Особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения осложнений после реконструктивно-восстановительных операций
На правах рукописи
Карпов Игорь Александрович
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
14.00.27 – хирургия
14.00.36 – аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Челябинск - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре пластической хирургии и косметологии, и Научно-исследовательском институте иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор
Васильев Сергей Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Симбирцев Андрей Семенович
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Решетов Игорь Владимирович
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Привалов Валерий Алексеевич
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Караулов Александр Викторович
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.
Защита диссертации состоится ____________________________ 2009 года в _______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
Автореферат разослан « » 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Долгушина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние годы с развитием и внедрением методов микрохирургии во многих областях медицины произошли качественные изменения. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей получила новое развитие и послужила фундаментом революционных преобразований в реконструктивно-восстановительной хирургии. Восстановительные операции по устранению обширных дефектов и деформаций органов и тканей позволяют повысить уровень оказания специализированной хирургической помощи больным различного профиля (Миланов Н.О., Шилов Б.Л., 1996; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Трофимов Р.И. с соавт., 1998; Iriarte-Ortabe J.I. et al. 1995).
Особый интерес для пластических хирургов представляет задача восстановления структурной и функциональной целостности организма после радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которое неизбежно приводит к возникновению обширных изъянов тканей, занимающих несколько анатомических областей. В результате таких операций многие из образовавшихся дефектов либо являются несовместимыми с жизнью пациента, либо приводят к инвалидизации (Демидов В. П. с соавт., 1993; Шарова О.Н. с соавт., 1997; Боровиков А.М. 2000; Jones N.F., et al., 1996). Только успешная пластическая операция устраняет соматические и психосоциальные последствия радикального лечения (Блохин С.Н. с соавт., 1997; Боровиков А.М., 1997; Решетов И.В. с соавт., 1998; Elliott F., Hartrampf C., 1998).
Достижения восстановительной хирургии, основанные на использовании лоскутов с осевым кровоснабжением, позволяют закрыть дефект любой локализации, объема и размера. К настоящему моменту разработана классификация пластического материала, описаны методики и алгоритмы проведения реконструктивных операций (Прохватилов Г.И. 1998; Васильев С.А., 2002; Ueda K. et al., 1996).
Однако, несмотря на использование достижений науки и применение современных медицинских технологий, проблема хирургической реабилитации больных по-прежнему остается актуальной. Частота осложнений, являющихся основной причиной неудачного лечения, достигает 50 % (Вавилов В.Н. с соавт., 1998; 2001; Schusterman M.A. et al., 1993; Heller D. et al., 1994; Shibahara T. et al., 1996; Wichmann M.W. et al., 1999). При этом специальных исследований, посвященных послеоперационным осложнениям в реконструктивной хирургии, мало, данные литературы носят разрозненный и противоречивый характер, не предпринималось попыток подробного описания, обобщения и систематизации причин и механизмов развития осложнений.
Известно, что в основе развития многих патологических процессов, в том числе и послеоперационных осложнений, заложены дизрегуляционные механизмы, среди которых особенно выделяются иммунные дисфункции. Нарушения в иммунной системе являются как одной из основных причин большинства послеоперационных осложнений, так и важнейшим патогенетическим звеном срыва адаптационной стратегии организма в целом (Волчегорский И.А. с соавт., 1998; Ярилин А.А., 1999; Гринев М.В. с соавт., 2001; Козлов В.К., 2002; Крыжановский Г.Н., 2002; Ghaffrari A. Et al., 2006).
Иммунологические, биохимические аспекты операционной травмы хорошо изучены в ряде экспериментальных и клинических работ при различной патологии (Карсонова М.И. с соавт., 1999; Лебедев В.Ф. с соавт., 2002). В то же время сведения о состоянии иммунной системы после реконструктивно-восстановительных операций фрагментарны, лишены системного подхода, не оценена роль иммунных нарушений в патогенезе послеоперационных осложнений, отсутствуют данные об особенностях гемостаза, нитроксидэргической регуляции, оксидантного статуса у данной категории больных.
Вместе с тем доказано, что коррекция вторичной иммунологической недостаточности, нормализация биохимических процессов и гемостаза лежат в основе ограничения системного повреждающего воздействия операционной травмы, и также могут являться перспективным направлением в профилактике и лечении осложнений. В частности, отмечена высокая эффективность использования иммунотропной терапии в послеоперационном периоде у больных различного хирургического профиля (Варюшина Е.А., 1998; Петропавловская О.Ю., 1999; Попович А.М., Симбирцев А.С., 1999; Останин А.А., 1999; Колобов А.А., 2008; Павлиенко Ю.В., 2008; Faist E. et al, 1998).
Несмотря на то, что в настоящее время для коррекции иммунных нарушений является наиболее перспективным применение цитокиновых препаратов, и особенно интерлейкинов, данных об их использовании в хирургии немного. Практически нет сведений о применении в хирургической практике новых синтетических пептидных соединений, позволяющих провести эффективную иммунотропную терапию.
Таким образом, внедрение новых и совершенствование традиционных хирургических методик, разработка способов медикаментозной профилактики и коррекции осложнений после реконструктивных операций является актуальным научным направлением и, возможно, может улучшить результаты восстановительного хирургического лечения.
Цель исследования
На основании внедрения современных методов пластической хирургии и использования иммунотропных препаратов снизить частоту хирургических осложнений после реконструктивно-восстановительных операций.
Задачи исследования:
- Обосновать необходимость использования методов пластической хирургии в составе комплексного лечения больных опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей. Разработать и внедрить новые методики пластического закрытия послеоперационных дефектов головы и шеи.
- Изучить частоту и структуру осложнений после восстановительного хирургического лечения у больных злокачественными новообразованиями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей и посттравматическими дефектами головы и шеи.
- Исследовать особенности системы иммунитета, нитроксидэргической регуляции, процессов перекисного окисления липидов и гемокоагуляции в послеоперационном периоде.
- Оценить предикторную информативность иммунологических и биохимических сдвигов в отношении развития послеоперационных осложнений.
- Провести анализ клинико-иммунологической и фармакоэкономической
эффективности беталейкина и бестима в комплексном лечении больных
после реконструктивно-восстановительных операций.
Научная новизна
На основании проведенного исследования разработан научно обоснованный подход к решению проблемы профилактики осложнений после реконструктивно-восстановительных операций. Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о необходимости использования и выбора методов пластического закрытия послеоперационных дефектов в составе комплексного лечения больных со злокачественными опухолями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей и посттравматическими изъянами лица.
Разработан и апробирован новый метод пластического закрытия обширных дефектов нижней челюсти, передней стенки глотки и дна полости рта пекторальным лоскутом на питающей ножке большой грудной мышцы, позволяющий повысить качество и надежность оказания помощи больным с опухолями гортани и дна полости рта и отказаться от использования сложных микрохирургических висцеральных и кожно-фасциальных лоскутов (патент № 2200484 от 20. 03. 2003 г.).
Систематизированы и изучены частота, структура, особенности патогенеза и клинического течения осложнений в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей, посттравматическими дефектами лица. Установлено, что в структуре осложнений преобладают нарушения кровотока лоскутов и нагноение послеоперационных ран.
Впервые проведено комплексное лабораторное исследование состояния иммунитета, процессов перекисного окисления липидов, нитроксидэргической регуляции и показателей гемокоагуляции после выполнения реконструктивно-восстановительных операций. Доказано, что у больных в раннем послеоперационном периоде развиваются выраженные сдвиги в иммунной системе, которые характеризуются снижением субпопуляций лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов, усилением процессов перекисного окисления липидов, развитием гипокоагуляции.
Патогенетически обоснована необходимость назначения иммунотропных средств в послеоперационном периоде. Впервые было проведено исследование клинико-иммунологической и фармакоэкономической эффективности новых иммунотропных препаратов беталейкина и синтетического пептидного соединения бестима в комплексном лечении больных после реконструктивных операций.
Теоретическая и практическая значимость исследования:
Результаты исследования позволили расширить представления о патогенезе осложнений после восстановительного хирургического лечения. Установлено, что после выполнения реконструктивных операций у больных со злокачественными опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей в развитии осложнений наиболее значимую роль играют нарушения в иммунной системе. Доказано, что иммунотропная терапия, проводимая в первые две недели после операции, позволяет снизить частоту послеоперационных воспалительных осложнений и повысить эффективность лечения. Разработаны и внедрены в практическую деятельность комплекс хирургических методов, в том числе способ формирования пекторального лоскута на питающей ножке большой грудной мышцы. Установлено, что использование беталейкина и бестима позволяет нормализовать иммунный статус, снизить частоту воспалительных осложнений, длительность антибактериальной терапии и госпитализации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В течение первых двух недель после реконструктивно-восстановительных операций у больных развиваются осложнения: при реконструкции молочных желез – в 39,3 %, после пластического закрытия дефектов области головы и шеи – в 31,1 %, у больных с опухолями нижних конечностей – в 25 %, в группе больных с посттравматическими дефектами лица – в 3,3 % случаев.
2. В раннем послеоперационном периоде при реконструктивных операциях наблюдаются значительные сдвиги в системе иммунитета, перекисного окисления липидов, гемостаза.
3. По данным дискриминатного анализа наибольшее влияние на развитие осложнений у больных после реконструктивных операций оказывает отрицательная динамика числа основных субпопуляций лимфоцитов - CD 4 +, CD 8 +, CD 16 +, CD 20 +, CD 25 +, CD 34 +, CD 56 +, соотношения CD 4+ / CD 8+, фагоцитарной функции нейтрофилов, активизация процессов перекисного окисления липидов.
4. Включение беталейкина и бестима в состав комплексной терапии больных в послеоперационном периоде позволяет восстановить иммунный статус, снизить количество гнойно-септических осложнений, сократить сроки выздоровления и снизить стоимость стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в работу хирургических отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, ООО Центра пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС", в учебный процесс на кафедре пластической хирургии и косметологии ГОУ ДПО Уральская Государственная Медицинская Академия Дополнительного Образования Росздрава, на кафедрах онкологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Челябинская Государственная Медицинская Академия Росздрава.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на III международном конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии (Москва, 2002), на IV конгрессе по пластической, эстетической и реконструктивной хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), на объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004), на VIII Всероссийском научном форуме с международным участием им. Акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт - Петербург, 2004), на IX Всероссийском научном форуме с международным участием им. Акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт - Петербург, 2005), на I (VI) съезде общероссийской общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов» (Москва, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций. Получен патент № 2200484 от 20 марта 2003 г. – «способ формирования пекторального лоскута».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 315 источников.
Содержание работы
Материалы и методы
Исследование проведено на базе кафедры пластической хирургии и косметологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, научно-исследовательского института иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, хирургических отделений Челябинского областного онкологического диспансера в период с 2002 – 2008 гг. Клинический материал, послуживший основой настоящей работы, включает наблюдения над 606 пациентами. Из них 370 человек – больные со злокачественными новообразованиями различных локализаций и 30 человек с посттравматическими дефектами лица.
Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. с соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования молочных желез, области головы и шеи, нижних конечностей, либо наличие посттравматического дефекта органов области головы или шеи, возможность выполнения реконструктивной операции, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, операция, проведенная в течение 6 месяцев перед обследованием, наличие хронического или острого воспалительного процесса менее чем за четыре недели до момента обследования, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, аллергических, аутоиммунных и психических заболеваний. Контрольную группу составили 206 условно здоровых лиц.
План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
В зависимости от локализации злокачественного новообразования 370 больных были разделены на три группы.
В первую группу (I) были включены 170 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез: среди них 33 человека (19,4 %) – больные с III «а» и III «б» стадиями, 137 (80,5 %) - с I и II стадиями заболевания. Медиана возраста составила 43 года.
