Влияние носительства протромботических полиморфизмов на риск развития тромбозов у детей
На правах рукописи
Жарков Павел Александрович
ВЛИЯНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ У ДЕТЕЙ
14.01.08 – педиатрия
14.01.21 – гематология и переливание крови
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2013
Работа выполнена в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Научные руководители:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич
доктор биологических наук
Ройтман Евгений Витальевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Делягин Василий Михайлович
доктор медицинских наук
Макаров Владимир Александрович
Ведущее учреждение:
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Защита состоится «25» июня 2013г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (117998, г. Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, дом 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.
Автореферат разослан «____»____________________года
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук, профессор
Чернов Вениамин Михайлович
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
По данным ВОЗ тромбоз-ассоциированные заболевания занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности населения всего мира. Если ранее тромбоз считался исключительно заболеванием старшего возраста, то последние десятилетия появляется все больше сведений о том, что данная патология является актуальной проблемой у лиц молодого возраста и даже детей (Monagle P., 2008; Raffini L., 2009). Частота венозных тромбозов у детей составляет 0,07-0,14 случаев на 10 000 детей в год (Andrew M., 1994; van Ommen, 2001) или 5,3 на 10000 обращений к врачу (Andrew M., 1994). Распространенность неонатальных венозных тромбозов выше и составляет 5,1 на 100000 живорожденных в год (Nowak-Gottl U., 1997) или 24 на 1000 обращений в блоки интенсивной терапии для новорожденных (Schmidt B., 1995). Частота ишемических инсультов и тромбозов центральных венозных синусов у детей достигает 6,4 на 10 000 детей в год (DeVeber G., 2001; Lynch J.K., 2002; Kleindorfer D., 2006). В среднем, частота повторных тромбозов у детей составляет, 11,4% (Young G., 2008), достигая 21% у детей с комбинированными протромботическими факторами (Nowak-Gottl U., 2001). При этом у половины детей, перенесших венозный тромбоз, наблюдается неполное восстановление просвета пораженного сосуда, а около трети пациентов страдают посттромботическим синдромом, который может стать причиной инвалидизации ребенка (Van Ommen CH., 2002; Kuhle S., 2003; Revel-Vilk S., 2004).
Тромбозы относятся к мультифакторным заболеваниям, в основе которых лежит взаимодействие как внешних, так и внутренних, генетически детерминированных факторов риска (Souto J.C., 2000; Баркаган З.С., 2001; Папаян Л.П., 2001). Особый интерес представляют полиморфизмы генов, кодирующих белки, принимающие участие в процессах тромбообразования. На сегодняшний день имеются сведения, что носительство полиморфизмов фактора V Лейден, протромбина 20210 G->A и метилен-тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) С677Т могут значимо повышать риск тромбозов, однако роль этих полиморфизмов более показательна для взрослых пациентов. Учитывая данные литературы, есть основания полагать, что степень риска при носительстве тромбогенных полиморфизмов у детей и взрослых различается (Young G., 2008;Gohil R., 2009; Bentley P., 2010; Kenet G., 2010). Кроме того, необходимо отметить, что данные о распространенности тех или иных полиморфизмов у детей, проживающих на территории РФ, представлены единичными работами (Жданова Л.В. и соавт., 2009; Пшеничная К.И. и соавт., 2009; Свирин П.В. и соавт., 2009), наиболее крупная из которых была проведена в Алтайском крае (Момот А.П., 2013).
Таким образом, значение различных видов полиморфизмов и их комбинаций в патогенезе возникновения тромбозов у детей в настоящее время освещена недостаточно. Дальнейшие исследования распространенности полиморфизмов генов свертывания крови и фолатного обмена (протромботических полиморфизмов), а также анализ риска развития тромбозов у детей позволит более эффективно работать в сфере предупреждения тромбоз-ассоциированных заболеваний как у детей, так и у взрослых.
Цель работы
Оценить вклад отдельных полиморфизмов генов свертывающей системы крови и фолатного обмена (протромботических полиморфизмов) и их комбинаций в формирование риска развития тромбозов у детей.
Задачи исследования
- Выявить и проанализировать частоту встречаемости протромботических полиморфизмов у лиц молодого возраста, проживающих в г. Москве.
- Оценить распространенность протромботических полиморфизмов у детей, перенесших тромбоз.
- Оценить риск развития тромбозов у детей в зависимости от носительства отдельных протромботических полиморфизмов, а также их комбинаций.
Научная новизна
- Впервые исследовано влияние множественных (восьми) генетических факторов на риск развития тромбозов у лиц младше 18 лет. Выявлены полиморфизмы, а также их комбинации, повышающие риск развития тромбозов у детей (FV-Leiden, MTHFR C677T, FII G20210A) и оказывающие протективное действие (FVII R353Q, PAI-1 5G/4G).
- Определено, что исследованные генетические маркеры оказывают наибольший эффект в отношении риска развития идиопатических тромбозов, особенно у детей старше 1 года.
- Оценена суммарная распространенность носительства исследованных полиморфизмов в популяции условно здоровых лиц и пациентов, перенесших тромбоз. Продемонстрировано, что показатели генетического груза в обследованных группах статистически достоверно не различаются.
- Проанализирована распространенность данных генетических маркеров среди условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в г. Москве. Выявлено, что, в целом, частота носительства исследованных полиморфизмов в данной выборке соответствует западноевропейской популяции.
Практическая значимость
- Предложен алгоритм генетического обследования детей, перенесших тромбоз, предусматривающий определение носительства полиморфизмов в генах FV-Leiden, MTHFR C677T, FVII R353Q, PAI-1 -675 5G/4G.
- Продемонстрирована клинико-прогностическая целесообразность выявления данных полиморфизмов у детей, перенесших тромбоз.
- Показано, что выявление исследованных полиморфизмов у детей при отсутствии тромбоза в анамнезе не является показанием к антикоагулянтной терапии или профилактике.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Распространенность большинства изученных полиморфизмов у условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в Московском регионе, в целом, соответствует западноевропейской популяции.
- У детей перенесших тромбоз, вне зависимости от локализации эпизода, показатели генетического груза не отличаются от группы контроля (здоровые лица в возрасте 14-30 лет).
- Носительство полиморфизмов FV-Leiden и MTHFR C677T, а также их комбинаций повышает риск развития тромбозов у детей. Носительство полиморфизмов FVII R353Q и PAI-1 -675 5G/4G снижает риск тромбозов у детей. Носительство полиморфизмов FGB -455 G>A, GPIIIa L 33Р T>C, а также ITGA 2 F224F C807T C>T не оказывает значимого влияния на риск развития тромбозов у детей. Исследованные генетические факторы оказывают большее влияние на риск развития ишемических инсультов и идиопатических тромбозов. Влияние данных полиморфизмов выше у детей старше 1 года.
