Совершенствование диагностики осложнений лепрозного процесса
На правах рукописи
МЕСНЯНКИНА
Ольга Александровна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ
ЛЕПРОЗНОГО ПРОЦЕССА
14.01.10 – кожные и венерические болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт по изучению лепры» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Дегтярев Олег Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор Соколова Татьяна Вениаминовна
Ведущая организация:
Российский Университет Дружбы Народов
Защита состоится «27» ноября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «26» ноября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор И.В.Хамаганова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Лепра – хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae (M.leprae), характеризующееся длительным инкубационным периодом, полиорганными поражениями, затяжным течением, склонностью к периодическим обострениям, высокой частотой и тяжестью развивающихся инвалидизирующих последствий, медленным регрессом под влиянием специфической терапии.
Больные лепрой в низко эндемичных странах, в том числе и в России, относятся к лицам пожилого возраста, организм которых на протяжении длительного периода, измеряющегося иногда десятками лет, подвержен воздействию тяжелой хронической микобактериальной инфекции [Дуйко В.В., 2008].
Применение комбинированной терапии по схемам ВОЗ позволило сократить сроки пребывания больных в условиях стационара и перевести более 75% состоящих на учете больных на амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение. Однако хронический характер болезни, генерализация специфического процесса, медленный регресс под влиянием химиотерапии могут привести к появлению персистирующих форм M.leprae в различных органах и тканях: печени, селезёнке, лимфатических узлах, периферических нервах.
Одним из наиболее частых висцеральных осложнений лепрозного процесса является поражение печени, в которой обычно развивается хронический лепрозный гепатит, подтверждаемый клиническими и лабораторно-инструментальными методами обследования [Логинов В.К., 1969].
Одним из главных этиологических факторов развития патологических процессов в печени при лепре является персистенция возбудителя в ретикулоэндотелиальной системе органа [Verghese A., Job C.K., 1965]. Однако в этиологии поражения печени при лепре нельзя исключать и токсический компонент, обусловленный длительным приемом лекарственных средств как для специфической противолепрозной терапии, так и для лечения многообразной сопутствующей патологии.
В условиях спорадической заболеваемости наиболее актуальной задачей системы противолепрозных мероприятий является осуществление комплекса мер медико-социальной реабилитации больных для предупреждения дальнейшего развития неблагоприятных последствий микобактериоза, одними из которых являются структурные и функциональные нарушения со стороны внутренних органов при длительном приёме химиопрепаратов [Ющенко А.А., Дуйко В.В., 1999; Ющенко А.А. с соавт., 2002].
В клинической практике широко используются показатели БОФ, что объясняется важной ролью последних в каскаде реакций неспецифической защиты организма при патологических процессах [Алешкин В.А. и соавт.,1988; Назаров П.Г. 2001;Чурляев Ю.А. и соавт., 2005; Коптева Е.В. и др., 2006; Kurash Y.K. et al., 2004; Limpisvasti O. et al., 2004; Urbach J. et al., 2004].
Одной из важнейших защитных систем, предохраняющих организм от избыточного протеолиза в крови и тканях, являются ингибиторы протеолиза [Веремеенко К.Н., 1987]. Однако при декомпенсации антипротеолитической системы может произойти снижение активности ингибиторов, что создает предпосылки к прогрессированию воспалительных и деструктивных процессов [Каминская Г.О. и др., 1997; Архипенкова А.А. и др., 2003].
Исходя из вышеизложенного, актуальной задачей лепрологии является не только применение современных методов лечения и совершенствование специализированных видов помощи, но и разработка комплексных методов диагностики, лечения и профилактики осложнений лепры, резко снижающих социальную адаптацию больных и значительно ухудшающих качество жизни.
В связи с этим обосновано изучение клинико-диагностического и прогностического значения ингибиторов протеолиза у больных лепрой в стадии длительного клинического регресса заболевания с осложнениями лепрозного процесса и разработка на основе полученных результатов системы диагностических критериев, способствующих эффективной профилактике деструктивных тканевых процессов, а также изучение возможности и эффективности фармакологической коррекции выявленных нарушений.
Цель исследования: совершенствование диагностики и патогенетической терапии осложнений лепрозного процесса.
Задачи исследования:
- Провести клинический анализ больных лепрой, находящихся на амбулаторном лечении, с учетом сопутствующей патологии среди этих больных.
- Изучить уровень ингибиторов протеиназ (1-АТ, 2-МГ, 1-КГП, ГГ) у больных лепрой.
- Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение исследованных белков при лепре.
- Разработать на основе полученных результатов систему диагностических критериев, способствующих эффективной профилактике деструктивных тканевых процессов у больных лепрой.
- Изучить возможности и эффективность фармакологической коррекции выявленных нарушений.
Научная новизна
Предложено комплексное обследование бактериоскопически негативных больных лепрой с клиническим регрессом заболевания на основе определения ингибиторов протеаз (1-АТ, 2-МГ, 1-КГП и ГГ) и антител к антигенам M.leprae (УЗД-M.leprae и DIS-BSA) для выявления специфических осложнений лепрозного процесса, обусловленных персистирующими формами возбудителя.
