Оптимизация медицинского обслуживания подростков с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

Степанова Елена Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ПОДРОСТКОВ С РАССТРОЙСТВОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.01.08 – педиатрия

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО им. Н. Н. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:	доктор медицинских наук, доцент Стахурлова Лилия Ивановна
Официальные оппоненты:	Ермоленко Наталья Александровна доктор медицинских наук, бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная детская клиническая больница №1», заведующая неврологическим отделением №2
	Лавлинская Людмила Ивановна доктор медицинских наук ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения
Ведущая организация:	государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «4» июня 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО им. Н.Н. Бурденко Минздрава России по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_____» ______________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Определяющее место среди факторов, влияющих на здоровье подростков, занимает система организации и оказания им медицинской помощи (Грошев В.Н., Попова Н.А., 1993; Кучма В.Р., Суханова Н.Н., 1995; Французова Т.М., 1998; Щеплягина Л.А. и др. 1998; Рахманов Р.С., Генрих К.Р., 1999; Чичерин Л.П., 1999; Румянцев А.Г., 2002; Клименко Г.Я. и др., 2006]. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность, качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранения трудового, военного, репродуктивного потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и в разных группах детского населения (Материалы IX съезда педиатров России, 2001). Ухудшение показателей здоровья детского населения, отмечаемое в последние годы, определяет необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации медицинского обеспечения (Ветров В.П., 2000).

Согласно данным литературы (Вейн А.М. и др., 2003; Алимова И.Л., 2008), распространенность вегетативных нарушений в популяции, включая пубертатный возраст, составляет 25-80%.

Известно, что вегетативные расстройства приводят к снижению качества жизни подростка, ограничивают возможность выбора профессии и военной службы, негативно влияют на репродуктивное здоровье, ведут к формированию соматоформных расстройств у взрослых (Антонова Л. Т.,1993; Щеплягина Л.А. и др., 1999; Spieth L., Harris C., 1996).

Проявления вегетативных дисфункций у 33% детей сохраняются в последующие периоды жизни, а в 17-20% случаев они прогрессируют, трансформируясь в такие психосоматические заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Кушнир С.М., 1994).

Таким образом, актуальным остается своевременная диагностика и профилактика расстройств вегетативной нервной системы у подростков в амбулаторно-поликлинических условиях.

Цель научного исследования: оценка состояния вегетативной нервной системы у подростков 15-17 лет в зависимости от физических нагрузок, интенсивности обучения, сопутствующих заболеваний, и разработка мероприятий по оптимизации медицинского обслуживания подростков с вегетативной дисфункцией в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

Задачи исследования:

1. Исследовать исходный вегетативный тонус и вегетативное обеспечение деятельности у подростков 15-17 лет с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях.
2. Провести сравнительный анализ частоты вегетативной дисфункции у подростков в зависимости от дополнительных нагрузок (спортивные секции, школы с углубленным изучением предметов).
3. Оценить качество жизни подростков с вегетативными нарушениями в условиях поликлиники.
4. Установить взаимосвязь вегетативных расстройств и сопутствующей патологии по результатам динамики клинико-функциональных показателей.
5. Разработать мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания подростков с вегетативной дисфункцией в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна.

1. Установлено преобладание смешанного типа исходного вегетативного тонуса с нормальным типом вегетативного обеспечения у подростков 15-17 лет с расстройством вегетативной нервной системы, в клинике – легкое бескризовое течение. Значения коэффициента Хильдебранта выше нормы у подростков с вегетативной дисфункцией по симпатикотоническому типу в сочетании с сопутствующей патологией доказывают более тяжелое течение данного типа, чем ваготонического или смешанного.
2. Доказано, что у детей, не занимающихся спортом, вегетативная дисфункция встречается достоверно чаще, чем у детей, ведущих физически активный образ жизни. При активном занятии физической культурой интенсивность обучения (общеобразовательная школа или гимназия с углубленным изучением языков) не влияет на частоту вегетативных нарушений.
3. Впервые проведена оценка качества жизни и уровня тревожности у подростков с вегетативными нарушениями в условиях поликлиники.
4. Установлено, что патологические изменения шейного отдела позвоночника, вызывая компрессию позвоночных артерий и тесно связанного с ней симпатического сплетения, ухудшают течение вегетативных расстройств.
5. Доказано, что эффективность лечебных мероприятий можно оценивать путем контроля динамики качества жизни и уровня тревожности.

