Комплексное лечение острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей
На правах рукописи
СУХАНОВ Антон Евгеньевич
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ
ОДОНТОГЕННЫХ ПЕРИОСТИТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный врач РФ ФЕДОТОВ Станислав Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор ИОРДАНИШВИЛИ Андрей Константинович
доктор медицинских наук,
профессор ИВАНОВ Александр Сергеевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.
Защита состоится 12 сентября 2011 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «____» июля 2011 г.
Учёный секретарь совета
доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей представляет актуальную проблему в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В последние годы как в поликлинических стоматологических учреждениях, так и в челюстно-лицевых стационарах отмечено увеличение больных с данной патологией до 40 % (Сивожелезова А.Л., 2000; Шаргородский А.Г., 2002). Возросла тяжесть острого гнойного одонтогенного периостита челюстей. Последний нередко приводит к возникновению воспалительных осложнений, таких, как абсцессы и флегмоны лица и шеи, одонтогенные остеомиелиты, одонтогенные верхнечелюстные синуситы, медиастениты, сепсис и др. (Вахромеева Е.Н., 2008; Шалаев О.Ю., 2008; Шухорова Ю.А., 2008; Зубарева А.А., 2009; Ariji Y., 2002; Jacobson H.L., 2002).
Известно, что при лечении острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области большое внимание отводится, наряду со вскрытием гнойного очага, антибактериальной и десенсибилизирующей терапии, качеству дренирования, в частности, применению современных перевязочных материалов (Никитин А.А., 2003, 2005; Никитин А.А., Стучилов Б.А., 2003). К таким материалам относятся салфетки типа «Колетекс», являющиеся носителями различных антисептических, антибактериальных средств, а также других веществ, способных стимулировать регенерацию тканей.
В связи с выше изложенным приобретает особое значение способность дренирующих средств длительно находиться в ране, обладать способностью пролонгировано выделять активные антибактериальные компоненты в рану, действуя перманентно на микрофлору гнойного очага, стимулировать репаративные процессы, не нарушать отток экссудата из раны (Олтаржевская Н.Д., 2002).
Клиническое течение острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием в качестве дренажа полосок из салфеток «Колетекс-М», по данным литературы, не изучено. Нет чётких разработок, касающихся оптимизации комплексного лечения острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей с использованием данного перевязочного материала, в том числе адаптированных к условиям Европейского Севера, где отмечается дисбаланс иммунной системы (Добродеева Л.К., 1988, 1991; Дюжикова Е.М., 1994).
В современной литературе мы не нашли сведений, касающихся качественных показателей лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием салфеток «Колетекс-М».
Всё вышеизложенное побудило нас провести настоящее диссертационное исследование.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – на основании клинико-лабораторных и функциональных методов исследования предложить рациональный комплекс лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием салфеток «Колетекс-М».
Задачи исследования:
1.Изучить при острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей микробный пейзаж, цитологическую картину раны после вскрытия поднадкостничного абсцесса, а также состояние местного иммунитета, регионарную гемодинамику мягких тканей лица.
2.Исследовать особенности клинико-лабораторных и функциональных показателей в динамике у пациентов с данной патологией при традиционных методиках лечения.
3.Предложить рациональный комплекс лечения поднадкостничных одонтогенных абсцессов с применением салфеток «Колетекс-М».
4.Дать оценку эффективности применения салфеток «Колетекс-М» по данным микробиологических, цитологических исследований, а также местного иммунитета и регионарной гемодинамики.
5.Сравнить полученные показатели при традиционном и рекомендуемом комплексном лечении согласно клинико-лабораторных и функциональных методов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей верифицируются как аэробные, так и неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, а их концентрация превышает «критический уровень». Отмечается местный гуморальный дисбаланс и регионарные гемодинамические нарушения.
2. Применение салфеток «Колетекс-М» в комплексном лечении одонтогенных субпериостальных абсцессов челюстей способствует оптимизации процесса заживления раны, уменьшает интенсивность высеваемости аэробной и анаэробной микрофлоры. Происходит восстановление местного иммунитета и регионарного кровотока.
