Патоморфология папилломавирусной инфекции в системе мать-плацента-плод
На правах рукописи
ЧИСТЯКОВ
Михаил Александрович
ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В СИСТЕМЕ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД»
14.00.15 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в ГУ НИИ морфологии человека РАМН и
ОГУЗ Свердловское областное патологоанатомическое бюро
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный деятель науки РФ Андрей Петрович Милованов
доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Сергеев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Людмила Михайловна Михалева
доктор медицинских наук, профессор Константин Аркадьевич Рогов
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет
Защита состоится «___»___________2008года в ______часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН
Автореферат разослан «____»__________2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Лилия Петровна Михайлова
Перечень условных сокращений
ВПЧ – вирус папилломы человека
МПО – маточноплацентарная область
ПВИ – папилломавирусная инфекция
ППК – плацентарно-плодный коэффициент
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СКМ – синцитио-капиллярная мембрана
СТБ – синцитиотрофобласт
ЦТБ – цитотрофобласт (инвазивный и внутрисосудистый)
ХПН – хроническая плацентарная недостаточность
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Вирус папилломы человека (ВПЧ) выявляется у 94,9% женщин, страдающих инфекциями, передающимися половым путем, при этом потенциально онкогенные типы обнаруживаются значительно чаще, чем неонкогенные. Частота выявления моноинфекции ВПЧ у женщин составляет 74,6% [Шаймарданова Г.И., 2001].
В литературе данные о влиянии ВПЧ на течение беременности и возможность инфицирования плода малочисленны и разноречивы. Так, Chen X. et al. (1999) утверждают, что для ВПЧ не свойственна его вертикальная передача во время I и II триместра. Напротив, Hermonat P.L. et al. (1998) считают, что хорионический трофобласт является мишенью для ВПЧ и может приводить к прерыванию беременности. В абортном материале ДНК ВПЧ 16 и 18 типов обнаружены в 17,6% - 30,8% случаев, а в цервикальных мазках беременных женщин – в 9,5% случаев [Manovi M. et al, 1992].
Вертикальная передача вируса возможна в III триместре беременности, но доказательная база ее не слишком очевидна из-за разброса результатов в разных биосредах: от 1% до 87% случаев при определении ДНК ВПЧ в околоплодной жидкости, плаценте и пуповинной крови. Через полгода после родов антитела к ВПЧ в крови выявляются у 10% - 57% детей, рожденных от матерей, страдающих папилломавирусной инфекцией [Smith E.M. et al, 1995, 2004; Favre M. et al, 1998; Wang X. et al, 1998; Xu S. et al, 1998; Peng P. et al, 2000; Syrjanen S., Puramen M., 2000; Bandyopadhyay S. et al, 2003].
В доступной литературе мы не обнаружили описания морфологических изменений в плацентах при папилломавирусной инфекции (ПВИ).
По распространенности в популяции ПВИ занимает первое место среди всех урогенитальных ДНК-вирусных инфекций. Имеющиеся разноречивые сведения о вертикальной передаче ВПЧ от матери к плоду и влиянии его на систему «мать-плацента-плод», отсутствие морфологических диагностических критериев ПВИ в плаценте ранних сроков и в зрелой плаценте определили актуальность данного исследования.
Цель исследования: изучить морфологические проявления папилломавирусной инфекции в системе «мать-плацента-плод» в I и III триместрах беременности.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования.
1.Изучить распространенность инфицирования вирусом папилломы человека в материалах медицинских абортов и ранних самопроизвольных выкидышей.
2.Установить морфологические проявления папилломавирусной инфекции в ворсинах плацент, маточноплацентарной области и эндометрии при ранних самопроизвольных выкидышах.
3.Исследовать морфологические особенности плацент новорожденных детей при папилломавирусной инфекции.
4.Определить иммуногистохимическим методом клеточную локализацию вируса папилломы человека в системе «мать-плацента-плод».
Научная новизна
Впервые на уровне доказательной медицины показано проникновение вируса папилломы человека в репродуктивную систему «мать-плацента-эмбрион-плод» с потерей беременности в I триместре или развитием хронической плацентарной недостаточности с гипотрофией плода в конце гестации. Получены иммуногистохимические доказательства нахождения ВПЧ в клетках материнского (эпителиоциты эндометриальных желез, децидуальные клетки), плацентарного (синцитио- и цитотрофобласт, эндотелиоциты и плацентарные макрофаги ворсин) и оболочечного (амниальный эпителий) происхождения. Весомым патогенетическим механизмом ранней потери беременности явилась недостаточность первой волны трофобластической инвазии в маточноплацентарной области.
