Новые подходы к иммунотерапии базально-клеточного рака кожи
На правах рукописи
Петрунин Дмитрий Дмитриевич
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИММУНОТЕРАПИИ
БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ
14.01.10 – кожные и венерические болезни
14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011 г.
Работа выполнена в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович
Доктор медицинских наук, профессор Сучков Сергей Викторович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич
Доктор медицинских наук, профессор Козлов Иван Генрихович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов Министерства образования и науки Российской Федерации
Защита диссертации состоится «30» мая 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «25» апреля 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Базально-клеточный рак (БКР) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием кожи среди опухолей кожи и составляет, по данным различных авторов, она составляет от 45 до 96,8% всех злокачественных эпителиальных опухолей [Сергеев Ю.В. и соавт., 2000; Boring C.C. et al., 1991; Coebergh J.W. et al., 1991; Fleming I.D. et al., 1995; Levi F. et al., 1995; и др.].
При этом, в течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости БКР по всему миру [Marks R. et al., 1989; Serrano H. et al., 1991].
На сегодня находит подтверждение концепция, что БКР сопровождается не только метаплазией клеток эпидермиса in situ, но и серьезными изменениями иммунного гомеостаза организма в целом. Так, в соответствии с ранее проведенными исследованиями, нами были выявлены, установлены и описаны три формы опухолево-ассоциированного клинико-иммунологического синдрома (ОАКИС): синдром опухолевоассоциированного вторичного иммунодефицита (СОВИД) с выраженными (фенотип I) и умеренными (фенотип II) признаками иммуносупрессии и опухолевоассоциированный аутоиммунный синдром в сочетании с иммунодефицитом (СОВИДАН) [Дорофеев А.Е. и соавт., 2006; Петрунин Д.Д. и соавт., 2007; Suchkov S.V. et al., 2007]. Для каждого из синдромов характерны определенные особенности иммунопатологии, причем, если для СОВИД характерны дефекты, охватывающие по широте как наследственные, так и адаптивные ветви иммунитета, то в случае СОВИДАН доминирующим является аутоиммунный синдром, затрагивающий, главным образом, адаптивную ветвь [Алентьева С.Ю. и соавт., 2006; Дорофеев А.Е. и соавт., 2005; Снарская Е.С., 2005].
Данные изменения иммунного статуса влекут повышенный риск рецидивирования БКР. На данный момент для лечения базально-клеточного рака применяется множество деструктивных, однако, по данным различных авторов, частота рецидивирования составляет от 1 до 58% [Berlin J. et al., 2002; Richmond J.D. et al., 1987; Rowe D.E. et al., 1989; Smith S.P. et al., 1991; и др.].
Это обстоятельство следует учитывать лечащему врачу при планировании в будущем не только традиционных лечебных, но и современных профилактических мероприятий с применением новейших технологий превентивной иммунокоррекции [Петрунин Д.Д. и соавт., 2007; Kowalzick L. et al., 2002]. Иммунотропная терапия заключает в себе большой потенциал по коррекции наблюдаемых при сопровождающих БКР ОАКИС нарушений иммунного гомеостаза и, таким образом, дает возможность снизить риск рецидивирования базалиомы после деструктивного лечения.
До сих пор в качестве иммунотерапии препаратами интерферона (ИФН) применялось либо обкалывание опухоли ИФН, либо системное применение индукторов. В первом случае системный эффект, необходимый для нормализации интерферонового статуса, не достигался, что не позволяло мобилизовать ресурсы клеточного звена иммунитета; при системном же применении индуктора отсутствовала возможность создания высоких концентраций ИФН непосредственно в опухолевом очаге, что необходимо для реализации прямого противоопухолевого эффекта интерферона и его активирующего влияния иммуноциты, реализующий противоопухолевый иммунный ответ. Предлагаемый подход позволяет преодолеть эти проблемы, поскольку локальная концентрация ИФН, активное состояние клеточного звена непосредственно в опухолевом очаге и связанная с этим тенденция к восстановлению физиологических взаимоотношений между наследственной и адаптивной ветвями иммунитета эффективно и длительно поддерживаются в зоне опухоли за счет фокального применения ИФН-индуктора (Циклоферона), тогда как системная концентрация ИФН поддерживается за счет введения экзогенного ИФН (Генферон), который обладает высокой абсорбционной способностью в системный кровоток со слизистой оболочки прямой кишки.
Цель исследования:
Целью работы являлось исследование эффективности применения комбинации из двух иммуномодуляторов (препарат экзогенного ИФН-2b Генферон и индуктор эндогенного ИФН Циклоферон) в составе комплексной терапии больных с БКР.
Задачи: 1) На основе ранее полученных нами данных относительно иммунопатологии БКР разработать показания к проведению комплексной иммунотропной терапии; 2) В соответствии с показаниями, провести иммунотерапию пациентов с различными клиническими формами БКР, находящимися на разных стадиях и протекающими на фоне различных ОАКИС (СОВИД I и II, СОВИДАН) и оценить эффективность проведенного лечения на основании скрининга сывороточных цитокинов различных групп (интерлейкины, интерфероны и т.д.) в сыворотках крови больных, полученных в ходе мониторинга; 3) дать оценку рискам рецидивирования БКР в постпериоде (через 3 месяца и в рамках дальнейшего наблюдения) после удаления опухоли и проведенной иммунотерапии; 4) предложить оптимальные конфигурации схем лечения больных с БКР препаратами Генферон и Циклоферон в зависимости от формы ОАКИС и спектра цитокинов и на основе полученных данных сформулировать клинические рекомендации по использованию принципов комплексной иммунотропной терапии в практике дерматолога.