Показано, что повышение уровня 1-АТ на фоне повышенного антителообразования к антигенам M.leprae может быть использовано в качестве вспомогательного маркера поражения печени и хронизации специфического процесса у больных лепрой.
Впервые установлено, что повышенное содержание 1-АТ, 1-КГП и ГГ при снижении 2-МГ у бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса заболевания, с осложнениями специфического полиневрита свидетельствует о его неблагоприятном течении на фоне иммуносупрессии.
Впервые разработан и внедрен диагностический комплекс для мониторинга и прогнозирования течения специфических осложнений лепрозного процесса.
Обоснована необходимость включения в схемы комплексной терапии бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса заболевания, препарата гептрал.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют рекомендовать использование комплекса белков острой фазы (1-АТ, 2-МГ, 1-КГП и ГГ) и иммунологических тест-систем на основе ИФА по обнаружению в сыворотке крови антител к антигенам M.leprae (УЗД-M.leprae и DIS-BSA) для выявления групп повышенного риска развития инвалидизирующих осложнений специфического процесса, обусловленных персистенцией возбудителя.
Включение в схему патогенетической терапии больных лепрой гептрала способствует повышению эффективности мероприятий медико-социальной реабилитации и улучшению качества жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
- Повышенная продукция 1-АТ, 2-МГ, 1-КГП и ГГ, определяемая в сыворотке крови больных лепрой, является маркером развития осложнений лепрозного процесса.
- Обнаружение в сыворотке крови бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса заболевания, повышенного уровня 1-АТ и антител к антигенам M.leprae (УЗД-M.leprae и DIS-BSA) является доказательством участия персистирующих форм M.leprae в хронизации протеолитических процессов и может быть использовано в качестве вспомогательного индикатора патологии печени.
- Выявление высокой продукции 1-КГП и низкого уровня 2-МГ в сыворотке крови больных лепрой отражает сниженную реактивность макроорганизма.
- Предлагаемый комплекс белков острой фазы позволяет оценить эффективность противолепрозной терапии, выявить группы риска по прогрессированию инвалидизирующих осложнений со стороны ПНС, ОДА и печени.
- Включение гептрала в схемы комплексной терапии лепры обеспечивает адекватную коррекцию нарушений функции гепатобилиарной и нервной систем у больных в процессе реабилитации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «НИИЛ» Минздравсоцразвития России, ФГУ «Терский лепрозорий» Минздравсоцразвития России и учебную программу кафедр дерматовенерологии и факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом постдипломного образования ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на 2-м Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), XVII Международном конгрессе по лепре (Хайдарабад, Индия, 2008), Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию института по изучению лепры и 85-летию противолепрозной службы России (Астрахань, 2008), XII научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 70-летию проф. Рассказова Н.И. (Астрахань, 2008), VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», посвященной 90-летию АГМА и 450-летию г.Астрахани (Астрахань, 2008), Х Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ, II Всемирном форуме по астме и респираторной аллергии (Санкт-Петербург, 2009), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – практическому здравоохранению» (Москва, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), заседаниях областного общества дерматовенерологов и ученого совета ФГУ «НИИЛ» Минзравсоцразвития России.
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах 178 машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 285 источников, из них 174 отечественных и 111 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 24 рисунками и 17 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Обследовано 75 больных лепрой в стадии клинического регресса, бактериоскопически негативных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ФГУ «НИИЛ Росздрава» по поводу осложнений лепрозного процесса и сопутствующих заболеваний.
Из 75 больных лепрой 60 были с установленным лепроматозным типом лепры (LL, BL по классификации Ридли-Джоплинга), 10 – с туберкулоидным (TT, BT), 5 – с недифференцированной формой лепры (I). Среди обследованных: мужчин – 35, женщин – 40.
На основании изучения историй болезни, собранного анамнеза, жалоб, клинического осмотра, проведения лабораторных (общеклинических и биохимических анализов крови) и инструментальных (ультразвуковое исследование органов брюшной полости) методов исследования была отобрана группа из 30 пациентов, имеющих признаки поражения печени.
В зависимости от степени поражения периферической нервной системы и выраженности клинических признаков специфического поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) все больные были разделены на 3 группы. В 1-ю вошли 37(49%) больных с осложнениями хронического специфического полиневрита в виде рецидивирующих трофических язв, хронического остеомиелита и мутиляций конечностей различной степени. Вторую группу составили 24(32%) пациента, не имеющие деструктивных поражений ОДА, но имеющие последствия специфического поражения периферической нервной системы в виде амиотрофий и контрактур. В 3-ю группу вошли 14(19%) больных, у которых проявления хронического специфического полиневрита ограничиваются лишь нарушением чувствительности.
Для определения концентрации 1-АТ, 1-КГП, 2-МГ и ГГ иммунотурбидиметрическим методом в сыворотке крови использовали коммерческие тест-наборы с поликлональными антителами к белкам фирмы «Sentinel» (Италия). Кровь брали из локтевой вены, сыворотку отделяли общепринятыми методами. До постановки реакции образцы сывороток хранили при – 20оС [Лозинская Т.М., с соавт., 1980].
Измерения проводились на программируемом фотометре «Humalyzer 2000» (Германия).
