число больных | ||
| 1 операция | 2 операция | Абс. | % |
| Нефрэктомия | Резекция | 9 | 20,0 |
| Нефрэктомия | Энуклеорезекция | 2 | 4,4 |
| Нефрэктомия | Энуклеация | 1 | 2,2 |
| Резекция | Нефрэктомия | 6 | 13,3 |
| Резекция | Резекция | 15 | 33,3 |
| Резекция | Резекция и повторная резекция (рецидив) | 1 | 2,2 |
| Резекция | Энуклеорезекция | 3 | 6,7 |
| Энуклеорезекция | Резекция | 1 | 2,2 |
| Энуклеация | Энуклеация | 1 | 2,2 |
| Энуклеация | Резекция, нефрэктомия (рецидив) | 1 | 2,2 |
| Нефрэктомия (летальный исход) | ----- | 1 | 2,2 |
| Резекция (летальный исход) | ----- | 2 | 4,4 |
| Ревизия | ----- | 2 | 4,4 |
| Всего | 45 | 100 | |
Среди 40 больных, оперированных с обеих сторон, подобная тактика применена у 22 больных. Из них 16 больным выполнена двусторонняя резекция почек, а 6 резекция одной почки и энуклеорезекция или энуклеация опухолевого узла из другой. При невозможности выполнения двусторонних ОСО следует во что бы то ни стало осуществить последнюю с одной стороны (желательно первоначальную, в целях профилактики ОПН в ближайшем послеоперационном периоде) и нефрэктомию с другой. У 18 больных произведена нефрэктомия с одной стороны и ОСО – с другой (табл. 3).
Среди 81 больного двусторонним раком почек асинхронный процесс выявлен у 30 (37,04 %). Мужчин – 21, женщин – 9. По нашим данным у 19 пациентов (63,3 %) асинхронная опухоль выявлена в сроки до 5 лет после удаления первоначального образования. Однако, крайне интересным аспектом ПКР является возникновение опухолей спустя и значительно большие промежутки времени. Так, у 8 (26,7 %) асинхронная опухоль выявлена спустя более 10 лет (в том числе у 1 через 22 года) после удаления первоначальной (табл. 4). В связи с этим у больных, оперированных по поводу одностороннего рака почки, необходим фактически пожизненный мониторинг как оперированной стороны (при выполнении ОСО на предмет выявления рецидива), так и противоположной (в связи с угрозой возникновения асинхронной опухоли).
Таблица 4
Сроки возникновения асинхронной опухоли
| Период выявления асинхронной опухоли | Число больных | |
| Абс. | % | |
| от 1до 2 лет | 4 | 13,3 |
| от 2 до 3 лет | 5 | 16,7 |
| от 3 до 4 лет | 6 | 20,0 |
| от 4 до 5 лет | 4 | 13,3 |
| от 5 до 6 лет | 1 | 3,3 |
| от 7 до 8 лет | 1 | 3,3 |
| 10 лет | 1 | 3,3 |
| от 10 до 11 лет | 2 | 6,7 |
| от11 до 12 лет | 1 | 3,3 |
| от 12 до 13 лет | 1 | 3,3 |
| от 13 до 14 лет | 2 | 6,7 |
| от 14 до 15 лет | 1 | 3,3 |
| на 22 год | 1 | 3,3 |
| Всего | 30 | 100 |
При анализе клинических проявлений асинхронной опухоли прослеживается тенденция более выраженной манифестации некоторых симптомов заболевания и соответственно уменьшения доли больных с бессимптомным течением, что, по-видимому, объясняется возникновением второй опухоли в подавляющем большинстве в единственной почке, на которую легла вся нагрузка по поддержанию гомеостаза в организме.
Среди больных асинхронным раком (30) ранее в сроки от 1 до 22 лет 27 произведена нефрэктомия, 3 – резекция почки с опухолью. При выявлении асинхронного рака почки лечебная тактика заключается в выполнении ОСО. Для получения детального представления о характеристиках первичной и асинхронной опухоли мы проанализировали их размеры, локализацию и направление роста. При подготовке к ОСО у этих больных мы стараемся получить максимальную информацию о вышеобозначенных параметрах опухоли, а также об её взаимоотношениях с окружающими важнейшими как внутри-, так и внепочечными структурами, что позволяет детально разработать план предстоящей жизненно важной операции. При возникновении асинхронного новообразования оперированы 27 из 30: резекция почки с опухолью выполнена у 18 (из них у 1 повторная резекция в связи с рецидивом опухоли), энуклеорезекция у 5, энуклеация опухолевого узла у 3, нефрэктомия у 1. В связи с выявленными множественными метастазами (1), мультифокальными опухолевыми узлами и отсутствием их роста в динамике (2), 3 больным операции на противоположной почке не проводились (табл. 5).
Таблица 5
Характер и последовательность лечебных мероприятий при двустороннем асинхронном раке почек
| Характер и последовательность лечебных мероприятий | Число больных | ||
| 1 операция | 2 операция | Абс. | % |
| Нефрэктомия | Резекция | 14 | 46,7 |
| Нефрэктомия | Энуклеорезекция | 5 | 16,7 |
| Нефрэктомия | Энуклеация | 3 | 10,0 |
| Резекция | Резекция | 3 | 10,0 |
| Нефрэктомия | Нефрэктомия | 1 | 3,3 |
| Нефрэктомия | Резекция и повторная резекция (рецидив) | 1 | 3,3 |
| Нефрэктомия с резекцией НПВ | Неоперабельность (множественные метастазы) | 1 | 3,3 |
| Нефрэктомия | Неоперабельность (мультифокальная асинхронная опухоль) | 2 | 6,7 |
| Всего | 30 | 100 | |
Особенно драматичная ситуация складывается при выявлении мультифокального асинхронного поражения единственной почки. Среди наших 30 больных мультифокальный рост асинхронной опухоли выявлен у 5 (16,7 %), причем из них у 2 он имел место также в противоположной удаленной почке. Кроме этих 2 больных, мультифокальнай рост первоначальной опухоли имел место еще у 2 пациентов, в связи с чем им выполнена нефрэктомия, а при возникновении асинхронного новообразования выявлен одиночный опухолевый узел. У больных с относительными, а тем более с избирательными показаниями к ОСО, при выявлении мультифокального опухолевого роста следует выполнить нефрэктомию Однако, совсем другая ситуация складывается при наличии абсолютных показаний к ОСО при двустороннем синхронном или асинхронном раке почек. У этих больных правомочно выполнение нескольких ОСО на почке, которые являются единственным шансом на продление жизни больного. Всем 4 больным с множественными опухолями первоначально выявленной опухоли, учитывая благополучное на тот момент состояние противоположной почки, выполнена нефрэктомия. Из 5 больных с мультифокальным ростом асинхронной опухоли единственной почки оперированы 3: у 2 произведены резекция и энуклеорезекция 2 опухолевых узлов, расположенных в верхнем и нижнем сегментах почки, у 1 – 2 энуклеорезекции и энуклеация опухолевого узла. В случае невозможности технического выполнения ОСО у больных опухолью единственной почки, особенно сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (боль, тотальная макрогематурия) показано проведение эмболизации ветвей почечной артерии, питающих опухоль. Подобная тактика применена нами в 2 наблюдениях.