3. Положительные тенденции, наблюдаемые при использовании салфеток «Колетекс-М», приводят к активизации репаративных процессов, в ране выявляются клетки регенераторного и фагоцитарного типа, сокращаются сроки временной нетрудоспособности.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые изучены особенности клинического течения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей с использованием современных перевязочных материалов – салфеток «Колетекс-М». По данным клинических и дополнительных методов исследований отмечена положительная динамика послеоперационного течения гнойной раны. Обсемененность гнойной раны уменьшалась, концентрация микроорганизмов становилась ниже их «критического уровня», в ране преобладали клетки регенераторного типа. Оптимизированы методы комплексного лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюстей.
Научно-практическая значимость. Обоснована необходимость использования перевязочного материала «Колетекс-М» в качестве дренирующего средства в комплексном лечении пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей.
Предложена методика применения салфеток «Колетекс-М», содержащих активные антибактериальные компоненты метронидазол, диметилсульфоксид (димексид) и опосредованный иммуномодулятор натрия альгинат, армированных синтетическими нерассасывающимися нитями с приданием им гофрированной формы. Выявлено, что применение данной технологии активизирует репаративные процессы в ране, местный иммунитет и регионарный кровоток. При этом сокращаются сроки временной нетрудоспособности больных.
По материалам диссертационной работы получен приоритет по заявке на изобретение № 2009133728 РФ от 08.09.2009 г. Получено положительное решение на выдачу патентов на изобретения по заявкам № 2009133726 РФ от 28.10.2010 г., № 2009133727 РФ от 12.01.2011 г.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования внедрены в работу второго отделения хирургической и терапевтической стоматологии МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Архангельска (акт внедрения № 3 от 18 марта 2009 г.). Результаты исследования местного иммунного статуса и регионарной гемодинамики мягких тканей челюстно-лицевой области используются в диагностическом процессе в ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения № 1 от 18 января 2008 г., акт внедрения № 2 от 20 января 2009 г. соответственно), а также в учебном процессе на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, фармации и фармакологии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) при проведении практических занятий со студентами, слушателями курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и провизоров (акт внедрения № 4 от 14 апреля 2009 г.).
Апробация работы и реализация результатов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции стоматологов Архангельской области «Актуальные вопросы стоматологии Севера-2005» (ноябрь 2005, г. Архангельск), 34-х Ломоносовских чтениях «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» (ноябрь 2005, г. Архангельск), научной сессии студентов и молодых учёных СГМУ (апрель 2006, г. Архангельск), научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН: 35-е Ломоносовские чтения «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (ноябрь 2006, г. Архангельск), 2-й Архангельской международной медицинской конференции молодых учёных и студентов (май 2009, г. Архангельск), итоговой научной сессии 38-х Ломоносовских чтений СГМУ и СНЦ СЗО РАМН: «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности» (ноябрь 2009, г. Архангельск), итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике» (ноябрь 2010, г. Архангельск). Диссертационная работа выполнена в рамках регионарной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01200404082.
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, 4 из которых в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов докторских и кандидатских диссертаций.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 242 источника, из них 186 отечественных и 56 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 19 рисунками.
ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 150 пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей в возрасте от 18 до 65 лет. Все пациенты были разделены на две группы: с традиционным и с рекомендуемым комплексным лечением. В группе пациентов с традиционным лечением (75 человек) для дренирования поднадкостничного гнойного очага использовались резиновые полоски из стерильной перчаточной резины и марлевые выпускники.
У пациентов с рекомендуемым лечением (75 человек) для дренирования субпериостального абсцесса применялись полоски из салфеток «Колетекс-М», содержащих метронидазол, диметилсульфоксид (димексида) и натрия альгинат, в том числе армированные синтетическими нерассасывающимися нитями с приданием полоскам гофрированной формы (у 15 пациентов). Как в первой, так и во второй группе больных назначались общепринятые медикаментозные и физические средства. Сроки временной нетрудоспособности составляли (4,2 ± 0,58) и (3,6 ± 0,45) дней.
При обследовании пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей применялись общепринятые клинические, лабораторные и функциональные методы исследований, одновременно выполнялась внутриротовая контактная рентгенография «причинных» зубов. Использовали рентгенологический аппарат марки «ЭДОС ACP» (Италия), проанализировано 308 внутриротовых контактных рентгенограмм.