Практическая значимость работы.

1. Обоснована необходимость регулярной физической активности с учетом высокой частоты вегетативной дисфункции у подростков 15-17 лет.
2. Рекомендовано комплексное обследование подростков с вегетативными расстройствами по симпатикотоническому типу для выявления патологии сердечно-сосудистой системы. В случае сочетания вегетативной дисфункции с интранатальной травмой в анамнезе своевременно диагностировать патологические изменения шейного отдела позвоночника для назначения адекватного лечения с целью профилактики дисциркуляторных нарушений мозгового кровотока.
3. Рекомендовано использование метода оценки качества жизни и уровня тревожности для контроля эффективности лечения вегетативной дисфункции.
4. Предложены мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания подростков с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно проводил опрос, осмотр подростков, анализировал результаты клинических наблюдений и функциональных методов исследования, проводил статистическую обработку информации.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Достоверность исследования определялась использованием стандартных методов исследования, представительностью выборки, тщательностью качественного и количественного анализа проведенных обследований, применением современных методов статистической обработки информации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на II Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009), на II научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней –2009. Лечение вегетативных расстройств» (Москва, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Калининград, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на III научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней –2010. Роль стресса в формировании вегетативных нарушений» (Москва, 2010).

Материалы диссертации доложены на конференциях практических врачей в детских поликлиниках г. Воронежа, на V Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2012).

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты используются в работе клиник г. Воронежа (Областная детская клиническая больница №1, детская поликлиника №1), внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликованы 9 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 168 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 14 рисунками, 4 приложениями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Вегетативная дисфункция достоверно чаще встречается у подростков, не занимающихся регулярно физической культурой. Интенсивность обучения при активных физических нагрузках не влияет на частоту вегетативных нарушений.
2. Патологические изменения шейного отдела позвоночника в большей степени, чем другие сопутствующие заболевания, ухудшают течение вегетативной дисфункции и снижают эффективность лечения.
3. Оценка качества жизни и уровня тревожности может использоваться для контроля эффективности лечебного процесса.
4. Разработанные мероприятия по выявлению и наблюдению подростков с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях позволяют оптимизировать медицинское обслуживание подростков с данной патологией.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы положены амбулаторные наблюдения и исследования, выполненные на базе детской поликлиники №1 МУЗ ГО г. Воронежа ГП №3 в период с 2007 по 2012 год. Методом случайной выборки проведено анкетирование подростков специальным опросником для выявления признаков вегетативных изменений при профилактических осмотрах, разработанным в отделе вегетативной патологии ММА имени И.М. Сеченова. Общее число подростков составило 200 человек (112 девушек, 88 юношей). Первую группу составили 100 подростков, обучающихся в обычной общеобразовательной школе, вторую группу – 100 подростков, обучающихся в гимназии с углубленным изучением иностранных языков. Каждая группа из 100 подростков была поделена на 2 подгруппы: с физическими нагрузками и без них. Среди подростков был осуществлен сравнительный анализ частоты вегетативных расстройств в зависимости от регулярных занятий физической культурой и интенсивности обучения.

По результатам анкетирования выявлено 118 подростков с вегетативными расстройствами (59%) (53% среди учащихся в школе и 65 % в гимназии).

Из них для динамического наблюдения были отобраны 105 человек (52 девушки, 53 юноши), проживающих на территории, обслуживаемой детской поликлиникой №1. Проводилось тщательное изучение жалоб, данных анамнеза, лабораторных и клинико-функциональных методов обследования, включая оценку исходного вегетативного тонуса, расчет вегетативного индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта, проведение клиноортостатической пробы, осмотр глазного дна, электрокардиография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, электроэнцефалография, рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях.