Особенное внимание мы уделяли изучению морфологической структуры двустороннего рака почек, акцентируя внимание на однотипности морфологической структуры опухолей с каждой стороны. Основываясь на «Гейдельбергской» («Майнцкой») классификации рака почки (см. гл. 1), можно отметить, что при двустороннем синхронном раке в 92,5 % наблюдалась однотипная структура опухоли со значительным преобладанием светлоклеточного варианта почечно-клеточного рака. При анализе степени дифференцировки в 72,5 % выявлена преимущественно одинаковая, а в 27,5 % - различная градация злокачественности клеток опухоли. При двустороннем асинхронном раке однотипная морфологическая структура наблюдалась в 85,2 %, а степень дифференцировки – в 48,1 %.
Проведен молекулярно-генетический анализ у 8 пациентов с двусторонней опухолью почек. Синхронный рак имел место у 5, асинхронный у 2 больных, у 1 больной диагностирована доброкачественная опухоль. При этом тип мутации генов VHL и FHIT в 3 случаях был одинаковым в опухолевой ткани, как справа, так и слева. У 2 из них имел место синхронный рак, у 1 – асинхронный. Во всех этих наблюдениях установлена идентичная морфологическая структура; в 2 одинаковая, в 1 – различная степень дифференцировки клеток опухоли. В 4 случаях выявлен различный тип мутации исследуемых генов. Во всех этих наблюдениях также установлена идентичная морфологическая структура. У этих 4 больных различная и идентичная степень дифференцировки клеток опухоли отмечены в 2 наблюдениях.
Следует отметить, что до настоящего времени, несмотря на усилия морфологов и клиницистов, остается неразрешенным вопрос о том, что представляют собой двусторонние опухоли почек – самостоятельно возникшие новообразования вследствие мультифокальности рака из-за системного повреждения генома или являются результатом метастазирования опухоли одной почки в другую. По нашему мнению, при определении патогенеза двустороннего рака почек следует ориентироваться на данные молекулярно-генетического и морфологического исследований. Безусловно, небольшое количество генетических исследований, не позволяет нам сделать заключение о всем сложнейшем механизме развития билатерального опухолевого процесса, что не являлось прямым предметом нашего исследования. Однако, тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о мутациях (хотя и не всегда одинаковых) в строго определенных генах, локализованных в 3 паре хромосом, различные аномалии которой ответственны за возникновение подавляющего большинства почечно-клеточных раков. При анализе морфологической структуры двустороннего синхронного и асинхронного рака почек у большинства больных выявлен идентичный гистологический тип опухоли, развивающийся при определенных мутациях, о которых мы говорили выше. В то же время, можно отметить, что при двустороннем процессе, могут присутствовать клетки различной степени дифференцировки, которая, по-видимому, не полностью детерминируется генетическими факторами. С другой стороны, если исходить из обратного и допустить метастатическую природу опухоли в одной из почек, было бы логичным предполагать наличие отдаленных метастазов и другой локализации, которые мы наблюдали у этих больных крайне редко, в основном при общей генерализации процесса. Таким образом, на основании полученных результатов мы считаем, что двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно). По нашему мнению, в подавляющем большинстве наблюдений (за исключением редких случаев общей генерализации процесса) опухоли в обеих почках являются самостоятельными (не метастатическими) образованиями, в отношении которых непременно должно применяться раздельное стадирование опухолевого процесса по классификации TNM. При этом, разумеется, при наличии отдаленных метастазов символ М1 должен фигурировать при стадировании обеих опухолей.
При анализе отдаленных результатов среди 81 больного двусторонним раком почек местный рецидив после резекции почки отмечен у 4 (4,9 %), среди которых у 2 имел место синхронный рак почек и у 2 – асинхронный. Во всех этих наблюдениях, получено морфологическое подтверждение иссечения опухоли в пределах здоровых тканей. В то же время рецидив рака возник вне зоны резекции, что подтверждено данными интраоперационной ревизии почки, в связи с чем его возникновение вероятно связано с ростом сателлитных очагов опухоли. Мы проанализировали осложнения, возникшие после оперативных вмешательств у больных двусторонним раком почек. Кровотечение после резекции почки отмечено у 5 (3,5 %) больных и развилось у 4 в течение 1 суток и у 1 через 12 дней после ОСО. У 6 (4,2 %) больных раком единственной почки развилась ОПН, что привело к летальному исходу у 4 (66,7 %) из них, несмотря на проводимый гемодиализ. Формирование мочевого свища после резекции почки отмечено у 5 (3,5 %) больных (табл. 6).
Таблица 6
Осложнения после оперативного лечения двустороннего рака почек (n=143)
| Вид осложнения | Число больных | Летальность | |||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Нагноение послеоперационной раны | 6 | 4,2 | - | - | |
| ОПН | 6 | 4,2 | 4 | 2,8 | |
| Мочевой свищ | 5 | 3,5 | - | - | |
| Кровотечение | 5 | 3,5 | - | - | |
| Субренальная анурия | 2 | 1,4 | - | - | |
| Забрюшинная флегмона | 2 | 1,4 | 1 | 0,7 | |
| Эвентрация | 2 | 1,4 | - | - | |
| Перитонит | 2 | 1,4 | 1 | 0,7 | |
| Сепсис | 1 | 0,7 | - | - | |
| Толстокишечный свищ | 1 | 0,7 | - | - | |
| Не связаны с характером операции | |||||
| Пневмония | 1 | 0,7 | - | - | |
| Острая недостаточность мозгового кровообращения | 1 | 0,7 | - | - | |
| Тромбоэмболия | 1 | 0,7 | 1 | 0,7 | |
| Острая сердечно-сосудистая недостаточность | 3 | 2,2 | 2 | 1,4 | |
| Инфаркт миокарда | 2 | 1,4 | - | - | |
При анализе отдаленных результатов лечения мы регистрировали наблюдаемые (без учета конкретных причин смерти) и скорректированные данные выживаемости и летальности от прогрессирования рака. Следует особо отметить, что на протяжении последних 15 лет, в связи с кардинальным улучшением диагностических возможностей и, соответственно, увеличением числа своевременно выявляемых небольших образований обеих или единственной почки, а также с усовершенствованием хирургической техники, наблюдается значительное уменьшение частоты послеоперационных осложнений и заметный рост выживаемости этой сложнейшей категории больных.
В ближайшем послеоперационном периоде умерло 9 больных. Причины летального исхода в этих случаях представлены в таблице 6. При контрольных обследованиях отдаленные метастазы выявлены у 28 больных, 24 из них умерли от метастатического поражения различных органов. Преобладало метастатическое поражение легких (16 больных) и печени (5 больных) (табл. 7).
Таблица 7
Частота и расположение отдаленных метастазов у пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу рака (n=28)
| Локализация метастазов | Число больных | Летальность | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Легкие | 16 | 57,1 | 14 | 87,5 |
| Печень | 5 | 17,9 | 4 | 80,0 |
| Кости | 2 | 7,1 | 2 | 100 |
| Брыжейка тонкой кишки | 2 | 7,1 | 2 | 100 |
| Головной мозг | 2 | 7,1 | 2 | 100 |
| Кожа | 1 | 3,6 | --- | 0 |
| Всего | 28 | 100 | 24 | 85,7 |
Из 6 неоперированных больных двусторонним синхронным раком почек 5 пациентов погибли в сроки до 2 лет после выявления заболевания; 1 жив в течение года наблюдения.
При двустороннем синхронном раке почек показатель общей 5-летней выживаемости составил 62,7 %, скорректированной – 68,6 %. При двустороннем асинхронном раке показатель общей 5-летней выживаемости составил 53,3 %, скорректированной – 60,0 %.