Научная новизна
1) Впервые проведено комплексное исследование эффективности комбинированного применения препаратов экзогенного ИФН и его индукторов; 2) Впервые проведена патогенетическая и клиническая оценка эффективности использования препаратов Генферон и Циклоферон для лечения БКР, выполненная с использованием критериев оценки различных параметров иммунного гомеостаза, которые были разработаны в рамках изучения ассоциированных с БКР ОАКИС; 3) Выработаны рекомендации по проведению иммунотерапии БКР с применением указанных препаратов.
Практическая значимость работы
Результаты данного исследования позволяют сформулировать показания и оптимальные схемы комбинированной иммунотропной терапии БКР, проливают свет на изменения показателей противоопухолевого иммунитета, происходящие под влиянием иммунотропной терапии, и дают в распоряжение врачей новый инструмент, позволяющий повысить общую эффективность комплексной терапии БКР и уменьшить показатель рецидивирования.
Положения, выносимые на защиту
1. Для патогенеза базалиом характерным является комбинированный и взаимосвязанный характер дефектов наследственной и адаптивной ветвей иммунитета, обусловливающий формирование того или иного опухолевоассоциированого ОАКИС (СОВИД или СОВИДАН), с одной стороны, и определяющих, в значительной степени, клинико-морфологическую картину и характер прогрессирования опухолевого процесса, с другой. Это обстоятельство актуализирует вопрос о необходимости иммунотропной терапии, направленной на коррекцию указанных сдвигов.
2. На сегодня применение иммуномодулирующей терапии заключалось либо в местном или системном применении препаратов ИФН, либо использовании иммуностимуляторов – индукторов его синтеза. Однако представляется перспективным комбинированное применение препаратов данных категорий – так, в рамках данного исследования, применяемый системно ИФН 2b (ректальные суппозитории Генферон) позволяет нормализовать интерфероновый статус и оказать стимулирующее влияние на ряд системных параметров иммунного гомеостаза (клеточное звено иммунитета, естественная цитотоксичность, фагоцитоз и т.д.), тогда как местное введение индуктора (Циклоферон) в очаг опухоли обеспечивает локальную высокую концентрацию ИФН и провоспалительных цитокинов in situ в течение длительного времени.
3. Данная схема иммунотропной терапии позволяет скорректировать нарушения местного и системного иммунного гомеостаза, наблюдающиеся при сопровождающих БКР ОАКИС, амплифицировать противоопухолевый иммунный ответ, и, в конечном счете, повысить общую эффективность комплексной терапии и БКР и уменьшить показатель рецидивирования.
Внедрение в практику
Основные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования включены в лекционные материалы кафедры кожных и венерических болезней и кафедры патанатомии с курсом общей патологии ММА им. И.М. Сеченова по теме «Актуальные вопросы иммунопатологии», кафедры клинической иммунологии МГМСУ по теме «Современные проблемы клинической иммунологии», кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ Росздрава и кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ Росздрава по теме “Иммунологические аспекты онкопатологии кожи”, в элективный курс лекций для студентов ММА им. И.М. Сеченова по теме «Фундаментальная иммунология и наукоемкие технологии иммунодиагностики и иммунотерапии», а также в план семинарских занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами на вышеуказанных кафедрах. Материалы диссертационной работы включены в ряд пособий и методических рекомендаций для врачей и научных работников, а также в главы учебника по основам патологии для фармацевтического факультета медицинских ВУЗов РФ (Москва УМО, 2008). Разработанная автором методика иммунотропной терапии внедрена и с успехом применяется в практике ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ, КВКД №29 и ряда других ЛПУ дерматологического профиля.
Апробация диссертационной работы
Официальная апробация диссертации проводилась на совместной конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения дерматоаллергологии ГУ Российской детской клинической больницы, отделения аллергии и иммунопатологии кожи ФГБУ ГНЦ «Институт Иммунологии ФМБА РФ» и лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии РНЦХ РАМН им. Петровского от 22.02.2011 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 295 источников, в том числе 221 на иностранном языке.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 60 пациентов с диагнозом БКР, обращавшихся по данному поводу в КВД №29 г. Москвы и ОАО "Институт пластической хирургии и косметологии", которые соответствовали критериям включения и исключения согласно Протоколу. Перед совершением каких-либо связанных с исследованием процедур пациентами подписывалась форма информированного согласия.
Возраст больных варьировал от 21 до 83 лет (средний возраст – 62 года), из них 13 (21,7%) мужчин и 47 (78,3%) женщин. Наиболее характерными клиническими формами БКР были нодулярная и язвенная, наиболее типичной локализацией – кожа лица и волосистой части головы. Распространенность ОАКИС в исследуемой популяции была следующей: СОВИД с выраженными признаками иммуносупрессии (фенотип I) – 34 пациента (56,7%); СОВИД с умеренными признаками иммуносупрессии (фенотип II) – 12 пациентов (20%); СОВИДАН – 8 пациентов (13,3%). У 6 (10%) пациентов признаков иммунопатологии выявлено не было.
Через 1-3 дня после физической деструкции опухоли всем пациентам была проведена иммунотропная терапия, включающая обкалывание места предшествующей локализации опухоли Циклофероном (по 2 мл 12,5% раствора) на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й и 10-й день лечения; одновременно пациенты амбулаторно применяли суппозитории Генферон (1000000МЕ) ректально по 2 суппозитория в день (утром и вечером) в течение этих же 10-ти дней.