Все пациенты консультировались у педиатра и невролога, при наличии сопутствующей патологии проводились консультации соответствующих специалистов. Данные фиксировались в индивидуальной карте больного и оценивались в динамике на этапах лечения.

Оценка качества жизни подростков до и после курса лечения проводилась с использованием специализированного опросника для детей 13-17 лет, разработанный в Центральном научно- исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (2005), и шкалы самооценки Спилбергера и Ханина.

Медикаментозная терапия назначалась с учетом вегетативного статуса, прежде всего исходного вегетативного тонуса. Продолжительность медикаментозного лечения составляла 1 – 2 месяца в зависимости от степени тяжести заболевания, по показаниям пациенты получали физиотерапию, массаж шейно – воротниковой зоны. Через 2 месяца был повторен комплекс

обследований (опрос, осмотр, РЭГ, ЭХО-ЭГ, ЭКГ, ЭЭГ, оценка качества жизни, уровня тревожности), завершивший участие пациентов в исследовании.

Для оценки вегетативных показателей вычислялся вегетативный индекс Кердо. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0.

Для оценки межсистемных отношений рассчитывался коэффициент Хильдебранта (соотношение числа сердечных сокращений к частоте дыхания). Коэффициент в пределах 2,8-4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих показателей говорит о степени рассогласования в деятельности отдельных висцеральных систем.

Методы статистической обработки материала.

Статистическая обработка материала выполнена в программе «SPSS for Windows», «Statistika ver.6.0», использовались электронные таблицы Excel. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При распределении признаков отличном от нормального использовались непараметрические критерии. Количественные данные представлены в виде медианы (Ме), размаха (min; max) и интерквартильного размаха (25%; 75%).

Изучение различий в группах проводилось с использованием следующих критериев: Манна-Уитни (две независимые выборки; количественные признаки), Краскела-Уоллиса (более двух независимых выборок; количественные признаки), Уилкоксона (две зависимые выборки; количественные признаки), хи-квадрат Пирсона (независимые выборки; качественные признаки). Для изучения корреляционных взаимоотношений использован непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости определялось при р-значении < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

В результате проведенного скрининга среди подростков 15-17 лет вегетативные расстройства достоверно чаще выявлялись у девушек (66%), чем у юношей (50%) (p<0,05).

В первой группе из 54 подростков, обучающихся в обычной школе и активно занимающихся физической культурой, вегетативные нарушения определились у 21 человека (38,9%); отсутствовали у 33 человек (61,1%). Во второй группы из гимназии из 49 подростков с физической активностью вегетативные нарушения определились у 20 человек (40,8%); отсутствовали у 29 человек (59,2%).

В группе детей, не занимающихся физической культурой, и обучающихся в школе (46 человек), получены следующие результаты: вегетативные расстройства диагностированы у 32 подростков (69,6%), отсутствовали у 14 человек (30,4%). Среди 51 подростка из гимназии в группе без физической активности вегетативные расстройства диагностированы у 45 человек (88,2%), отсутствовали всего у 6 человек (11,8%).

Вегетативная дисфункция достоверно чаще встречалась у детей, не занимающихся спортом, чем у детей, ведущих физически активный образ жизни (p=0,0001). Среди детей без физической активности вегетативные расстройства выявлены у 77 (79,4%) подростков, отсутствовали у 20 (20,6%) человек; в группе, ведущей активный образ жизни, вегетативные расстройства диагностированы у 41 (39,8%) подростка, отсутствовали у 62 (60,2%). Это согласуется с выводами других авторов о влиянии гиподинамии на вегетативные функции школьников [Курбанова И.М., 2002; Емельянчик Е.Ю., 2003; Игишева Л.Н., 2006; Артеменков А.А., 2008].

