Малоинвазивные методы лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей
На правах рукописи
КАРИМОВ ИКРОМЖОН ВАЛИЕВИЧ
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
14.01.19 – детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Поляев Юрий Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич
доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич
Ведущая организация:
НИИ педиатрии ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН.
Защита состоится 5 апреля 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан 12 февраля 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Доброкачественные объемные образования селезенки – достаточно редко встречающаяся патология, не имеющая патогномоничную клиническую картину (R.H.Fowler 1953). Отличительной особенностью заболевания является медленный рост образований, что может обусловливать длительное, бессимптомное течение болезни. Первые признаки заболевания появляются лишь тогда, когда кисты достигают больших размеров. С этого момента больные начинают испытывать боли и чувство тяжести в левом подреберье [Н.И. Батвинков и соавт., 1989., А.Л. Виноградов и соавт., 1981., Н.Н.Волобуев и соавт., 1990].
В настоящее время проблема выбора методов оптимальной диагностики и лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей остается актуальной. Неспецифичность клинических проявлений и несвоевременная диагностика обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение и нагноение [П.Н. Гребнев, 1997., Е.Г. Григорева, 2001, А.Г. Гринцов, 1996., Cabano F et al., 1992]. Это приводит к тому, что зачастую больные поступают в хирургический стационар уже с осложнениями, сопровождающимися яркой клинической картиной, сходной со многими другими тяжелыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. С другой стороны, медленный и бессимптомный рост кист приводит к тому, что к моменту их обнаружения значительная часть паренхимы селезенки замещается кистозной полостью, а сохранившаяся ткань является функционально несостоятельной. Этим определяются трудности диагностики непаразитарных кист селезенки [Р.М. Гланц и соавт., 1973., А.Г. Маннанов, 2004].
В последнее время широкое внедрение в клинической практике получили такие методы диагностики, как ультразвуковое исследование с доплерографией (УЗИ, УЗДГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Это позволяет выявить непаразитарные кисты селезенки и гемангиомы на ранних стадиях заболевания [А.И.Дергачев, 2002]. В силу этого, актуальной стала проблема выбора оптимального метода хирургического лечения непаразитарных кист и гемангиом селезенки в зависимости от размеров и локализации образования.
Для лечения непаразитарных кист селезенки у детей в настоящее время используются следующие методы лечения: парциальная резекция селезенки, фенестрация кист с тампонированием остаточной полости и без него. Данные операции проводятся как через лапаротомний доступ, так и с применением эндоскопической техники [А.С. Балалыкин, 1996, А.В. Габай, 1969, П.Н. Гребнев, 1997].
Альтернативой традиционным оперативным вмешательствам может являться чрескожно-пункционный метод лечения кистозных образований селезенки c введением склерозирующих веществ [C.Blondel et al., 1999, R.J. Williams et al., 1993, H. Yokomizo et al., 2002]. Для лечения гемангиом селезенки более перспективным и малотравматичным методом является эндоваскулярная окклюзия (ЭО) [P.M. Wallach et al., 1991, C.C. Yavorski et al., 1998, K.Velkova et al., 1997].
Несмотря на все перечисленное, сообщения об опыте лечения детей с доброкачественными объемными образованиями селезенки редки и недостаточно систематизированы. Нет общепринятого алгоритма диагностики и лечения данных патологий, не определены четкие показания для применения чрескожно-пункционного метода лечения и ЭО. Анализируя литературу, мы не встретили данных об изучении цитологического и антигенного состава кистозной жидкости с целью выявления характера кист (врожденные, приобретенные).
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей посредством оптимизации выбора хирургической тактики и определения показаний к более широкому использованию малоинвазивных методик.
Задачи исследования.
- Уточнить частоту встречаемости, возрастной контингент пациентов, локализацию солитарных кист и гемангиом селезенки у детей.
- Разработать диагностический и лечебный алгоритмы выбора того или иного метода лечения в зависимости от топографо-анатомической локализации доброкачественных объемных образований селезенки.
- Провести сравнительный анализ лечения солитарных непаразитарных кист селезенки в зависимости от метода оперативного лечения и лечебной тактики.
- Обосновать дифференцированный подход к применению малоинвазивных методов лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей.
- Провести комплексную оценку результатов лечения солитарных непаразитарных кист селезенки у детей с применением малоинвазивных методов лечения.
Научная новизна.
Впервые в отечественной детской хирургии обобщен опыт применения чрескожно-пункционного метода лечения с использованием для обработки полости кисты 96% этилового спирта, охлажденного до -25°С у детей с непаразитарными кистами селезенки. Определен уровень содержания онкомаркера СА 19-9 (карбантиген) в сыворотке крови пациента в зависимости от вида выстилки кист.
Нами использован модифицированный метод суперселективной эндоваскулярной окклюзии гемангиом селезенки у детей.
Практическая ценность.
Клинический опыт, полученный нами в процессе работы, позволяет с уверенностью утверждать, что чрескожная пункция под контролем УЗИ с последующим проведением склерозирующей терапии является наиболее доступным, безопасным и экономически выгодным методом лечения больных с непаразитарными кистами селезенки. При использовании по определенным показаниям данная методика не уступает в эффективности другим способам лечения. Нами разработан алгоритм диагностики и лечения, позволяющий определить оптимальный способ лечения объемных образований селезенки.