Объектом микробиологических исследований являлся раневой экссудат. Микробиологические показатели количественного содержания микроорганизмов в раневом отделяемом рассчитывались методом серийных разведений с определением показателя «колониеобразующие единицы» (КОЕ) в 1 мл (КОЕ/мл). Концентрацией, принятой за микробную контаминацию достаточной, чтобы вызвать острое воспаление, принято значение 105 КОЕ/мл (Канцалиев Л.Б. и соавт., 2004). Повторное исследование проводилось через трое суток.
Для цитологических исследований брали мазок-соскоб из раны: в день обращения после периостотомии и спустя трое суток с момента операции при перевязке. Производилось микроскопирование цитологических препаратов, осуществлялся подсчёт клеток.
Материалом для иммунологических исследований служила нестимулированная смешанная слюна пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей, взятая в утренние часы натощак в день обращения и спустя четверо суток с момента операции. Изучались основные показатели гуморального иммунитета полости рта путём количественного определения иммуноглобулинов нестимулированной смешанной слюны А, М, G, sJgA и лизоцима.
Исследование регионарной артериальной гемодинамики мягких тканей лица осуществляли с помощью прибора - ультразвукового сканера «Аloka SSD - 5500» (Япония) в первые сутки после операции и через три дня. Использовались такие показатели, как диаметр артерий, максимальная систолическая скорость (МСС) кровотока и индекс циркуляторного сопротивления (ИЦС).
Статистическая обработка клинических и экспериментальных результатов исследований, а также графическое описание проводились на базе IBM PC Pentium 5-совместимом компьютере с использованием операционной системы «Windows Vista Home Premium» и пакета лицензионных статистических программ: «Microsoft Exсel 2007 Enterprise» (Microsoft Inc., США), и статистической программой «SPSS Statistics 17.0» (SPSS Inc.,США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В первой группе пациентов (75 человек) по данным микробиологических исследований сразу после вскрытия поднадкостничного гнойного очага выявлялись ассоциации различных видов микроорганизмов.
Наиболее часто встречались ассоциации двух микроорганизмов (Staph. aureus и Bacteroides; Staph. aureus и Peptostreptococcus; Staph. aureus и Peptococcus; Staph. aureus и Str. salivarius) - у 63 (84,00 %) пациентов, реже ассоциации трёх микроорганизмов (Staph. aureus, Str. viridians, Bacteroides; Staph. aureus, Str. pyogenes, Bacteroides) – у 10 (13,33 %) пациентов. Сочетание четырёх микроорганизмов (Str. viridans, Staph. epidermidis, Bacteroides, Candida albicans; Str. viridans, Staph. epidermidis, Bacteroides, Candida tropicalis) выявлены у двух (2,67 %) пациентов. Монокультура ни у одного из пациентов в посевах не выявлена.
В первые сутки после операции был верифицирован 221 штамм возбудителей инфекционного процесса. Из них существенную долю составила серия аэробных микроорганизмов - 105 (47,51 %). Из этого ряда бактерий преимущественно высевались Str. viridans - 36 (16,29 %) и Staph. аureus - 27 (12,22 %), реже высевались Str. salivarius - 16 (7,24 %), Str. рyogenes - 7 (3,17 %), Staph. еpidermidis - 1 (0,45 %) и грибы Candida albicans - 10 (4,52 %), Candida tropicalis - 8 (3,62%). Наиболее часто встречались неспорообразующие анаэробные микроорганизмы - 116 (52,49 %). Бактерии рода Peptostreptococcus, Bacteroides, Peptococcus выявлялись в посевах достаточно часто (19,91 %; 19,46 % и 13,12 % соответственно).
Концентрация аэробных микроорганизмов для некоторых видов в раневом отделяемом достигала «критического уровня» (105 КОЕ/мл) или превышала его. Наибольшим было количество бактериальных клеток Staph. aureus (106 КОЕ/мл), Str. viridans и Str. pyogenes (105 КОЕ/мл), количество остальных аэробных микроорганизмов оказалось ниже «критического уровня». Микробное же число неспорообразующих анаэробных микроорганизмов в 1 мл отделяемого составило 106 КОЕ, что превышало «критический уровень» - 105 КОЕ/мл для остро протекающих воспалительных процессов (Канцалиев Л.Б. и соавт., 2004).
