Псевдоэксфолиативная глаукома: клинические проявления и подходы к лечению
На правах рукописи
КАПКОВА
Светлана Георгиевна
ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНАЯ ГЛАУКОМА:
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
14.00.08 –глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и в институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук КУРЫШЕВА Наталия Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор ШИЛКИН Герман Алексеевич
доктор медицинских наук ИВАНОВ Андрей Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава
Защита состоится 15 января 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г. Москва, ул.Садовая -Черногрязская, д.14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Росмедтехнологий»
Автореферат разослан «____»________2007.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор КОДЗОВ М.Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) по праву относится к одной из наиболее тяжелых форм глаукомы. По данным литературы, четверть больных ПЭГ слепы на один, а 7% - на оба глаза (Thorburn W., 1988). Несмотря на почти вековую историю существования представлений о данном заболевании (впервые оно описано John Lindberg в 1914 г.), многие вопросы, касающиеся его распространенности, клинических проявлений, а главное, подходов к лечению, недостаточно изучены.
Результаты международных исследований, которыми были охвачены более 2 тыс. человек в различных регионах земного шара (Forsius H., 2002), показали крайнюю неоднородность данного заболевания в мире, а также зависимость его распространенности от климатических условий. Следует подчеркнуть, что Россия, по мнению авторов, лидирует по частоте псевдоэксфолиаций у людей старше 50 лет наряду с Норвегией и Финляндией. Вместе с тем, исследования по данной проблеме в нашей стране носят весьма ограниченный характер (Фролова П.П., 1984, Нестеров А.П., Тачиева Е.С., 2004), а данные о распространенности ПЭГ в России отсутствуют.
Клинические проявления ПЭГ достаточно подробно освещены в литературе. Однако, как полагают некоторые исследователи, они могут носить этнические особенности (Kawakami J., 1999, Vesti E., 2000), а потому являются предметом более пристального изучения. Например, важен вопрос о преобладании закрытоугольной или открытоугольной формы заболевания, что имеет принципиальное значение в выборе тактики лечения. С появлением современных диагностических технологий, позволяющих исследовать ДЗН и слой нервных волокон сетчатки, заслуживает внимания вопрос о морфологических особенностях данных структур при псевдоэксфолиативной глаукоме, что также важно с позиций выбора тактики лечения. Данная проблема практически не освещена в литературе.
Очевидно, в связи со спецификой ПЭГ привычные стандарты, применяемые в лечении первичной глаукомы, оказываются не всегда приемлемыми при лечении псевдоэксфолиативной глаукомы. В литературе имеются указания на недостаточную эффективность медикаментозного и лазерного лечения ПЭГ по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой (Gruber D., 2000). Так, по данным Saimsek T. (2001), гипотензивное действие лазерной трабекулопластики через 2,5 года сохраняется лишь у половины больных ПЭГ, в то время как при обычной ПОУГ этот срок составляет 5 лет. При сочетании лазерной трабекулопластики с местным медикаментозным лечением удается снизить офтальмотонус и добиться стабилизации процесса у 64% пациентов с ПЭГ (Saimsek T., 2001). Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сведения об эффективности нового метода лазерного воздействия на трабекулярный аппарат глаза при ПЭГ– селективной лазерной трабекулопластики.
Результаты хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы также пессимистичны, так как характеризуются высоким процентом осложнений: рубцевание послеоперационных путей оттока внутриглазной жидкости происходит более часто по сравнению с ПОУГ (Vesaluoma M.1993, Esen A., 1999). Вопрос о целесообразности того или иного вида антиглаукомного вмешательства при ПЭГ до сих пор не решен, а литературные данные по этому поводу носят противоречивый характер (Gruber D., 2000, Faschinger C., 2000).
Таким образом, в проблеме псевдоэксфолиативной глаукомы многое остается неясным. Поиск новых методов лечения этого заболевания – весьма актуальная задача современной офтальмологии.
Целью работы явилось изучение распространенности и особенностей клинических проявлений псевдоэксфолиативной глаукомы в отдельных областях Центрального региона России и разработка патогенетически обоснованной схемы лазерного и хирургического лечения.
Задачи исследования
1.Провести эпидемиологическое исследование с целью выявления распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы и ее клинических особенностей в отдельных областях Центрального региона России.
2.Изучить морфометрические характеристики диска зрительного нерва при псевдоэксфолиативной глаукоме.
3.Оценить эффективность селективной лазерной трабекулопластики при псевдоэксфолиативной глаукоме по сравнению с ее местным медикаментозным лечением.
4.Провести сравнительный анализ результатов фистулизирующих и непроникающих антиглаукомных операций при ПЭГ.
5.С целью повышения эффективности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы разработать метод предупреждения избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости, основанный на проведении системной энзимотерапии.
Научная новизна исследования
В ходе настоящей работы впервые проведено исследование распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном регионе России и установлен ее высокий удельный вес среди больных глаукомой.
Впервые показано, что среди пациентов Центрального региона России, страдающих ПЭГ, число лиц, имеющих узкий или закрытый угол передней камеры (УПК), в полтора раза выше, чем при обычной глаукоме, причем это число возрастает среди больных 7-ой декады жизни. При ПЭГ узкий и закрытый УПК может сочетаться с миопической рефракцией значительно чаще, чем при глаукоме без псевдоэксфолиаций.