Вторую группу (II) сформировали из 180 больных с опухолями органов головы и шеи: среди них 84 человека (46,6 %) с III «а» и III «б» стадиями, 96 (53,3 %) - с I и II стадиями заболевания. Медиана возраста больных составила 55 лет.
Третью (III) относительно небольшую группу в наших исследованиях составили 20 пациентов, которым выполнялись пластические операции на нижних конечностях после радикального иссечения злокачественных новообразований стопы. В основном это были люди среднего и пожилого возраста. Медиана возраста 56 лет.
В зависимости от характера оперативного лечения больные первой и второй групп были разделены на две подгруппы. В первой основной подгруппе (n = 120) выполняли реконструкции молочных желез, в первой подгруппе сравнения (n = 50) – использовали традиционные методики без выполнения пластического этапа операции.
У пациенток с опухолями молочных желез приоритетной методикой считалась ТРАМ – пластика (TRAM - transversus rectus abdominis muscles). Эта методика, основанная на использовании поперечного лоскута прямой мышцы живота. В 96 случаях использовался свободный реваскуляризированный ТРАМ - лоскут, в 4 случаях перемещение ТРАМ - лоскута проводилось на питающей ножке прямой мышцы живота. В тех ситуациях, когда использование ТРАМ - лоскута невозможно или нецелесообразно (тонкая брюшная стенка со следами оперативных вмешательств и другие), нами применялся торакодорзальный лоскут (ТДЛ) в сочетании с установкой силиконовых имплантатов (17,5 %). Для этого использовались текстурированные эндопротезы «Silimed» и «Mentor». 107 (89,2 %) пациенток были прооперированы нами сразу после радикальной мастэктомии. 13 женщинам (10,8 %) были выполнены отсроченные реконструкции молочных желез.
Таблица 1
Виды пластических операций и используемые методики
реконструкции молочных желез
| Виды операций | Методики реконструкции молочных желез | ||||
| Свободный ТРАМ | ТРАМ + имплантат | ТРАМ на ножке | ТДЛ + имплантат | Всего | |
| Одномоментная | 85 | 1 | 2 | 19 | 107 |
| Отсроченная | 10 | - | 2 | 1 | 13 |
| Итого | 95 | 1 | 4 | 20 | 120 |
Во второй группе больных с опухолями органов головы и шеи у 130 пациентов (основная подгруппа) в составе комплексного лечения выполняли реконструктивные операции. У 50 человек подгруппы сравнения хирургическое лечение выполнялось по стандартным методикам без пластического этапа.
Лечение больных с опухолями головы и шеи имело свои особенности. До поступления в клинику 49,2 % подвергались направленному противоопухолевому лечению. При решении вопроса о возможности выполнения реконструктивной операции у больных этой группы мы руководствовались следующими основными критериями: особенностями онкологического и соматического статуса, размером предполагаемого дефекта тканей, возникающего после иссечения опухоли. Учитывались функциональные и эстетические требования, предъявляемые к конкретной анатомической зоне лица.
При выполнении радикальных блоковых резекций даже небольших злокачественных опухолей органов головы и шеи формировались обширные послеоперационные дефекты тканей. У ряда пациентов с распространенными новообразованиями верхней челюсти, орбиты, тканей свода черепа радикальное оперативное лечение было возможно только в случае одномоментного закрытия образовавшегося дефекта.
В обследованной группе были выполнены пластические операции у 102 (78,5 %) пациентов одномоментно, то есть немедленно после удаления опухоли. 28 человек (21,5 %) были прооперированы в отдаленном периоде.
Всего было использовано 173 лоскута, трансплантата и имплантата. В большинстве случаев использовались локальные и дистанционные лоскуты на питающей ножке, как с рандомизированным, так и осевым типом кровоснабжения. В ряде клинических ситуаций предпочтение отдавалась свободным (реваскуляризируемым) лоскутам (19,4 %), мобилизованным из отдаленных областей, не подвергшихся лучевому воздействию. Из них в 15 случаях (45, 4 %) использовался свободный лучевой лоскут для пластического закрытия дефектов свода черепа и дна полости рта. Свободный лоскут малоберцовой кости был незаменим при реконструкции нижней челюсти. Однократно применялся для этой цели кожно-костный лопаточный лоскут на питающей ножке поперечной артерии шеи. Для пластического закрытия обширных дефектов лицевого черепа использовалась комбинация свободного ТРАМ - лоскута и локальных лоскутов, что позволяло спасти больных, так как образовавшиеся изъяны требовали немедленной пластического закрытия и были несовместимы с жизнью.
Из лоскутов на питающей ножке наиболее часто использовались лепестковые и ротационные лоскуты. Для пластики губ при обширных изъянах мы применяли лоскуты Аббэ и Истландера.
При закрытии дефектов, образовавшихся в результате лечения опухолей органа зрения, использовались разработанные С.А. Васильевым (2002) алгоритмы выбора метода пластики век при наличии полнослойных дефектов. Для устранения изъянов верхних и нижних век применялся вертикальный тарзоконъюнктивальный лоскут в сочетании с местными тканями, при пластике орбиты в 7 случаях использовался лоскут височной мышцы на питающей ножке.
Для реконструкции верхней и нижней челюсти, языка, пластического закрытия дефектов дна полости рта использовались самые разнообразные комбинации свободных сложных лоскутов, состоящих из тканей различного происхождения, лоскутов из местных тканей, а в некоторых ситуациях в сочетании с имплантацией титановых конструкций. Пластику языка проводили дважды при условии сохранения хотя бы части его мышечного каркаса. С этой целью в обоих случаях применялся свободный лучевой лоскут.
Для реконструкции носа использовалась комбинация парамедиального лепесткового лоскута со лба, кровоснабжаемого за счет надблокового сосудистого пучка, и назолабиальных лепестковых лоскутов для восстановления внутренней выстилки. Восстановление хрящевого каркаса проводилось путем имплантации реберных хрящевых или костных аутотрансплантатов.
У 20 пациентов третьей группы возникла необходимость пластического закрытия обширных дефектов подошвы после радикального иссечения злокачественной опухоли, преимущественно меланомы. В 16 случаях (80 %) использовались микрохирургические методики, в 15 случаях свободный лучевой лоскут и однократно свободный торакодорзальный лоскут.
Пациенты всех трех групп были прооперированы с соблюдением основополагающих принципов онкохирургии – радикализма и абластики.
Наблюдение за больными в послеоперационном периоде имело свои особенности. Для оценки состояния лоскутов и своевременной диагностики сосудистого блока анастомозов использовались следующие тесты: определение цвета кожных покровов и тургора тканей, капиллярный ответ на точечное прижатие тканей, кровотечение из тканей. В сомнительных случаях применялся тепловизионный мониторинг с использованием аппарата «AGEMA – 400».
Еще одна группа (IV) включала больных с посттравматическими дефектами орбиты, носа, ушных раковин, которым выполнялись реконструктивно-восстановительные операции, численность ее 30 человек. Медиана возраста больных 34 года. Во всех случаях для пластики использовались собственные ткани. Реконструкцию ушных раковин начинали с формирования и имплантации под кожу заушной области хрящевой рамки. В качестве донорских участков для хрящевых аутотрансплантатов использовалась область синходроза реберной дуги, а для костных - XI ребро. Свободный кожный аутотрансплантат забирали с передней брюшной стенки. Во всех случаях это были полнослойные аутотрансплантаты, и применялись они при реконструкции ушных раковин во время выполнения второго этапа оперативного лечения – элевации помещенной ранее хрящевой рамки. Формирование мочки проводили в последнюю очередь, для этого использовались близлежащие мягкие ткани. При пластике носа также применяли хрящевые и костные аутотранплантаты, иногда в сочетании с парамедиальным лоскутом. При пластическом закрытии дефектов орбиты использовались костные реберные аутотрансплантаты.
Распределение больных по группам представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Группы обследованных больных
| Число больных | Группы больных | |||||
| I группа n = 170 | II группа n = 180 | III группа n = 20 | IV группа n = 30 | |||
| основная подгруппа | подгруппа сравнения | основная подгруппа | подгруппа cравнения | основная | основная | |
| Количество | 120 | 50 | 130 | 50 | 20 | 30 |
В комплекс диагностических мероприятий перед операцией и в послеоперационном периоде по показаниям включались рентгенологические методы, компьютерная томография, офтальмологическое исследование.
В послеоперационном периоде дважды на 2-3 и 15-16 сутки наблюдения проводилось лабораторное обследование больных, которое включало определение иммунологических и биохимических параметров, изучение показателей системы гемокоагуляции.
Для оценки иммунного статуса у больных выполнялись иммунограммы второго уровня с подсчетом лейкоцитарной формулы и дифференцированием основных форм лейкоцитов (Медицинские и лабораторные …, 1998). Количественное определение субпопуляций лимфоцитов выполнялось по методике иммунофенотипирования в модификации С.В. Сибиряк с соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО: анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8, анти-CD10, анти-CD11, анти-CD16, анти-CD20, анти-CD25, анти-CD34, анти-CD56, анти-CD95, анти HLA-DR, соотношение CD4/CD8.
Функциональную способность нейтрофилов оценивали по способности поглощать частицы полистирольного латекса (Фрейдлин И.С. с соавт., 1976), по восстановлению нитросинего тетразолия в частицы диформазана (А.Н. Маянский, М.Е. Виксман, 1979), по уровню суммарного свечения лизосом в цитоплазме клеток (Фрейдлин И.С., 1984).
Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке крови определяли по методике G. Mancini et. al., (1965) в модификации А.А. Тихомирова (1997), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали по методу В. Гашковой (1978). Уровень общей гемолитической активности комплемента (СН 50) и его компонентов (С1, С2, С3, С4, С5) определяли методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984; Резникова Л.С., 1967).
Определение уровня цитокинов IL-1, IL-1, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, TNF-, IFN-, РАИЛ проводилось путем иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, произведенных ТОО "Цитокин" (г. Санкт-Петербург).
Биохимическое обследование включало определение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), восстанавливающей активности плазмы, уровня оксида азота и его метаболитов. Для определения продуктов ПОЛ использовалась методика И.А. Волчегорского с соавт. (1989). Оценивалось содержание первичных (общие полиеновые, диеновые конъюгаты) и вторичных (кетодиены и сопряжённые кетотриены (КД и СТ), шиффовые основания (ШО)) продуктов ПОЛ. Их значения определяли в гептан – изопропанольных фракциях. При определении содержания оксида азота и его метаболитов за основу был взят метод, описанный L.C. Green с соавт. (1982), методика Н.Л. Емченко с соавт. (1994). Определение антиоксидантной активности плазмы оценивалось по ее восстановительной активности (Островский О.В. с соавт., 2003; Prieto P. et al., 1999).
Изучение гемокоагуляционных свойств крови проводилось по стандартным методикам Е.П. Иванова (1983), З.А. Баркагана (1998; 1999) были исследованы основные показатели свёртывающей системы крови: активированное время рекальцификации плазмы, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, уровень фибриногена, протромбиновый индекс.
Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ “Statistica for Windows” и SPSS - 12. Данные обрабатывали методами вариационной статистики. Учитывая то, что биологические показатели часто имеют распределение отличное от нормального, для характеристики выборки использовались медиана, 10 % и 90 % процентили. О достоверности различий показателей между группами судили по непараметрическим критериям Манна-Уитни (U – тест), Вальда-Вольфовица. В случаях множественных сравнений использовался критерий Краскела-Уоллиса. Для сравнения связанных выборок применяли парный критерий Уилкоксона. Для описания качественных признаков использовался точный критерий Фишера. Различия считали значимыми при p < 0,05. Для оценки предикторной информативности лабораторных сдвигов выполнялись факторный и дискриминантный анализ (Беленький М.Л., 1963; Бессмертный Б.С., 1967; Гублер Е.В., 1978; Стентон Гланц, 1999; Реброва О.Ю., 2002; Чарльз Ларсон, 2002).