Через трое суток после оперативного вмешательства у 17 (22,67%) человек стала высеваться монокультура, ассоциации двух микроорганизмов выявлены – у 50 (66,67 %), ассоциации трёх микроорганизмов – у 8 (10,66 %). Ни у одного из пациентов в раневом отделяемом не выявлены ассоциации четырёх микроорганизмов.
Аэробные микроорганизмы верифицировались – 66 (49,62 %) посевах. По-прежнему преимущественно определялись Str. viridans - в 33 (24,81 %) посевах, Staph. аureus – в 25 (18,79 %), Staph. epidermidis - 8 (6,02 %). Не определялись при верификации на средах Str. salivarius, Str. pyogenes, Candida albicans, Candida tropicalis по отношению к предыдущему сроку исследования. Неспорообразующая группа анаэробов выявлялась в 67 (50,38 %) исследованиях. При этом отмечено, что концентрация микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов, в 1 мл раневого отделяемого в этот срок была на порядок ниже «критического уровня» - 105 КОЕ/мл.
По данным цитологических исследований, сразу после вскрытия поднадкостничного гнойника в ране отмечалось следующее содержание клеток: сегментоядерные нейтрофилы – (81,03 ± 0,40) %, палочкоядерные нейтрофилы – (2,03 ± 0,78) %, базофилы – (0,17 ± 0,08) %, эозинофилы – (0,97 ± 0,32) %, лимфоциты – (10,70 ± 0,54) %, моноциты – (4,30 ± 0,44) %, макрофаги – (0,67 ± 0,24) %, плазмоциты – (0,13 ± 0,08) %.
Через трое суток при традиционном лечении статистически недостоверно уменьшилось относительное количество сегментоядерных нейтрофилов – до (80,53 ± 0,74) % (р = 0,430), палочкоядерных нейтрофилов – (0,40 ± 0,11) % (р = 0,080), базофилов – 0 %, эозинофилов – (0,43 ± 0,12) % (р = 0,062), статистически значимо снизилось процентное содержание моноцитов – (2,90 ± 0,23) % (р = 0,002), увеличилось относительное содержание лимфоцитов – (14,47 ± 0,28) % (р < 0,001), недостоверно макрофагов – (0,90 ± 0,16) % (р = 0,172), а также статистически значимо плазмоцитов – (0,37 ± 0,05) % (р = 0,017).
Изучение содержания иммуноглобулинов нестимулированной смешанной слюны пациентов с традиционным лечением показало, что в начале лечения перед вскрытием гнойного очага концентрация JgА [(0,054 ± 0,001) г/л (р1 < 0,001)], JgG [(0,0085 ± 0,0003) г/л (р1 < 0,001)] и лизоцима [(0,00075 ± 0,00006) г/л (р1 < 0,001)] по сравнению с их уровнем у практически здоровых лиц была достоверно ниже.
Содержание же JgM [(0,0015 ± 0,00008) г/л (р1 = 0,450)] не отличалось от нормы. Концентрация sJgA [(0,17 ± 0,0007) г/л (р1 < 0,001)] в смешанной слюне была достоверно выше нормативных значений. Преобладание sJgA по отношению к другим иммунологическим показателям можно объяснить тем, что последний наиболее активно принимает участие в первичной реакции на наличие острой инфекции (Лебедев К.А. и соавт., 1996; Вавилова Т.П., 2008).
В динамике исследования (через четверо суток) после оперативного вмешательства у пациентов данной группы отмечено дальнейшее снижение уровня JgА – до (0,044 ± 0,002) г/л (р < 0,001), и лизоцима - (0,00074 ± 0,00004) г/л (р = 0,858), sJgА – (0,15 ± 0,001) г/л (р < 0,001), JgМ – (0,0014 ± 0,00008) г/л (р = 0,261) в смешанной слюне по отношению к предыдущему сроку исследования. По-прежнему существенно ниже нормативных данных были показатели: JgА (р1 = 0,001), JgG (р1 = 0,002), лизоцима (p1 = 0,001), а sJgА [(0,15 ± 0,001) г/л (р1 = 0,069)] оставался выше.
