Иммунологические аспекты тромбофилического синдрома у беременных с привычной потерей плода в анамнезе
На правах рукописи
ЗЛАТОГОРСКАЯ
Светлана Львовна
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ТРОМБОФИЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БЕРЕМЕННЫХ
С ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ПЛОДА В АНАМНЕЗЕ
14.00.36 – аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Челябинск – 2008
Работа выполнена на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Жестков Александр Викторович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Симбирцев Андрей Семенович
доктор медицинских наук,
профессор Тишевская Наталья Викторовна
Ведущее учреждение:
ГНЦ – Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России
Защита состоится « 23 » июня 2008 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).
Автореферат разослан «_____»_________________ 2008 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Телешева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Актуальность настоящего исследования обусловлена, с одной стороны, высокой частотой невынашивания беременности (10-25% случаев от общего числа беременностей, из них до 20% составляет синдром привычной потери плода), и материнской смертности при сочетании антифосфосфолипидного синдрома с генетическими дефектами системы гемостаза (до 80%), септических осложнений (12,4 на 100 000 живорожденных детей); с другой стороны, отсутствием единого представления о совокупности факторов, определяющих развитие наиболее частых форм приобретенной тромбофилии у беременных (Момот А.П., 2005; Витковский Ю.А., 2006; Репина М.С., 2006; Кулаков В.С., 2007; Dalecos G.N., 2001; Esmon C.T., 2006).
Особенности иммунного статуса у женщин с синдромом привычной потери плода способствуют стабилизации вирусно-бактериальных ассоциаций. Однако вопрос о роли персистирующих урогенитальных инфекций в генезе антифосфолипидного синдрома остается в числе дискутабельных (Насонов Е.Л., 2004; Макаров О.В. с соавт., 2007; Blank M. еt al., 2002; Savada M. et аl., 2006). Основными причинами развития хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания при беременности также могут служить длительный инфекционный процесс и вторичное иммунодефицитное состояние (Момот А.П., 2006; Asherson R.A., Cervera R., 2003). Имевший место до наступления беременности дисбиоз, реактивация персистентных вирусно-бактериальных ассоциаций во время нее способствуют нарушению местного иммунитета и облегчают проникновение микроорганизмов в амниотическую жидкость. Однако персистенция микроорганизмов в цервикальном канале не означает наличия внутриутробной инфекции, а выявляемость инфекционных патогенов не всегда отражает активность инфекционного процесса (Айламазян Э.К. с соавт., 1997, Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003; Власова Т.А., 2004; Gharavi A.E. et al. 2002; Freedman J.E., Loscalzo J., 2002).
Хронические процессы сопровождаются дисбалансом в функционировании цитокиновой системы, формирующей и регулирующей весь комплекс защитных реакций как на системном, так и на местном уровнях. В связи с этим, особый интерес представляет изучение спектра цитокинов в слизистом секрете цервикального канала при антифосфолипидном синдроме и хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании у беременных с привычной потерей плода инфекционного генеза в анамнезе. В ряде работ была доказана возможность продукции провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи и их модулирующего влияния на функциональную активность фагоцитов при генитальных инфекциях (Телешева Л.Ф. с соавт., 1998; Гизингер О.А., Долгушин И.И., 2006; Holbcberg G. et al., 2006; Huleihel M. еt al., 2006). Дальнейшее изучение показало, что высокие уровни провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала у беременных коррелируют с преждевременными родами, внутриутробной инфекцией (Тетруашвили A.H., 2002; Порсохонова Д.Ф. с соавт., 2005; Rose N.R., 2001).
Мы полагаем, что у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза имеет место снижение уровня компенсаторных реакций иммунитета слизистой цервикального канала, что может способствовать длительной персистенции вирусно-бактериальных ассоциаций и в последующем, возможно, реализуется в виде аутоиммунной или инфекционно-септической формы тромбофилии.
В этой связи возникло предположение, что многофакторное исследование параметров как системного, так и местного иммунитета позволит оценить степень преобладания аутоиммунных процессов над инфекционно-септическими у беременных с приобретенными формами тромбофилии и выявить присоединение хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания к антифосфолипидному синдрому.
Цель исследования
Оптимизация дифференциальной диагностики приобретенных форм тромбофилии у беременных на основе оценки иммунологических параметров и математического анализа дисбаланса иммунной системы при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании и антифосфолипидном синдромах.
Задачи исследования
- На основании клинико-лабораторных показателей оценить частоту приобретенных форм тромбофилии у беременных в III триместре и обосновать алгоритм отбора пациенток для выявления хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания и антифосфолипидного синдрома.
- Изучить особенности экспрессии функционально-значимых, активационных маркеров, а также молекул адгезии на лимфоидных субпопуляциях у беременных с неосложненным акушерским анамнезом и имеющих указание на синдром привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе при различных формах приобретенной тромбофилии.
- Изучить спектр цитокинов сыворотки крови и соскоба из цервикального канала у беременных и выявить дифференциальные критерии, позволяющим оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофилическом синдроме.
- Исследовать спектр аутоиммунных антител, оценить уровень циркулирующих иммунных комплексов, СРБ и выявить закономерности в изменении данных показателей при тромбофилиях у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе.
- Создать математическую модель, описывающую характер изменений иммунологических параметров при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании и антифосфолипидном синдроме у беременных.
- Проанализировать характер изменения факторов иммунитета на местном и системном уровнях при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании у беременных с неосложненным акушерским анамнезом и имеющих указание на синдром привычной потери плода в анамнезе.
Научная новизна работы
Проведенные исследования позволили подтвердить мультимерность изменений в структуре лимфоидных субпопуляций и функционировании цитокиновой системы при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании и антифосфолипидном синдроме и расширить представление о формировании вторичного иммунодефицитного состояния у беременных.
Впервые показано различие в соотношениях разнонаправленных по биологической активности цитокинов в сыворотке и соскобе из цервикального канала у беременных с приобретенными формами тромбофилии инфекционно-септического и аутоиммунного генеза.
Впервые дано математическое описание взаимодействия цитокинов с разнонаправленной биологической активностью, позволяющее оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофилическом синдроме.
Описана корреляционная связь между усилением экспрессии CD11b+, CD95+ на лимфоидных субпопуляциях и увеличением содержания ФНО в сыворотке крови у беременных при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании.
В исследовании впервые разработана многофакторная математическая модель изменения параметров клеточного иммунитета при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании и антифосфолипидном синдроме у беременных.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные позволяют расширить представление об антифосфолипидном синдроме и интеграции систем иммунитета и гемостаза. На основании полученных результатов разработаны мероприятия по улучшению выявления приобретенных форм тромбофилии и мониторированию хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных. Результаты комплексного исследования позволили оптимизировать алгоритм диагностического поиска для тромбогенного сдвига в системе гемостаза у беременных.