До начала иммунотропной терапии (сразу после удаления БКР), на следующий день и через 3 месяца после ее завершения у пациентов были взяты образцы сыворотки и плазмы крови для оценки исследуемых параметров иммунного гомеостаза. В дальнейшем наблюдение за пациентами продолжалось в течение неограниченного срока (по состоянию на февраль 2011, максимальный срок наблюдения за отдельно взятым пациентом составляет свыше 4-х лет) для выявления возможных рецидивов БКР.
Методы исследования
Исследование содержания и активности Th1- и Th2-клеток в периферической крови. Содержание Th1- и Th2-клеток в периферической крови анализировались путем оценки продукции внутриклеточных цитокинов (ИФН- в случае Th1-клеток и ИЛ-4 в случае Th2-клеток) в CD4+-лимфоцитах. Выделение, активация, окрашивание мечеными моноклональными антителами и пермеабилизация мононуклеаров периферической крови осуществлялись по стандартной методике, детально описанной в соответствующем разделе диссертации. Анализ образцов осуществляли на проточном цитометре FACSCalibur™ (BD Biosciences, США) с использованием программного обеспечения CellQuest™ (BD Biosciences). Сывороточные концентрации IgG, IgM и IgA. подсчитывали методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Manchini et al., 1965). Определение в сыворотке крови аутоантител (аутоАТ) к суммарному коллагену (анти-Col) и антигену B7-H1, а также антиядерных (AЯA), анти-ДНК и антикератиновых (АКА) аутоАТ определялись методом ИФА (Orgentec, Германия). Количественное определение содержания в составе периферической крови (образцах сывороток крови) цитокинов: (а) интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-12; (б) интерферонов ИФН- и ИФН-; (в) фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-) проводилось с использованием ИФА-наборов Quantikine® (Research & Diagnostic Sys-tems, Великобритания).
Статистическая обработка результатов исследований. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики медико-биологического профиля. Обработка включала расчет медиан и верхних и нижних квартилей, а также определение достоверности различий (p) с использованием критерия Манна-Уитни для независимых групп и критерия Уилкоксона для зависимых. Для этой цели применяли персональный компьютер с пакетом прикладных программ "Statistica 6.0" или Excel (Microsoft, 2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Проведенная терапия, в целом, хорошо переносилась пациентами. Основным нежелательным эффектом была боль в месте инъекции Циклоферона – подобные жалобы предъявили 43 пациента из 60; из них 12 охарактеризовали боль, как слабую, 27 – как умеренную и 4 – как сильную. У 3 пациентов образовался инфильтрат в месте введения, который разрешился самопроизвольно в течение нескольких дней; случаев абсцедирования инфильтрата не наблюдалось. У 2 пациентов с СОВИД I, 2 пациентов с СОВИД II и одного с СОВИДАН на фоне иммунотропной терапии отмечался гриппоподобный синдром (повышение температуры до 37,5-39°С, слабость, головная боль), который легко купировался приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и не потребовал отмены терапии. Клинически значимых отклонений показателей клинического и биохимического анализа крови и анализа мочи ни у одного из пациентов не отмечалось. Эпителизация раневой поверхности после удаления базалиомы произошла у всех пациентов в течение 5-14 дней после операции, осложнений не отмечено. На контрольном визите через 3 месяца признаков рецидивирования БКР не отмечено ни у одного пациента, что дает основания говорить о противорецидивном эффекте проведенной иммунотропной терапии. В дальнейшем наблюдение за пациентами было продолжено; по состоянию на февраль 2011г., максимальный срок наблюдения за отдельно взятым пациентом составляет свыше 4-х лет (средний период наблюдения – 1,8 года). До настоящего момента ни у одного из находящихся под наблюдением пациентов рецидивов БКР не наблюдалось.
Состояние Т-клеточного звена иммунитета
Пациенты с СОВИД. Для больных с СОВИД (с обоими фенотипами) наиболее характерными и общими признаками недостаточности и аномалий регуляторного Т-звена иммунитета до начала терапии являлись: снижение индекса Th1/Th2 до 0,44 для СОВИД I и до 0,62 для СОВИД II исключительно за счет сокращения размеров субпопуляции Th1-лимфоцитов и физиологической стабильности пула Th2-лимфоцитов. На фоне проведенной терапии и через 3 месяца после ее завершения у пациентов с СОВИД I и II наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению популяции Th1-клеток и, таким образом, повышению индекса Th1/Th2 до значений, приближенных к показателям, наблюдавшимся ранее у здоровых доноров [Косталевская А.В., 2010] (табл. 1, рис.1). Пациенты с СОВИДАН. В отличие от СОВИД, при СОВИДАН до начала терапии нами отмечены признаки более глубокой дисрегуляции Т-клеточного звена иммунитета с очевидным доминированием Th2-типа ответа. Среди таковых наиболее характерными следует считать: снижение индекса Th1/Th2 до 0,35 за счет одновременного и двунаправленного процесса - сокращения размеров субпопуляции Th1-лимфоцитов на 57,7% и обогащения пула Th2-лимфоцитов на 29,9%. После иммунотропной терапии и через 3 месяца после ее завершения у пациентов с СОВИДАН отмечалась выраженная устойчивая тенденция к увеличению количества Th1-клеток, снижению количества Th2-клеток и, соответственно, повышению индекса Th1/Th2 до значений, приближенных к показателям, наблюдавшимся ранее у здоровых доноров [Косталевская А.В., 2010] (табл. 1, рис.1). Пациенты без признаков иммунопатологии. У данной категории пациентов на фоне терапии имела место тенденция к некоторому увеличению количества Th1-клеток и индекса Th1/Th2, не имевшая статистической значимости.