Внедрение результатов в практику
- На основе выводов, полученных в ходе выполнения работы в гематологическом консультативном центре ИДГКБ г. Москвы, была усовершенствована схема обследования детей перенесших тромбоз.
- Материалы диссертации положены в основу формирования диагностического минимума обследования пациентов перенесших тромбоз.
- Предложены лабораторные критерии по прогнозированию риска развития и профилактике первичных и повторных тромботических эпизодов.
- Результаты работы использованы при формировании учебно-методической программы обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России и кафедры гематологии и онкологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация результатов
Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на: V всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011); XIV ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева (Москва, 2010); IV научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения», Заседании, посвященном организации протокола ведения всероссийского регистра «Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе» (Барнаул, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 опубликованы в журналах входящих в Перечень Высшей Аттестационной Комиссии.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 3 рисунками. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 204 источника литературы (8 – отечественные, 196 – зарубежные).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Характеристика группы наблюдения
В группу наблюдения вошли все пациенты в возрасте 0-18 лет с объективно подтвержденным фактом тромбоза, поставленные на учет в гематологическом консультативном отделении ИДГКБ за 2-летний период (сентябрь 2009-август 2011 года), а также деперсонифицированные ретроспективные данные пациентов с тромбозами, получавшими консультативную/лечебную помощь в данном лечебном учреждении. Пациенты с диагнозом «гематогенная тромбофилия» без тромбоза в анамнезе, а также дети с предположительным диагнозом, не подтвержденным объективными методами исследования, в исследование включены не были.
В качестве объективных методов оценки наличия венозного тромбоза мы принимали данные ультразвукового дуплексного сканирования и/или компьютерной томографии, в том числе, с контрастированием.
В качестве объективных методов оценки наличия ишемического инсульта (инфаркта мозга по классификации МКБ-10) мы принимали данные заключений специалистов профильных неврологических клиник (клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, длящееся более 24 часов), подтвержденных лучевыми методами нейровизуализации (компьтерная томография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томографическая ангиография).
Для дальнейшего анализа в группу наблюдения были включены 97 пациентов, имевших полные данные обследования на носительство изучаемых протромботических полиморфизмов.
Сведения о поле представлены у всех пациентов: 59 (61%) пациентов – лица мужского пола, 38 (39%) пациентов– лица женского пола.
Сведения о возрасте дебюта (табл. 1) были доступны у 95 пациентов. Более трети (n=38, 40,0%), всех тромбозов у детей пришлось на возраст младше 2 лет, при этом около четверти (n=24, 25,26%) всех эпизодов – до 1 года, включительно. Следующий по значимости возрастной период – интервал от 9 до 18 лет, на долю которого приходится более четверти (n=30, 31,58%) всех тромбозов (Рисунок 1).
Наиболее частыми локализациями тромбоза у детей были: ишемический инсульт (ИИ) (44 пациента, 45,36%) и венозный тромбоз (43 пациента, 44,33%). В структуре венозных тромбозов (n=43), в бассейне поверхностных вен отмечалось 6,98% (n=3) случаев и 93,02% (n=40) случаев – в бассейне глубоких экстрацеребральных вен. Тромбоз иных локализаций наблюдался у 10 пациентов (9,7%).
Таблица 1. Возрастная характеристика пациентов с тромбозами
| Средний возраст ± | ||||
| Все пациенты | Венозный тромбоз | Ишемический инсульт | Другая локализация | |
| Все пациенты | 5.84±5,32 | 6,83±5,92 | 4,70±4,16 | 6,82±6,73 |
| Мальчики | 5,72±5,46 | 6,39±6,00 | 4,43±4,20 | 7,27±6,90 |
| Девочки | 6,06±5,17 | 7,00±5,45 | 4,99±4,21 | 6,15±7,45 |
В трети случаев (33 пациента, 34,02%) был поставлен диагноз «идиопатический тромбоз». идиопатическим. Тромбоз считался идиопатическим, если эпизоду не предшествовали следующие факторы риска: наличие центрального или периферического венозного катетера, оперативного вмешательства, выраженного инфекционного процесса, злокачественного новообразования, терапии стероидными или химиотерапевтическими препаратами, дегидратации, травмы, заболевания иммунной системы, врожденного порока сердца или сосудов, патологии печени, гемолиза.
Рисунок 1. Распределение пациентов, перенесших тромбоз, в зависимости от возраста и пола (n=95)
Примечание: у 2 пациентов основной группы (n=97) данные о возрасте дебюта тромбоза отсутствуют.
В случае идиопатических тромбозов, соотношение пациентов по полу составляет 17 мальчиков к 16 девочкам. Доля пациентов с идиопатическим тромбозом в возрасте до 1 года составляет 15,15% (5 пациентов), что ниже, чем в основной (n=97) группе (25,26%, Р=0,34). Кроме того, все тромбозы в данной возрастной группе затрагивают артериальное русло ЦНС, тогда как венозные тромбозы (ВТ) более характерны для детей старшего возраста (старше 3 лет). Наибольшее количество идиопатических венозных тромбозов наблюдалось в возрасте 13-17 лет (6 пациентов, 18,18%), данный показатель превышает показатели для основной группы (8,42%, P=0,5). При анализе распределения тромбозов по локализации с учетом пола значимых отличий от основной группы (n=97) выявлено не было. Однако, по сравнению с основной (n=97) группой, в группе пациентов с идиопатическим тромбозом чаще наблюдались ишемические инсульты (ИИ) (63,64% по сравнению с 45,36%; Р=0,12).
Рисунок 2. Возрастная структура пациентов, перенесших тромбоз (n=95) с учетом локализации (относительные частоты в зависимости от возраста дебюта)
Из рис. 2 видно, что ВТ встречаются относительно чаще в возрастных интервалах 0-1 год, 3-4 года, а также 10-17 лет. Наивысшие относительные частоты ишемических инсультов у детей, как правило, не совпадают с таковыми при венозном тромбозе. При этом около половины случаев можно охарактеризовать как идиопатические.
Характеристика контрольной группы
Контрольную группу составили условно здоровые добровольцы в возрасте 14-30 лет, в анамнезе которых отсутствуют геморрагические, тромботические, онкологические, эндокринологические и иммунологические заболевания. Участники группы контроля были приглашены из 3 источников: 1. Учащиеся старших классов школы «Интеллектуал» (n=16);. 2. Студенты педиатрического факультета РГМУ (n=34); 3. Персонал/родственники персонала ИДГКБ (n=14). Отбор кандидатов проводился по результатам анонимного анкетирования. В соответствии с критериями в исследование включено 54 лица молодого возраста.
Сведения о поле представлены у 54 из 54 участников, 22 (40,74%) участника – лица мужского пола, 32 (59,26%) пациента – лица женского пола.
Сведения о возрасте представлены также у всех участников. Средний возраст составил 20,83±6,23 года.
Методы
- Сбор и анализ анамнестических данных и результатов объективного медицинского осмотра.