Предложенный нами чрескожно-пункционный метод лечения непаразитарных кист селезенки позволил снизить количество интра- и послеоперационных осложнений и свести к минимуму вероятность возникновения рецидивов. Применение этого метода ускоряет процесс реабилитации в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Российской Детской Клинической Больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета им Н.И. Пирогова для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также при подготовке ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей.
Публикации.
Опубликовано 6 научных работ по теме диссертации, в том числе 1 в центральной печати.
Оформлена заявка на получение патента «Способ хирургического лечения непаразитарных кист селезенки у детей».
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно–практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова от 10 ноября 2009г.
Материалы диссертации доложены на: VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 22 октября 2008; объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф.Исакова, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, 18 ноября 2008; на заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и московской области, 24 сентября 2009 г; на обществе интервенционной радиологии г. Москвы, 29сентября 2009.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.В. Гераськин) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор - академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин).
Исследование проведено в отделении абдоминальной хирургии (заведующий отделением – к.м.н., доцент А.Э. Степанов) и в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (заведующий отделением – д.м.н., профессор Ю.А. Поляев) ГУ «Российская Детская Клиническая Больница» (главный врач – д.м.н., профессор Н.Н. Ваганов).
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, 8 таблицами и 1 схемой. Указатель литературы содержит ссылки на 219 (48 отечественных и 171 зарубежных) источников.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования.
Основу работы составили 50 пациентов с непаразитарными кистами и гемангиомами селезенки, которые находились на стационарном лечении в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения и в отделении абдоминальной хирургии РДКБ.
В отделениях абдоминальной хирургии и рентгенохирургических методов лечения с 2000 по 2009 гг находились на стационарном лечении 250 пациентов с доброкачественными объемными образованиями органов брюшной полости; объемные образования селезенки диагностированы у 50 больных, что составило 20 %. В исследуемой нами группе было 22 девочки и 28 мальчиков; соотношение полов составило 1:1,4 (44 % и 56 % соответственно). Возраст детей колебался от 3 до 17 лет (таб.1).
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.
| Пол Возраст | Мальчики | Девочки | Всего | |||
| кол-во | % | кол-во | % | кол-во | % | |
| 0-3 лет | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 3-7 лет | 8 | 16 | 4 | 8 | 12 | 24 |
| 7-17 лет | 20 | 40 | 18 | 36 | 38 | 76 |
| Всего | 28 | 56 | 22 | 44 | 50 | 100 |
У 18 пациентов (36 %) отмечались жалобы на боли в животе неопределенной локализации; у 22 (44 %) пациентов боли локализовались в левом подреберье. Не предъявляли какие-либо жалобы 10 детей (20 %); у них объемные образования селезенки были обнаружены случайно во время ультразвукового исследования. Жалобы у наблюдаемых нами больных, зависящие от размера объемного образования, в процентном соотношении представлены на рис. 1.
Продолжительность заболевания у пациентов с жалобами на боли в животе составила от 8 месяцев до 2 лет.
В следующей таблице представлен анализ локализации объемного образования селезенки (таб.2).
Таблица 2. Локализация объемного образования селезенки.
| Локализация | Число больных | % |
| Нижний полюс | 18 | 36 |
| Верхний полюс | 16 | 32 |
| Латеральная поверхность | 4 | 8 |
| Ворота селезенки | 6 | 12 |
| Задняя поверхность | 6 | 12 |
| Всего | 50 | 100 |
В большинстве случаев объемные образования селезенки располагались в верхнем и нижнем полюсах селезенки.
У 5 пациентов 4 - 17 лет обнаружены гемангиомы селезенки.
Методы исследования.
Лабораторные методы обследования включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Также мы проводили иммунологическое исследование, УЗИ, УЗДГ, КТ, МРТ органов брюшной полости. У всех больных выполнено исследование кистозной жидкости, полученной после пункции кист, на онкомаркеры СА-19-9, цитологическое исследование кистозной жидкости и гистологическое исследование макропрепарата (таб. 3).
Таблица 3. Диагностические методы, использованные при обследовании детей с объемными образованиями селезенки.
| Методы исследования иследованияисследований | Количество исследований |
| лабораторные | 50 |
| иммунологические | 30 |
| УЗИ, УЗДГ | 110 |
| КТ КТ | 30 |
| МРТ | 6 |
| ангиография | 5 |
| патоморфологические | 24 |
| цитологическое исследование иисисисследование | 35 |
Также нами проведен иммуноферментный анализ крови на эхинококкоз и альвеококкоз для дифференциальной диагностики между паразитарными и непаразитарными объемными образованиями селезенки.
Всем больным выполнено УЗИ органов брюшной полости, для чего были использованы линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5 и 7 мГц. Исследования проводили в В-режиме; при необходимости использовали режим цифрового увеличения изображения (ZOOM).
При УЗДГ кисты не имели связи с сосудистой системой. Выявление гиперваскулярного образования говорит с большой долей вероятности о наличии гемангиомы селезенки, что в наших наблюдениях встретилось у 5 пациентов. С целью дальнейшей диагностики этим больным была выполнена ренгеноконтрастная цифровая ангиография.
Всем пациентам в послеоперационном периоде на 2-е и 7-е сутки проводили УЗИ для оценки остаточной полости кисты. В план послеоперационного ведения наших больных мы включили проведение УЗИ через 6 месяцев и 1 год после операции.