У 2 больных опухолью почки и папиллярным раком противоположного мочеточника выполнены нефрэктомия (1) и резекция (1) с контралатеральной нефруретерэктомией (2). Больные живы в течение 2 лет наблюдения.
Двусторонние доброкачественные опухоли выявлены у 21 больного (1,5 %). У 17 из них выявлена двусторонняя АМЛ, у 2 АМЛ в сочетании с аденомой (1) и лейомиомой (1), у 1 двусторонняя мультилокулярная нефрома и у 1 двусторонняя онкоцитома (табл.1). По нашим данным большинство доброкачественных образований почек представлено ангиомиолипомой. Различают два основных вида АМЛ: спорадическая и форма, сочетающаяся с туберозным склерозом – болезнь Бурневиля-Прингла. Несмотря на то, что на фоне наследственного заболевания возникает большое количество АМЛ, в клинике все-таки преобладают спорадические наблюдения. Спорадическая АМЛ описывается в 90-95 % всех наблюдений. Среди наших больных у всех имела место спорадическая форма заболевания. Характерные диагностические признаки АМЛ при инструментальных исследованиях обусловлены высоким содержанием жира в опухоли. Она обладает специфичной картиной при УЗИ и КТ. При УЗИ характеризуется участками повышенной эхогенности, обусловленными чередованием жировой ткани и сосудов. Однако, нередко при УЗИ трудно провести дифференциальный диагноз между АМЛ и другими новообразованиями почек. В связи с этим для более точной верификации диагноза мы применяем МСКТ или МРТ, которые выявляют скопление жировой ткани – патогномоничный признак АМЛ. Внедрение томографических методик в урологическую практику сделало дооперационный диагноз АМЛ более точным и позволило избежать ненужных хирургических вмешательств в отношении одиночных небольших опухолей. Однако, не следует забывать и о других опухолях (в том числе иногда ПКР), в которых могут присутствовать жировые включения. По данным В. Б. Матвеева (2000) в 15 % случаев установить диагноз АМЛ до операции невозможно. АМЛ могут быть как бессимптомными, так и сопровождаться выраженными клиническими проявлениями. Наличие последних зависит от размеров опухоли. Примерно у 10 % больных с АМЛ больших размеров развиваются спонтанные разрывы опухоли с массивным забрюшинным кровотечением. Среди больных с двусторонними доброкачественными АМЛ мы наблюдали 1 пациентку с разрывом образования более 6 см, по поводу чего выполнена резекция почки по экстренным показаниям. При определении лечебной тактики у больных с АМЛ почек мы исходили из их размеров, количества, локализации и степени выраженности клинических проявлений. Мы проанализировали соотношение клинических проявлений и размеров наибольшей ангиомиолипомы. В соответствии с размером бльшей АМЛ у наших 17 пациентов распределение было следующим: до 2 см – у 7, от 2 до 4 см у 5 и более 4 см у 5 больных. Все двусторонние АМЛ до 2 см были бессимптомными; из 5 пациентов с образованиями до 4 см клинические проявления имели место у 2 с размером наибольшей АМЛ 3,2 и 3,5 см; из 5 больных с АМЛ более 4 см заболевание выявлено случайно лишь у 1 больной. Из 5 больных с размером АМЛ более 4 см 3 выполнена односторонняя резекция почки с опухолью, 2 находятся под динамическим наблюдением. Из 5 больных с ангиомиолипомами от 2 до 4 см 1 выполнена резекция с одной стороны и нефрэктомия – с другой, остальные 4 находятся под динамическим наблюдением. И, наконец, все 7 больных с ангиомиолипомами до 2 см находятся под наблюдением (табл. 8).
Таблица 8
Лечебные мероприятия при двусторонних АМЛ почек в зависимости от размеров
| Размер наибольшей АМЛ | Резекция с 1 стороны | Резекция + нефрэктомия | Наблюдение за АМЛ | Число больных | |
| с 1 стороны | с 2 сторон | ||||
| До 2 см | --- | --- | --- | 7 | 7 |
| От 2 до 4 см | 1 | --- | 4 | 5 | |
| Более 4 см | 3 | --- | 3 | 2 | 5 |
| Всего | 3 | 1 | 3 | 13 | 17 |
Важным критерием, ограничивающим возможность оперативного лечения при двусторонних АМЛ почек является мультифокальность их роста, которая по нашим данным имела место у 5 (29,4 %), что превосходит этот показатель среди пациентов с раком почки и другими видами новообразований органа. Таким образом, при бессимптомных ангиомиолипомах менее 4 см показано динамические наблюдение с ежегодным УЗИ или КТ. Считаем необходимым подчеркнуть, что окончательная верификация ангиомиолипомы должна базироваться на морфологическом исследовании и прежде, чем принять решение о динамическом наблюдении, необходима пункционная биопсия образования под УЗ-контролем. При увеличении размеров опухоли и появлении клинических симптомов показано оперативное лечение. При АМЛ более 4 см или при наличии выраженных клинических проявлений ввиду возможности развития осложнений показано проведение ОСО.
Двусторонняя онкоцитома выявлена у 1 больного. Выполнена резекция почки с опухолью одной стороны и после морфологической верификации диагноза проводится динамическое наблюдение с другой. Методом выбора в лечении солитарных и билатеральных онкоцитом являются органосохраняющие операции. При билатеральных, множественных опухолях, предположительно онкоцитомах, обязательна биопсия или удаление этих образований, чтобы не пропустить нередко сопутствующий почечно-клеточный рак. При больших размерах новообразования и отсутствии показаний к органосохраняющей операции целесообразна радикальная нефрэктомия. У 1 больного аденомой правой почки и ангиомиолипомой левой, учитывая отсутствие уверенности в доброкачественном характере опухолевого процесса справа выполнена резекция почки. При морфологическом исследовании верифицирована – аденома почки. Слева при пункционной биопсии установлена АМЛ, за которой с учетом размеров и отсутствием клинических проявлений решено осуществлять динамическое наблюдение. Среди наших больных двусторонними опухолями почек у 1 выявлена бессимптомная двусторонняя мультилокулярная кистозная нефрома, подтвержденная морфологическим исследованием при пункционной биопсии. Больной находился под динамическим наблюдением, данных за прогрессирование в течение 5 лет наблюдения не отмечено. У 1 больного отмечено сочетание лейомиомы, по поводу которой произведена резекция почки, и АМЛ, находящейся под динамическим наблюдением.
Среди 117 больных двусторонними новообразованиями почек рак одной и доброкачественная опухоль другой выявлены у 15 (12,8 %) (табл. 1). Среди них на фоне рака почки у 7 выявлена синхронная односторонняя АМЛ противоположной, у 3 двусторонняя АМЛ, у 1 – асинхронная АМЛ, у 3 – асинхронная онкоцитома и у 1 – синхронная мультилокулярная кистозная нефрома. Из 8 больных раком одной почки и АМЛ (у 1 АМЛ асинхронная и мультифокальная) другой 6 выполнена резекция, 2 – нефрэктомия по поводу злокачественной опухоли. Оперативные вмешательства по поводу АМЛ, в связи с небольшими размерами до 2,7 см и отсутствием клинических проявлений, не проводились. После морфологической верификации доброкачественной структуры опухоли проводится динамическое наблюдение. Из 3 больных двусторонними АМЛ и раком одной почки, 2 выполнена резекция органа с удалением двух мультифокальных (рак и АМЛ) образований с одной стороны, 1 – нефрэктомия. С другой стороны после морфологической верификации проводится динамическое наблюдение. Из 11 больных с сочетанием рака одной почки и АМЛ другой, 1 больная погибла через 3 года после нефрэктомии по поводу рака, 4 живы в течение 10 лет наблюдения, 3 – 5 лет, 3 – 3 лет наблюдения. Из 3 больных раком почки в сочетании с асинхронной онкоцитомой противоположной ранее по поводу злокачественной опухоли выполнены нефрэктомия (2) и резекция почки (1). Онкоцитома выявлена через 8, 12 и 13 лет, по поводу которой всем пациентам произведена резекция почки. Все 3 пациентов с сочетанием рака почки и асинхронной онкоцитомы были живы в течение 5 лет после удаления последней без признаков рецидива. У 1 больного отмечен рак одной почки и синхронная мультилокулярная кистозная нефрома другой, по поводу чего выполнены двусторонние резекции почек.