В качестве контроля использовались сыворотки крови 35 доноров, сопоставимых по полу и возрасту, не имеющих инфекционных заболеваний, поражений печени и ОДА.
При определении в сыворотках крови антител к М.leprae в качестве тест-антигенов использовали:
1.УЗД M.leprae – нативный озвученный препарат из М.leprae, пассируемых на экспериментальных животных [Колесов К.А., 1968], и выделенный из инфицированных тканей [Draper P., 1976]. Конечная концентрация белка в УЗД M. leprae соответствовала 1,5-2,0 мг/мл.
2.DiS-BSA (дисахарид - бычий сывороточный альбумин) – полусинтетический аналог дисахаридной детерминанты ФГЛ-1, специфического антигена M.leprae, конъюгированный с БСА [Fujiwara Т. et. al., 1984; Chanteau S. С. et. al., 1988], полученный из банка ВОЗ. Концентрация белка в препарате соответствовала 10 мг/мл.
Для определения антител в сыворотке крови за основу был взят непрямой вариант иммуноферментного анализа (Воллер А. с соавт., 1977).
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере по программам Microsoft Office Exсel 2003, Statistica 6.0. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
1.Сравнительная характеристика изучения БОФ в сыворотке крови больных лепрой в стадии регресса заболевания
Нами было проведено изучение содержания 1-АТ, 2-МГ, ГГ и 1-КГП у больных различными формами лепры. Все больные были распределены на 2 группы. 1-ю составили 60 больных многобактериальными формами лепры, 2-ю – 15 пациентов с малобактериальными формами заболевания.
Изучение уровня 1-АТ, 2-МГ, ГГ и 1-КГП у больных лепрой в зависимости от формы заболевания показало, что их содержание при многобактериальных формах выше, чем при малобактериальных (рис.1).
Рис.1. Содержание ингибиторов протеолиза у больных лепрой в зависимости от формы заболевания
Очевидно, это является свидетельством избыточной активации протеиназ у больных многобактериальными формами лепры, что может способствовать деструкции тканевых белков.
Сопоставление полученных данных с клиническими подтверждает данную гипотезу, поскольку именно у больных многобактериальными формами заболевания наиболее часто отмечаются тяжёлые деструктивные процессы в коже, периферической нервной системе и внутренних органах, приводящие к инвалидизации. Большую роль в такого рода повреждении тканей играют кислые и нейтральные протеазы, выделяемые фагоцитирующими макрофагами и нейтрофилами. Повышение концентрации рассматриваемых белков в данном случае является свидетельством включения системы естественных регуляторов – ингибиторов, которые, взаимодействуя с протеолитическими ферментами, ограничивают их биологическую активность.
Анализируя значения уровня ингибиторов протеолиза у больных лепрой в зависимости от пола, нами был сделан вывод об отсутствии значимых различий в концентрации исследованных белков по данному признаку.
2. 1-антитрипсин при патологии печени у больных лепрой
с регрессом заболевания
Oсновным этапом медицинской реабилитации больных лепрой является продолжительное cтационарное лечение. При достижении клинического регресса, бактериальной негативности и полной эпидемиологической безопасности для окружающих больного выписывают на амбулаторное лечение. Однако хронический характер болезни, генерализация специфического процесса, медленный регресс под влиянием химиотерапии могут привести к появлению персистирующих форм M.leprae в различных органах и тканях: печени, селезёнке, лимфатических узлах, периферических нервах.
В данное исследование были включены 75 больных лепрой в стадии клинического регресса, бактериоскопически негативных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в ФГУ «НИИЛ Росздрава» по поводу осложнений лепрозного процесса и сопутствующих заболеваний. Из них у 30 пациентов (1-я группа) были выявлены клинические, лабораторные и инструментальные (по результатам УЗИ-исследования) признаки поражения печени смешанной этиологии (специфической, токсической). Вторую группу составили 45 больных, не имевших на момент обследования признаков поражения печени.
В качестве дополнительного метода исследования использовали определение антител к антигенам (УЗД-M.leprae и DIS-BSA) с помощью ИФА в сыворотке крови больных лепрой, находящихся в стадии длительного клинического регресса. При проведении исследований за норму были приняты показатели величины оптического сигнала в ИФА у здоровых доноров (800 человек), не имевших контакта с больными лепрой, ранее установленные О.В. Дегтярёвым (2006): для DIS-BSA – 0-15 ед.ОП, для УЗД-M.leprae – 0-20 ед.ОП.
Концентрация 1-АТ у больных лепрой с поражением печени (1-я группа) составила 389,77±21,55 мг/дл и была выше по сравнению с содержанием 1-АТ у пациентов, не имеющих данной патологии, – 298,40±15,68 мг/дл в сыворотке крови (р<0,05). При сравнении группы больных лепрой, имеющих признаки поражения печени, с контрольной было установлено, что уровень 1-АТ в сыворотке крови больных 1-й группы в 2 раза превышает контрольный показатель (201,25±17,3 мг/дл) (р<0,001) (табл.1).
Таким образом, среднее значение содержания 1-АТ у больных лепрой, имеющих поражение печени (первая группа), составило 389,77 мг/дл. С учетом доверительного интервала нижняя граница исследуемого показателя в первой группе равна 346,7 мг/дл. Она была принята в качестве критерия, при значениях выше которого у больных лепрой определяли поражение печени.
