Клинико-иммунологические особенности и возможности иммунокоррекции анемий у детей при инфицировании герпесвирусами
На правах рукописи
ДЕМИДОВА Лариса Витальевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ
АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ
ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ГЕРПЕСВИРУСАМИ
14.00.09 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент
Башкина Ольга Александровна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Черкасов Николай Степанович
доктор медицинских наук, профессор
Ледяев Михаил Яковлевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный
медицинский университет Росздрава»
Защита состоится « » ___________ 2009 г. в _______ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Автореферат разослан « » ________________ 2009 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005, кандидат медицинских наук,
доцент Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Болезни крови и кроветворных органов занимают существенное место в структуре соматической патологии детского возраста. В последние годы отмечен стабильный рост распространенности гематологических заболеваний, в том числе дефицитных анемий. В Астраханской области заболеваемость анемией у детей с 1991 по 2007 г.г. возросла с 4,6 (1991 г.) до 13,6 (2007 г.) на 1 000 детского населения.
Несмотря на стабильный рост показателей заболеваемости дефицитными анемиями и распространенности этой патологии у детей, внимание исследователей редко акцентировано на выявление причин такого положения. В то же время в реальной педиатрической практике установить этиологические факторы анемии часто не представляется возможным. Проведение только посиндромной терапии, в том числе железосодержащими препаратами, не всегда дает выраженный клинический эффект.
По данным некоторых авторов, немалое значение в формировании заболеваний крови у детей имеют вирусные инфекции [Н.А. Алексеев, 1998; Л.А. Кузьмина, 2001; А.Г. Румянцев, 2004; R. Jurado, 1997; B.A. Wharton, 1999; C. Brungara, 2003]. Ряд исследований, как отечественных, так и зарубежных, показывают высокий уровень инфицированности герпесвирусами (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) детей с соматической патологией, а пациентов гематологического профиля особенно [Е.Б. Блохина, 2003; С.А. Крамарев, 2003; M.Sandoval, 1999].
Поражение клеток крови при герпесвирусных инфекциях связано с особенностями строения герпесвирусов – наличием рецепторов, благодаря которым ГВ обладают клеточным пантропизмом, что может являться причиной ускоренного апоптоза и развития гематологической симптоматики [В.М. Гранитов, 2001; Е.Б. Блохина, 2003; Y.A.G. Vanstrip et al., 1990].
В то же время при герпесвирусных инфекциях имеет место иммуносупрессия, обусловленная как прямым повреждающим действием вирусов на клетки иммунной системы, так и подавлением факторов неспецифической защиты [Ф.И. Ершов и др., 1996; Н.В. Хорошилова, 1998; Г.Т. Сухих, 2001; A.K. Singh, 1996; Z. Yu, 1996; M.Baker, 1999].
Однако, как показывает проведенный анализ литературных данных, углубленные исследования клинико-лабораторных особенностей дефицитных анемий, иммунных и иммунорегуляторных нарушений при них у детей с выявленным инфицированием герпес-вирусами, практически не проводились.
В то же время, уточнение этиопатогенетического значения ГВИ при анемии у детей, могло бы позволить обоснование и разработку целенаправленной противовирусной и иммунокорригирующей терапии, способствующей значительному улучшению результатов терапии дефицитных и других анемий, ассоциированных с ГВ-инфекциями.
В этой связи представляется перспективным использование в комплексной терапии анемий, ассоциированных с герпесвирусными инфекциями, препаратов, обладающих иммунокорригирующим и противовирусным (прямым или опосредованным) эффектом.
Таким образом, выявление инфицирования герпес-вирусами у детей, страдающих анемией, изучение клинических и иммунологических особенностей течения данной патологии при выявленном инфицировании, а также назначение адекватной противовирусной и иммунокорригирующей терапии позволят снизить частоту инфицирования герпес-вирусами и улучшить результаты лечения гематологической патологии.
Цель исследования
Выявить клинические и иммунологические особенности анемий у детей на фоне инфицирования вирусами простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, и оценить эффективность использования в комплексном лечении цитовира-3.