При активных регулярных занятиях физической культурой интенсивность обучения (общеобразовательная школа или гимназия с углубленным изучением иностранных языков) не влияла на частоту вегетативных нарушений (в школе вегетативные расстройства диагностированы у 21 подростка (38,9%), в гимназии – у 20 человек (40,8%), р<0,05).

Исходный вегетативный тонус по результатам обследования распределился следующим образом: преобладал смешанный тип – 70 подростков (66,67%), симпатикотония у 20 человек (19,05%), ваготония у 15 человек (14,28%). В группе с исходным вегетативным тонусом по симпатикотоническому типу из 20 человек 70% - юноши, 30% - девушки, из 15 человек с ваготонией – 73,3% девушки, 26,7% - юноши; в группе со смешанным типом ИВТ распределение поровну (50% девушки, 50% - юноши).

Таким образом, у юношей достоверно чаще, чем у девушек, преобладала симпатикотония (70%), у девушек – ваготония (73,3%), что соответствует онтогенетическим особенностям функционального состояния нервной системы в этом возрасте (высокая активность симпатоадреналовой системы у юношей).

В результате проведения клиноортостатической пробы наиболее дезадаптивные варианты КОП (гиперсимпатикотонический и гипердиастолический) наблюдались у подростков с вегетативной дисфункцией по симпатикотоническому типу (45%). Данные варианты КОП несут большую информацию о скрытых гипертензивных реакциях. Их часто выявляют у детей с наследственной отягощенностью по гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. Вышесказанное обосновывает комплексное обследование подростков с симпатикотоническим типом вегетативной нервной системы для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

При расчетах индекса Кердо положительные результаты определились у 53 подростков (50,5%), отрицательные – у 37 (35,2%), равны 0 – у 15 (14,3%). Распределение в зависимости от исходного вегетативного тонуса следующее: при симпатикотонии у 17 человек из 20 получен положительный результат (85%), в 3 случаях равен 0 (15%). При ваготонии у пятерых человек индекс равен 0 (33,3%), в 10 случаях отрицательный результат (66,6%). При исходном вегетативном статусе по смешанному типу преобладал положительный результат - 36 случаев (51,4%), отрицательный определился в 27 случаях (38,6%), равен нулю у 7 человек (10%).

Таким образом, вегетативный индекс Кердо при симпатикотонии и ваготонии может быть равен нулю (эйтония), что, тем не менее, не исключает вегетативной дисфункции. Преобладание положительных значений индекса Кердо (у 53 человек из 105, что составило 50,5%) говорит о наклонности подростков данной возрастной группы к симпатикотонии. Это согласуется с результатами обследований подростков, обучающихся в школах Москвы [Панков Т.Б., Бородулина Т.А., 2002]. Полученные данные можно объяснить резко возросшей учебной нагрузкой в общеобразовательных школах, что связано с внедрением технических средств обучения. Для учащихся, особенно 9-11 классов, характерны постоянное психоэмоциональное напряжение, сокращение продолжительности сна, длительное пребывание в сидячей позе, снижение двигательной активности и времени пребывания на свежем воздухе.

При расчетах коэффициента Хильдебранта отмечено, что при симпатикотонии, в сочетании с сопутствующей патологией, чаще встречалась рассогласованность в деятельности висцеральных систем, чем при других типах вегетативного статуса (коэффициент Хильдебранта превышал норму в 40% случаях). Это доказывает более тяжелое течение вегетативных дисфункций по симпатикотоническому типу, чем по ваготоническому или смешанному.

Выявлены корреляционные взаимоотношения между индексом Кердо и коэффициентом Хильдебранта (коэффициент корреляции Спирмена 0,519 при р=0,0001).

В 24 случаях (22,9%) у подростков диагностировано расстройство вегетативной нервной системы пубертатного периода без наличия сопутствующей патологии, в клинике в большинстве случаев (22 подростка) отмечалось легкое бескризовое течение, вегетативный статус по смешанному типу с нормальным вегетативным обеспечением. У двух девушек вегетативная дисфункция без сопутствующей патологии протекала с вагоинсулярными кризами, с астеносимпатическим и асимпатикотоническим вариантами вегетативного обеспечения.