Среди 1430 больных опухоль единственной почки выявлена у 56 (3,9 %) (табл. 9).
Таблица 9
Опухоль единственной почки
| Диагноз | Число больных | |
| Абс. | % | |
| *Асинхронный рак единственной почки | 27 | 48,2 |
| Рак врожденно единственной почки | 3 | 5,4 |
| Опухоль почки при удалении противоположной по поводу неонкологического заболевания | 9 | 16,1 |
| *Доброкачественная опухоль единственной почки | 4 | 7,1 |
| Опухоль аномалийно-сросшейся почки | 13 | 23,2 |
| Всего | 56 | 100 |
*Примечание. Все 27 больных асинхронной опухолью и 3 с асинхронной доброкачественной опухолью единственной почки после контралатеральной нефрэктомии по поводу рака причислены и проанализированы в разделах, посвященных двустороннему раку почек и раку почки в сочетании с доброкачественной опухолью противоположной соответственно.
Как отмечалось выше, у 27 (48,2 %) из них выявлен асинхронный рак единственной почки. Рак врожденно единственной почки установлен у 3, по поводу которого им всем произведена резекция. Один пациент скончался через 1,5 года от множественных метастазов в легкие, двое других живы в течение 5 лет наблюдения.
Рак единственной почки при удалении противоположной по поводу неонкологического заболевания отмечен у 9. У 5 почка удалена ранее вследствие калькулезного пионефроза, у 3 – стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, терминального гидронефроза и у 1 в связи с гипоплазией. В 6 наблюдениях произведена резекция почки с опухолью, в 2 – энуклеорезекция, в 1 – энуклеация опухолевого узла. Из них 6 были живы в течение 5 лет наблюдения, 1 больной скончался в ближайшем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности, 2 погибли через 2 и 3 года вследствие прогрессирования опухолевого процесса.
Доброкачественная опухоль единственной почки выявлена нами у 4 больных. У 1 диагностирована мультифокальная асинхронная ангиомиолипома, у 2 – асинхронная онкоцитома единственной почки после контралатеральной нефрэктомии по поводу рака (о них мы говорили выше). У 1 больной 18 лет имела место доброкачественная опухоль врожденной единственной почки 8,5 см, по поводу которой выполнена резекция органа. Пациентка находится под динамическим наблюдением в течение 3 лет, функция резецированной почки хорошая.
В группе больных опухолью единственной почки, в связи со схожими особенностями лечебно-диагностических подходов, мы также проанализировали пациентов с новообразованиями сращенных и перекрестно-дистопированных почек. Опухоль аномалийно-сросшейся почки мы наблюдали у 13 больных. Преобладали больные с опухолью подковообразной почки. У 3 больных выявлена опухоль галетообразной (2) и L-образной (1) почки и у 10 больных – опухоль подковообразной почки, причем у 8 из них имела место опухоль паренхимы, а у 2 новообразование лоханки. Перекрестная дистопия почек, сопровождается аномалийным кровоснабжением, строением ч-л-с, нетипичными топографо-анатомическими взаимоотношениями почки, её сосудов и экстраренальных мочевых путей как между собой, так и с окружающими структурами, что создаёт значительные трудности при выполнении ОСО по поводу опухоли, абсолютно показанной этим больным. В связи с эти для предотвращения осложнений в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде при опухоли перекрестно-дистопированной почки необходимо получение максимальной информации об особенностях анатомического строения и характере патологического процесса путем применения самых современных методов диагностики, как на дооперационном этапе, так и интраоперационно. Двум больным раком галетообразной почки произведены резекция органа и энуклеация опухолевого узла соответственно, пациенту с аденомой L-почки – резекция в пределах здоровых тканей. У 8 больных опухолью паренхимы подковообразной почки выполнены: геминефрэктомия (5), резекция правой половины (2) и резекция перешейка (1) с опухолью. Интересно, что у 6 больных опухоль локализовалась в правой половине подковообразной почки, у 1 – в левой и у 1 – имела место опухоль перешейка. У 2 больных выявлен переходно-клеточный рак лоханки одной из половин подковообразной почки. В обоих наблюдениях произведена геминефруретерэктомия и резекция мочевого пузыря с соответствующим устьем мочеточника. Среди 13 больных 9 были живы в течение 5 лет наблюдения (среди них 1с аденомой L-образной почки), 1 погибла в ближайшем послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности, 3 – в сроки до 3 лет от прогрессирования опухолевого процесса.
В целом, у больных раком единственной почки (с учетом больных со сросшейся почкой) показатель общей 5-летней выживаемости составил 62,7 %, скорректированной – 66, 7 %. Показатель общей 5-летней выживаемости при раке единственной почки за исключением больных асинхронным раком составил 66,7 %, скорректированной – 75,0 %.
Мы считаем, что выявление опухоли единственной почки не должно быть причиной отказа от оперативного лечения, так как только активная хирургическая тактика у этой категории больных позволяет добиться продления их жизни, а в ряде наблюдений излечения. При доброкачественных образованиях единственной почки своевременное оперативное пособие при наличии показаний позволяет избежать серьёзных осложнений. При ОСО на единственной почке стремимся выполнить пособие без перекрытия почечного кровотока или при минимальном времени тепловой ишемии для профилактики острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Среди больных опухолью почки неонкологические заболевания противоположной встречались в 17,7 % наблюдений.