Впервые показано, что морфометрические изменения ДЗН при ПЭГ касаются, прежде всего, глубины его экскавации, что указывает на первостепенную роль повышенного офтальмотонуса в патогенезе данного заболевания и определяет тактику его лечения, которая должна быть направлена на раннее и эффективное снижение внутриглазного давления.
Практическая значимость исследования
Даны новые рекомендации по лечению ПЭГ. Показано, что методом выбора при впервые выявленном заболевании является новый вид лазерного лечения – селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), которая в сочетании с назначением местных гипотензивных препаратов позволяет достичь большего эффекта, чем изолированное местное медикаментозное лечение.
Дано обоснование целесообразности проведения фистулизирующих операций при ПЭГ, в частности – синустрабекулэктомии, эффективность которой в отдаленном периоде выше по сравнению с операциями непроникающего типа.
Даны рекомендации по хирургическому лечению больных ПЭГ с узким и закрытым углом передней камеры. Показано, что в случаях узкого и закрытого УПК гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты при ПЭГ проявляется лишь в тех случаях, когда угол закрыт в силу анатомических особенностей глаза (короткая передне-задняя ось глаза, мелкая передняя камера). При наличии условий для формирования утолщенной, ригидной радужки («псевдо-плоской радужки») факоэмульсификация катаракты не приводит к снижению ВГД, поэтому требуется предварительное выполнение антиглаукомной операции (АГО).
Разработан способ предупреждения избыточного рубцевания после антиглаукомных операций при ПЭГ: с этой целью предложено проведение системной энзимотерапии. Определены сроки ее проведения, основанные на местном иммунном ответе после АГО (Патент РФ на изобретение № 2281117 от 10.08.06).
Положения, выносимые на защиту
1. В Центральном регионе России ПЭГ является распространенной формой глаукомы, имеющей определенные клинические особенности.
2. Морфометрические особенности ДЗН при ПЭГ указывают на высокую значимость повышенного офтальмотонуса при данном заболевании.
3. Селективная лазерная трабекулопластика является методом выбора в лечении ПЭГ, имея преимущества перед местным медикаментозным лечением, в том числе – с использованием простагландинов.
4. Фистулизирующие операции имеют преимущества перед операциями непроникающего типа при ПЭГ, обеспечивая более стойкое снижение внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде.
5. Проведение системной энзимотерапии в послеоперационном периоде при ПЭГ снижает риск развития осложнений и избыточного рубцевания созданных путей оттока.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на YIII научно-практической конференции “Медбиоэкстрем” (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции “Глаукома: тенденции, технологии. – HRT клуб России” (Москва, 2006), на X научно-практической конференции ФМБА России (Москва, 2007) и на совместном заседании кафедры глазных болезней медицинского университета и кафедры хирургии Военно-медицинского института (Саратов, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 работ, отражающих основные результаты исследования, в том числе 2 журнальные статьи в центральной печати и 8 публикаций в сборниках материалов конференций и конгрессов. Получен патент РФ на изобретение № 2281117 от 10.08.06г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Содержит 13 таблиц, 28 иллюстраций. Работа состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 306 источников, из них 43 отечественных и 263 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Общая характеристика клинического материала
В настоящей работе применялись как методы ретроспективного анализа медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни) пациентов с глаукомой, так и анализ разработанных нами специально для врачей тематических карт, заполнение которых позволило в динамике отразить течение глаукомы у конкретных больных. Исследование проводилось в глазных стационарах и поликлиниках нескольких областей Центрального региона России: Москвы и Московской области (г. Зеленоград), Ивановской, Ярославской, Костромской и Саратовской областей. На протяжении трех лет работа осуществлялась в рамках Федеральной целевой программы (государственный контракт № ИО 455.2132), что позволило охватить исследованием 500 больных с различными стадиями глаукомы.
О наличии псевдоэксфолиативного синдрома у обследованных больных глаукомой судили на основании обнаружения абсолютных и косвенных признаков ПЭС (R.Ritch, 2001). Известно, что абсолютными признаками синдрома является наличие эксфолиативных отложений по краю зрачка, на поверхности хрусталика (в том числе и видимых при лекарственном мидриазе). Косвенные признаки ПЭС: снижение подвижности зрачка вследствие ригидности радужки, трансиллюминация зрачкового пояса радужки, выщелачивание пигмента в зрачковом крае радужки, дисперсия пигмента во влаге передней камеры после расширения зрачка у пожилых пациентов, а также выраженная пигментация у них дренажной зоны УПК. Дополнительную группу косвенных признаков ПЭС составляют факодонез при явном отсутствии в анамнезе контузии глаза, подъем ВГД после расширения зрачка, выраженная асимметрия ВГД (более 33%) в правом и левом глазах.
Для решения поставленных задач в работе проводилось, главным образом, сравнительное исследование различных клинических характеристик (ВГД, периметрических индексов, тонографических показателей и морфометрических параметров ДЗН) и результатов лазерного и хирургического лечения при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ). Всего в работе было обследовано 195 (390 глаз) больных ПОУГ и 305 (510 глаз) больных ПЭГ. Распределение пациентов по клиническим группам в зависимости от цели исследования представлено в табл.1.