Результаты и их обсуждение
Исследование было выполнено в два этапа. На первом этапе проводилось изучение особенностей послеоперационного периода, анализ результатов и осложнений в зависимости от вида хирургической операции. Для этого сравнивали результаты лечения пациентов, которым выполняли реконструктивные операции (основные подгруппы) и больных прооперированных по стандартным методикам (подгруппы сравнения). Этим больным не проводилось иммунотропного лечения. Сравниваемые подгруппы были сопоставимы по всем основным показателям: стадия заболевания, возраст, особенности онкологического и соматического статуса, объем оперативного вмешательства. Важно отметить, что и тактика ведения послеоперационного периода исходно была идентичной. Учитывая то, что при выполнении восстановительных операций могут встретиться специфичные проблемы, для проведения корректного сравнения нами анализировались только стандартные общехирургические осложнения и показатели, характерные для обеих сравниваемых групп.
Также изучался характер сдвигов в системах иммунитета и гемостаза, особенности процессов перекисного окисления липидов, содержание оксида азота и его метаболитов у больных после реконструктивных операций.
На втором этапе исследования проводился анализ клинико-иммунологической и фармако-экономической эффективности иммунотропных препаратов беталейкина и бестима.
Оценивая результаты восстановительного хирургического лечения необходимо подчеркнуть, что успех всей реконструктивной программы в основном зависит от течения раннего послеоперационного периода. Именно в это время риск развития послеоперационных осложнений максимальный.
При выявлении и описании осложнений мы опирались на критерии, предложенные Н.О. Милановым, Б.Л. Шиловым (1996), А.М. Боровиковым (2000) и В.Н. Вавиловым (1992; 2001). При этом учитывался отраслевой стандарт системы здравоохранения (91500.01-000502001.), определяющий осложнение как присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившуюся острую или хроническую недостаточность функции органа или системы органов. (Стандарты стандартизации в здравоохранении Российской Федерации, 2001). Предлагаемые в дальнейшем виды осложнений не противоречат основополагающим классификационным системам, принятым в современной медицине (Международная классификация болезней – МКБ-10) и являются достаточно традиционными (кровотечения, нагноение ран, некрозы и отторжения пересаженных тканей). В то же время нами выделены клинические формы осложнений, встречающиеся только при выполнении реконструктивно-пластических операций.
Проведенный анализ осложнений у 30 больных после выполнения реконструктивных операций по поводу посттравматических дефектов лица, показал, что у таких пациентов осложнение в виде нагноения раны развилось всего лишь в 1 случае (3,3 %), а изменения иммунного статуса у них были минимальными.
Нами был проведен сравнительный анализ результатов лечения и осложнений у больных с опухолями молочных желез, которым выполнялись либо реконструктивные операции (n = 66), либо проводилось стандартное комплексное лечение без восстановительного этапа (n = 50).
Установлено, что в подгруппе больных, прооперированных с выполнением реконструктивной операции результаты лечения были лучше, сокращалась длительность госпитализации. У этих пациенток после выполнения пластических операций не наблюдали лимфореи и расхождения краев послеоперационной раны, отмечены единичные случаи лимфатического отека верхней конечности. О повышении качества лечения свидетельствовало также отсутствие вертеброгенных осложнений и плечевых плексопатий.
У больных подгруппы сравнения также не наблюдалось увеличения количества воспалительных осложнений, однако у них отмечено достоверное повышение частоты нежелательных клинических эффектов комплексного лечения. В 8 % случаев отмечено расхождение краев послеоперационной раны. Развитие этого осложнения связано с чрезмерным натяжением и последующим некрозом краев кожных лоскутов. В дальнейшем таким пациенткам приходилось выполнять дополнительные оперативные вмешательства для устранения этих осложнений. В 38 % случаев у больных наблюдали развитие лимфэдемы верхней конечности разной степени выраженности. У больных подгруппы сравнения частота этого осложнения была достоверно выше и соответствовала уровню, описываемому в литературных источниках (Brorson H., Svensson H., 1997; 1998).
У больных, пролеченных по стандартным методикам, отмечено появление неврологической симптоматики, связанной с односторонней потерей молочной железы. У 12 % пациенток обнаруживались признаки плечевой плексопатии. Асимметрия грудной клетки, возникающая после мастэктомии, в 14 % приводила к перераспределению нагрузки на позвоночные двигательные сегменты и способствовала появлению вертеброгенных рефлекторных и компрессионных синдромов (дорсалгии, цервикоалгии и цервикобрахиоалгии, радикулопатии).
Нами также проведен сравнительный анализ осложнений между подгруппами больных с опухолями головы и шеи после оперативного лечения с использованием методов пластического закрытия дефектов и без него. Принципы формирования подгрупп соответствовали таковым при сравнении результатов лечения больных с опухолями молочных желез. 77 больным с опухолями органов головы и шеи выполняли хирургическое лечение, которое включало выполнение реконструктивного этапа. Подгруппа сравнения (n = 50) отличалась тем, что оперативное лечение таким больным выполнялась по стандартным методикам.
Результаты сравнения свидетельствуют о том, что выполнение пластического этапа оперативного лечения снижает длительность лечения, а в некоторых ситуациях является единственно возможным вариантом лечения. Реконструктивная операция способствовала снижению частоты функциональных и психологических нарушений, улучшению самооценки и эмоционального фона больных. Однако не отмечено достоверного снижения частоты послеоперационных воспалительных осложнений.
С целью улучшения результатов лечения больных с опухолями гортани нами был предложен новый метод пластического закрытия дефекта передней стенки глотки.
Известно, что рак данной локализации является самым частым злокачественным новообразованием области головы и шеи. Одним из основных методов лечения, которого является хирургическая операция. Часто при удалении гортани приходится удалять и переднюю стенку глотки (Сычев В.И. с соавт., 1997). Образование обширных тканевых дефектов глотки, кожи и окружающих тканей, широкое обнажение артериального сосудистого пучка шеи - неизбежные спутники хирургического лечения рака гортани. Традиционная хирургическая тактика подразумевает пластическое закрытие дефекта передней стенки глотки местными тканями или мигрирующим трубчатым лоскутом через 4-6 месяцев. Результаты такой тактики хирургического лечения не могут считаться удовлетворительными и требуют поиска возможных путей ее усовершенствования. Для решения этой задачи предложено несколько методик. Небольшие дефекты могут быть укрыты локальными лоскутами. Пластическое закрытие больших дефектов требует применения более сложных операций: использование дельтопекторального лоскута, свободного лучевого лоскута, лоскута передней стенки желудка или фрагмента тонкой кишки. Применение свободного васкуляризированного лоскута тонкой кишки до недавнего времени считалось лучшим способом пластики глотки. Использование кишечной трубки идентичной по своему анатомическому строению глотке, казалось бы, ставит точку в решении этой непростой проблемы. Однако существенным недостатком этой методики является повышение тяжести операции и операционного риска, связанных с необходимостью выполнения лапаротомии и наложения кишечно-глоточных анастомозов, а также необходимость применения микрохирургической техники с потенциальной угрозой полной потери пластического материала. Неудачный исход операции обрекает этих пациентов на многомесячное, а порой и многолетнее лечение, физические и моральные страдания, связанные с зондовым питанием. Использование свободного лучевого аутотрансплантата несколько уменьшает травматичность операции, но также не лишено типичных осложнений микрохирургии, а в ряде случаев и ишемизации донорской зоны. Следовательно, стояла задача разработать и внедрить надежный и эффективный способ пластики передней стенки глотки. Нами был предложен принципиально новый способ пластического закрытия дефектов передней стенки глотки кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы на питающей ножке – пекторальный лоскут. Данная методика применялась у 9 пациентов.
Обычно лоскут формировали со стороны, противоположной рабочей руке пациента. Размеры кожной территории варьировали в зависимости от размера дефекта глотки. Принципиальными моментами мы считаем следующие особенности формирования лоскута: сохранение ключичной порции мышцы и проведение под ней остальной части мышцы для удлинения ножки лоскута и профилактики передавливания сосудов. Лоскут проводился через кожный туннель, соединяющий раны на шее и грудной клетке. Кожная территория лоскута подшивалась к краям стенки глотки тремя рядами швов. Мышечный фрагмент лоскута использовался для закрытия дефекта шеи и сосудистых пучков, обнаженных после лимфаденэктомии. Пластическое закрытие дефекта кожи осуществлялась путем пересадки свободного кожного аутотрансплантата с передней поверхности грудной клетки. Рана на грудной клетке зашивалась наглухо внутрикожным швом. Исследования, проведенные в отдаленном периоде, показали, что наступала полная адаптация кожной территории лоскута к новым условиям. Раннее выздоровление, возможность полноценного энтерального питания обеспечивали длительный хороший результат лечения, не было необходимости назначения длительных курсов антибактериальной терапии. Важно отметить, что у всех больных повышался эмоциональный фон. Осложнение – околораневая флегмона - развилось только у одного больного вследствие несостоятельности швов глотки. Данное осложнение произошло вследствие того, что кожный лоскут был вшит однорядным швом. Это несколько замедлило сроки выздоровления, существенно не повлияв на итоговый результат. Завершенность пластики при использовании этой методики составила 100 %. По результатам этой работы был получен патент на изобретение № 2200484 – «способ формирования пекторального лоскута» (от 20 марта 2003 г.). В дальнейшем пекторальный лоскут использовался нами вместе с фрагментом ребра 11 раз для пластического закрытия комбинированных дефектов дна полости рта и нижней челюсти, где также была доказана эффективность и исключительная надежность этой методики.
При пластическом закрытии дефектов нижних конечностей было отмечено, что использование тонких, но прочных кожно - фасциальных микрохирургических лоскутов для закрытия дефектов подошвенной поверхности стопы способствовало полному восстановлению функции конечности и сокращению сроков лечения.
Таким образом, проведенные исследования доказали эффективность и преимущество лечения больных со злокачественными опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей с использованием методик восстановительно-реконструктивной хирургии перед традиционными методами. У пациентов с опухолями молочных желез, органов головы и шеи при использовании методик пластической хирургии снижалась длительность лечения, частота негативных эффектов оперативного лечения. Достоверной разницы в общем количестве послеоперационных осложнений не отмечено.
На следующем этапе исследования были проанализированы особенности и структура осложнений в группах больных с опухолями молочных желез после реконструктивных операций.
Необходимость выполнения технически сложных микрохирургических вмешательств, особенности соматического и онкологического статуса увеличивают риск развития послеоперационных осложнений, которые могут существенно ухудшить результаты лечения. У 26 (39,3 %) пациенток после восстановления груди наблюдались различные послеоперационные осложнения.
Традиционно одной из наиболее значимых проблем в послеоперационном периоде считают развитие острого нарушения кровотока лоскутов вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов и сосудистой сети. Известно, что успех любой сосудистой операции обеспечен при соблюдении двух ключевых условий: хороший приток и хороший отток. Это правило соблюдалось и при выборе реципиентных сосудов при выполнении микрососудистых операций для восстановления кровообращения ТРАМ - лоскута у больных с опухолями молочных желез. Несмотря на достаточно большое количество сосудов подлопаточного бассейна для анастомозирования в основном использовались торакодорзальные артерия и вена. Анастомозы накладывались под оптическим увеличением по типу конец в конец. В случаях обширной скелетизации и травматизации торакодорзальных сосудов при запущенном онкологическом процессе для восстановления кровообращения использовалась артерия, огибающая лопатку.