Нами была произведена оценка диагностической информативности лабораторного теста для определение 1-АТ по методу, предложенному Л.Н. Делекторской и соавт. (1992).
Оценка диагностической информативности лабораторного теста для определения 1-АТ показала, что диагностическая специфичность теста составляет 60%, диагностическая чувствительность – 75%, диагностическая эффективность – 70%, что позволяет рекомендовать использование данного теста для диагностики поражения печени у больных лепрой.
Серологическое обследование пациентов, относящихся к первой и второй группам, позволило выявить повышение уровня антител к антигенам микобактерий лепры (УЗД-M.leprae и DIS-BSA) у больных, имеющих признаки поражения печени (норма для УЗД-M.leprae <0,20; для DIS-BSA<0,15). Уровень антител к обоим антигенам во второй группе находился в пределах допустимых значений.
Таким образом, положительные результаты серологического обследования в совокупности с повышенным уровнем 1-АТ могут служить маркером персистенции микобактерий лепры в печени, что подтверждается клиническими, лабораторными (биохимический анализ крови) и инструментальными (УЗИ) методами исследования.
Полученные нами результаты согласуются с данными ряда авторов, показавших возрастание уровня 1-АТ у больных туберкулезом легких, а также при других хронических инфекционных заболеваниях [Каминская Г.О. и соавт., 1983, 1984, 1986, 1991; Григорян В.Г.и соавт., 1986; Долгов В.В., Шевченко О.П., 1997 и др.].
3.Диагностическая ценность определения ингибиторов протеолиза у больных лепрой в стадии регресса заболевания
Изучение содержания 2-МГ, ГГ и 1-КГП у бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии длительного клинического регресса, в зависимости от наличия поражения печени показало, что уровень данных белков в сыворотке крови больных лепрой с поражением печени был выше, чем в группе больных лепрой, не имеющих признаков поражения печени (табл.1).
Таблица 1
Концентрация ингибиторов протеолиза у больных лепрой
с поражением печени
| Обследованные группы | ГГ, (мг/дл) | 1-АТ, (мг/дл) | 2-МГ, (мг/дл) | 1-КГП, (мг/дл) |
| Больные лепрой с поражением печени | 62,2±17,48* | 389,77±21,55**х | 328,68±64,66 | 164,61±30,2*хх |
| Остальные больные лепрой | 35,99±6,89 | 298,40±15,68 | 296,47±45,16 | 75,2±7,0 |
| Контрольная группа | 22,01±2,77 | 201,25±17,3 | 210,15±14,64 | 68,24±6,45 |
Примечание:* - различие по сравнению с контрольной группой, р<0,05; ** – различие по сравнению с контрольной группой, р<0,001; х – различие по сравнению со 2-й группой, р<0,05; хх – различие по сравнению со 2-й группой, р<0,01
В то же время полученные нами результаты в совокупности с клиническими данными свидетельствуют о недостаточно высокой продукции 2-МГ у больных лепрой с поражением печени, что может являться отражением снижения реактивных возможностей организма и прогрессирующего течения данного висцерального осложнения. Дальнейшее понижение уровня 2-МГ может служить неблагоприятным прогностическим признаком, отражая несостоятельность клеточного звена иммунитета больного за счёт дополнительной бактериальной нагрузки на организм. В данном случае речь идет о возможно имеющей место персистенции M.leprae, что подтверждается положительными результатами серологического обследования больных лепрой в ИФА с антигенами DiS-BSA и УЗД M.leprae: у больных лепрой с поражением печени отмечается повышение уровня антител к данным антигенам. Аналогичные результаты были получены О.В. Дегтярёвым (2006), установившим, что продукция 2-МГ в крови больных лепрой является одним из критериев течения специфического процесса, и определение уровня данного белка в сочетании с другими показателями позволит выявлять наличие персистирующих микобактерий и, следовательно, проводить своевременную и адекватную химиотерапию.
Наши выводы согласуются с мнением ряда исследователей [Джумакулиева О.Х., 1992; Адамбеков Д.А., 1996; Кузьмина Н.В., 1996; Сергеева Л.В., 1997], показавших наличие корреляции между показателями 2-МГ в сыворотке крови и степенью выраженности клинических проявлений, а также течением заболевания у больных туберкулезом легких.
Таким образом, продукция 2-МГ, являющегося важным компонентом иммунной системы, участвующим в регуляции активности протеолитических систем крови и тканей организма больных лепрой, является одним из критериев течения специфического процесса и отражает реактивные возможности организма.
Повышенный уровень ГГ у больных лепрой с поражением печени на фоне имеющейся клинической симптоматики и характерных изменений по данным лабораторно-инструментальных методов исследования свидетельствует о повышенной активности воспалительных и деструктивных процессов у этой категории пациентов. По нашему мнению, одной из основных причин патологических изменений в данном органе является микобактериальная персистенция. Подтверждением тому служит определяемый в ИФА повышенный уровень антител к антигенам DiS-BSA и УЗД M.leprae.