Задачи исследования
- Уточнить частоту инфицирования герпесвирусными инфекциями у больных анемией по результатам сравнительного анализа иммуноферментной и ПЦР-диагностики.
- Выявить клинико-анамнестические и лабораторные особенности течения дефицитных и других анемий у детей при инфицировании герпесвирусами.
- Изучить состояние адаптивного и противовирусного иммунитета у больных анемией на фоне инфицирования ВПГ I и II типа, ЦМВ, ВЭБ.
- Оценить клинико-иммунологическую эффективность использования цитовира-3 в комплексной терапии больных анемией с выявленным инфицированием герпесвирусами.
- Разработать и предложить дополнения в схемы ведения детей, страдающих анемией, на фоне инфицирования герпесвирусами.
Научная новизна
Впервые проведены углубленные исследования анамнестических, клинических и лабораторных особенностей анемии у детей с выявленным инфицированием герпесвирусами. Получены данные о влиянии острой или реактивации персистирующей герпесвирусной инфекции на эритропоэз, регенеративные возможности костного мозга, реакцию лимфоидной ткани у детей с анемией дефицитного или иного генеза.
Впервые установлена связь между наличием смешанного герпесвирусного инфицирования и Т-клеточной иммуносупрессией. Выявлены изменения показателей цитокинового спектра в сыворотке крови детей с анемиями в зависимости от инфицирования герпесвирусами.
Впервые установлено, что при включении в комплексную терапию больных с выявленным инфицированием герпесвирусами иммунокорригирующего препарата (цитовир-3) отмечается не только выраженная клиническая и лабораторная динамика, но и снижение частоты серопозитивных результатов ИФА, негативация ПЦР на соответствующие вирусы, активация цитокинового спектра.
Практическая значимость работы
Доказано, что при анемии у детей необходимо исключать инфицирование герпесвирусами, как возможную этиологическую причину. Установлены клинико-анамнестические и лабораторные особенности течения анемии у детей, требующие дополнительного вирусологического и иммунологического обследования для выявления ГВИ.
Определен комплекс показателей, позволяющих оценивать состояние иммунитета у больных анемией, ассоциированной с ГВ. Обоснована и разработана схема применения препарата Цитовир-3 при ГВИ у больных анемией.
Показано, что комплексное применение препарата Цитовир-3 в сочетании с симптоматическими и противовирусными препаратами позволяет уменьшить продолжительность стационарного лечения больных анемией, сократить число рецидивов заболевания и количество повторных госпитализаций.
Разработаны рекомендации по оптимизации алгоритма обследования и лечения детей с анемией на фоне инфицирования герпесвирусами.
Основные положения, выносимые на защиту
- Среди причин анемии у пациентов детского возраста этиологически значимым фактором является смешанное инфицирование вирусами простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра.
- Наличие герпесвирусного инфицирования способствует развитию более тяжелых форм анемии, резистентных к стандартной терапии, имеющих длительное рецидивирующее течение.
- Смешанное инфицирование ГВ у больных анемией ассоциировано с Т-клеточной иммуносупрессией и дисбалансом цитокиновой регуляции, что в свою очередь опосредует нарушение противовирусного иммунитета, способствуя персистированию герпесвирусной инфекции.
- Включение в терапию больных анемиями, ассоциированными с герпес-вирусными инфекциями, наряду с симптоматическими и противовирусными препаратами, Цитовира-3, способствует уменьшению клинических проявлений анемического синдрома, ускоренной нормализации показателей гемограммы, снижению частоты повторных респираторных заболеваний, а также снижению частоты серопозитивных результатов ИФА, негативации ПЦР на соответствующие вирусы, активации цитокинового спектра, приводящей к усилению противовирусной защиты.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональном и российском уровне: во внутрибольничной конференции; городской конференции на базе II ГДБ; XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), внутрибольничной конференции ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» (Астрахань, 2007), Городской конференции на тему: «Герпесвирусные инфекции при соматических заболеваниях у детей» (Астрахань, 2007), VI Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методического раздела, 4-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 219 источников, из них 125 – отечественных и 94 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 29 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материалом работы послужило наблюдение за 215 детьми, больными анемией. Исследование проводилось на базе гематологического отделения ГУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» с 2005 по 2007 год. Больные были отобраны методом простой рандомизации. Пациенты обследовались в динамике: при поступлении в стационар, при выписке и через 3 – 6 месяцев после окончания лечения.