Таблица 1. Показатели Т-клеточного иммунитета у пациентов с различными иммунофенотипами БКР на фоне иммунотерапии.
| Показатель | Значение у клинически здоровых доноров | СОВИД I (n=34) | СОВИД II (n=12) | СОВИДАН (n=8) | ||||||
| До лечения | После лечения | Через 3 месяца | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | ||
| Th1-клетки (-ИФН+CD4+), % | 4,5±2,0 | 2,0± 1,2 | 3,8± 1,4* | 4,0± 1,3* | 3,2± 1,1 | 4,1± 1,1 | 4,3± 1,1 | 2,6± 1,1 | 3,6± 1,2 | 4,0± 1,2 |
| Th2-клетки (ИЛ-4+ CD4+), % | 5,5±2,1 | 5,2± 1,9 | 5,0± 1,9 | 5,1± 1,9 | 5,3± 1,2 | 5,1± 1,2 | 5,2± 1,2 | 7,3± 1,9 | 4,9± 1,9* | 5,2± 1,9 |
| Th1/Th2 индекс | 0,98±0,23 | 0,44± 0,20 | 0,76± 0,20* | 0,78± 0,20* | 0,62±0,25 | 0,80± 0,25 | 0,82± 0,25 | 0,35±0,16 | 0,73± 0,16* | 0,77± 0,16* |
Рис 1.
Динамика индекса Th1/Th2 лимфоцитов периферической крови на фоне проводимой иммунотропной терапии у больных БКР с различными формами синдромальной иммунопатологии
На фоне проведенной терапии у пациентов со всеми тремя ОАКИС отмечалось выраженное увеличение индекса Th1/Th2 с тенденцией к его нормализации, что свидетельствует о коррекции имевшего место дисбаланса клеточного и гуморального иммунного ответа и активизации изначально супрессированных противоопухолевых механизмов. Данное повышение индекса Th1/Th2 оказалось стойким, сохраняясь и через 3 месяца после завершения иммунотропной терапии. Полученный результат объясняется влиянием ИФН-, как системно вводимого экзогенно (ректальные суппозитории Генферон), так и продуцирующегося собственными клетками in situ под влиянием индуктора (Цикло-ферон). В частности, происходит активация антигенспецифических цитотоксических Т-киллеров (CD8+), клеток, ответственных за антителозависимую (К-клетки) и антителонезависимую (NK) клеточную цитотоксичность, профессиональных антигенпрезентирующих клеток (макрофаги, дендритные клетки) с усилением продукции ими ИЛ-12. Происходит усиление экспрессии антигенов MHC на некоторых иммунокомпетентных клетках, что ведет к более эффективному презентированию опухолевых антигенов лимфоцитам-эффекторам. Возможно, происходит модуляция рецепторов к ИЛ-1, трансферрину и ФНО. Данные биологические эффекты интерферона влекут за собой активацию клеточного звена иммунитета, позволяют устранить дисбаланс Th1/Th2, а также могут вызвать супрессию гуморальных механизмов, избыточная активация которых на фоне опухолевой прогрессии нежелательна. Последняя наблюдалась в группе пациентов с иммунофенотипом СОВИДАН, у которых изначально было повышено количество Th2, говорящее о глубоком дисбалансе Т-клеточного иммунного ответа. На фоне проведенной иммунотропной терапии была отмечена стойкая и значимая нормализация данного показателя.
Сывороточные концентрации IgG, IgM, IgA и аутоантител
Пациенты с СОВИД. Исходно изменение показателей гуморального иммунитета было характерно преимущественно для иммунофенотипа СОВИД I, при котором наблюдалось некоторое снижение содержания в сыворотке IgG (до, в среднем, 6,4 мг/мл) при сохранной концентрации IgM и IgA. При иммунофенотипе СОВИД II отклонений концентраций сывороточных иммуноглобулинов от нормальных значений не отмечалось. После проведенной иммунотерапии содержание IgG в сыворотке больных с иммунофенотипом СОВИД I возросло до нормальных значений (в среднем, 9,7 мг/мл); достигнутый результат сохранялся и через 3 месяца после проведенной терапии (10,2 мг/мл). Концентрации других изотипов антител в сыворотке пациентов с СОВИД I и II заметной динамики не претерпели (см. Таблицу 2, рис.2,3). Аутоантител в сыворотке крови пациентов при иммунофенотипах СОВИД I и II обнаружено не было. Пациенты с СОВИДАН. Для пациентов с СОВИДАН было характерно повышение сывороточных титров иммуноглобулинов IgG-, IgM- и IgA-изотипов с формированием, в ряде случаев, ЦИК. Кроме того, отмечалось появление у 5 из 8 больных аутоантител к антигенам широкой межорганной и межтканевой специфичности (анти-ДНК аутоантитела) и тканеспецифическим антигенным маркерам (анти-Col аутоантитела и АКА), ассоциируемых с появлением в крови традиционных маркеров аутоиммунного воспаления, в том числе и специфического (анти-B7-H1 аутоантитела) характера.
Непосредственно по завершении иммунотропной терапии заметной динамики содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови пациентов не на-блюдалось, аутоантитела по-прежнему определялись; однако через 3 месяца было констатировано снижение концентрации всех трех изотипов иммуноглобулинов до значений физиологической нормы (см. Таблицу 2, рис.2,3). Аутоантитела через 3 месяца не были обнаружены в крови 4 из 5 пациентов, у которых они определялись исходно. Пациенты без признаков иммунопатологии. Сколько-нибудь заметной динамики содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови пациентов без признаков иммунной патологии отмечено не было.