Подсчет соотношения концентраций ИЛ-1Rа/ИЛ-1 в соскобе из цервикального канала у беременных предложен для оценки состояния местного иммунитета слизистой цервикального канала. Разработаны дополнительные дифференциальные критерии, позволяющие выявить степень выраженности инфекционно-септических и аутоиммунных процессов при тромбофилическом синдроме на основе анализа спектра цитокинов в сыворотке крови и соскобе из цервикального канала.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза изменения в структуре лимфоидных субпопуляций и уровне экспрессии молекул адгезии и активационных маркеров на лимфоцитах различны при аутоиммунной и инфекционно-иммунной формах тромбофилии.
2. Соотношение концентраций ИЛ-1Rа/ИЛ-1 в соскобе из цервикального канала является дифференциальным критерием, позволяющим оценить степень преобладания инфекционно-септических процессов над аутоиммунными при тромбофилическом синдроме у беременных.
3. Хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе имеет особенности в характере межклеточного взаимодействия, отличающие его от хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных без синдрома привычной потери плода и выражающиеся в усилении сигналов, приводящих к реализации программы апоптоза.
4. Транзиторное увеличение аутоиммунных антител к 2-GP-I, фосфатидилсерину, тиреоглобулину-1 в 68,8% случаев коррелирует с нарушением микроциркуляции фетоплацентарного комплекса у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах, доложены и обсуждены на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2005); Межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 2006; 2007); V-й, VI-й конференциях иммунологов Урала (Оренбург, 2006; Ижевск, 2007); XI-м Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2006); XI-м Всероссийском научном Форуме с международным участие им. академика В.И. Йоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007); 2-й Российской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007); Национальной конференции РААКИ «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); XXVI-м ежегодном Конгрессе ЕАККИ (Гётеборг, Швеция, 2007); на научно-практической конференции врачей ММУ ГКБ №2 им. Н.А. Семашко (Самара, 2007); на научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии; патологической физиологии, общей гигиены, ЦНИЛ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (Самара, 2008).
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Результаты исследования используются в практической работе врачами родильного отделения ММУ ГКБ №2 им. Н.А. Семашко г. Самара, ГУЗ Самарская областная станция переливания крови, в учебном процессе на цикле «Иммунология» для студентов VI курса и слушателей Института последипломного образования на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Объем и структура. Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, 21 рисунок, 2 схемы. Указатель литературы включает 68 отечественных и 71 зарубежных источника.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнялась в два этапа на протяжении 2004 – 2007 г.г. На первом этапе проведено ретроспективное изучение историй родов 386 беременных женщин со сроком гестации от 28 до 41 недели с анализом выполненного лабораторного обеспечения по материалам родильного отделения ММУ ГКБ №2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара (главный врач – М.А. Карпухин). В этой группе нами проведен клинико-статистический анализ факторов риска тромбофилических осложнений, дана оценка функционального состояния системы гемостаза с учетом результатов гистологического исследования последа, особенностей родов и послеродового периода; охарактеризована структура акушерской и экстрагенитальной патологии. В результате проведенного исследования был составлен алгоритм подбора пациенток для дополнительного иммунологического и коагулологического исследований. В соответствии с «Отраслевым стандартом ОСТ 91500.11.0007-2003 «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (2001), а также положении Международного соглашения группы экспертов, занимающихся проблемой антифосфолипидного синдрома, «Evidence-based>
В результате клинико-лабораторного наблюдения 308 женщин в III триместре беременности были установлены основные формы и частота гематогенных приобретенных форм тромбофилии. 98 беременным было предложено пройти дополнительное иммунологическое обследование, из них у 68 были выявлены признаки тромбофилии, 30 женщин не имели патологической активации системы гемостаза и составили контрольную группу. В зависимости от особенностей акушерского анамнеза и формы тромбофилического синдрома были сформированы 4 группы:
I группа – 18 беременных женщин с антифосфолипидным синдромом. В акушерском анамнезе - синдром привычной потери плода инфекционного генеза. Беременность этих пациенток осложнилась хронической фетоплацентарной недостаточностью разной степени компенсации, развитием гестационного пиелонефрита. В гемостазиограмме выявлен волчаночный антикоагулянт, отмечаются выраженная тромбинемия и патологический уровень антифосфолипидных антител;
II группа - 22 беременных женщины с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, сформировавшимся в гестационный период. В акушерском анамнезе - синдром привычной потери плода инфекционного генеза. Беременность этих пациенток осложнилась хронической фетоплацентарной недостаточностью разной степени компенсации, развитием гестационного пиелонефрита. В гемостазиограмме - удлинение фосфолипид-зависимых тестов имеет пограничное значение, а выраженная транзиторная тромбинемия и уровень антифосфолипидных антител не достигает патологического уровня;
III группа - 28 беременных женщин с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, сформировавшимся в гестационный период. В акушерском анамнезе синдром привычной потери плода отсутствует. Беременность этих пациенток осложнилась хронической фетоплацентарной недостаточностью разной степени компенсации, развитием гестационного пиелонефрита. В гемостазиограмме - выраженная тромбинемия, а транзиторный уровень антифосфолипидных антител не достигает патологических значений;
IV группа (контрольная) - 30 беременных женщин с физиологическим течением беременности без осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, проходивших в стационаре УЗИ-скрининг.
Все группы были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, паритету беременности и родов. Пациентки, имеющие выраженную анемию, активные инфекционные процессы, аутоиммунные заболевания, заболевания нервной, эндокринной систем, нарушение жирового обмена, наркоманию и никотиновую зависимость, инфицированность ВИЧ, сифилисом, гепатитами, истмико-цервикальную недостаточность, пороки развития матки, в исследовании участия не принимали. В работе не учитывались результаты обследования женщин, чья беременность осложнилась преждевременными родами или внутриутробным инфицированием.
Всем женщинам проводилось расширенное исследование, включавшее в себя: расширенную гемостазиограмму; иммунофенотипирование мононуклеаров периферической крови иммунофлюоресцентным методом с использованием наборов моноклональных антител к дифференцировочным маркерам CD3+, CD4+, CD8+, СD16+, CD19+, CD54+, CD56+, CD11b+, CD95+, HLA-DR+ (“Клоноспектр” НПЦ МедБиоСпектр, Москва) с последующим подсчетом светящихся клеток на люминесцентном микроскопе “Люмам”; определение концентрации цитокинов ИЛ-1Rа, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО, ИФН, ИЛ-1 в сыворотке крови и соскобе из цервикального канала иммуноферментным методом с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) на роботизированном иммуноферментном анализаторе Chem Well (Awareness Technology, США) в программе «Multipoint»; уровня циркулирующих иммунных комплексов с ПЭГ-6000, определение концентрации антифосфолипидных антител на тест-системах «Orgentec» (Германия) и антитиреоидных антител на тест-системах ЗАО «Алкор Био», (г. Санкт-Петербург) иммуноферментным методом, концентрации СРБ иммунотурбидиметрическим методом с использованием наборов «ОАО «Vital» (г. Санкт-Петербург). Полученные данные были занесены в специально разработанную карту исследования.
