Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод
На правах рукописи
УДК: 618.51.8-06-089
Тоноян Лиана
Агабеки
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ
ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
14.00.01 - "Акушерство и гинекология"
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"
Научный руководитель:
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор
Манухин Игорь Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна
доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич
Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов Росздрава"
Защита состоится "___" __________ 2007г.
в ___ часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при
ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава " (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета
(127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан "___" __________ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
______________________________________________________________
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
Среди проблем современного акушерства одно из ведущих мест занимает такое осложнение родов, как преждевременное излитие околоплодных вод.
Согласно данным литературы распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет от 3 до 19 %. По данным Е. Н. Кравченко (1990г) роды, осложненные преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности, составляют 15,1 %. По данным А. Л Жилко (1992г) преждевременный разрыв плодных оболочек служит причиной преждевременных родов в 42,2 % случаев, осложняет течение преждевременных родов в 19,95%. Вопросы этиологии и патогенеза преждевременного излития околоплодных вод, несмотря на многочисленные исследования, окончательно не установлены, хотя ведущим фактором преждевременного излития околоплодных вод считают инфицирование (F. Arias et al., 1997). Daneshmand SS и соавт., (2002) пришли к выводу, что независимо от воспаления, которое считается причиной преждевременного разрыва плодных оболочек, есть увеличение сосудистого эндотелиального фактора, а воспаление возникает после преждевременного разрыва плодных оболочек. Moberg et al., (1978) считают, что морфо – функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной с выраженным доминированием лактобактерий, что снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. Но роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища. Существенно увеличиваются количества неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижаются уровни лактобактерий и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию такого инфекционного осложнения, как эндометрит. Один из механизмов поддержания нормальной микрофлоры влагалища связан с образованием лактобактериями в процессе их метаболизма молочной кислоты и других органических кислот, поддерживающих низкий рH влагалищной среды. Закисление различных сред в процессе роста лактобактерий подавляет пролиферацию таких условно –патогенных микроорганизмов, как Кандида, пептострептококков, бактероидов, гарднерелл и других бактерий, выделяющихся из влагалища женщин с дисбиотическими нарушениями. Грамотрицательные облигатно- анаэробные бактерии, некоторые их виды, обладают патогенными свойствами: в составе клеточной стенки содержат липополисахарид, который является индуктором ИЛ-8, основного цитокина, запускающего воспалительный процесс. Они способны вырабатывать янтарную кислоту, ингибирующую миграцию полиморфноядерных нейтрофилов и их фагоцитарную способность. Следовательно, при этом возрастает возможность инфицирования плода и матери.
Важность изучения данной проблемы и в том, что отсутствует общепринятая тактика ведения родов при нарастании безводного промежутка.
Без всестороннего изучения состояния организма рожениц, иммунологических проявлений, вызванных нарастанием безводного промежутка, невозможно выявить закономерности развития инфекционно - воспалительных осложнений и научно обосновать лечебно-профилактические мероприятия при преждевременном излитии околоплодных вод. В настоящее время нет единого мнения относительно эффективности профилактического назначения антибактериальных препаратов и выбора метода родоразрешения при нарастании безводного промежутка. Следовательно, первостепенной задачей отечественной медицинской науки и практического здравоохранения является разработка тактики ведения родов с преждевременным излитием околоплодных вод, с целью уменьшения инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных.
Цель исследования: уменьшение инфекционных осложнений у родильниц и новорожденных в результате разработки рациональной системы прогнозирования и тактики ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.
Задачи исследования:
- Определить состояние рожениц и новорожденных при различных временных интервалах преждевременного излития околоплодных вод.
- Изучить состояние микроценоза влагалища и шейки матки при преждевременном излитии околоплодных вод.
- Изучить состояние иммунного гомеостаза у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод.
- Разработать критерии прогнозирования гнойно-септических осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод у родильниц и новорожденных.
- Разработать оптимальную акушерскую тактику при преждевременном излитии околоплодных вод.
