Бронхиальная астма на юге дагестана – распространённость, экологические факторы риска
На правах рукописи
НАДИРОВА ЗАЙНАБ АБДУЛМУСЛИМОВНА
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА НА ЮГЕ ДАГЕСТАНА – РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ, ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
14.01.04 –внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Махачкала – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент
Гаджиева Тутубича Абдурахмановна
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Хачиров Джабраил Галаович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Минкаилов Курамагомед Омарович
кандидат медицинских наук
Ибрагимова Мадина Ибрагимовна
Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт
пульмонологии МЗ СР РФ
Защита состоится 20 мая 2010г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, г.Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Ш.Алиева,1)
Автореферат разослан 19 апреля 2010г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор М.Р.Абдуллаев
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространённых хронических заболеваний, оказывающее существенное влияние на качество жизни больных и являющееся экономическим и социальным бременем для общества (Чучалин А.Г., 2006, Гамкрелидзе А.Г., 2004, Crighton E.J., 2010). Эпидемиология БА, отличительной чертой которой является значительный рост численности больных во всём мире, утяжеление клинического течения болезни, неблагоприятная динамика смертности (Gina 2006, Balfe D., 2006) характеризуется в то же время, существенными различиями в распространённости заболевания по климатогеографическим зонам (Pesek R.D., 2010.). Региональные различия в распространённости свидетельствуют о том, что экологические факторы играют важнейшую роль в этиологии БА. Неблагоприятные факторы внешней среды, такие, как низкие температуры, повышенная влажность воздуха, резкие перепады температур, запыленность по данным литературы, влияют на частоту обострений астмы, однако, влияние перечисленных факторов систематически не изучалось (Чучалин А.Г., 2000, Hoy R.F., 2010). Изменения качества экосистемы, происходящие в последние десятилетия и связанные с поступлением большого количества чужеродных химических загрязнителей, также вносят свой вклад как в неблагоприятную динамику эпидемиологических показателей БА, так и в формирование региональных различий в распространённости заболевания.
В структуре общей заболеваемости взрослого населения Дагестана в 2003 году на первое место вышли и продолжают занимать лидирующее положение болезни органов дыхания (БОД). В значительной степени это связано и с ростом заболеваемости БА. Так, заболеваемость БА в РД у взрослых с 1995г. по 2007г. выросла на 24%, распространённость на 63,7%.
В Дагестане проблемам эпидемиологии БА было посвящено несколько научных работ, позволивших установить значимые особенности распространённости БА в городах и сельской местности (с/м), а также по природно-климатическим зонам (ПКЗ) оси восток-запад (Апашева Ш.А., 2006, Гаджиева Т.А., 2007, Минкаилов К-М. О., 2008). Публиковались и данные о большей заболеваемости БА в сельских районах юга Дагестана (Гаджиева Т.А., 2007.), однако не были изучены особенности заболеваемости и распространённости БА у взрослых в населённых пунктах сельских районов южной ПКЗ, не изучены клинико-этиологические особенности БА, не оценён вклад природно-климатических, в том числе экологических факторов риска заболевания.
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности клинико-эпидемиолого-экологического исследования БА во взрослой популяции сельских районов юга РД. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы 0120.0603755.
Цель исследования:Изучить распространённость и клинико-этиологические особенности БА по ПКЗ, сельским районам и населённым пунктам сельских районов юга Дагестана с оценкой экологических факторов риска.
Задачи исследования:
- Изучить заболеваемость и распространённость БА за 1995-2004 гг. по ПКЗ с/м оси север-юг и восток-запад у взрослого населения РД.
- Изучить распространённость БА с оценкой динамики по населённым пунктам Дербентского (юг равнины), Ахтынского (юг гор) и Кизилюртовского (север равнины) районов за пятилетний период (2001-2005 г.г).
- Провести анкетный скрининг взрослого населения республики по международной программе эпидемиологического исследования астмы и аллергии у взрослых (ECRHS) по ПКЗ оси север-юг.
- Провести углублённое клинико-функциональное обследование с изучением спектра причинно-значимых аллергенов у больных БА, являющихся резидентами Дербентского, Ахтынского и Кизилюртовского районов, расположенных в разных природно-климатических условиях Дагестана.
- Изучить особенности аллергической, в том числе пыльцевой, сенсибилизации больных БА в Дербентском, Ахтынском и Кизилюртовском районах с составлением флористических карт.
- Оценить экологическую ситуацию на юге РД и её вклад в сложившийся повышенный уровень заболеваемости и распространённости БА.
Научная новизна результатов исследования.
1. Впервые установлено, что в с/м РД распространённость БА по ПКЗ зонам имеет максимальный уровень на юге.
2. Определены населённые пункты с высокой распространённостью БА у взрослых в 2-х районах южной ПКЗ (Дербентский (равнина юга) и Ахтынский (горы юга)) и в Кизилюртовском районе, расположенном на севере Дагестана с составлением картограмм.
3. По данным анкетного скрининга по программе ECRHS показано, что в с/м РД отмечается высокая распространённость симптомов БА, установлены статистически значимые различия в их распространённости по полу, возрасту, месту жительства респондентов по ПКЗ оси север-юг, показано, что распространённость симптомов БА на территории южной ПКЗ значимо выше в сравнении с северной.
4. Определены клинико-функциональные особенности БА в 3-х сельских районах РД, установлено более тяжёлое клиническое течение БА в горном Ахтынском районе в сравнении с Дербентским и Кизилюртовским.
5. Определены спектры аллергической, в том числе, бытовой, эпидермальной и пыльцевой сенсибилизации у больных БА в Дербентском, Ахтынском и Кизилюртовском районах Дагестана, составлены флористические карты этих районов с определением удельного веса аллергенных растений.