У 81 подростка (77,1%) имелись патологии различных систем. Наиболее часто диагностировались патологические изменения шейного отдела позвоночника (остеохондроз межпозвонковых дисков, нестабильность позвоночных двигательных сегментов, аномалия Киммерле, выпрямление шейного лордоза) – в 46 случаях (43,8%).

Изучение анамнеза жизни подростков из данной группы выявило интранатальную травму шейного отдела позвоночника в 27 случаях (58,8%). При объективном осмотре у 12 человек (26,1%) наблюдался неполный синдром Горнера, что доказывает вовлеченность в патологический процесс симпатических волокон на уровне шейного отдела позвоночника. В клинике у данных подростков определялся симпатикотонический тип вегетативной нервной системы. Выявлено, что синдром Горнера проявился у всех подростков с аномалией Киммерле (6,5%) и у части подростков с ранним юношеским остеохондрозом (19,6%), у которых имелись рентгенологически подтвержденные унковертебральные разрастания, остеофиты тел позвонков.

Наиболее выраженные изменения церебрального кровотока диагностировались у подростков с патологическими изменениями шейного отдела позвоночника. При проведении реоэнцефалографии у подростков данной группы отмечалось преимущественно снижение кровенаполнения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, признаки ангиодистонии, затруднение венозного оттока, положительные функциональные пробы в вертебробазилярном бассейне (наклоны и повороты головы).

В процессе лечения подростков с вегетативной дисфункцией отмечалось достоверное уменьшение жалоб на головную боль, головокружение, расстройство сна, эмоциональную лабильность, боли в шейном отделе позвоночника, утомляемость.

У девушек достоверно чаще, чем у юношей наблюдалась положительная динамика (p<0,05) (76,9% и 49,1% соответственно), что может быть связано с более легким течением вегетативных расстройств (у девушек преобладали ваготонический и смешанный типы ИВТ).

Положительный эффект после курса проведенного лечения в виде уменьшения коэффициента асимметрии кровотока по позвоночным артериям до 20% и меньше (вариант нормы), увеличение сниженного кровотока в каротидном и вертебробазилярном бассейнах на 20 % и более, с отрицательными функциональными пробами, наблюдался у 66 человек (62,9%) из 105, из них 23 подростка без сопутствующей патологии в анамнезе.

Установлены статистически значимые различия между группами пациентов, имеющих сопутствующую патологию и не имеющих таковой, по динамике симптомов заболевания на фоне терапии. При отсутствии сопутствующей патологии положительная динамика наблюдалась в 95,8% случаях, отсутствовала отрицательная динамика; при наличии сопутствующей патологии положительная динамика определялась только в 53,1% случаев.

Отрицательная динамика в виде увеличения коэффициента асимметрии кровотока по позвоночным артериям, снижение кровотока в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, с положительными функциональными пробами наблюдалась у 8 подростков (9,9%), причем 5 случаев у юношей с патологическими изменениями шейного отдела позвоночника.

Отсутствие эффекта в виде сохранения прежних количественных и качественных характеристик кровотока в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, с функциональными пробами без изменений определилось у 30 подростков (37%) с сопутствующими заболеваниями и у одного с вегетативной дисфункцией пубертатного периода без сопутствующей патологии. Среди подростков данной группы явное преобладание пациентов с патологическими изменениями шейного отдела позвоночника (23 человека), остальные 7 подростков - с патологией эндокринной системы и заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, в большинстве случаев у подростков с расстройством вегетативной нервной системы (77,1%) имелась сопутствующая патология, которая ухудшала течение заболевания и снижала эффективность лечения. Это достоверно отразилось в динамике клинико-функциональных показателей. Наиболее часто встречались патологические изменения шейного отдела позвоночника. При этом увеличивалось число случаев без эффекта от лечения, и даже наблюдалась отрицательная динамика.