Научная новизна исследования: впервые на большом клиническом материале изучено влияние антибактериального препарата на микроценоз родовых путей и соотношение молочной и янтарной кислот, в зависимости от длительности безводного промежутка. Выявлена высокая обсемененность родовых путей и метаболический дисбаланс (после 18 часов безводного промежутка), что является основанием для проведения антибактериальной терапии с целью профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц и новорожденных после 12 часов безводного промежутка.
Практическая значимость работы: в результате проведенных исследований разработана тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод, расширены показания для операции кесарева сечения при безводном промежутке до 18 часов, так как риск инфекционных осложнений у родильниц и у новорожденных не отличается от таковых при родах со своевременным излитием околоплодных вод при профилактике гнойно-септических осложнений у рожениц после 12 часов безводного промежутка. Предложенная тактика апробирована на базе ГКБ№36 г. Москвы. Доказана возможность оперативного родоразрешения (кесарево сечение) в пределах 18 часового безводного промежутка. При ведении родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод, необходим контроль гемограммы, микроценоза влагалища, общего состояния роженицы. Учитывая высокую чувствительность к амоксиклаву бактерий влагалища и шейки матки, показано применение данного антибактериального препарата при родах с преждевременным излитием околоплодных вод.
Личный вклад автора.
Автором лично проведено обследование и лечение 145 беременных женщин, у которых изучены особенности анамнеза, характер течения настоящей беременности и исходы родов, послеродового периода и перинатальные показатели.
В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были проведены микробиологические, хроматологические и иммунологические методы исследования, позволяющие оценить состояние биоценоза родовых путей и иммунологические признаки воспалительной реакции организма рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, при различных временных интервалах, с целью разработки тактики ведения родов. Автором самостоятельно проводилось выполнение расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Состояние рожениц и новорожденных при различных временных интервалах преждевременного излития околоплодных вод.
2. Состояние микроценоза влагалища и шейки матки у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, с различной длительностью безводного промежутка.
3. Состояние иммунитета рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, с различной длительностью безводного промежутка.
4. Акушерская тактика при ведении родов с преждевременным излитием околоплодных вод и исходы родов.
Публикации.
Основные результаты исследования опубликованы в 4 печатных работах, и в журнале, рекомендованном ВАК.
Внедрение результатов в практику.
Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в работу родильного отделения городской клинической больницы №36 г. Москвы и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на ХХVII, ХХVIII итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ (2005, 2006), научно – практической конференции по «клинико - фармакологическим подходам в оптимизации фармакотерапии» (2006), на 8- ом Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (2006), в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России. Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО « Московского государственного медико - стоматологического университета Росздрава».
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы (глава I); общей характеристики материала и методов исследования (глава II); изложения полученных результатов (главы III, IV, V, VI);обоснования акушерской тактики (глава VII); обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 119 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Указатель литературы включает 70 отечественных и 99 зарубежных источников.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных в работе задач нами были обследованы 125 женщин, поступивших для родоразрешения в родильное отделение ГКБ №36 г. Москвы, с преждевременным излитием околоплодных вод, в возрасте от 18 до 38 лет, со сроками беременности от 34 до 41 недели.
В зависимости от продолжительности безводного промежутка были выделены следующие группы:
1- ая группа – продолжительность безводного промежутка до 12 часов.
2- ая группа - продолжительность безводного промежутка от 12 - 18 часов.
3- тья группа – продолжительность безводного промежутка более 18 часов.
4 –ая группа – роженицы со своевременным излитием околоплодных вод.
Основную группу составили 125 рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод. Контрольную группу составили 20 рожениц со своевременным излитием околоплодных вод, беременность и роды которых протекали без осложнений и завершились рождением доношенных зрелых новорожденных.
Анализировались данные соматического и акушерского анамнеза, (наличие хронических, острых заболеваний, травм, операций, гинекологический анамнез, количества и исходы беременностей, наличие искусственных абортов, течение данной беременности по триместрам, осложнения при данной беременности, острые респираторные заболевания, острые заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, наличие инфекционных заболеваний, инфекций, передающихся половым путем; бактериального вагиноза).
Проводилось объективное исследование, клинико-лабораторное обследование рожениц.