Медиана продолжительности операции составила 246 мин. Базируясь на данных литературы по этой проблеме, антикоагулянтную терапию для профилактики тромбозов мы не применяли. Установлено, что назначение гепарина не приводит к снижению частоты тромбозов и других нарушений кровоснабжения реваскуляризируемых комплексов тканей (Вавилова Т.В., 1992). Ведущим фактором, определяющим проходимость анастомоза, является качество сосудистого шва. В наших исследованиях в 11 (20 %) из 55 случаев, в которых использовалась свободная ТРАМ - пластика, было диагностировано нарушение кровоснабжения лоскутов вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов. Тромбоз практически всегда выявлялся в первые часы и сутки после оперативного вмешательства. Установлено, что в 90 % случаев наблюдался тромбоз венозного анастомоза. Известно, что только своевременная точная диагностика и соответствующие меры по устранению этого осложнения позволяют добиться положительного результата. Несмотря на то, что при развитии тромбозов проводилась экстренная ревизия раны, тромбэктомия и реанастомозирование донорских и реципиентных сосудов, в 8 (72,7 %) случаях это привело к полному некрозу лоскута.
Одними из наиболее часто встречающихся в послеоперационном периоде, являются воспалительные осложнения. Нагноение раны после выполнения реконструктивных операций может привести к ухудшению конечного результата и, как следствие, эстетического облика. В наших наблюдениях нагноения ран процессы после пластики молочных желез встречались в 12 (18,1%) случаях. Это были только местные острые формы воспалительных осложнений – нагноение послеоперационной раны и околораневая флегмона.
Также фиксировались осложнения, характерные только для ТРАМ - пластики. Учитывая особенности ангиоархитектоники свободного ТРАМ - лоскута, к утверждению о полной его приживляемости следует относиться осторожно. Во избежание несостоятельности швов и развития липонекрозов нередко во время операции приходилось иссекать часть IV зоны лоскута с сомнительным кровотоком. Однако даже после этого у 10 (18,1 %) пациенток в дальнейшем выявлялись очаги жирового некроза, что требовало повторного оперативного вмешательства с последующим ухудшением эстетического результата.
Частично после ТРАМ - пластики страдает прочность мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки. Несостоятельность передней брюшной стенки была отмечена в наших исследованиях в 5 случаях (9,09%), что несколько ниже средней частоты (около 10 %) несостоятельности апоневроза в отдаленные сроки, приводимой в данных литературы. При реконструкции молочных желез ТДЛ в сочетании с установкой протезов каких-либо осложнений, связанных с использованием изделий из силикона (капсулярные контрактуры III – IV ст. по Бейкеру, серомы, гематомы, смещение, вращение, разрывы и эксплантация протезов) нами не зафиксировано. Структура послеоперационных осложнений представлена на рисунке 1.
При выполнении реконструктивных операций во второй группе послеоперационные осложнения встречались у 24 больных (31,1 %). У 1 (6,2 %) из 16 больных, в лечении которых были использованы микрохирургические методики, были диагностированы случаи острого нарушения кровоснабжения лоскутов вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов. Восстановление проходимости анастомозов проводилось с соблюдением стандартных правил микрохирургической техники, но оба случая закончились потерей пластического материала.
У 3 больных (3,89 %) развились кровотечения из ветвей сонных артерий. Эти осложнения потребовали экстренного оперативного вмешательства и не стали фатальными для пациентов. Этот показатель значительно ниже уровня аналогичных осложнений (8-10 %), приводимых в соответствующей литературе. У 10 (12,9 %) пациентов диагностировался некроз пластического материала. У 17 (22,07 %) больных развились гнойно-воспалительные осложнения, являющиеся одной из основных причин неудачного лечения. При возникновении раневой инфекции дальнейшее лечение таких больных было более продолжительным. Структура осложнений представлена на рисунке 2.
У больных с опухолями нижних конечностей имелись свои особенности послеоперационного периода. Всем им проводилось иссечение злокачественной опухоли с последующим пластическим закрытием дефекта. Учитывая возраст заболевших и атеросклеротическое поражение сосудов, выполнение пластической операции представляло сложную задачу. Невозможность использования местных тканей и кожных аутотрансплантатов, и, как следствие, необходимость применения свободных лоскутов только усложняли условия пластики. У 5 больных из 16 (31,2 %) после микрохирургических операций были выявлены случаи нарушения кровоснабжения с последующим развитием тромбозов микрососудистых анастомозов и потерей лоскутов. У 15 (75 % больных) успешный финальный результат лечения привел к полной структурно-функциональной реабилитации
Таким образом, реконструктивно-пластические операции являются необходимым компонентом комплексного лечения больных со злокачественными опухолями различной локализации и позволяют в 75 – 89 % случаев восстановить эстетический облик, анатомическую целостность и функцию органов и тканей, поврежденных в процессе радикального лечения. Однако после выполнения реконструктивных операций развиваются послеоперационные осложнения, частота которых представлена в таблице 3. Анализ результатов позволил нам выявить общие закономерности возникновения и выделить следующие клинические разновидности осложнений у больных разных групп после восстановительного хирургического лечения:
1. Нарушения кровотока лоскутов (тромбоз микрососудистых анастомозов)
2. Нагноение послеоперационной раны
3. Некроз пластического материала (при выполнении ТРАМ-пластики - некроз IV зоны ТРАМ – лоскута)
4. Вентральная грыжа (после ТРАМ – пластики)
5. Кровотечения
Таблица 3
Осложнения у больных после реконструктивных операций
| Виды осложнений | Группы обследованных больных | ||
| I группа (n=66) | II группа (n = 77) | III группа (n = 20) | |
| Нарушения кровотока лоскутов | 11/55 (20 %)* | 1/16 (6,2 %)* | 5/16 (31,2 %)* |
| Кровотечения | - | 3 (3,89 %) | - |
| Нагноение послеоперационной раны | 12 (18,1 %) | 17 (22, 07 %) | - |
| Некроз пластического материала | 10/55 (18,1 %)** | 10 (12,9 %) | - |
| Вентральная грыжа | 5/55 (9,09 %)** | - | - |
Примечание: * - в числителе указаны количество осложнений, в знаменателе – количество случаев использования микрохирургических методик, ** - в числителе количество осложнений, в знаменателе – частота использования ТРАМ - лоскута.
Одним из наиболее серьезных осложнений является нарушение кровотока лоскутов. В основном это осложнение отмечено преимущественно после реконструкции молочной железы, так как в 80 % случаев применялась пластика молочной железы свободным реваскуляризируемым ТРАМ – лоскутом. Установлено, что тромбоз микрососудистых анастомозов лоскутов после реконструкции молочной железы в 72,7 % приводит к потере пластического материала. В группе больных с опухолями головы и шеи, а также нижних конечностей – в 100 %. Основной причиной возникновения этого осложнения, вероятно, является повреждение реципиентых сосудов во время операции. Важно отметить, что в 18-22 % случаев после реконструктивных операций встречается нагноение раны. Удельный вес гнойно-воспалительных процессов составляет 32 - 55 %. Развитие этого осложнения приводило к ухудшению эстетического результата и значительному удлинению сроков лечения. Однако необходимо подчеркнуть, что в нашей работе не встречались системные висцеральные и генерализованные инфекционно-воспалительные осложнения. После ТРАМ – пластики в 9,09 % случаев развивались вентральные грыжи и в 18,1 % случаев липонекрозы IV зоны лоскута.
Признаков почечной недостаточности и других реперфузионных осложнений не было выявлено ни у одного пациента. В наших исследованиях не встречались гемотрансфузионные и наркозные осложнения, а также осложнения связанные со случайной перфорацией органов, повреждением сосудисто-нервных пучков, применением антибактериальной терапии.
Одной из задач на первом этапе исследования было проведение комплексного лабораторного обследования больных. Важно отметить, что развитие осложнений протекало на фоне негативной динамики иммунологических и биохимических показателей, развития гемокоагуляционных сдвигов. Уже на 2-3 сутки наблюдения у женщин с опухолями молочных желез регистрировались выраженные сдвиги лабораторных показателей. Изменения в иммунном статусе характеризовались абсолютной и относительной лимфоцитопенией, снижением числа CD 3 + и CD 4+ (%) клеток, концентрации Ig А, М и G, а также ЦИК. Увеличивалась спонтанная НСТ - редуцирующая активность нейтрофилов. Патохимические изменения крови характеризовались увеличением концентрации общих полиеновых оснований в гептановой фракции, и КД и СТ в изопропанольной. Достоверно повышался окислительный индекс диеновых конъюгатов в гептановой фракции. Нарушения гемокоагуляции выражались достоверным удлинением АЧТВ и снижением уровня фибриногена (таблица 4).
Помимо констатации выявленных иммунологических и биохимических нарушений нас интересовала оценка степени их влияния на развитие послеоперационных осложнений. Для этого, а также для оценки предикторной информативности показателей проводился дискриминантный анализ с последующим расчетом коэффициентов канонической дискриминантной функции (таблица 5).
Данные, обработанные методом дискриминантного анализа, позволили оценить степень влияния на развитие осложнений лабораторных сдвигов. Результаты исследования доказывают, что наибольшее влияние на развитие послеоперационных осложнений оказывает снижение субпопуляций лимфоцитов, повышение спонтанной НСТ-реакции нейтрофилов и колебание уровня активности фагоцитоза и фагоцитарного числа. Влияние патохимических сдвигов на развитие осложнений было менее значимо. Эти данные подтверждают необходимость назначения иммунотропной терапии в послеоперационном периоде для снижения уровня осложнений и повышения качества хирургического лечения.
Таблица 4
Иммунологические, биохимические и гемокоагуляционные показатели больных после реконструкции молочных желез на 2-3 сутки наблюдения
| Показатели | Больные после реконструкции молочных желез груди (n = 78) | Здоровые доноры (n = 50) |
| Лимфоциты 109/л | 1,10 0,50 2,28 Р=0,01 | 1,4 0,85 2,1 |
| Лимфоциты % | 20 10 29 Р=0,0003 | 25 14 39; |
| CD3+ (%) | 30 20 52 Р=0,04 | 37 22 73 |
| CD4+ (%) | 24 14 40 Р=0,04 | 28 15 46 |
| CD11b+ (%) | 15 9 27 Р=0,03 | 15 9 37 |
| Ig A | 1,6 0,75 2,15 Р=0,01 | 1,9 1 2,7 |
| Ig M | 1,15 0,63 1,80 Р=0,02 | 1,3 0,85 2,15 |
| Ig G | 7,55 3,5 10,3 Р=0,001 | 9,5 6,3 10,5 |
| Нейтрофилы (%) | 69,5 60 79 Р=0,001 | 66,5 52 74,5 |
| Спонтанный НСТ – тест, активность (%) | 33 14 66 Р=0,003 | 27 10 48 |
| Спонтанный НСТ-тест, индекс, усл. ед. | 0,46 0,16 0,82 Р=0,004 | 0,35 0,15 0,74 |
| ОП основания гептановая фракция | 1,19 0,54 1,76 Р=0,03 | 1,17 0,77 1,92 |
| КД и СТ изопропанольная фракция | 1,28 0,89 2,58 Р=0,009 | 1,04 0,48 1,34 |
| Индекс окисления ДК в е. о. п., гепт. фр. | 0,69 0,34 0,868 Р=0,04 | 0,63 0,46 1,01 |
| АЧТВ (сек.) | 35 31 42 P=0,05 | 35,1 27,4 39,8 |
| Фибриноген плазмы (г/л) | 3 2 3,5 P=0,004 | 3,57 2,5 5,5 |
Примечание: в таб. 4 последовательно указаны медиана, 10 % и 90 % процентиль. Использованы критерии Манна-Уитни и Вальда-Вольфовица. Р–достоверность различий с показателями здоровых.
