Диагностические и лечебные аспекты пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях живота

На правах рукописи

МИЗГИРЁВ

Денис Владимирович

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ

ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ ПАНКРЕАТОГЕННЫХ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЖИВОТА

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Архангельск

2008

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Сергей Михайлович Дыньков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Попов

доктор медицинских наук, профессор Андрей Анатольевич Протасов

Ведущая организация:

ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится «28» февраля 2008 г. в __ часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___»____________2008 г.

Учёный секретарь совета по защите

кандидатских и докторских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы лечения панкреатита и его осложнений продолжают оставаться одними из наиболее актуальных (Добровольский С.Р., 2004; Нестеренко Ю.А., 2004; Брехов Е.И., 2006; Garg P.K., 2001; Balthazar E.J., 2002; Chen C.H., 2006; Otsuki M., 2006). Отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), варьирующей от 10 до 80 пациентов на 100.000 населения в год (Решетников Е.А., 2005; Toouli J., 2002), а в среднем по Российской Федерации составляющей 38 больных на 100.000 населения в год (Ерюхин И.А., 2003). В структуре неотложной хирургической патологии панкреатит выходит на лидирующие позиции (Борисов А.Е., 2000; Петренко Т.Ф., 2002). Если в лечении отёчного панкреатита достигнуты значительные успехи, то вопросы лечения деструктивных форм заболевания с развитием инфекционных осложнений остаются не до конца решёнными и обусловливают наибольшую летальность (Бегер Г.Г., 2002; Мусаев Г.Х., 2005; Прудков М.И., 2005; Байчоров Э.Х., 2007; Ермолов А.С., 2007; Srikanth G., 2002).

Осложнения хронического панкреатита (кисты) также продолжают интересовать исследователей (Поташов Л.В., 2001; Ачкасов Е.Е., 2007; Andersson R., 2002; Tandon R.K., 2002; Sahani D.V., 2005; Singhal D., 2006). Кисты осложняют течение хронического панкреатита (ХП) в 10-25% случаев (Byrne M.F., 2002), среди всех госпитализированных хирургических больных пациенты с кистами составляют 3% (Поташов Л.В., 2001).

Острый и хронический панкреатит часто осложняются формированием различных по патоморфогенезу и срокам развития жидкостных образований (ЖО) (Данилов М.В., 2003; Савельев В.С., 2006), особенностями которых являются стёртость клинических проявлений, завуалированность симптомов инфицирования. Классические представления о сроках инфицирования перипанкреатической зоны пересматриваются (Глабай В.П., 2002; Савельев В.С., 2006), в то же время продолжается поиск маркёров инфицированности панкреатогенных ЖО, определения инфекционного статуса панкреонекроза (Yonetci N., 2004; Christ-Crain M., 2005; De Madaria E., 2005).

Уменьшение травматичности оперативных вмешательств представляет собой одно из перспективных направлений хирургии панкреатита. На сегодняшний день ни одна из применяемых методик сама по себе не обеспечивает желаемой комбинации стопроцентного успеха и отсутствия осложнений. Поэтому остаются открытыми вопросы тактики, сроков выполнения, определения показаний и противопоказаний к пункционно-дренирующим вмешательствам при различных осложнениях панкреатита (Добровольский С.Р., 2004; Walser E.M., 2006).

В медицинской литературе обсуждаются вопросы классификации осложнений панкреатита (Толстой А.Д., 2003; Baron T.H., 2003). Требуется дальнейшее изучение методов визуализационной и микробиологической диагностики, способов дренирующих операций, необходимо внедрение более совершенной техники выполнения малоинвазивных вмешательств, оценка эффективности и результатов лечения, а также тщательный анализ неудач и осложнений (Данилов М.В., 2003; Тимошин А.Д., 2003; Ачкасов Е.Е., 2007; Черноусов А.Ф., 2007; Memis A., 2002; Pappas T.N., 2005; Navalho M., 2006). Для лечения инфекционных осложнений актуальным является изучение микробного спектра и локальной антибиотикорезистентности (Возлюбленный С.И., 2005; Рожков М.С., 2006; Garg P.K., 2001). Изучение феномена бактериальной транслокации при панкреатите продолжает вызывать интерес (Корольков А.Ю., 2005; Van Felius I.D., 2003). Недостаточно исследованным остаётся биохимический и клеточный состав пунктатов панкреатогенных ЖО (Monkemuller K.E., 2005; Drak Alsibai K., 2006; Mitsuhashi T., 2006).

Всё вышеперечисленное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: определение диагностических и лечебных возможностей малоинвазивных чрескожных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях живота.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, спектр и антибиотикорезистентность микрофлоры.