Первичная статистическая обработка проводилось методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (m) и дисперсии (). Для каждого показателя проверялась статистическая гипотеза о нормальности распределения с визуализацией данных в виде гистограммы, и равенстве дисперсий с использованием теста Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения о достоверности различий судили по критерию Даннета. Если условия нормальности не выполнялись, то применяли непараметрический критерий Крускалла-Уоллиса. Разведывательный анализ результатов иммунофенотипирования проводился с использованием структурного анализа, построением таблиц частот, сопряженности (логлинейный анализ). Статистические гипотезы проверялись при помощи метода 2 Пирсона, F-критерия. Корреляционные связи устанавливались при подсчете коэффициента сопряженности, коэффициента корреляции Спирмена. Для выявления значимых для патогенеза показателей использовали дискриминантный метод, по результатам которого составлены квадратичные логит-модели. Все расчеты проводились с применением пакета статистических программ STATISTICA 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Ретроспективно нами было установлено, что 76,6% женщин, поступивших в отделение патологии беременности, имели в анамнезе перинатальные потери, при этом у 9,8% пациенток был установлен диагноз «синдром привычной потери плода». Для исследования нами были отобраны пациентки с уже установленным инфекционным генезом указанного синдрома. По данным литературы частота распространения синдрома привычной потери плода выше выявленной нами и составляет 10-20%. Этот факт объясняется проводимыми Правительством Самарской области мероприятиями по демографическому развитию: женщины с синдромом привычной потери плода в большинстве случаев проходят обследование и дальнейшее наблюдение в профильных учреждениях. Однако выявленная нами частота синдрома привычной потери плода (9,8%) оказалась достаточно высокой, что указывают на ее значимость для отделений патологии беременности родильных стационаров, куда на общих основаниях поступают пациентки с указанной патологией.
К вероятным клиническим проявлениям скрытой тромбофилии в акушерской практике относят гестозы, отслойку нормально расположенной плаценты, задержку внутриутробного развития плода, мертворождения в анамнезе, плацентарную недостаточность, хроническую гипоксию плода (Сидельникова В.М., 2002; Макацария А.Д. с соавт., 2003; Valore E. V. et al., 2001; Guerin J.C. et al., 2003; Libby P., Simon D.I., 2005), что в совокупности с анамнестическими данными определило подходы к отбору пациенток для расширенного гемостазиологического обследования.
С учетом гиперкоагуляционного синдрома беременных и в соответствии с принятой классификацией (Баркаган З.С., 1996), нами была определена частота основных форм гематогенных тромбофилий у пациенток отделения патологии беременности. К наиболее часто выявляемым формам мы отнесли стойкую гиперфибриногенемию (7,7%), гиперактивацию тромбоцитов (3,2%), гиперлипидемию (14,2%), ингибирование фибринолиза за счет повышенного содержания ингибиторов активатора плазминогена (12,5%). Клинико-лабораторные признаки антифософолипидного синдрома были установлены у 22 беременных, что составило 7,1% случаев от общего числа обследованных пациенток. Инфекционно-септические формы тромбофилии были выявлены у 50 (18,1%) беременных. В послеродовый период сепсис развился у 7 женщин из 308. На основании клинико-лабораторных данных были сформированы группы беременных для дальнейшего обследования.
Комплекс лабораторных параметров для выявления хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания представлен на рис. 1А, из которого видно, что наибольшую диагностическую значимость имеет выявление фрагментации эритроцитов.
Рис.1. Лабораторная характеристика тромбофилического синдрома у беременных в III триместре беременности
А. Частота лабораторных признаков тромбофилии;
Примечание: 1 – количество тромбоцитов, 2 – спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов, 3 – гиперактивация прокоагулянтного звена, 4 – гиперфибриногенемия, 5 – угнетение фибринолиза, 6 – РФМК (+)-тесты, 7 – фрагментация эритроцитов.
В. Характеристика активности тромбофилического синдрома
Примечание: I – хронический ДВС-синдром у беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе, II – антифосфолипидный синдром у беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе, III –хронический ДВС у беременных без синдрома привычной потери плода в анамнезе, IV - физиологическая беременность; * - при сравнении с контрольной группой, (р<0,01), ** -при сравнении с I группой (р<0,01);
Средняя концентрация облегченных эритроцитов у беременных с тромбофилическим синдромом достоверно выше, чем у пациенток с физиологическим течением беременности; наиболее высокая в подгруппе пациенток с антифосфолипидным синдромом (2600,0±534,2х106/л, по сравнению с 306,3±67,8х106/л – в контрольной группе), при этом была выявлена корреляция между уровнем облегченной фракции эритроцитов и частотой повышения растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме, наиболее выраженная в подгруппе беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе при антифосфолипидном синдроме и в меньшей степени – при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании. Наши результаты согласуются с исследованиями З.С. Баркагана и соавт. (2001), А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе (2003, 2004), Лычева В.Г. (2006) об увеличении фрагментации эритроцитов при разных формах хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания и взаимосвязи последнего с патологией фетоплацентарного комплекса. Активность процессов тромбинемии мы учитывали по совокупности частоты увеличения растворимых фибрин-мономерных комплексов и концентрации облегченной фракции эритроцитов (рис. 1В).
При антифосфолипидном синдроме и хроническом ДВС у беременных с синдромом привычной потери плода нами отмечено увеличение маркеров тромбинемии в 6-6,8 раз. В настоящее время признано существование серонегативного антифосфолипидного синдрома (Weber M. et al., 2001; Triplet D.A., 2002; Huges G.R.V., 2003), при котором возникает тромбогенная ситуация, но установить спектр антифосфолипидных антител не удается. С другой стороны, ряд авторов (Макацария А.Д. с соавт., 2002) рассматривают антифосфолипидный синдром как частный случай хронического ДВС. В связи с этим, группу беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе и хроническим ДВС, можно рассматривать как серонегативный антифосфолипидный синдром или смешанную форму тромбофилии. Не смотря на то, что активность хронического ДВС-синдрома у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза высокая (рис. 1В), частота выявления маркеров тромбинемии невелика. Это увеличивает риск недооценки тромбогенной ситуации в данном случае, что нацелило наше исследование на поиск дополнительных клинико-лабораторных показателей, характеризующих особенности тромбофилического синдрома у беременных.