7. Изучена экологическая ситуация по сельским районам юга РД с оценкой территориальной нагрузки (ТН) агрохимикатов и методом двухфакторного дисперсионного анализа установлено влияние агрохимикатов на заболеваемость БА.
Практическая значимость результатов исследования.
1. Установлены территории повышенного риска распространённости БА в с/м РД по ПКЗ оси север-юг и по населённым пунктам Дербентского, Ахтынского и Кизилюртовского районов, что может быть использовано для разработки целевых программ по снижению заболеваемости БА, при составлении перспективного планирования медицинских затрат.
2. Установлены спектры аллергической сенсибилизации больных БА 3-х сельских районов (Дербентского, Ахтынского и Кизилюртовского), проведено флористическое картографирование этих районов с оценкой удельного веса аллергенных растений, установлено влияние экологических факторов риска (пестицидов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА на юге РД, что может быть использовано для разработки адресных профилактических мероприятий.
3.Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе на факультете повышения квалификации при подготовке врачей сельских районов, а также на кафедрах внутренних болезней лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ДГМА.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Автором изучены абсолютные данные по распространённости БА в ЛПУ, проведен анкетный скрининг, обследованы больные, разработана медицинская документация, заполнены индивидуальные карты обследования пациентов, автор участвовал в проведении основных лабораторных и функциональных исследований, аллергологических проб, составлении флористических карт. Анализ и статистическая обработка полученных данных проведены лично автором.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и в учебный процесс.
Результаты исследования используются в работе врачей Дербентской и Ахтынской ЦРБ, в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», о чём имеются акты внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Заболеваемость и распространённость БА у взрослого населения в сельских районах, расположенных на юге Дагестана, достоверно выше, чем в районах, расположенных на севере, что позволяет считать южную ПКЗ РД зоной повышенного риска развития БА у взрослых.
- Эпидемиологию БА в популяции взрослого населения с/м Дагестана необходимо изучать по населённым пунктам сельских районов, поскольку итоговые показатели по республике, по с/м нивелируют высокие показатели распространённости заболевания в отдельных сёлах.
- Анкетный скрининг взрослого населения по программе международного исследования астмы и аллергии у взрослых (ECRHS) выявил высокую распространённость симптомов БА в с/м РД, а также существенные особенности по полу, возрасту, месту жительства респондентов по ПКЗ с большей распространённостью БА на юге Дагестана.
- В популяции взрослого населения горного Ахтынского района отмечается более тяжёлое клиническое течение БА, что, видимо, связано с природно-климатическими условиями и качеством медицинской помощи.
- Спектр аллергической сенсибилизации у больных БА, проживающих в различных ПКЗ с/м Дагестана, имеет существенные особенности, при этом доминирующей является пыльцевая сенсибилизация, в структуре которой ведущая роль принадлежит пыльце луговых злаков (49,2%), второе место занимает пыльца сорных трав – 40,7%, третье - пыльца деревьев (10,1%). Наибольшая частота пыльцевой сенсибилизации отмечена у больных БА из Дербентского района.
- Агрохимикаты являются реальными факторами риска БА у сельского населения, особенно равнины южной ПКЗ Дагестана, что связано с усилением их экопатогенности в условиях субтропического климата.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации были представлены на X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005), 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2005), 18 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург. 2008), Республиканской научно-практической конференции, посвящённой 90-летию со дня рождения профессора М.М. Максудова (Махачкала, 2006).
Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ» 12 марта 2010г. (протокол №9).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 статьи напечатаны в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Вестник новых медицинских технологий».
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 232 источника, в том числе 70 отечественных, 162 – зарубежных, приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 31 рисунком, 9 картограммами.
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Абсолютные данные о распространённости БА (2001-2005гг.) у взрослых в населённых пунктах Дербентского, Ахтынского и Кизилюртовского районов РД для ретроспективного анализа получены в ЛПУ районов. Абсолютные данные о заболеваемости и распространённости БА за 1995-2004 гг. у взрослых в 41 сельском районе получены в МЗ РД. Рассчитывались годовые интенсивные показатели (ИП) заболеваемости, распространённости БА на 100 тыс. взр. населения, среднегодовые ИП (2001-2005), среднемноголетние ИП (1995-2004), их доверительные границы (ДГ), среднегодовые темпы прироста (СТП), тренд и его ошибка.
Относительный риск (ОР) заболеваемости и распространённости БА рассчитывали по специально разработанной математической модели по каждой территории по отношению к общереспубликанскому уровню без этой территории.
Уровень атопической сенсибилизации у больных БА по ПКЗ определялся по показателю общего IgE сыворотки крови. Исследование проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием наборов фирмы «Labodia-Xema» в иммунологической лаборатории Республиканского диагностического центра МЗ РД.
Анкетный скрининг по методике международного исследования астмы и аллергии у взрослых (ECRHS) проведён во взрослой популяции по ПКЗ с/м РД - северной, центральной и южной. Результаты анкетирования (3154 анкеты) вводились в компьютерную базу данных, для чего была разработана специальная компьютерная программа ввода.
Клинико-функциональное исследование проведено в период с 2007-2009 гг. на базе аллергологического отделения РКБ г. Махачкалы у 98 больных БА и включало клинический осмотр, исследование ФВД, пикфлоуметрию, проведение бронходилатационных тестов, исследование общего IgE в cыворотке крови, проведение кожных скарификационных тестов. На каждого участника заполнялась индивидуальная регистрационная карта. Были сформированы 3 группы. В I группу вошли 48 больных БА (муж. - 19, жен.- 29), являющихся жителями Дербентского района юга равнинной ПКЗ; во II-ю-16 больных БА (муж.-5, жен.-11), проживающих в Ахтынском районе на юге горной ПКЗ; в III -34 больных БА (муж.-9, жен.-25), резидентов Кизилюртовского района северной ПКЗ.