2. Оценить возможности определения инфицированности жидкостных образований и их связи с протоками поджелудочной железы при микроскопическом, цитологическом и биохимическом исследованиях пунктатов жидкостных образований.

3. Провести сравнительную оценку микрофлоры толстой кишки и жидкостных образований, определить факт эндогенного инфицирования жидкостных образований.

4. Проанализировать исходы и осложнения при применении чрескожных вмешательств у больных с различными видами отграниченных панкреатогенных жидкостных образований.

5. Усовершенствовать способы выполнения диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при осложнениях панкреатита.

Научная новизна. Углублены знания о частоте инфицированности панкреатогенных ЖО, характере выделяемой микрофлоры, её антибиотикорезистентности.

Проведен сравнительный анализ клеточного состава пунктатов инфицированных и неинфицированных ЖО.

В группе больных с панкреатогенными жидкостными образованиями проведена сравнительная оценка микрофлоры пунктатов и толстой кишки, показана перспективность исследования кала на условно патогенную микрофлору (УПМ) с целью определения инфекционного статуса ЖО, антибиотикочувствительности микрофлоры и дальнейшей тактики антибактериального лечения.

Выполнена математическая оценка связи концентрации амилазы в пунктате ЖО и выявления сообщения полости ЖО с протоками поджелудочной железы.

Обоснована необходимость выделения ЖО сальниковой сумки (оментобурситов) как отдельной формы панкреатогенных ЖО.

Научно обоснованы новые способы малоинвазивных вмешательств при панкреатогенных ЖО.

Практическая значимость работы. В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска внедрены пункционно-дренирующие вмешательства для диагностики и лечения осложнений ОП и ХП. Определены значение и эффективность применения малоинвазивных вмешательств у больных с различными формами отграниченных осложнений панкреатита. Показана необходимость выполнения чрескожной диагностической пункции (ЧДП) для определения инфекционного статуса ЖО, даны рекомендации по назначению антибиотикотерапии при панкреатогенных ЖО. Изучены причины осложнений и неудач чрескожных вмешательств, предложены способы их профилактики.

Разработанные способы выполнения малоинвазивных вмешательств позволили расширить лечебные и диагностические возможности метода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Органолептические свойства и исследование биохимического и цитологического состава пунктатов ЖО не дают достоверной информации об инфекционном статусе ЖО; определённой прогностической ценностью обладает исследование количества лейкоцитов в нативном мазке.

2. Целесообразно выполнение чрескожных пункций всех визуализируемых и доступных ЖО, даже при отсутствии системной воспалительной реакции, так как частота выявляемости микрофлоры в панкреатогенных ЖО составляет 58,6%.

3. Учитывая высокую долю совпадений УПМ кишечника и возбудителей, выделенных из ЖО – 64%, исследование кала на УПМ, являющееся доступным и неинвазивным исследованием, позволяет с высокой долей вероятности предполагать инфицированность ЖО, а также выбирать эмпирическую терапию.

4. Панкреатит, осложнённый оментобурситом, характеризуется склонностью к частому сочетанию с поражением забрюшинной клетчатки, что представляет значительные трудности для своевременной диагностики и ведет к ухудшению результатов лечения больных; учитывая это, оментобурсит следует выделять как отдельную форму отграниченного панкреатогенного ЖО.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях хирургов «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (Вельск, 2004 г.), «Острый деструктивный панкреатит» (Коряжма, 2005 г.), конференциях молодых учёных СГМУ (2005 г. – 2007 г.), научно-практической конференции хирургов РФ «Сложные и нерешённые вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 г.), межрегиональной конференции «Панкреатит. Тактика, стратегия, интенсивная терапия» (Пермь, 2006 г.), научно-практической конференции хирургов г. Архангельска (2007 г).

Внедрение результатов работы. Разработаны методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов. Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска (акт внедрения от 13.09.07), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ (акт внедрения от 27.09.07).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Оформлены рационализаторское предложение («Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства», удостоверение №8/05 от 15.04.05) и три заявки на изобретение («Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований», патент РФ на изобретение №2305567, приоритет от 16.01.06; «Способ формирования цистодигестивного анастомоза», патент РФ на изобретение №2314050, приоритет от 21.03.06; «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», заявка №20071080425, приоритет от 9.03.07). Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200500226) в рамках региональной программы «Здоровье населения Европейского Севера».

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 27 рисунками. В работе представлены 4 клинических наблюдения. Список использованной литературы включает 148 отечественных и 104 иностранных источника.