Таким образом, частота синдрома привычной потери плода среди пациенток с невынашиванием беременности составила 9,8%. Из них у 18 (45%) беременных был установлен антифосфолипидный синдром различной степени компенсации, у 22 (55%) – хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Составлен алгоритм клинико-лабораторного обследования пациенток с высоким риском развития тромбогенной ситуации, а одновременное определение концентрации облегченных эритроцитов и уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов позволило оценить активность процессов тромбообразования. Однако данный лабораторный комплекс не дает представления о преобладании аутоиммунных процессов над инфекционно-септическими.
В связи с этим, нами было проведено иммунологическое исследование, которое выявило различия в экспрессии дифференцировочных маркеров при аутоиммунной и инфекционно-септической формах тромбофилического синдрома у беременных, а также различия в субпопуляционном составе лимфоцитов у беременных с привычным невынашиванием и не имеющих этого осложнения в анамнезе при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании.
Было установлено, что у беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе (таблица №1) содержание CD3+, CD4+ лимфоцитов снижено при аутоиммунной форме тромбофилии у 78% пациенток, что составило 604,78±56,70х106/л (51,74±2,55%) и 532,50±82,48х106/л (31,54±3,14%), соответственно, по сравнению с контрольной группой: 1290,23±50,05х106/л (61,40±3,73%). При инфекционно-септической форме тромбофилии это снижение носило менее выраженный характер 552,99±55,34х106/л (46,91±2,63%) и 489,64±41,26х106/л (29,35±1,98%), однако выявлялось в 100% случаев.
Таблица № 1
Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у женщин в III триместре беременности с синдромом привычной потери плода в анамнезе, (M±m)
| Популяционные маркеры лимфоцитов | Аутоиммунная форма тромбофилии, (АФС) (n=18) | Инфекционно- септическая форма тромбофилии, (хДВС) (n=22) | Физиологическое течение беременности, (n=30) | |
| CD3+ | 106/л | 604,78±56,70* | 552,99±55,34* ** | 1290,23±50,05 |
| % | 51,74±2,55 * | 46,91±2,63* ** | 61,40±3,73 | |
| CD4+ | 106/л | 532,50±82,48* | 489,64±41,26* | 748,36±34,26 |
| % | 31,54±3,14* | 29,35±1,98* | 38,40±2,49 | |
| CD8+ | 106/л | 395,67±54,68* | 562,45±45,23 | 497,23±50,02 |
| % | 17,26±2,46* | 27,44±2,09** | 20,71±2,40 | |
| CD4+/CD8+ | 1,72±0,08 | 1,31±0,08* ** | 1,65±0,06 | |
| CD16+ | 106/л | 553,78±53,66* | 535,53±56,93* | 390,23±24,02 |
| % | 21,26±2,33* | 21,01±4,34 | 19,19±2,62 | |
| CD19+ | 106/л | 378,94±41,68 | 319,59±31,79 | 440,12±0,15 |
| % | 19,39±1,9 | 16,59±1,49 | 21,24±0,94 | |
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с контрольной группой, (р<0,05); ** - достоверные различия в сравнении с I подгруппой, (р<0,05)
Изучение особенностей экспрессии активационных маркеров и молекул адгезии на мононуклеарах периферической крови у беременных с синдромом привычной потери плода выявило достоверное увеличение числа CD54+, CD11b+ клеток (таблица №2): 667,94±51,29х106/л (33,18±2,03%) и 703,39±64,19х106/л (37,81±3,14) – при антифосфолипидном синдроме, 633,78±67,34х106/л (31,21±3,34%) – при хроническом ДВС-синдроме, по сравнению с контрольной группой: 472,31±50,03х106/л (22,85±3,21%), 412,33±37,08х106/л (19,87±0,93%). Уровень экспрессии CD11b+ на лимфоидных клетках был повышен при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании, и снижен при антифосфолипидном синдроме. Уровень экспрессии CD95+ клеток повышен в равной степени как при антифосфолипидном, так и при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании 609,67±59,85х106/л (28,82±2,55%) и 569,92х106/л ±56,04 (28,19±2,89%), в сравнении с контрольной группой 492,18±57,04х106/л (24,11±2,93%).
При инфекционно-септической форме тромбофилии было увеличено число пациенток со сниженным содержанием CD16+ клеток 35% случаев (по сравнению с контролем – 25%), тогда как при аутоиммунной форме - имеет место противоположная тенденция - у 35% пациенток зарегистрировано содержание CD16+ клеток выше среднего. Обобщенное представление о характере изменений в субпопуляционном составе лимфоцитов в представлено на рис. 2. Изменения в численности CD3+ клеточной субпопуляции носили разнонаправленный характер при антифосфолипидном синдроме и стойкое снижение при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании.
Таблица № 2
Особенности экспрессии активационных маркеров и молекул адгезии на мононуклеарах периферической крови у обследованных женщин в III триместре беременности, (M±m)
| Активационные маркеры и молекулы адгезии лимфоцитов | Основная группа | Контрольная группа n=30 | |||
| I подгруппа n=18 | II подгруппа n=22 | III подгруппа n=28 | |||
| Аутоиммунная форма тромбофилии | Инфекционно-септическая форма тромбофилии | Физиологическое течение беременности | |||
| СППП в анамнезе | СППП в анамнезе | СППП отсутствует | СППП отсутствует | ||
| CD56+ | 106/л | 453,78±53,66 | 435,53±56,93 | 576,04±72,75* ** | 390,23±0,02 |
| % | 21,26±2,33 | 21,21±3,34 | 28,68±3,10* ** | 19,19±2,62 | |
| HLA-DR+ | 106/л | 565,50±60,16 | 526,48±82,33 | 547,23±60,19 | 451,28±0,15 |
| % | 27,76±2,47 | 27,32±2,68 | 27,67±2,34 | 21,14±1,14 | |
| CD54+ | 106/л | 667,94±51,29* | 633,78±67,34* | 780,32±66,83* | 472,31±50,03 |
| % | 33,18±2,03* | 31,21±3,34* | 39,38±0,79* ** | 22,85±3,21 | |
| CD11b+ | 106/л | 703,39±64,19* | 608,55±82,57* | 638,59±48,19* | 412,33±37,08 |
| % | 37,81±3,14* | 29,78±4,01* ** | 29,18±2,25* ** | 19,87±0,93 | |
| CD95+ | 106/л | 609,67±59,85* | 569,92±56,04* | 821,06±54,37* | 492,18±57,04 |
| % | 28,82±2,55 | 28,19±2,89 | 37,11±2,39* ** | 24,11±2,93 | |
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с контрольной группой, (Р<0,05); ** - достоверные различия в сравнении с I подгруппой, (Р<0,05)
Нами отмечено, что при антифосфолипидном синдроме увеличивается число женщин с повышенным содержанием CD11b+ клеток, в то время как при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании - отмечается числа пациенток со сниженным содержанием CD11b+ клеток. Логлинейный анализ экспрессии молекул адгезии и активационных маркеров на лимфоцитах периферической крови выявил корреляционную связь между формой тромбофилии у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза и экспрессией CD54 (ICAM-1) (2=8,52, р<0,001) и CD11b на лимфоцитах (2=20,15, р<0,001). Нами показано уменьшение экспрессии CD54 (ICAM-1) при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании с большей частотой, чем предполагалось (7>4,4). Выявленные особенности были обработаны с помощью статистических методов и представлены в виде квадратичной логит-модели (рис. 2). Нами показано, что при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании - синдроме у данной категории пациенток изменение наклона плоскости, отражающей особенности экспрессии дифференцировочных маркеров на клетках, происходит за счет снижения экспрессии CD4+ и увеличения CD11b/CD18 (Мас-1), в то время как при антифосфолипидном плоскость резко наклонена за счет уменьшения экспрессии CD11b/CD18 (Мас-1).