Таблица 2. Сывороточные концентрации IgG, IgM, IgA у пациентов с различными иммунофенотипами БКР на фоне иммунотерапии.
| Показатель | Значение нормы | СОВИД I (n=34) | СОВИД II (n=12) | СОВИДАН (n=8) | ||||||
| До лечения | После лечения | Через 3 месяца | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | ||
| IgG, мг/мл | 7,0-16,0 | 6,4±2,1 | 9,7±3,4* | 10,2±3,6* | 10,8±2,9 | 10,2±5,5 | 11,0±13,7 | 18,1±5,7 | 17,3±5,8 | 11,4±2,5* |
| IgM, мг/мл | 0,4-3 | 1,1±1,8 | 1,7±1,0 | 1,8±2,2 | 1,5±4,0 | 1,7±3,1 | 1,9±2,4 | 3,3±0,9 | 3,4±1,6 | 1,4±2,2 |
| IgA, мг/мл | 0,7-4 | 2,5± 1,2 | 2,4± 1,4 | 3,0± 1,3 | 1,9± 1,1 | 2,1± 1,7 | 2,0± 1,8 | 4,6± 1,1 | 4,7± 1,4 | 3,0± 1,2 |
Рис 2.
Динамика сывороточных концентраций IgG, IgM, IgA на фоне иммунотропной терапии у больных БКР с иммунофенотипом СОВИД I (n=34), мг/мл
Рис 3.
Динамика сывороточных концентраций IgG, IgM, IgA на фоне иммунотропной терапии у больных БКР с иммунофенотипом СОВИДАН (n=8), мг/мл
Как было продемонстрировано ранее проведенными исследованиями, при иммунофенотипе СОВИД I наблюдается, в первую очередь, супрессия клеточного звена иммунитета, тогда как гуморальное звено страдает опосредовано, на фоне общего угнетения большинства параметров иммунного гомеостаза. Одним из объяснений наблюдавшегося снижения сывороточной концентрации IgG при данном иммунофенотипе является супрессия интерферонового статуса – известно, что интерфероны I типа стимулируют дифференцировку B-лимфоцитов в плазмоциты и продукцию ими антител со сменой изотипа на поздние, узкоспециализированные классы – в первую очередь, IgG. Этим же объясняется возвращение сывороточной концентрации IgG к нормальным значениям на фоне комбинированной иммунотропной терапии, включавшей системное применение экзогенного интерферона и местное введение индуктора эндогенного интерферона.
В случае иммунофенотипа СОВИДАН нарушения гомеостаза гуморального иммунитета имели более глубокий характер. Наблюдалось повышение сывороточной концентрации всех трех оцениваемых изотипов антител, при этом у 5 из 8 пациентов отмечалось наличие аутоантител. Это свидетельствует о серьезной дисрегуляции иммунного гомеостаза и угнетении противоопухолевого иммунитета, что создает благоприятные условия для опухолевой прогрессии. Более того, антитела не только не повреждают опухолевые клетки, но и защищают их от цитотоксического действия Т-лимфоцитов, а также могут стимулировать пролиферацию опухолевых клеток, что потенциально повышает агрессивность БКР и риск трансформации его в значительно более злокачественные МТР или ПКР.
Нормализация показателей гуморального иммунитета под влиянием иммунотропной терапии является, в первую очередь, следствием активации под действием ИФН- клеточного звена, в частности, Th1 лимфоцитов с усилением продукции ИФН-. Последний подавляет дифференцировку Th0 лимфоцитов в Th2, препятствует активации и дифференцировки B-лимфоцитов и, таким образом, способствует нормализации исходно повышенного уровня иммуноглобулинов в сыворотке. Причина, по которой нормализация сывороточной концентрации антител произошла не сразу после иммунотропной терапии, а наблюдалась только при контрольном исследовании через 3 месяца, заключается в периоде их полувыведения. Так, для IgG1,2 и 4 он составляет 20-23 дня, IgG3 – 7 дней, IgA – 6 дней и IgM – 5 дней. Таким образом, к моменту окончания лечения в сыворотке пациентов еще определялся пул антител, наработанный ранее.