Сделанный нами вывод о повышении концентрации ГГ при воспалительных и деструктивных процессах подтверждают исследования, проведенные рядом авторов и свидетельствующие о возрастании уровня данного белка на ранних стадиях туберкулеза легких [Каминская Г.О. и соавт., 1986], при псориатическом артрите [Lunding A. et al., 1985; Szanto E., Linse U., 1991; Jajic Z. et al., 1995], ишемической болезни сердца [Богова О.Т., Чукаева И.И., 2003].
Повышенное содержание 1-КГП в сыворотке больных лепрой с поражением печени коррелирует с клиническими и лабораторно-инструментальными данными (в том числе определяемый в ИФА повышенный уровень антител к антигенам DiS-BSA и УЗД M.leprae) и, являясь отражением пониженной иммунологической реактивности, свидетельствует о наличии патологических изменений органа, обусловленных, на наш взгляд, персистенцией в печени M.leprae, и может служить фактором риска возможной активации специфического процесса. Определение данного белка позволит проводить вторичную профилактику рецидивов заболевания, а также своевременную и адекватную химиотерапию.
Превышение в 2 раза концентрации 1-КГП у больных лепрой с поражением печени по сравнению с контрольной группой, несмотря на имеющуюся иммунологическую супрессию, указывает на еще скомпенсированный характер патологических изменений. Определение содержания данного белка в совокупности с другими показателями может использоваться для прогнозирования дальнейшего течения патологического процесса и являться одним из критериев эффективности проводимой терапии.
Таким образом, определение 1-АТ, 2-МГ, ГГ и 1-КГП у больных лепрой имеет важное диагностическое и прогностическое значение: в комплексе с другими показателями способствует выявлению поражения печени, а в совокупности с определением в ИФА уровня антител к антигенам M.leprae скрытой персистенции возбудителя как основной причины патологических изменений этого органа; отражает степень тяжести и позволяет прогнозировать течение наиболее частого висцерального осложнения лепрозного процесса, оптимизировать комплексную терапию заболевания, а также служить критериями эффективности проводимой терапии.
Выявленные особенности содержания изучаемых белков в сыворотке крови бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса, позволяют рассматривать 1-АТ в качестве основного лабораторного критерия поражения печени, обладающего достаточно высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, показатели уровня 2-МГ, ГГ и 1-КГП – как дополнительные.
4. Содержание ингибиторов протеолиза у больных лепрой с поражением ОДА и их клиническое и прогностическое значение
Нами было проведено изучение содержания 1-АТ, ГГ, 2-МГ и 1-КГП у бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии длительного бактериоскопического регресса в зависимости от наличия осложнений специфического поражения ПНС и степени выраженности клинических признаков поражения ОДА. Для выполнения данной задачи все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 61 больной с осложнениями хронического специфического полиневрита в виде рецидивирующих трофических язв, хронического остеомиелита и мутиляций конечностей различной степени, а также с амиотрофиями и контрактурами. Вторую группу составили 14 пациентов, не имеющих деструктивных осложнений хронического специфического полиневрита.
При рассмотрении концентрации индивидуальных белков у больных лепрой с клиническими проявлениями осложнений специфической полиневропатии и без таковых значимых различий не установлено (табл.2).
Таблица 2
Концентрация ингибиторов протеолиза у больных лепрой
в зависимости от осложнений специфического полиневрита
| Обследованные группы | ГГ, (мг/дл) | 1-АТ, (мг/дл) | 2-МГ, (мг/дл) | 1-КГП, (мг/дл) |
| Больные лепрой с осложнениями специфического полиневрита (n=61) | 30,39±6,98 | 300,07±24,38** | 283,66±23,43* | 175,58±37,7*х |
| Остальные больные лепрой (n=14) | 35,99±6,89 | 298,40±15,68* | 296,47±45,16 | 75,2±7,0 |
| Контрольная группа (n=35) | 22,01±2,77 | 201,25±17,3 | 210,15±14,64 | 68,24±6,45 |
Примечание: * - различие по сравнению с контрольной группой, р<0,05; ** - различие по сравнению с контрольной группой, р<0,01; х – различие по сравнению со 2-й группой, р<0,05; хх – различие по сравнению со 2-й группой, р<0,01
Однако наблюдаемый нами в обеих группах выраженный острофазовый ответ, являясь отражением местных и системных изменений в организме, подтверждает наличие патологических процессов в нервной ткани, в том числе и у пациентов, не имеющих осложнений специфической полиневропатии. В связи с этим данная категория пациентов должна рассматриваться как группа риска дальнейшего прогрессирования патологических изменений и возможного развития деструктивных осложнений со стороны ОДА. Клинические наблюдения за больными показывают, что хронический проградиентный характер течения специфического патологического процесса, вовлечение аутоиммунных механизмов способствует усугублению со временем остеодеструктивных поражений, даже несмотря на проводимую адекватную терапию. Повышение концентрации 1-КГП у больных с осложнениями специфического полиневрита отражает снижение иммунологической реактивности у данной категории пациентов, вызванное длительным течением специфического процесса, возможной причиной которого является персистенция M.leprae.