Для диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек проводилось исследование влагалищного содержимого. Материалом для исследования служило содержимое заднего свода влагалища или канала шейки матки. Для обнаружения околоплодных вод во влагалищном содержимом проводилась микроскопия сухого остатка.
Бактериологические методы исследования.
Изучение биоценоза родовых путей проводилось исследованием материала с использованием штриховой техники посева на половину чашки Петри, на питательных средах: Шедлера, Уриселект-4, Эндо, Сабуро, сахарный бульон, с инкубированием при температуре 370С, в течение 48- 72 часов. При появлении роста на плотных средах проводился подсчет колоний различной морфологии. При помутнении бульона делались мазки на стекле (окраска по Граму) и, в соответствии с результатами микроскопии, производились высевы на плотные среды (кровяной агар, эндо, желточно - солевой агар) с дальнейшей идентификацией культур. Для определения анаэробной флоры (лактобактерий, пептострептококков и др.) производился высев на среды Шедлера и Уриселекта-4, в анаэростате. Посевы выдерживались в термостате в течение 48- 72 часов, при температуре 370С. После видовой идентификации микроорганизмов определялась их чувствительность к антибактериальным препаратам с помощью метода диффузии в агар, с использованием бумажных дисков.
Газохроматографические методы исследования.
С целью определения дисбиотических нарушений, а также выявления структурного и метаболического дисбаланса, использовался метод газожидкостной хроматографии для определения продуктов метаболизма лактобактерий и облигатно-анаэробных микроорганизмов - молочной и янтарной кислот, с целью косвенного определения соотношения лактобактерий и облигатно-анаэробной флоры (бактероидов, фузобактерий, пептострептококков, пептококков). Газохроматографический анализ проводился на газовом хроматографе фирмы «Perkin-Elmer F-22». Газ-носитель - гелий. Детектор - пламенно-ионизационный. Разделение кислот проводилось при температуре термостата 110оС на кварцевой капиллярной колонке длиной 40 м, с внутренним диаметром 0.3 мм. В качестве неподвижной фазы использовался сополимер полиэтиленгликоля с терефталевой кислотой, который наносили на кварц толщиной слоя 0.35 мкм по методике.
Иммунологические методы исследования.
Проводилось иммунологическое исследование сыворотки крови роженицы (определение ФНО-альфа, интерлейкина-1бета, интерлейкина-8, иммуноглобулинов А, М, G). Для определения в сыворотке крови иммуноглобулинов использовались иммунодиффузные планшеты на иммуноглобулины А, М, G для радиальной иммунодиффузии, имеющие форму кольца и содержащие агаровый гель со специфической антисывороткой против Ig G, Ig A, Ig M, и наборы для иммуноферментного анализа ФНО - альфа, ИЛ1- бета, ИЛ-8).
Статистические методы анализа.
Для обработки количественных показателей использовались методы вариационной статистики. Все цифровые данные, полученные при проведении исследования, были подвержены статистической обработке на ПК РС IBM 586. Применены следующие методы статистической обработки: вычисление средних и относительных величин, параметрические и непараметрические методы оценки достоверности результатов исследования.
Параметрические методы оценки достоверности результатов исследования представлены применением критерия Стьюдента для больших и малых выборок. Непараметрические – применением критерия Краскала – Уоллиса, непараметрическое множественное сравнение при различном объеме выборок по критерию Дана, критерий Вилкоксана для связанных совокупностей, критерий знаков для контроля лечения.
Результаты исследования.
На основании проведенного проспективного исследования 125 рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, поступивших для родоразрешения в родильное отделение ГКБ №36 г. Москвы, было выявлено: роды наступили преждевременно у 40%, своевременные роды у 56%, а запоздалые роды у 4,0% рожениц. В контрольной группе беременных со своевременным излитием околоплодных вод произошли своевременные роды у 90%.
Наиболее частыми осложнениями, предшествующими преждевременному излитию околоплодных вод, были хроническая внутриутробная гипоксия плода, встретившаяся у 80 (64%), поздний гестоз у 45 (36%), токсикоз первой половины беременности у 43 (34,4%), угроза прерывания у 28 (22,4%), анемия различной степени выраженности у 15 (12%), и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был выявлен у 28,9% обследованных.