Рис. 2. Особенности экспрессии функционально-значимых и активационных маркеров на лимфоцитах при инфекционно-септической (хронический ДВС-синдром) и аутоиммунной (антифосфолипидный синдром) формах тромбофилий у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе
Примечание: X - концентрация CD3+ лимфоцитов; Y - концентрация CD4+ лимфоцитов; Z - концентрация CD54+ лимфоцитов; V - концентрация CD11b+ лимфоцитов
Уровень экспрессии CD11b на лимфоцитах при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании значительно снижен, в отличие от антифосфолипидного синдрома. На основании этих результатов можно полагать, что именно оценка иммунологических параметров позволит не только разделить «серую» зону тромбофилического синдрома, но и выявить присоединение инфекционно-септического процесса к уже имеющему место аутоиммунному.
Полученные нами результаты согласуются с описанным Витковским Ю.А. (1997) in vitro феноменом лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, при котором активированные тромбоциты, взаимодействуя с CD16+, CD3+, CD4+ лимфоцитами, способствуют усилению адгезии и рециркуляции клеток крови. С другой стороны, наличие умеренно выраженного вторичного иммунодефицитного состояния, по мнению ряда ученых, не является фактором, определяющим течение гестационного процесса и его осложнения (Сидельникова В.М., 2002; Макаров О.В. с соавт., 2007). В связи с этим, можно предполагать, что не вторичное иммунодефицитное состояние формирует то или иное осложнение беременности, а осложнение беременности способствует рециркуляции лимфоцитов и приводит к относительному и абсолютному снижению содержания отдельных субпопуляций лимфоцитов. Наше исследование подтверждает существующие представления о том, что у женщин с синдромом привычной потери плода имеются изменения в показателях клеточных факторов иммунитета, которые, на наш взгляд, могут способствовать длительной персистенции вирусно-бактериальных ассоциаций, с последующим формированием пула циркулирующих аутоиммунных антител (Мальцева Л.И., Лобова Л.А., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Чистякова Г.Н., Газиева И.А., 2006; Triplet D.A., 2002).
Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов при хроническом ДВС-синдроме показал, экспрессия клеточных маркеров у беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе отличается от экспрессии аналогичных маркеров у беременных без синдрома привычной потери плода в анамнезе (таблица №3).
Таблица № 3
Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у женщин с инфекционно-септической формой тромбофилии в III триместре беремнности, (M±m)
| Популяционные маркеры лимфоцитов | Инфекционно-септическая форма тромбофилии, (хронический ДВС) | Физиологическое течение беременности | ||
| II подгруппа СППП в анамнезе (n=22) | III подгруппа СППП отсутствует (n=28) | СППП отсутствует (n=30) | ||
| CD3+ | 106/л | 552,99±55,34* | 679,57±70,88* | 1290,23±50,05 |
| % | 46,91±2,63* | 50,49±5,62* | 61,40±3,73 | |
| CD4+ | 106/л | 489,64±41,26* | 564,12±71,61* | 748,36±34,26 |
| % | 29,35±1,98* | 31,09±2,17* | 38,40±2,49 | |
| CD8+ | 106/л | 562,45±45,23 | 419,50±72,04 | 437,23±50,02 |
| % | 27,44±2,09* | 22,39±3,43 | 20,71±2,40 | |
| CD4+/CD8+ | 1,31±0,08* | 1,48±0,11* | 1,65±0,06 | |
| CD16+ | 106/л | 535,53±56,93* | 369,04±72,75 | 390,23±24,02 |
| % | 21,21±3,34 | 16,68±3,10* | 19,19±2,62 | |
| CD19+ | 106/л | 319,59±31,79* | 397,97±20,55 | 440,12±0,15 |
| % | 16,59±1,49* | 17,36±0,79 | 21,24±0,94 | |
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с контрольной группой, (р<0,05)
При хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании отмечено 100%-ное снижение абсолютного и относительного содержания CD3+ и CD4+ лимфоцитов, наиболее выраженное в подгруппе женщин с синдромом привычной потери плода 552,99±55,34х106/л (46,91±2,63%) и 489,64±41,26х106/л (29,35±1,98%) по сравнению с подгруппой женщин, не имеющих синдрома привычной потери плода в анамнезе 679,57±70,88 х106/л (50,49±5,62%) и 564,12±71,61х106/л (31,09±2,17%). В контрольной группе аналогичные параметры составили 1290,23±50,05х106/л (61,40±3,73%) и 748,36±34,26х106/л (38,40±2,49%). Количественные изменения субпопуляции CD16+ клеток выявлены в подгруппе беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием без синдрома привычной потерей плода в анамнезе.
Нами отмечено снижение относительного содержания CD16+ клеток у этих пациенток по сравнению с физиологическим течением беременности - 14,68±3,10% и 19,19±2,62%, соответственно (р<0,05). Статистически значимых изменений в абсолютном содержании CD16+ клеток в данной подгруппе пациенток не выявлено - 369,04±72,75х106/л (390,23±24,02х106/л - в контрольной группе).
У беременных этой группы, имеющих в анамнезе синдром привычной потери плода, средние значения относительного содержания CD16+ клеток в периферической крови не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе: 21,21±3,34% и 19,19±2,62% (р<0,05). Определение абсолютных значений у этой подгруппы беременных выявило достоверное увеличение субпопуляции CD16+ лимфоцитов при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании и составило 535,53±56,93х106/л (в контрольной группе - 390,23±24,02х106/л, р<0,05).