Диагноз анемии устанавливался на основании стандарта диагностики этого заболевания и существующих классификаций (Приказ Минздрава РФ от 7 мая 1998 г. № 151 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям"). Всем больным проведено обязательное обследование, включающее в себя общий анализ крови с определением уровней тромбоцитов и ретикулоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (билирубин, общий белок, креатинин, мочевина); определение уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, трансферрина. По показаниям также проводилось: исследование костного мозга, фиброгастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза; консультации гастроэнтеролога, гинеколога.
У большинства больных (152 ребенка) была диагностирована железодефицитная анемия, что составило 70,7% от всего числа обследованных. У 1 ребенка (девочка 17 лет) выставлен диагноз гипопластическая анемия. У остальных детей – другие виды дефицитных анемий. По тяжести течения анемии преобладали больные с легкой и средней степенью тяжести заболевания.
Исследование иммунного статуса детей проводилось с использованием стандартных и унифицированных тестов I уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии. В качестве нормативных иммунологических показателей были использованы данные иммунологической лаборатории Астраханского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД: количество Е-РОК (50-70%, 1,5109-3,0109/л), количество ЕМ-РОК (10-15%, 1,0109-1,5109/л), процент фагоцитоза (45-70%), фагоцитарное число (6-9), количество активных фагоцитов (2109-2,5109/л), ЦИК (до 65 у.е.), содержание IgG (5-12 г/л), содержание IgA (0,5-1,5 г/л), содержание IgM (0,4-1,0 г/л).
Идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов проводилась с использованием моноклональных антител (CD3, CD4, CD8, CD22) методом CD-типирования в реакции непрямой иммунофлюоресценции (Human).
Иммуноферментное определение специфических антител к возбудителям оппортунистических инфекций проводилось с использованием наборов для определения уровня специфических IgM и IgG антител к ВПГ I и II типа, ЦМВ, ВЭБ в сыворотке крови производства фирмы “Evroimmun ” и “Human” (Германия).
Определение ДНК и РНК герпесвирусов проводилось с применением ПЦР-тест-систем с ЭФ в агарозном геле «АмплиСенс Цитомегаловирус», «АмплиСенс ВПГ 1, 2 типов», «АмплиСенс Вирус Эпштейн-Барр» (фирма «Интерлабсервис», Россия).
Уровень цитокинов определялся методом иммуноферментного анализа с применением наборов для определения уровня ИЛ-4, ИЛ-10, ИФН, ИФН в сыворотке крови (фирма «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург).
Лечение больных анемиями, ассоциированными с герпесвирусными инфекциями, проводилось с использованием комплексного препарата цитовир-3 (Рег.номер 000195/01 от 19.01.2006, ЛС – 000942 от 18.11.2005). Цитовир-3 применялся у детей старше 2-х лет в виде сиропа/капсул в дозировках и продолжительностью терапии согласно аннотации.
Оценку эффективности препарата «Цитовир-3» проводили у 45 больных анемиями с признаками острой ГВИ в возрасте от 2 до 18 лет. В группу сравнения вошли 37 больных с соответствующей патологией, аналогичным половозрастным составом, получающие базисную терапию в сочетании с ацикловиром. Контрольную группу составили 17 детей без выявленного ГВИ.
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. При этом были использованы статистические показатели: средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, ошибка средней арифметической, t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции r. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Excel» для «Windows-XP».