- Лабораторные методы:
Анализ полиморфизмов проведен методом ПЦР (ЗАО «ПИННИ») с использованием цельной крови (4,5 мл ЭДТА) и последующим центрифугированием для получения лейкоцитарного слоя. Методика: Постановка ПЦР на амплификаторе LabCycler (SensoQuest GmbH, Gttingen, Germany) с праймерами, фланкирующими последовательность с каждым исследуемым полиморфизмом. Последующая обработка реакционной смеси ферментом (щелочная фосфатаза) для удаления излишков дезоксинуклеотидтрифосфатов. Минисеквенирование с использованием смесей дезокси- и дидезоксинуклеотидтрифосфатов (dNTP+ddNTP) и специфических зондов. Масс-спектрометия методом MALDI-tof на анализаторе Autoflex III smartbeam (Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Germany).
Исследованные полиморфизмы:
- Протромбин G20210A G>A
- Фактор V Лейден R506Q G>А
- Ингибитор активатора плазминогена -675 (5G/4G)
- Фибриноген бета FGB -455 G>A
- Тромбоцитарный рецептор фибриногена L33P T>C
- Метилентетрагидрофолатредуктаза A223V C677T C>T
- Коагуляционный фактор VII R353Q G>A
- Интегрин 2 F224F, C807T C>T
- Статистические методы анализа полученных данных проводились с использованием следующего программного обеспечения:
-Microsoft Excel 2010 – формирование базы данных, описательная статистика, графическое представление данных, t-тест;
-DoctorStat (Моисеев Игорь 2008-2012 ©) – метод Хи-квадрат с поправкой Йетса при необходимости, точный критерий Фишера. Описанные методы проводились с учетом двух хвостов распределения;
-Генератор псевдослучайных чисел в заданном диапазоне: (http://oca.com.ua/index.php?t=80) применялся для формирования рандомных групп данных для последующей перепроверки результатов в программе Statistica 8.0;
-Statistica 8.0 (StatSoft Inc., Tulsa, Oklahoma, USA) – подтверждение данных полученных при использовании статистических пакетов Microsoft Excel 2010 и Doctorstat;
-Онлайн калькулятор равновесия Харди-Вайнберга (http://www.oege.org/software/hardy-weinberg.shtml);
-MedCalc 12.3.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) – Логистическая регрессия с использованием Forward –модели анализа, расчет отношения шансов (ОШ) и доверительных интервалов;
-Онлайн калькулятор отношения шансов (ОШ) для проведения исследований случай-контроль (http://www/hutchon.net/confidOR.htm).
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Анализ распространенности протромботических полиморфизмов
В соответствии с задачами исследования, проанализирована распространенность протромботических полиморфизмов у пациентов, перенесших тромбоз и лиц контрольной группы. Изучена частота носительства полиморфизмов в гетерозиготном положении, гомозигот по минорному аллелю, а также «wild-type» гомозигот. Оценено подчинение каждого из полиморфизмов закону Харди-Вайнберга. Проанализирована суммарная распространенность всех изучаемых полиморфизмов в зависимости от наличия/отсутствия минорного аллеля (генетический груз). Проведена оценка подчинения распределения суммарных частот носительства полиморфизмов закону Харди-Вайнберга.
Контрольная группа
При анализе распространенности протромботических полиморфизмов у здоровых лиц, проживающих в Московском регионе, распределение аллелей, в целом, соответствует западноевропейской популяции (табл. 2 и 3) (HuGE Navigator Database 2012; ALFRED Database 2012; Ensembl Project Database 2012; NCBI dbSNP Database 2012).
Таблица 2. Частота встречаемости изученных полиморфизмов в группе контроля (n=54)
| Группа/ полиморфизм | FII G20210А G>A | FV R506Q G>A | PA1-1 -675 (5G/4G) | FGB -455 G>A | GPIIIa L 33Р T>C | MTHFR C677T C>T | FVII R353Q G>A | ITGA 2 C807T C>T |
| Минорный аллель, человек, абс (%) | 0 (0%) | 5 (9,26%) | 48 (88,89%) | 30 (55,56%) | 15 (27,78%) | 24 (44,44%) | 21 (38,39%) | 36 (66,67%) |
| Гомозиготы, человек, абс (%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 19 (35,19%) | 3 (5,56%) | 3 (5,56%) | 2 (3,70%) | 3 (5,56%) | 8 (14,81%) |
| Гетерозиготы, человек, абс (%) | 0 (0%) | 5 (9,26%) | 29 (53,79%) | 27 (50,00%) | 12 (22,22%) | 22 (40,74%) | 18 (33,33%) | 28 (51,85%) |
| «wild type», человек, абс (%) | 54 (100%) | 49 (90,74%) | 6 (11,11%) | 24 (44,44%) | 39 (72,22%) | 30 (55,56%) | 33 (61,11%) | 18 (33,33%) |
| Сумма минорных аллелей в группе, абс. | 0 | 5 | 67 | 33 | 18 | 26 | 24 | 44 |
| Сумма «wild type» аллелей в группе, абс. | 108 | 103 | 41 | 75 | 90 | 82 | 84 | 64 |
| Распространенность минорного аллеля в группе | 0% | 4,63% | 62,04% | 30,56% | 16,67% | 24,07% | 22,22% | 40,74% |
Тем не менее, в исследовании отмечено умеренное преобладание минорных аллелей полиморфизмов PAI-1 -675 5G/4G (за счет 4G), и FGB -455 G>А, а также не выявлено ни одного случая носительства А-аллеля FII G20210A.
В группе контроля наиболее часто встречались комбинации 4G аллеля полиморфизма PAI-1 -675 5G/4G и А-аллеля F7 R353Q. Суммарная частота носительства 4G аллеля полиморфизма PAI-1 -675 5G/4G и А-аллеля F7 R353Q составила 35,18%.