Таблица 5
Коэффициенты канонической дискриминантной функции и степень их влияния на развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных после восстановления молочной железы
| Показатели | р | Осложнения | Нагноение | Некроз |
| Возраст (медиана) | 43 | -0,324 | 0,236 | -0,613 |
| Стадия заболевания | - | -0,848 | -0,862 | -0,403 |
| Лимфоциты % | Р= 0,0003 | -1,446 | -1,579 | 0,992 |
| Лимфоциты 109/л | Р = 0,01 | 0,902 | -0,158 | -0,073 |
| CD3 + (%) | Р = 0,03 | 0,570 | -0,560 | 0,745 |
| CD 4 + (%) | Р=0,04 | 1,395 | -0,034 | -2,243 |
| CD 8 + (%) | Р=0,205 | -0,507 | 1,117 | 1,772 |
| CD 4/8 | Р=0,85 | -3,699 | -2,076 | 2,386 |
| CD11b + (%) | Р = 0,04 | 1,890 | 1,582 | -0,166 |
| CD 16 + (%) | Р=0,42 | -3,763 | -2,103 | 1,158 |
| CD 20 + (%) | Р=0,762 | -0,134 | -0,967 | 0,703 |
| CD 25 + (%) | Р=0,41 | -1,949 | -3,029 | 2,122 |
| CD 34 + (%) | Р=0,33 | -0,533 | -0,031 | 0,141 |
| CD56 + (%) | Р=0,81 | -0,499 | 1,797 | -0,741 |
| HLA-DR + | Р=0,35 | 1,149 | 1,205 | -2,224 |
| Ig M | Р=0,02 | 1,877 | -2,498 | -0,609 |
| Нейтрофилы (%) | Р=0,001 | 1,052 | -0,265 | -0,306 |
| Активность ф-за (%) | Р=0,96 | -4,991 | -6,391 | 3,049 |
| Фагоцитарное числ., у. е. | Р=0,65 | -5,862 | -5,950 | 0,974 |
| Сп. НСТ – тест, акт. (%) | Р=0,003 | 3,016 | -5,506 | -4,667 |
| Сп. НСТ – тест, инд. у. е. | Р=0,004 | -5,791 | - 7,753 | 6,732 |
| Инд. НСТ – тест, акт (%) | Р=0,38 | -0,677 | -0,745 | -0,133 |
| Моноциты (%) | Р=0,39 | 1,077 | -1,274 | -1,398 |
| С-2 | Р=0,53 | -4,942 | -2,031 | 1,650 |
| 232 гептановая фракция | -1,191 | 0,683 | -1,849 | |
| Чувствительность теста | 83,3 % | 98 % | 78,6 % | |
| Специфичность теста | 100 % | 55,6 % | 99,1 % | |
| Каноническая корреляция | 0,933 | 0,919 | 0,852 | |
| Исход. Сгруппирован. Наблюдения | 95,9 % | 86,9 % | 96,7 % | |
Примечание: в таб. 5. Р рассчитывалась на 2-3 сутки наблюдения по отношению к аналогичным показателям здоровых доноров, использовался критерий Манна-Уитни. В столбцах 3, 4 и 5 приведены нормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции, соответствующие каждому показателю. Отрицательные значения коэффициентов означают стимулирующее влияние на развитие осложнений.
Результаты исследования показателей иммунитета у больных с опухолями головы и шеи представлены в таблицах 6 и 7.
Таблица 6
Иммунологические показатели у больных с опухолями головы и шеи
на 2-3 сутки наблюдения
| Показатели | Больные с опухолями головы и шеи (n=88) | Здоровые доноры (n = 50) |
| Лейкоциты 109/л | 5,9 4,1 9,4 Р=0,02 | 6,45 4,2 9,15 |
| Лимфоциты 109/л | 0,8 0,23 1,55 Р=0,01 | 1,67 0,87 2,16 |
| Лимфоциты % | 16 7 28 Р=0,01 | 28 17 42 |
| CD3+ (%) | 29 16 52 Р=0,003 | 39,5 21 65,5 |
| CD4+ (%) | 21 12 36 Р=0,001 | 29 16,5 47 |
| CD 34+ (%) | 6 3 12 Р=0,02 | 9 3 17 |
| Ig G | 9,55 6 13 Р=0,04 | 8,65 6,45 10,34 |
| ЦИК усл. Ед. | 56 24 102 Р=0,006 | 100 46 155 |
| С – 5 | 88,5 51 121 Р=0,01 | 99,3 51,7 140,5 |
| Нейтрофилы (%) | 70 56 86 Р=0,003 | 66 50,5 74,5 |
| Нейтрофилы 109/л | 3,99 2,84 7,6 Р=0,04 | 3,32 2,36 5,79 |
| Лизосомная активность, усл. ед. | 219,5 124 335 Р=0,05 | 248 180 370 |
Примечание: в таблице 6 для характеристики выборки приведены последовательно медиана, 10 % и 90 % процентили. Р–достоверность различий с показателями здоровых.
Таблица 7
Коэффициенты канонической дискриминантной функции и степень их влияния на развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных с опухолями головы и шеи
| Показатели | р | Осложнения | Нагноение | Некроз |
| Возраст (медиана) | 55 | 0,844 | -0,706 | -0,395 |
| Лейкоциты 109/л | Р= 0,02 | -1,963 | 0,914 | -1,344 |
| Лимфоциты % | Р= 0,01 | -3,034 | 0,805 | -4,072 |
| CD3 + (%) | Р= 0,003 | 1,683 | 5,895 | -0,055 |
| CD 4 + (%) | Р=0,001 | -1,366 | -2,285 | -3,919 |
| CD 8 + (%) | Р = 0,05 | -0,204 | 0,170 | -0,210 |
| CD 4/8 | Р = 0,56 | -1,571 | 1,962 | -1,398 |
| CD 10 + (%) | Р = 0,48 | -4,599 | -1,948 | -2,665 |
| CD11b + (%) | Р = 0,04 | 1,951 | -3,152 | 2,500 |
| CD 16 + (%) | Р = 0,29 | -0,976 | 0,148 | -1,819 |
| CD 20 + (%) | Р = 0,81 | -0,169 | -1,465 | -2,597 |
| CD 25 + (%) | Р = 0,41 | -3,311 | 3,877 | -0,186 |
| CD 34 + (%) | Р=0,02 | 3,461 | -2,353 | 2,427 |
| CD56 + (%) | Р = 0,37 | 0,615 | -2,067 | -4,693 |
| HLA-DR + | Р = 0,54 | -0,216 | -1,806 | 2,660 |
| CD 95 + (%) | Р = 0,10 | 4,119 | -2,504 | 5,352 |
| Ig G | Р=0,04 | 2,888 | -0,165 | 3,266 |
| ЦИК усл. ед | Р=0,006 | -0,761 | 0,430 | - 1,032 |
| Нейтрофилы (%) | Р=0,003 | -1,664 | 2,731 | -1,499 |
| Нейтрофилы | Р=0,04 | 1,003 | -3,451 | 0,818 |
| Акт. фагоцитоза (%) | Р=0,52 | 4,107 | 2,420 | -4,975 |
| Интенсивность ф-за, ус. е. | Р=0,61 | -9,412 | -3,057 | 3,077 |
| Лиз. активность, усл. ед. | Р=0,05 | -1,715 | 1,412 | 0,859 |
| Сп. НСТ – тест, акт. (%) | Р=0,15 | 3,275 | -1,592 | 2,384 |
| Сп. НСТ – тест, инд. у. е. | Р=0,7 | -1,108 | 0,979 | -2,460 |
| Инд. НСТ – тест, акт (%) | Р=0,12 | 0,080 | -1,499 | 2,345 |
| Функ. резерв Нф., усл. ед. | Р=0,80 | -0,728 | 1,988 | -0,226 |
| Каноническая корреляция | 0,984 | 0,937 | 0,961 | |
Примечания: в таблице 7. Р рассчитывалась на 2-3 сутки наблюдения по отношению к аналогичным показателям здоровых доноров, использовался критерий Манна-Уитни. В столбцах 3, 4 и 5 приведены нормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции, соответствующие каждому показателю. Отрицательные значения коэффициентов означают стимулирующее влияние на развитие осложнений. Чувствительность, специфичность теста и исходные сгруппированные наблюдения – 100 %.
Следовательно, нарушения в иммунной системе у больных после проведения реконструктивных операций в области головы и шеи характеризуются развитием статистически значимого снижения количества лейкоцитов, относительной и абсолютной лимфоцитопенией. Выявлено достоверное уменьшение ряда субпопуляций лимфоцитов (СD3+, CD4+, CD8+, CD11b+ клеток). Сдвиги показателей гуморального звена были более разносторонними и характеризовались увеличением уровня Ig G, а также статистически значимым снижением уровня ЦИК и некоторых фракций комплемента (С5). Достоверно увеличивалось абсолютное и относительное содержание нейтрофилов, снижалась их лизосомальная активность.
Достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений и стремление улучшить результаты восстановительного хирургического лечения диктуют необходимость серьезного анализа причин осложнений, и поиска эффективных методов их профилактики и лечения. Этому был посвящен второй этап исследования. Оценка роли иммунной системы в выборе адаптационной стратегии организма, изучение механизмов иммунопатогенеза и выраженные сдвиги системы иммунитета привели к пониманию необходимости раннего назначения препаратов активной иммуноориентированной терапии. Данные, обработанные методом дискриминантного анализа, проведенного у больных с опухолями молочных желез, головы и шеи доказали, что решающая роль в развитии воспалительных и некротических осложнений принадлежит сдвигам именно в системе иммунитета.
При выборе иммунотропных препаратов мы ориентировались на типичные целевые установки иммунотерапии: мобилизация адаптивного иммунитета, восстановление цитокинового баланса регуляции системного воспалительного ответа, обеспечение абортивного течения инфекционного процесса, а также активация процессов репарации и регенерации поврежденных тканей. Важно отметить, что речь идет не о монотерапии, а о включении иммунотропных препаратов в состав комплексного лечения. Для иммунозаместительной терапии были выбраны два препарата: рекомбинантный препарат человеческого ИЛ-1 - беталейкин и новый синтетический пептидный препарат «Бестим». Этот препарат разработан в ГНЦ ГосНИИ ОЧБ (Санкт-Петербург) и представляет собой синтетический дипетид – -D-Glu-L-Trp (гамма D-глутамил-L-триптофан натриевая соль).
Ряд исследований показал высокую эффективность беталейкина при лечении ряда заболеваний, сопровождающихся развитием иммунодефицитного состояния. Однако его клинико-иммунологическая эффективность после восстановительного хирургического лечения в послеоперационном периоде изучена недостаточно. Еще одним аргументом в пользу беталейкина при выборе препарата, является дефицит провоспалительных цитокинов у больных различного хирургического профиля. Результаты последних клинико-экспериментальных исследований последних лет обосновывают необходимость поиска новых иммуномодуляторов, способных корригировать изменения ключевых показателей Т-звена иммунной системы. Возможность бестима активировать дифференцировку и усиление функциональной активности преимущественно Т – хелперов первого типа может быть особенно эффективным методом коррекции вторичного иммунодефицита после восстановительного хирургического лечения. Первые результаты по использованию этого препарата в клинике внутренних болезней показали его перспективность. В тоже время крайне мало сообщений о применении бестима в хирургической практике.
Для оценки клинико-иммунологической эффективности иммунотропного лечения проведено краткосрочное, проспективное, простое слепое, рандомизированное сравнительное исследование с использованием двух отечественных препаратов беталейкина и бестима.