Практическая ценность
Настоящая работа доказывает значительную распространенность ПВИ в женской популяции, участие ВПЧ в патогенезе самопроизвольных абортов в I триместре и хронической плацентарной недостаточности, а также гипотрофии плода в конце беременности. В работе патологоанатомов с материалом ранних выкидышей и анализе последов при доношенной беременности необходимо учитывать их возможное ВПЧ - инфицирование.
Результаты данного исследования используются в работе патологоанатомических отделений больниц, акушерских стационаров г.Екатеринбурга и Свердловской области, что подтверждается соответствующими актами внедрения.
Положения, выносимые на защиту
1. Вирус папилломы человека визуализируется иммуногистохимически в материнских и плацентарных клетках при самопроизвольных выкидышах в I триместре беременности.
2.У женщин с папилломавирусной инфекцией в 76,8% выявляется структурное повреждение синцитио- и цитотрофобласта ворсин в конце беременности с развитием хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии новорожденных и осложнений неонатального периода.
3.По распределению иммуноположительных к ВПЧ клеток преобладает смешанный (восходящий и гематогенный) путь инфицирования репродуктивной системы «мать-плацента-эмбрион-плод».
Апробация работы
Работа прошла апробацию на 1 Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов, г.Орел (2005); II Съезде Российского общества патологоанатомов, г.Москва (апрель 2006); научно-практической конференции по инфекционной патологии (с международным участием), г.Москва (2007); семинарах ассоциации патологоанатомов Свердловской области (23.04.2005г и 24.05.2006г); межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (14.02.2008г); Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции, г. Миасс Челябинской области (май 2008г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в двух изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах, включает введение, 4 главы, выводы, раздел практических рекомендаций, указатель литературы, насчитывающий 183 источника (в том числе 118 отечественных и 65 зарубежных авторов). Текст иллюстрирован 58 рисунками, 12 таблицами и диаграммой.
Материал, представленный в диссертации, собран и обработан автором. Исследование материала методом ПЦР проводилось в лаборатории молекулярной диагностики кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Уральской государственной медицинской академии.
Автор выражает глубокую благодарность за содействие в данном исследовании начальнику ОГУЗ СОПАБ, к.м.н., доценту Е.С.Беликову.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач исследования выделено несколько групп наблюдений.
- 1-ая группа – блоки и срезы 100 архивных плацент, исследованных ПЦР методом, самопроизвольных выкидышей I триместра; среди них выделены 16 наблюдений с положительным тестом на ДНК ВПЧ.
- 1А группа сравнения – 30 плацент в сроке гестации 7-8 недель, полученных при медицинских абортах от здоровых женщин.
- 2-ая группа – 30 плацент новорожденных от матерей, страдающих папилломавирусной инфекцией.
- 2А группа сравнения – 30 плацент новорожденных от здоровых матерей. Во 2-ой группе и 2А группах до родов определяли плацентарный лактоген и альфа-фетопротеин в крови матери в сроке гестации 31-33 недели иммуноферментным методом при помощи иммуноферментного анализатора ELx800.
- 3-ья группа – 30 биоптатов шейки матки беременных с папилломавирусной инфекцией.
- Аутопсия умершего новорожденного от матери с папилломавирусной инфекцией.
Изучались амбулаторные карты и истории болезней женщин с самопроизвольными выкидышами и медицинскими абортами I триместра, диспансерные карты беременных, истории родов и истории развития новорожденных.
Парафиновые срезы архивных материалов самопроизвольных выкидышей (1-ая группа) и медицинских абортов (1А группа) окрашивали гематоксилином и эозином, использовали ШИК-реакцию по Шабадашу. По этим микропрепаратам производилась морфометрия маточно-плацентарной области при увеличении 250 с помощью сетки Г.Г. Автандилова со 100 равноудаленными точками в 30 полях зрения. Объекты морфометрии: трофобластические колонны якорных ворсин, полосы фибриноида Рора и Нитабух, фибриноид в составе стенки спиральных артерий, просвет спиральных артерий, интерстициальный цитотрофобласт, внутрисосудистый цитотрофобласт, децидуальные клетки, эндометриальные железы, лейкоциты. Кроме того, подсчитывалось количество нормальных, склерозированных, отечных и бессосудистых ворсин хориона в выделенных 1-ой и 1А группах наблюдений.
Плаценты новорожденных от матерей с установленными проявлениями ПВИ (2-ая группа) и плаценты 2А группы сразу после родов предварительно разрезали на 8-10 сегментов со стороны материнской поверхности и помещали на сутки в 10% раствор формалина. Затем производили органометрию, макро- и микроскопическую диагностику патологии этих плацент.