Таблица 3. Сравнительная характеристика распространенности минорных аллелей исследованных полиморфизмов в мире
| Полиморфизм | Работа | Россия и Украина | Европа | Северная Африка и Средний Восток | Америка | Азия |
| FV-Leiden | 4,63% | 1,0-2,2% | 0,3-7,2% | 1,0-7,8% | Афроамериканцы: 0,4-1,0% Латиноамериканцы: 0,8-1,4% Белые: 2,1-3,2% | 0-3% |
| FII G20210A | 0% | 1,1-2,4% | Север: 0-2,9% Юг: 0,7-8,0% | 1,3-12% | Афроамериканцы: 0,1-0,5% Латиноамериканцы: 0,7-1,7% Белые: 0,8-1,7% | 0% |
| MTHFR C677T | 24,07% | 27,0-36,0% | 24,0-40% | 6,3-28,5% | Афроамериканцы: 11,4-17,9% Белые: 34,2-48,7% | 10,0-35,2% |
| PAI-1 -675 5G/4G | 62,04% | 53,5-59,0% | 43,0% | Н/д | Афроамериканцы: 25,0-28,4% Латиноамериканцы: 31,5-36,6% Белые: 50,8-54,3% | 45,0% |
| FGB -455 G>A | 30,56% | 25,0-31,0% | 16,0-22,2% | 16,0-20,0% | Афроамериканцы: 4,6-6,6% Латиноамериканцы: 13,5-16,6% Белые: 18,1-20,7% | 28,0% |
| GPIIIa L 33Р T>C | 16,67% | 16,0-16,9% | 13,7-17,6% | Центральная Африка: 12,8-16,8% | Афроамериканцы: 9,2-11,0% Латиноамериканцы: 8,2-11,3% Белые: 15,0-17,6% | 0,6-1,2% |
| FVII R353Q G>A | 22,22% | Н/д | 12,4-20,1% | Центральная Африка: 13,1-22,7% | Афроамериканцы: 7,4% Мексика: 11,7% | 1,8-6,6% |
| ITGA 2 F224F C807T C>T | 40,74% | 38,6% | 29,2-42,5% | Центральная Африка: 23,0-33,6 | Афроамериканцы: 27,3-32,1% Латиноамериканцы: 43,1-46,2% Белые: 39,1-43,3% | Китай: 26,7-35,3% Япония: 40-48,9% |
По сравнению с данными о распространенности изученных полиморфизмов в северо-западном регионе РФ (Капустин С.И., 2007), Алтайском крае (Момот А.П., 2013) и на Украине (Вашукова Е.С., 2011), у условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в Московском регионе, отмечено преобладание минорных аллелей FV-Leiden, PAI-1 -675 5G/4G и ITGA 2 F224F C807T C>T и более низкая частота минорных аллелей полиморфизмов FII G20210A и MTHFR C677T.
Группа наблюдения
Пациенты перенесшие тромбоз той или иной локализации (n=97). В табл. 4 представлена распространенность исследованных полиморфизмов в группе пациентов. Из 8 полиморфизмов распределению Харди-Вайнберга подчиняются семь полиморфизмов, для соотношения минорных и мажорных аллелей полиморфизма в гене интегрина альфа 2 F224F C807T C>T равновесия Харди-Вайнберга получено не было (Р<0,05).
При сравнительном анализе показателей распространенности исследованных полиморфизмов у детей перенесших тромбоз той или иной локализации (n=97) по сравнению с контрольной группой (n=54) выявлено, что у пациентов перенесших тромбоз, отмечается статистически достоверное преобладание “wild-type” аллеля FVII R353Q G>A (Р=0,027) в большей степени за счет гетерозигот (Р=0,068); более высокая распространенность минорных аллелей полиморфизмов FV Leiden, FII G20210A, ITGA 2 F224F C807T, GPIIIa L 33Р T>C и MTHFR C677T, а также А аллеля FGB -455 G>A (Р>0,1 для каждого из полиморфизмов). В группе пациентов и контроля рассчитаны суммарные частоты распространенности всех гомо-/гетерозиготных, а также “wild-type” аллелей. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии преобладания суммарного генетического груза в группе пациентов. Суммарные распределения в обеих группах подчиняются равновесию Харди-Вайнберга. Различия между группами недостоверны (P>0,1).
Таблица 4. Основные частотные характеристики исследованных аллелей в группе пациентов
| Группа/ полиморфизм | FII G20210А G>A | FV R506Q G>A | PA1-1 -675 (5G/4G) | FGB -455 G>A | GPIIIa L 33Р T>C | MTHFR A223V C677T C>T | FVII R353Q G>A | ITGA 2 F224F C807T C>T |
| Всего пациентов | 97 | 97 | 97 | 97 | 97 | 97 | 97 | 97 |
| Минорный аллель, человек (%) | 1 (1,03%) | 10 (10,31%) | 76 (78,35%) | 43 (44,43%) | 30 (30,39%) | 49 (50,52%) | 21 (21,65%) | 74 (76,29%) |
| Гомозиготы, человек (%) | 0 (0%) | 1 (1,03%) | 26 (26,80%) | 4 (4,12%) | 7 (7,22%) | 11 (11,34%) | 2 (2,06%) | 12 (12,37%) |
| Гетрозиготы, человек (%) | 1 (1,03%) | 9 (9,28%) | 50 (51,55%) | 39 (40,21%) | 23 (23,71%) | 38 (39,18%) | 19 (19,59%) | 62 (63,92%) |
| «wild type», человек (%) | 96 (98,97%) | 87 (89,69%) | 21 (21,65%) | 54 (55,67%) | 67 (69,07%) | 48 (49,48%) | 76 (78,35%) | 23 (23,71%) |
| Распространенность минорного аллеля | 0,52% | 5,67% | 52,58% | 24,23% | 19,07% | 30,93% | 11,86% | 44,33% |
У пациентов перенесших венозные тромбозы (n=43), отмечается более высокая распространенность минорных аллелей полиморфизмов FV Leiden, ITGB3 L33P и MTHFR C677T. Распространенность минорного аллеля полиморфизма FVII R353Q G>A (Р=0,049), а также 4G аллеля PAI-1 -675 (5G del 1G) (P>0,1) в группе пациентов перенесших тромбоз, ниже чем в контрольной.
При расчете суммарного генетического груза у пациентов перенесших ВТ статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой получено не было. Cуммарные распределения в обеих группах подчиняются равновесию Харди-Вайнберга.
У пациентов перенесших ишемический инсульт (ИИ) (n=44) отмечается более высокая распространенность минорного аллелеля полиморфизмов MTHFR C677T (Р=0,085) (главным образом за счет гомозигот, Р=0,033). Распространенность минорного аллеля полиморфизма FVII R353Q G>A (Р=0,013), а также “wild type” аллеля 5G PAI-1 -675 (5G del 1G) (P>0,1) в группе пациентов с ИИ ниже чем в контрольной.
При расчете суммарного генетического груза у пациентов перенесших ВТ статистически значимых различий по сравнению с контрольной группой получено не было. Cуммарные распределения в обеих группах подчиняются равновесию Харди-Вайнберга.
В группе пациентов с перенесёнными идиопатическими тромбозами (n=33) выявлена более высокая частота минорного аллеля FV Leiden (7,58% по сравнению с 5,67% в группе наблюдения и 4,63% в контрольной группе), а также MTHFR C677T (54,55% по сравнению с 50,52% в группе наблюдения и 44,44% в контрольной группе). Тем не менее, эти данные не достигли уровня статистической достоверности. Анализ демонстрирует повышение распространенности 5G аллеля полиморфизма PAI-1 -675 (5G/4G) в группе наблюдения (P=0,07). Распространенность остальных изученных полиморфизмов в группе наблюдения значимо не отличалась от таковой по сравнению с контролем (Р>0,1). Частотные характеристики для полиморфизма FVII R353Q G>A в данной группе были сходны с таковыми у группы контроля.
