Эффективность иммуномодулирующей терапии и магнитоинфракрасного лазерного излучения при тяжёлом атопическом дерматите у детей раннего возраста

На правах рукописи

Высотина Анна Владимировна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

И МАГНИТОИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

ПРИ ТЯЖЁЛОМ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Архангельск – 2008 г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иллек Ян Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чумакова Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Марушков Владимир Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию»

(г.Москва)

Защита диссертации состоится «___» мая 2008 г. на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Титова Л.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Атопический дерматит является самым ранним и самым распространённым проявлением аллергии в детском возрасте. В большинстве случаев заболевание дебютирует в первые месяцы жизни, проявляется хроническим аллергическим воспалением кожных покровов и вовлечением в процесс многих органов и систем, трудно поддаётся лечению. У детей с атопическим дерматитом часто возникают другие аллергические заболевания, у трети из них формируется атопическая бронхиальная астма. В этой связи необходимо дальнейшее изучение предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов патогенеза и особенностей клинического течения, внедрение в клиническую практику более совершенных методов диагностики и более эффективных методов лечения и профилактики атопического дерматита у детей раннего возраста.

В развитии атопического дерматита ведущая роль принадлежит эндогенным факторам – наследственной предрасположенности, атопии, гиперреактивности кожи. Реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита способствуют воздействия различных факторов внешней среды. Дебют атопического дерматита у детей первого года жизни связан чаще всего с пищевой аллергией (Студеникин М.Я., Балаболкин И.И., 1998; Ладодо К.С. с соавт., 1998; Гомберг М.А. с соавт., 1998), но в последующих обострениях заболевания увеличивается этиологическая значимость бытовых, клещевых, эпидермальных, пыльцевых, грибковых, бактериальных и вирусных аллергенов (Ревякина В.А., 1993; Мазурин Н.А. с соавт., 1996; Казначеева Л.Ф., 1999; Armerding D. с соавт., 1993), воздействие которых через повреждённую кожу может быть весьма интенсивным. У больных атопическим дерматитом выявляются сдвиги показателей иммунологической реактивности, нейро-эндокринные нарушения, дисфункция органов пищеварения и расстройство обмена веществ (Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995; Джумагазиев А.А., 1995; Соловьёва Г.В., 1996; Балаболкин И.И., 1996, 1998; Корюкина И.П. с соавт., 1997; Смирнова Г.И., 1998; Рудницкий С.В., 2000; Рахманова Л.К., 2002; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003), что поддерживает хроническое течение заболевания.

Современная комплексная терапия детей с атопическим дерматитом основана на устранении воздействия причинно-значимых факторов, тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей, использовании противовоспалительных, антимедиаторных и иммуномодулирующих препаратов, коррекции нарушенного метаболизма (Балаболкин И.И., 1998; Гомберг М.А. с соавт., 1998; Ревякина В.А. с соавт., 1999; Короткий Н.Г. с соавт., 2000; Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Рахманова Л.К., 2002; Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004; Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004; Макарова И.В., 2005). Вместе с тем, в литературе представлены данные о высоком терапевтическом эффекте иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения при тяжёлом течении распространённого атопического дерматита (Леушина Н.П., 1998; Швецова Н.В., 2002; Иллек Я.Ю. с соавт., 2003, 2004, 2005; Галанина А.В. с соавт., 2004, 2005; Ковязина Н.А., 2005; Шутова О.В., 2005; Федосимова Н.А., 2006). Однако мы не встретили сообщений о результатах комплексного исследования клиникола-бораторных и иммунологических показателей, функционального состояния эндокринных желез у детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита, получавших лечение в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением, что послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Исследовать влияние иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии на клинико-лабораторные показатели, параметры иммунологической реактивности и функциональное состояние эндокринных желез у больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита.

Задачи исследования:

1) исследовать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, цитокиновый статус, показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы у больных тяжёлым распространённым атопическим дерматитом в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания;

2) сопоставить показатели иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез у группы больных атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию, с этими показателями у групп больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения (имунофан, полиоксидоний);

3) дать сравнительную оценку сдвигам показателей иммунитета и функционального состояния эндокринных желез у группы больных атопическим дерматитом, получавших общепринятую терапию, с указанными показателями у группы больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией;

4) провести катамнестическое наблюдение группы больных атопическим дерматитом, получавших общепринятое лечение, и групп больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапией.