Среди 1430 больных опухолью почки МКБ выявлена у 156 (10,9 %). Сочетание опухоли одной почки и камней (почки или мочеточника) противоположной отмечено у 63 больных. У 45 имели место смешанные камни, у 18 выявлен уратный нефролитиаз. Камень почки выявлен у 53, мочеточника – у 10. У больных опухолью почки и конкрементами с противоположной стороны в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий и основным является вопрос, когда следует проводить удаление камня – до или после оперативного вмешательства по поводу опухоли и в каком случае можно воздержаться от активных мероприятий в отношении конкрементов и ограничиться динамическим наблюдением. При выраженных клинических проявлениях МКБ удаление камня и восстановление пассажа мочи должно предшествовать оперативному вмешательству по поводу опухоли. Без обеспечения адекватного оттока мочи оперативное пособие по поводу опухоли проводить не следует. При выборе метода лечения МКБ до оперативного вмешательства по поводу опухоли нужно помнить, что избавление от камней должно производиться в кратчайшие сроки, так как проведение длительных лечебных мероприятий оттягивает операцию по поводу рака. При сочетании опухоли и камня мочеточника противоположной почки небольшого размера, не вызывающего нарушения пассажа мочи, выраженной дилатации ч-л-с и имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, допустимо проведение консервативной терапии, способствующей выведению конкрементов. При выборе метода лечения МКБ у больных опухолью почки следует отдать предпочтение более щадящим методам, в первую очередь ДУВЛ. При конкрементах средней и нижней трети мочеточника (до 1,0 см) и наличии противопоказаний к ДУВЛ, целесообразно осуществление контактной уретеролитотрипсии. У больных опухолью и камнем противоположной почки больших размеров или множественными камнями наиболее оптимально применение чрескожной пункционной литотрипсии и литоэкстракции, при необходимости дополняемой ДУВЛ резидуальных фрагментов. В некоторых случаях показана открытая операция. При камне мочеточника больших размеров, не позволяющих надеяться на его самостоятельное отхождение, нарушающего пассаж мочи и создающего угрозу возникновения атаки острого пиелонефрита, при невозможности выполнения ДУВЛ и проблематичности контактной литотрипсии, показана уретеролитотомия. Вопрос о дренировании почки решается индивидуально. В связи с функциональными нарушениями противоположной почки, опасностью возникновения осложнений МКБ, прогрессированием хронического пиелонефрита и развитием ХПН наиболее предпочтительным в этой группе больных является осуществление ОСО по поводу рака. При невозможности их осуществления, при определении тактики и характера лечебных мероприятий по поводу МКБ к этим пациентам нужно относиться как к больным с единственной почкой. Выжидательная тактика в отношении камней на противоположной стороне ошибочна и чревата угрозой возникновения различных осложнений даже в тех наблюдениях, в которых клинические проявления нефролитиаза до оперативного вмешательства были незначительными или отсутствовали. Так, осложнения МКБ, возникшие в различные сроки после оперативного пособия по поводу опухоли, отмечены нами в 3 наблюдениях: в 2 – анурия, в 1 – острый пиелонефрит, по поводу которых произведены экстренные вмешательства. Первоначальное удаление опухоли допустимо лишь при единичных камнях чашечек без клинических проявлений, однако, показания к ним определяются индивидуально. Эти больные в послеоперационном периоде нуждаются в УЗ-мониторинге. Первоначально лечебные мероприятия по поводу конкрементов применены нами в 43,2 % наблюдений, в 56,8 % в первую очередь произведены вмешательства по поводу опухоли, после которых в 20,5 % осуществлены различные пособия по поводу конкрементов почки. При сочетании опухоли и камня чашечки противоположной почки, не вызывающего приступы боли и не нарушающего пассаж мочи, в 36,4 % мы ограничились динамическим наблюдением с периодическим УЗ контролем (табл. 10).
Таблица 10
Последовательность и характер лечебных мероприятий у больных опухолью почки и камнями на противоположной стороне (n=44*)
| Лечебные мероприятия | Характер и последовательность лечебных мероприятий | Число больных | Всего | |
| Удаление камня почки или мочеточника до оперативного вмешательства по поводу опухоли | ДУВЛ | 8 | 19 | |
| Перкутанная нефролитолапаксия | 2 | |||
| Пиелолитотомия | 3 | |||
| Контактная уретеролитотрипсия | 2 | |||
| Уретеролитотомия | 2 | |||
| Спазмолитическая терапия | 2 | |||
| Оперативное вмешательство по поводу опухоли | Первичное удаление опухоли | 25 | 44 | |
| Вторичное удаление опухоли | 19 | |||
| Удаление камня почки или мочеточника после оперативного вмешательства по поводу опухоли | Плановое | ДУВЛ | 6 | 9 |
| Экстренное | Пиелолитотомия | 2 | ||
| Уретеролитотомия | 1 | |||
| Динамическое наблюдение | Ультразвуковой мониторинг | 16 | 16 | |
*Примечание. Один больной опухолью почки и коралловидным камнем с противоположной стороны признан неоперабельным.
В связи с особенностями диагностики и лечения больных опухолью почки в сочетании с уратным нефролитиазом мы выделили в отдельную группу. Среди них гиперурикемия выявлена в 84,1 %, гиперурикурия – в 40,9 %. Перед оперативным вмешательством по поводу опухоли почки при её сочетании с уратным нефролитиазом необходима медикаментозная коррекция пуринового обмена с целью предотвращения возникновения нарушения уродинамики и мочекислого криза в послеоперационном периоде во время повышенной функциональной нагрузки на оперированную или оставшуюся почку. При выявлении опухоли почки у больных уратным нефролитиазом откладывать оперативное вмешательство по поводу рака с целью длительного литолиза недопустимо. Если уратный конкремент с противоположной стороны (почка или мочеточник) нарушает пассаж мочи, вызывает выраженную дилатацию ч-л-с, боль и создаёт угрозу атаки острого пиелонефрита, то удаление камня должно предшествовать оперативному вмешательству по поводу новообразования. При уратном камне мочеточника небольших размеров, который не вызывает выраженных нарушений пассажа мочи и имеет тенденцию к самостоятельному отхождению, более целесообразно применение спазмолитической терапии, способствующей миграции конкремента. При отсутствии выраженных клинических МКБ в первую очередь следует осуществить вмешательство по поводу опухоли почки на фоне комплексной медикаментозной терапии уратного литиаза и нарушенного пуринового обмена. Начатую терапию уратного литиаза и нарушенного пуринового обмена необходимо продолжить в послеоперационном периоде на фоне УЗ мониторинга за состоянием ч-л-с с целью раннего выявления миграции конкрементов и профилактики возникновения пуринового криза. При миграции конкремента и дилатации ч-л-с следует провести внутреннее дренирование последней катетером-стентом с целью предотвращения субренальной анурии и атаки острого пиелонефрита. Начатую терапию уратного нефролитиаза следует продолжить в послеоперационном периоде на фоне УЗ-мониторинга за состоянием чашечно-лоханочной системы резецированной и/или оставшейся почки. В связи со стойкостью обменных нарушений при уратном нефролитиазе и высокой частотой рецидива камнеобразования её нужно продолжить в отдаленном послеоперационном периоде с добавлением литолитических препаратов (уралит, блемарен, магурлит) при наличии конкрементов. Медикаментозная терапия носит лечебный или профилактический характер и осуществляется под УЗ-контролем почек с регулярным определением уровня урикемии и суточной экскреции мочевой кислоты.
Среди 1430 больных опухолью почки кисты противоположного органа выявлены у 127 (8,9 %). У 105 (82,7 %) имели место паренхиматозные кисты, у 22 (17,3 %) кисты почечного синуса. При сочетании опухоли и кисты почки сразу после УЗИ с эходопплерографией необходимо выполнить МСКТ, позволяющую детализировать все характеристики как плотного, так и жидкостного образований и разработать тактику лечения. При этом необходимо на этапе обследования определить вероятную природу жидкостного образования, так как при наличии сомнений в доброкачественном характере процесса к этим больным следует относиться как к пациентам с двусторонней опухолью. При сомнительных жидкостных образованиях и недостаточной информативности УЗИ и МСКТ показана МРТ, которая позволяет точно определить характер содержимого кисты, обнаружить дополнительные внутрикистозные структуры и является предпочтительным методом, позволяющим классифицировать атипичные кистозные структуры почек по Bosniak. Приблизительно 5-7 % новообразований почек не удается четко охарактеризовать с помощью современных методов диагностики. К ним относятся образования, которые не удается отнести ни к простым почечным кистам, ни к плотным опухолям. Эти образования неясного генеза могут быть как злокачественной, так и доброкачественной природы. Среди злокачественной патологии, которая может визуализироваться как жидкостное образование, наиболее часто встречается кистозная форма ПКР, опухоль с распадом, кистозная дегенерация в опухоли, рак в стенке кисты. Их частота в атипичных кистах почек по данным литературы составляет около 40 %. По нашим данным среди 105 больных паренхиматозными кистами почки в сочетании с опухолью противоположной у 8 (7,6 %) имели место сомнительные жидкостные образования, среди которых 6 отнесены нами ко II типу, 1 – к III и 1 – к IV типу по Bosniak. Среди 117 пациентов с двусторонней опухолью у 8 выявлены 13 атипичных жидкостных образований (у 3 они сочетались с плотной опухолью), из которых 2 отнесены к II, 8 – к III и 3 к IV типу Bosniak. Итак, из 21 сомнительного жидкостного образований 10 (47,6 %) оказались злокачественной природы (из них все 4 образования IV, 5 – III и 1 – II типа по Bosniak). Таким образом, по нашим данным, среди образований IV типа Bosniak злокачественный процесс выявлен в 100 %, III типа – в 55,6 % и II типа – в 12,5 % наблюдений. Учитывая такую высокую вероятность злокачественного процесса, пациенты, с жидкостными образованиями III и тем более IV типов по Bosniak, должны подвергаться оперативному вмешательству и уточнению природы заболевания. Тактика в отношении образований II типа определяется индивидуально на основании комплексного критического анализа всех данных обследования. Диагностическая роль дооперационной пункции имеет ограниченное значение, в связи с тем, что отрицательный результат не может исключить злокачественную природу образования.