Таким образом, в группе пациентов с традиционным лечением основной класс иммуноглобулинов на первом этапе был существенно ниже нормативных показателей. После операции и применения общепринятых методов медикаментозной терапии показатели продолжали снижаться.
Всё выше изложенное может указывать на наличие местного гуморального иммунного дисбаланса у больных с острым одонтогенным периоститом челюстей.
По данным регионарной гемодинамики мягких тканей лица были выявлены изменения по таким показателям, как диаметр артерии, МСС кровотока и ИЦС стенок сосудов. При сравнении полученных показателей у пациентов с традиционным лечением и группы практически здоровых лиц в первые сутки (до операции) отмечены статистически значимые функциональные изменения, касающиеся магистральных артерий лица. Диаметры артерий был существенно увеличены, нежели в группе сравнения: подглазничной - (1,17 ± 0,03) мм, (р1 < 0,001), лицевой - (1,49 ± 0,01) мм (р1 < 0,001), поперечной - (0,90 ± 0,01) мм (р1 = 0,008).
МСС кровотока в первые сутки исследования возрастала, имелись достоверные различия в двух артериальных сосудах лица: подглазничной артерии – (47,57 ± 0,12) см/с (р1 < 0,001), лицевой – (45,20 ± 0,21) см/с (р1 < 0,001), за исключением поперечной артерии – (38,90 ± 0,43) см/с (р1 = 0,135).
Одним из важных маркеров регионарной гемодинамики является индекс циркуляторного сопротивления стенок сосудов. При уменьшении циркуляторного сопротивления стенок сосудов в результате вазодилатации возрастает МСС кровотока. По ИЦС существенные различия у пациентов данной группы имелись также в трёх артериальных сосудах лица: подглазничной артерии – (0,58 ± 0,002) ед (р1 < 0,001), лицевой – (0,68 ± 0,002) ед (р1 = 0,050), поперечной – (0,68 ± 0,002) ед (р1 = 0,021).
У пациентов с острым гнойным одонтогенным периоститом челюстей отмечалась нейро-сосудистая рефлекторная реакция, сопровождавшаяся вазодилатацией, увеличением скорости кровотока и понижением периферического сопротивления в подглазничной, лицевой и поперечной артериях. Всё вышеизложенное свидетельствует об усилении гемодинамики в зоне разветвления данных артерий лица на фоне развившегося одонтогенного воспалительного процесса.
Через трое суток после операции, несмотря на некоторое уменьшение диаметра подглазничной и лицевой артерий, последний по-прежнему ещё отличался от нормативных значений: подглазничная артерия – (1,13 ± 0,02) мм, (р1 < 0,001), лицевая – (1,45 ± 0,01) мм (р1 < 0,001), что может свидетельствовать о ещё сохраняющихся гемодинамических нарушениях.
МСС кровотока во всех вышеперечисленных артериях лица у пациентов данной группы снизилась и достигла исходного уровня в лицевой и поперечной артериях, однако оставалась повышенной в подглазничной – (41,86 ± 0,21) см/с (р1 < 0,001).
ИЦС стенок сосудов через трое суток после операции также существенно изменился, возрос, но ещё отличался от уровня в подглазничной артерии практически здоровых лиц - (0,61 ± 0,002) ед (р1 < 0,001).
В остальных артериях лица (лицевой и поперечной артерии) данный показатель достиг нормы. Такая динамика свидетельствует о снижении скорости кровотока в мягких тканях лица, кровоснабжаемых указанными сосудами, и приближению показателей к исходному уровню.
При изучении микробиологической характеристики гнойной раны при остром одонтогенном периостите челюстей в группе пациентов с рекомендуемым комплексным лечением (75 человек), также как и в первой группе пациентов, сразу после вскрытия гнойного очага выявлялись типичные ассоциации микроорганизмов. Примерно в одинаковой степени верифицировались как аэробные, так и анаэробные возбудители гнойной инфекции.