Увеличение среднего уровня экспрессии CD11b на циркулирующих лимфоцитах у женщин с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, структурный анализ характера экспрессии маркера и статистическая обработка данных с использованием метода 2 выявили зависимость изменений в экспрессии данного маркера с наличием синдромом привычной потери плода в анамнезе у беременных (2=10,406, Р<0,05). Статистический анализ выявил усиление экспрессии CD95+ на лимфоцитах, характер которой был различным в обследованных группах и зависимым от наличия синдрома привычной потер плода в анамнезе у беременных (2=21,71 Р<0,05). Полученные результаты представлены в виде квадратичной логит-модели (рис. 3).
Квадратичная модель позволила графически отразить различный характер в субпопуляционных колебаниях лимфоцитов при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании в зависимости от акушерского анамнеза, а также показать взаимосвязь между преобладанием инфекционно-септического компонента над аутоиммунным и изменениями в экспрессии дифференцировочных маркеров лимфоцитами у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что информация об изменении структуры лимфоидных субпопуляций может оказаться дополнительным критерием в оценке степени компенсации адаптационных изменений в системе гемостаза и отражает интеграционные связи двух систем в гестационном процессе.
Рис. 3. Особенности экспрессии функционально-значимых и активационных маркеров на лимфоцитах при хроническом ДВС-синдроме у беременных с различным акушерским анамнезом
Примечание: X - концентрация CD4+ лимфоцитов; Y - концентрация CD8+ лимфоцитов; Z - концентрация CD11b+ лимфоцитов; V - концентрация CD95+ лимфоцитов
Регуляция гемостаза и координация межклеточных взаимодействий опосредуется системой цитокинов. При тромбофилиях отмечается дисбаланс цитокиновой сети, изменение экспрессии рецепторов на клетках, результатом чего являются изменения в содержании молекул межклеточной коммуникации как на системном, так и на местном уровне.
В связи с этим, оценку цитокинового профиля мы проводили в сыворотке и соскобе с цервикального канала у беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием и антифосфолипидным синдромом. В результате проведенного исследования концентрации цитокинов было выявлено увеличение содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у беременных в III триместре с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Нами отмечено увеличение концентрации ФНО в сыворотке крови у беременных как с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза, так и без осложненного акушерского анамнеза (табл. 4).
Несмотря на то, что хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание является инфекционно-септической формой тромбофилии, у беременных с синдромом привычной потери плода в анамнезе концентрация ФНО была ниже, чем у женщин без синдрома привычной потери плода (26,09±0,47 пг/мл и 47,73±9,25 пг/мл, соответственно, 3,66±1,75 пг/мл – в контрольной группе).
Таблица 4
Содержание цитокинов в сыворотке крови у беременных с хроническим ДВС-синдромом, (M±m)
| Цитокины, пг/мл | Хронический ДВС-синдром | Физиологическое течение беременности, синдром привычной потери плода отсутствует, n=30 | |
| Синдром привычной потери плода в анамнезе, n=22 | Синдром привычной потери отсутствует, n=28 | ||
| ИЛ-1 | 28,54±2,64 | 154,89±41,71* | 22,74±1,14 |
| ИЛ -6 | 5,7±0,26 | 16,58±1,92* | 5,21±0,84 |
| ИЛ -8 | 47,36±6,47 | 62,56±8,25* | 47,14±17,58 |
| ФНО | 26,09±0,47* | 47,73±9,25* | 13,66±1,75 |
| ИЛ-1Rа | 882,54±22,02* ** | 291,7±35,96* | 125,27±4,37 |
| ИЛ-4 | 4,16±2,67 | 5,15±0,06 | 4,44±0,49 |
| ИЛ-10 | 36,19±7,20* | 14,38±1,16* | 8,24±1,15 |
| ИФН | 18,03±3,42 | 17,8±1,95 | 13,64±1,21 |
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с контрольной группой, (р<0,05)
Объясняется это, на наш взгляд, тем, что женщинам с синдромом привычной потери плода в анамнезе в период предгравидной подготовки было проведено комплексное противоинфекционное лечение. Полученные результаты согласуются с изложенными выше результатами по экспрессии молекул адгезии на лимфоцитах. Именно в группе беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, не имеющих синдром привычной потери плода, зарегистрировано наиболее значительное усиление экспрессии CD54 (ICAM-1), на индукцию которого влияет увеличение концентрации ИЛ-1 и ФНО.
ИЛ-1 является триггером провоспалительного каскада, вызывающим увеличение содержания ИЛ-6 и ИЛ-8. У беременных с синдромом привычной потерей плода в анамнезе не отмечено изменений в сывороточной концентрации данных цитокинов. У беременных, не имеющих указаний на синдром привычной потери плода, хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание сопровождался увеличением концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, которая составила соответственно для ИЛ-1 - 154,89±41,71 пг/мл по сравнению с 22,74±1,14 пг/мл в контрольной группе, ИЛ-6 - 16,58±1,92 пг/мл и 5,21±0,84 пг/мл в контрольной группе, ИЛ-8 - 62,56±8,25 пг/мл и 47,14±17,58 пг/мл в контрольной группе. Преждевременных родов не было ни в одной из описываемых подгрупп. Определение концентрации противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у беременных с хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании при наличии синдрома привычной потери плода в анамнезе выявило значительное увеличение концентрации растворимого антагониста ИЛ-1Rа (882,54±22,02 пг/мл по сравнению с 125,27±4,37 пг/мл в контрольной группе).
У беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, у которых отсутствовало указание на синдром привычной потери плода, увеличение концентрации растворимого антагониста ИЛ-1Rа было меньшим и составило 291,7±35,96 пг/мл по сравнению с 125,27±4,37 пг/мл в контрольной группе. Эти результаты свидетельствуют о большей степени компенсации воспалительных процессов у беременных с предгравидной подготовкой, несмотря на развитие хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Наши результаты согласуются с полученными в 2008 г. результатами Самышкиной Н.Е., которой показано, что у небеременных женщин с бактериальными ассоциациями хроническое течение вульвовагинального кандидоза с редкими и частыми рецидивами сопровождается достоверным повышением уровней TNF-, IFN-, и снижение уровня IL-1Ra по сравнению с имеющими кандидозную моно-инфекцию.