Для постановки кожных скарификационных проб использовались стандартные пыльцевые аллергены - 24 наименования, содержащие 10 000 PNU (единиц белкового азота) в 1 мл, выпускаемые ФГУП «Аллерген» (г.Ставрополь). Для уточнения сопутствующей бытовой и эпидермальной аллергии проводились скарификационные тесты с аллергенами (домашняя пыль, библиотечная пыль, перо подушки, клещ Dermatofagoides pteronissinus, шерсть кошки - 5 наименований, шерсть собаки и т.д.), производства АО «Биомед», Московская область. При постановке и оценке скарификационных проб руководствовались «Инструкцией по применению пыльцевых аллергенов» от 23.08.1999 г. МЗ РФ. Выполнено 1012 скарификационных кожных проб.
Отдалённые последствия раздельного, сочетанного и суммарного воздействия экологических факторов малой интенсивности (пестицидов и минеральных удобрений) на заболеваемость БА в с/м РД оценивали с помощью 2-х факторного дисперсионного анализа. Данные о территориальной нагрузке (ТН) и ассортиментном индексе территориальной нагрузки (АИ ТН) агрохимикатов по сельским районам РД получены на кафедре общей гигиены и экологии человека ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ».
Для изучения зонально-региональной специфики распространённости аллергенной флоры и проведения её количественной оценки совместно с заведующим лабораторией флоры и растительных ресурсов горноботанического сада (ГорБС) ДНЦ РАН к.б.н. Муртазалиевым Р.А. были составлены флористические карты Дербентского, Ахтынского и Кизилюртовского районов. Размеры каждого участка определялись методом планиметрирования топографических карт с масштабом 1:200000. Ошибка при планиметрировании вычислялась по формуле = (n-n1)/nср, где n-n1 – разность отсчётов; nср-среднее значение отсчётов. Изучение флористической ёмкости ландшафтов проведено с определением "веса" аллергенных растений.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного обеспечения MS EXCEL 2000 и статистического пакета программы «Биостат». Обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических (t-критерии Стьюдента) и непараметрических критериев (Вилкоксона), оценку влияния агрохиммикатов на заболеваемость проводили методом двухфакторного дисперсионного анализа с оценкой достоверности по критерию Фишера. Наличие связи между признаками определяли с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r). Статистическая значимость ОР оценивалась по девиате – z, в соответствии с таблицей процентного распределения функции Стьюдента. При z>1,96 – p<0,05, при z >2,33 - p<0,01.
Результаты исследований и их обсуждение
Ретроспективный анализ заболеваемости и распространённости БА по ПКЗ с/м Дагестана проводился в зависимости от показателя численности населения. В таблице 1. приведены данные по ПКЗ об удельном весе взрослого населения от всего взрослого населения РД (I) и данные об удельном весе зарегистрированных больных БА по этим же территориям от всех зарегистрированных больных БА в Дагестане (II). Превышение удельного веса больных над удельным весом взрослого населения количественно характеризует коэффициент негатива (КН); превышение удельного веса взрослого населения над удельным весом больных – коэффициент позитива (КП).
Как видим (табл.1.) на юге на всех трёх высотных поясах (особенно на равнине и в горах) отмечается превышение удельного веса больных БА над удельным весом численности взрослого населения. Данную закономерность количественно подтверждает КН. На севере ситуация диаметрально противоположная – удельный вес взрослого населения превышает удельный вес больных БА (количественно подтверждается КП). Приведенные данные свидетельствуют об относительном благополучии с распространённостью БА на севере республики и статистически значимо более высоком уровне распространённости БА на территории южной ПКЗ РД.
Таблица 1. Соотношение между удельным весом взрослого населения и удельным весом больных бронхиальной астмой по природно-климатическим зонам с/м Дагестана
| Северные природно-климатические зоны | Удельн. вес населения (%) (I) | Удельн. вес б-х БА (%) (II) | КП* | Южные природно-климатические зоны | Удельн. вес населения (%) (I) | Удельн. вес б-х БА (%) (II) | КН** |
| Север равнины | 68,9 | 55,8 | 13,1 | Юг равнины | 31,1 | 44,2 | -13,1 |
| Север предгорья | 53,2 | 44,2 | 9,0 | Юг предгорья | 46,8 | 55,8 | -9 |
| Север гор | 73,8 | 60,0 | 13,8 | Юг гор | 26,2 | 40,0 | -13,8 |
| Итого | 65,3 | 53,3 | 12,0 | Итого | 34,7 | 46,7 | -12,0 |
*КП=I>II; **КН=I<II.
В табл.2 приведены среднемноголетние ИП распространённости БА у взрослого населения ПКЗ по оси север-юг на 3-х высотных поясах. Среднемноголетний ИП распространённости БА (табл.2) на юге равнины достоверно больше, чем на севере равнины, севере предгорья и севере гор. На юге гор распространённость достоверно больше, чем на севере. На юге предгорья распространённость БА так же выше в сравнении с севером, но без статистической значимости (P<0,05).
Для оценки особенностей распространённости БА у взрослых по населённым пунктам с/м выбрали 3 сельских района. В Дербентском (юг равнины) и Ахтынском (юг гор) показатели распространённости БА превышают показатель распространённости БА по республике (420,3 на 100 тыс. взр. нас.) и с/м – 372,0 (см. табл.3). По заболеваемости БА Дербентский район занимает 1-е ранговое место из 41 сельского района, Ахтынский – 3-е. В Кизилюртовском районе (север равнины) распространённость БА сравнительно ниже и составляет 70,0 и 79,1%, соответственно, от показателя распространённости БА по республике и по с/м (район включён в исследование в качестве территории сравнения).