Объект и методы исследования

В основу работы положен опыт обследования и лечения 113 больных, у которых по данным клинического обследования можно было предположить наличие панкреатогенных ЖО. В представленной группе в период с 2003 по 2005 год бригадой хирургов МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (главный врач – Народный врач СССР Е.Е. Волосевич) выполнены 154 ЧДП, в 139 случаях получен жидкий пунктат. В 13 случаях пунктат не получен, у 6 больных в этом случае ЧДП закончена биопсией. У 3 больных пункция выполнялась в связи с подозрением на остаточную полость после чрескожных вмешательств, у 3 больных пунктируемое образование оказалось панкреатическим инфильтратом, у 1 больного образование было жидкостным (псевдокиста), но его пункция не удалась в связи подвижностью ЖО и эластичностью стенок. При двух ЧДП получена кровь, вмешательство прекращено.

Полученный материал направлялся на микробиологическое исследование, по результатам которого все пунктаты были разделены на инфицированные (n=78, 58,6%) и неинфицированные (n=55, 41,4%). В 6 случаях материал на посев не направлялся.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование больного и дополнительные методы исследования – общие анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, термометрию.

Специальные методы лабораторного исследования:

1. Биохимические исследования содержания в плазме крови: амилазы крови по Каравею (норма 70 – 140 ед); общего белка рефрактометром (норма 65 – 85 г/л); глюкозы крови ортотолуидиновым методом (норма 3,3 – 5,5 ммоль/л); билирубина по Иендрашику (норма: общий 8,5-20,5 мкмоль/л, прямой до 7,0 мкмоль/л); мочевины (норма 3,3 – 8,3 ммоль/л).

2. Микроскопическое, цитологическое и биохимическое исследование материала, получаемого при ЧДП. При микроскопии нативного мазка определялось количество лейкоцитов, наличие других элементов. Исследовалась концентрация глюкозы, белка и амилазы, проба Ривальта (качественное определение серомуцина). При цитологическом исследовании подсчитывалась лейкоцитарная формула, определялись преобладающие клеточные элементы, детрит, микрофлора, атипичные клетки.

3. Бактериологические исследования. Материал, полученный при ЧДП, исследовался с типированием возбудителя до вида и определением чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом. У 43 больных бактериологическое исследование пунктатов ЖО выполнено в баклаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии СГМУ (заведующая кафедрой – проф. Т.А. Бажукова), кроме того, в данной подгруппе выполнялось исследование кала на наличие УПМ (исследования выполняли доцент Г.В. Симонова и клинический ординатор Е.Н. Анисимова).

Инструментальные методы исследования: 1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинного пространства аппаратами ультразвуковой (УЗ) диагностики АLOKA ECHO CAMERA SSD 630 и Medison SA 8000 EX. 2. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) аппаратом Olympus GIF Type E 3. Дуоденоскопия с использованием фибродуоденоскопа Olympus JF 1-1T30. 4. Лапароскопия с помощью лапароскопа R.Wolf Panaview. 5. Оментобурсоскопия с помощью лапароскопа Karl Storz. 6. Компьютерная томография (КТ) аппаратом Cytec 2000i. 7. ЧДП – выполнялась с целью получения материала для исследований. В большинстве случаев для навигации использовалось УЗИ – 126 вмешательств (81,8%), в 11 случаях УЗ-навигация сопровождалась рентгенологическим контролем (ангиографический комплекс Siemens). Использовались иглы «Westcott» толщиной 20 G и иглы В.Г. Ившина толщиной 16 G. В 28 случаях вмешательство выполнялось под КТ-навигацией. В зависимости от расположения патологического очага положение больного при пункции и доступ избирались индивидуально.

Для ЧД ЖО применялись дренирование по методике Сельдингера, ЧД с помощью устройства для дренирования полостных образований (УДПО-1) дренажами с фиксирующей нитью («МИТ»), ЧД через троакар или с помощью стилет-катетера. У 70 больных ЖО контрастировались 30% раствором урографина (использовался рентгеновский аппарат Philips Duo-Diagnost), фистулографию выполняли с целью обнаружения связи с протоками ПЖ, полыми органами.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы SPSS 11.0.1 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартной ошибки средней, медианы (Md), 95% доверительного интервала среднего (ДИ). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая значительное отклонение распределения полученных данных от нормального, при сравнении использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rS. Для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона 2, при необходимости использовались поправка Йейтса и точный критерий Фишера. Для определения диагностической ценности исследований использовались методы ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic analysis) и логистической регрессии, определялись чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия для положительного результата. Критический уровень значимости (р) принимается равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показанием к выполнению ЧДП у больных являлось подозрение на ЖО по данным УЗИ и/или КТ, вне зависимости от наличия клинических признаков панкреатической инфекции.