Для патоморфологического исследования брали 10 кусочков из центральных зон плаценты через всю толщу, а также из периферических зон с прилегающими оболочками. Из оболочек вырезали по 3 кусочка у нижнего полюса плодовместилища и у края разрыва плодных оболочек, а из пуповины - у места прикрепления ее к плаценте и из дистального участка пуповинного остатка. Кусочки заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Каждый микроскопический показатель плаценты оценивали по трехбалльной системе (элементы материнской части и хориальной пластинки, межворсинчатое пространство, межворсинчатый фибриноид, строма и сосудистое русло ворсин, синцитиальные почки, периферический цитотрофобласт, псевдоинфаркты и инфаркты, кальцинаты, воспалительная инфильтрация).
В 1-ой и 1А группах методом ПЦР исследовали депарафинированные срезы плацент, во 2-ой и 2А группах – мазки из цервикального канала беременных женщин. Определяли наличие ДНК ВПЧ с помощью группоспецифических диагностических наборов «Амплисенс» высокого (серотипы 16, 18, 31, 33, 35, 45, 56, 58, 59, 66, 68) и низкого онкогенного риска (серотипы 6, 11, 42, 43, 44) (ЦНИИ эпидемиологии, Москва) с положительным и отрицательным контролем.
Определение антигенов ВПЧ в плацентах проводили с помощью имммуногистохимического анализа. Использовали группоспецифический иммуноглобулин к ВПЧ («Novacastra», «Dako»). Применяли стрептавидин-биотиновую систему визуализации LSAB2 System, HKP («Dako», Германия). Контроль неспецифического окрашивания осуществляли замещением первичных антител 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина, а также исключением вторичных антител.
Полученные результаты обрабатывались с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel XP: высчитывались средние показатели М±m; вероятность случайности различий р; при нормальном типе распределения вариационных рядов достоверность различия оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для малых выборок использовали критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ
При ПЦР исследовании депарафинированных срезов выявлен ВПЧ в 16 случаях (1-ая группа), из них в 9 – низкоонкогенных и в 5 – высокоонкогенных типов, а в 2 – их сочетание.
Возраст женщин с положительными результатами ПЦР составил 23 - 31 год. В анамнезе отмечались раннее начало половой жизни (до 16 лет), 2-3 медицинских аборта, благополучные роды были у трех женщин. Хронический аднексит отмечен у 2, нарушения менструального цикла – у 4, псевдоэрозия и эндоцервицит шейки матки – у 6 и бесплодие – у 3 женщин. Самопроизвольные выкидыши произошли в сроке гестации 7-8 недель.
Женщины предъявляли жалобы на схваткообразные боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу, кровянистые выделения из половых путей, общую слабость. Ультразвуковое сканирование полости матки показало наличие эмбриона в 6 из 16 наблюдений, размеры которого не соответствовали сроку беременности, а также ретроплацентарные гематомы, что позволило диагностировать начавшийся самопроизвольный аборт. Произведено оперативное удаление хориального мешка из полости матки (выскабливание) с последующим микроскопическим изучением этого материала.
Патоморфологическое исследование соскобов определило наличие в гравидарном эндометрии очагов неполной децидуализации стромальных клеток, отсутствие пилообразной исчерченности внутренних контуров желез эндометрия, которые свидетельствовали о недостаточности желтого тела беременности [Глуховец Б.И, Глуховец Н.Г., 1999]. Наблюдался отек стромы децидуальной оболочки, ее диффузная инфильтрация малыми лимфоцитами и единичными сегментоядерными лейкоцитами, а также гистиоцитами, вакуольная дистрофия децидуальных клеток компактного слоя эндометрия.
Иммуногистохимическое исследование депарафинированных срезов ранних самопроизвольных выкидышей при ПВИ показало наличие иммуноположительной реакции на антиген ВПЧ в ядрах и цитоплазме децидуальных клеток, эндотелиоцитов капилляров, призматического эпителия эндометриальных желез, в ядрах лимфоцитов стромы эндометрия, а также в цитоплазме инвазирующего и внутрисосудистого ЦТБ, эндотелиоцитов маточноплацентарных артерий, децидуальных клеток в составе маточноплацентарной области.
После иммуногистохимической визуализации ВПЧ в инвазирующем ЦТБ, децидуальных клетках и эндометриальных желез, важно было оценить, влияет ли столь массивное выявление ВПЧ на структурные компоненты маточноплацентарной области (МПО)? Для ответа на этот вопрос приводятся результаты морфометрии МПО в 1-ой группе выкидышей и 1А группе медицинских абортов I триместра (табл.1).