Анализ концентрационного соотношения пулов разнонаправленных по биологической активности цитокинов сыворотки представлен на рис. 4А. Было установлено, что соотношение ИФН/ИЛ-4 во всех группах смещена в сторону Th1 цитокинов. У беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, не имеющих синдром привычной потери плода в анамнезе, выявлено наиболее высокое значение соотношения между естественным антагонистом ИЛ-1 и собственно провоспалительным цитокином (ИЛ-1Ra/ИЛ-1).
.
Рис. 4. Соотношение концентраций разнонаправленных по биологической активности цитокинов при хроническом ДВС-синдроме: А - в сыворотке крови беременных; В - в соскобе цервикального канала
Примечание: I – хронический ДВС при беременности у женщин без синдрома привычной потери плода, II – хронический ДВС у женщин с синдромом привычной потери плода в анамнезе, III - физиологическая беременность;* - Р<0,05 при сравнении с физиологической беременностью, ** - Р<0,01 при сравнении с физиологической беременностью;
В связи с этим нами было проведено определение концентрации цитокинов в соскобе цервикального канала у беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (табл. 5).
Таблица 5
Профиль цитокинов в соскобе цервикального канала у беременных с хроническим ДВС-синдромом, (M±m)
| Цитокины, пг/мл | Хронический ДВС-синдром | Физиологическое течение беременности СППП отсутствует, n=22 | |
| СППП в анамнезе, n=22 | СППП отсутствует, n=22 | ||
| ИЛ-1 | 162,3±244,01* | 282,56±63,7* | 107,79±25,23 |
| ИЛ -6 | 2,83±3,15* | 4,25±3,95* | 2,87±0,41 |
| ИЛ -8 | 453,31±327,36* | 367,57±174,92* | 218,4±12,12 |
| ФНО | 17,38±11,21 | 21,35±4,07 | 17,99±5,41 |
| ИЛ -1Rа | 1997,66±711,99* | 2210,31±1429,4* | 2592,29±265,62 |
| ИЛ -4 | 6,96±3,77 | 3,36±0,55* | 7,63±3,12 |
| ИЛ -10 | 17,79±13,09* ** | 9,38±11,05* ** | 56,50±14,75 |
| ИФН | 1085,9±149,5* | 350,12±382,94 | 845,66±30,37 |
Примечание: * - достоверные различия в сравнении с контрольной группой, (Р<0,05)
В настоящее время не вызывает сомнения наличие связи между вирусно-бактериальной персистенцией и синдромом потери плода, причем отсутствие инфекционного агента в цервикальном канале при детекции методом ПЦР не исключает персистенции в эндометрии (Макаров О.В. с соавт., 2005; Blank M. еt al., 2002; Savada M. et аl., 2006). Хронические воспалительные процессы в репродуктивном тракте вызваны, с одной стороны, снижением резистентности организма, с другой, обуславливают дополнительные изменения в системном и местном иммунитете. Анализ соотношения ИЛ-1Ra/ИЛ-1 выявил значительное снижение у беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (рис. 4В).
Мы провели дискриминантный анализ и выявили наиболее значимые предикторы тромбофилических изменений из проанализированных иммунологических показателей. На основании этого была создана математическое описание, позволяющее дифференцировать преобладание инфекционного компонента над аутоиммунным и прогнозировать развитие хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе.
Полученные данные согласуются с работами других исследователей (Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., 2002; Гизингер А.В., Долгушин И.И., 2003), которые изучали состояние иммунитета слизистой цервикального канала у женщин с хроническими урогенитальными инфекциями. Ими было продемонстрировано значительное увеличение концентрации ИЛ-1Ra при незначительном повышении уровня ИЛ-1, дисбаланс противо- и провоспалительных цитокинов приводит к ослаблению местного иммунитета и способствует хронизации процесса.
При использовании линейного дискриминантного анализа Фишера нами было выявлено, что соотношение концентраций ФНО в сыворотке и соскобе цервикального канала является наиболее значимым показателем для хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных с разным акушерским анамнезом. Поскольку происходит усиление экспрессии маркера CD95+ на клетках, мы предположили, с учетом сигнальных путей активации клеток, что при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании у беременных с синдромом привычной потери плода происходит усиление процессов апоптоза.
Исходя из того, что при синдроме привычной потери плода часто отмечается срыв толерантности и идет формирование спектра аутоиммунных антител, мы провели определение антител к тиропероксидазе, тиреоглобулину-1, 2-гликопротеину-I у женщин с привычным невынашиванием беременности инфекционного генеза в анамнезе.
Иммуноферментное исследование ни в одной из групп беременных не выявило высоких концентраций антител к микросомальному антигену щитовидной железе (более 100 Ед/л). У 23,5% пациенток были выявлены антитела обоих типов, с концентрацией не превышающих границы нормы. В 47% случаев обнаружения антитиреоидных антител был установлен клинический эутиреоз. Нами была выявлено, что при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании умеренно повышенная концентрация суммарных антител к -2-GP-I отечается в 26,2% случаев, а при наличии диффузного увеличения щитовидной железы – до 31%. Особенности гемостазиологических параметров и клинические данные позволили выявить хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание у 78% беременных с диффузным увеличением щитовидной железы.
Наши результаты согласуются с данными других исследователей, изучавших влияние стойкой продукции антифосфолипидных антител у женщин с урогенитальной микст-инфекцией, но без лабораторных признаков антифосфолипидного синдрома и неотягощенным акушерским анамнезом на функционирование фетоплацентарного комплекса (Лобова Н.И., Мальцева В.А., 2003). Однако однозначного мнения по роли субпороговых концентраций антифосфолипидных антетел нет. В связи с этим мы провели определение суммарных антифосфолипидных антител, в том числе к 2-гликопротеину-I, циркулирующих иммунных комплексов и СРБ у женщин с приобретенными формами тромбофилии. Нами была выявлена положительная связь между увеличением концентрации суммарных антител классов IgG, IgM, IgA к 2-гликопротеину-I (до 23,1 ЕД/мл), значительным повышением уровня СРБ (336,3±65,9 мг/л) и концентрацией ЦИК в сыворотке беременных женщин с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Значительного увеличения концентрации антител к 2-GPI-1 (более 30 ЕД/мл) не было выявлено. Было отмечено стабильное (в группе с антифосфолипидным синдромом) и транзиторное (в группах с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием) увеличение концентрации антител к 2-GPI-1 (до 23 ЕД/мл. Предполагается, что определение содержания антител к 2-GPI-1 будет основным дифференциальным критерием в диагностике антифосфолипидного синдрома (Wilson W.A, 2001, Andrian M.A., 2004). Было показано, что у женщин с клинической картиной антифосфолипидного синдромом при отсутствии антикардиолипиновых антител и волчаночного антикоагулянта выявляется повышенный уровень антител к 2-GPI-1 (Wilson W.A, 1999). Изучая особенности циркуляции иммунных комплексов в сформированных группах пациенток с приобретенными формами тромбофилии, мы выяснили, что при антифосфолипидном синдроме снижается концентрация ЦИК, в то время как при хроническом диссеминированном внутрисосудистом свертывании на фоне осложненного акушерского анамнеза отмечается увеличение концентрации ЦИК. Нами отмечено увеличение уровня СРБ в сыворотке крови во всех группах беременных с тромбофилиями, в большей степени выраженное у беременных с хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием без осложненного акушерского анамнеза (182,6±48,6 мг/л по сравнению с 16,7±6,8 мг/л - в контрольной группе). СРБ реагирует с фосфолипидами, однако прирост этого показателя в группах женщин с антифосфолипидным синдромом значительно меньше, чем в других группах. Мы связываем это с большей выраженностью воспалительных процессов при инфекционно-септической форме тромбофилии.