Таблица 2. Среднемноголетние ИП распространённости БА у взрослого населения природно-климатических зон с/м РД
(число сл. на 100 000 взрослого населения)
| Природно-климатические зоны оси восток-запад | ИП распространённости по оси восток-запад | Природно-климатические зоны по оси север-юг | |
| Север | Юг | ||
| Равнинная | 350,8 (ДГ: 329,9-369,8)* | 269,2 (ДГ:243,2-295,0) | 517,9 (ДГ:472,0-560,3) |
| Предгорная | 271,8 (ДГ:246,0-297,2) | 252,9 (ДГ:217,8-289,3) | 289,1 (ДГ:252,9-325,9) |
| Горная | 312,1 (ДГ:291,4-331,5) | 258,8 (ДГ:237,0-280,1) | 451,4 (ДГ:404,8-496,2) |
* ДГ – доверительные границы среднемноголетних ИП распространённости БА
Показатель динамики СТП по Дербентскому району отрицательный -15,3%; по Ахтынскому и Кизилюртовскому районам - положительный (9,0% и 6,8%, соответственно). Таким образом, высокая распространённость БА в Дербентском районе сочетается с благоприятной динамикой - отрицательными значениями СТП и отрицательным статистически значимым трендом.
В Дербентском, Ахтынском и Кизилюртовском районах, соответственно, 46, 17 и 16 населённых пунктов. Численность взрослого населения Дербентского района 56 671 человек, Ахтынского 23 553, Кизилюртовском – 55 348 чел.
Таблица 3. Годовые и среднегодовые ИП распространённости БА у взрослого населения 3-х сельских районов (2001-2005)
(число сл. на 100 тыс. взрослого населения)
| Сельский район | Годовые ИП | Среднегодовые ИП (2005-2009) | ||||
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | ||
| Дербентский | 364,4 | 258,0 | 557,4 | 712,0 | 187,3 | 452,8 |
| Ахтынский | 375,2 | 433,4 | 562,7 | 654,2 | 752,2 | 567,7 |
| Кизилюртовский | 267,5 | 272,2 | 303,2 | 285,6 | 343,0 | 294,4 |
На рис.1 приведены ранжированные среднегодовые ИП распространённости БА по населённым пунктам Дербентского района за 2001-2005гг. Дербентский район по заболеваемости БА взрослого населения занимает 1-ое ранговое место в убывающей последовательности из 41 сельского района (ИП-109,8).
Рис.1
В 23 населённых пунктах Дербентского района из 46 случаи БА у взрослого населения за 2001-2005гг. не отмечались, в 23 отмечались значительные колебания среднегодовых ИП распространённости БА. Так, максимальный среднегодовой ИП в п. Белиджи (1100,2 на 100 тыс. взр. населения) в 9,9 раза превышал минимальный по населённому пункту Бильгади (110,7). В 5 селах среднегодовые ИП распространённости превышали суммарный показатель по всему Дербентскому району (452,8) и по с/м Дагестана (372,0), в 18-ти были меньше этих показателей.
Отмечался широкий размах колебаний среднегодовых ИП распространённости БА по населённым пунктам Дербентского района от отсутствия случаев до 1100,2.
СТП рассчитывался только по 13-ти населённым пунктам из 23 и был при этом отрицательным, как и тренд. По 11-ти сёлам района, по которым не рассчитывался СТП, тренд был положительным, но статистически незначимым, колебался от 23,7 до 83,4.
В Ахтынском районе, расположенном на юге горной ПКЗ, в период 2001-2005гг. абсолютное число больных БА старше 18 лет выросло в 2,5 раза. При этом численность взрослого населения за этот же период увеличилась только на 24,7%.
Из 19 сёл Ахтынского района в 6-ти за 5-тилетний период случаи БА у взрослых не были зарегистрированы. Максимальный среднегодовой ИП по населённому пункту Курукал в 31,7 раза превышал минимальный в населённом пункте Фий (рис.2).
В 3-х населённых пунктах (Курукал, Ахты и Хкем) среднегодовые ИП распространённости БА у взрослых превышали показатель по всему району в целом в 3,8; 1,7 и 1,5 раза, соответственно, что позволило заключить, что высокий уровень распространённости БА у взрослого населения Ахтынского района формируется за счёт приведенных трёх населённых пунктов. Заключение, составленное по Дербентскому району о малой информативности среднегодовых ИП по всему району, подтверждается и в Ахтынском районе.
В Ахтынском районе регистрировались положительные значения СТП (19%) и статистически достоверного тренда (97,5; ошибка тренда 5,4). Для сравнения СТП по всей горной ПКЗ за 1995-2004 гг. составил 5,6%; по всей с/м РД - 7,7%; СТП тренд были положительными в 7 населённых пунктах, по остальным не рассчитывались. Вышеизложенное, позволяет сделать однозначное заключение о неблагоприятной динамике распространённости БА в Ахтынском районе.
На рис.3 приведены населённые пункты Кизилюртовского района, ранжированные по среднегодовым ИП распространённости БА у взрослого населения.
При относительно низкой распространённости БА среди взрослого населения Кизилюртовского района в 6 населённых пунктах ИП превышают уровень распространённости по району. Максимальный ИП в населённом пункте Кироваул в 25,3 раза превышает минимальный в c. Акнада. По 5-ти населённым пунктам района не было зарегистрированных случаев БА у взрослых. По 10 из 16 населённых пунктов Кизилюртовского района СТП был положительным и колебался от 26,9 в селении Гильбах Н.Чирьюрт до 0,2 в селении Комсомольск. Отрицательный СТП отмечался только в с. Акхада (-11,2).