Через трое суток после оперативного вмешательства снижалась обсеменённость послеоперационной раны микроорганизмами, а также интенсивность высеваемости аэробной и анаэробной микрофлоры. Концентрация микроорганизмов Staph. aureus, Staph. epidermidis, Str. viridians составляла 102 КОЕ/мл, что значительно ниже «критического уровня», по отношению к группе сравнения. При количественном определении анаэробных возбудителей в ране не верифицировались бактерии рода Peptostreptococcus, в сравнении с первой группой пациентов. Показатели количественного определения содержания возбудителей в гнойной ране в динамике лечения у пациентов с использованием для дренирования полосок из салфеток «Колетекс-М» указывают на более быструю нормализацию микробного пейзажа раны по сравнению с пациентами первой группы.
В группе пациентов с использованием салфеток «Колетекс-М» сразу после вскрытия поднадкостничного гнойного очага преимущественно выявлялись дегенеративно изменённые сегментоядерные, палочкоядерные нейтрофилы, присутствовали макрофаги, лимфоциты, плазмоциты, моноциты и другие клетки.
Через трое суток уменьшилось относительное содержание сегментоядерных нейтрофилов – до (77,85 ± 2,39) % (р1 = 0,192), палочкоядерных нейтрофилов и базофилов – 0 %, эозинофилов – (0,03 ± 0,005) % (p = 0,066 и р1 = 0,001), лимфоцитов – (10,83 ± 0,21) % (p < 0,001 и р1 = 0,001). Существенно увеличилось относительное содержание макрофагов – до (5,47 ± 0,38) % (p < 0,001 и р1 = 0,001), моноцитов – (4,29 ± 0,23) % (p = 0,824 и р1 = 0,001), плазмоцитов – (1,35 ± 0,26) % (p < 0,001 и р1 = 0,001). Помимо этого, в этот срок в ране появились фиброциты и фибробласты в количестве (0,18 ± 0,09) %, эндотелий сосудов грануляционной ткани, что свидетельствует о начале фазы регенерации.
У пациентов с применением в качестве дренирующего материала полосок из салфетки «Колетекс-М» в день обращения концентрация в ротовой жидкости JgА [(0,044 ± 0,01) г/л (р1 = 0,010)], JgG [(0,005 ± 0,0008) г/л (р1 = 0,001)] и лизоцима [(0,00069 ± 0,00004) г/л (р1 < 0,001)] была ниже нормативных данных, а содержание sJgА [(0,16 ± 0,001) г/л (р1 < 0,001)] и JgМ [(0,0018 ± 0,00006) г/л (р1 = 0,059)] повышено, что подтверждает значение этого класса иммуноглобулинов в более активной реакции на острую одонтогенную инфекцию. Данная характеристика показателей может свидетельствовать о том, что в группе пациентов с рекомендуемым комплексным лечением отмечался также местный гуморальный иммунный дисбаланс. Через четверо суток выявлено повышение показателей местного иммунитета: JgА (р2 = 0,230), JgG (p2 < 0,001), лизоцима (p2 = 0,001), sJg А (р2 = 0,001), и JgМ (р2 < 0,001) по отношению к группе пациентов с традиционным лечением. При сравнении их содержания с группой практически здоровых лиц, отмечено полное восстановление значений JgА [(0,056 ± 0,007) г/л (p1 = 0,305)] и JgМ [(0,0020 ± 0,0001) г/л (p1 = 0,203)], а sJgА [(0,17 ± 0,002) г/л (p1 < 0,001)] по-прежнему был повышенным как и до операции. Остальные показатели местного гуморального иммунитета: Jg (p1 = 0,004), лизоцим (p1 < 0,001) оставались ещё существенно пониженными. Таким образом, у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением, в сравнении с первой группой, в процессе лечения отмечалась нормализация таких показателей местного гуморального иммунитета, как концентрация JgA, JgM в смешанной слюне, а концентрация sJgA оставалась повышенной.
При сравнении регионарной гемодинамики у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением и группы практически здоровых лиц статистически значимые функциональные различия выявлялись также по всем показателям во всех магистральных артериях лица.
В частности, при первичном исследовании отмечено увеличение диаметра сосудов: подглазничной артерии - до (1,17 ± 0,05) мм (р1 < 0,001), лицевой – (1,51±0,04) мм (р1 < 0,001), поперечной артерии – (0,93 ± 0,01) мм (р1 < 0,001).