Положения выносимые на защиту:

1) у детей с тяжелым течением распространенного атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию в периоде клинической ремиссии сохраняются изменения показателей периферической крови, иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез, клиническая ремиссия непродолжительна;

2) включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных с тяжелым распространенным атопическим дерматитом приводит к более быстрому наступлению продолжительной клинической ремиссии во время которой наблюдается тенденция к нормализации показателей периферической крови, иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез.

Научная новизна.

У детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита впервые проведено комплексное исследование параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови, показателей функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы в периодах обострения и клинической ремиссии заболевания.

Впервые дана сравнительная оценка клинико-лабораторных показателей, параметров иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез, проведено катамнестическое наблюдение у больных атопическим дерматитом, получавших общепринятое лечение, и у больных атопическим дерматитом, получавших лечение в сочетании с иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапией.

Практическая значимость и пути реализации работы.

Установлена клинико-диагностическая значимость комплексного изучения клинико-лабораторных показателей, параметров иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез для оценки активности аллергического воспаления и эффективности проводимого лечения при младенческой форме тяжёлого распространённого атопического дерматита. Показано, что включение иммуномодуляторов нового поколения (имунофан, полиоксидоний) и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение больных тяжёлым атопическим дерматитом приводило к более быстрому наступлению продолжительной клинической ремиссии, способствовало нормализации гемограммы, большинства показателей иммунитета и функционального состояния эндокринных желез. Высокий терапевтический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения, отсутствие осложнений и побочных реакций позволили рекомендовать широкое использование их в комплексном лечении детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск, 2005), заседании Кировского областного общества детских врачей (2006), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Кировской государственной медицинской академии (2006).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Работа выполнена в рамках главного научного направления кафедры детских полезней Кировской ГМА «Иммунные и эндокринные нарушения, их коррекция при заболеваниях почек, органов дыхания, ревматических и аллергических болезней у детей».

Регистрационный номер 0120.0 800825

Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Обсуждение результатов», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 122 листах машинописи, содержит 11 таблиц и 21 рисунок, список литературы включает 232 названий работ отечественных (184) и иностранных (48) авторов.

Объект и методы исследования

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных и аллергологических методов, выполненных в кабинетах и лаборатории Кировской областной детской клинической больницы (главный врач А.В. Терёхин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий – профессор Я.Ю. Иллек) Кировской государственной медицинской академии. Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель – профессор Г.А. Зайцева) Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Под нашим наблюдением в период с 2003 по 2006 г. находилось 145 детей (90 мальчиков и 55 девочек) в возрасте от 8 месяцев до 2 лет с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита. Из общего количества наблюдаемых больных атопическим дерматитом 45 пациентов получали общепринятую терапию, 30 пациентов – комплексное лечение в сочетании с имунофаном, 30 пациентов – комплексное лечение в сочетании с полиоксидонием, 40 пациентов – комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасным лазерным излучением.

Диагноз атопического дерматита ставили на основании данных анамнеза, физикальных данных. Для объективной оценки распространенности кожного процесса, интенсивности клинических проявлений и субъективных симптомов использовали шкалу SCORAD. При формулировании диагноза использовали рабочую классификацию атопического дерматита у детей (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000), в которой выделены клинические формы заболевания в зависимости от возраста, стадии развития, фазы и периоды болезни, распространённость кожного процесса и тяжесть его течения.

У наблюдаемых больных атопическим дерматитом (АД) изучали данные анамнеза и обще клинические показатели, проводили электрокардиографические и ультразвуковые исследования, оценивали результаты кожных аллергопроб, исследовали показатели периферической крови, параметры клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровни цитокинов в сыворотке крови, показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы. Обследование больных АД и лечебные мероприятия проводили с согласия родителей.

Общеклинические, электрокардиографические, ультразвуковые и гематологические исследования проводили у больных АД общепринятыми методами. Результаты исследования показателей периферической крови у 145 больных АД сравнивали с данными, полученными у 80 практически здоровых детей того же возраста.

Постановку кожных скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами проводили у 145 больных АД в периоде полной клинической ремиссии, используя аллергены, изготовленные НПО «Аллерген» (г. Ставрополь), согласно прилагаемым инструкциям. Параллельно ставили контрольные пробы с гистамином и экстрагирующей жидкостью.