Расчет аллельной нагрузки продемонстрировал отсутствие преобладания суммарного генетического груза в группе наблюдения.
В группе пациентов с идиопатическими венозными тромбозами (n=12) выявлено преобладание минорного аллеля FV Leiden (16,67% по сравнению с 4,63% в группе контроля, Р=0,095) как за счет гетерозигот (16,67% по сравнению с 9,26%, Р=0,81), так и гомозигот (8,33% по сравнению 0%, Р=0,17). В группе наблюдения отмечалась более низкая распространенность минорных аллелей полиморфизмов PAI-1 -675 (5G/4G) (45,83% по сравнению с 62,04% в группе контроля) и FVII R353Q G>A (12,50% по сравнению с 22,22% в группе контроля). Однако эти различия не достигли должного уровня статистической достоверности. Распространенность остальных изученных полиморфизмов в группе наблюдения значимо не отличалась от таковой по сравнению с группой контроля (Р>0,1).
Расчет аллельной нагрузки продемонстрировал отсутствие преобладания суммарного генетического груза в группе наблюдения.
В группе пациентов перенесших идиопатический ИИ (n=21) обнаружена более высокая частота минорного аллеля MTHFR C677T (35,71% по сравнению с 24,07% в контрольной группе) больше за счет гомозигот (14,29% по сравнению с 3,70% в контрольной группе). В группе наблюдения не найдено ни одного случая носительства АА-генотипа FVII R353Q G>A, а количество гетерозигот оказалось ниже, чем в контрольной группе (14,29% по сравнению с 33,33%).
В группе детей с перенесенным идиопатическим ИИ преобладают “wild type” гомозиготы FVII R353Q G>A (85,71% по сравнению с 61,11%). Тем не менее, эти различия не достигли должного уровня статистической достоверности (Р>0,1). Распространенность остальных изученных полиморфизмов в группе пациентов значимо не отличалась от таковой по сравнению с группой контроля (Р>0,1).
Расчет аллельной нагрузки продемонстрировал отсутствие преобладания суммарного генетического груза в группе наблюдения.
2. Анализ риска развития тромбоза у детей-носителей протромботических полиморфизмов
Методом логистической регрессии проанализировано 7 кандидатных полиморфизмов. Полиморфизм FII G20210A был исключен из дальнейшего анализа вследствие низкой распространенности. Данный полиморфизм в гетерозиготном положении был выявлен лишь у одного пациента, что не согласуется с данными Young G (2003), в работе которого распространенность минорного аллеля этого полиморфизма у детей с тромбозами достигает 10%. Оценка проведена для носительства минорного аллеля в целом. Группу сравнения составили 54 здоровых лица. Отношение шансов (ОШ) для каждой подгруппы пациентов были выстроены в ряды с учетом значения риска.
Влияние носительства минорного аллеля FV-Leiden на риск развития тромбозов у детей
Результаты работы показали, что носительство минорного аллеля FV-Leiden повышает риск развития тромбозов у детей в 1,14 раза. Влияние данного полиморфизма наиболее выражено при формировании риска идиопатических тромботических эпизодов и, особенно, у детей старше 1 года. Полиморфизм FV-Leiden повышает риск развития ИИ, особенно идиопатических, а также венозных тромбозов у девочек старше 1 года (табл. 5).
Полученные данные не противоречат большинству зарубежных исследований (Young G., 2010; Kenet G., 2010), тем не менее, в нашей работе значение ОШ, в большинстве случаев, ниже, что можно связать с более низким показателями распространенности минорного аллеля FV-Leiden в исследуемой группе.
| Тромбоз/ ОШ | Все | Идиопат | ВТ | ИИ | ВТид. | ИИид. | |||
| 1,14 | 1,54 | 1,04 | 1,12 | 1,08 | 3,14 | ||||
| ВСЕ | М<1г | Все<1г | М | ВСЕ | ВСЕ>1г | М>1г | Д<1г | Д | Д>1г |
| 0 | 0,93 | 1,07 | 1,14 | 1,4 | 1,67 | 1,94 | 2,22 | 2,79 | |
| ВТ | М<1г | Все<1г | М | ВСЕ | М>1г | ВСЕ>1г | Д | Д>1г | |
| 0 | 0 | 0,8 | 1,04 | 1,06 | 1,57 | 3,18 | 6,74** | ||
| ИИ | Все<1г | ВСЕ | Д | ВСЕ>1г | Д>1г | М | М>1г | ||
| 0 | 1.12 | 1,43 | 1,51 | 1,83 | 12,72 | 18,84 | |||
| Идиопат | ВСЕ | Все>1г | Д | Д>1г | М>1г | М | |||
| 1.54 | 1,74 | 3,07 | 3,92 | 6,89 | 7,11 | ||||
Таблица 5. Влияние носительства минорного аллеля FV-Leiden на риск развития тромбозов у детей
Примечание: значения величины Р>0.050.1 обозначены «**».
По данным некоторых авторов (Aschka I., 1996; Junker R., 1999) А-аллель полиморфизма FV-Leiden наблюдается у трети пациентов с тромбозом той или иной локализации. Сходно с данными отечественных авторов (Момот А.П., 2013) носительство данного полиморфизма определяет повышенный риск тромбозов у девушек пубертатного периода (в нашей работе наибольшее количество минорных аллелей FV-Leiden было выявлено среди лиц женского пола старше 10 лет).
Влияние носительства минорного аллеля MTHFR C677T на риск развития тромбозов у детей
Выявлено, что носительство минорного аллеля MTHFR C677T повышает риск развития тромбозов у детей в 1,39 раза. Влияние данного полиморфизма более выражено в формировании риска идиопатических тромботических эпизодов. Полиморфизм MTHFR C677T оказывает наибольшее влияние на риск развития ИИ, особенно идиопатических, что не противоречит данным мета-анализа Kenet G. (2010) в котором риск развития данных эпизодов при мультивариантной модели расчета составил 1,58 раза. Влияние носительства минорного аллеля оказывает наибольший эффект у детей старше 1 года, особенно у мальчиков (табл. 6).
Таблица 6. Влияние носительства минорного аллеля MTHFR C677T на риск развития тромбозов у детей
| Тромбоз/ ОШ | Все | Идиопат | ВТ | ИИ | ВТид. | ИИид. | |||
| 1,39 | 1,76 | 1,41 | 1,81** | 2,02 | 2,25 | ||||
| ВСЕ | Д<1г | М<1г | Все<1г | Д | Д>1г | ВСЕ | М | Все>1г | М>1г |
| 0,31 | 0,91 | 0,92 | 1,11 | 1,22 | 1,39 | 1,46 | 1,63 | 2,79 | |
| ВТ | Д>1г | Все<1г | Д | М>1г | ВСЕ | Все>1г | М | М<1г | |
| 1,08 | 1,17 | 1,27 | 1,29 | 1,41 | 1,44 | 1,45 | 2,01 | ||
| ИИ | Д>1г | Д | Все<1г | ВСЕ | Все>1г | М | М>1г | ||
| 0,95 | 1 | 1,33 | 1,81** | 2,49* | 4,40** | 6,12** | |||
| Идиопат | Д>1г | Д | ВСЕ | Все>1г | М | М>1г | |||
| 0,69 | 0,71 | 1.76 | 1,96** | 4,30 | 6,23 | ||||
Значения величины Р 0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.050.1 обозначены «**».