Динамика содержания цитокинов в периферической крови
Полученные данные свидетельствуют, что исходный уровень ИФН- в сыворотке был снижен у пациентов со всеми тремя иммунофенотипами БКР, при этом наиболее выраженное снижение – примерно в 3,5 раза – отмечалось у больных с СОВИДАН. В то же время, уровень ИФН- был исходно снижен только в группе пациентов с СОВИД I. Объяснить, почему у 5 пациентов с СОВИДАН уровень данного ключевого для клеточного иммунного ответа цитокина был приближен к нормальным значениям, сложно – в предыдущих исследованиях обычно наблюдалось его снижение. На фоне иммунотропной терапии наблюдалось восстановление сывороточной концентрации ИФН- до значений, соответствующих норме или несколько превышающих таковую. В группе пациентов с СОВИД I также наблюдалось восстановление содержания ИФН- до нормальных значений. Указанные тенденции были стойкими – через три месяца интерфероновый статус находился в пределах нормы у пациентов со всеми тремя иммунофенотипами. Исходный уровень ИЛ-2 был в пределах нормальных значений при СОВИДАН и СОВИД II, тогда как при СОВИД I существенно снижен. На фоне иммунотропной терапии и через 3 месяца после ее завершения произошла нормализация уровня ИЛ-2 в сыворотке пациентов с СОВИД I, тогда как у пациентов с другими иммунофенотипами он не претерпел заметной динамики. Исходный уровень ИЛ-4, ключевого для гуморального иммунного ответа цитокина, был ожидаемо исходно повышен в группе пациентов с СОВИДАН, тогда как у пациентов с СОВИД I и II был близок к нормальным значениям. На фоне иммунотропной терапии и через 3 месяца после ее завершения отмечалось снижение содержания ИЛ-4 в сыворотке пациентов с СОВИДАН. Исходный уровень ИЛ-12, в свою очередь являющегося ключевым цитокином для клеточного, в том числе противоопухолевого иммунного ответа, был значительно снижен у пациентов с СОВИД I и СОВИДАН, тогда как у пациентов с СОВИД II был близок к норме. Проведенная иммунотропная терапия привела к его выраженной и стойкой нормализации в первых двух указанных группах, что говорит о восстановлении нормальных показателей клеточного иммунного ответа. Исходный уровень ФНО- был также значительно снижен в группах пациентов с СОВИД I и СОВИДАН (в последней – более чем в 3 раза) и находился в пределах нормальных значений в группе с СОВИД II. Проведенное лечение также повлекло его стойкую нормализацию. У пациентов без признаков иммунной патологии отмечалась тенденция к повышению содержания в сыворотке ИФН- и ИФН-, ИЛ-12 и ФНО-, которая не имела статистической значимости.
Таблица 3. Динамика цитокинового спектра периферической крови у пациентов с различными иммунофенотипами БКР на фоне иммунотерапии.
| Показатель | Значение у клинически здоровых доноров [35] | СОВИД I (n=34) | СОВИД II (n=12) | СОВИДАН (n=8) | ||||||
| До лечения | После лечения | Через 3 месяца | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | ||
| ИФН- (базальный в сыворотке), пг/мл | 52,0±12,3 | 28,3±10,5 | 59,3±14,2* | 51,7±13,6* | 51,2±26,4 | 61,2±15,5 | 50,3±13,2 | 45,1±28,7 | 49,1±10,8 | 51,4±12,5 |
| ИФН- (базальный в сыворотке), пг/мл | 28,6±7,7 | 19,4±3,1 | 34,2±4,3* | 26,7±3,8 | 17,2±5,7 | 32,7±3,1* | 28,3±4,4* | 8,3±2,5 | 37,1±6,1* | 31,4±3,2* |
| ИЛ-2 (базальный в сыворотке), пг/мл | < 0,20 | 0,09±0,03 | 0,16± 0,04* | 0,18± 0,03* | 0,18±0,06 | 0,20± 0,4 | 0,17± 0,06 | 0,21±0,05 | 0,20± 0,02 | 0,20± 0,03 |
| ИЛ-4 (базальный в сыворотке), пг/мл | 144,6±25,1 | 126,4±30,8 | 125,7±31,0 | 128,5±29,2 | 135,1±45,0 | 140,7±39,1 | 139,3±42,4 | 172,3±7,3 | 165,1±6,1 | 156,4±7,2 |
| ИЛ-12 (базальный в сыворотке), пг/мл | 54,4±11,3 | 37,4±6,8 | 62,4± 10,20* | 58,7± 9,3* | 52,1±10,7 | 58,80± 12,2 | 56,6± 10,2 | 22,1±13,8 | 50,7± 11,3* | 54,5± 10,1* |
| ФНО- (базальный в сыворотке), пг/мл | 56,4 ± 28,8 | 38,1 ± 6,2 | 71,3± 8,2* | 57,9± 7,5* | 51,4 ± 10,2 | 61,3± 11,4 | 50,8± 10,9 | 21,1 ± 6,2 | 54,7± 9,5* | 53,1± 8,7* |
Рис 4.
Динамика цитокинового спектра периферической крови на фоне проводимой иммунотропной терапии у больных БКР с ОАКИС СОВИД I (n=34).
Рис 5.
Динамика цитокинового спектра периферической крови на фоне проводимой иммунотропной терапии у больных БКР с ОАКИС СОВИД II (n=12).
Рис 6.
Динамика цитокинового спектра периферической крови на фоне проводимой иммунотропной терапии у больных БКР с ОАКИС СОВИДАН (n=8).