Для выявления сдвигов показателей иммунитета у 145 больных АД в первые 1-2 дня наблюдения (период обострения заболевания) и через 1-2 дня после наступления полной клинической ремиссии исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и CD8-лимфоцитов в крови, определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, E и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, исследовали содержание ин-терлейкина-1бета (ИЛ-1) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-) в сыворотке крови. Результаты исследования показателей иммунитета у больных АД сравнивали с данными, полученными у 80 практически здоровых детей того же возраста.

Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у наблюдаемых больных АД определяли унифицированным методом (Петров Р.В. с соавт., 1992). Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4- и CD8-клетки) в крови больных АД определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат». Результаты, полученные при исследовании содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови больных АД, выражали в процентах и абсолютных числах.

Концентрацию Ig классов G, A, M в сыворотке крови больных АД определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Содержание общего Ig E в сыворотке крови больных АД определяли методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов, выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат», по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в МЕ/мл. Содержание ЦИК в сыворотке крови больных АД определяли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); результаты выражали в ед.опт.пл.

ФАН у больных АД оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 0,8 мк, по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты выражали в процентах. ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. Активацию нейтрофилов при постановке НСТ-теста проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах.

Уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-) в сыворотке крови больных АД определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.

Для выявления сдвигов показателей функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы у 145 больных АД в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии исследовали уровни тиреотропного гормона (ТТГ), трийод-тиронина (Т3) и тироксина (Т4), кортизола, инсулина и фруктозамина в сыворотке крови. Результаты исследования показателей функции эндокринных желез у больных АД сравнивали с данными, полученными у 44 практически здоровых детей.

Уровни ТТГ (мед/л), Т3 (нмоль/л) и Т4 (нмоль) в сыворотке крови больных АД исследовали методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых НПО «Иммунотех» (г. Москва), по прилагаемым инструкциям. Содержание кортизола в сыворотке крови больных АД определяли методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов, выпускаемых фирмой «IDS» (Англия), по прилагаемой инструкции; результаты выражали в нг/мл. Уровень инсулина в сыворотке крови больных АД исследовали методом иммуноферментного анализа с применением набора реагентов, выпускаемых фирмой «DAKO» (Швейцария); результаты выражали в пмоль/л. Содержание фруктозамина в сыворотке крови больных АД определяли турбидиметрическим методом с применением набора реагентов, выпускаемых фирмой «Хоффман-ла-Рош» (Дания); результаты выражали в мкмоль/л.

Наряду с исследованием лабораторных, иммунологических и эндокринологических показателей в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии, у больных АД осуществлялось катамнестическое наблюдение в течение девяти месяцев. При этом анализировались жалобы, изучался анамнез, амбулаторные карты, проводился осмотр и физикальное обследование пациентов.

Цифровой материал, полученный при исследовании показателей периферической крови, иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез у детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита, обрабатывали методом вариационной статистики на персональном компьютере с вычислением среднеарифметической величины (М) и среднеквадратической ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми показателями (р) у больных АД и практически здоровых детей определяли по таблице Стъюдента-Фишера. Вместе с тем, при оценке отдельных показателей иммунитета и функционального состояния эндокринных желез у больных АД использовали метод корреляционного анализа (Мерков А.М., Поляков Л.С., 1974).

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по показателям периферической крови, иммунитета и функции эндокринных желез у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов. Поэтому в качестве контроля нами были использованы данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней КГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии КНИИ ГиПК при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди наблюдаемых нами больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита преобладали в 1,6 раза мальчики. Изучение анамнеза показало, что у всех наблюдаемых детей с АД отмечалась наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний, регистрировались признаки экссудативно-катаральной аномалии конституции, перенесенные инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, пневмония и др.) и диспептические явления, не связанные с инфекцией. У больных АД отмечались проявления пищевой и лекарственной аллергии, обнаруживались признаки поливалентной сенсибилизации организма к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам. Изменения кожи у большинства больных АД (92%) регистрировались уже в первом полугодии жизни. Обострения заболевания у пациентов возникали каждые 1-1,5 месяца и чаще и были связаны, как правило, с нарушением диеты, контактом с причинно-значимыми аллергенами или воздействием интеркуррентной респираторной инфекции.