В диагностике кист почечного синуса большую роль играет ФУЗИ. В большинстве наблюдений УЗИ и ФУЗИ достаточно для постановки диагноза, однако обязательно применяемая при опухоли МСКТ, позволяет практически всегда провести дифференциальную диагностику обструктивных и кистозных образований почек. При сохраняющихся сомнениях в отношении характера заболевания, низкой выделительной функции почек, мы рекомендуем МР-урографию, как метод, который позволяет получить изолированное изображение мочевых путей. По нашим данным чувствительность МСКТ в дифференциальной диагностике обструктивных заболеваний составляет 95,45%, специфичность – 100%; чувствительность и специфичность МР-урографии – 100%.
При выявлении неосложненной кисты почки лечебная тактика зависит от её размеров, клинических проявлений и внутриорганных гемодинамических нарушений. В подавляющем большинстве наблюдений в первую очередь необходимо осуществить оперативное пособие по поводу опухоли, после которого определиться с целесообразностью проведения различных мероприятий в отношении жидкостного образования. Реже активные действия в отношении кисты приходится предпринимать до удаления опухоли.
При неосложненных кистах почечной паренхимы и синуса небольших размеров (менее 5 см), не сопровождающихся клинической симптоматикой и гемодинамическими нарушениями по данным эходопплерографии, мы предпочитаем динамическое наблюдение. При жидкостных образованиях с преимущественно интраренальной локализацией (более 2/3) мы осуществляем наблюдение и при более крупных размерах (при отсутствии выраженных проявлений), т. к. пункция данных структур оказывает значительно более агрессивное воздействие на почечную паренхиму, чем присутствие самого жидкостного образования. Кроме того, вероятность рецидивирования кист подобной локализации, ввиду наличия ригидных, не имеющих тенденции к спадению стенок, представленных почечной паренхимой, крайне высока. При крупных кистах, вызывающих клиническую симптоматику и нарушения интраорганного кровообращения, показана их пункция с введением 96 % этилового спирта. При значительных изменениях почечной гемодинамики её следует осуществить до оперативного вмешательства по поводу опухоли противоположной, так как в случае нефрэктомии на единственную почку ляжет вся нагрузка по поддержанию гомеостаза.
Из 127 больных с сочетанием опухоли почки и кист противоположной пункции последних выполнены у 18 (14,2 %). У 4 больных с паренхиматозными кистами в связи с большими размерами (более 5 см) и выраженными нарушениями гемодинамики почки пункция выполнена до, у остальных 14 после удаления опухоли. Длительное наблюдение выявило существенный рост кист почечной паренхимы ещё у 5 больных (4,8 %), что в последующем потребовало пункции. Рецидивирование кисты, требующее повторной пункции, отмечено в 3 (16,7 %) наблюдениях. Среди 127 больных выполнены 86 нефрэктомий, 31 резекция почки с опухолью, 7 энуклеорезекций и 3 больных доброкачественной опухолью после пункционной биопсии находились под динамическим наблюдением. В этой группе 5-летняя выживаемость составила 80,3 %.
Сочетание опухоли почки и гидронефроза противоположной выявлено у 23 (1,6 %) пациентов. Выбор лечебной тактики зависит от распространенности опухолевого процесса и степени нарушения уродинамики с противоположной стороны. При обследовании большое значение имеет ФУЗИ, которое позволяет выявить ретенционные изменения в ч-л-с, оценить резервные возможности почек и определить последовательность лечебных мероприятий. При этом большое значение имеют не только особенности уродинамики, но и гемодинамики почки, как пораженной опухолью, так и противоположной. Для оценки паренхиматозного кровотока показана фармакодопплерография. Характер ответной реакции почечного кровотока на введение вазапростана свидетельствует о степени обратимости сосудистых изменений, резервных возможностях кровообращения в почках и, в частности, в сегментах, питаемых добавочными сосудами при аберратном типе кровоснабжения органа. Допплерография наряду с рентгеновскими методами позволяет установить аберрантный тип кровоснабжения, вычислить диаметр добавочного сосуда и зону кровоснабжения. На сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики является МСКТ с трехмерной реконструкцией и виртуальной эндоскопией, позволяющая оценить как морфофункциональное состояние почек и ВМП в различные фазы циркуляции контрастного вещества, так и характеристики опухолевого процесса. При непереносимости контрастных препаратов показана МР урография, позволяющая без введения последних получить изображение мочевых путей и выявить причину обструкции. По нашим данным чувствительность МСКТ при определении причины обструкции при стенозе ЛМС составила 95%, специфичность 100% и точность 92,7%. Чувствительность МР урографии при определении причины обструкции при стенозе ЛМС составила 92,3%, специфичность 75% и точность 80%.
Считаем, что прежде чем предпринимать операцию на почке, пораженной опухолью, необходимо восстановить адекватный пассаж мочи с противоположной стороны. Если по данным проведенного обследования устанавливается выраженное нарушение оттока мочи, то первоначально следует осуществить его восстановление. У 9 больных оперативное вмешательство по поводу опухоли произведено на фоне дренирования мочевых путей с противоположной стороны, после чего проведен курс физиотерапии, направленный на восстановление обратимого стеноза лоханочно- мочеточникового сегмента с эффектом. На сегодняшний день оптимальным является установка в предоперационном периоде катетера-стента, обеспечивающего «закрытое» дренирование мочевых путей и создающего идеальные условия для осуществления оперативного пособия по поводу опухоли. Двум больным произведена пластическая операция на мочевых путях после удаления почки с опухолью. У 12 больных в связи с начальной стадией, отсутствием прогрессирования трансформации и удовлетворительной функцией этой почки проводилось динамическое наблюдение. При сочетании опухоли почки и гидронефротической трансформации с противоположной стороны наиболее оправданы ОСО по поводу новообразования. Причем при латентной стадии ХПН показания к ОСО расцениваем как относительные, а при интермиттирующей, как абсолютные. Из 23 больных ХПН имела место у 15 (65,2 %), из которых у 11 – латентная стадия, у 4 – интермиттирующая. Однако, техническая возможность осуществления ОСО среди этих 15 больных была у 9 (3 с интермиттирующей стадией и 6 с латентной). Всего ОСО выполнена в 11 наблюдениях. У 12 больных характеристики опухолевого процесса заставили выполнить нефрэктомию. Среди 23 больных общая 5-летняя выживаемость составила 78,3 %, скорректированная – 82,6 %.