Таблица 1
Распределение пациентов по клиническим группам
в зависимости от цели исследования
| Клиническая группа | Количество больных (глаз) | Цель исследования |
| 1 | 500 (900) | Эпидемиология ПЭГ и ее клинические особенности в Центральном регионе России |
| 2 | 32 (60) | Изучение структурных изменений ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки при ПЭГ |
| 3 | 73 (98) | Сравнительная оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики и местного медикаментозного лечения при ПЭГ и ПОУГ |
| 4 | 50 (62) | Определение концентрации цитокинов в слезной жидкости у оперированных больных ПЭГ |
| 5 | 253 (306) | Сравнительное исследование эффективности антиглаукомных операций фистулизирующего и непроникающего типа при ПЭГ |
| 6 | 80 (102) | Разработка способа предупреждения избыточного рубцевания в хирургии ПЭГ путем применения системной энзимотерапии |
Примечания: Группы 2 – 6 вошли в общее число обследованных больных, составивших первую группу. Часть больных, подвергнутых лазерному или хирургическому лечению (группы 3, 5 и 6), обследована методами визуализации (группа 2) и иммунологическими методами (группа 4).
Контрольные группы формировались на каждом этапе исследования и в целом насчитывали 120 лиц (177 глаз), в возрасте от 41 до 87 лет (средний возраст составил 67,5 лет). Критериями отбора было отсутствие офтальмологических заболеваний, а также сопутствующей соматической патологии, требовавшей назначения постоянного лечения.
Методы исследования
Наряду со стандартными методами исследования органа зрения у некоторых больных (32 пациента) проводили определение структурных изменений ДЗН методами конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany); сканирующей лазерной поляриметрии на приборе GDx VCC (Laser Diagnostics Technology, San-Diego, USA) и оптической когерентной томографии (Stratus OCT, Germany).
Поля зрения исследовали методами стандартной кинетической периметрии и стандартной автоматизированной периметрии на периметре Humphrey (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 30-2.
В слёзной жидкости больных глаукомой определяли концентрацию трансформирующего фактора роста TGF-1 методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма “BIOSOURCE”, Бельгия), фактора некроза опухоли ФНО- и содержание интерферона-гамма (ИФН-) методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма “АО ЦИТОКИН”, Санкт-Петербург). Контролем служила слезная жидкость 30 практически здоровых людей соответствующего возраста и пола.
Слезную жидкость (около 50 мкл) собирали капилляром из нижнего конъюнктивального свода (без предварительной анестезии). Для стимуляции слезопродукции пациенты вдыхали пары нашатырного спирта.
Собранные образцы слезной жидкости до проведения измерений помещали в пластиковые контейнеры и замораживали при температуре -18,0°С.
Работа выполнена на кафедре иммунологии РГМУ (зав. кафедрой доктор биологических наук, профессор Л.В. Ковальчук, совместно с доктором биологических наук, профессором Л.В. Ганковской).
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel». Вычислялись средняя арифметическая, стандартное отклонение, показатели достоверности различий. При проведении корреляционного анализа рассчитывались коэффициент корреляции(r) и его достоверность(p). Отличие считали достоверным при p<0,05.
Результаты
У обследованных 500 больных глаукомой признаки псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) встречались в 510 (56,6 %) случаях. У100 (32,7%) больных глаукомой эти признаки наблюдались в одном глазу, у 205 пациентов – в обоих глазах. Частота выявления ПЭС возрастала от 13% в первой стадии глаукомы (как, например, в Костроме) до 93,3% в далеко зашедшей стадии (пример – Саратовская область).
Выявление признаков ПЭС у больных глаукомой позволило нам квалифицировать эту глаукому как псевдоэксфолиативную (ПЭГ).
Как показали результаты, распространенность ПЭГ в Центральном регионе России, составившая в среднем 56,6%, сопоставима с эпидемиологическими показателями в наиболее «неблагоприятных» с точки зрения распространенности ПЭГ странах (Финляндия, Норвегия). Важно подчеркнуть выявленные существенные различия в распространенности ПЭГ по областям Центрального региона России. Наиболее высокие показатели получены в Саратовской области – 62,2%. Несколько меньше была доля исследуемой патологии в Ивановской, Костромской и Ярославской областях – она составила 59-60%. Наконец, минимальной оказалась распространенность ПЭГ среди глаукомных больных в Москве и Московской области – она не превысила 46%. Чрезвычайно высокий процент распространенности ПЭГ в Саратовской области возможно связан с неблагоприятной экологической обстановкой в данном регионе, более выраженной, чем в других исследуемых областях.
Распределение по возрасту выглядело следующим образом: у больных с ПЭГ в возрасте 40-49 лет – в 2 % случаев, в 50-59 лет – в 6 %, в 60-69 лет – в 45 %, в возрасте 70-79 лет – в 88 %. Средний возраст больных с ПЭГ составил 71,3±7,5 лет, в то время как среди больных глаукомой без ПЭС этот возраст составил 61,7±8,3 (p<0,05).