Интерфероны I типа, и в первую очередь – ИФН-, являются одним из важнейших факторов противоопухолевой защиты человеческого организма как засчет прямого цитостатического действия, так и за счет активации клеточного звена иммунитета. В связи с этим значительное снижение их концентрации (особенно выраженное при иммунофенотипе БКР СОВИДАН) является вполне ожидаемым и закономерным. И также закономерно коррегирующее влияние иммунотропной терапии, включающей препарат экзогенного ИФН и его индуктор, на данный показатель. Наблюдавшаяся нормализация сывороточного ИФН- (или незначительное превышение нормы) является свидетельством восстановления баланса иммунного ответа и повышения активности противоопухолевого иммунитета. ИЛ-2 – ключевой цитокин Th1-лимфоцитов, главный медиатор пролиферации CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов и B-лимфоцитов. Снижение его содержания у пациентов с иммунофенотипом СОВИД I, который сопровождается супрессией большинства параметров иммунного гомеостаза, также вполне прогнозируемо. Восстановление нормальных значений содержания ИЛ-2 в сыворотке пациентов с СОВИД I детерминировано стимулирующим влиянием ИФН I типа на дифференцировку Th0-лимфоцитов в основного продуцента данного цитокина - Th1, что, в свою очередь, говорит об активации клеточного звена адаптивного иммунитета. ИЛ-4, в свою очередь, является важнейшим цитокином, продуцируемым Th2-лимфоцитами. ИЛ-4 и его гомолог ИЛ-13 являются ключевыми цитокинами гуморального иммунного ответа, вызывающими усиление дифференцировки Th0-лимфоцитов в Th2, активацию B-лимфоцитов с усилением продукции ими антител и сменой их изотипа на IgG4 и IgE, подавляющими продукцию ИФН-, цитотоксичность NK-клеток и образование лимфокин-активированных киллеров (тем самым угнетающими противоопухолевый иммунный ответ) и представляют собой одни из главных цитокинов, регулирующих аллергические реакции и аллергическое воспаление. В этом контексте также вполне ожидаемым явилось значительное повышение содержания ИЛ-4 в сыворотке крови пациентов с иммунофенотипом БКР СОВИДАН, и также ожидаемо было его снижение на фоне иммунотропной терапии, когда под влиянием ИФН- происходило восстановление баланса клеточного и гуморального звеньев адаптивного иммунного ответа, усиление дифференцировки и пролиферации Th1-лимфоцитов и уменьшение продукции цитокинов Th2. Это представляется особенно значимым для пациентов с иммунофенотипом СОВИДАН, где ключевую роль в повышении агрессивных свойств опухоли играет избыточная активация гуморального иммунитета и гиперпродукция иммуноглобулинов, в том числе аутоантител. ИЛ-12, напротив, является одним из ключевых цитокинов клеточного иммунного ответа. Его главным продуцентом являются клетки моноцитарно-макрофагального звена (дендритные клетки и макрофаги), а основным биологическим эффектом – направление дифференцировки Th0-лимфоцитов в сторону Th1, от чего зависят все последующие этапы клеточного ответа. В этой связи наблюдавшееся у пациентов с СОВИД I и СОВИДАН выраженное снижение содержания ИЛ-12 говорит о супрессии клеточного звена иммунитета в целом и активности дендритных клеток и макрофагов, в частности. Нормализация его продукции на фоне иммунотропной терапии препаратами ИФН и его индукторами также является вполне прогнозируемой, поскольку ИФН первого типа оказывают выраженное стимулирующее влияние на клетки моноцитарно-макрофагального звена, стимулируя, в том числе, и продукцию ими данного важнейшего цитокина. Наконец, ФНО- – важнейший противоопухолевый цитокин. Он является мощным провоспалительным медиатором, индуцирует апоптоз опухолевых клеток, способствует дифференцировке Th0-лимфоцитов в Th1, стимулирует фагоцитоз и продукцию хемокинов, а также играет ключевую роль в патогенезе септического шока. По его концентрации можно судить об активности противоопухолевого иммунитета в целом, в связи с чем обращает на себя внимание выраженное снижение уровня ФНО- у пациентов с СОВИД I и СОВИДАН, что говорит о несостоятельности их противоопухолевого иммунного ответа. В свою очередь, наблюдавшееся на фоне интерферонотерапии стойкое повышение уровня данного цитокина указывает на активизацию противоопухолевой иммунной защиты и восстановление изначально нарушенного иммунного гомеостаза.
Выводы
1. Установлено, что некоторые из сопровождающих БКР клинико-иммунологических синдромов (СОВИД I, СОВИДАН) сопровождаются вы-раженным нарушением противоопухолевого иммунитета, которое требует иммунокоррекции во избежание опухолевой прогрессии и рецидивирования БКР после удаления.
2. Описанная схема иммунотропной терапии, включающая совместное применение системного экзогенного ИФН- (Генферон суппозитории рек-тальные, 1000000МЕ ИФН-2b, 2 раза в день в течение 10 дней) и местного введения индуктора эндогенного ИФН (Циклоферон по 2 мл 12,5% раствора на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й и 10-й день лечения), позволяет эффективно корре-гировать наблюдающийся при различных сопровождающих БКР клинико-иммунологических синдромах иммунный дисбаланс, при этом достигаемый эффект стоек, а само лечение безопасно для пациента и отличается хорошей переносимостью.
3. Предложенный комбинированный подход позволяет избежать недостатков, присущих только системному или только интраочаговому введению препаратов, поскольку активное состояние клеточного звена иммунитета in situ эффективно и длительно поддерживается за счет фокального применения ИФН-индуктора (Циклоферон), тогда как системная концентрация ИФН, по-зволяющая устранить иммунный дисбаланс на организменном уровне, под-держивается за счет введения экзогенного интерферона (Генферон).
4. За счет наблюдающейся при использовании данной схемы терапии иммунокоррекции достигается противорецидивный эффект – при контроль-ном наблюдении (максимальная продолжительность для отдельно взятого пациента – 4 года) случаев рецидивирования БКР не наблюдалось ни у одного пациента.
Практические рекомендации
1. Для кратковременного и долгосрочного прогноза течения и исхода базалиом и принятия решения о назначении иммунотропной терапии в ком-плексное обследование пациентов необходимо включать иммунологическое исследование.
2. В силу двунаправленного действия интерферона – прямого противо-опухолевого эффекта и амплификации клеточного звена иммунитета, препа-раты экзогенного ИФН- и его индукторы на сегодня могут рассматриваться как одни из препаратов выбора при БКР.
3. Сочетание системного и интраочагового введения иммуномодули-рующих препаратов дает ряд преимуществ по сравнению с каждым из мето-дов по отдельности.