Анализ уровня урогенитальных инфекций показал, что чаще всего преждевременному излитию околоплодных вод предшествует: кандидозный кольпит (5,6%), трихомонадный кольпит (3,2%), а также хламидиоз, микоплазмоз (1,6%). Эктопия шейки матки была диагностирована в 5,6% случаев. Бактериальный вагиноз во время беременности был обнаружен у 4 (3,2%) обследованных, по поводу которого проводилось лечение.
Структура экстрагенитальной заболеваемости такова: 7,2% соматической патологии приходится на заболевания сердечно – сосудистой системы, 2,4% - на заболевания желудочно- кишечного тракта, 1,6% - на заболевания почек, 4,0% - на обменные нарушения и 2,4% - на прочие заболевания.
Анализ особенностей течения родов показал, что наиболее часто роды с преждевременным излитием околоплодных вод осложняются первичной или вторичной слабостью родовых сил в 8,2%.
Таблица 1. Температура тела у рожениц в зависимости от длительности безводного периода (в С)
| Группы исследования | 1 группа (n=38) | 2 группа (n=46) | 3 группа (n=41) | 4 группа (n=20) |
| Температура тела | 36,7 ± 0,02 | 36,7 ± 0,04 | 37,1 ± 0,3* | 36,7 ± 0,3 |
(p < 0,01)
При анализе оценки состояния новорожденных по шкале Апгар, в зависимости от длительности безводного периода, выявлены следующие тенденции: на 1-ой минуте достоверно более низкое значение показателя отмечалось в 3-тьей группе по сравнению со 2-ой, соответственно 6,3 и 6,6 балла, p < 0,05, а также в 3-ьей группе по сравнению с 1-ой (6,3 и 6,8 балла, p < 0,01); достоверных различий между показателями в 1-ой и 2-ой группах не выявлено(6,8 и 6,6 балла, p > 0,05). На 5-ой минуте проявились те же закономерности: достоверно более низкое значение показателя в 3-тьей группе по сравнению со 2-ой: 6,9 и 7,2 балла, соответственно, p < 0,05 и в 3-тьей группе по сравнению с 1-ой (6,9 и 7,4 балла, p < 0,01); достоверных различий между показателями в 1-ой и 2-ой группах также не выявлено(7,4 и 7,2 балла, p > 0,05).
Результаты микробиологических методов исследований у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод в зависимости от длительности безводного промежутка.
Анализируя особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояния новорожденных при преждевременном излитии околоплодных вод и при различной длительности безводного промежутка, были установлены существенные отличия в состоянии рожениц и детей. При нарастании длительности безводного промежутка происходило увеличение осложнений родов, повышение температуры тела рожениц, снижение показателей оценки Апгар новорожденных.
При исследовании родовых путей обнаружено достоверное нарастание общей обсемененности после 18 часов безводного промежутка у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод.
(p < 0,05).
Рис 1. Общая обсемененность родовых путей рожениц в исследуемых группах.
Таблица 2. Микрофлора влагалища.