В сомнительных случаях для уточнения характера содержимого и взаимоотношения с другими органами брюшной полости выполнена КТ и МРТ.
Пяти пациентам проведена ангиография для уточнения характера кровотока объемного образования селезенки.
Оперативное вмешательство выполнено 46 пациентам с доброкачественными объемными образованиями селезенки.
Методы лечения отражены в таблице 4.
Таблица 4. Методы лечения доброкачественных объемных образований селезенки.
| Способы лечения | Количество больных |
| Лапаротомия | 6 |
| Лапароскопия | 18 |
| Чрескожная пункция кисты | 17 |
| Эндоваскулярная окклюзия гемангиомы селезенки | 5 |
| Наблюдение | 4 |
Черескожно-пункционным методом пролечено 17 пациентов с кистами селезенки.
Методика чрескожно-пункционного лечения непаразитарных кист селезенки.
1. Чрескожную пункцию всем детям проводили под общей анестезией.
2. Под контролем УЗИ определяли место, наиболее удобное для выполнения пункции.
3. Направление и глубину пункционного хода выбирали с таким расчетом, чтобы игла проходила, минуя крупные сосуды и рядом расположенные органы.
4.Пункция проводилась иглами Therumo с двойным просветом (16 G, длина 30 см) и под УЗ - контролем.
5.Процесс проведения иглы контролировали на экране монитора с помощью электронно-оптический преобразователь.
6.Содержимое кисты аспирировали и подвергали цитологическому исследованию.
7.Выполняли кистографию для оценки положения пункционной иглы.
8. Производили склерозирование кисты 96 % этиловым спиртом, охлажденным до –25 ° С, с экспозицией 5 минут.
9. Объем склерозанта составлял 1\2 объема аспирированной кистозной жидкости.
10. После этого склерозант полностью удаляли.
11. Не извлекая иглу из полости кисты, устанавливали катетер по типу «поросячьего хвоста», который оставляли для повторного введения склерозанта до спадения кистозной полости. В последующем катетер удаляли.
Методика эндоваскулярной окклюзии гемангиом селезенки.
Эндоваскулярная окклюзия выполнена 5 пациентам с гемангиомами селезенки. Наличие гемангиомы селезенки является показанием для проведения селективной ЭО. Трансфеморальным доступом проводили пункцию и катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру. Катетер последовательно проводили в брюшную аорту, затем в чревный ствол и далее суперселективно в селезеночную артерию. Катетер устанавливали непосредственно перед гемангиомой. Проводили проксимальную эмболизацию цилиндрами гидрогеля или окклюзионными спиралями Гиантурко. Это приводило к постепенному снижению кровенаполнения опухоли и в последующем её регрессу.
У 4 пациентов (8 %) диагностирована киста менее 3 см в диаметре вне ворот селезенки без каких-либо клинических проявлений. Эти больные находятся под наблюдением, в динамике увеличение размеров кисты не отмечается.
Результаты наших исследований.
Всего по разработанной программе было обследовано 50 больных с доброкачественными объемными образованиями селезенки. Больные состояли на учете в течение 5 лет после лечения. У 10 пациентов (20%) заболевание протекало бессимптомно. Диагноз у них был установлен при проведении профилактического ультразвукового исследования. Отсутствие симптоматики мы объясняем малыми размерами объемных образований.
Длительность заболевания у тех пациентов, которые жаловались на боли в животе, составила от 8 месяцев до 2 лет. У 6 мальчиков, у которых впоследствии были выявлены большие ложные кисты селезенки, в анамнезе имела место тупая травма живота. Период после травмы и до момента обнаружения кисты составлял 1 - 2 года. Так как обнаруженные у них кисты были от 5 до 12 см в диаметре, можно сделать предположение о быстром росте посттравматических кист селезенки.
Сравнивая наличие жалоб на боли в животе и размеры выявленных кист у наших больных, можно сделать следующий вывод: кисты размерами до 5 см в диаметре протекали бессимптомно, по мере дальнейшего их роста появляются непостоянные, слабые боли, затем клиническая картина постепенно нарастает.
По нашим данным, решающим фактором диагностики является УЗИ.
В сомнительных случаях проводили КТ брюшной полости. Данные методы позволили установить наличие и характер объемных образований селезенки в 100 % случаев.
У 4 больных выявлены кисты до 3 см в диаметре вне ворот селезенки, которые в течение нескольких лет протекали без клинических проявлений. В течение 5 - 6 лет рост кисты у них мы не наблюдали.
У 5 больных диагностированы гемангиомы селезенки. Эти дети периодически отмечали непостоянные слабовыраженные боли в области левого подреберья.
С целью предположения этиологии возникновения кисты мы провели анализ содержания уровня онкомаркера карбантигена СА 19-9 в сыворотке крови до операции. У 12 из 35 больных он был повышен (>37 Е/мл).
Исследование карбантигена СА 19-9 показало, что его уровень в крови пациентов напрямую зависит от уровня его в кистозной жидкости, а последний, в свою очередь, зависит от наличия и характера эпителиальной выстилки полости кисты (таблица 5).