Клинические особенности ПЭГ
При клиническом обследовании больных глаукомой мы обращали внимание, прежде всего, на изменения, затрагивающие передний отрезок глаза. Следует подчеркнуть, что отложения ПЭ-материала, которые и служили основанием для постановки диагноза ПЭГ, как правило, обнаруживались одновременно и по краю зрачка, и на передней поверхности хрусталика. Обращает на себя внимание тот факт, что в 296 случаях (58 %) была диагностирована выраженная степень ПЭС с обилием отложений ПЭ-материала в тканях переднего сегмента глаза. Особое внимание было уделено степени пигментации трабекул. Она оценивалась традиционно по шкале 5-ти степеней от 0 (отсутствие пигментации) до 4-х (выраженной пигментации). У половины больных глаукомой с односторонним ПЭС (50 глаз) эта пигментация была более выраженной, чем в парном глазу, не пораженном ПЭС. Ни в одном случае мы не наблюдали менее выраженную пигментацию трабекул в глазу с ПЭГ, чем в парном глазу.
В среднем степень пигментации трабекул в глазах с ПЭГ составила 2,8±0,3, в то время как в глазах, не пораженных ПЭГ эта степень составила 1,7±0,5 (p<0,05). Кроме того, нами была обнаружена высокая корреляционная зависимость между степенью пигментации трабекул и возрастом больных (коэффициент корреляции составил 0,67, p<0,01).
У 310 больных была диагностирована открытоугольная глаукома, но только у 78 больных угол передней камеры (УПК) был широким (III-IV степени). У 116 пациентов с ПЭГ (38 %) выявлен узкий профиль УПК, причем у 16 (14%) из них угол был закрыт. Чаще закрытоугольная глаукома обнаруживалась у женщин (62%).
По данным литературы, закрытый угол встречается у 12% больных ПЭГ, открытый – у 88%, из них широкий угол – у 80,9%, узкий – в 7,5% (Kawakami J., 1999).
В половине случаев при узком профиле УПК выявлялись гониосинехии. У 20 больных ПЭГ с односторонним проявлением псевдоэксфолиативного синдрома более узкий профиль УПК наблюдался на стороне пораженного глаза. Известно, что закрытый УПК более характерен для глаз с гиперметропической рефракцией. Примечательно, что в нашем исследовании гиперметропия была обнаружена лишь в 17 (15%) глазах с узким профилем, а миопия – в 29 (25%). Передняя камера при этом была мелкой в случае гиперметропической рефракции, в то время как при миопии передняя камера оставалась нормальных размеров, несмотря на узкий профиль УПК.
Можно предположить, что ширина УПК, связанная с анатомическими особенностями глаз, обусловлена отчасти этническими причинами. Играет также роль возрастной фактор: по нашим данным, у лиц старше 60 лет УПК был узким или закрытым в два раза чаще, чем у больных в более молодом возрасте, что может быть обусловлено как давностью существования самого эксфолиативного синдрома, так и возрастными изменениями хрусталика.
Периферические передние синехии встречались в 107 (21%) случаев у больных с ПЭГ при эмметропии, в 199 (39%) – при гиперметропии и в 158 (31%) – при миопической рефракции, причем независимо от пола и возраста пациентов и могли быть следствием более активных пролиферативных процессов в тканях переднего отрезка глаза.
В 235 глазах (46%) была выявлена катаракта, причем чаще – ядерная и заднекапсулярная. При этом у больных, не имевших ПЭС, катаракта выявлялась в два раза реже: в 84 глазах (21 %). В 50 глазах (9,8%) был отмечен подвывих хрусталика различной степени, что связано с типичной для данного синдрома зонулопатией.
У 265 больных ПЭГ имелась возрастная макулярная дегенерация. По мнению ряда авторов, существует прямая корреляционная зависимость между частотой развития макулодистрофии и псевдоэксфолиативного синдрома (Kling F. 2001). Очевидно, данный вопрос требует дальнейшего изучения, поскольку сочетание двух указанных форм офтальмопатологии может быть лишь проявлением возрастных изменений глаз. С другой стороны, не исключена генетическая предрасположенность к возникновению ПЭГ и макулярной дегенерации в одном и том же глазу (Altintas 2005).
Особое внимание в ходе настоящей работы было уделено состоянию ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки при ПЭГ. Было отмечено, что у больных ПЭГ размер ДЗН был достоверно меньше, чем при ПОУГ и составил 1,86 ± 0,15 мм2 (по сравнению с 2,3 ± 0,19 мм2 в группе больных глаукомой без ПЭС (p<0,05) и в 2,2±0,19 мм2 контроле).
При развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы были обнаружены различия, касающиеся размеров экскавации ДЗН: если при ПОУГ объем экскавации составил в среднем 0,27±0,11 мм3, а площадь экскавации 0,99±0,08 мм2 (при измерении на HRT II ) и 0,87±0,1 мм2 (при измерении методом ОКТ), то аналогичные показатели у больных ПЭГ составили 0,45±0,13 мм3 (объем экскавации), 1,5±0,13 мм2 (площадь экскавации, HRT II) и 1,4±0,13 мм2 (площадь экскавации, ОКТ), соответственно. Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженном механическом воздействии повышенного офтальмотонуса на решетчатую пластинку склеры у больных ПЭГ, а также о возможной слабости соединительной ткани при данной патологии, что приводит к формированию глубокой экскавации ДЗН. Пример глубокой экскавации ДЗН при относительно неповрежденном слое нервных волокон перипапиллярной сетчатки приводится на рис.1.