| Микрофлора | 1группа | 2группа | 3группа | 4группа | ||||
| Частота обнаружения N=25 | Интенсивность колонизации lg КОЕ/мл | Частота обнаружения N=43 | Интенсивность колонизации lg КОЕ/мл | Частота обнаружения N=31 | Интенсивность колонизации lg КОЕ/мл | Частота обнаружения N=20 | Интенсивность колонизации lg КОЕ/мл | |
| Стафилококк коагулазонега- тивный | (6) 24% | 4,53 + 1,23 | (15) 35% | 4,65 + 0,56 | (10) 32% | 3,73 + 0,64 | (18) 90% | 3,5+ 0,5 |
| Грибки рода Candida | (4) 16% | 4,37 + 0,35 | (6) 14% | 4,73 + 0,53 | (8) 26% | 3,91 + 1,44 | (6) 30% | 3 +1 |
| Стафилококк гемолити- ческий | (6) 24% | 3,95 + 0,59 | (12) 28% | 4,35 + 0,67 | (2) / 6% | 4,72 | - | - |
| Стафилококк золотистый | - | - | - | - | (5) 16% | 3,76 + 0,5 | (1) 5% | 3,5+ 0,5 |
| Лактобактерии | (25) / 100% | 4,13 + 0,43 | (43) 100% | 4,16 + 0,47 | (31) 100% | 4,20 + 0,57 | (20) 100% | 7,5 +0,5 |
| Стрептококк альфа | (5) 20% | 4,30 + 0,5 | (6) 14% | 4,29 + 0,43 | (3) 10% | 4,26 | (5) 25% | 4 + 1 |
| Стрептококк гамма | (4) 16% | 3,55 + 0,67 | (9) 21% | 3,88 + 1,56 | (5) 16% | 4,55 + 0,62 | (5) 25% | 4 + 1 |
| E. Coli | (9) 36% | 4,43 + 0,59 | (12) 28% | 3,98 + 0,52 | (12) 39% | 3,86 + 0,49 | (3) 15% | 3,5+ 0,5 |
| Пептострепто- кокк | - | - | (2) 6% | 4,70 | (13) 65% | 3,5+ 0,5 | ||
| Энтеробактер | (2) 8% | 4,13 | (3) 7% | 5,40 | (5) 16% | 4,71 + 0,12 | (2) 10% | 3,5+ 0,5 |
| Клебсиелла | (2) 8% | 5,78 | (4) 9% | 5,67 + 1,42 | (3) 10% | 3,98 + 0,14 | - | - |
| Протей | - | - | - | - | (3) 10% | 4,47 | - | - |
| Псевдомонада | (1) 4% | 4,05 | - | - | - | - | - | - |
| Гарднерелла | - | - | (1) 2% | 4,73 | (3) 10% | 3,96 | - | - |
| Бета гемолити- ческий стрептококк | (4) 16% | 4,34 + 0,56 | (3) 7% | 4,59 + 0,53 | (1) 3% | 2,77 | (2) 10% | 4 + 1 |
Результаты хроматографических методов исследования
С целью определения дисбиотического состояния, а также выявления структурного и метаболического дисбаланса, использовался метод газожидкостной хроматографии. В норме - соотношение молочной и янтарной кислот – 0,4 мг/л.
После 12 часов безводного промежутка выявлена тенденция к увеличению данного соотношения, с достоверным увеличением после 18 часов безводного промежутка. Соотношение концентраций кислот в первой группе не отличается от показателей контрольной группы.
Рис.2.
Таблица 3. Показатели клинического анализа крови в исследуемых группах.
| Критерий | 1 группа | 2 группа | 3 группа | 4 группа |
| Лейкоциты | 18,2 Х 109/л ±1,1 Х 109/л | 15,5 Х 109/л ±1,0 Х 109/л | 23,1*** Х 109/л ± 1,6 Х 109/л | 6,5 Х 109/л ± 2,5 Х 109/л |
| Лимфоциты | 14,7% ± 2,0% | 12,1% ± 1,2% | 8,3%* ± 0,9% | 32,5% ± 15,5% |
| Моноциты | 3,1% ± 0,6% | 3,2% ± 0,4% | 2,6% ± 0,2% | 7% ± 4% |
| Гранулоци- ты | 82,2% ± 2,1 % | 84,0% ± 1,6% | 91,6**% ± 1,6% | 59,5% ± 16,5% |
p < 0,001-*** p < 0,01-** p < 0,05-*
Результаты иммунологических исследований
С целью выявления иммунологических проявлений воспалительной реакции в организме рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод проводилось исследование сыворотки крови (определение ФНО-альфа, интерлейкина -1бета, интерлейкина – 8, иммуноглобулинов А, М, G).