Влияние носительства минорного аллеля ITGA2 F224F C807T на риск развития тромбозов у детей
Установлено, что носительство минорного аллеля полиморфизма ITGA2 F224F C807T повышает риск тромбозов у детей старше 1 года. Сходная зависимость была прослежена и для риска развития ишемического инсульта у лиц молодого возраста (Carlsson L.E. et al, 1999; Reiner A.P. et al, 2000). Однако, учитывая выявленный в нашей работе разброс показателя ОШ, влияние данного фактора на риск тромбозов в целом представляется сомнительным (табл. 7).
Таблица 7. Влияние носительства минорного аллеля ITGA2 F224F C807T на риск развития тромбозов у детей
| Тромбоз/ ОШ | Все | Идиопат | ВТ | ИИ | ВТид. | ИИид. | |||
| 1,18 | 1,19 | 1,03 | 1,01 | 0,78 | 1,19 | ||||
| ВСЕ | М<1г | Д<1г | Все<1г | ВСЕ | М | Д | Все>1г | М>1г | Д>1г |
| 0,63 | 0,66 | 0,76 | 1,18 | 1,27 | 1,34 | 1,34 | 1,41 | 1,7 | |
| ВТ | М<1г | Все<1г | Д | ВСЕ | М | Д>1г | Все>1г | М>1г | |
| 0,64 | 0,74 | 1 | 1,03 | 1,07 | 1,08 | 1,17 | 1,27 | ||
| ИИ | Все<1г | М | М>1г | ВСЕ | Все>1г | Д>1г | Д | ||
| 0,39 | 0,48 | 0,87 | 1,01 | 1,23 | 1,31 | 1,55 | |||
| Идиопат. | М>1г | М | ВСЕ | Все>1г | Д | Д>1г | |||
| 0,72 | 0,75 | 1,19 | 1,28 | 2,40 | 2,72 | ||||
Влияние носительства минорного аллеля PAI-1 -675 (5G/4G)на риск развития тромбозов у детей
Выполненный анализ выявил, что носительство минорного аллеля PAI-1 -675 (5G/4G) способно снижать риск развития тромбозов у детей. Протективный эффект был наиболее выражен в отношении ИИ, особенно идиопатических. Таким образом, учитывая, что действие минорного аллеля зависит от пола (если у мальчиков он оказывает протективные свойства, то у девочек) повышает риск развития тромбоза, влияние данного фактора представляется сомнительным (табл. 8). Отсутствие значимого влияния носительства 4G аллеля на риск тромбозов у детей было показано и ранее (Ozyurek E., 2005; Komitopoulou A., 2006).
Таблица 8. Влияние носительства минорного аллеля PAI-1 -675 (5G/4G) на риск развития тромбозов у детей
| Тромбоз/ ОШ | Все | Идиопат | ВТ | ИИ | ВТид. | ИИид. | |||
| 0,68 | 0,46* | 0,73* | 0,57** | 0,41 | 0,4* | ||||
| ВСЕ | М<1г | М>1г | М | Все<1г | ВСЕ | Все>1г | Д | Д>1г | Д<1г |
| 0,21* | 0,24 | 0,26 | 0,53 | 0,68 | 0,75 | 1,85 | 1,95 | 3,08 | |
| ВТ | М<1г | М | М>1г | Все>1г | ВСЕ | Все<1г | Д | Д>1г | |
| 0,16* | 0,39 | 0,43 | 0,72 | 0,73 | 0,81 | 0,85 | 1,06 | ||
| ИИ | М | М>1г | Все<1г | ВСЕ | Все>1г | Д | Д>1г | ||
| 0,01* | 0,01* | 0,20* | 0,57** | 0,77 | 4,42* | 5,87* | |||
| Идиопат. | М | М>1г | ВСЕ | >1г | Д | Д>1г | |||
| 0,04* | 0,09* | 0,46* | 0,62 | 4,53* | 5,21 | ||||
Примечание: значения величины Р 0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.050.1 обозначены «**».
Влияние носительства минорного аллеля ITGB3 L33P T>C на риск развития тромбозов у детей
Полученные данные продемонстрировали, что носительство минорного аллеля ITGB3 L33P T>C повышает риск развития тромбозов (ОШ=1,20) особенно в венозном русле (ОШ=1,28), что противоречит данным, полученным у взрослых пациентов (Ridker P. et al., 1997; Hooper W.C. et al., 1999). Данный эффект наиболее четко прослеживается среди детей старше 1 года. Тем не менее, учитывая разброс ОШ, сделать однозначный вывод о влиянии данного фактора не представляется возможным (табл. 9).
Таблица 9. Влияние носительства минорного аллеля ITGB3 L33P T>C на риск развития тромбозов у детей
| Тромбоз/ ОШ | Все | Идиопат | ВТ | ИИ | ВТид. | ИИид. | |||
| 1,20 | 0,97 | 1,28 | 1,13 | 1,11 | 0,79 | ||||
| ВСЕ | Д<1г | Все<1г | М | М>1г | Д | Д>1г | ВСЕ | М<1г | Все>1г |
| 0,30 | 0,52 | 0,97 | 0,98 | 1,02 | 1,19 | 1,20 | 1,27 | 1,37 | |
| ВТ | Д | М<1г | Все<1г | Д>1г | М | М>1г | ВСЕ | Все>1г | |
| 0,72 | 0,9 | 0,95 | 1 | 1,08 | 1,17 | 1,28 | 1,51 | ||
| ИИ | Все<1г | М>1г | М | Д>1г | Д | ВСЕ | Все>1г | ||
| 0,60 | 0,79 | 0,88 | 0,98 | 1,09 | 1,13 | 1,25 | |||
| Идиопат. | Д | М | ВСЕ | М>1г | Все>1г | Д>1г | |||
| 0,9 | 0,94 | 0,97 | 1,08 | 1,12 | 1,13 | ||||
Влияние носительства минорного аллеля FGB -455 G>A на риск развития тромбозов у детей
Как показало исследование, носительство минорного аллеля FGB -455 G>A значимо не влияет на риск развития тромбозов у детей, что сходно с результатами Komitopoulou A. (2006). Однако, такое носительство может повышать данный риск у мальчиков, особенно в возрасте старше 1 года (табл. 10).