У 16 (1,1 %) больных опухолью почки выявлено сужение противоположной почечной артерии. У 13 стеноз был обусловлен атеросклеротическим поражением почечной артерии, причем у 4 из них имел двусторонний характер, у 3 её фибромускулярной дисплазией. ХПН выявлена у 12 (75 %) больных, из них у 8 в латентной стадии, у 4 – в интермиттирующей. Чаще всего о стенозе почечной артерии свидетельствовала артериальная гипертензия, которая наблюдалась у 13 больных (81,2 %). При выявлении опухоли почки и стеноза противоположной почечной артерии необходимо на основании всех данных дооперационного обследования, с применением функциональных методов исследования, оценить степень нарушения проходимости сосуда. При выраженном стенозе почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу новообразования необходимо восстановить адекватный кровоток путем баллонной дилатации или эндоваскулярного стентирования, что позволит обеспечить поддержание гомеостаза после удаления опухоли. При незначительном стенозировании почечной артерии, не приводящем к существенному снижению функциональной способности почки, допустимо первоначальное вмешательство по поводу опухоли с последующей корригирующей операцией на сосудах или динамическим наблюдением.
Среди 16 больных опухолью почки и стенозом противоположной почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу рака почки в 5 наблюдениях произведена баллонная дилатация, в 7 – эндоваскулярное стентирование суженной противоположной почечной артерии. У 3 больных корригирующие операции на почечной артерии выполнены после удаления пораженной раком почки. У 1 больного раком одной почки и АМЛ противоположной в связи со сморщиванием почки, пораженной злокачественной опухолью, вследствие стеноза почечной артерии, выполнена нефрэктомия. По поводу опухоли почки 16 больным произведены: 7 нефрэктомий, 6 резекций почки, 2 энуклеорезекции и 1 энуклеация опухолевого узла. Из 16 больных опухолью почки и стенозом противоположной почечной артерии 1 погиб от прогрессирования опухолевого процесса через 3 года и 3 от сердечно-сосудистых причин в сроки до 5 лет после удаления опухоли. Остальные 12 пациентов живы в течение 5 лет наблюдения. Общая пятилетняя выживаемость составила 75 %, скорректированная – 93,75%.
Таким образом, у больных опухолью почки при выявлении неонкологического заболевания противоположной в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере операции на пораженной опухолью почке. Показания к органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлены функциональным состоянием контралатеральной почки и степенью выраженности ХПН. При латентной стадии почечной недостаточности или при её отсутствии мы их оцениваем как относительные, при интермиттирующей – абсолютные. Пятилетняя общая выживаемость у больных опухолью почки и неонкологическом заболевании противоположной составила 76,3 %, скорректированная – 83,3 %.
Резюмируя можно отметить, что только комплексное применение новейших методов диагностики позволяет своевременно выявить все особенности двустороннего поражения почек, а активная хирургическая тактика способствует улучшению результатов лечения этой сложнейшей категории больных.
Выводы
- Среди больных опухолью почек двусторонние новообразования встречаются в 8,2 %. Среди них двусторонний рак в 5,7 % (синхронный в 3,6 %, асинхронный в 2,1 %), двусторонние доброкачественные опухоли в 1,5 %, рак одной почки и доброкачественная опухоль другой в 1,05 % наблюдений.
- У больных опухолью почки показано комплексное обследование с применением высокотехнологичных методов. Оно ставит цель обнаружить опухоль, определить её стадию, взаимоотношение с сосудами и чашечно-лоханочной системой; определить состояние противоположной почки, выраженность и характеристики патологического процесса при его установлении, а также суммарное и раздельное функциональное состояние почек и верхних мочевых путей для решения вопроса о показаниях, технических возможностях, последовательности и характере лечебных мероприятий.
- У больных двусторонним синхронным раком почек сторона первоначального вмешательства определяется индивидуально с учетом клинических проявлений заболевания и местных характеристик опухоли. При выраженных клинических проявлениях первоначальное оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны более благоприятной для выполнения органосохраняющей операции, которая определяется не стадией опухолевого процесса, а размерами, локализацией и направлением роста. Предпочтение должно быть отдано новообразованию небольших размеров (до 4 см), расположенному в верхнем или нижнем сегментах почки и, что особенно важно, с экстраренальным ростом.
- При двустороннем раке почек наиболее оправданы двусторонние органосохраняющие операции – резекция почки, энуклеорезекция и энуклеация опухолевого узла. При невозможности их выполнения показана нефрэктомия с одной стороны и органосохраняющая с другой. Одномоментные оперативные вмешательства травматичны и нецелесообразны.
- При анализе морфологической структуры у больных двусторонним синхронным раком почек одинаковый гистологический тип опухоли выявлен в 92,5 %, при асинхронном в 85,2 %. В целом, при двустороннем раке почек одинаковая морфологическая структура опухолей обнаружена в 89,6 %. При синхронном раке одинаковая степень дифференцировки клеток опухоли выявлена в 72,5 %, при асинхронном в 48,1 %. Среди больных асинхронным раком с различной степенью дифференцировки в 92,9 % выявлена более высокая степень злокачественности клеток асинхронной опухоли.
- При молекулярно-генетических исследованиях у всех исследованных больных двусторонним раком почек выявлены мутации в генах VHL и FHIT, локализованных в 3 паре хромосом, различные аномалии которой ответственны за возникновение подавляющего большинства почечно-клеточных раков.
- Двусторонний рак почек (синхронный и асинхронный) является генетически детерминированным первично билатеральным опухолевым процессом, который может манифестировать либо одномоментно (синхронно), либо через определенный (нередко значительный) временной промежуток (асинхронно). Подразделение двустороннего рака почек на синхронный и асинхронный условно и удобно для определения тактики и анализа результатов лечения.
- У больных двусторонней опухолью, а также при плотном новообразовании одной и жидкостном противоположной почки, атипичные кистозные структуры выявлены в 9,5 %. Образования отнесены к II типу по Bosniak в 38,1 %, к III – в 42,9 % и к IV – в 19,0 %. Среди них злокачественный процесс установлен в 47,6 %. Среди образований IV типа по Bosniak злокачественный процесс выявлен в 100 %, III типа – в 55,6 % и II типа – в 12,5 % наблюдений.
- У больных двусторонним раком почек мультифокальность опухолевого роста встречается в 23,5 %, при двусторонних доброкачественных образованиях в 29,4 % наблюдений.
- Рецидив опухоли при двустороннем раке после оперативного вмешательства наблюдается в 4,9 %.
- При двусторонних доброкачественных ангиомиолипомах или раке одной почки и ангиомиолипоме другой, оперативное вмешательство по поводу последней показано при размерах опухоли более 4 см и наличии выраженных клинических проявлений. Динамическое наблюдение допустимо после морфологической верификации диагноза.
- Среди больных опухолью почки неонкологические заболевания противоположной встречаются в 17,7 % наблюдений. Среди них конкременты в 5,3 %, кисты в 9,7 %, гидронефроз в 1,6 %, стеноз почечной артерии 1,1 %.
- У больных опухолью почки и неонкологическим заболеванием противоположной оперативное вмешательство по поводу новообразования следует предпринимать после обеспечения адекватного оттока мочи. Показанность органосохраняющей операции по поводу опухоли обусловлена функциональным состоянием противоположной почки и степенью выраженности ХПН: при латентной стадии – относительная, при интермиттирующей – абсолютная.