Результаты исследования
В результате проведенного серологического обследования и по данным ПЦР-диагностики у 198 детей, больных анемией, было выявлено инфицирование герпесвирусами, что составило 92,1% (рис.1). С учетом критериев диагностики ГВИ, у 82 детей (38,1%) выявлены признаки острой или реактивации персистирующей герпесвирусной инфекции (положительные результаты ПЦР-диагностики, диагностические титры специфических IgM и IgG), у 116 детей (54,0%) – признаки инфицирования (диагностический титр специфических IgG к ГВ). Только у 17 обследованных детей (7,9%), больных анемией, признаков ГВИ выявлено не было.
Рис. 1. Распределение больных анемией в зависимости от выявленного инфицирования герпесвирусами (%)
Анализируя лабораторные данные на момент поступления (рис.2), мы отметили, что при признаках острой ГВИ в большинстве случаев развивались среднетяжелые и тяжелые формы анемии (до 74,4% случаев), а в случае герпесвирусного инфицирования и отсутствия признаков ГВИ – анемии легкой и средней степени тяжести (48,3% и 70,6% случаев соответственно).
Рис. 2. Распределение больных анемией по степени тяжести в зависимости от выявленного инфицирования герпесвирусами (%)
Анемия у детей без выявленного инфицирования ГВ в большинстве случаев (70,6%) была выявлена впервые. Анемия, ассоциированная с ГВИ, несколько чаще (в 33,0% случаев) носила рецидивирующий характер и отличалась резистентностью к проводимой амбулаторно терапии.
Во всех группах больных преобладала железодефицитная анемия. Однако у больных на фоне признаков острой или реактивации персистирующей герпетической инфекции чаще, чем у пациентов других групп, встречались витамин-В12 и другие дефицитные анемии. У детей 3-й группы отчетливо преобладали анемии, связанные с дефицитом железа. При этом отсутствие серологических и клинических признаков ГВ инфекции отмечалось лишь у детей до 3 лет.
В группе пациентов с признаками острой герпесвирусной инфекции у матерей во время беременности чаще развивались анемия (24,4%), инфекционные заболевания (23,2%). В то время как аллергические заболевания – во 2-й и 3-й группах больных (10,3% и 11,8% соответственно).
У детей с инфицированием ГВ нами были выявлены клинические и анамнестические признаки, которые свидетельствуют о неблагоприятном преморбидном фоне и длительности хронической гипоксии (незрелость при рождении у 7,8% детей, нарушения питания у 6,0%).
Установлено, что наличие ГВИ у детей приводило к снижению защитных сил организма, противовирусной и противобактериальной резистентности, что доказывает наличие частых ОРЗ в анамнезе у 43,5% наблюдаемых.
Отмечены существенные различия в частоте сопутствующей патологии системы крови и органов кроветворения. У каждого десятого больного анемией с признаками острой герпесвирусной инфекции развивалась тромбоцитопения (8,5%), у половины из них сочетавшаяся с лимфаденопатией. У детей с инфицированием ГВ тромбоцитопения отмечалась крайне редко (в 0,9% случаев), а в 3-й группе больных снижение уровня тромбоцитов ниже нормативных значений не выявлено ни у одного пациента.
При анализе данных лабораторного обследования больных в зависимости от выявленного инфицирования ГВИ отмечено, что в случаях острой герпесвирусной инфекции можно говорить о панцитопении, т.е. об угнетении всех ростков кроветворения. При этом нами впервые выявлены признаки нарушения регенерации костного мозга при ГВИ, которые заключаются в гипорегенераторном характере анемии (у 15,0% больных), чего не отмечено среди больных без ГВИ.
В результате проведенного комплексного обследования нами были получены результаты, согласно которым у детей с признаками острой инфекции чаще выявлялись специфические серологические признаки ВПГ - инфекции (85,4%) и сочетание с цитомегаловирусной инфекцией (67,1%).
Во 2-й группе больных отмечено нерезкое преобладание признаков инфицирования вирусом Эпштейна-Барра (87,5%).
У детей с признаками инфицирования в 100% случаев выявлялось смешанное инфицирование; моноинфекция отмечена лишь у 8,8% детей при с острой инфекции.