Таблица 10. Влияние носительства минорного аллеля FGB -455 G>A на риск развития тромбозов у детей
| Тромбоз/ ОШ | Все | Идиопат | ТГВ | ИИ | ТГВид. | ИИид. | |||
| 0,71 | 0,75 | 0,93 | 0,62 | 0,88 | 0,7 | ||||
| ВСЕ | Д<1г | Д | Д>1г | <1г | ВСЕ | >1г | М<1г | М | М>1г |
| 0,06* | 0,35* | 0,41 | 0,47 | 0,71 | 0,77 | 0,79 | 1,34 | 1,56 | |
| ТГВ | Все<1г | Д | М<1г | ВСЕ | Д>1г | Все>1г | М | М>1г | |
| 0,51 | 0,69 | 0,82 | 0,93 | 0,99 | 1,20 | 1,63 | 1,90 | ||
| ИИ | Д | Д>1г | М>1г | Все>1г | ВСЕ | М | Все<1г | ||
| 0,17 | 0,19** | 0,47 | 0,57 | 0,62 | 0,63 | 0,79 | |||
| Идиопат. | Д | Д>1г | ВСЕ | >1г | М | М>1г | |||
| 0,07** | 0,09* | 0,75 | 0,76 | 1,24 | 1,24 | ||||
Примечание: значения величины Р 0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.050.1 обозначены «**».
Влияние носительства минорного аллеля FVII R353Q G>A на риск развития тромбозов у детей
Изучение влияния носительства минорного аллеля FVII R353Q G>A на риск развития тромбозов у детей позволило установить что, носительство данного фактора оказывает протективное влияние на риск развития тромбозов у детей, особенно выраженное в отношении возникновения идиопатических венозных тромбозов и ИИ. Защитный эффект был более выражен у мальчиков (Табл. 11). По-видимому, данный эффект связан с тем, что при носительстве минорного аллеля отмечаются более низкие концентрации FVII свертывания в крови (Bernardi F., 1996), в том числе и у детей (Queck S.C., 2006).
Таблица 11. Влияние носительства минорного аллеля FVII R353Q G>A на риск развития тромбозов у детей
| Тромбоз/ ОШ | Все | Идиопат | ВТ | ИИ | ВТид. | ИИид. | |||
| 0,35* | 0,45 | 0,39* | 0,35* | 0,22* | 0,50 | ||||
| ВСЕ | М<1г | Д>1г | Д | Все<1г | ВСЕ | Все>1г | Д<1г | М | М>1г |
| 0,64 | 0,63 | 0,54 | 0,52 | 0,49* | 0,49** | 0,41 | 0,32* | 0,25* | |
| ВТ | Д>1г | Д | Все<1г | Все>1г | ВСЕ | М | М>1г | М<1г | |
| 0,79 | 0,60 | 0,48 | 0,41** | 0,39* | 0,35 | 0,29 | 0,21 | ||
| ИИ | Все>1г | ВСЕ | Д>1г | Д | Все<1г | М>1г | М | ||
| 0,42** | 0,35* | 0,31 | 0,25** | 0,13** | 0,09** | 0,07** | |||
| Идиопат. | Д>1г | Д | Все>1г | ВСЕ | М | М>1г | |||
| 0,63 | 0,51 | 0,48 | 0,48 | 0,13** | 0,10** | ||||
Примечание: значения величины Р 0,05 обозначены «*»; значения величины Р>0.050.1 обозначены «**».
Оценка влияния носительства того или иного полиморфизма на суммарный риск развития тромбоза у детей
Исходя из данных проведенного анализа, а также литературных данных (для FII G20210A) проведена оценка риска развития тромбоза при носительстве любого из минорных аллелей полиморфизмов, повышающих риск развития тромбозов у детей (FII 20210A, FV-Leiden, MTHFR 677T) и оказывающих протективный эффект (FVII 353Q/PAI -675 4G).
Установлено, что носительство того или иного протромботического полиморфизма (FII G20210A/FV-Leiden/MTHFR C677T) повышает суммарный риск развития тромбозов у детей. Данный эффект наиболее значим в формировании риска ИИ и идиопатических тромбозов.
Носительство того или иного полиморфизма (FVII R353Q/PAI-1 -675) статистически достоверно снижает риск развития тромбозов у детей.
Роль комбинаций протромботических полиморфизмов в развитии тромбозов у детей
Согласно полученным данным, комбинированное носительство протромботических полиморфизмов значимо повышает риск тромбозов у детей, что совпадает с мнением других исследователй (Junker R. et al., 1999; Nowak-Gottl U. et al., 1999, 2001; Kurnik K. et al., 2003; Young G et al, 2008; Свирин П.В. и соавт., 2008; Жданова Л.В. и соавт., 2009). Носительство более 2 протромботических полиморфизмов повышает риск развития венозных тромбозов в 8-9 раз, и даже в 35 раз (Nowak-Gottl U. et al., 1999). Кроме того, такие комбинации повышают риск развития повторных ишемических эпизодов у детей, перенесших неонатальный артериальный инсульт (Kurnik K. et al., 2003), а также повторных венозных тромбозов у детей (Nowak-Gottl U. et al., 2001). В нашей работе мы проанализировали абсолютные частоты комбинаций полиморфизмов, которые повышают и снижают риск тромбозов в группах пациентов и контролей.
Выявлено, что в группе наблюдения чаще встречаются комбинации полиморфизмов, повышающих риск тромбозов (FII G20210A GA + MTHFR C677T CT; FV R506Q GA + MTHFR C677T CT; FV R506Q AA+ MTHFR C677T CT; FV R506Q GA + MTHFR C677T ТT) встречаются чаще (ОШ=3,56; 95%ДИ 0,41-30,37; Р=0,246), в то время как в группе контроля чаще встречаются комбинации полиморфизмов, снижающих риск тромбозов (FVII R353Q GA + PAI-1 -675 5G/4G; FVII R353Q AA + PAI-1 -675 5G/4G; FVII R353Q GA + PAI-1 -675 4G/4G; FVII R353Q AA + PAI-1 -675 4G/4G). Носительство комбинаций, показавших протективный эффект, снижает риск тромбозов у детей в 1,91 раз (95%ДИ 0,84-4,35; Р=0,12).
ВЫВОДЫ
1. Распространенность полиморфизмов FII G20210A, FV-Leiden, MTHFR C677T, ITGA 2 F224F C807T C>T и GPIIIa L 33Р T>C у условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в Московском регионе, соответствует западноевропейской популяции. В данной группе выявлено преобладание минорных аллелей полиморфизмов FGB -455 G>A, FVII R353Q и PAI-1 -675 5G/4G. По сравнению с данными о распространенности изученных полиморфизмов в РФ и на Украине, у условно здоровых лиц молодого возраста, проживающих в Московском регионе, отмечено преобладание минорных аллелей FV-Leiden, PAI-1 -675 5G/4G и ITGA 2 F224F C807T C>T и более низкая частота минорных аллелей полиморфизмов FII G20210A и MTHFR C677T.