Таблица 5. Уровень антигена СА19-9 в крови и кистозной жидкости пациентов в зависимости от вида кисты (N 37 Е\мл).
| Гистологическое заключение | Уровень СА19-9 в крови (Е/мл) | Уровень СА 19-9 в кисте (Е/мл) | Число больных |
| Ложная киста | < 10 | < 20 | 18 |
| Ложная киста | < 20 | 60 - 70 | 5 |
| Истинная киста | > 28 | 64 - 80 | 5 |
| Истинная киста | 37 - 40 | > 45.000 | 3 |
| Кистозная лимфангиома | > 51 | > 90.000 | 2 |
| Кистозная лимфангиома | 38 - 40 | > 40.000 | 2 |
На основании анализа исследования карбантигена СА 19-9 можно утверждать, что высокий уровень онкомаркера говорит о врожденной природе кисты. Концентрация СА-19-9, определяемая у здоровых лиц, не превышает 37 ЕД/мл.
В некоторых случаях (в основном, при ложных кистах) уровень СА19-9 был ниже нормы. Лишь в пяти случаях уровень антигена в кистозной жидкости был в два раза выше нормы, но недостаточный для выраженного повышения его в сыворотке. Причина вышеуказанного, вероятнее всего, в следующем: источником антигена является эпителиальная выстилка кисты, но площадь эпителиальной выстилки была очень небольшой и располагалась в той части кисты, которая внедряется в паренхиму селезенки, и не была удалена на операции при иссечении свободной части кисты. В связи с этим выстилка не была обнаружена при морфологическом исследовании, а из-за небольшой площади выстилки уровень антигена был невысоким как в кистозной жидкости, так и в крови. Высокие уровни антигена СА19-9 обнаружены при кистозных лимфангиомах селезенки. При контрольном обследовании больных через 6 месяцев после оперативного лечения уровень СА 19-9 в сыворотке был ниже 37 Е/мл у всех пациентов.
Результаты чрескожно-пункционного метода лечения.
Чрескожно-пункционный метод лечения использован у 17 пациентов с кистами селезенки. У всех больных, которым произведено пункционное лечение, диаметр кист селезенки составил от 30 до 70 мм; кисты располагались интрапаренхиматозно. Теплофизические аспекты воздействия холода как на организм в целом, так и отдельные органы были изучены в МГТУ им. Н.Э. Баумана под руководством д.т.н., профессора Архарова А.М. Разность температурного градиента приводит к тому, что тепло от биоткани передается веществу, которое частично или полностью вскипает и в парожидкостном состоянии выпадает обратно в полость и удаляется из кисты. Если после проведенной манипуляции полость кисты спадалась, то необходимости повторного введения склерозанта не было. При сохранении полости кисты целесообразно еще одно введение склерозирующего вещества. При ложных кистах пункцию кисты со склерозированием охлажденным до – 25°С 96 % этиловым спиртом производили однократно. При истинных кистах необходимо двух-трехкратное введение охлажденного до – 25° С 96 % этилового спирта для полноценного разрушения эпителиальной выстилки.
Ни в одном из случаев какие-либо осложнения после проведения вышеуказанной методики и рецидивы заболевания не отмечены.
Таким образом, пункция под ультразвуковым наведением с дренированием и введением в кистозную полость 96 % этилового спирта, охлажденного до –25°С, является малотравматичным и высокоэффективным методом лечения, позволяющим получить положительные результаты даже после первичной операции. Проведение этой манипуляции допускается у детей независимо от возраста и массы тела, а также при интрапаренхиматозной локализации кист. Данная методика является методом выбора лечения детей с непаразитарными кистами селезенки при интрапаренхиматозной локализации кист.
Результаты лапароскопического метода лечения непаразитарных кист селезенки.
18 пациентам с кистами селезенки диаметром 80 мм и более выполнено лапароскопическое иссечение стенки кисты. Во всех случаях при визуальном контроле подтверждали наличие кисты, деформирующей контур селезенки и частично покрытой паренхимой. Толщина стенки составила 2 - 4 мм. У 8 пациентов отмечены явления периспленита. В этих случаях операции начинали с разделения сращений.
Продолжительность лапароскопической операции при кистах селезенки составляет в среднем 40 - 60 минут.
Для оценки результатов оперативного лечения всем детям проводили контрольное УЗИ на 4 - 5 послеоперационные сутки. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Длительность пребывания в стационаре колебалась от 6 до 12 дней, средние сроки пребывания в стационаре составили 8 - 9 дней.
Через 6 месяцев после выписки пациентов госпитализировали для контрольного обследования. По нашим результатам, в 2 случаях (11 %) отмечен рецидив заболевания, по поводу чего потребовалось проведение повторной операции (лапароскопия). У остальных пациентов какие-либо жалобы и другие клинические проявления отсутствовали, изменений в анализах крови не было. При УЗИ органов брюшной полости остаточная полость не определена.
Результаты эндоваскулярной окклюзии гемангиом селезенки.
Наш немногочисленный опыт проведения эндоваскулярных процедур у больных с гемангиомами селезенки позволил убедиться в целесообразности суперселективной эмболизации. Под нашим наблюдением находилось 5 пациентов с диагнозом «Гемангиома селезенки». По данным ангиографии, размер гемангиом составил от 5 до 7см. В одном случае гемангиома находилась в области ворот селезенки; в остальных случаях локализация образования была в области среднего и нижнего полюса селезенки.