Доказано, что длительно существующие изменения мозгового кровотока при отсутствии направленного лечения могут привести к ишемическим нарушениям, и, как следствие, ишемическим инсультам. Таким образом, необходимо доскональное обследование подростков с вегетативными расстройствами, особенно с симпатикотоническим типом вегетативного статуса, для выявления компрессии позвоночной артерии и, соответственно, симпатического нервного сплетения, с целью назначения своевременного и адекватного лечения. Интранатальная травма шейного отдела позвоночника предполагает проведение обязательных профилактических мероприятий в виде лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии для предупреждения развития раннего шейного остеохондроза. Это снижает риск развития дисциркуляторных нарушений в вертебробазилярной системе.

По результатам опросника индивидуальной оценки состояния подростков выделилось три группы школьников, отражающие качество жизни (КЖ) ребенка: первую группу (КЖ) – составили дети, у которых нет сколько-либо значимого нарушения качества жизни, в количестве 62 человека (59%, из них 32 юношей и 30 девушек). Вторую группу (КЖ) – образовали подростки, имеющие различного рода проблемы, снижающие качество жизни, их количество составило 41человек (39%, из них 19 юношей и 22 девушки). Третью группу (КЖ) с выраженными нарушениями качества жизни по данным опроса составили 2 подростка (1,9%, оба юноши), которые были направлены на лечение на дневной стационар при поликлинике. Таким образом, в результате исследования отмечено снижение качества жизни у 40,9% обследованных подростков (2 и 3 группы).

Для оценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) использовали тест, разработанный Ч. Д. Спилбергером (США) и модифицированный Ю. Л. Ханиным [Ханин Ю.Л., 1976]. Личностная тревожность является характерологической особенностью индивидуума, реактивная тревожность отражает реакцию на стрессовую ситуацию.

У подростков с расстройством вегетативной нервной системы в большинстве случаев определялись умеренные значения реактивной и личностной тревожности (79% и 66,7% соответственно). Это согласуется с данными научной литературы о влиянии вегетативных нарушений на психологическую составляющую качества жизни.

Реактивная тревожность высокой степени достоверно преобладала у юношей (12,4%), чем у девушек (3,8%), p<0,05. Это говорит о более высоком уровне эмоциональной нестабильности, внутреннего конфликта у юношей с расстройством ВНС. Соответственно, требуется проведение коррекционных мероприятий в виде психотерапии, помощи психолога, применения седативных средств.

После проведенного курса лечения проводилось повторное исследование качества жизни и уровня тревожности. Количество подростков в 1 группе (без нарушений качества жизни) увеличилось с 59% до 80 %, 2 группа (умеренные нарушения качества жизни) уменьшилась с 39% до 19,1%, в 3 группе (выраженные нарушения качества жизни) осталось 0,9% от уровня 1,9%. Таким образом, 80% подростков после проведенного курса лечения не отмечали нарушений качества жизни.

На фоне терапии наблюдалось снижение уровня высокой реактивной и личностной тревожности. Реактивная тревожность высокая снизилась на 8,6%, умеренная снизились на 1,9%, уровень низкой РТ повысился на 10,4%. Личностная тревожность высокая снизилась на 13,3 %, умеренные значения выросли на 14,2%, уровень низкой ЛТ уменьшился на 0,9%.

Не установлено статистически значимых различий по качеству жизни и уровню тревожности у пациентов с различными типами ИВТ на этапах лечения (р >0,05).

Достоверность улучшения качества жизни, снижения уровня личностной и реактивной тревожности после проведенного курса лечения подтверждена статистически (p= 0,0001).