Наибольший уровень ГГ и 1-КГП (табл.3) в группе больных без клинических признаков деструктивных процессов со стороны ОДА, но имеющих осложнения специфического полиневрита в виде амиотрофий и контрактур, позволяет сделать вывод о субклиническом течении остеодеструктивных процессов, вызывающем повышенную стимуляцию системы протеолиза и, как следствие, соответствующую защитную реакцию антипротеолитической системы.
Таблица 3
Концентрация ингибиторов протеолиза в зависимости от степени поражения периферической нервной системы и выраженности клинических признаков специфического поражения опорно-двигательного аппарата
| Обследованные группы | ГГ, (мг/дл) | 1-АТ, (мг/дл) | 2-МГ, (мг/дл) | 1-КГП, (мг/дл) |
| Больные с деструктивными осложнениями специфического полиневрита, (n=37) | 37,26±7,47 | 321,78±17,49 | 258,73±16,10 | 99,07±17,84 |
| Больные без деструктивных осложнений специфического полиневрита, (n=24) | 59,05±13,82 | 308,63±17,11 | 262,05±15,12 | 126,70±18,74 |
| Больные с незначительными проявлениями специфического полиневрита, (n=14) | 31,93±5,61 | 319,65±27,32 | 277,25±35,19 | 96,08±14,03 |
В связи с этим больных, имеющих признаки специфического поражения периферической нервной системы, но без явлений деструкции ОДА, с повышенным уровнем ингибиторов протеаз, следует рассматривать как группу повышенного риска в плане возможного прогрессирования патологического процесса и развития деструктивных осложнений, приводящих к инвалидизации и медико-социальной дезадаптации, значительно ухудшающей качество их жизни. Более низкие концентрации ГГ и 1-КГП в группе больных с деструктивными осложнениями специфического полиневрита могут свидетельствовать о суб- и декомпенсации системы антипротеолитической защиты.
Практически равные значения 1-АТ в группах больных с различными по степени тяжести клиническими проявлениями специфической полиневропатии являются следствием разнонаправленных процессов, определяющих итоговую концентрацию данного белка: с одной стороны, – активация защитной антипротеолитической системы, вызывающая повышение уровня 1-АТ, с другой – инактивация белка свободными радикалами [Каминская Г.О. и др., 1997; Архипенкова А.А. и др., 2003; Carell R., 1986]. Таким образом, преобладание тех или иных процессов определяет уровень данного ингибитора в сыворотке крови. Поэтому определение содержания данного белка у больных с осложнениями специфического полиневрита может использоваться лишь в качестве дополнительного лабораторного теста.
Участвуя в иммунологических реакциях, 2-МГ ингибирует протеиназозависимые реакции, и его уровень является одним из критериев течения специфического процесса и отражает реактивные возможности организма, что подтверждается динамикой полученных нами результатов: наибольшая концентрация 2-МГ зарегистрирована в группе больных с незначительными проявлениями хронического специфического полиневрита, наименьшая – в группе с деструктивными осложнениями. Таким образом, снижение концентрации 2-МГ, коррелируя с клинической картиной, свидетельствует о прогрессировании осложнений специфической полиневропатии на фоне растущей иммуносупрессии.
Обобщая полученные данные о содержании 1-АТ, ГГ, 2-МГ и 1-КГП у больных лепрой в зависимости от степени поражения ПНС и выраженности клинических признаков специфического поражения ОДА, следует заключить, что определение их концентрации может использоваться в качестве дополнительных лабораторных тестов, и для правильной интерпретации полученных результатов по оценке степени тяжести патологических изменений и прогнозированию их дальнейшего течения необходимо определение нескольких, в том числе разнонаправленно реагирующих белков, а также проведение комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования.
5.Гептрал в терапии специфического и неспецифического гепатита у больных лепрой
В условиях спорадической заболеваемости наиболее актуальной задачей системы противолепрозных мероприятий является осуществление комплекса мер медико-социальной реабилитации больных [Ющенко А.А., Дуйко В.В., 1999; Ющенко А.А. с соавт., 2002], предусматривающее предупреждение дальнейшего развития неблагоприятных последствий микобактериоза.
Частое вовлечение печени в патологический процесс при лепре и ее роль в метаболизме ксенобиотиков, в том числе лекарственных препаратов, обусловливает необходимость применения препаратов, оказывающих избирательное действие на морфофункциональное состояние печени, повышающих ее устойчивость к патогенным воздействиям, а также способствующих восстановлению ее функций при различных повреждениях.
С целью совершенствования схем патогенетической терапии хронических поражений печени у больных лепрой нами было проведено изучение эффективности препарата гептрал («Abbot S.p.A.», Италия), показавшего достаточную эффективность при заболеваниях печени различной этиологии (вирусной, лекарственной, алкогольной), в качестве возможного компонента рациональной фармакотерапии ряда заболеваний и состояний, сопровождающих или осложняющих лепрозный процесс.
В исследование были включены 15 больных лепроматозным типом лепры мужского пола в возрасте от 60 до 78 лет, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении, имевших клинические, биохимические и ультразвуковые признаки поражения печени (табл.4).