Наш опыт применения эндоваскулярной окклюзии позволил определить оптимальные технические приемы при проведении данного вмешательства. Более благоприятное впечатление сложилось при использовании спирали Гиантурко в сравнении со сферами гидрогеля, потому что было получено более выраженное снижение кровотока в гемангиоме. У больных, пролеченных с использованием ЭО, ни в одном из случаев рецидив заболевания не отмечен.
Результаты морфологических и цитологических исследований.
Нами произведено морфологическое исследование макропрепаратов, полученных при иссечении 24 кист селезенки. Цитологическое исследование кистозной жидкости проведено у 35 пациентов. Исследование проведено в патологоанатомическом отделении РДКБ (зав. отделением, к.м.н., В.П. Нажимов) и в цитологической клинической лаборатории РДКБ (зав. лабораторией, к.м.н., Л.В. Байдул).
На основании морфологического и цитологического исследования можно сделать окончательное заключение о характере кист и их этиологии.
По данным морфологических исследований, непаразитарные кисты селезенки представлены истинными кистами (6 случаев), ложными кистами (14 случаев) и кистозными лимфангиомами (4 случая), что представлено в таблице № 6.
Таблица 6. Результаты цитологического и гистологического исследования.
| Виды непаразитарных кист селезенки. | Результаты гистологии | Результаты цитологии |
| Истинные кисты | 6 | 4 |
| Кистозная лимфангиома | 4 | 2 |
| Ложные кисты | 14 | 29 |
| Итого: | 24 | 35 |
Нами было проведено цитологическое исследование содержимого кист у всех больных после пункционного и лапароскопического методов лечения. Выявлено совпадение морфологических данных с данными цитологического исследования.
При ложных кистах их стенка представлена волокнистой соединительной тканью; эпителиальная выстилка отсутствовала. Цитологически определяются сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты.
Основным признаком лимфангиомы селезенки являлось наличие большого количества лимфатических сосудов, заполненных прозрачным содержимым, в удаленной части стенки кисты.
В подавляющем большинстве случаев результаты гистологического исследования потвердили этиологию кистозного образования селезенки, предположенную нами до операции на основании уровня онкомаркера СА 19-9.
Ни в одном из случаев злокачественное образование не выявлено.
Обсуждение полученных результатов.
Доброкачественные объемные образования селезенки у детей до недавнего времени считались редким заболеванием. Сообщения об этой патологии редки и недостаточно систематизированы. В целом, данная патология составляет не более 2 % от всех заболеваний селезенки.
В последнее десятилетие отмечается увеличение случаев выявления объемных образований селезенки у детей. Часто объемные образования селезенки выявляются на ранних сроках течения заболевания, что, свою очередь, диктует необходимость искать не только оптимальные методы диагностики, но и возможность использования малоинвазивных методик лечения с сохранением достаточной паренхимы органа для последующего полноценного восстановления функции селезенки. Стремление большинства хирургов предложить спленэктомию как радикальный метод лечения доброкачественных объемных образований селезенки не получило своего развития из-за травматичность вмешательства и большого количества интра- и послеоперационных осложнений, а также в связи с вероятностью развития постспленэктомического сепсиса. Внедрение новых технических средств позволило снизить травматичность оперативного вмешательства и количество осложнений. Несмотря на достигнутые успехи, вопросы ранней диагностики и, как следствие, улучшения эффективности хирургического лечения объемных образований селезенки не до конца разрешены, что заставляет искать новые малоинвазивные методы хирургической коррекции данной патологии у детей.
Изучение морфологического строения стенок кист и цитологического исследования кистозной жидкости помогает в уточнении характера и глубины распространения патологического процесса в селезенке.
Вопросы оперативного лечения объемных образований селезенки дискутабельны как в плане показаний, так и в плане методики их осуществления. Современный уровень развития технического оснащения медицины позволяет проводить органосохраняющие операции на селезенке. Предложено множество методик оперативного лечения кист и гемангиом селезенки, но у каждой из них имеются слабые стороны. Наиболее эффективной и безопасной операцией является чрескожно-пункционный метод лечения кист и эндоваскулярная окклюзия гемангиом селезенки. Благодаря разработке малоинвазивных методов лечения доброкачественных объемных образований селезенки появилась возможность сузить показания к открытым оперативным вмешательствам. Они показаны при сомнениях в отношении характера объемного образования после применения полного комплекса методов исследования, а также при кистах, осложнившихся нагноением или инфицированием. Однако, при анализе литературных данных становится очевидным то, что, несмотря на появление новых, все более совершенных методов исследования, возникают трудности в оптимизации обследования пациентов с подозрением на объемные образования селезенки ввиду отсутствия единых диагностических алгоритмов и общего мнения о приоритетности применяемых диагностических приёмов.
С 2000 по 2009 гг нами пролечено 50 детей с объемными образованиями селезенки. Из них у 45 больных было выявлены непаразитарные кисты селезенки, а у 5 больных диагностированы гемангиомы селезенки. Этим 5 пациентам выполнена эндоваскулярная окклюзия артерий селезенки с отличными ближайшими и отдаленными результатами. В 6 случаях киста располагалась в области ворот селезенки; в этих случаях выполнена лапаротомия с сегментарной резекцией селезенки. В 18 случаях при подкапсульном расположении кисты выполнено лапароскопическое удаление кисты; у двух пациентов отмечен рецидив заболевания, что потребовало проведения повторной лапароскопии с последующим выздоровлением. У 17 пациентов с кистами менее 7 см с интрапаренхиматозным расположением выполнена чрескожная пункция с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Обратим внимание, что основной контингент больных (76 %) составили дети старшей возрастной группы. Следует отметить, что больных в возрасте младше 1 года жизни в наших наблюдениях не было. На наш взгляд, это связано с тем, что данная патология не имеет специфические клинические проявления и протекает бессимптомно, а также с медленным ростом образования. Выявлено, что у подавляющего числа пациентов кисты селезенки возникли вследствие травмы, что подтверждается данными анамнеза, а дети младшей возрастной группы подвержены травматизму меньше, чем дети более старшего возраста.