  а. |   б. |
| Рис. 1. Пример формирования глубокой экскавации ДЗН у больного с развитой стадией ПЭГ: а – данные лазерной сканирующей офтальмоскопии, б – данные оптической когерентной томографии (стрелками показан слой нервных волокон перипапиллярной сетчатки в относительно неповрежденном состоянии). | |
Подтверждение указанного предположения мы нашли при ретроспективном анализе данных суточной тонометрии, проводимой при стационарном обследовании больных ПЭГ. Практически у всех пациентов были отмечены выраженные колебания ВГД в течение суток, что особенно неблагоприятно сказывается на состоянии зрительного нерва. В среднем цифры ВГД у них были на 3-4 мм рт.ст. выше, чем у больных глаукомой без ПЭС.
Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт обследованных нами больных показал, что в целом глаукома у них протекала более тяжело, чем обычная ПОУГ.
Неэффективность медикаментозного лечения была отмечена в 310 случаях (60%) уже при начальной и развитой стадиях заболевания, что в два раза выше, чем в аналогичной категории больных ПОУГ.
При анализе анкет и амбулаторных карт больных ПЭГ мы обратили внимание на то обстоятельство, что 35% из них (150 глаз) было прооперировано в развитую стадию, а 62% (266 глаз) – в далеко зашедшую. В 54% случаев (232 оперированных глаза) глаукома прогрессировала в течение ближайших трех лет, несмотря на нормализованное ВГД. Для сравнения – при ПОУГ эта цифра составила 32% (57 глаз).
Принимая во внимание низкую эффективность местного медикаментозного лечения ПЭГ, мы поставили цель разработать новые схемы лечения данного заболевания с акцентом на лазерные и хирургические методы.
Сравнительная оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики и местного медикаментозного лечения при ПЭГ
В настоящей работе был применен современный метод лазерного воздействия на трабекулу – селективная лазерная трабекулопластика, предложенная M.Latina в 1995 г. Примечательно, что ранее отдаленные результаты СЛТ при ПЭГ не исследовались.
Сутью метода, как известно, является избирательное действие энергии лазера на пигмент трабекулярной зоны. СЛТ была выполнена по стандартной методике на лазере Laserex “Solo”: было нанесено 50 - 80 лазерных аппликаций на 180 (длина волны излучения лазера 532 нм, длительность импульса 3 нс, энергия единичного импульса – 0,6-1,2 мДж, размер светового пятна – 400 мкм) как у больных с ПЭГ, в том числе и с впервые установленным диагнозом, так и у больных с ПОУГ. Результаты сравнивались с таковыми при местном медикаментозном лечении, включавшем назначение бета-блокаторов и простагландинов.
Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в сроки 1 сутки, 1 неделя, 4 недели, 36 недель, 12 месяцев и 24 месяца.
Как показали результаты настоящего исследования, снижение офтальмотонуса имело место у всех больных. Однако если на первых этапах наблюдения уровень снижения ВГД практически не отличался между группами, то уже через двадцать недель отмечалось более значимое снижение офтальмотонуса у пациентов, перенесших СЛТ по сравнению с больными, получавшими только местное медикаментозное лечение. Аналогичная закономерность прослеживалась на всех последующих этапах наблюдения (рис.2).
Отдаленные результаты также показали более существенное снижение ВГД у больных, получавших сочетанную терапию (СЛТ + местное гипотензивное лечение): спустя два года у них было достигнуто снижение ВГД на 18% от исходного по сравнению с 10% у тех, кому лечение ПЭГ ограничивалось назначением местных гипотензивных средств (р<0,05).
Рис. 2. Сравнительная оценка динамики офтальмотонуса у больных ПЭГ после СЛТ и при местном медикаментозном лечении.
Важно подчеркнуть, что в половине случаев (15 глаз) это снижение происходило на фоне ослабления местного гипотензивного режима: больным были отменены аналоги простагландинов F2a, а препараты тимолола были заменены на бетаксолол, который больные применяли в виде однократной инстилляции в течение дня. Таким образом, осуществлялось местное нейропротекторное лечение, которое адекватно сочеталось с нормализованным офтальмотонусом. Здесь необходимо отметить, что подобного ослабления местного гипотензивного режима удавалось добиться, главным образом, при начальной стадии заболевания. Именно при данной стадии, как показал анализ, эффективность СЛТ более высока по сравнению с продвинутыми стадиями. Так, у пациентов, которым СЛТ была выполнена на обоих глазах, уровень офтальмотонуса в глазу с начальной стадией глаукомы был достоверно ниже на всех этапах обследования по сравнению с парным глазом, в котором была зарегистрирована развитая стадия заболевания.
Нами также была отмечена более высокая эффективность СЛТ у пациентов с впервые установленным диагнозом ПЭГ, что мы считаем одним из важных результатов проведенного исследования. Так, спустя два года гипотензивный эффект сохранялся в 68 % случаев у пациентов с ПЭГ, которые уже получали местную гипотензивную терапию на момент проведения СЛТ, в то время как у больных с впервые выявленной ПЭГ эта цифра составила 81% (р<0,05).
Рис.3. Эффективность СЛТ при ПЭГ и ПОУГ.
Примечание: В данном случае цифрой I отмечена основная группа больных ПЭГ, у которых СЛТ проводилась на фоне ранее назначенного местного гипотензивного лечения, а цифрой Ia – группа больных ПЭГ, которым лечение начиналось с выполнения СЛТ. Аналогично цифрами II и IIа обозначены группы больных ПОУГ.