При анализе данных микробиологических исследований выявлено, что рост бактерий из очагов панкреатической деструкции составил 78 (58,6%) случаев, в 55 (41,4%) случаях микроорганизмы не выявлены. Монокультура выделена в 52 (66,7%) случаях, ассоциации микроорганизмов – в 26 (33,3%)(рис. 1).

При суммировании данных антибиотикограмм без учёта видов возбудителей выявлено, что исследуемая микрофлора обладает высокой резистентностью к используемым антибиотикам. Наиболее высокую чувствительность микрофлора показала к азлоциллину (54,9%), ципрофлоксацину (47,2%) и цефтриаксону (44,2%). Максимальная резистентность выявлена в отношении клиндамицина (83,9%), пенициллина (77,4%), эритромицина (78%), оксациллина (96,7%), канамицина (79,1%) (рис. 2). Таким образом, «идеального» для эмпирической антибиотикотерапии препарата среди тех, чувствительность к которым исследовалась, не выявлено. Антибиотики целесообразно назначать по результатам микробиологического исследования материала, полученного при ЧДП.

Рис. 1. Этиологическая структура инфицированных ЖО.

Рис. 2. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Указана чувствительность к следующим антибиотикам: 1 – гентамицин, 2 – канамицин, 3 – пенициллин, 4 – ампициллин, 5 – оксациллин, 6 – азлоциллин, 7 – цефазолин, 8 – цефуроксим, 9 – цефотаксим, 10 – цефтриаксон, 11 – цефоперазон, 12 – ванкомицин, 13 – эритромицин, 14 – клиндамицин, 15 – ципрофлоксацин.

На основании результатов микробиологического исследования пунктаты были разделены на инфицированные и неинфицированные. По органолептическим признакам получаемый пунктат был отнесен к одной из следующих групп: серозные, бурые и гнойные пунктаты (таблица 1). Представленные данные демонстрируют значительную частоту инфицированности бурых (54,2%) и серозных (35,5%) пунктатов.

Таблица 1

Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных ЖО

Характер пунктата	Серозный		Бурый		Гнойный
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Неинфицированный	20	64,5	27	45,8	8	18,6
Инфицированный	11	35,5	32	54,2	35	81,4
Всего	31	100,0	59	100,0	43	100,0

При изучении результатов цитологических исследований не выявлено статистически значимой связи и корреляции между инфицированностью пунктата и преобладанием тех или иных клеток в мазке (2=4,19; p=0,38, коэффициент корреляции Спирмена rS=0,11; p=0,3). Инфицированность пунктата также не имела статистически значимой связи с количеством нейтрофилов (2=25,2; p=0,25), лимфоцитов (2=15,9; p=0,45) и моноцитов (2=9,3; p=0,5) в лейкоцитарной формуле в окрашенном мазке.

Отсутствие бактерий в окрашенном мазке не позволяет судить об инфицированности пунктата, в то время как определение бактерий в окрашенном мазке в большинстве случаев подтверждалось положительными результатами микробиологического исследования (критерий Фишера, p=0,008).

Сравнительный анализ данных микроскопического исследования нативных мазков выявил значимые различия в количестве лейкоцитов между инфицированными и неинфицированными пунктатами (2=18,68; p=0,002). Для определения прогностической значимости количества лейкоцитов в мазке был проведен ROC-анализ, площадь под ROC-кривой составила 0,734±0,05; p<0,001. Наиболее полезной точкой разделения для количества лейкоцитов в нативном мазке выбрано значение «18 в поле зрения». Чувствительность этого показателя составила 54,2%, специфичность – 81,1%, отношение правдоподобия для положительного результата 2,87.

При анализе концентрации амилазы выявлено более высокое её среднее содержание в неинфицированных ЖО (40895 ед/л) по сравнению с инфицированными ЖО (38814 ед/л), однако различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=1174; Z=-0,961; p=0,34). При анализе концентрации белка выявлено более высокое его среднее содержание в инфицированных ЖО (11,13 г/л) по сравнению с неинфицированными ЖО (10,78 г/л), различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=903,5; Z=-0,124; p=0,9). Значимых различий средних концентраций глюкозы в инфицированных (3,45 ммоль/л) и неинфицированных ЖО (3,41 ммоль/л) не выявлено (критерий Манна-Уитни U=914,5; Z=-0,141; p=0,89). Результаты проб Ривальта в инфицированных и неинфицированных ЖО также не различались (2=3,05; p=0,22).