Характер болевого синдрома (тупая, ноющая или распирающая боль) при объемных образованиях селезенки связан с растяжением капсулы и связочного аппарата селезенки, а также со сдавлением окружающих органов. В 18 случаях (36%) отмечено наличие жалоб на боли в животе неопределенного характера и без четкой локализации. Длительность заболевания в данной группе составила от 8 месяцев до 2 лет. У 10 мальчиков из данной группы в анамнезе был факт тупой травмы живота. Не предъявляли какие-либо жалобы 10 детей (20 %), у которых объемные образования были обнаружены случайно во время проведения ультразвукового исследования по поводу других заболеваний.
Размеры объемного образования у оперированных детей составляли от 3 см до 10 см и более в диаметре, размер большинства кист составил 3 - 7 см (42 %). Изучая клиническую картину и диаметр объемного образования, мы пришли к выводу, что кисты селезенки диаметром до 5 см протекали бессимптомно. По мере их дальнейшего роста (> 7 см) появлялись сначала непостоянные слабые боли, затем клиническая картина постепенно нарастала, что проявлялось усилением интенсивности болевого синдрома. Исключение составляют осложненные объемные образования. В наших наблюдениях таких пациентов мы не встретили. Объемные образования селезенки пальпируются при размерах от 10 см и более. Большая часть паренхимы селезенки замешается образованием, что приводит к атрофии паренхимы и нарушению всех жизненно важных функций селезенки как важнейшего органа иммунной и кроветворной систем.
Кроме того, под нашим наблюдением в течение последних 5 лет находилось четверо детей с кистами диаметром до 3 см, расположенных вне ворот селезенки. Заболевание протекало бессимптомно, увеличение размеров кист не выявлено. В данной ситуации, по нашему мнению, требуется лишь контрольное динамическое наблюдение с УЗИ каждые 6 месяцев с целью ранней диагностики дальнейшего роста кисты. При тенденции к росту возможно проведение малоинвазивного лечения. По данным литературы, есть вероятность спонтанного регресса объемного образования селезенки.
С целью определения этиологии возникновения кисты мы провели анализ содержания онкомаркера карбантигена СА 19-9 в сыворотке крови и в кистозной жидкости. У 12 больных его уровень был высоким, что дало нам возможность до операции предположить этиологию кисты и определить интраоперационную тактику. Повышение уровня онкомаркера свидетельствует об истинном характере кист селезенки.
Основным методом диагностики объемных образований селезенки является УЗИ органов брюшной полости. Неинвазивность и высокая диагностическая информативность делают этот метод основным в скрининг-диагностике при выявлении бессимптомных образований селезенки. При этом весьма важным достоинством УЗИ является возможность его динамического использования и применение во время операции. В некоторых случаях УЗИ селезенки выполняли полипозиционно, что особенно важно при сложных с точки зрения ультразвуковой диагностики локализациях патологического процесса. Ультразвуковое полипозиционное исследование позволило оценить размеры, форму и число очаговых образований, а также правильно наметить безопасные места для возможного чрескожно-пункционного вмешательства. УЗИ органов брюшной полости позволило нам выявлять объемные образований менее 1 см в диаметре.
Другим инструментальным методом диагностики объемного образования селезенки является компьютерная томография. КТ дает возможность судить об отношении выявленного образования к окружающим органам, а, регистрируя плотность ткани, позволяет дифференцировать кисты и гемангиомы селезенки от опухолей. Достоверность данного метода также высока (100 %). При наличии сомнений в достоверности данных УЗ-диагностики объемных образований селезенки была выполнена КТ. Учитывая высокую лучевую нагрузку, высокую себестоимость и сложность КТ, её можно рекомендовать как дополнительный метод диагностики кист и гемангиом селезенки.
Показанием для проведения чрескожно-пункционного метода лечения солитарных непаразитарных кист селезенки мы считаем интрапаренхиматозное расположение и небольшие размеры кисты (диаметр от 3 до 7 см). Всем больным произведено склерозирование полости кисты 96 % этиловым спиртом, охлажденным до -25°С, при котором воздействие на эпителиальную выстилку кисты становится гораздо сильнее. Противопоказанием для выполнения пункционного метода лечения мы считаем размеры кисты более 7 см, т.к. в этих случаях достаточно велика вероятность возникновения рецидива заболевания в связи с наличием большой остаточной полости, полностью не спадающейся после пункции, а также выраженные нарушения свертывающей системы крови, в частности, геморрагические диатезы. Склеротерапия противопоказана при наличии в содержимом кисты крови.