Таким образом, в Дербентском районе ИП распространённости БА по населённым пунктам колеблются от отсутствия случаев БА до 1100,2 на 100 тыс. взрослого населения; в Ахтынском районе - от отсутствия случаев БА до 2178,3; в Кизилюртовском районе - от отсутствия до 714,1. Приведенные данные позволяют заключить, что необходимо проводить многоуровневую оценку эпидемиологических аспектов БА в РД – республика - с/м – города - сельские районы - населённые пункты сельских районов. Только такой многоуровневый подход может служить основанием для разработки адресных профилактических мероприятий.
Анкетный скрининг взрослого населения по программе «ECRHS» позволил провести сравнительную оценку распространённости симптомов БА между ПКЗ оси север-юг – северной, центральной, южной, что позволило подтвердить закономерности, выявленные при изучении распространённости БА по данным учётно-отчётной документации органов практического здравоохранения
Результаты анкетирования взрослого населения с/м РД по ПКЗ оси север-юг с ДГ (при 95% достоверности), представленные на рис.4., свидетельствуют, что распространённость большинства симптомов БА была статистически достоверно больше на территории южной ПКЗ с/м РД в сравнении с северной. Так, распространённость свистящего дыхания на юге РД на 37% статистически значимо больше, чем на севере; приступов удушья на 23,1% (P<0,05), тяжесть в грудной клетке по ночам отмечается чаще на 32,5% (P<0,05). Частота распространённости аллергического ринита на юге республики отмечалась на 52,5% чаще, чем на севере.
Примечание: 1. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание в течение последнего года?; 2. Было ли у Вас чувство нехватки воздуха при появлении свистящего или затруднённого дыхания?; 3. Было ли у Вас затруднённое или свистящее дыхание без предшествующей простуды?; 4. Просыпались ли вы с чувством тяжести в грудной клетке в течение последнего года?; 5. Просыпались ли вы от затруднённого дыхания в течение последнего года?; 6. Просыпались ли вы от приступа сильного кашля в течение последнего года?; 7.Были ли у Вас приступы удушья в течение последнего года?; 8. Принимаете ли вы постоянно препараты для лечения астмы (ингаляторы, аэрозоли или таблетки)?; 9. Есть ли у Вас аллергические заболевания носа, включая аллергию на пыльцу растений?
В сравнении с центральной взрослое население южной ПКЗ статистически достоверно чаще положительно ответило на 6 вопросов анкеты из 9. На остальные 3 вопроса анкеты жители юга также отвечали положительно чаще, однако выявленные различия не имели статистической значимости. Частота диагностированной астмы у взрослых на юге составила 10,3% (ДГ:0-34,9), на территории центральной ПКЗ 6,9% (ДГ:1,1-35,6), т.е. разница не имела статистической значимости.
Анализ процента положительных ответов (анкетирование ECRHS) по северу и югу равнинной ПКЗ показал, что свистящее дыхание и затруднённое дыхание по ночам почти в 2 раза чаще отмечали жители юга равнины, ночной кашель у них отмечался в 3 раза чаще, чем в сравниваемой группе. Процент положительных ответов о частоте приступов удушья практически не имел статистически достоверных различий в сравниваемых группах, хотя и был несколько выше на юге равнины.
Уровень атопической сенсибилизации определялся по показателю общего IgE сыворотки крови по ПКЗ оси север-юг - по северу и югу равнинной, северу и югу предгорной, северу и югу горной. Анализ числа проб на IgE, превышающих пороговый уровень, по ПКЗ оси север-юг показал, что на юге РД в 64,6% случаев уровни общего IgE у обследованных были выше допустимых значений для взрослых; а на севере - в 42%. Показатели общего IgE имели слабую обратную корреляционную связь с возрастом обследованных (P>0,05). При сравнительном анализе показателей общего IgE в зависимости от пола обследованных отмечалась статистически значимо большие значения общего IgE у мужчин (400,9± 17,8) в сравнении с женщинами (320,0±18,9), достоверность различий определялась при P=0,00214.
Изучение клинико-функциональных особенностей и особенностей атопической сенсибилизации проведено у 98 больных БА, проживающих Дербентском (n=48: муж.-19, жен.-29), Ахтынском (n=16: муж.-5, жен.-11) и Кизилюртовском районах (n=34 : муж.-9, жен.-25), в период с 2007-2009гг. Средний возраст больных в обследованных группах не имел статистически значимых возрастных различий ( P<0,05). Диагноз верифицировался исходя из определения и клинической классификации БА (Gina,2006).
При верификации диагноза БА в 60,8% была диагностирована экзогенная форма БА, в 39,2% - эндогенная форма. Статистически значимых различий в частоте экзогенных и эндогенных форм БА по сельским районам не отмечалось.
Анализ особенностей клинического течения БА по частоте дневных и ночных симптомов и спирографических данных показал, что более тяжело заболевание протекало в Ахтынском районе в сравнении с Дербентским и Кизилюртовским. Подтверждением более тяжёлого течения заболевания у больных БА из Ахтынского района является и тот факт, что 66,0% больных данной группы имели различные группы инвалидности. У 4,0% была установлена I группа инвалидности, у 67,6% - II, у 28,4% - III.
Данное заключение подтверждают и параметры функции внешнего дыхания у обследованных больных (табл. 4.). Как видим, отмечались статистически значимо (p=0,014) более низкие показатели скорости выдоха на уровне мелких бронхов (MEF25%) в Ахтынском в сравнении с Кизилюртовским районом.