В 43 случаях чрескожные вмешательства дополнялись исследованием кала на УПМ. У 31 (72,1%) больного УПМ в кале обнаружена, причём у 19 из них (61,3%) выявлены ассоциации микроорганизмов. При типировании микроорганизмов до вида и определении антибиотикограммы идентичные штаммы микроорганизмов в панкреатогенном ЖО и в кишечнике выявлены в 16 случаях: Entеrococcus faecalis – у 7 больных, Enterococcus faecium – у 1 больного, Escherichia coli – у 6 больных, Streptococcus pneumoniae – у 1 больного, Serratia marcescens – у 1 больного.

У 12 (27,9%) больных УПМ в кале не была выявлена, из них у 10 (23,3%) пунктат ЖО был неинфицированным. У 6 (14,0%) больных была выделена УПМ в кале при неинфицированном пунктате ЖО (рис. 3).

Таким образом, в 80,6% случаев при позитивном бактериологическом исследовании кала на УПМ ЖО оказывалось инфицированным, а выделенные микроорганизмы были представлены в ЖО в 51,6% случаев. Сходство биохимических и патогенных свойств, антибиотикорезистентности выделенных штаммов позволяет говорить об их идентичности и расценивать это как эндогенное инфицирование (бактериальная транслокация). При наличии инфицированного пунктата ЖО и УПМ в кале совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64%. Преобладающим этиологическим фактором явились энтерококки и бактерии семейства Enterobacteriaceae, которые выделялись как из ЖО, так и из кишечника, что свидетельствует о транслокации микроорганизмов в перипанкреатические очаги деструкции.

Рис. 3. Количество положительных и негативных посевов кала на УПМ, в зависимости от инфицированности пунктата ЖО (p<0,001).

Выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между выделением УПМ из кала и инфицированностью пунктата ЖО (коэффициент корреляции Спирмена rS=0,594; p<0,001). Методами ROC-анализа и логистической регрессии выявлено, что чувствительность установления факта инфицированности ЖО по наличию УПМ в кале составила 92,6%, специфичность 62,5%. Площадь под ROC-кривой составила 0,775±0,081, p=0,003. Таким образом, определение УПМ в кале больных с панкреатогенными ЖО с высокой долей вероятности позволяет предполагать инфицированность ЖО. Сходство антибиотикорезистентности штаммов, выделяемых из ЖО и кишечника, создаёт предпосылки для подбора антибиотика по результатам исследования кала на УПМ.

ЧДП были трансформированы в дренирующие вмешательства у 78 больных, которым выполнено в общей сложности 135 вмешательств под контролем УЗИ, КТ и рентгеноскопии.

При распределении больных с ЖО по типу скопления были выделены следующие группы: 1 – больные с неинфицированными кистами (n=19), 2 – больные с инфицированными кистами (n=12), 3 – больные с панкреатическими абсцессами (n=17). В отдельную группу выделены больные с ЖО сальниковой сумки (оментобурсит, n=23). Флегмоны забрюшинного пространства были диагностированы у 7 больных.

В группе оментобурситов при первичном вмешательстве только у 7 из 23 больных пунктаты оказались неинфицированными, частота инфицированности составила 69,6%. В последующем воспаление приобрело бактериальный характер у 21 больного (91,3%).

Показанием к ЧД являлись любые единичные отграниченные (по данным УЗИ и/или КТ) ЖО, при отсутствии противопоказаний и возможности установки дренажа. Абсолютными противопоказаниями к ЧД считали интерпозицию селезенки, кишечника, лёгкого, почки, крупных сосудов. Относительным противопоказанием являлась интерпозиция плеврального синуса. Дренирование было неосуществимо при небольших, до 3 – 3,5 см в диаметре ЖО, либо плоскостных ЖО, когда адекватное расположение и конфигурирование конца дренажа в виде «поросячьего хвостика» (pig-tail) в полости было затруднено.

Расстояние от места пункции на поверхности тела до границы ЖО варьировало от 15 мм до 130 мм (M=46,2±2,5 мм). Десять из одиннадцати ЖО (91%), глубина доступа к которым превышала 70 мм, были дренированы под контролем КТ. При отсутствии доступа для проведения инструментов через переднюю брюшную стенку нами был использован транслюмбальный паравертебральный доступ (удостоверение на рационализаторское предложение №8/05 от 15.04.05).

С 2005 года в клинике внедрена методика ЧД с помощью УДПО-1 (32 вмешательства, 32,3%). Данный способ ЧД обладает рядом преимуществ перед другими, однако значительная длина инструмента не позволяет применить его по авторской методике под контролем КТ. В клинике разработан и внедрен способ ЧД ЖО, позволяющий использовать УДПО-1 под контролем КТ (патент РФ №2305567), методика применена у 8 больных.