Больные, которым выполнялись реконструктивные операции по поводу злокачественных новообразований, были разделены на три группы. Первую группу составили 23 пациентки, которым дополнительно к базовой терапии назначали беталейкин. Препарат использовался в виде 5 ежедневных подкожных инъекций в дозировке 5-7 нг/кг, начиная с 2-3 суток послеоперационного периода. С целью предупреждения возможного пирогенного эффекта беталейкина перед введением вводились нестероидные противовоспалительные средства, что позволило оптимизировать механизм введения и облегчить переносимость препарата. Ни у одной пациентки нами не было зафиксировано каких-либо побочных эффектов.
Вторую группу составили 31 пациентка, которой, в послеоперационном периоде дополнительно назначался новый синтетический дипептид бестим. Лекарство вводили внутримышечно в виде 5 ежедневных инъекций в дозировке 100 мкг в те же сроки.
Группу сравнения составили 66 пациенток, которые получали только стандартное лечение, включающее инфузионную терапию, назначение антибиотиков широкого спектра действия, перевязки, профилактику тромбэмболических осложнений. При развитии гнойных осложнений проводилось активное хирургическое лечение, направленное на вскрытие и дренирование пиогенных очагов, скорейшее очищение ран от погибших или нежизнеспособных тканей, создание условий для оттока раневого отделяемого и подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры.
Эти группы были однородными по возрасту больных, особенностям онкологического статуса, видам операций и используемому пластическому материалу (таблица 8). До начала лечения дополнительно с целью оценки сопоставимости сравниваемых групп, проводилось комплексное исследование клинических и лабораторных показателей. Ни по одному из сравниваемых иммунологических и биохимических показателей не найдено достоверной разницы между группами, что явилось основанием для проведения сравнительного клинико-лабораторного исследования.
Таблица 8
Характеристика больных после реконструкции молочных желез на 2-3 сутки послеоперационного периода до назначения иммунотропных препаратов
| Показатели | Группы обследованных больных | |||
| Лечение беталейкином n = 23 | Лечение бестимом n = 31 | Группа сравнения n = 66 | ||
| Возраст | 40 31 53 | 44,5 31 52 | 43 31 53 | |
| Группировка по стадиям | I стадия | 1 (4,34 %) | 2 (6,45 %) | 1 (1,52 %) |
| II стадия | 15 (65,21 %) | 24 (77,4 %) | 55 (83,3 %) | |
| III стадия | 7 (30,4 %) | 5 (16,1 %) | 9 (13,63 %) | |
| Методики | ТРАМ–пластика | 19 (82,6 %) | 23 (74,19 %) | 58 (87,8 %) |
| ТДЛ + протез | 4 (17,4 %) | 8 (25,8 %) | 8 (12,12 %) | |
| Длительность операции | 240 170 280 | 240 180 300 | 263 237,5 300 | |
| Одномоментная операция | 20 (86,9 %) | 28 (90,3 %) | 59 (89,4 %) | |
| Отсроченная операция | 3 (13,04 %) | 3 (9,67 %) | 7 (10,6 %) | |
| Химиолучевое лечение | 6 (26,08 %) | 5 (16,12 %) | 10 (15,15 %) | |
Примечание. В таблице 8 использовался критерий Краскела-Уоллиса, для попарных сравнений независимых выборок - критерий Манна-Уитни. Р–достоверность различий с показателями группы сравнения, при сравнении качественных признаков – точный критерий Фишера.
Исследование эффективности иммунокорригирующей терапии показателей проводилось на 15-16 сутки наблюдения, что позволяло оценить влияние данных лекарственных средств на госпитальном этапе (таблица 9). Контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин такого же возраста.
Таблица 9
Иммунологические и биохимические показатели периферической крови больных после реконструкции молочных желез на 15-16 сутки наблюдения после лечения иммуномодуляторами
| Показатели | Группы обследованных больных | |||
| Лечение беталейкином n = 23 | Лечение бестимом n = 31 | Группа сравнения n = 47 | Здоровые доноры n = 50 | |
| Лимфоциты % | 22 13 31 | 20 14 34 | 19 12 28 Р=0,01 | 25 14 39 |
| Лимфоциты 109/л | 1,15 0,7 1,7 | 1,1 0,75 1,65 | 0,93 0,57 1,56 Р=0,02 | 1,4 0,85 2,1 |
| CD3+ (%) | 28 19 43 | 29 20 51 | 25,5 15 42 Р=0,002 | 37 22 73 |
| CD4+ (%) | 21 16 31 | 23 12 43 | 21 9 36 Р=0,01 | 37 22 73 |
| CD8+ (%) | 18 14 28 | 18 8 40 | 17 8 24 Р=0,005 | 23 12 35 |
| CD16+ (%) | 15 12 22 | 13 9 21 | 14 6 20 Р=0,04 | 16 10 34 |
| CD95+ (%) | 18 9 22 | 15 10 27 | 12,5 6 24 Р = 0,01 | 17 7 41 |
| ФЧ НФ, ус. ед. | 3,5 2,9 4,58 P2=0,009 | 2,6 1,7 3,9 | 3,33 1,73 5,2 | 2,9 2 5,57 |
| Сп. Нст– тест,акт. (%) | 19 6 31 Р1=0,05 Р2=0,03 | 35 16 61 Р=0,008 | 31 10 59 | 27 10 48 |
| Ин.нст-тест, инд. у. е. | 0,68 0,3 0,92 | 0,72 0,3 1,21 Р=0,01 | 0,72 0,35 1,44 | 0,61 0,31 1,06 |
| ШО изопр. фракция | 0,28 0,03 0,88 | 0,2 0,01 0,73 | 0,38 0,05 1,39 Р=0,04 | 0,14 0,04 0,35 |
| IL-1 | 24,6 1,98 490,4 Р1=0,04 | 99,36 2,78 267,89 | 26,1 3,7 94,5 Р=0,007 | 100,01 20,1 185,19 |
| IL-4 | 0,94 0,62 2,97 Р=0,01 | 0,9 0,45 1,34 Р1=0,01 | 1,21 0,8 2,72 Р=0,004 | 0,67 0,54 0,85 |
Примечание: в таблице 9 использовался критерий Краскела-Уоллиса, для попарных сравнений независимых выборок - критерии Манна-Уитни и Вальда-Вольфовица. Р–достоверность различий с показателями здоровых доноров, Р1 – с показателями больных группы сравнения, Р2 –достоверность различий показателей групп получавших беталейкин и бестим.
Оценивая эффективность иммунотропной терапии после реконструкции молочных желез, можно отметить, что у больных основных групп после проведения курса иммунозаместительной терапии целый ряд ключевых субпопуляций лимфоцитов удерживался в пределах нормы. Выявлено снижение Ig G у больных, получавших бестим. При изучении влияния беталейкина и бестима на содержание и функциональную активность нейтрофилов, установлено, что беталейкин обладает большей эффективностью. У пациенток группы сравнения на фоне относительной и абсолютной лимфопении статистически значимо снижались СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, СD95+ клетки. Гуморальное звено, а также содержание и функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов на 15-16 сутки наблюдения достоверно не отличались от показателей здоровых доноров. При изучении цитокинового статуса установлено, что назначение иммунотропной терапии способствовало нормализации ряда как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. У больных группы сравнения выявлен дисбаланс между ключевыми показателями цитокинового статуса, при этом у них снижается содержание IL - 1. При изучении направленности сдвигов окислительного гомеостаза выявлено положительное влияние иммунотропной терапии, проявляющееся в нормализации процессов липопероксидации и нитроксидэргической регуляции. У больных группы сравнения выявлено увеличение концентрации диеновых конъюгатов, шиффовых оснований в изопропанольных фракциях, и снижение окислительного индекса шиффовых оснований в гептановой фракции.
Для изучения эффективности беталейкина и бестима у пациентов после выполнения реконструктивных операций в области головы и шеи также были сформированы три группы. Первую составили 35 человек, которым дополнительно к базовой терапии назначался беталейкин. Препарат вводился в виде 5 ежедневных внутривенных капельных инфузий один раз в сутки в дозе 5-7 нг/кг массы тела на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы медленно, в течение 1,5-2 часов. Вторую группу составили 18 пациентов, которым, начиная со 2-3 суток наблюдения, назначали бестим. Группу сравнения составили 77 человек, получавших только базисную терапию.
До начала лечения оценена сопоставимость сравниваемых групп. Установлено, что ни по одному из исходных показателей сравниваемые группы до начала лечения иммунотропными препаратами не отличались друг от друга (таблица 10).
Таблица 10
Характеристика больных с опухолями органов головы и шеи на 2-3 сутки послеоперационного периода до назначения иммунотропных препаратов
| Показатели | Группы обследованных больных | |||
| Лечение беталейкином n = 35 | Лечение бестимом n = 18 | Группа сравнения n = 77 | ||
| Возраст | 51 42 68 | 57 36 70 | 58,5 30 75 | |
| Мужчины | 29 (82,8 %) | 10 (55,6 %) | 52 (67,5 %) | |
| Женщины | 6 (17,14 %) | 8 (44,4 %) | 25 (32, 4%) | |
| Стадия | I – II ст. | 14 (40 %) | 11 (61,1 %) | 44 (57,1 %) |
| III «а» и «б» ст. | 21 (60 %) | 7 (38,8 %) | 33 (42,8 %) | |
| Одномоментная операция | 31 (88,5 %) | 12 (77,7 %) | 57 (74,02 %) | |
| Отсроченная операция | 4 (11,4 %) | 4 (22,2 %) | 20 (25,97 %) | |
| Лучевое лечение | 20 (57,1 %) | 8 (44,4 %) | 32 (41,5 %) | |
Примечание. В таблице 10 использован критерий Краскела-Уоллиса, для попарных сравнений независимых выборок критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков – точный критерий Фишера. Р–достоверность различий с показателями группы сравнения, Р1 – достоверность различий с показателями больных второй группы. Ни по одному из показателей не получено достоверной разницы.
У 37,1 % больных на фоне лечения беталейкином развивался пирогенный эффект в виде лихорадки и озноба. Непосредственно во время инфузии препарата температура тела повышалась до фебрильных цифр, что сопровождалось развитием озноба. Лихорадка и озноб проходили в течение часа после окончания введения препарата. Других побочных реакций и осложнений при применении беталейкина не встречалось. Кроме нежелательных фармакологических эффектов препарата были выявлены и позитивные стороны действия, связанные с его назначением (активизация пациентов, появление интереса к жизни и аппетита, стремление к выздоровлению). В большинстве случаев улучшался эмоциональный фон. Для профилактики и снижения выраженности лихорадки и озноба всем пациентам до и после введения беталейкина назначались нестероидные противовоспалительные и антигистаминные средства. При использовании бестима нежелательных эффектов нами не наблюдалось.