Показатели МСС кровотока возросли: в подглазничной артерии – до (48,83 ± 0,20) см/с (р1 < 0,001), лицевой – (45,50 ± 0,23) см/с (р1 < 0,001), поперечной артерии – (40,60 ± 0,43) см/с (р1 < 0,001).
По данным ИЦС стенок сосудов, в первые сутки по отношению к группе практически здоровых лиц выявлены достоверные различия только в подглазничной артерии: (0,59 ± 0,002) ед, (р1 < 0,001). В лицевой артерии ИЦС составил (0,68 ± 0,001) ед (р1 = 0,080), в поперечной – (0,68 ± 0,003) ед (р1 = 0,126).
Существенные различия регионарной гемодинамики у пациентов с рекомендуемым комплексным лечением между первым и вторым сроками исследования отмечались по всем показателям во всех вышеперечисленных артериях. Диаметр артерий в динамике исследования снижался: подглазничной артерии - до (1,10 ± 0,04) мм (р = 0,040), лицевой - (1,44 ± 0,04) мм (р = 0,028), поперечной артерии лица – (0,88 ± 0,02) мм (р = 0,007).
Показатели МСС кровотока имели также достоверные различия внутри группы пациентов с рекомендуемым лечением, уменьшались во всех артериальных сосудах лица: в подглазничной артерии – (40,75 ± 0,52) см/с (р < 0,001), лицевой – (43,43 ± 0,43) см/с (р = 0,001), в поперечной – (37,50 ± 0,33) см/с (р < 0,001).
По ИЦС стенок сосудов при повторном исследовании отмечались статистически значимые различия во всех артериальных сосудах лица, этот показатель имел тенденцию к увеличению: в подглазничной артерии – (0,63 ± 0,004) ед (р < 0,001), лицевой – (0,70 ± 0,006) ед (р = 0,001), поперечной – (0,69 ± 0,006) ед (р = 0,023).
Через трое суток у пациентов данной группы нормализация величин диаметра лицевых артерий происходила несколько активнее, нежели у пациентов первой группы, но цифровые показатели ещё не достигали нормативных значений, кроме поперечной артерии лица.
МСС кровотока, а также периферическое сопротивление стенок сосудов в лицевой и поперечной артериях лица в этот срок соответствовали исходному уровню, за исключением подглазничной артерии. В группе пациентов с рекомендуемым комплексным лечением кровообращение в артериальных сосудах лица восстанавливалось наиболее активно.
ВЫВОДЫ
- Выявлено, что после вскрытия поднадкостничного гнойного очага
аэробные микроорганизмы верифицируются в 52,13 % посевов, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы – в 47,87 %, а их концентрация превышает «критический уровень» - 105 КОЕ/мл. В ране выявляются дегенеративно изменённые сегментоядерные нейтрофилы и другие клетки воспалительного ряда.
- При остром гнойном одонтогенном периостите челюстей отмечается
местный гуморальный иммунный дисбаланс (JgA – (0,044 ± 0,01) г/л, JgG – (0,005 ± 0,0008) г/л, лизоцим – (0,00069 ± 0,00004) г/л), а также регионарные гемодинамические нарушения, обусловленные коллатеральным отёком мягких тканей лица в проекции той или иной группы «причинных» зубов.
- Применение салфеток «Колетекс-М» для дренирования послеопера-
ционных ран способствует снижению их обсеменённости, существенно уменьшается интенсивность высеваемости аэробной и неспорообразующей анаэробной микрофлоры; в ране выявляются клетки регенераторного и фагоцитарного типа (фиброциты, фибробласты и макрофаги).
- Комплексное лечение с использованием салфеток «Колетекс-М»
способствует более быстрой нормализации местных гуморальных иммунологических показателей смешанной слюны и регионарного кровотока. По данным ультразвуковой допплерографии, показатели гемодинамики у пациентов с рекомендуемым лечением в подглазничной артерии были ближе к нормативным данным (диаметр – (1,10 ± 0,04) мм, МСС кровотока – (40,75 ± 0,52) см/с, ИЦС стенок сосудов – (0,63 ± 0,004) ед).