У 26 (33,3%) пациентов дренирование ЖО выполнено при интерпозиции различных анатомических образований. Доступ к ЖО через плевральный синус являлся вынужденным при вмешательствах, выполнявшихся через межрёберные промежутки; избежать проведения инструментов через синус не удалось вследствие высокого расположения ЖО и отсутствия других путей доступа. У двух больных впоследствии развился плеврит, у одного пациента – левосторонняя нижнедолевая пневмония, летальных исходов не было. Интерпозиция печени не являлась противопоказанием к ЧДП, у 4 пациентов было выполнено ЧД через ткань печени.

ЧД через стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (n=19) выполнялось при отграниченных ЖО с целью профилактики формирования наружных панкреатических свищей, кроме того, такое дренирование является надёжной мерой профилактики подтекания содержимого ЖО в брюшную полость помимо дренажа (рис. 4). Осложнений, связанных с установкой дренажа через желудок и печень, а также операций по поводу перитонита или гемоперитонеума, не отмечено.

Рис. 4. Дренирование ЖО хвоста ПЖ через стенки желудка под контролем КТ, с последующим контрастированием полости ЖО (а, б, в, г – КТ-срезы на разных уровнях, контраст в ЖО указан стрелками).

У 10 больных ЧД выполнено с использованием УДПО-1 и дренажей с фиксирующей нитью, с последующим формированием соустья между ЖО и желудком (ДПК) по способу В.Г. Ившина. Однако в трёх случаях при попытке формирования соустья отмечены затруднения миграции конца катетера в желудок, что связано со значительной толщиной и плотностью стенки ЖО. Для разрешения сложившейся ситуации через фиброгастродуоденоскоп выполняли коагуляцию задней стенки желудка вокруг дренажа, что привело к миграции конца дренажа в просвет желудка и формированию соустья в течение 3-7 суток (патент РФ №2314050).

При фистулографии (n=70) ЖО связь с протоками ПЖ выявлена у 26 больных (37,1%). У 13 из них (50%) сообщение с протоками ПЖ выявлено при повторной фистулографии. В группе больных с подтверждённой связью с протоковой системой концентрация амилазы в пунктате была выше (M=50897 ед/л), чем в группе больных, у которых контрастирования протоков ПЖ не отмечено (M=23211 ед/л), различия значимы (критерий Манна-Уитни U=221; Z=-3,184; p=0,001). При определении прогностической значимости концентрации амилазы в пунктате для выявления связи ЖО с протоками ПЖ площадь под ROC-кривой составила 0,744±0,069, p=0,001. Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л, которая даёт чувствительность 75%, специфичность 75%.

Из 78 больных, которым выполнено ЧД ЖО, в последующем оперированы 27 (34,6%) (лапаротомия – 19 больных, люмботомия – 5 больных, лапаротомия+люмботомия – 3 больных). При сравнении количества оперированных больных в связи с неэффективностью/осложнениями ЧД между группами абсцессов и инфицированных и неинфицированных кист статистически значимых отличий не выявлено (критерий Фишера, p=0,27 и p=0,45, соответственно); также не значимы отличия между группами инфицированных и неинфицированных кист (p=0,07). Количество оперированных больных в группе оментобурситов достоверно превышало количество оперированных больных в группе прочих отграниченных ЖО (2=4,66; p=0,031) (таблица 2).

Таблица 2

Количество больных панкреатитом с отграниченными ЖО, потребовавших

выполнения лапаротомии или/и люмботомии в связи с неэффективностью

и осложнениями ЧД (в абсолютных числах и процентах)

Тип жидкостного образования	Лапаротомия или/и люмботомия		Всего
	не выполнялась	выполнялась
Кисты и абсцессы	37 (80,4%)	9 (19,6%)	46
Оментобурситы	12 (52,2%)	11 (47,8%)	23
Всего	49 (71,0%)	20 (29,0%)	69

Флегмона забрюшинного пространства была диагностирована по результатам обследования и ЧД у 7 больных. У 5 пациентов ЖО было первоначально расценено как несформированная киста на фоне ОП, в связи с чем были применены малоинвазивные вмешательства, у 1 больного выполнено послеоперационное ЧД. У 1 пациента ЧД левого забрюшинного пространства позволило обеспечить безопасный и атравматичный доступ для последующего выполнения левосторонней ретроперитонеоскопии, секвестрэктомии, дренирования забрюшинного пространства (заявка на изобретение №20071080425, приоритет от 9.03.07). Все больные в группе флегмон были оперированы традиционными способами в среднем через 16,7±6,9 суток после ЧД, при этом у трёх больных на фоне ЧД было достигнуто временное клиническое улучшение.