Анализируя данные литературы, можно сказать, что основные осложнения данного метода следующие: кровотечение в полость кисты, повреждение соседних органов брюшной полости во время пункции, а также вытекание склерозанта в свободную брюшную полость [Ф.И. Тодуа, 1987, O. Akhan et al., 1997, T.B. Larssen et al., 1999, K.M. McCullough, 1993]. Из перечисленных осложнений мы наблюдали в одном случае вытекание контрастного вещества, при котором склерозант вводили на следующий день после предварительно проведенной кистографии (констатировали факт заживления дефекта стенки кисты). Других из вышеописанных осложнений в наших наблюдениях не было. Неудовлетворительные результаты пункционного лечения кист селезенки не зафиксированы. Средний срок пребывания пациентов в стационаре после пункционного метода лечения оставил 6 – 7 дней.
Таким образом, чрескожная пункция кисты селезенки под ультразвуковым контролем с дренированием остаточной полости и введением в нее 96 % этилового спирта, охлажденного до – 25°С, является малоинвазивным, малотравматичным, и высокоэффективным методом, позволяющим получать хорошие результаты даже при однократном применении. Данная операция является методом выбора при интрапаренхиматозном расположении и малых размерах солитарных кист селезенки.
В результате анализа проведенной работы можно считать, что чрескожно-пункционная методика лечения кист селезенки является достаточно простым и очень щадящим методом по сравнению с оперативным иссечением кисты.
Показанием к проведению лапароскопической парциальной резекции кисты селезенки мы считаем наличие кист селезенки диаметром 8 - 10 см и более, расположенных вне ворот органа. Лапароскопические операции выполнены у 18 пациентов с кистами диаметром 80 мм и более. В 3 случаях отмечалось кровотечение при иссечении стенки кисты, неинтенсивного характера, которое остановлено использованием биполярной коагуляции. В двух случаях достигнут гемостаз; еще в 1 случае паренхима селезенки укрыта пластиной «Тахокомб». Ни в одном случае конверсии на лапаротомию не было. В 2 случаях выявлен рецидив заболевания. Причиной рецидива мы считаем недостаточную обработку остаточной полости кисты, а именно неполноценное разрушение эпителиальной выстилки.
По данным отечественных и зарубежных авторов, даже малое количество оставленного эпителия может привести к рецидиву заболевания. Есть мнение, что создание во время операции широкого «окна» в стенке кисты полностью исключает риск её рецидивирования; другие исследователи рекомендуют тампонировать остаточную полость прядью большого сальника. Мы с этим не согласны, так как, на наш взгляд, причиной рецидива является недостаточность обработки эпителиальной выстилки кисты, которая в послеоперационном периоде начинает продуцировать серозную жидкость, в связи с чем и возникает рецидив. В наших наблюдениях при достаточной обработке эпителиальной выстилки даже при больших кистах рецидив не отмечен.
В целом, данная методика хирургического лечения кист отличается высокой радикальностью при сохранении органа. Кроме этого, немаловажен косметический эффект и сокращение сроков пребывания больного в стационаре. К недостаткам лапароскопии следует отнести технические трудности, которые могут возникнуть при обработке остаточной полости. Не всегда можно добиться полного разрушения эпителиальной выстилки. В конечном счёте, оставленная эпителиальная выстилка может стать причиной рецидива заболевания.
По нашим результатам, лапароскопический метод лечения кист селезенки показан при подкапсульно расположенных кистах больших размеров. При интрапаренхиматозном расположении кист использование лапароскопии мы считаем нецелесообразным.
Основные преимущества чрескожно-пункционного и лапароскопического метода перед традиционными, «открытыми» операциями, следующие:
- Вместо широкого разреза выполняется несколько маленьких разрезов (лапароскопия) или один разрез не более 5 мм (при пункционном методе лечения).
- Болевая реакция после малоинвазивной методики незначительна и, как правило, отмечается только в первые сутки после операции.
- Ранняя активизация больных (через несколько часов после операции пациенты могут ходить и самостоятельно себя обслуживать).
- Длительность пребывания в стационаре сокращается до 7 дней.
- Применение при чрескожно-пункционном методе 96 % этилового спирта, охлажденного до -25°С, в виде склерозанта значительно повышает эффективность данного вида оперативного вмешательства.
Говоря о гемангиомах селезенки, следует отметить, что решающее значение в диагностике этой патологии принадлежит ангиографии. У всех больных с гемангиомами мы наблюдали типичную ангиографическую картину: округлое гиперваскулярное образование ячеистой структуры с четкими контурами, выраженное накопление рентгеноконтрастного средства в паренхиматозную фазу. Во всех случаях произведена суперселективная эндоваскулярная окклюзия артериальных сосудов селезенки. При контрольной УЗДГ было выявлено снижение кровотока в паренхиме селезенки на 50 %, а в гемангиоме на 80 %, что говорило об успешности проведенного лечения.
Методом выбора при лечении больных с гемангиомами селезенки является суперселективная ЭО. Использованный нами вышеуказанный метод продемонстрировал его высокую эффективность и безопасность. Опыт применения эндоваскулярной окклюзии позволил нам определить оптимальные технические приемы при проведении данного вмешательства. Более благоприятное впечатление сложилось при использовании спирали Гиантурко в сравнении со сферами гидрогеля.