В возрастном аспекте к 16-18 годам у 100% больных анемией отмечены признаки инфицирования всеми исследуемыми герпесвирусами. С данным фактом можно связать увеличение числа детей с тяжелой степенью анемии в подростковом возрасте.
При анализе ассоциативных связей (табл.1) между показателями Т-клеточного иммунитета, фагоцитарной защиты и гуморальных механизмов защиты с наличием инфицирования ГВ выявлена отрицательная корреляция между наличием смешанного инфицирования ВПГ и ЦМВ, а также сочетания ЦМВ и ВЭБ с абсолютным количеством зрелых Т-лимфоцитов (коэффициент корреляции r = соответственно -0,52 и -0,63).
Таблица 1
Коэффициенты корреляции (r) результатов иммунологического
выявления герпесвирусной инфекции и снижения показателей иммунограммы у детей с анемией
| Снижение показателя иммунограммы | Оппортунистические инфекции |
| ВПГ +ЦМВ | |
| Число Т-ЛФ | -0,52 |
| ПФ | -0,40 |
| ФЧ | -0,33 |
| КАФ | -0,06 |
| ЦМВ +ВЭБ | |
| Число Т-ЛФ | -0,63 |
| ПФ | 0,12 |
| ФЧ | 0,08 |
| КАФ | -0,32 |
Примечание:
Т-ЛФ - Т-лимфоциты
ПФ - процент фагоцитоза
ФЧ - фагоцитарное число
КАФ - количество активных фагоцитов
С учетом наших наблюдений можно полагать, что смешанное инфицирование, в большей степени, приводит к Т-клеточной иммуносупрессии, что в свою очередь опосредует нарушение противовирусного иммунитета, способствуя персистированию герпесвирусной инфекции.
Проведенные нами исследования уровня ИФН у больных анемией, ассоциированной с ГВИ, убедительно продемонстрировали подавление продукции лейкоцитами эндогенного ИФН и ИФН-, особенно при признаках острой ГВИ по сравнению с ГВ инфицированием (табл.2). В целом супрессия синтеза интерферонов не только делает невозможной полную элиминацию внутриклеточно расположенных герпес-вирусов, но и способствует распространению вирусов на различные клетки крови.
Кроме того, у наблюдаемых пациентов отмечен дисбаланс и других иммунорегуляторных показателей цитокинового спектра (табл.2). По результатам нашего исследования при острой или реактивации персистирующей ГВ инфекции отмечалось значимое повышение уровня продукции интерлейкина-4 и интерлейкина-10, что наряду со снижением уровня ИФН, еще более свидетельствует об угнетении клеточного иммунного ответа.
Таблица 2
Содержание цитокинов в сыворотке крови у детей с анемиями, в зависимости от выявленного инфицирования герпесвирусами
| Группы больных | Содержание цитокинов в сыворотке крови (M±m) | |||
| ИЛ-4 (пг/мл) | ИЛ-10 (пг/мл) | ИФН (пг/мл) | ИФН (пг/мл) | |
| 1 группа | 2,5±0,06* | 62,5±2,9* | 1,68±0,25* | 109,7±25,1* |
| 2 группа | 1,8±0,07 | 54,0±3,0* | 4,65±0,15* | 170,1±22,6* |
| 3 группа | 1,4±0,08 | 34,3±4,2 | 5,2±0,35 | 270,0±34,4 |
| Здоровые | 1,44±0,08 | 34,7±4,1 | 5,33±0,61 | 280,5±38,5 |
Примечание:
* достоверность отличия между группами больных и здоровым контролем р<0,01
Таким образом, полученные нами данные продемонстировали не только высокую инфицированность герпесвирусами и значительную частоту острых форм герпес-вирусных инфекций у больных анемией, но и наличие у больных недостаточности клеточного иммунного ответа, приводящего к смешанному инфицированию и персистирующему течению ГВИ. Сочетание данных патогенетических механизмов, по нашему мнению, может способствовать более тяжелому и рецидивирующему течению анемии, отсутствию адекватного ответа на терапию и обосновывает необходимость включения в комплексную терапию анемий, ассоциированных с герпесвирусными инфекциями, препаратов, обладающих иммунокорригирующим и противовирусным эффектом.