Таблица 4
| Симптомы до начала терапии | Количество больных (%) |
| Астеноневротический синдром | 80 |
| Тупые боли или чувство тяжести в правом подреберье | 87 |
| Периодическая тошнота | 53 |
| Горький привкус во рту, снижение аппетита | 53 |
| Болезненность при пальпации в области правого подреберья | 60 |
| Увеличение размеров печени по Курлову | 47 |
| Повышение уровня общего белка при нормальном содержании альбуминов | 60 |
| Повышение концентрация холестерина | 80 |
| Пониженное содержание липопротеидов высокой плотности | 60 |
| УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени | 60 |
| УЗИ органов брюшной полости: повышенная эхогенность и диффузно-неоднородная структура | 100 |
| Хроническая специфическая полиневропатия | 100 |
| Дисциркуляторная энцефалопатия различной степени выраженности | 80 |
Гептрал («Abbot S,p.A.», Италия) принимался пациентами по 400 мг (1 капсуле) 2 раза в день (утром и в обед) после еды, не разжевывая, в течение 2 недель. Прием препарата в первой половине дня обусловлен имеющимся тонизирующим действием. Оценивалась степень изменений жалоб пациентов со стороны гепатобилиарной и нервной систем, динамика лабораторных показателей (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин общий и конъюгированный, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды) и ультразвуковой картины печени. Безопасность препарата определялась на основании данных о возможных нежелательных явлениях, а также по результатам оценки изменений лабораторных показателей.
Ниже представлена динамика симптомов после проведенной терапии (табл.5).
Таблица 5
| Симптомы после проведенной терапии | Количество больных (%) |
| Улучшение общего состояния и самочувствия | 100 |
| Ослабление чувства тяжести и дискомфорта в области печени | 100 |
| Исчезновение проявлений диспепсического синдрома | 87,5 |
| Уменьшение болезненности и чувства скованности в суставах верхних конечностей | 40 |
| Уменьшение головокружения и повышение устойчивости во время ходьбы | 92 |
| Исчезновение болезненности печени при пальпации | 100 |
| Уменьшение размеров органа | 71 |
| Нормализация показателей белкового обмена (снижение до нормы общего белка при неизменном уровне альбуминов) | 89 |
| Снижение уровня холестерина | 83 |
| Повышение концентрации липопротеидов высокой плотности | 67 |
Включение гептрала в комплексную терапию больных лепрой показало его эффективность в отношении клинических (со стороны гепатобилиарной и нервной систем), биохимических показателей и результатов ультразвукового исследования, обеспечивая адекватную коррекцию полиэтиологичных морфофункциональных нарушений и в то же время осуществляя защиту печени от повреждающих факторов, одним из которых является длительная антимикобактериальная терапия препаратами сульфонового ряда, в конечном итоге способствуя улучшению качества жизни больных лепрой. Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность гептрала в терапии поражения печени у больных лепрой, что позволяет рекомендовать его для включения в схемы комплексной терапии данного заболевания.
ВЫВОДЫ
- Установлено, что повышенная концентрация 1-АТ, 2-МГ, ГГ и 1-КГП в сыворотке крови у бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса заболевания, отражает активность воспалительных и деструктивных процессов.
- Доказано, что повышенная концентрация 1-АТ, 2-МГ, ГГ и 1-КГП является благоприятным признаком и свидетельствует о компенсированном состоянии защитной антипротеолитической системы, предохраняющей организм от избыточного протеолиза в крови и тканях.
- Впервые установлено, что повышение уровня 1-АТ выше 346,7 мг/дл на фоне повышенного титра антител к антигенам УЗД-M.leprae и DIS-BSA является доказательством участия персистирующих форм M.leprae в хронизации протеолитических процессов и может быть использовано в качестве вспомогательного индикатора патологии печени.
- Получены убедительные результаты, что недостаточно высокая продукция 2 - МГ на фоне повышенной концентрации 1-КГП у больных лепрой с поражением печени отражает снижение реактивных возможностей организма.
- Доказана диагностическая ценность определения 1-АТ, 2-МГ, ГГ и 1-КГП в комплексе с другими показателями у больных лепрой для выявления поражения печени.
- Показано, что выраженный острофазовый ответ у больных лепрой в стадии клинического регресса заболевания, имеющих специфическое поражение нервной ткани и ОДА, отражает степень тяжести патологического процесса. Лица с повышенным уровнем ингибиторов протеаз должны быть включены в группу риска по прогрессированию патологических изменений и развитию деструктивных осложнений со стороны ОДА.
- Впервые показана высокая эффективность гептрала при поражении печени у больных лепрой, что позволяет рекомендовать его для включения в схемы комплексной терапии данного заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Определение в сыворотке крови больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса заболевания, уровня 1-АТ выше 346,7 мг/дл в совокупности с повышенным титром антител к антигенам M.leprae (DiS-BSA и УЗД M.leprae) является вспомогательным индикатором патологии печени.
- Повышение титра антител к антигенам M.leprae у бактериоскопически негативных больных лепрой, находящихся в стадии клинического регресса заболевания, имеющих клинические и лабораторно-инструментальные признаки поражения печени, свидетельствует о связи протеолитических процессов в организме больного с присутствием персистирующих микобактерий лепры и может являться вспомогательным критерием поражения данного органа.