Нами предложены поэтапные мероприятия по раннему выявлению и наблюдению подростков с расстройством ВНС в амбулаторно-поликлинических условиях:

1. Проведение анкетирования на профосмотрах вопросником для выявления вегетативных изменений.
2. Диагностирование вегетативной дисфункции.
3. Обследование вегетативной нервной системы: определение исходного вегетативного статуса, вегетативного обеспечения, вегетативного индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта.
4. Выявление сопутствующей патологии для коррекции лечения.
5. Определение качества жизни и уровня тревожности.
6. Лечение вегетативной дисфункции в зависимости от результатов обследования вегетативной нервной системы.
7. Определение качества жизни и уровня тревожности после лечения для контроля эффективности лечебного процесса. При отсутствии улучшения качества жизни и снижения уровня тревожности необходима коррекция тактики лечения.
8. Амбулаторное наблюдение педиатра, невролога.

Данные мероприятия обеспечивают раннюю диагностику и оптимизацию тактики лечения вегетативной дисфункции. В результате их применения сокращено количество подростков, направленных в стационар детской поликлиникой №1 за период 2008-2012г с 49% до 30%.

Таким образом, в результате проведенных мероприятий достигнуто раннее выявление вегетативных расстройств и их коррекция у подростков 15-17 лет на амбулаторно-поликлиническом этапе. Это способствует уменьшению развития осложнений и тяжелых форм заболевания. Стационарзамещающая помощь позволяет оптимизировать медицинское обслуживание подростков 15-17 лет с расстройством вегетативной нервной системы за счет повышения эффективности диагностики и лечения данного заболевания, что экономически выгодно в условиях современного развития поликлинического звена.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании исходного вегетативного тонуса у подростков 15-17 лет в амбулаторно-поликлинических условиях установлен преимущественно смешанный тип (66,7%) с нормальными показателями вегетативного обеспечения, в клинике – легкое бескризовое течение. У юношей достоверно чаще преобладала симпатикотония (70%), у девушек – ваготония (73,3%).
2. Установлено, что у детей, не занимающихся спортом, вегетативная дисфункция встречалась достоверно чаще, чем у детей, ведущих физически активный образ жизни. Среди детей без физической активности вегетативные расстройства выявлены у 77 (79,4%) подростков, в группе, ведущей активный образ жизни, вегетативные расстройства диагностированы у 41 (39,8%) подростка. При активном занятии физической культурой интенсивность обучения (общеобразовательная школа или гимназия с углубленным изучением языков) не влияла на частоту вегетативных нарушений (в школе вегетативные расстройства диагностированы у 21 подростка (38,9%), в гимназии – у 20 человек (40,8%)).
3. Определено снижение качества жизни у 40,9% обследованных подростков с расстройством ВНС, что доказывает негативное влияние вегетативных дисфункций на психологическую составляющую качества жизни. В большинстве случаев выявлены умеренные значения реактивной (79%) и личностной (66,7%) тревожности, что может приводить к ухудшению клиники вегетативных расстройств.
4. Установлены статистически значимые различия между группами пациентов, имеющих сопутствующую патологию и не имеющих таковой (при отсутствии сопутствующей патологии положительная динамика в 96% случаях; при ее наличии положительная динамика определялась только в 53% случаев). Выявлено, что при патологии шейного отдела позвоночника достоверно увеличивалось число случаев без эффекта от лечения (50%), и даже наблюдалась отрицательная динамика (10,9%).
5. Мероприятия, направленные на раннее выявление вегетативной дисфункции позволяют оптимизировать тактику лечения подростков на амбулаторно-поликлиническом этапе, что обеспечило уменьшение на 19% количества подростков, направленных в стационар детской поликлиникой №1 за период 2008-2012гг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики развития вегетативных расстройств необходима активная пропаганда здорового образа жизни среди подростков, регулярные физические нагрузки. Общеобразовательные учреждения должны создавать условия для удовлетворения биологической потребности школьника в движении.
2. Для достижения оптимального результата лечения терапия вегетативных дисфункций должна проводиться с учетом сопутствующей патологии.
3. Необходимо полное обследование подростков с расстройством вегетативной нервной системы по симпатикотоническому типу для исключения патологии сердечно-сосудистой системы. В случае сочетания вегетативной дисфункции с интранатальной травмой в анамнезе, необходимо своевременное выявление патологических изменений шейного отдела позвоночника для назначения адекватного лечения с целью профилактики дисциркуляторных нарушений мозгового кровотока.
4. Рекомендовано использование методики оценки качества жизни и уровня тревожности как один из основных критериев оценки тяжести и динамики лечебного процесса.
5. Предложены мероприятия по выявлению и наблюдению подростков с расстройством вегетативной нервной системы в амбулаторно-поликлинических условиях с целью ранней диагностики и оптимизации тактики лечения вегетативной дисфункции.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список статей, опубликованных в журналах,