Таблица 11
Иммунологические показатели периферической крови больных с опухолями головы и шеи на 15-16 сутки наблюдения после лечения
иммуномодуляторами
| Показатели | Группы обследованных больных | |||
| Лечение беталейкином n = 35 | Лечение бестимом n = 18 | Группа сравнения n = 77 | Здоровые доноры n = 50 | |
| Лейкоциты 109/л | 7,1 5,3 11,05 Р=0,02 Р2=0,01 Р1=0,003 | 5,55 4 9,3 | 5,4 3,8 6,8 | 6,45 4,2 9,15 |
| Лимфоциты % | 20 11 30 Р1=0,003 | 24 16 32 Р1=0,02 | 16 10 39 Р=0,002 | 28 17 42 |
| Лимфоциты 109/л | 1,28 0,3 1,52 | 1,32 0,72 2 Р1=0,006 | 0,8 0,43 1,5 Р=0,003 | 1,67 0,87 2,16 |
| CD3+ (%) | 37,4 22,5 56 Р1=0,005 | 43,5 32 61 Р1=0,001 | 22 15 38 P=0,003 | 39,5 21 65,5 |
| CD4+ (%) | 30 13 40 Р1=0,005 | 35,5 11 49 Р1=0,001 | 17,5 11,5 26,5 P=0,001 | 29 16,5 47 |
| CD8+ (%) | 20 9 54,5 | 26,5 8 40 Р1=0,03 | 17 11 22 Р=0,004 | 22 12,5 38 |
| CD4+/CD8+ Усл. единиц | 1,42 0,74 2 Р1=0,01 | 1,14 0,9 1,68 | 1,14 0,66 1,36 Р=0,04 | 1,34 0,8 1,98 |
| CD34+ (%) | 7 1 14 | 7 5 14 Р1=0,04 | 4,5 2 8 P=0,001 | 9 3 17 |
| Ig G | 10,65 8,2 15,5 Р=0,002 | 10,1 6,7 12,7 | 10,03 8 11,55 P=0,002 | 8,6 6,45 10,3 |
| Лиз. акт., усл. ед. | 192 126 441 Р=0,009 | 211,5 146 300 Р=0,02 | 195 75 402 P=0,01 | 248 180 370 |
| Сп. нст-тест, акт. (%) | 28 9 57 Р1=0,02 | 15,5 6,5 48 Р1=0,004 | 43 20 66 P=0,003 | 27 10 48,5 |
| Сп. нст-тест, инд., усл. ед. | 0,26 0,09 0,71 Р1=0,007 | 0,17 0,08 0,63 Р=0,04 Р1=0,005 | 0,59 0,27 0,75 P=0,008 | 0,37 0,16 0,69 |
При оценке эффективности лечения больных после реконструктивных операций в области головы и шеи бестимом и беталейкином, установлено, что после назначения иммунотропной терапии абсолютное и относительное содержание лимфоцитов оставалось в пределах нормы независимо от используемого препарата. В группе пациентов, получавших беталейкин, выявлено достоверное повышение Ig A и G, которое сочеталось со снижением уровня ЦИК, а также С-1 и С-5 фракций комплемента. При изучении влияния бестима на состояние гуморального звена иммунитета выявлено достоверное снижение уровня С-1 компонента комплемента. При анализе влияния этих препаратов на количество и функциональную активность нейтрофилов установлено, что кроме снижения лизосомальной активности нейтрофилов все остальные показатели удерживались на уровне здоровых доноров. У больных группы сравнения абсолютная и относительная лимфоцитопения сочеталась с достоверным снижением СD3+, CD4+, CD8+, CD34+, иммунорегуляторного индекса, но и серьезными сдвигами в гуморальном звене иммунитета, а также статистически значимым увеличением спонтанной НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов и снижением лизосомальной активности нейтрофилов (таблица 11).
Иммунологические показатели больных после реконструктивных операций по поводу опухолей нижних конечностей отражены в таблице 12. Иммунотропное лечение им не проводилось.
Таблица 12
Содержание лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови больных с опухолями нижних конечностей на 2-3 и 15-16 сутки наблюдения
| Показатели | Больные после операции (n = 20) | Здоровые доноры (n = 35) | |
| 2-3 сутки | 15-16 сутки | ||
| Лимфоциты % | 23 15 41 Р=0,04 | 21 9 45 Р=0,003 | 30 21 45 |
| CD3+ (%) | 35 23 45 | 32 21 59 Р=0,03 | 40 26 68 |
| CD4+ (%) | 28,5 12 40 | 17 12 38 Р=0,02 | 36 16 52 |
| CD16+ (%) | 16 10 2 | 12 9 16 Р=0,01 | 16 10 28 |
| CD34+ (%) | 10 2 21 | 2,5 1 12 Р=0,04 | 9 3 14 |
| Ig A | 2,13 1,55 3,2 | 2,25 2,1 5,2 P=0,01 | 1,65 0,95 2,45 |
| Ig M | 0,8 0,55 2,15 P=0,03 | 1,3 0,75 1,8 | 1,25 0,7 1,7 |
| C-2 | 79,6 50,1 97,6 | 112,5 70,6 171 P=0,03 | 76,9 26,8 121,6 |
| C-3 | 98,15 56 129 | 144,6 77,9 161,3 P=0,05 | 76,4 30,1 121,9 |
| Спонтанный НСТ – тест, активность (%) | 34 6 49 | 49 21 85 Р=0,03 | 24 8 48 |
| Спонтанный НСТ – тест, индекс, усл. ед. | 0,45 0,23 0,66 | 0,64 0,28 1,03 Р=0,01 | 0,33 0,14 0,63 |
| Функ. резерв, усл. ед. | 0,96 0,09 5,63 | 0,85 0,68 1,39 Р=0,04 | 1,5 0,63 4,66 |
Примечание: в таб. 12 указаны последовательно медиана, 10 % и 90 % процентиль. Р–достоверность различий с показателями здоровых. Использовались критерии Краскела – Уоллеса и Манна - Уитни
Эффективность иммунотерапевтических средств рассматривалась нами не только с лабораторной, но и с клинической точки зрения. Критериями эффективности проводимого лечения помимо учета послеоперационных осложнений являлись показатели, специфичные для больных данной группы и характеризующие итоговый результат реконструктивного хирургического лечения (таблица 13).
Таблица 13
Структура осложнений и завершенность пластики у больных после реконструкции молочных желез
| Виды послеоперационных осложнений | Группы обследованных больных | ||
| Лечение беталейкином n = 23 | Лечение бестимом n = 31 | Группа сравнения n = 66 | |
| Приживление лоскута (%) | 21 (91,3 %) | 29 (93,5 %) | 56 (83,3 %) |
| Случаи с осложнениями | 6 (26,1 %) | 9 (29,03 %) | 26 (39,3 %) |
| Нагноение послеоперационной раны | 2 (8,69 %) | 1 (3,2 %) Р = 0,03 | 12 (18,1 %) |
| Тромбозы лоскутов | 1/21 (4,76 %) | 2/24 (8,3 %) | 11/55 (20 %) |
| Некроз IV зоны ТРАМ – лоскута | 3 (14,2 %) | 4/24 (16,6 %) | 10/55 (18,1 %) |
| Вентральная грыжа | - | 2/24 (8,3 %) | 5/55 (9,09 %) |
Примечание: в таблицах 13 и 14 использовался точный критерий Фишера. Р - достоверность различий с показателями группы сравнения, Р1 – с группой получавших бестим
Одним из ключевых показателей, характеризующих результат восстановительного хирургического лечения является полное приживление используемого пластического материала. В группах больных, получавших беталейкин и бестим, полное приживление пластического материала отмечено значительно чаще, чем у больных группы сравнения. Выявлено достоверное снижение воспалительных осложнений в группе больных, получавших бестим.
У пациенток после курса иммунотропной терапии не было необходимости назначать длительные курсы антибактериальной терапии. В группах больных после курса лечения беталейкином и бестимом этот показатель был достоверно ниже аналогичного в группе сравнения. Самая короткая продолжительность лечения в стационаре наблюдалась в группе больных, пролеченных бестимом. Данный показатель был достоверно ниже аналогичного не только в группе сравнения, но и в группе пациенток, получавших беталейкин.
В работе также оценивалась эффективность иммунотропных препаратов у больных после проведения пластических операций в области головы и шеи. Известно, что проведение реконструктивных операций у больных с опухолями головы и шеи имеет свои особенности. Важно отметить, что развитие послеоперационных осложнений может быть особенно опасным именно у пациентов этой группы.
Таблица 14
Структура осложнений и завершенность пластики у больных после пластического закрытия дефектов головы и шеи
| Виды послеоперационных осложнений | Группы обследованных больных | ||
| Лечение беталейкином n = 35 | Лечение бестимом n = 18 | Группа сравнения n = 77 | |
| Приживление лоскута (%) | 33 (94,3 %) | 18 (100 %) | 70 (90,9 %) |
| Случаи с осложнениями | 7 (20 %) Р1=0,04 | - Р=0,002 | 24 (31,1%) |
| Нагноение послеоперационной раны | 3 (8,57 %) | - Р=0,02 | 17(22,07 %) |
| Кровотечения | - | - | 3 (3,89 %) |
| Нарушения кровотока лоскутов | 1/14 (7,1 %) | - | 1/16 (6,2 %) |
| Некрозы пластического материала | 3 (8,57 %) | - | 10 (12,9 %) |
Результаты исследования свидетельствуют о том, что назначение иммунотропной терапии достоверно способствовало улучшению результатов лечения. В группе больных, получавших бестим, достоверно ниже частота осложнений, в том числе и нагноения послеоперационных ран. Также не было необходимости у таких больных в назначении длительных курсов антибактериальной терапии. Завершенность пластики в группе пациентов, пролеченных бестимом, достигла 100 % (таблица 14).
Нами также оценивалась фармако-экономическая эффективность беталейкина и бестима. Для изучения экономической эффективности различных методов лечения больных после восстановления груди проведено фармакоэкономическое моделирование, итогом которого стало создание «древа решений» (Клинико-экономический анализ, 2008). Результаты фармакоэкономического анализа представлены на рисунке 3. Анализ результатов позволяет сделать вывод о том, что экономическая эффективность иммунотропного лечения была различной и зависела от выбора иммуномодулятора. Во всех группах отмечен положительный результат и стоимость лечения с использованием иммуномодуляторов экономически выгоднее, чем при использовании традиционных схем. Максимальный экономический эффект был достигнут после реконструктивного лечения при использовании бестима у больных с опухолями органов головы и шеи.
| традиционное лечение | Курсовая стоимость лечения: 2000 рублей х 25 сутки = 50.000 рублей | 53.000 Рублей | ||||||||||
| 25 (24,7) суток | + | |||||||||||
| Стационарного лечения | Стоимость а/б терапии: 10 сут. х 3 флакона = 30 флаконов. стоимость 1 флакона 100 рублей 3.000 | |||||||||||
| лечение с иммунокоррекцией беталейкином | Курсовая стоимость лечения: 2000 рублей х 21 суток = 42.000 рублей | 45.900 рублей | - 7,100 рублей | |||||||||
| 21 (21,4) суток | + | |||||||||||
| Стационарного лечения | Стоимость антибиотикотерапии (7 суток) 2100 рублей | |||||||||||
| закрытие дефектов головы и шеи | + | |||||||||||
| Курсовая стоимость беталейкина 1800 рублей | ||||||||||||
| лечение с иммунокоррекцией бестимом | Курсовая стоимость лечения: 2000 рублей х 9 = 18.000 рублей | 20.300 рублей | - 32.700 рублей | |||||||||
| 9 (9,4) суток стационарного лечения | + | |||||||||||
| Стоимость антибиотикотерапии (5 суток) 1500 рублей | ||||||||||||
| + | ||||||||||||
| Курсовая стоимость иммунокорректора бестима 800 рублей | ||||||||||||
Рисунок 3. Фармакоэкономическая модель («древо решений») различных методов лечения пластического закрытия дефектов головы и шеи
Таким образом, беталейкин и бестим обладают клинико-иммунологической и фармакоэкономической эффективностью при назначении больным с опухолями молочных желез и головы и шеи после реконструктивных операций. Положительная динамика иммунологических показателей после такого лечения сочеталась с выраженным клиническим эффектом. У больных после реконструкции молочных желез назначение курса лечения бестимом способствовало достоверному снижению числа воспалительных осложнений по отношению к группе сравнения. После лечения беталейкином и бестимом не было необходимости в назначении длительных курсов антибактериальной терапии. Сроки пребывания в стационаре больных, получавших иммунотропные препараты, были короче, чем у больных группы сравнения. Положительный эффект от назначения беталейкина и бестима был зафиксирован и у больных с опухолями головы и шеи. Если после такого лечения приживление лоскутов оставалось достаточно высоким во всех сравниваемых группах (от 90,9 од 100 %), то после назначения бестима нами не зафиксировано никаких осложнений. После назначения курса иммунотропной терапии выздоровление пациентов также происходило быстрее, в связи с чем, назначение антибактериальной терапии было сведено до минимума.