Летальность после ЧД представлена в таблице 3.

Таблица 3

Летальность после ЧД у больных с осложнениями панкреатита

Группы больных	Всего больных	Умерло больных	Летальность
Неинфицированные кисты	19	-	-
Инфицированные кисты	10	-	-
Абсцессы	17	-	-
Оментобурситы	23	7	30,4%
Флегмоны	7	1	14,3%
Всего	76	8	10,6%

Общим для всех больных явилось развитие смертельных осложнений на фоне развития или прогрессирования гнойно-некротического парапанкреатита и флегмоны забрюшинного пространства. По количеству летальных исходов группа оментобурситов значимо отличалась от остальных групп с отграниченными осложнениями панкреатита (критерий Фишера, p<0,001), что объясняется высокой частотой инфекционного поражения забрюшинной клетчатки.

Всего после ЧДП и ЧД при панкреатите оперированы традиционными способами 41 из 109 больных (37,6%). Общая летальность составила 11,0% (12 больных). Следует отметить, что с помощью ЧД успешно пролечены без выполнения традиционных вмешательств 80,4% больных панкреатитом, осложнённым кистами и абсцессами, летальных исходов в этих группах больных не отмечено.

В результате использования пункционно-дренирующих вмешательств в диагностике и лечении панкреатогенных ЖО цель исследования достигнута, задачи выполнены. На основании результатов работы сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных жидкостных образований составляет 58,6%, ассоциации микроорганизмов выделяются в 33,3%. Среди возбудителей преобладают энтерококки (29,5%) и энтеробактерии (42,3%). Высокая резистентность выделяемой микрофлоры диктует необходимость индивидуального подбора антибиотикотерапии по результатам исследования пунктата жидкостного образования.

2. Исследование цитологической картины, концентрации амилазы, глюкозы, белка, пробы Ривальта не позволяет определять инфекционный статус пунктата. Исследование количества лейкоцитов в нативном мазке обладает определённой значимостью (площадь под ROC-кривой составила 0,734±0,05; p<0,001), наиболее полезной точкой разделения выбрано значение «18 в поле зрения» (чувствительность 54,2%, специфичность 81,1%). Наличие микрофлоры в окрашенном мазке подтверждается положительными результатами бактериологического исследования (критерий Фишера, p=0,008), отсутствие бактерий в окрашенном мазке не позволяет судить об инфицированности пунктата.

3. Концентрация амилазы в пунктатах жидкостных образований с подтверждённым сообщением с протоками поджелудочной железы достоверно выше, чем в пунктатах жидкостных образований, не имеющих связи с протоками поджелудочной железы (критерий Манна-Уитни U=221,0; p=0,001). Определение концентрации амилазы в пунктате жидкостного образования с высокой долей вероятности позволяет предполагать сообщение с протоками поджелудочной железы (площадь под ROC-кривой составила 0,744±0,069; p=0,001). Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л (чувствительность 75%, специфичность 75%).

4. При позитивном микробиологическом исследовании кала на условно патогенную микрофлору жидкостное образование оказывалось инфицированным в 80,6% случаев, а выделенные микроорганизмы были представлены в жидкостном образовании в 51,6% случаев, что позволяет расценивать это как эндогенное инфицирование. При наличии инфицированного пунктата жидкостного образования и условно патогенной микрофлоры в кале совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64% (p<0,001).

5. Пункционно-дренирующие вмешательства являются эффективным лечебным мероприятием при отграниченных панкреатогенных жидкостных образованиях; их применение позволило пролечить 80,4% больных с кистами и абсцессами без выполнения традиционных вмешательств, в этих группах больных не отмечено летальных исходов. Осложнения после чрескожного дренирования наблюдались в 28,2% случаев, и были связаны как с выполнением вмешательства, так и с течением заболевания.

6. Панкреатит, осложнённый формированием жидкостных образований сальниковой сумки, по сравнению с жидкостными образованиями других локализаций, характеризуется большей потребностью в последующих традиционных операциях в связи с неэффективностью чрескожного дренирования (2=4,66; p=0,031), и большей частотой последующих летальных исходов (критерий Фишера, p<0,001), что объясняется высокой частотой поражения забрюшинной клетчатки.