Таблица 4. Параметры функции внешнего дыхания у больных БА
(n =98) (оба пола) по районам сельской местности РД
| Показатели | Кизилюртов- ский n=34 | Ахтынский n=16 | Дербентский n=48 | P1-2 | P2-3 | P1-3 |
| FEVI | 70,8±2,68 | 66,6±3,99 | 68,6±2,53 | 0,387 | 0,697 | 0,555 |
| PEF | 49,3±2,44 | 45,1±3,33 | 47,1±2,06 | 0,333 | 0,62 | 0,502 |
| MEF75% | 65,3±3,05 | 61,3±5,4 | 66,3±3,03 | 0,491 | 0,412 | 0,134 |
| MEF50% | 50,03±2,9 | 45,3±3,7 | 51,3±2,4 | 0,313 | 0,209 | 0,741 |
| MEF25% | 50,18±3,9 | 48,4±2,37 | 49,6±6,2 | 0,014* | 0,285 | 0,671 |
*- разница статистически значима
На рис.5. представлена структура аллергической сенсибилизации по каждому из районов в процентах от общего числа положительных аллергопроб. В 56,1% случаев от общего числа аллергопроб (1012) регистрировалась сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, в 13,8% к эпидермальным, в 30,1% к бытовым.
Удельный вес пыльцевой аллергии был наибольшим в Дербентском (69,2%), наименьшим в Кизилюртовском (43,0%), а в Ахтынском районе составил 44,7%. В целом, удельный вес пыльцевой аллергии по каждому из районов был доминирующим. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам наиболее часто выявлялась у жителей Ахтынского района (в 21,4 %), что на 13,7 и 2,7%, соответственно, превышало данный показатель в Дербентском и Кизилюртовском районах. Сенсибилизация к бытовым аллергенам в 38,3% случаев встречалась у жителей Кизилюртовского района, в 33,9% у жителей Дербентского и в 23,1% у жителей Ахтынского.
. В структуре сенсибилизации к эпидермальным аллергенам доминирует аллергия на шерсть овцы (47,7% от числа аллергопроб к эпидермальным аллергенам), второе ранговое место занимает аллергия на шерсть кошки (22,7%), третье – аллергия на волос человека (15,9%), четвёртое – шерсть собаки (11,4%). На последнем месте находится аллергия на перхоть лошади – 8,3%. Структура сенсибилизации к эпидермальным аллергенам в Дагестане отличается от структуры сенсибилизации к эпидермальным аллергенам в других регионах России, где доминирует аллергия на шерсть кошки и шерсть собаки. Большая сенсибилизация обследованных больных БА к шерсти овцы обусловлена широким использованием шерсти овцы на производстве, в быту, в народных промыслах.
Наиболее значимыми аллергенами (рис.6.) в структуре сенсибилизации к бытовым аллергенам оказались домашняя пыль (аллерген клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus) – 50,2%, перо подушки – 26,1%, библиотечная пыль – 23,9%. Сенсибилизация к бытовым аллергенам занимает второе ранговое место после сенсибилизации к пыльцевым аллергенам от общего числа положительных аллергопроб. Это является особенностью спектра сенсибилизации больных БА в с/м Дагестана в отличие от других регионов России.
Данные о структуре пыльцевой сенсибилизации в с/м РД представлены на рис.7. Наиболее часто у обследованных больных 3-х сельских районов РД (n=98) отмечалась сенсибилизация к пыльце полыни (12,8%). На втором месте по этиологической значимости находилась амброзия (10,1%). Дополняет тройку аллергенных лидеров пыльца лебеды (10,1%). Несколько меньшую роль (9,5%) в структуре аллергической сенсибилизации занимают такие растения как ежа сборная и рожь, 8,9% приходится на мятлик луговой.
Сенсибилизация к пыльце нескольких аллергенных растений была отмечена у 62 пациентов. При этом более, чем у 50%, выявлена сочетанная сенсибилизация к двум растениям. По результатам анализа не найдено статистически значимой зависимости спектра сенсибилизации от пола и возраста больных (Р>0,05) и достоверного влияния сенсибилизации к какому-либо растению на тяжесть течения БА (Р >0,05).
При изучении спектра пыльцевых аллергенов по сельским районам было установлено, что в Дербентском районе превалировала аллергия на полынь (Artemisia vulgaris) - 13%, ежу сборную (Dactylis glomerata) - 13%, амброзию (Ambrosia artemisiifolia) - 12%, овсяницу (Festuca pratensis) - 10%. В Ахтынском районе к наиболее аллергенным растениям относятся лебеда (triplex) - (12%), полынь (Artemisia vulgaris) - 12%, пырей (Agropyron repens) - (12%), мятлик (Poa pratensis) - (12%), лещина (Corylus avellana) - (12%). В Кизилюртовском районе – полынь (Artemisia vulgaris) - 13%, лебеда (Atriplex) - (13%), мятлик (Poa protensis) (13%), рожь (10,9%) пырей (9%).
Таблица 5. Интенсивность применения агрохимикатов на территории
Дербентского, Ахтынского и Кизилюртовского районов РД.
| Сельские районы | АИ ТН пестицидов | ТН минеральных удобрений | |||
| Медь содержащие | Фосфор органические | Хлор органические | Фосфорных | Азотных | |
| Дербентский | 24,6 | 11,1 | 9,6 | 108,7 | 96 |
| Кизилюртовский | 19,6 | 1,7 | 0,4 | 98,4 | 86,1 |
| Ахтынский | 22,7 | 7,6 | 4,5 | 26,1 | 74,1 |
| Итого по с/м | 20,5 | 7,3 | 5,2 | 50,2 | 79,1 |
На территории Дербентского и Ахтынского районов нагрузка медьсодержащих, фосфорорганических и хлорорганических пестицидов существенно превышала аналогичные ТН в Кизилюртовском районе (табл.5).