Итак, результаты проведенного исследования, обосновывают необходимость совершенствования двух направлений в профилактике осложнений после реконструктивно-восстановительных операций у больных с злокачественными новообразованиями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей: совершенствование хирургической техники и коррекции выявляемых иммунологических нарушений.
Выводы
1. При использовании методик пластической хирургии в составе комплексного лечения пациентов с опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей снижается длительность пребывания больных в стационаре, частота осложнений и негативных отдаленных эффектов комплексного лечения.
2. После реконструкции молочных желез осложнения развиваются в 39,3 % случаев. Нарушения кровотока лоскутов встречаются в 20 % (в 72,7 % они заканчивается некрозом лоскутов), нагноение раны - в 18,1 % случаев. После ТРАМ - пластики в 18,1 % случаев возникают липонекрозы IV зоны лоскута и в 9,09 % - вентральные грыжи.
3. После пластического закрытия дефектов головы и шеи осложнения встречаются в 31,1 % случаев. Нарушения кровотока лоскутов развиваются в 6,2 %, нагноение раны - в 22,07 %, кровотечения в 3,89 %, некрозы пластического материала - в 12,9 % случаев.
4. После пластического закрытия дефектов нижних конечностей осложнения возникают у 25 % больных. При использовании микрохирургических методик в 31,2 % случаев наблюдаются нарушения кровотока лоскутов.
5. Изменения в иммунной статусе после реконструктивных операций характеризуются развитием лимфоцитопении, снижением числа CD3+, CD4+, CD8+, CD34+ лимфоцитов, концентрации Ig A, M, G, ЦИК и С - 5 фракции комплемента. Развивающийся при этом нейтрофилез сопровождается повышением спонтанной НСТ – реакции, снижением лизосомальной активности и функционального резерва нейтрофилов. Патохимические и гемокоагуляционные изменения на 2-3 сутки после реконструкции молочных желез характеризуются активизацией процессов перекисного окисления липидов и развитием гипокоагуляции. К 15-16 суткам наблюдения иммунологические и патохимические сдвиги сохраняются. Кроме того, у таких больных остается на низком уровне концентрация IL-1, но повышается содержание IL-4 и TNF-
6. По данным дискриминантного анализа наибольшее влияние на развитие осложнений после реконструктивных операций оказывают стадия заболевания, снижение числа CD4+, CD16+, CD10+, соотношения CD4+/8+, Ig A и G, С – 2 фракции комплемента, повышение спонтанной НСТ - реакции и изменение фагоцитоза нейтрофилов.
7. Терапия беталейкином и бестимом, проведенная больным после реконструкции молочных желез, в отличие от пациентов, не получавшим такого лечения, к 15-16 суткам наблюдения приводит к нормализации субпопуляций лимфоцитов, уровней цитокинов и функционального статуса нейтрофилов. После реконструктивных операций у больных с опухолями головы и шеи, леченных беталейкином и бестимом, наблюдаются аналогичные изменения иммунологических показателей.
8. У больных после реконструкции молочных желез, пластического закрытия дефектов в области головы и шеи назначение бестима достоверно снижает частоту осложнений (нагноение послеоперационных ран и отторжение пластического материала) по сравнению с пациентами не получавших иммунотропных препаратов. После назначения беталейкина отмечена тенденция к снижению числа таких осложнений.
9. Использование иммунотропных препаратов в послеоперационном периоде после реконструктивно-восстановительных операций имеет фармако-экономическую эффективность за счет снижения длительности антибиотикотерапии и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.
Практические рекомендации
Всем больным со злокачественными опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей после выполнения реконструктивных операций рекомендуется проводить комплексное клинико-лабораторное обследование с изучением показателей системы иммунитета и продуктов перекисного окисления липидов. Особое внимание следует обратить на уровень субпопуляций лимфоцитов и функциональную активность нейтрофилов. Для коррекции сдвигов системы иммунитета рекомендуется проведение иммунотропной терапии, начиная со 2-3 суток после операции.
Беталейкин рекомендуется применять при лечении больных с опухолями головы и шеи в раннем послеоперационном периоде. Препарат целесообразно вводить, начиная уже с 2-3 суток наблюдения. Курс лечения состоит из 5 ежедневных внутривенных капельных инфузий в дозе 5-7 нг/кг массы тела, препарат разводят на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Инфузия осуществляется медленно, в течение 1,5-2 часов. У больных после реконструкции молочных желез вводить беталейкин следует подкожно в такой же дозировке. Пирогенный эффект препарата присутствует примерно у трети больных. При подъеме температуры до фебрильных цифр и выше рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты. Введение бестима следует применять согласно инструкции со 2-3 суток после операции. Одну ампулу препарата (0,1 мг) необходимо развести в 4 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Васильев С. А. Концепция единого лечебно-реабилитационного комплекса в хирургическом лечении рака молочной железы / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Иероглиф, № 8 1999 г. с. 27
2. Васильев С. А. Прикладная терминология реконструктивной хирургии молочной железы / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Иероглиф, № 8, 1999 С. 33-34
3. Васильев С. А. Выбор оптимальной стратегии реконструкции молочной железы: сохранение органа или восстановление женского бюста / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Иероглиф, № 8, 1999 С. 34
4. Васильев С. А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы как разумная альтернатива органносохранным операциям / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы. Материалы международного научного форума. Сборник тезисов. - Москва, 1999. - С. 54-55.
5. Васильев С.А. Использование свободного TRAM – лоскута для реконструкции молочной железы / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, Л.П. Кукленко, А.Н. Гюлов, Л.М. Меньшикова, И.А. Карпов // Уральское медицинское обозрение №1 (24) 1999 С. 51-52.
6. Васильев С.А Концепция единого лечебно-реабилитационного комплекса как новая стратегия лечения рака молочной железы / С.А. Васильев, А.В. Важенин, М.А. Кученкова, Л.П. Кукленко, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Том 3. С. 14-15.
7. Паршакова Н.Г. Опыт использования метода аутогемотрансфузии с изоволемической гемодилюцией при одномоментных реконструктивных операциях в онкологии / Н.Г. Паршакова, С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч.- практ. работ.- Челябинск. 2000.- С. 187-190.
8. Васильев С. А. Опыт применения методик микрососудистой хирургии для пластики тканевых дефектов в онкологии / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю. С. Васильев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных: Сборник научных трудов под ред. проф. А. А. Фокина и Заслуженного врача РФ проф. А.В. Важенина. – Челябинск. – 2002.- С. 36-37.
9. Васильев С. А. Новый подход к классификации и лечению микрососудистых аномалий / С.А. Васильев, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю. С. Васильев // Проблемы патологии сосудов у онкологических больных: Сборник научных трудов под ред. проф. А. А. Фокина и Заслуженного врача РФ проф. А.В. Важенина. – Челябинск. – 2002.- С. 38-39.
10. Васильев С.А. Восстановительная хирургия в лечении злокачественных новообразований органа зрения. / С.А. Васильев, И.Е. Панова, М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: тез. докл. IV конгресса пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с междунар. участием. – Ярославль. – 2003. - С. 186.
11. Карпов И.А. Особенности иммунного статуса больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи в раннем послеоперационном периоде в зависимости от гистологической структуры опухоли / И.А. Карпов, А.В. Зурочка, С.А. Васильев // Russian Journal of Immunology. Тезисы докладов объединенного иммунологического форума. - Екатеринбург. - 2004. - С. 294.
12. Карпов И.А. Особенности иммунного статуса больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи в раннем послеоперационном периоде в зависимости от локализации опухоли / И.А. Карпов, А.В. Зурочка, С.А. Васильев // Медицинская иммунология. Материалы VIII Всероссийского науч. форума с междунар. участием им. академика В.И. Иоффе Дни Иммунологии в Санкт-Петербурге. - 2004. - Том 6, № 3-5. с 363-364.
13. Васильев С.А. Опыт реконструктивной ринопластики / С.А. Васильев С.А., М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004 № 3. С. 51.
14. Карпов И.А. Восстановление груди после мастэктомии и особенности иммунного статуса / И.А. Карпов // Медицинская иммунология. Материалы IX Всероссийского науч. форума с междунар. участием им. академика В.И. Иоффе Дни Иммунологии в Санкт - Петербурге. - 2005. - Том 7, № 3-5. С 242.
15. Васильев С.А. Алгоритм выбора метода реконструкции носа / С.А. Васильев, И.А. Карпов, М.А. Кученкова, Ю.С. Васильев // Российская ринология. 2005. № 3, С. 39-42.
16. Карпов И.А. Использование цитокинотерапии в реконструктивно-восстановительной хирургии головы и шеи / И.А. Карпов, И.И. Долгушин, А.С. Симбирцев А.С // Цитокины и воспаление. 2005. Т. 4, № 4. С. 22-26.
17. Васильев Ю.С. Возможности применения торакодорзального лоскута на питающей ножке при лечении больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций / Ю.С. Васильев, С.А. Васильев, И.А. Карпов, Т.В. Кукленко, И.С. Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2007 № 3. С. 44-52.
18. Карпов И.А. Реконструктивная хирургия нижних конечностей: особенности послеоперационного периода и иммунный статус / И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Вестник Новых Медицинских Технологий. 2008 Т. XV, № 2. С. 254-256.
19. Карпов И.А. Реконструкция молочных желез после мастэктомии: эффективность и перспективы иммунотропной терапии / И.А. Карпов, А.С. Симбирцев // Медицинская иммунология. 2008 Т.10, № 4-5. С. 449-454.
20. Карпов И.А. Реконструкция груди после мастэктомии: особенности нитроксидэргической регуляции и окислительного гомеостаза / И.А. Карпов, Э.Н. Коробейникова, Ю.В. Кудревич // Вестник Новых Медицинских Технологий. 2008 № 4, Т. XV. С.100 - 103.
21. Карпов И.А. Анализ осложнений после реконструктивных операций с использованием микрососудистой техники / И.А. Карпов, С.А. Васильев, Ю.С. Васильев, И.С. Васильев, В.С. Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: материалы I (VI) съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва, 3 – 4 декабря 2008 г. – С. 76.
22. Карпов И.А. Предикторная информативность показателей иммунной системы у больных с опухолями головы и шеи после восстановительного хирургического лечения / И.А. Карпов, А.А. Болотов // Уральский медицинский журнал. №1 «Хирургия» 2009. С. 54-60.
23. Патент № 2200484 Способ формирования пекторального лоскута / Васильев С.А., Кученкова М.А., Карпов И.А., Васильев Ю.С.
На правах рукописи
Карпов Игорь Александрович
Особенности патогенеза, клинических проявления и лечения осложнений после реконструктивно-восстановительные операций
| 14.00.27- хирургия | ||
| 14.00.36 - аллергология и иммунология |
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Челябинск - 2009
Набрано и напечатано в издательстве Челябинской государственной медицинской академии. Лицензия № 1906. Принято к печати 19.11.2001. Объем 1 пл. Формат 6084. Гарнитура "Times New Roman". Бумага белая 80 г/м2. Тираж 100 экз.