Исследования показали, что у наблюдаемых детей с АД в периоде обострения заболевания регистрировалось небольшое уменьшение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина, уменьшение цветового показателя, умеренное увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, выраженная эозинофилия. При наступлении клинической ремиссии у пациентов выявлялось небольшое понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, небольшое увеличение общего количества лейкоцитов и абсолютного количества эозинофилов в крови.

В периоде обострения заболевания у наблюдаемых детей с АД обнаруживались выраженные сдвиги параметров иммунологической реактивности (рисунки 1 и 2). Так, у пациентов отмечались нарушения клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т- и CD8-лимфоцитов в крови) и гуморального звена иммунитета (увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровней Ig G, Ig A, резко выраженное повышение уровня общего Ig E в сыворотке крови), снижение неспецифической резистентности (низкие показатели ФАН, ФИ, НСТ-теста) и высокий уровень провоспалительного цитокина (ИЛ-1) в сыворотке крови. В периоде клинической ремиссии у пациентов констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и увеличение абсолютного количества В-клеток в крови, понижение уровня Ig G и выраженное повышение уровня Ig E в сыворотке, снижение показателей ФАН и ФИ, выраженное повышение уровня ИЛ-1 в сыворотке крови.

Рис. 1. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных АД.

Рис. 2. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных АД.

Вместе с тем, у больных АД в периоде обострения заболевания отмечались признаки гипофункционального состояния щитовидной железы (снижение уровней Т3 и Т4 при отсутствии существенных изменений уровня ТТГ в сыворотке крови), коры надпочечников (низкий уровень кортизола в сыворотке крови) и инкреторного аппарата поджелудочной железы (снижение уровня инсулина и резко выраженное повышение уровня фруктозамина в сыворотке крови). Аналогичные, хотя и менее выраженные сдвиги уровней Т3, Т4, кортизола, инсулина и фруктозамина в сыворотке крови были выявлены у пациентов и при наступлении клинической ремиссии (рисунки 3 и 4).

Принимая во внимание существование тесных функциональных взаимоотношений между эндокринной и иммунной системами, мы провели корреляционный анализ изменений некоторых показателей функции желез внутренней секреции и показателей иммунитета у наблюдаемых больных атопическим дерматитом. Полученные результаты позволили установить, что в периоде обострения заболевания у детей с АД констатировалось наличие прямой коррелятивной связи между снижением уровня Т4 в сыворотке крови и уменьшением относительного количества Т-лимфоцитов в крови (r = +0,82, p<0,01), уменьшением относительного количества CD8-лимфоцитов в крови (r = +0,73, p<0,02) и обратной коррелятивной связи между снижением уровня кортизола в сыворотке крови и увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов в крови (r = 0,71, p<0,05).

Рис. 3. Уровни ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке крови у больных АД.

Рис. 4. Уровни кортизола, инсулина и фруктозамина в сыворотке крови

у больных АД.

Вместе с тем, у наблюдаемых пациентов в периоде обострения заболевания была выявлена прямая коррелятивная связь между снижением уровня кортизола и снижением уровня Ig G (r = +0,80, p<0,02), снижением уровня Ig A (r = +0,73, p<0,02), снижением уровня Ig M (r = +0,89, p<0,01) в сыворотке крови, а также прямая коррелятивная связь между снижением уровня инсулина и снижением уровня Ig G (r = +0,80, p<0,02), снижением уровня Ig A (r = +0,92, p<0,01), снижением уровня Ig M (r = +0,86, p<0,01) в сыворотке крови.

В связи с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые дети с АД были подразделены на группы в зависимости от проводимого лечения. Первой группе больных АД (45 пациентов) назначали гипоаллергенную диету, тщательный лечебно-косметический уход за кожей (использование шампуней фридерм) и наружную терапию (эмульсия и крем адвантан), антигистаминные препараты (фенистил или зиртек) и задитен, препараты, улучшающие деятельность желудочно-кишечного тракта, и витамины. Второй группе больных АД (30 пациентов), наряду с указанными выше лечебными мероприятиями, проводили курс подкожных инъекций имунофана (0,005% раствор в дозе 0,1 мкг/кг, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций), третьей группе больных АД (30 пациентов) – курс внутримышечных инъекций полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, 1 раз в день, через два дня на третий, 5 инъекций), а четвёртой группе больных АД (40 пациентов) – курс магнитоинфракрасной лазерной терапии (МИЛТ) аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) в соответствии с «Методическими рекомендациями по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (1 раз в день, в течение 10 дней). Иммуномодулирующую и магнитоинфракрасную лазерную терапию у больных второй, третьей и четвёртой групп начинали со второго дня наблюдения; никаких осложнений и побочных реакций у пациентов не возникало. Повторные курсы лечения имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением проводили пациентам указанных групп через три месяца после первых курсов.