2. В группе пациентов с тромбозом отмечается преобладание минорных аллелей FII G20210A, FV-Leiden и MTHFR C677T. Полиморфизм FVII R353Q G>A у детей с тромбозом встречается достоверно реже. По сравнению с контрольной группой, распространенность полиморфизма PAI-1 -675 5G/4G зависит от пола: у мальчиков отмечается более низкая частота 4G аллеля, у девочек – более высокая. Распространенность полиморфизмов FGB -455 G>A, GPIIIa L 33Р T>C, а также ITGA 2 F224F C807T C>T среди пациентов с тромбозом значимо не отличается от таковой в группе контроля, однако выше среди пациентов старше 1 года. У детей с тромбозом, вне зависимости от локализации, показатели генетического груза не отличаются от группы контроля.
3. Оценка риска развития тромбозов у детей при носительстве исследованных полиморфизмов показала, что носительство минорных аллелей полиморфизмов FV-Leiden и MTHFR C677T оказывает наибольшее влияние в отношении тромбозов у детей старше 1 года и идиопатических эпизодов; носительство полиморфизмов FVII R353Q G>A и PAI-1 -675 5G/4G оказывает протективное влияние, наиболее выраженное в отношении риска возникновения идиопатических тромбозов и ишемических инсультов у детей. Носительство полиморфизмов FGB -455 G>A, GPIIIa L 33Р T>C, а также ITGA 2 F224F C807T C>T, по-видимому, не оказывает значимого эффекта на риск тромбозов у детей. В целом, носительство изученных полиморфизмов оказывает больший эффект в отношении возникновения тромботических эпизодов у лиц старше 1 года и пациентов с идиопатическим тромбозом.
4. Суммарный риск тромбоза при носительстве любого из полиморфизмов FII G20210A/FV-Leiden/MTHFR C677T повышен в 1,47 раз (95%ДИ 0,88-2,44; Р=0,140). Данный эффект наиболее значим в формировании идиопатических тромбозов (ОШ=2,20; 95%ДИ 1,16-4,17; Р=0,02), особенно затрагивающих венозное русло (ОШ=2,94; 95%ДИ 1,88-7,25; P=0,02).
5. Носительство минорного аллеля того или иного полиморфизма (FVII R353Q/PAI-1 -675 5G/4G) снижает риск развития тромбозов у детей (ОШ=0,39; 95%ДИ 0,19-0,61; Р<0,001). Данный эффект наиболее значим в формировании риска идиопатических ишемических инсультов (ОШ=0,21; 95%ДИ 0,09-0,46; P<0,001). Носительство минорных аллелей возможных пар составленных из полиморфизмов FII G20210A, FV-Leiden и MTHFR C677T повышает суммарный риск развития тромбоза у детей в 3,56 раз (95%ДИ 0,41-30,37; Р=0,246). Носительство минорных аллелей возможных пар составленных из полиморфизмов FVII R353Q и PAI-1 -675 5G/4G снижает суммарный риск развития тромбоза у детей в 1,91 раз (95%ДИ 0,84-4,35; Р=0,12).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ
1. В рутинный алгоритм обследования детей, перенесших тромботический эпизод, рекомендуется включить исследование носительства следующих полиморфизмов:
1.1. FV-Leiden;
1.2. MTHFR C677T;
1.3. FII G20210A;
1.4. FVII R353Q G>A;
1.5. PAI-1 -675 5G/4G.
2. Исследование носительства полиморфизмов FGB -455 G>A, GPIIIa L 33Р T>C, а также ITGA 2 F224F C807T C>T рекомендуется включать в программу обследования детей развивших тромботический эпизод лишь с научной целью. Включение данных показателей в программу рутинного обследования пациентов не обосновано.
3. Рутинное обследование детей, не имеющих в анамнезе тромботического эпизода, на носительство протромботических полиморфизмов не рекомендуется.
4. Выявление данных полиморфизмов у детей при отсутствии тромбоза в анамнезе не является показанием к антикоагулянтной терапии или профилактике. В случае обнаружения протромботических полиморфимов у детей с тромбозом, вопрос о вторичной тромбопрофилактике в каждом случае должен решаться индивидуально.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Жарков П.А., Ройтман Е.В., Свирин П.В.: Состояние и проблемы клинической гемостазиологии в педиатрической практике Сборник тезисов научного конгресса всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и сосудистой патологии; 2009 стр. 37-38.
- Жарков П.А., Свирин П.В., Ройтман Е.В.: Этические вопросы и особенности изучения протромботических полиморфизмов в педиатрии. Сборник тезисов XIV ежегодной сессия НЦССХ им. Бакулева; 2010 стр. 144
- Жарков А.П., Жарков П.А.: Генетика тромбозов. Сборник тезисов IV Российской научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения»; 2010, стр. 15-17.
- Момот А.П., Ройтман Е.В., Елыкомов В.А., Свирин П.В., Ольховский И.А., Жарков П.А., Кузнецов Н.Н., Цывкина Л.П., Сердюк Г.В., Федоров А.В., Филипенко М.Л., Боярских У.А., Плюшкин В.А., Шкрябуновва В.В., Лобанов Ю.Ф. Протокол ведения Всероссийского регистра «Генетические факторы риска тромбоза у жителей, проживающих на территории РФ, клиническое фенотипирование и тромбопрофилактика тромбоэмболических осложнений в онтогенезе». Тромбоз, гемостаз и реология, 2010.- № 3.-С.30-78.
- Жарков П.А., Ройтман Е.В., Свирин П.В., Ларина Л.Е: Влияние носительства протромботических полиморфизмов на риск тромбоз-ассоциированных заболеваний у детей. Клиническая гемостазиология и гемореология в кардиоваскулярной хирургии. Сборник тезисов V Всероссийской Конференции; 2011 стр. 189-190.
- Жарков П.А., Ройтман Е.В., Свирин П.В., Ларина Л.Е., Малицина Т.А., Вдовин В.В.: Анализ носительства протромботических полиморфизмов в популяции лиц молодого возраста. Сборник тезисов V Российской научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения»; 2011, стр. 54-55.
- Свирин П.В., Вдовин В.В., Ларина Л.Е., Жарков П.А., Плахута Т.Г., Ройтман Е.В., Сосков Г.И., Малкова О.В., Шиллер Е.Э: Возрастная структура и факторы риска развития тромбозов у детей. Сборник тезисов V Российской научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения»; 2011, стр.49-50.
- Жарков П.А., Ройтман Е.В, Свирин П.В., Ларина Л.Е, Вдовин В.В., Малицына Т.А., Румянцев А.Г.: Влияние носительства протромботических полиморфизмов на риск развития венозного тромбоза у детей. Гематология и трансфузиология 2012, №4, стр.27-32.
- Жарков П.А.: Влияние носительства полиморфизмов генов свертывающей системы крови и фолатного обмена на риск развития тромбозов у детей. Вопросы практической педиатрии 2012; 7(5) стр. 26-32.