5. Положительные клинико-лабораторные показатели по данным микробиологических, цитологических исследований, а также местного иммунитета и регионарной гемодинамики способствовали сокращению сроков временной нетрудоспособности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При острых гнойных одонтогенных периоститах челюстей рекомендуем в качестве дренирующего материала использовать салфетки типа «Колетекс-М». Для улучшения оттока гнойного экссудата из раны необходимо применять гофрированные полоски из данного материала.
2. В комплекс рациональной терапии при данной патологии должны включаться иммунотропные препараты.
3. При одонтогенных поднадкостничных абсцессах необходимо применять ультразвуковую допплерографию, посредством которой можно и диагностировать заболевание, и мониторировать эффективность лечения.
4. С целью контроля проводимого лечения нужно использовать как клинико-лабораторные, так и функциональные методы исследования.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Суханов А.Е., Коптяева Т.Б., Тюлюбаева Т.Н. Показатели местного
иммунитета полости рта при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. – 2009. – Т. XXII. - №1. – С. 168-169;
- Суханов А.Е., Тюлюбаева Т.Н. Цитологическая характеристика
отделяемого раны при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей и с использованием салфеток «Колетекс-М» // Бюллетень Северного государственного медицинского университета, 2005. - №2. – С. 230-232.
- Суханов А.Е., Федотов С.Н. Салфетки «Колетекс-М» как анти-
микробное и дезинфицирующее средство при лечении больных с воспалительными заболеваниями стоматологического профиля // Медицина катастроф: опыт и перспективы развития. Сборник материалов международной научно-практической конференции. Архангельск. – 2006. – С. 96 – 97.
- Суханов А.Е., Федотов С.Н., Крылов И.А. Новый перевязочный
материал «Колетекс-М» в хирургии острого гнойного одонтогенного периостита челюстей // Экология человека. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», 16-17 ноября 2006. – Приложение 4/1. – С. 145-147.
- Федотов С.Н., Суханов А.Е. «Колетекс» в комплексном лечении
одонтогенных периоститов у жителей Европейского Севера // Сборник трудов II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». М.: 2005. – С. 213-214.
- Федотов С.Н., Суханов А.Е. Применение «Колетекса» в комплексном
лечении одонтогенных периоститов у жителей Европейского Севера // Бюллетень Северного государственного медицинского университета, 2004. - №2. – С.189-190.
- Федотов С.Н., Суханов А.Е., Тюлюбаева Т.Н. Бактериологическая и
цитологическая характеристики заживления раны при остром одонтогенном периостите челюстей с использованием материала «Колетекс – М» // Материалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». М.: 2006. – С. 212 – 214.
- Федотов С.Н., Суханов А.Е., Конкина М.А. Ультразвуковая
допплерография как тест в оценке эффективности лечения острых одонтогенных периоститов челюстей / Клиническая стоматология. – 2010. – Т. 55. - №3. – С. 76-79.
- Федотов С.Н., Суханов А.Е., Конкина М.А., Яковлев В.Е.
Особенности регионарной гемодинамики лица при лечении острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей / Стоматология. – 2010. - Т. 89. - № 5. – С. 48-51.
- Федотов С.Н., Суханов А.Е., Крылов И.А. Применение салфеток
«Колетекс-М» при лечении острого гнойного одонтогенного периостита челюстей / Стоматология. – 2009. - №2. – Т.88. – С.39-42.
- Федотов С.Н., Суханов А.Е., Коптяева Т.Б., Тюлюбаева Т.Н.
Особенности местного иммунитета полости рта при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей / Клиническая стоматология. – 2009. - №1(49). – С. 62-65.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
| ЕД | - единицы действия |
| ИЦС | - индекс циркуляторного сопротивления |
| КОЕ | - колониеобразующие единицы |
| МСС | - максимальная систолическая скорость |
| СГМУ | - Северный государственный медицинский университет |
| УЗДГ | - ультразвуковая допплерография |
| ЧЛО | - челюстно-лицевая область |
| JgA | - иммуноглобулин А |
| JgG | - иммуноглобулин G |
| JgM | - иммуноглобулин M |
| sJgA | - секреторный иммуноглобулин А |