На рис.3. представлено графическое изображение уровня снижения ВГД в процентах от исходного у больных с ПЭГ и больных глаукомой, не имевших псевдоэксфолиаций (больные ПОУГ). Заметно, что снижение ВГД более значимо у пациентов с впервые установленным диагнозом, у которых лечение начиналось с выполнения СЛТ. Причем это утверждение верно как для больных ПЭГ, так и при ПОУГ.
Подводя отдаленные итоги эффективности СЛТ во всех изучаемых группах больных, мы отметили, что давления цели спустя два года удалось добиться в 71% случаев у больных, получавших сочетанную терапию, и в 64% случаев у пациентов, получавших только местное медикаментозное лечение (p<0,05). Как было отмечено, выше, достоверных различий между эффективностью СЛТ при ПЭГ и при ПОУГ нами не было установлено: спустя два года при ПОУГ ВГД было нормализовано в 75% случаев. Однако, при ПОУГ нам достоверно чаще удавалось удерживать нормализованным офтальмотонус после СЛТ, избегая назначения местных гипотензивных препаратов: в 15% случаев при ПОУГ по сравнению с 10% при ПЭГ (p<0,05). К моменту окончания наблюдения (через два года) в хирургическом лечении нуждался каждый пятый больной с ПОУГ, каждый четвертый пациент с ПЭГ и каждый третий больной с ПЭГ, получавший только местную медикаментозную терапию.
Сравнительная характеристика фистулизирующих
и непроникающих операций при ПЭГ
Из 510 случаев выявленной псевдоэксфолиативной глаукомы в 400 была выполнена антиглаукомная операция: в 306 глазах это была синустрабекулэктомия, в 66 - непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), в 28 - разработанная в офтальмологической клинике ФМБА операция НГСЭ с эксплантодренированием супрахориоидального пространства (Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., Курышева Н.И., 2002).
Анализ хирургического лечения ПЭГ выявил более частое развитие осложнений у этой категории больных по сравнению с обычной ПОУГ: гифема и отслойка сосудистой оболочки наблюдались в два раза чаще, а ирит с пролиферативным компонентом – в шесть раза чаще.
При операциях непроникающего типа осложнения у больных ПЭГ в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались значительно реже по сравнению с синустрабекулэктомией (СТЭ): отслойка сосудистой оболочки в 7 глазах (6%), гифема – в 5 случаях (3%), ирит с пролиферативным компонентом – в 15 (12%). Для сравнения: при СТЭ – в 25%, в 15% и 18%, соответственно. Анализируя результаты в отдаленном периоде (в среднем спустя год после АГО), мы обратили внимание на значительно меньшую эффективность непроникающих операций при ПЭГ по сравнению с синустрабекулэктомией (СТЭ): при непроникающей хирургии декомпенсация ВГД наблюдалась у каждого третьего больного ПЭГ уже спустя месяц и у каждого второго – спустя год после операции. Под декомпенсацией ВГД мы понимали все те случаи, когда требовались дополнительные меры для его снижения: назначение местных гипотензивных препаратов, проведение десцеметогониопунктуры или повторные АГО.
При операциях непроникающего типа при ПЭГ: число глаз с избыточным рубцеванием путей оттока внутриглазной жидкости в два раза превышало аналогичный показатель в случаях СТЭ.
При сравнении результатов хирургического лечения у больных ПЭГ по сравнению с пациентами, не имевшими псевдоэксфолиаций, мы обратили внимание на то, что избыточное рубцевание путей оттока внутриглазной жидкости спустя год наблюдалось в 125 глазах (31 %) у больных с ПЭГ по сравнению с 34 глазами (19 %) у больных с обычной глаукомой (p<0,05), что подтверждает наблюдения других авторов о более низкой эффективности хирургического лечения ПЭГ.
Таким образом, ретроспективный анализ ближайших результатов показал преимущества непроникающей хирургии при ПЭГ по сравнению с классическими фистулизирующими операциями в силу меньшего количества интра- и послеоперационных осложнений. Однако отдаленные результаты показали недостаточную эффективность операций непроникающего типа при ПЭГ.
Оценка эффективности хирургического лечения ПЭГ
с применением системной энзимотерапии
Целью настоящего раздела исследования явилась разработка способа хирургического лечения ПЭГ, направленного на предупреждение избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости. Теоретической предпосылкой к разрабатываемому способу послужили недавние исследования, которые показали иммуномодулирующую активность сбалансированного комплекса высокоактивных энзимов растительного и животного происхождения, а именно – их способность модулировать продукцию и метаболизм основных цитокинов, участвующих в воспалении и ответственных за исход заживления операционной раны, в частности трансформирующего фактора роста TGF-1 (В.Н.Коваленко и соавт., 2004 г.), что делает обоснованным применение системной энзимотерапии (препарата Вобэнзим) в хирургии глаукомы для предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукомных операций (АГО).
Для определения сроков, наиболее опасных с точки зрения активизации пролиферативных процессов в глазу после АГО, мы провели иммунологические исследования. В слезной жидкости 23 больных ПЭГ определяли концентрацию фактора некроза опухоли ФНО- и антипролиферативного цитокина ИФН- в различные сроки: накануне операции, через одну неделю, один месяц и три месяца после АГО.