- Пятилетняя общая выживаемость при двустороннем синхронном раке почек 62,7 %, скорректированная – 68,6 %, при асинхронном раке общая – 53,3 %, скорректированная – 60,0 %. У больных раком единственной почки показатель общей 5-летней выживаемости 62,7 %, скорректированной – 66,7 %. Показатель общей 5-летней выживаемости при раке единственной почки, за исключением больных двусторонним асинхронным раком, 66,7 %, скорректированной – 75,0 %. Пятилетняя общая выживаемость у больных опухолью почки и неонкологическом заболевании противоположной 76,3 %, скорректированная – 83,3 %.
Практические рекомендации
1. При двустороннем раке почек необходимо раздельное стадирование опухолевого процесса с каждой стороны по классификации TNM. При наличии отдаленных метастазов символ М1 должен фигурировать при стадировании обеих опухолей.
2. При планировании органосохраняющей операции у больных двусторонней опухолью или опухолью единственной почки следует на основании МСКТ и МРТ определить топографо-анатомические взаимоотношения новообразования с видимыми структурами почки (сосуды, мочевые пути, полюсы почки), что особенно актуально при его интраренальном или смешанном типе роста.
3. Для осуществления радикальной органосохраняющей операции при преимущественно интраренальной опухоли, а также для обнаружения заподозренных при предоперационном обследовании сателлитных узлов при мультифокальном процессе (частота которого при двустороннем раке достигает 23,5 %), целесообразно интраоперационное УЗИ.
4. Для предупреждения возникновения мочевого свища после резекции почки целесообразно до операции определить возможное прорастание опухоли в чашечно-лоханочную систему, что позволяет целенаправленно произвести поиск вскрытых элементов. Возникновение участков ишемии в резецированной почке можно предупредить путем сохранения ветвей почечной артерии, после их выделения. В случае обнаружения участка ишемии целесообразно его иссечение.
5. При невозможности технического выполнения органосохраняющей операции у больных опухолью обеих или единственной почки, особенно сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (боль, макрогематурия), показана эмболизация ветвей почечной артерии, питающих опухоль.
6. Динамическое наблюдение за предполагаемым доброкачественным образованием почки правомерно лишь после морфологической верификации диагноза.
7. При жидкостных образованиях неоднородной структуры для установления истинного характера заболевания необходимо применение МСКТ и МРТ (в том числе динамической). При малейших сомнениях относительно характера атипичного жидкостного образования и подозрении на наличие злокачественного процесса показано открытое оперативное вмешательство. Диагностическая роль дооперационной пункции имеет ограниченное значение, т. к. отрицательный результат не исключает злокачественную природу образования.
8. У больных опухолью почки среди многочисленных методов удаления конкрементов почки или мочеточника с противоположной стороны следует отдать предпочтение более щадящим, в первую очередь, ДУВЛ и контактной литотрипсии. Наиболее целесообразно проведение ДУВЛ на фоне внутреннего дренирования катетером-стентом.
9. При выраженном стенозе почечной артерии до оперативного вмешательства по поводу новообразования противоположной почки необходимо восстановить адекватный кровоток путем баллонной дилатации или эндоваскулярного стентирования, что позволит обеспечить гомеостаз после удаления опухоли.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Лечебная тактика при сочетании опухоли почки и нефролитиаза» // Материалы Всероссийского съезда онкологов, Казань, 4-7 октября 2000г.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Тактика лечения больных опухолью почки и нефролитиазом на противоположной стороне» // Материалы научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития урологии», Екатеринбург, октябрь 2000г.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Али Х.М. «Оперативное лечение больных опухолью почки в сочетании с нефролитиазом» // «Актуальные вопросы урологии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, Казань, 17 ноября 2000г., с. 32-36.
- Аляев Ю.Г., Али Х.М, Григорян З.Г., Аль Агбар Н. И. «Лимфорея как осложнение лимфаденэктомии при операциях по поводу рака почки» // «Актуальные вопросы урологии». Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского, Казань, 17 ноября 2000г., с. 29-30.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «Опухоль почки в сочетании с нефролитиазом» // Неотложные состояния в урологии. Материалы Республиканского семинара. – Уфа: Здравоохранение Башкортостана, спецвыпуск № 5 – 2001, с. 63-71.
- Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В., Григорян З.Г., Абдусаламов А.Ф. «Гигантская опухоль почки и камень противоположного мочеточника» // Sonoace International, вып.10. – 2002г., русская версия, с. 27-30.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г. «ДУВЛ у больных опухолью почки» // Материалы пленума правления российского общества урологов, Сочи, 28-30 апреля 2003г., с. 52-53.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А., Аль Агбар Н.И. «Результаты лечения асинхронного рака почки» // Здравоохранение Башкортостана. Актуальные вопросы онкоурологии, Уфа, № 3, 2003, с. 11-12.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Варшавский В.А. «Патоморфологическая характеристика двустороннего синхронного рака почек» // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва, сборник тезисов, 2004, с.259-260.
- Григорян З.Г. «Выбор стороны операции при двустороннем синхронном раке почек» // Материалы 3 конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 20-24 января 2004г.) Москва, сборник тезисов, 2004, с.328.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А, Цариченко Д.Г., Шпоть Е.В. «Опухоль единственной почки» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 96-97.
- Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А., Поляковский К.А., Григорян З.Г., Чабан А.В., Блохин П.С. // «Самопроизвольный разрыв опухоли почки». // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 97-98.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А «Тактика лечения при двустороннем раке почек» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 99-100.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А. «Двусторонние ангиомиолипомы почек» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 101.
- Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А, Григорян З.Г., Асадуллин Н.Р. « «Большая» опухоль почки» // Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года. Сборник тезисов, 2004, с. 102-103.
- Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорян З.Г., Кобзев Д.С. «Выбор диагностической и лечебной тактики при локализованной и местнораспространенной опухоли почки» // Ж. «Анналы хирургии», 2005, № 5, с. 61-66.
- Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А., Кобзев Д.С. «Асинхронный рак почек» // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва, 4-5 октября 2005 года. Ж. Онкоурология, приложение. Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний, с. 4-5.
- Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорян З.Г., Асадуллин Н.Р., Кобзев Д.С. «Роль стадирования местного распространения рака почки в выборе тактики лечения» // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Москва, 4-5 октября 2005 года. Ж. Онкоурология, приложение. Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний, с. 9-10.
- Акопян Г.Н., Григорян З.Г. «Спонтанные разрывы почки: клиника, диагностика и лечение» // Ж. Врач, 2006, № 8, с. 21-23.
- Григорян З.Г., Акопян Г.Н., Блохин П.С. «Диагностика местного распространения рака почки» // Ж. Врач, 2007, № 6, с.23-25.
- Курынин Р.В., Михайленко Д.С., Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Залетаев Д.В., Еникеев М.Э., Григорян З.Г. «Молекулярно-генетическая диагностика рака почки» // Ж. Врач, 2007, № 6, с.67-68.
- Григорян З.Г., Безруков Е.А. «Опухоль почечной паренхимы и новообразование мочеточника удвоенной противоположной почки» // Ж. Врач, 2007, № 6, с. 75-77.
Монография.
Аляев Ю.Г., Григорян З.Г., Крапивин А.А. «Опухоль почки в сочетании с мочекаменной болезнью» // Монография. ФГУИПП «Кострома», 2005 г., 240с.