Методом 2-х факторного дисперсионного анализа было изучено влияние на заболеваемость БА более 20 сочетаний пестицидов и минеральных удобрений. При этом оценивали влияние раздельного, сочетанного и суммарного воздействия. Установлено, что пестициды и минеральные удобрения оказывают существенное влияние на заболеваемость БА, сила корреляционной связи колеблется от слабой до статистически достоверной средней силы.
Приводим пример 2-х факторного дисперсионного анализа влияния агрохимикатов на заболеваемость БА у взрослых в с/м РД (табл.6). ТН медьсодержащих пестицидов оказывает статистически значимое влияние на заболеваемость при раздельном воздействии, а ТН калийных удобрений имеет слабую корреляционную связь с заболеваемостью. При суммарном воздействии обоих факторов доля влияния на заболеваемость увеличилась до 27,3%.
Таблица 6. Результаты двухфакторного дисперсионного анализа влияния агрохимикатов на заболеваемость БА взрослого населения с/м РД
| I. АГРОХИМИКАТЫ: ТН медьсодержащих пестицидов (I) и ТН калийных МУ (II) | ||||
| Критерии оценки влияния | Раздельное воздействие | Сочетанное воздействие | Суммарное воздействие | |
| I | II | |||
| Доля влияния, % | 13,45 | 8,25 | 5,65 | 27,34 |
| Корреляционное отношение | 0,37 | 0,27 | 0,24 | 0,52 |
| Сила корреляции | Средней силы* | Слабая | Слабая | Средней силы |
В Дербентском районе суммарная площади окультуренных территорий, площадь дубово-грабовых лесов и разнотравно–полынно-злаковых опустыненных степей составляют 79,5% площади района, в Ахтынском доминирующими являются альпийские и субальпийские луга, занимающие 56,4% всей площади района. В этом районе относительно большие площади занимают группировки нагорных ксерофитов. В Кизилюртовском районе окультуренные территории, разнотравные полынно-злаковые опустыненные степи, лесные участки (дуб, тополь), злаково – таврические - полынные растения и солянко-полынные комплексы занимают 57,2% площади района. Оценка удельного веса аллергенных растений по территориям показала, что процент аллергенных растений был наибольшим в Дербентском районе, наименьшим в Кизилюртовском. В Дербентском районе отмечалось и наибольшее видовое разнообразие аллергенной флоры.
Результаты исследования расширили наши представления об эпидемиологических особенностях БА по ПКЗ, сельским районам и населённым пунктам сельских районов, а также о клинико-этиологических особенностях заболевания в Дагестане.
ВЫВОДЫ
- Заболеваемость и распространённость БА у взрослого населения южной ПКЗ Дагестана достоверно выше, чем северной.
- Распространённость БА значимо колеблется по населённым пунктам Дербентского, Ахтынского и Кизилюртовского районов от отсутствия случаев заболевания по отдельным сёлам до значительного превышения показателя распространённости БА по всему району. Итоговые показатели распространённости БА по сельскому району не отражают ситуацию с БА в населённых пунктах.
- Распространённость симптомов БА в с/м Дагестана по данным анкетного скрининга по программе Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ECRHS) сопоставима с их распространённостью в развитых странах мира и имеет значимые различия по ПКЗ - выше на территории южной ПКЗ в сравнении с северной.
- По данным клинико-функционального исследования у больных БА, проживающих в Ахтынском районе на юге горной ПКЗ, отмечается более тяжёлое клиническое течение заболевания, что, видимо, связано с большей сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам и низким качеством медицинской помощи.
- Аллергическая сенсибилизация у больных БА, проживающих в разных природно-климатических условиях с/м Дагестана, характеризуется значимыми региональными различиями спектров пыльцевой, эпидермальной и бытовой аллергии, что подтверждает роль факторов окружающей среды в реализации механизмов развития заболевания.
- Более высокие заболеваемость и распространённость БА на территории южной ПКЗ с/м Дагестана связаны с более интенсивным применением агрохимикатов в жарком климате и большим видовым разнообразием аллергенной флоры.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При планировании и организации специализированной медицинской помощи населению необходимо учитывать результаты клинико-эпидемиологического исследования, которые свидетельствуют, что БА является широко распространённым заболеванием у взрослых в с/м РД, особенно на юге, а показатели распространённости значительно превышают данные официальной статистики.
- Определены территории повышенного ОР заболеваемости БА, что необходимо использовать в практическом здравоохранении при разработке адресных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания.
- Сельское население, профессионально использующее пестициды и минеральные удобрения, включить в группу повышенного риска заболеваемости БА.
- Рекомендовать МЗ РД расширить сеть специализированных аллергологических кабинетов на базе ЦРБ, создать на базе РКБ - Республиканский аллергологический центр.
СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Надирова, З.А. Распространённость симптомов бронхиальной астмы по природно-климатическим зонам сельской местности Дагестана / Надирова, З.А. Гаджиева Т.А., Хачиров Дж.Г., Баширова С.Б // Вестник новых медицинских технологий. – 2009. - Т. ХVI, №3. - С. 209-211.
2..Гаджиева, Т.А. Эпидемиологический мониторинг заболеваемости и распространённости бронхиальной астмы в республике Дагестан / Гаджиева Т.А. Хачиров Дж.Г., Надирова З.А. // Аллергология и иммунология. - 2007.- Т.8, №1. - С. 55.
3. Гаджиева, Т.А. Оценка относительного риска заболеваемости бронхиальной астмой по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж.Г., Надирова З.А. // Аллергология и иммунология. – 2007. - Т.8, №1. - С. 55.
4. Гаджиева, Т.А. Распространённость симптомов бронхиальной астмы у взрослых в сельской местности Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж.Г., Надирова З.А. // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т.8, №1. - С. 55-56.