Сравнительная оценка эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением представлена в таблице.

На фоне проводимого лечения у всех наблюдаемых больных атопическим дерматитом констатировалось улучшение самочувствия и положительная динамика клинических показателей с наступлением полной клинической ремиссии (таблица), которая у пациентов, получавших лечение в сочетании с имунофаном, полиоксидонием и магнитоинфракрасным лазерным излучением, наступала в среднем на 3-5 суток раньше, чем у пациентов, получавших общепринятую терапию.

В периоде клинической ремиссии у наблюдаемых групп больных атопическим дерматитом констатировались неоднозначные сдвиги показателей периферической крови, иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез.

Так, в периоде клинической ремиссии у первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию (таблица), отмечалось уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина, уменьшение цветового показателя, увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в крови. У второй группы больных АД, получавших лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии обнаруживалось небольшое увеличение общего количества лейкоцитов и абсолютного количества эозинофилов, у третьей группы больных АД, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием – небольшое увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов, а у четвёртой группы больных АД, получавших лечение в сочетании с МИЛТ – небольшое понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличение общего количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов в крови.

У первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, в периоде клинической ремиссии сохранялись выраженные сдвиги параметров иммунологической реактивности (таблица), которые проявлялись в уменьшении относительного количества Т- и CD8-лимфоцитов, увеличении количества В-лимфоцитов в крови, снижении уровней Ig G, Ig A, Ig M на фоне резко выраженного повышения уровня общего Ig E в сыворотке, значительном снижении показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, резко выраженном повышении уровня ИЛ-1 в сыворотке крови. Иной характер сдвигов показателей иммунологической реактивности констатировался у других групп пациентов. Так, у второй группы больных АД, получавших лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии отмечалось увеличение абсолютного количества Т-, CD4- и В-лимфоцитов в крови, небольшое повышение уровня общего Ig E в сыворотке, понижение ФИ и повышение уровня ИЛ-1 в сыворотке, у третьей группы больных АД, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием – уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов в крови, небольшое понижение уровня Ig G, повышение уровня общего Ig E и небольшое повышение уровня ИЛ-1 в сыворотке, а у третьей группы больных АД, получавших лечение в сочетании с МИЛТ – увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов в крови, небольшое понижение уровня Ig G и повышение уровня общего Ig E, снижение ФАН, небольшое повышение уровня ИЛ-1 в сыворотке крови.

В периоде клинической ремиссии у первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, сохранялись признаки гипофункционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы (таблица), что нашло отражение в значительном снижении уровней Т3 и Т4, кортизола и инсулина, резко выраженном повышении уровня фруктозамина в сыворотке крови. В то же время, у второй группы больных АД, получавших лечение в сочетании с имунофаном, в периоде клинической ремиссии отмечалось небольшое повышение уровней Т4 и фруктозамина в сыворотке, у третьей группы больных АД, получавших лечение в сочетании с полиоксидонием констатировалась нормализация показателей функционального состояния эндокринных желез, а у четвёртой группы больных АД, получавших лечение в сочетании с МИЛТ – небольшое повышение уровней Т4 и инсулина в сыворотке крови.

Таблица.

Показатели эффективности общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с иммуномодулирующей

и магнитоинфракрасной лазерной терапией у детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита

Больные АД, n = 145:
получавшие общепринятую терапию, n = 45	получавшие лечение в сочетании с имунофаном, n = 30	получавшие лечение в сочетании с полиоксидонием, n = 30	получавшие лечение в сочетании с МИЛТ, n = 40
Наступление клинической ремис-сии через 28,0±0,9 суток от нача-ла лечения.	Наступление клинической ремис-сии через 24,7±1,2 суток от нача-ла лечения.	Наступление клинической ремис-сии через 23,0±0,7 суток от нача-ла лечения.	Наступление клинической ремис-сии через 23,8±0,7 суток от нача-ла лечения.
Уменьшение к-ва эритроцитов, понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличе-ние к-ва лейкоцитов, п/я и с/я нейтрофилов, лимфоцитов, моно-цитов и эозинофилов в крови в периоде клинической ремиссии.	Увеличение к-ва лейкоцитов и эозинофилов в крови в периоде клинической ремиссии.	Увеличение к-ва п/я нейтрофилов и эозинофилов в крови в периоде клинической ремиссии.	Понижение уровня гемоглобина и цветового показателя, увеличе-ние к-ва лейкоцитов, п/я нейтро-филов и эозинофилов в крови в периоде клинической ремиссии.
Уменьшение отн. к-ва Т- и CD8-клеток, увеличение абс. к-ва В-клеток в крови, снижение уров-ней Ig G, Ig A, Ig M, повышение уровня Ig E, снижение показате-лей ФАН, ФИ, НСТ-теста, повы-шение уровня ИЛ-1 в сыворотке в периоде клинической ремиссии	Увеличение абс. к-ва Т-, CD4-, B-клеток в крови, снижение уровня Ig G, повышение уровня Ig E, снижение показателей ФАН и ФИ, повышение уровня ИЛ-1 в сыворотке в периоде клиничес-кой ремиссии.	Уменьшение отн. к-ва Т-клеток в крови, снижение уровня Ig G, по-вышение уровней Ig E и ИЛ-1 в сыворотке в периоде клиничес-кой ремиссии.	Увеличение абс. к-ва Т-клеток в крови, снижение уровня Ig G, по-вышение уровня Ig E, снижение показателей ФАН и ФИ, повыше-ние уровня ИЛ-1 в сыворотке в периоде клинической ремиссии.
Снижение уровней Т3, Т4, корти-зола, инсулина, повышение уров-ня фруктозамина в сыворотке в периоде клинической ремиссии.	Повышение уровней Т4 и фрукто-замина в сыворотке в периоде клинической ремиссии.	Нормализация показателей функ-ции эндокринных желез в перио-де клинической ремиссии.	Повышение уровней Т4 и инсули-на в сыворотке в периоде клини-ческой ремиссии.
Продолжительность клинической ремиссии – 1 месяц.	Продолжительность клинической ремиссии – 6-9 месяцев.	Продолжительность клинической ремиссии – 6-9 месяцев.	Продолжительность клинической ремиссии – 6 месяцев.

При катамнестическом наблюдении было установлено (таблица), что у первой группы больных АД, получавших общепринятую терапию, спустя 30,5±0,7 суток от начала лечения вновь появлялись признаки аллергического воспаления кожи, хотя изменения кожных покровов были ограниченными и менее выраженными, нежели в начале наблюдения. У второй и третьей групп больных АД, которым наряду с комплексным лечением были проведены по два курса инъекций соответственно имунофана и полиоксидония, продолжительность клинической ремиссии составляла 6-9 месяцев, а у четвёртой группы больных АД, которым наряду с комплексным лечением были проведены два курса МИЛТ, продолжительность клинической ремиссии достигала 6 месяцев.

Резюмируя результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у больных младенческой формой тяжёлого распространённого атопического дерматита были уточнены факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, изучены его клинические проявления и особенности клинико-лабораторных показателей, исследованы сдвиги параметров иммунологической реактивности и функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии. Установлено, что комплексная общепринятая терапия приводила к наступлению полной, но непродолжительной клинической ремиссии, при которой у пациентов сохранялись выраженные изменения показателей периферической крови, иммунологической реактивности и функционального состояния желез внутренней секреции. В то же время, у больных атопическим дерматитом, в комплексное лечение которых были включены иммуномодуляторы нового поколения и магнитоинфракрасная лазерная терапия, отмечалось более быстрое наступление длительной клинической ремиссии, констатировалась тенденция к нормализации показателей периферической крови, нормализация или выраженная тенденция к нормализации показателей иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез.

Данные, полученные в ходе наблюдений и исследований, указывают на высокую терапевтическую, иммунокоррегирующую и противорецидивную эффективность комплексного лечения в сочетании с иммуномодуляторами нового поколения и магнитоинфракрасным лазерным излучением при младенческой форме тяжёлого распространённого атопического дерматита.