Проведенные ранее мультицентровые исследования показали высокую клиническую эффективность использования комплексного препарата цитовир-3, содержащего бендазол (дибазол), тимоген натрий, аскорбиновую кислоту, при различных вирусных инфекциях у детей. Компоненты, входящие в состав данного препарата, обладают не только иммуномодулирующим действием, но и ингибируют репликацию вирусов. Основанием для включения в комплекс лечения больных анемией Цитовира-3 мы посчитали выявление серологических признаков острой или реактивации персистирующей герпесвирусной инфекции, в сочетании с клинико-иммунологическими признаками Т-клеточного иммунодефицита.
Схема применения препарата была разработана с учетом возрастных дозировок компонентов препарата и представляла собой ежедневный прием 3 капсул (1 капсула*3 раза в день) или 4 мл сиропа по 3 раза в день 1-2 курсами по 4 дня с 4-дневным перерывом, в сочетании с традиционной противовирусной терапией ациклическими нуклеозидами в возрастных дозировках и по общепринятой схеме.
Основную группу составили 45 больных анемиями с признаками острой ГВИ, в комплексную терапию которых был включен курс цитовира-3 и ацикловира.
Группу сравнения составили 37 пациентов с ГВИ, получавших только противовирусную терапию препаратами ациклических нуклеозидов (ацикловир, валтрекс). Контрольную группу составили 17 больных анемией без признаков ГВИ, получавшие только базисную симптоматическую терапию (препараты железа, витамины, препараты метаболической коррекции).
Сравнительный анализ эффективности применения противовирусных препаратов и цитовира-3 у 45 детей, больных анемией, ассоциированной с ГВИ, продемонстрировал наиболее быструю динамику, состоящую в достоверном уменьшении клинических проявлений анемического синдрома, снижении частоты повторных респираторных заболеваний практически в 3 раза на фоне комплексного применения данных препаратов (табл.3).
Таблица 3
Частота выявления клинических симптомов заболевания
у детей с анемией, ассоциированной с герпесвирусными инфекциями до и после лечения (%)
| Группы больных | Симптомы | ||||
| Снижение аппетита | Бледность | слабость | Частые ОРВИ | ||
| 1 | До лечения | 56,0 | 100,0 | 88,6 | 73,3 |
| После лечения | 0 | 46,4 | 0 | 37,4 | |
| Р | <0,01 | <0,01 | <0,01 | <0,01 | |
| 2 | До лечения | 41,6 | 100,0 | 84,6 | 70,5 |
| После лечения | 24,5 | 83,2 | 15,3 | 60,4 | |
| Р | <0,05 | <0,05 | <0,01 | <0,05 | |
| 3 | До лечения | 29,4 | 100,0 | 41,2 | 11,8 |
| После лечения | 10,0 | 51,0 | 12,3 | 11,0 | |
| Р | <0,05 | <0,01 | <0,01 | <0,05 | |
Примечания:
- Р – уровень значимости различий частоты выявления клинических симптомов до и после лечения
- 1 – больные, получившие базисную терапию с включением цитовира-3 и ацикловира
- 2 – больные, получившие базисную терапию с включением ацикловира
- 3 – контрольная группа
Как показали наши исследования, (рис.3) темпы нарастания гемоглобина существенно отличались в наблюдаемых группах больных, и оказались наибольшими у детей, получавших комплексную терапию с использованием противовирусных препаратов и цитовира-3. Это также связано и с более низким уровнем гемоглобина до лечения у детей 1-й группы.
Рис. 3. Темпы нарастания уровня гемоглобина (г/л) у больных анемией с признаками острой ГВИ в зависимости от метода лечения
Кроме того, отмечена высокая частота разрешения лабораторных признаков герпесвирусного инфицирования детей с анемиями после комплексной терапии с применением Цитовира-3. Негативация ПЦР на ВЭБ и ВПГ I и II типа произошла в 100% случаев, на ЦМВ – в 66,6%. Титр антител сыворотки крови к ВПГ I и II типа снизился у 62,5% больных, к ЦМВ – у 55,5%, к ВЭБ – у 33,3%.