5. Баширова, С.Б. Применение фемостона в комплексной терапии у женщин с бронхиальной астмой в менопаузальном периоде / Баширова С.Б., Абуева Р.М., Гаджиева М.И., Давудова Д.М., Надирова З.А, Ханова Э.А. // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. - Т.15, №4. - С. 42-44.
6. Гаджиева, Т.А. Курение - приоритетный экологический фактор, распространенность в Республике Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Гасаев Дж. Г., Надирова З.А. // Естествознание и гуманизм. – 2005. - Т.2, №5. - С. 99-100.
7. Гаджиева, Т.А. Относительный риск заболеваемости бронхиальной астмой по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А., Гиреева З.Р. // Естествознание и гуманизм. - 2005. - Т.2., № 5. - С. 30-31
8.Гаджиева, Т.А. Заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения городов Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А. // Сб. трудов X Всероссийского конгресса "Экология и здоровье человека", Самара, 11-13 октября. – Самара, 2005. - С. 62-65.
9.Гаджиева, Т.А. Сравнительный анализ заболеваемости и болезненности бронхиальной астмой детского и взрослого населения по экологическим зонам сельской местности Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А. // Сб. трудов X Всероссийского конгресса "Экология и здоровье человека", Самара, 11-13 октября. – Самара, 2005. - С. 65-67.
10. Гаджиева, Т.А. Медьсодержащие пестициды и их влияние на распространенность бронхиальной астмы у взрослого населения сельской местности / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А. // Сб. трудов X Всероссийского конгресса "Экология и здоровье человека", Самара 11 -13 октября. – Самара, 2005. - С. 64-65.
11. Гаджиева, Т.А. Курение в Республике Дагестан и его вклад в распространенность хронических неспецифических заболеваний легких у взрослых / Гаджиева Т.А., Гасаев Дж. Г., Надирова З.А. // Сб. научных трудов республ. научно - практ. конференции, посвящ. 90-летию со дня рождения проф. М. Максудова - Махачкала, 2006. - С. 359-364.
12. Гаджиева, Т.А. Особенности заболеваемости бронхиальной астмой взрослого населения этнических групп Дагестана / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А. // Естествознание и гуманизм. – 2006. - Т.3, № 3. - С. 4-5.
13. Гаджиева, Т.А. Общий IgE как критерий оценки состояния атопического статуса жителей городов Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж.Г., Надирова З.А. // Естествознание и гуманизм. - 2006. - Т.3, № 3. - С. 5-6.
14. Гаджиева, Т.А. Дисперсионный анализ влияния отдаленных последствий территор. нагрузки медьсодержащих. и серосодержащих. пестицидов на заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А., Абуева Р.М. // Сб. трудов 16 нац. Конгресса по болезням органов дыхания, СПб, 14 - 17 ноября. – СПб, 2006. - С. 240.
15. Гаджиева, Т.А. Выбор территорий повышенного риска заболеть бронхиальной астмой как путь к организации эффективной аллергологической службы / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Абуева Р.М., Надирова З.А. // Сб. трудов 16 национального Конгресса по болезням органов дыхания, СПб, 14 - 17 ноября. – СПб, 2006. - С. 249.
16. Гаджиева, Т.А. Особенности повышенного риска заболеть бронхиальной астмой на равнине сельской местности Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А., Абуева Р.М // Сб. трудов 16 национального Конгресса по болезням органов дыхания, СПб, 14-17 ноября. – СПб, 2006. - С. 249.
17. Гаджиева, Т.А. Сравнительная оценка распространенности табакокурения в городах и в сельской местности Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Гасаев Дж. Г., Надирова З.А // Сб. трудов 16 национального Конгресса по болезням органов дыхания, СПб, 14-17 ноября. – СПб, 2006. - С. 169.
18. Гаджиева, Т.А. Динамика заболеваемости бронхиальной астмой среди взрослого населения Республики Дагестан / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А., Абуева Р. М. // Сб. трудов 16 национального Конгресса по болезням органов дыхания СПб, 14-17 ноября. – СПб, 2006. - С. 249.
19. Гаджиева, Т.А. Табакокурение как экологический фактор риска развития хронических заболеваний легких у взрослых / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А., Абуева Р. М // Сб. трудов 16 национального Конгресса по болезням органов дыхания, СПб, 14-17 ноября. – СПб, 2006. - С. 162.
20. Гаджиева, Т.А. Особенности аллергической сенсибилизации у больных бронхиальной астмой в сельской местности Дагестана / Гаджиева Т.А., Хачиров Дж. Г., Надирова З.А., Абуева Р. М // Сб. трудов 18 Национального Конгресса по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 9-12 декабря. – Екатеринбург, 2008. - С. 69.
Список сокращений
БА бронхиальная астма
БОД болезни органов дыхания
ДГ доверительные границы
ИП интенсивный показатель
КН коэффициент негатива
КП коэффициент позитива
ЛПУ лечебно-профилактические учреждения
ОР относительный риск
ПКЗ природно-климатическая зона
РД Республика Дагестан
РКБ Республиканская клиническая больница
С/М сельская местность
СТП среднегодовой темп прироста
ТН территориальная нагрузка
ЦРБ центральная районная больница
АИ ТН ассортиментный индекс территориальной нагрузки
ECRHS European Community Respiratory Health Survey
Формат 60х84. 1/16. Печать ризографная. Бумага № 1. Гарнитура Таймс.
Усл. печ. л. – 1,18 изд. печ. л. – 1,18. Заказ – 405 – 12. Тираж 500 экз.
Отпечатано в ООО «Деловой мир»
Махачкала, ул. Коркмасова, 35б