Таким образом, мультифакторное исследование параметров иммунитета у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе позволило установить характер изменения лимфоидных субпопуляций на системном уровне и особенности продукции цитокинов на местном уровне, что позволило создать математическое описание для дифференциации инфекционно-септического компонента от аутоиммунного при тромбофилическом синдроме.
ВЫВОДЫ:
1. Частота синдрома привычной потери плода среди пациенток с невынашиванием беременности составляет 9,8%, что указывают на значимость данной патологии для отделений патологии беременности родильных стационаров, куда на общих основаниях поступают данные пациентки, из них у 45% установлен антифосфолипидный синдром различной степени компенсации, и у 55% – хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Комплекс клинико-лабораторных исследований в большинстве случаев дает возможность выявить и оценить активность тромбофилического синдрома у беременных, но не позволяет определить преобладание аутоиммунных процессов над инфекционно-септическими.
2. У беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза отмечаются особенности в экспрессии активационных маркеров и молекул адгезии на лимфоцитах, коррелирующие с изменением цитокинового профиля сыворотки, различные для аутоиммунной или инфекционно-септической формы тромбофилии, что может оказаться дополнительным критерием в оценке степени компенсации адаптационных изменений в системе гемостаза и отражать интеграционные связи двух систем в гестационном процессе.
3. Соотношение ИЛ-1Rа/ИЛ-1 в соскобе из цервикального канала является дифференцировочным критерием, позволяющим оценить риск развития инфекционно-септических осложнений у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза.
4. Транзиторное увеличение аутоиммунных антител к 2-GP-I, фосфатидилсерину, тиреоглобулину-1 в 68,8% случаев коррелирует с нарушением микроциркуляции фетоплацентарного комплекса у беременных с привычным невынашиванием инфекционного генеза.
5. Изменения в экспрессии CD16+, CD3+, CD4+, CD11b+ лимфоцитами беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза отражают различные межклеточные взаимодействия, в основе которых лежит феномен лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, способствующий усилению адгезии и рециркуляции клеток крови. В связи с чем, наличие умеренно выраженного вторичного иммунодефицитного состояния не является фактором, определяющим течение гестационного процесса и его осложнения, а осложнения беременности способствует рециркуляции лимфоцитов, что приводит к изменению состава лимфоидных субпопудяций.
6. Хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание у беременных с синдромом привычной потери плода инфекционного генеза в анамнезе имеет особенности в характере межклеточного взаимодействия, отличающие его от хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания у беременных без осложненного акушерского анамнеза выражающиеся в усилении сигналов, приводящих к апоптозу
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Златогорская, С.Л. Профиль провоспалительных цитокинов при гиперкоагуляционном синдроме в акушерской практике // Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: тез.докл. - Тула, 2005. - С.50-51.
- Златогорская, С.Л. Циркулирующие аутоиммунные антитела как основной фактор риска эндотелиопатий при беременности / С.Л. Златогорская, С.В. Кишова, А.В. Жестков // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2006. - №3-1(14). - C.69-71.
- Жестков, А.В. Циркуляция аутоиммунных антител у беременных с внутриутробной гипоксией плода / А.В. Жестков, С.Л. Златогорская, С.В. Кишова // Труды XI Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека»: тез.докл. - Самара, 2006. -С. 91-95.
- Златогорская, С.Л. Циркуляция антитиреоидных антител и особенности коагулограммы при фетоплацентарной недостаточности // Труды межвузовской конференции молодых ученых. - Самара, 2006. - С. 179-182.
- Златогорская, С.Л. Особенности экспрессии активационных маркеров лимфоцитов при фетоплацентарной недостаточности у беременных с тромбинемией / С.Л. Златогорская, О.В. Кулямина // RJI.- 2007. - Vol. 9(4). - P.89-90.
- Данилова, Н.Н. Профиль цитокинов в сыворотке и секрете цервикального канала у беременных с фетоплацентарной недостаточностью / Н.Н. Данилова, С.Л. Златогорская, Л.Н. Карнаухова, А.В. Жестков // RJI. - 2007. - Vol. 9(4). -P.91.
- Златогорская, С.Л. Особенности секреции цитокинов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью на фоне хронического ДВС-синдрома // Мед. иммунология. - 2007. - Т.9, № 2-3.- С.257-258.
- Жестков, А.В. Особенности секреции цитокинов при хроническом ДВС-синдроме у беременных / А.В. Жестков, С.Л. Златогорская // Мед. иммунология. - 2007. -Т.9, №6. - С.613-620.
- Данилова, Н.Н. Особенности исследования параметров коагуляционного гемостаза при фетоплацентарной недостаточности / Н.Н. Данилова, С.Л. Златогорская, Е.И. Кашкарова, Л.Н. Карнаухова // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития: тез. докл. – Самара, 2007. - С.81-83.
- Златогорская, С.Л., Жестков А.В. Аутоиммунные антитела и цитокины TNF, IL-1, IL-8 в слизи цервикального канала у женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью / С.Л. Златогорская, А.В. Жестков // Материалы VI конференции иммунологов Урала: тез.докл. - Ижевск, 2007. - С.63-64.
- Златогорская, С.Л. Особенности вторичного иммунодефицита у беременных с хроническим ДВС-синдромом // Российский аллергологический журнал. - 2008. - №1. – С.108-109.
- Zlatogorskaya, S. Pro-inflammatory cytokine levels and the incidence of autoimmunity antibodies in pregnant women with the activated protein C resistance. // The XXVI Congress of the EAACI. - Gteborg, Sweden, 2007.- (abs).
ЗЛАТОГОРСКАЯ
Светлана Львовна
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ТРОМБОФИЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БЕРЕМЕННЫХ
С ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ПЛОДА В АНАМНЕЗЕ
14.00.36 – аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Челябинск – 2008