Таблица 4. Уровень иммуноглобулинов и интерлейкинов в сывотротке крови рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод.
| Группы исследования | Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови рожениц (г /л) | Содержание интерлейкинов в сыворотке крови рожениц (Пг/мл) |
| Ig A Ig M IgG | ФНО - ИЛ 1 - ИЛ8 альфа бета | |
| I группа ( до12 часов безводного промежутка) | 2,20 1,76 12,8 + + + 0,19 0,13 0,7 | 56 41 237 + + + 1,0 2,0 5,0 |
| II группа ( от 12 до 18 часов) | 2,12 1,21 10,1 + + + 0,15 0,12 0,8 | 71* 55 256 + + + 4,0 4,0 8,0 |
| III группа ( более 18 часов) | 1,79 1,15* 8,6* + + + 0,16 0,10 0,6 | 65 55 286 + + + 2,0 6,0 13 |
| IV группа (контрольная) | 2,7 1,55 14 + + + 1,8 0,95 6,0 | 25 - 100 + + 25 - 100 |
*P < /= 0,05 (достоверная разница показателей между группами)
Полученные нами результаты исследования: снижение ФНО–альфа в третьей группе может быть связано с усиленным потреблением ФНО - альфа из кровотока в очаг воспаления после 18 часов безводного промежутка и с вероятным развитием инфекционных осложнений в третьей группе обследуемых.
Так как ИЛ-1 центральный медиатор локальных и системных воспалительных реакций признан наилучшим прогностическим критерием сосудистого распространения, а ФНО–альфа – лучшим предсказателем развития тяжелых ранних инфекций (Сухих Г.Т., Ванько Л.В. 2003), при воспалении возможно усиленное потребление ФНО-альфа в очаге воспаления, со снижением количества этого цитокина в крови (Туркин П.Ю. 2005.). Следовательно, обнаруженное увеличение ИЛ-1 бета после 12 часов безводного промежутка и снижение уровня ФНО-альфа в кровотоке после 18 часов безводного промежутка с одновременным нарастанием дисбиотического состояния и обсемененности родовых путей, может свидетельствовать о нарастании воспалительной реакции с увеличением безводного промежутка после 12 часов, с нарушением регуляции иммунного ответа после 18 часов безводного промежутка, а также с усиленным потреблением ФНО-альфа в очаге воспаления.
Рис 3. Чувствительность микрофлоры к амоксиклаву.
.
Высокая чувствительность к амоксиклаву составило 12,5%, чувствительность - 51,1%, слабая чувствительность - 14,8%, устойчивость у 21,6% выделенных микроорганизмов.
Акушерская тактика при ведении родов с преждевременным излитием околоплодных вод.
Учитывая полученные данные микробиологических, иммунологических и клинических методов исследования, с целью профилактики гнойно– септических осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод после 12 часов безводного промежутка, проводилась антибактериальная терапия по следующей схеме.
Антибактериальная терапия.
При беременности 34- 41 неделя у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, после 12 часов безводного промежутка, проводилась антибактериальная терапия амоксиклавом: 1,2 мг разводилось с 100 мл физиологического раствора с дальнейшим внутривенно - капельным введением, через 6-8 часов в родах.
В послеродовом периоде в 1-ые сутки продолжалось внутривенное введение амоксиклава по 1,2 мг, каждые 8ч. При отсутствии температуры в течение двух суток внутривенного введения антибактериальная терапия продолжалась таблетированными формами препарата: по 1000 мг 2раза в день. Продолжительность терапии составляла 5 суток.
При субфебрильной температуре в послеродовом периоде внутривенное капельное введение препарата продолжалось до стойкой нормализации температуры в течение 2-3-х суток, с дальнейшим переходом на таблетированные формы препарата, с продолжительностью терапии в течение 7 суток.
Заболеваемость новорожденных при преждевременном излитии околоплодных вод в 4 раза выше, чем при своевременном излитии околоплодных вод, и выявлено увеличение заболеваемости при нарастании безводного промежутка.