- Больные лепрой, особенно многобактериальными формами, находящиеся в стадии клинического регресса заболевания, без клинических признаков поражения печени, но имеющие высокий уровень 1-АТ, определяемый на фоне повышенного антителообразования, должны быть включены в группу риска развития осложнений со стороны печени и рецидива основного заболевания.
- Понижение концентрации 2-МГ на фоне растущего уровня 1-КГП и титра антител свидетельствует о снижении реактивных возможностей организма, отражая несостоятельность клеточного звена иммунитета больного за счёт дополнительной бактериальной нагрузки на организм, и является неблагоприятным прогностическим признаком развития осложнений лепрозного процесса и рецидива заболевания.
- Параллельный мониторинг за уровнем 1-АТ, 2-МГ, ГГ и 1-КГП и спектром антител (на антигены DiS-BSA и УЗД M.leprae) в крови бактериоскопически негативных больных лепрой с осложнениями специфической полиневропатии позволяет контролировать их течение, прогнозировать обострение и предупреждать прогрессирование специфических осложнений со стороны ОДА, приводящих к инвалидизации и медико-социальной дезадаптации больных, проводя своевременную коррекцию реабилитационных мероприятий.
- Повышение уровня 1-АТ, ГГ и 1-КГП на фоне снижения 2-МГ и растущего титра антител у больных лепрой, не имеющих осложнений специфической полиневропатии или с таковыми, но без признаков деструкции (амиотрофии, контрактуры) должно расцениваться как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о прогрессировании патологических изменений и возможном развитии деструктивных осложнений со стороны ОДА.
- Высокая эффективность гептрала при поражении печени у больных лепрой позволяет рекомендовать его для включения в схему комплексной терапии данного заболевания.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Наумов В.З., Меснянкина О.А., Цемба В.П., Шац Е.И., Умнова З.Г. Опыт применения гептрала в терапии хронических поражений печени у больных лепрой пожилого возраста // Материалы II Всерос. конгресса дерматовенерологов. – СПб., 2007. – С.80.
- Кобяков И.Г., Дегтярев О.В., Дуйко В.В., Меснянкина О.А. Клинико-диагностическое значение определения белков острой фазы при гранулематозных заболеваниях кожи // Материалы II Всерос. конгресса дерматовенерологов. – СПб., 2007. – С.64.
- Naumov V.Z., Tsemba V.P., Aprishkina M.S., Naumov A.V., Vdovina L.N., Mesnyankina O.A. Pathogenetic factors of liver damage and their correction in treated leprosy patients // 17th. Int. Lepr. Congress Abstraetes. – Hyderabad, India, 2008. – P.189.
- Меснянкина О.А., Наумов В.З., Умнова З.Г. Гепатопротекторы в комплексной терапии больных лепрой // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию института и 85-летию противолепрозной службы России. – Астрахань, 2008. – С.153 – 158.
- Меснянкина О.А., Наумов В.З., Умнова З.Г. Применение гептрала в комплексной терапии больных лепрой // Материалы VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», посвященной 90-летию АГМА и 450-летию г.Астрахани. –Астрахань, 2008. – С.71-72.
- Сароянц Л.В., Дуйко В.В., Цемба В.П., Наумов А.В., Меснянкина О.А. Роль наследственных и метаболических факторов в хронизации лепрозного процесса / Материалы VII съезда аллергологов и иммунологов СНГ, II Всемирного форума по астме и респираторной аллергии. – СПб., 2009 // Аллергология и иммунология. – 2009. – Т.10, № 2. – С.236.
- Меснянкина О.А., Наумов В.З. Антипротеазная активность крови у больных с различными формами лепры // Материалы Х Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». – Казань, 2009. – С.186.
- Наумов А.В., Сароянц Л.В., Меснянкина О.А. Фактор некроза опухоли и окисленные липопротеиды низкой плотности в патогенезе лепры // Труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология – практическому здравоохранению». – Москва, 2010 // Российский аллергологический журнал. – 2010. – №1, Вып.1. – С.127-128.
- Меснянкина О.А., Дуйко В.В., Наумов В.З. Адеметионин как средство патогенетической терапии больных лепрой в процессе реабилитации // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2010. – С.186.
- Меснянкина О.А., Наумов В.З., Дегтярев О.В. Диагностическое значение показателей 1-антитрипсина и гаптоглобина у больных лепрой с поражением печени // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2010. – С.186.
- Дегтярев О.В., Меснянкина О.А., Наумов В.З. Применение гептрала (адеметионина) в терапии хронических поражений печени у больных лепрой // Вестник дерматологии и венерологии. – 2010. – №3. – С.57-60.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БОФ – белки острой фазы
ГГ - гаптоглобин
ИФА – иммуноферментный анализ
1-АТ– альфа-1-антитрипсин
1-КГП - альфа-1-кислый гликопротеин
2 – МГ – альфа-2-макроглобулин
ОДА – опорно-двигательный аппарат
ОП – оптическая плотность
ПНС – периферическая нервная система
ФГЛ-1 – фенольный гликолипид -1
ВТ – погранично-туберкулоидный тип лепры
BL – погранично-лепроматозный тип лепры
DiS-BSA – дисахарид конъюгированный с бычьим
сывороточным альбумином
I – недифференцированный тип лепры
LL – лепроматозный тип лепры
TT – туберкулоидный тип лепры