Результаты показали, что ФНО- в слезной жидкости выявляется в 33% случаев в концентрации 220 пкг/мл - 300 пкг/мл. Было отмечено повышение уровня ФНО- в слезной жидкости в течение первой недели после операции: Уровень цитокина достигал 590±59,8 пкг/мл: (достоверность по сравнению с исходными данными: p<0,05), а частота выявления его составила 100% (p<0,01). Другой важной иммунологической находкой явилось значительное снижение содержания в слезе антипролиферативного цитокина ИФН- через один месяц после АГО, более выраженное у больных с избыточным рубцеванием созданных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости. Основываясь на этих данных были определены сроки для проведения системной энзимотерпии в более высоких дозах, чем на других этапах после АГО. Эти сроки: первая и четвертая недели после операции.
Суть предложенного метода заключалась в том, что в течение первого месяца после синустрабекулэктомии (22 глаза) или непроникающей глубокой склерэктомии (38 глаз) больным назначался Вобэнзим по схеме: при условии приема препарата по три раза в сутки в первую неделю после операции ежедневно назначали 15 драже, во вторую и третью недели – 12 драже, в четвертую – 15 драже и далее в течение месяца сохраняли поддерживающую терапию Вобэнзимом из расчета 5 драже три раза в сутки.
Результаты показали высокую эффективность применения системной энзимотерапии в предупреждении избыточного рубцевания после антиглаукомных операций (АГО). Спустя год после операции офтальмотонус сохранялся в пределах нормы в 43 глазах (86%), в то время как в контроле (больные ПЭГ, не получавшие Вобэнзим) эта цифра составила 30 глаз (73%), p<0,05.
У всех больных, получавших в послеоперационном периоде Вобэнзим, фильтрационные подушки визуализировались и могли быть охарактеризованы как невысокие и разлитые. При гониоскопии прослеживалась достаточно выраженная интрасклеральная щель. На фоне Вобэнзима наблюдалось значительно меньшее количество послеоперационных осложнений. Так, отслойка сосудистой оболочки была зарегистрирована только в трех случаях (6%) по сравнению с 10% в контроле (p<0,01). Ни в одном случае не наблюдалось послеоперационного увеита, в то время как в контрольной группе он встречался в шести случаях (14%) и, очевидно, служил причиной последующего рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости.
Иммунологический анализ показал неуклонное снижение уровня TGF-1 в слезной жидкости больных, получавших Вобэнзим после операции, что было существенно более выражено по сравнению с пациентами контрольной группы: спустя месяц уровень цитокина составил 310±26 пкг/мл и 513±26 пкг/мл, соответственно (p<0,05). Это мы расценивали как благоприятное явление, что сопровождало сохранение созданных путей оттока внутриглазной жидкости в отдаленном послеоперационном периоде. Этому же способствовало снижение частоты выявления (56%) и концентрации (320±89,5 пкг/мл) в слезе провоспалительного цитокина ФНО-, которое также было заметно к концу первого месяца после АГО и имело более существенный характер на фоне лечения Вобэнзимом по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых на данном этапе ФНО- выявлялся в 87 % случаев, а уровень его в слезе составлял 560±61,5 пкг/мл (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют об ослаблении воспалительной реакции под воздействием Вобэнзима. Результаты динамических наблюдений показали повышение уровня ИФН- у всех оперированных больных глаукомой уже через неделю после операции. Спустя месяц это повышение было достоверно более выраженным у больных, получавших Вобэнзим, и составило 430±25,3 пкг/мл по сравнению с 160±38,7 пкг/мл у больных ПЭГ, которым препарат после операции не назначался.
Мы полагаем, что обнаруженная динамика иммунологических показателей на фоне системной энзимотерапии объясняет ее положительный эффект в плане предупреждения избыточного рубцевания тканей глаза.
Таким образом, выполняя данное исследование, мы стремились проследить все основные этапы, касающиеся проблемы ПЭГ: от ее распространенности и особенностей клиники до поиска новых методов лечения. Следует иметь в виду сложность и многоплановость проблемы, которая отнюдь не может быть решена полностью в ходе одного узкого исследования. Дальнейшие разработки, касающиеся, главным образом, патогенеза ПЭГ, очевидно позволят найти более рациональные пути лечения данного заболевания. Это могут быть как новые перспективные медикаментозные препараты, воздействующие на дренажную зону глаза, в частности на псевдоэксфолиативные отложения, а также – на сетчатку и ДЗН, так и новые более совершенные методы лазерного лечения. Возможно, пути решения проблемы кроются на генетическом уровне, и новые методы генетической терапии позволят кардинально решить наиболее сложные вопросы лечения ПЭГ. Однако уже сегодня, понятно, что лечение ПЭГ не должно отождествляться с лечением первичной глаукомы. Больные ПЭГ требуют к себе более пристального внимания офтальмолога, составляя наиболее сложную и тяжелую по риску прогрессирования группу пациентов с глаукомой.
Выводы
1.Эпидемиологическое исследование, проведенное в отдельных областях Центрального региона России показало:
- среди больных глаукомой ПЭГ встречается в половине случаев;
- псевдоэксфолиации при далеко зашедшей стадии глаукомы наблюдаются в два раза чаще, чем при развитой стадии, и в шесть раз чаще, чем при начальной стадии заболевания;
- распространенность псевдоэксфолиативной глаукомы возрастает в каждой последующей декаде жизни: от 2% в возрасте 40-49 лет и 6% в 50-59 лет до 45% в возрасте 60-69 лет и 88% – в 70-79 лет;
- узкий и закрытый УПК встречается при ПЭГ в полтора раза чаще, чем при обычной глаукоме (в 38% и 23%, соответственно), причем в четверти случаев при этом наблюдается миопическая рефракция; у лиц старше 60 лет закрытый угол передней камеры встречается в два раза чаще, чем в более молодом возрасте.