Таблица5. Заболеваемость новорожденных у родильниц, обследованных групп.
| Заболевае- мость новорожден ных | Родильницы со своевременным излитием околоплодных вод (n=20). | Родильницы с преждевремен- ным излитием околоплодных вод (ПИОВ), с безводным промежутком до 12 часов (n=38). | Родильницы с ПИОВ, с безводным промежутком с 12 до 18 часов (n=46). | Родильницы с ПИОВ, с безводным промежутком более 18 часов (n=41). |
| Везикулез | --- | (1) 2,6 | (2) 4,3% | (5) 12% |
| Коньюнкти- вит | --- | --- | --- | (2) 4,9% |
| Пневмония | (1) 5% | (2) 5,2% | (5) 10,8% | (12) 29% |
| Сепсис | ----- | ----- | ----- | (1) 2,4% |
| Всего | (1) 5% | (3) 7,9% | (7) 15,2% | (20) 48,8% |
С целью оценки эффективности профилактики послеродовых гнойно- воспалительных заболеваний при антибактериальной терапии амоксиклавом после 12 часов безводного промежутка проведен анализ течения послеродового периода у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.
В группе родильниц с преждевременным излитием околоплодных вод, с длительностью безводного промежутка от 12 до 18 часов, операцией кесарева сечения были родоразрешены 11 женщин. Операция кесарева сечения производилась по сочетанным показаниям. Преждевременное излитие околоплодных вод часто сочеталось с клинически узким тазом, с упорной слабостью родовых сил. Послеродовый период осложнился эндометритом у одной родильницы, и реализация инфекционного процесса произошла у одного ребенка, в виде врожденной пиодермии. Роды заболевшей повторнородящей женщины произошли в сроке 34 - 35 недель, длительность безводного промежутка составила 16 часов 45 минут, продолжительность родов – 8 часов, осложнились клинически узким тазом, по поводу чего при безводном промежутке 16 часов была произведена операция кесарева сечения.
При бактериологическом исследовании были обнаружены микробные ассоциации патогенного стафилококка и клебсиеллы. При ультразвуковом исследовании на третьи сутки были отмечены выраженная воспалительная реакция эндометрия, субинволюция матки, отсутствие остатков плацентарной ткани.
При преждевременном излитии околоплодных вод и длительности безводного промежутка более 18 часов происходит ухудшение состояния большинства рожениц, с повышением температуры тела. Воспалительные изменения в клиническом анализе крови, проявляющиеся нарастанием лейкоцитоза, гранулоцитоза и лимфопенией, проявляются после 12 часов безводного промежутка и усугубляются после 18 часов, с ухудшением состояния плода и снижением оценки Апгар новорожденных на первой и пятой минутах, а также с увеличением гнойно-септических заболеваний у новорожденных.
Предложенная нами тактика ведения родов, с проведением курса антибактериальной терапии после 12 часов безводного промежутка, у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод, основывается на ранней диагностике проявлений воспалительного процесса.
При применении амоксиклава в родах в группе рожениц с длительностью безводного промежутка от 12 до 18 часов имеет место статистически достоверное снижение лейкоцитоза в 2 раза с 19,0 х 109 /л до 9,90 х 109 /л (р меньше 0,01) на V-ые сутки антибактериальной терапии и приближение к норме среднего общего содержания лейкоцитов, повышение удельного веса лимфоцитов с 10,4% до 27,6 % (р меньше 0,01), моноцитов с 2,8 % до 4,4 % (р меньше 0,05) и снижение удельного веса гранулоцитов с 86,8 % до 68,1 % (р меньше 0,01).
Повышение содержания лимфоцитов и моноцитов в крови возникает в стадии затихания воспалительного процесса, на стадии выздоровления (Камышников В.С. 2005).
Следовательно, применение антибактериальной терапии после 12 часов безводного промежутка является оправданным и предупреждает развитие гнойно – воспалительных осложнений как у роженицы, так и у плода. Выбор антибактериального препарата был связан с отсутствием противопоказаний для применения амоксициллина/клавулановой кислоты при беременности и родах, с хорошей переносимостью препарата, с широким спектром антибактериальной активности (активен в отношении аэробных грамположительных бактерий, аэробных грамотрицательных бактерий, анаэробных бактерий), высокой чувствительностью штаммов выделенных микроорганизмов к препарату.