В ходе работы было выявлено, что через 3 месяца после проведенной терапии с использованием цитовира-3 отмечалась активация противовирусной защиты, состоящая в увеличении содержания ИФН (со 109,7±25,1 до 177,7±28,1 пг/мл) и уменьшении уровня ИЛ-10 (с 62,5±2,9 до 39,8±3,1 пг/мл) в сыворотке крови. Отмечена тенденция к уменьшению содержания ИЛ-4 (с 2,5±0,06 до 0,9±0,04 пг/мл), что может свидетельствовать о снижении антигенной нагрузки.
Таким образом, анализ полученных результатов, показал, что в комплексном лечении анемии, ассоциированной с герпесвирусной инфекцией, показано применение иммунокорригирующих препаратов.
Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что при включении в комплексную терапию больных с выявленным инфицированием герпесвирусами, наряду с симптоматическими и виростатическими препаратами, иммунокорригирующего препарата (цитовир-3) отмечается не только выраженная клиническая и лабораторная динамика, но и снижение частоты серопозитивных результатов ИФА, негативация ПЦР на соответствующие вирусы, активация цитокинового спектра, приводящего к усилению адаптивной противовирусной защиты.
ВЫВОДЫ
- У 92,1% детей, страдающих анемией, выявленным этиологическим фактором установлена герпес-вирусная инфекция, подтверждаемая верификацией ДНК вирусов простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра и определением диагностически значимого титра специфических антител сыворотки крови. При этом у 38,1% детей обнаружены признаки острой или реактивации персистирующей ГВИ, у 54,0% – признаки инфицирования.
- Герпес-вирусная инфекция у больных анемией протекает преимущественно в виде смешанных инфекций (91,2% случаев), наличия частых ОРВИ в анамнезе (48.8%), с развитием тяжелых и среднетяжелых форм анемии (74,4%), более выраженных анемического и сидеропенического синдромов, сочетания с тромбоцитопенией (8,5%) и вторичной лимфаденопатией (31,7%), угнетением эритропоэза.
- Анемия, ассоциированная с гепрпес-вирусными инфекциями, протекает у детей в большинстве случаев (81,6%) на фоне иммунной дисфункции в виде снижения абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов, наиболее выраженной при смешанном инфицировании ЦМВ и ВЭБ (коэффициент корреляции r=-0,63) и ЦМВ и ВПГ (коэффициент корреляции r = -0,52).
- У больных анемией выявлены изменения показателей цитокинового спектра в сыворотке крови в зависимости от инфицирования герпесвирусами в виде повышения продукции ИЛ-4 (2,5±0,06 пг/мл у детей с признаками острой ГВИ и 1,8±0,07 пг/мл у детей с инфицированием ГВ), ИЛ-10 (62,5±2,9 пг/мл и 54,0±3,0 пг/мл соответственно) и угнетения синтеза эндогенных интерферона (до 1,68±0,25 пг/мл при острой ГВИ и 4,65±0,15 пг/мл при инфицировании ГВ) и интерферона (до 109,7±25,1 пг/мл и 170,1±22,6 пг/мл соответственно), что еще более снижает противовирусный иммунитет и способствует персистированию вирусных инфекций.
- Включение в комплексную терапию анемии у детей, ассоциированной с ГВИ, противовирусных и иммунокорригирующих препаратов (Цитовир-3) способствует быстрому разрешению клинических и лабораторных проявлений анемии, снижению частоты выявления серопозитивных результатов ИФА, негативации ПЦР на соответствующие вирусы, активации цитокинового спектра, приводящей к усилению противовирусной защиты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Алгоритм ведения детей с анемиями, определенный временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям, целесообразной дополнить следующими пунктами:
- при обследовании пациентов с данным заболеванием исключать ГВИ, как возможную этиологическую причину анемии;
- проводить исследование состояние иммунитета и показателей цитокинового спектра у детей с анемией на фоне выявленного инфицирования ГВ;
- при выявлении признаков острой или реактивации персистирующей герпесвирусной инфекции у детей, страдающих анемией, включать в курс лечения противовирусные и иммунокорригирующие (цитовир-3) препараты.