Анализируя результаты гистологического и цитологического исследований, следует отметить, что морфологическая и цитологическая картина удаленных кист выглядит следующим образом: 72 % - ложные кисты, 20% - истинные, 8 % - кистозные лимфангиомы. Во время проведения лапароскопии и лапаротомии макроскопическая картина всех кист практически одинакова и не позволяет определить этиологию кисты. Единственные методы, позволяющие практически со стопроцентной уверенностью определить этиологию заболевания - это гистологическое и цитологическое исследование. Выявление в гистологическом анализе эпителиальной выстилки и обнаружение эпителиальных клеток при цитологическом исследовании достоверно подтверждает диагноз истинной кисты и определяет тактику ведения больного в послеоперационном периоде.
Применённые нами малоинвазивные методики лечения доброкачественных объёмных образований селезёнки являются высокоэффективными и малотравматичными. В результате их использования достигнуты хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Наличие большого количества больных с доброкачественными объемными образованиями селезенки позволило нам создать алгоритм диагностики и выбора метода лечения вышеуказанной патологии.
Схема: Алгоритм диагностики и тактики лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей.
Выводы
1.Частота встречаемости доброкачественных объемных образований селезенки, по нашим данным, составляет около 20 % среди доброкачественных объемных образований брюшной полости; объёмные образования селезёнки выявляются у детей старше 3 лет (средний возраст - 10 лет) и располагаются в основном в проекции верхнего и нижнего полюсов селезенки.
2.Критериями определения метода лечения объемных образований селезенки являются данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангиографии при подозрении на сосудистый характер образования. Выбор метода лечения зависит от размера, локализации и характера объемного образования.
3.Наиболее приемлемыми методами лечения объемных образований селезенки являются малоинвазивные оперативные вмешательства: чрескожно–пункционный метод, лапароскопическая резекция кисты селезенки, а при гемангиомах - эндоваскулярная окклюзия.
4.Опыт нашей работы и достигнутые результаты позволяют предложить в качестве методов выбора следующую хирургическую тактику:
- при кистах селезенки средних размеров с интрапаренхиматозным расположением показан чрескожно-пункционный метод лечения со склерозированием охлажденным до - 25° С этиловым спиртом;
- при кистах селезёнки больших размеров с подкапсульным расположением показана лапароскопическая резекция;
- при множественных кистах или кистах в области ворот селезенки показана секторальная резекция селезенки с кистами или спленэктомия;
- методом выбора лечения гемангиом селезенки является суперселективная эндоваскулярная окклюзия питающих сосудов.
5.По нашим данным, эффективность малоинвазивных методик лечения объемных образований селезенки составляет 96 %.
Практические рекомендации
1. При лечении больных с солитарными непаразитарными кистами селезенки средних размеров с интрапаренхиматозной локализацией следует более широко применять чрескожно-пункционное вмешательство со склеротерапией 96 % этиловый спиртом, охлаждённый до -25С, под контролем УЗИ, так как эти операции обладают малой травматичностью, высокой эффективностью и не имеют послеоперационных осложнений.
2. При непаразитарных солитарных кистах селезенки больших размеров с подкапсульным расположением показана лапароскопическая парциальная резекция кисты, которая отличается высокой эффективностью, малой травматичностью и ранней активизацией пациента.
3. Всем больным с непаразитарными кистами селезенки до операции следует определять уровень онкомаркера СА19-9 для предположения этиологического характера кист и исключения опухолей селезенки.
4. Для более широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов лечения необходимо оснащение лечебных учреждений современными диагностически-лечебными аппаратами, подготовка специалистов, владеющих малоинвазивными методами лечения.
5.При выполнении чрескожно-пункционных и лапароскопических операций особенно важно проводить полноценную обработку эпителиальной выстилки врожденных непаразитарных кист селезенки, которая позволяет практически полностью избежать рецидива заболевания.
6.Всем больным с гемангиомами селезенки рекомендуем проведение суперселективной эндоваскулярной окклюзии.
7.В целях профилактики и ранней диагностики возможных рецидивов в послеоперационном периоде необходимо диспансерное наблюдение в течение 1 года с проведением контрольного УЗИ каждые 6 месяцев.
8. Больным с непаразитарными солитарными кистами селезенки менее 3 см необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости каждые 6 месяцев. Оперативное лечение при отсутствии роста кисты не требуется.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Шумов Н.Д., Степанов А.Э., Каримов И.В: «Опыт лечения непаразитарных кист печени и селезенки у детей». Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», Омск, 15 - 16 мая 2008. стр. 59 – 60.
2. Шумов Н.Д., Степанов А.Э., Каримов И.В: «Опыт лечения паразитарных кист печени и селезенки у детей». Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии», Омск, 15 - 16 мая 2008. стр. 60 – 62.
3. Поляев Ю.А., Степанов А.Э., Каримов И.В: «Малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени и селезенки у детей». Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии», Владикавказ, 2008. стр. 21 – 23.
4. Поляев Ю.А., Степанов А.Э., Каримов И.В: «Лечения непаразитарных кист селезенки у детей с использованием малоинвазивных методов». Журнал «Детская больница», № 4 (34), 2008. стр. 8 – 12.
5. Поляев Ю.А., Степанов А.Э., Каримов И.В: «Малоинвазивные методы лечения патологии селезенки у детей». Журнал «Интервенционная радиология». Том 3. - № 1. 2009. стр. 29 – 38.
6.Поляев Ю.А., Степанов А.Э., Каримов И.В: «Малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист селезенки у детей». Журнал «Детская хирургия». - № 3. –2009. стр. 13 – 16.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ЭО – эндоваскулярная окклюзия