7. Разработанные автором способы выполнения малоинвазивных вмешательств (заявки на изобретение «Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований», «Способ формирования цистодигестивного анастомоза», «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», рационализаторское предложение «Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства») расширяют диапазон метода и повышают его диагностические и лечебные возможности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лабораторное исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований следует включать микроскопическое, цитологическое, микробиологическое исследование, определение концентрации амилазы.
2. При осложнениях панкреатита (инфильтраты, формирующиеся жидкостные образования) целесообразно включение в алгоритм ведения больных исследования кала на условно патогенную микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам для подбора антибактериальной терапии.
3. Лечение отграниченных панкреатогенных жидкостных образований целесообразно начинать с малоинвазивных вмешательств, являющихся эффективным методом как этапного, так и окончательного лечения осложнений панкреатита.
4. Условием для выполнения чрескожных вмешательств является безопасный доступ к жидкостному образованию. Допустимо проведение инструментов через паренхиму печени, стенки желудка. Следует избегать проведения инструментов через плевральный синус.
5. КТ-навигация является методом выбора, ей следует отдавать предпочтение при проведении инструментов через поясничную область, стенки желудка.
6. После выполнения чрескожного дренирования, даже при положительной динамике течения заболевания, больному необходим ультразвуковой и КТ-мониторинг каждые 5-7 дней.
7. Целесообразно проведение повторных динамических фистулографий каждые 7-10 дней, позволяющих уточнить сообщение жидкостного образования с протоками поджелудочной железы, оценить динамику реституции жидкостного образования.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Дуберман Б.Л. Малоинвазивные пункционно-дренажные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Скорая медицинская помощь. – 2004. – Т.5, №3. – С. 224-225.
2. Дуберман Б.Л. Результаты лечения острого некроза поджелудочной железы / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т.12, №3. – С. 185.
3. Мизгирёв Д.В. Диагностические аспекты пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях / Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, С.М. Дыньков и др. // Анналы хирургии. – 2007. – №5. – С. 54-57.
4. Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований : пат. 2305567 РФ : МПК А61М25/00 / Мизгирёв Д.В., Дуберман Б.Л., Мочалов А.А. и др.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава – №2006101245; заявл. 16.01.06; опубл. 10.09.07.
5. Способ формирования цистодигестивного анастомоза : пат. 2314050 РФ : МПК А61В17/11, А61В17/94 / Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Ившин В.Г. и др.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава – №2006108999/14; заявл. 21.03.06; опубл. 10.01.08.
6. Дуберман Б.Л. Чрескожные диагностические пункции и закрытое дренирование отграниченных скоплений жидкости в абдоминальной хирургии: Метод. рекомендации / Б.Л. Дуберман, А.П. Совершаев, Д.В. Мизгирёв // Архангельск, Изд. центр СГМУ, 2002. – 18 с.
7. Дуберман Б.Л. Пункционно-дренажные малоинвазивные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства / Б.Л. Дуберман, А.Г. Тодрик, Д.В. Мизгирёв и др. // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1». – Архангельск, 2003. – С. 39-40.
8. Дуберман Б.Л. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого и хронического панкреатита / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Экология человека. – 2006. – Прил. 1. – С. 42-43.
9. Мизгирёв Д.В. Лабораторное исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований / Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, О.Л. Василёва и др. // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2007. – №1. – С. 102.
10. Мизгирёв Д.В. Новый подход к дренированию панкреатогенных жидкостных образований / Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, С.М. Дыньков и др. // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2007. – №1. – С. 103.
11. Дуберман Б.Л. Особенности, осложнения, опасности пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, С.М. Дыньков и др. // Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного науч. совета по хирургии РАМН и Российской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». – М., НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Курск, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2007. – С. 181-183.
12. Анисимова Е.Н. Этиологическая структура и резистентность к антимикробным препаратам возбудителей острых панкреатитов / Е.Н. Анисимова, Г.В. Симонова, Д.В. Мизгирёв и др. // Материалы IX съезда Всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – М., Санэпидмедиа, 2007. – Т.2. – С. 205.
13. Дуберман Б.Л. Усовершенствованный способ дренирования постнекротических псевдокист поджелудочной железы / Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирёв, А.М. Эпштейн и др. // Бюллетень СГМУ. – Архангельск, 2007. – №2. – С. 43-44.
14. Мизгирёв Д.В. Трудности дифференциальной диагностики кистозных опухолей и псевдокист поджелудочной железы / Д.В. Мизгирёв, Б.Л. Дуберман, А.Н. Пономарёв и др. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – М., 2007. – №3. – С. 75-76.
15. Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита : заявка на пат. РФ / Мизгирёв Д.В., Дуберман Б.Л., Кузнецов А.А. и др. – №20071080425, заявл. 09.03.07.
16. Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства : удостоверение на рац. предложение №8/05 от 15.04.05 / Мизгирёв Д.В., Дуберман Б.Л., Пономарёв А.Н. и др. (СГМУ, Архангельск).