4. Следующим шагом должен стать синдромальный подход к иммуно-коррекции, при котором препараты и схемы иммунотропной терапии будут подбираться в привязке к клинико-иммунологическому синдрому, наблю-даемому у конкретного пациента.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Л.В. Кузякина, Е.С. Снарская, А.Е. Дорофеев, И.И. Ананьева, Б.В. Пинегин, С.Ю. Алентьева, Н.В. Гнучев, С.В. Сучков, А.В. Косталевская, Д.Д. Петрунин. Особенности цитокинового спектра крови у больных с базалиомами кожи: патогенетические и клинические аспекты//Цитокины и воспаление, 2006, № 5(3), с. 21-26
2. А.Е. Дорофеев, Е.С. Снарская, С.Ю. Алентьева, А.В. Косталевская, Д.Д. Петрунин, О.А. Пронина, Б.В. Пинегин, Л.В. Кузякина, М.В. Челюканова, T.Elbeik, L.S. Metelitsa, С.В. Сучков Субпопуляционный спектр крови у больных с базалиомами кожи: патогенетическая и клиническая оценка//Молекулярная медицина, 2006, № 4, с. 38-45
3. Suchkov S.V., Petrunin D.D., Kostalevskaya A.V., Kachkov I.A., Elbeik T., Matsuura E., Paltsev M.A. Cancer-associated immune-mediated syndromes: pathogenic values and clinical implementation//Biomed. Pharmacother., 2007, vol. 61, N6, PP. р. 323-337
4. А.В. Косталевская, С.Ю. Алентьева, А.Е. Дорофеев, Л.В. Кузякина, T.Elbeik, Е.В. Снарская, П.В. Карпов, Б.В. Пинегин, Н.Е. Черепахина, Н.В. Гнучев, Д.Д. Петрунин, М.А. Пальцев, С.В. Сучков Характер ассоциативных взаимосвязей между наследственной и адаптивной ветвями иммунитета при базально-клеточном раке кожи// Молекулярная медицина, 2007, № 2, с. 51-56
5. Петрунин Д.Д., Дорофеев А.Е., Кузякина Л.В., Снарская Е.С., Ламоткин И.А., Ананьева И.И., Алентьева С.Ю., Сучков С.В. Иммунотерапия базально-клеточного и метатипического рака кожи: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность //Клиническая дерматология и венерология, 2007, №3, с. 8-13
6. Потекаев Н.Н., Петрунин Д.Д., Косталевская А.В., Короткий Н.Г., Перламутров Ю.Н., Ромаданова Н.Б., Пальцев М.А., Сучков С.В. Современная концепция иммунопатогенеза базально-клеточного рака: диагностическая значимость иммунологических параметров периферической крови при онкопатологии// Клиническая дерматология и венерология, 2007, № 5, с. 10-23
7. Петрунин Д.Д. Снарская Е.С., Косталевская А.В., T.Elbeik, И.А. Ла-моткин, Гнучев Н.В., Сучков С.В. Анализ содержания хемокинов у больных с различными иммунофенотипами БКР// Материалы V Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии и V Европейского конгресса по астме, Аллергология и иммунология, 2007, Том 8, № 1, с. 77
8. Косталевская А.В., Петрунин Д.Д., Короткий Н.Г., Снарская Е.С., T.Elbeik, Гнучев Н.В., Сучков С.В. Оценка содержания ИЛ-2, 5 и 10 у пациентов с различными иммунофенотипами базалиом и их патогенетическая значимость// Материалы XII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Аллергология и иммунология, 2007, Том 8, № 3, с. 279
9. Косталевская А.В., Петрунин Д.Д., Короткий Н.Г., Снарская Е.С., T.Elbeik, Гнучев Н.В., Сучков С.В. Анализ профиля кадгеринов у больных с различными иммунофенотипами БКР// Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции "Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика", 2007, с.56-57
10. Петрунин Д.Д., T.Elbeik, Н.Г. Короткий, Снарская Е.С., Косталевская А.В., Сучков С.В. Особенности цитокинового спектра крови у больных с различными иммунофенотипами базально-клеточного рака // Материалы VI Конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии, 2007, раздел 2, с 83
11. Петрунин Д.Д., Косталевская А.В., T.Elbeik, Н.Г. Короткий, Снарская Е.С., Н.В. Гнучев, Сучков С.В. Диагностическая и патогенетическая значимость ИЛ-6, ИЛ-7 и ИЛ-9 в ходе мониторинга опухолевой прогрессии при базально-клеточном раке// VI Конференция иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии, 2007, раздел 2, с 84
12. А.В. Косталевская, Д.Д. Петрунин, Н.Б. Ромаданова, Е.С. Снарская, М.А. Пальцев, С.В. Сучков Современная концепция нарушений иммунитета на примере базально-клеточного рака кожи// Архив патологии, 2008, том 70, 5 с. 42-46
13. Н.Н. Потекаев, А.В. Косталевская, Д.Д. Петрунин, Н.Г. Короткий, Ю.Н. Перламутров, Н.Б. Ромаданова, М.А. Пальцев, С.В. Сучков Современная концепция иммунопатогенеза базальноклеточного рака: этиология, патогенез и программы лечебно-реабилитационных мероприятий//Клиническая дерматология и венерология, 2009, № 2, с. 4-11
14. Косталевская А.В., Петрунин Д.Д., Галкина О.А., Потекаев Н.Н., Сучков С.В. Особенности фагоцитарной функции у больных с различными иммунологическими фенотипами базально-клеточного рака (БКР)// Материалы научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицины», 2009, с. 53