Выводы

1. У детей раннего возраста с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита отмечались в анамнезе признаки экссудативно-катаральной аномалии конституции, наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний и перенесенные инфекционные заболевания, обнаруживалась поливалентная сенсибилизация организма к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам, проявления пищевой и лекарственной аллергии.

2. В периоде обострения заболевания у детей с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом отмечался лимфоцитоз, моноцитоз, выраженная эозинофилия, признаки относительной недостаточности клеточного звена иммунитета, снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов основных классов и гипериммуноглобулинемия Е, снижение неспецифической резистентности, высокий уровень провоспалительного цитокина (ИЛ-1) в сыворотке крови, признаки гипофункционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы.

3. У детей с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию, отмечалось наступление полной, но непродолжительной (в течение месяца) клинической ремиссии, во время которой сохранялись изменения показателей периферической крови, иммунологической реактивности и функционального состояния желез внутренней секреции, близкие по своему характеру тем, которые выявлялись в периоде обострения заболевания.

4. Включение имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексное лечение детей с тяжёлым течением распространённого атопического дерматита приводило к более быстрому наступлению полной клинической ремиссии (в среднем на 4-5 суток), во время которой констатировалась тенденция к нормализации гемограммы, нормализация или выраженная тенденция к нормализации показателей иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез.

5. Проведение детям с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом повторных превентивных курсов иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии (через три месяца после первых курсов) обеспечивало увеличение продолжительности клинической ремиссии до 6-9 месяцев.

Практические рекомендации

1. В качестве маркера при младенческой форме тяжёлого распространённого атопического дерматита в периоде обострения заболевания может служить совокупность изменений следующих параметров иммунологической реактивности и функционального состояния эндокринных желез: уменьшение относительного количества Т- и CD8-лимфоцитов, увеличение абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, низкие уровни сывороточных Ig G, Ig A, Ig M, резко выраженное повышение общего Ig E в сыворотке, низкие показатели ФАН, ФИ и НСТ-теста, резко выраженное повышение уровня ИЛ-1 в сыворотке, значительное снижение уровней Т3 и Т4, кортизола и инсулина, резко выраженное повышение уровня фруктозамина в сыворотке крови.

2. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии у детей раннего возраста с тяжёлым распространённым атопическим дерматитом рекомендуется исследовать в динамике абсолютное количество форменных элементов периферической крови, параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности, уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке, показатели функционального состояния щитовидной железы, коры надпочечников и инкреторного аппарата поджелудочной железы.

3. Высокая терапевтическая, иммунокоррегирующая и противорецидивная эффективность имунофана, полиоксидония и магнитоинфракрасного лазерного излучения, безопасность и доступность, отсутствие осложнений и побочных реакций при их применении позволяют рекомендовать широкое использование иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебных мероприятий при тяжёлом течении распространённого атопического дерматита у детей раннего возраста. Первые курсы иммуномодулирующей и магнитоинфракрасной лазерной терапии следует начинать в периоде обострения атопического дерматита и проводить повторные курсы каждые три месяца во время диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов, что позволит добиться значительного увеличения продолжительности клинической ремиссии.

Список опубликованных работ

1. Имунофан и полиоксидоний в комплексном лечении атопического дерматита у детей раннего возраста// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование».-Пермь,2004.-с.96-99 (соавт.: Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Галанина А.В., Федосимова Н.А., Ковязина Н.А., Шутова О.В.).

2. Функциональное состояние эндокринных желез при тяжёлом течении атопического дерматита у детей раннего возраста/ Материалы научной конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей».-Ижевск,2005.-с.34-36 (соавт.: Галанина А.В., Иллек Я.Ю.).

3. Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при младенческой форме тяжёлого атопического дерматита// Аллергология и иммунология.-2005.-т.6.-№2.-с.304 (соавт.: Галанина А.В., Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Ковязина Н.А., Федосимова Н.А., Соловьёва Г.В.).

4. Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжёлом атопическом дерматите у детей раннего возраста// Аллергология и иммунология в педиатрии.-2005.-№2.-с.37-41 (соавт.: Ковязина Н.А., Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Галанина А.В., Федосимова Н.А., Рамазанова С.М.).

5. Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на функциональное состояние эндокринных желез у детей с атопическим дерматитом// Аллергология и иммунология. - 2007.-т.8.-№1.-с.50. (соавт.: Я.Ю. Иллек,

А.В. Галанина).