- в изучаемых регионах России у каждого второго больного ПЭГ имеет место помутнение хрусталика, что в два раза выше, чем при обычной глаукоме. В 10% случаев встречается подвывих хрусталика.
2. Сравнительный анализ морфометрических характеристик ДЗН показал, что при одних и тех же стадиях глаукомы объем экскавации ДЗН и ее площадь при ПЭГ в полтора раза превосходит аналогичный показатель при ПОУГ. Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженном механическом воздействии повышенного офтальмотонуса на решетчатую пластинку склеры у больных ПЭГ, а также о возможной слабости соединительной ткани при данной патологии.
3. Анализ отдаленных результатов селективной лазерной трабекулопластики при ПЭГ позволил сделать следующие выводы:
- Данный метод имеет более высокую эффективность по сравнению с местным медикаментозным лечением, включающим назначение аналогов простагландинов F2a: давления цели спустя два года удалось добиться в 71% случаев у больных, перенесших СЛТ, и в 64% случаев у пациентов, получавших только местное медикаментозное лечение, что было достоверно ниже (p<0,05). В хирургическом вмешательстве нуждался каждый третий больной ПЭГ, получавший только местную медикаментозную терапию, каждый четвертый пациент ПЭГ после СЛТ и каждый пятый больной ПОУГ, перенесший СЛТ. Эффективность данной лазерной операции при начальной стадии заболевания выше, чем при продвинутых стадиях.
- Эффективность СЛТ выше в том случае, если данный вид трабекулопластики является первым этапом в лечении ПЭГ.
4. Операцией выбора при данной форме глаукомы является синустрабекулэктомия, эффективность которой в отдаленном периоде выше по сравнению с операциями непроникающего типа на 29%.
5. Разработан способ предупреждения избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости у больных ПЭГ путем проведения в послеоперационном периоде системной энзимотерапии, обеспечивающей нормализацию цитокинового фона и снижение риска развития осложнений.
Практические рекомендации
1. Лечение ПЭГ целесообразно начинать с проведения селективной лазерной трабекулопластики, гипотензивный эффект которой следует усиливать местными антиглаукомными препаратами, особенно аналогами простагландинов F2a.
2. При недостаточной эффективности перечисленных мер показано хирургическое вмешательство. Операцией выбора является синустрабекулэктомия, обеспечивающая более выраженный гипотензивный эффект в отдаленном периоде.
3. С целью предупреждения избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости в первые два месяца после операции показано проведение системной энзимотерапии по схеме.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Н.И. Курышева, А.Ю. Аникина, С.Г. Капкова Исследование слезы в определении риска прогрессирования псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома: тенденции, технологии. – HRT клуб России. – 2005. – С.181 – 185.
2. Н.И. Курышева, В.Н. Трубилин, А.Ю. Аникина, С.Г. Капкова К вопросу о лечении псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома: тенденции, технологии. – HRT клуб России. – 2005. – С.176 – 181.
3. Н.И. Курышева, С.Г. Капкова Cелективная лазерная трабекулопластика в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы. Предварительные результаты // Глаукома: тенденции, технологии. – HRT клуб России. – 2005. – С.173 – 176.
4. Исследование нейротрофического фактора BDNF у больных первичной глаукомой / Н.И. Курышева, А.А. Аникина, С.Г. Капкова, Н.А. Гаврилова // Глаукома. – 2006 - № 6 – С.12 – 15.
5. Н.И. Курышева, С.Г. Капкова Исследование диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при псевдоэксфолиативной глаукоме // IX научно-практическая конференция ФМБА России: Тезисы докладов. – М., 2006. – С.53-56.
6. Н.И. Курышева, С.Г. Капкова, А.А. Аникина, Н.П. Чигованина Морфологическая характеристика диска зрительного нерва при псевдоэксфолиативной // Всероссийская научная конференция молодых ученых “Актуальные проблемы офтальмологии”. – Москва, 2006. – С. 429 – 431.
7. Н.И. Курышева, С.Г. Капкова, А.А. Аникина Применение системной энзимотерапии в хирургии псевдоэксфолиативной глаукомы // IX научно-практическая конференция ФМБА России: Тезисы докладов. – М., 2006. – С. 31 – 35.
8. Н.И.Курышева, О.И. Южакова, В.Н. Трубилин, С.Г. Капкова /Cелективная лазерная трабекулопластика в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома. - 2006.- № 1. - С. 20-24.
9. Н.И. Курышева, А.Ю.Брежнев, С.Г. Капкова Эпидемиология псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном и Центрально-Черноземном регионах России //X научно-практическая конференция ФМБА России: Тезисы докладов. – М., 2007. – С.83 – 87.
10. С.Г. Капкова, Н.И. Курышева Отдаленные результаты селективной лазерной трабекулопластики у больных псевдоэксфолиативной глаукомой // YI Всероссийская школа офтальмолога: Тезисы докладов. – М., 2007. – C. 143.
Патент РФ на изобретение
Способ предупреждения избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций.
Патент РФ на изобретение № 2281117 от 10.08.2006г.