Следовательно, учитывая тенденцию к нарастанию обсемененности родовых путей после 12 часов безводного промежутка, необходимо назначение антибактериальной терапии после 12 часов безводного промежутка, с целью профилактики гнойно–воспалительных процессов у роженицы и плода, что позволяет остановить дальнейший рост обсемененности и обуславливает колонизационную резистентность в течение 18 часов безводного промежутка. Таким образом, безводный промежуток до 18 часов не является противопоказанием для оперативного родоразрешения на фоне антибактериальной терапии амоксициллина/клавулановой кислоты. А после 18 часов тактика ведения родов должна быть консервативно – выжидательной.
Выводы.
1. При преждевременном излитии околоплодных вод до 12 часов безводного промежутка не происходит клинического ухудшения общего состояния рожениц, повышения температуры тела и снижения оценки Апгар новорожденных; и отсутствует повышение уровня гнойно-септической заболеваемости новорожденных. С 12 до 18 часов отсутствуют клинические признаки ухудшения общего состояния рожениц, есть тенденции снижения оценки Апгар новорожденных и увеличения у них легких форм воспалительного процесса. После 18 часов безводного промежутка происходит повышение температуры тела рожениц, повышение лейкоцитоза в клиническом анализе крови и снижение оценки Апгар новорожденных на первой и пятой минутах, увеличение заболеваемости новорожденных и родильниц в послеродовом периоде.
2. До 12 часов безводного промежутка у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод нет нарушений в микрофлоре влагалища и шейки матки. После 12 часов имеется тенденция к нарастанию обсемененности родовых путей с увеличением дисбиотических нарушений. После 18 часов безводного промежутка увеличивается обсемененность общей и условно – патогенной флорой и нарастает дисбаланс в пользу облигатно – анаэробной флоры.
3. До 12 часов безводного промежутка в сыворотке крови рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод нет признаков иммунологических проявлений воспалительной реакции. После 12 часов определяются иммунологические проявления воспалительной реакции, максимально выраженные после 18 часов безводного промежутка, с признаками нарушения регуляции иммунного ответа. Эти данные указывают на необходимость проведения антибактериальной терапии после 12 часов безводного промежутка.
4. Выбор метода родоразрешения определяется, исходя из сроков беременности, положения и предлежания плода, продолжительности безводного промежутка, наличия или отсутствия воспалительного процесса, выявляемого по показателям гемограммы, состояния микроценоза родовых путей, температурной реакции и характером выделений из половых путей.
5. Назначение антибактериальной терапии после 12 часов безводного промежутка предупреждает развитие гнойно- воспалительных процессов в организме роженицы и плода, обуславливает колонизационную резистентность и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения до 18 часов безводного промежутка.
После 18 часов безводного промежутка тактика ведения родов должна быть консервативно – выжидательной.
Практические рекомендации.
- После 12 часов безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод необходимо назначить антибактериальную терапию (амоксициллин / клавулановая кислота внутривенно- капельно по 1,2 г с 100 мл физиологического раствора, через 8 часов).
- Оперативное родоразрешение по относительным показаниям возможно до 18 часов безводного промежутка на фоне терапии амоксиклавом, после 12 часов.
- После 18 часов безводного промежутка тактика ведения родов должна быть консервативно- выжидательной.
- После 12 часов безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод необходимо проводить контроль гемограммы, состояния микроценоза родовых путей, измерения температуры, осуществлять наблюдение за состоянием роженицы и за характером выделений из половых путей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Манухин И. Б., Томакян Р. Г., Волкодав А.А., Тоноян Л. А. Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.// Материалы научно-практической конференции «Клинико-фармакологические подходы оптимизации фармакотерапии».-М.-2006. –С.37.
- И.Б.Манухин, Л. А.Тоноян, И. В.Зинченко. Антибактериальная терапия при преждевременном излитии околоплодных вод. \\ журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» том 6 №1\\ Москва 2007г. стр. 56
- Томакян Р. Г., Тоноян Л. А. Биоценоз родовых путей у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек.// Сборник трудов XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2006.-С.-205.
- Манухин И. Б., Томакян Р. Г., Тоноян Л. А. Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод.// Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и Дитя».- М.- 2006.-С.-155.