рекомендованных ВАК РФ:

1. Стахурлова Л.И. Оценка качества жизни у подростков 15-17 лет с расстройством ВНС в амбулаторно-поликлинических условиях / Л.И. Стахурлова, Е.С. Степанова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2013. – Т 12, №1 – С. 284-287.
2. Стахурлова Л.И. Исследование исходного вегетативного статуса и его влияния на вегетативное обеспечение у подростков 15-17 лет /Л.И. Стахурлова, Е.С. Степанова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2013. – Т 12, №1 – С. 342-344.

Список работ, опубликованных в других изданиях:

3. Степанова Е.С. Определение уровня тревожности и качества жизни у подростков 15-17 лет с расстройством вегетативной нервной системы / Е.С. Степанова // Сб. материалов II Балтийского конгресса по детской неврологии. – СПб., 2009. – С. 98.
4. Степанова Е.С. Оценка исходного вегетативного статуса и вегетативного обеспечения у подростков 15-17 лет / Е.С. Степанова // Актуальные вопросы педиатрии: сб. материалов конф. – Калининград, 2009. – С. 134-135.
5. Степанова Е.С. Анкетирование как диагностический метод исследования при расстройствах вегетативной нервной системы у подростков / Е.С. Степанова // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни : сб. материалов науч.-практ. конф. Глава 2 «Терапия». – Липецк, 2009. – С. 85.
6. Степанова Е.С. Взаимосвязь соматоформных и вегетативных расстройств у подростков 15-17 лет / Е.С. Степанова // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней : сб. материалов II науч.-практ. конф. – М., 2009. – С. 64.
7. Стахурлова Л.И. Влияние соматической патологии на динамику клинико-функционалных показателей у подростков 15-17 лет с расстройством ВНС / Л.И. Стахурлова, Е.С. Степанова // Сетевое электронное издание научно-практический журнал «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья». – 2009. – № 38. URL: www.vsma.ac.ru/publ/vest/038/site/index.html
8. Стахурлова Л.И. Результаты скрининга по выявлению вегетативных нарушений у подростков 15-17 лет / Л.И. Стахурлова, Е.С. Степанова // Сб. материалов 4 Международ. науч. конф. молодых ученых медиков, 25-26 февр. 2010 г. – Курск, 2010. – Т. 3. – С. 213-216.
9. Степанова Е.С. Динамика уровня тревожности в процессе лечения у подростков с расстройством вегетативной нервной системы / Е.С. Степанова // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней. Роль стресса в формировании вегетативных нарушений: сб. материалов III науч.-практ. конф. – М., 2010. – С. 59.

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВД – вегетативная дисфункция

ВИ – вегетативный индекс

ВНС – вегетативная нервная система

ВОД – вегетативное обеспечение деятельности

ВР – вегетативная реактивность

ВТ – вегетативный тонус

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИК – индекс Кердо

ИВТ – исходный вегетативный тонус

К – коэффициент Хильдебранта

КЖ – качество жизни

КИГ – кардиоинтервалография

КОП – клиноортостатическая проба

КТ – компьютерная томография

ЛТ – личностная реактивность

РТ – реактивная тревожность

РЭГ – реоэнцефалография

САД – систолическое артериальное давление

ШОП – шейный отдел позвоночника

ЭКГ – электрокардиография

Эхо-ЭГ – эхоэнцефалография

ЭЭГ – электроэнцефалография