Оптимальная схема ведения детей с анемиями должна включать:
- при обследовании:
- верификацию ДНК вирусов простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра в сыворотке крови с использованием ПЦР-диагностики;
- определение в сыворотке крови диагностически значимого титра специфических антител против вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра методом ИФА;
- у детей при положительных результатах ПЦР-диагностики, ИФА:
- исследование иммунограммы, включающее в себя определение относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G, ЦИК, показателей фагоцитоза (количество активных фагоцитов, % фагоцитоза, фагоцитарное число);
- исследование и оценка уровня цитокинов в периферической крови, в т.ч. ИФН-, ИФН-, ИЛ-4, ИЛ-10;
- при лечении – у детей, больных анемией, с выявленными признаками острой или реактивации персистирующей ГВИ, включение в комплексную терапию противовирусных и иммунокорригирующих препаратов;
- после лечения:
- оценку негативации положительных результатов ПЦР-диагностики на герпесвирусы не ранее, чем через 3 месяца после окончания терапии;
- определение динамики титра специфических антител против вирусов простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барра методом ИФА;
- определение динамики показателей цитокинового спектра (ИФН-, ИФН-, ИЛ-4, ИЛ-10) через 3 – 6 месяцев после окончания терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Состояние иммунитета у больных железодефицитной анемией, инфицированных вирусом герпеса / Башкина О.А., Подулясская А.Ю., Старичкова Л.В. // Сборник материалов (тезисы докладов) XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2006. - С.65-66.
2. Иммунокоррекция препаратом «Цитовир-3» у детей с анемией, ассоциированной с герпесвирусным инфицированием / Башкина О.А., Подулясская А.Ю., Старичкова Л.В. // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 5-8 февраля 2007 года. - С.65.
3. Особенности течения и лечения анемии, ассоциированной с герпесвирусной инфекцией, в детском возрасте / Башкина О.А., Смирнов В.С., Подулясская А.Ю., Старичкова Л.В., Рубальский О.В., Касимова Н.Б., Зулькарнеев Р.Ш., Грязнов А.В. // Медицинская иммунология. – Москва, 2007. - Т.9, №2-3. - С.213-215.
4. Клинические и иммунологические особенности течения анемии, ассоциированной с герпесвирусными инфекциями, в детском возрасте и возможности иммунокоррекции / Старичкова Л.В., Башкина О.А., Подулясская А.Ю. // Материалы VI Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека». - Астрахань, 4-6 октября 2007 года. - С.83-84.
5. Возможности иммунокоррекции при анемии у детей, ассоциированной с герпесвирусным инфицированием / Старичкова Л.В., Башкина О.А., Подулясская А.Ю. // Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии. Том 36 (LX). «Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения». - Астрахань, 2007 год. - С.216 – 219.
6. Особенности течения и лечения анемии у детей при инфицировании герпесвирусами / Старичкова Л.В., Башкина О.А., Подулясская А.Ю., Грязнов А.В., Кокуев А.В. // Сборник материалов (тезисы докладов) XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2008. - С.311-312.
7. Особенности течения дефицитных анемий при инфицировании герпесвирусами в детском возрасте / Старичкова Л.В., Башкина О.А., Подулясская А.Ю. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2008 г. - С.314-315.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВПГ – вирус простого герпеса
ВЭБ – вирус Эпштейн-Барр
ГВ – герпесвирусы
ГВИ – герпесвирусные инфекции
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИЛ – интерлейкин
ИФА – иммуноферментный анализ
ИФН – интерферон
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ – цитомегаловирус
ДЕМИДОВА Лариса Витальевна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ
АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ
ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ГЕРПЕСВИРУСАМИ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тираж 100 экз. Подписано в печать 02.09.09 г. Заказ № 2673
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава, 414000, г.Астрахань, ул.Бакинская, 121