Таблица 1
Количественная характеристика структурных элементов МПО
1-ой и 1А групп (М±m%)
| Структурные элементы | Самопроизвольный выкидыш (1-ая группа) (n=16) | Медицинский аборт (1А группа) (n=30) |
| Полосы фибриноида Рора и Нитабух | 5,5±0,2* | 14,9±2,1 |
| Пролифераты ЦТБ в основании якорных ворсин | 6,8±0,3* | 11,5±1,2 |
| Интерстициальный ЦТБ | 14,6±2,1 | 16,9±2,7 |
| Внутрисосудистый ЦТБ | 3,2±0,2* | 4,3±0,4 |
| Фибриноид стенки спиральных артерий | 4,6±0,4* | 10,8±1,3 |
| Просвет спиральных артерий | 12,9±3,8 | 17,4±2,6 |
| Децидуальные клетки | 39,9±2,3* | 16,4±3,2 |
| Эндометриальные железы | 10,4±3,9 | 7,7±2,3 |
| Лейкоциты | 2,1±0,6* | 0,1±0,01 |
Примечание: * - статистически достоверные различия с 1А группой, при t2, p0,05, F3,06
Морфометрия МПО показала, что в 1-ой группе наблюдений выработка фибриноида статистически достоверно (почти в 3 раза) снижена. Полосы Рора и Нитабух тонкие, прерывистые. Такое количество фибриноида, вероятно, не выполняет барьерную функцию между тканями хориона и материнским организмом, что способствует развитию иммунологического конфликта. В маточноплацентарной области достоверно меньше пролифератов ЦТБ в основании якорных ворсин, то есть источника для дальнейшей инвазии этих клеток. Соответственно тому снижено количество инвазивного ЦТБ и продукция фибриноида в стенке спиральных артерий. Внутрисосудистый ЦТБ свободно расположен в просвете сосудов, адгезия его к эндотелию нарушена. В стенке гестационно измененных артерий местами сохранена эндотелиальная выстилка, что в целом свидетельствует о недостаточности первой волны цитотрофобластической инвазии в МПО.
Важно отметить достоверное увеличение в 2,5 раза количества децидуальных клеток, правда, за счет прироста клеток с вакуольной дистрофией цитоплазмы. Двадцатикратное увеличение доли лейкоцитов в МПО при ПВИ подчеркивало значение воспалительного компонента в данной группе выкидышей.
Ворсины хориальных мешков при ПВИ были с недостаточной васкуляризацией, в мезенхимальной строме 1-2 центрально расположенных узких капилляра. Большинство ворсин – с отеком стромы, в некоторых сформированы разнокалиберные лакуны, внутри которых мало клеток Кащенко-Гофбауера (плацентарные макрофаги). Часть ворсин со склерозом стромы. Ворсины покрыты атрофичным эпителием, состоящим из СТБ и ЦТБ. Определялись ворсины хориона с инвагинатами из трофобластических клеток. В модифицированных синцитиальных почках отмечена гиперхромия ядер и крупные вакуоли в цитоплазме. Щеточная кайма в апикальной части СТБ ворсин местами атрофичная или отсутствовала. Наблюдалась незначительная адгезия эритроцитов матери на поверхности ворсин.
В отличие от 1-ой группы в материале медицинских абортов (1А) преобладали эмбриональные ворсины с хорошим ангиогенезом. В сосудах ворсин отмечались ядерные и безъядерные эритроциты. В строме выявлено умеренное количество плацентарных макрофагов. Ворсины покрыты внутренним ЦТБ и наружным СТБ. Щеточная кайма СТБ выражена и прослеживалась на всей поверхности ворсин.
Для более объективной оценки поражения ворсин при ПВИ проанализирован их количественный состав (табл. 2)
Таблица 2
Структура ворсин хориона 1-ой и 1А групп наблюдений (M±m%)
| Виды ворсин | 1-ая группа (n=16) | 1А группа (n=30) |
| Эмбриональные | 11,6±1,4* | 78,4±3,3 |
| Вторичные | 9,3±1,1 | 13,8±0,5 |
| Фиброзированные | 13,8±1,3* | 4,3±0,3 |
| Отечные ворсины | 65,3±3,1* | 3,5±0,2 |
Примечание - * статистические различия с 1А группой при значении критерия Фишера больше табличного 3,6.
Следовательно – в плацентах с ПВИ преобладали отечные ворсины (превышение в 20 раз), фиброзированные ворсины (в 4 раза) и, напротив, резко уменьшено число васкуляризованных ворсин (в 7 раз). Иными словами, ранняя плацента подверглась выраженным изменениям, которые касались главным образом снижения темпов васкуло – и ангиогенеза, а также отсутствия гемодинамической связи между ворсинами через пуповину с эмбрионом и последующей его гибелью (анэмбриония в 10 из 16 соответствующих наблюдений).
Иммуногистохимическое исследование парафиновых срезов плацент 1-ой группы показало наличие иммуноположительной реакции на ВПЧ в ядрах и цитоплазме эндотелиоцитов редких капилляров ворсин, ЦТБ и СТБ, стромальных макрофагов ворсин.
Иммуновизуализация этих вирусов в базальной и париетальной децидуальной оболочке свидетельствовала как о восходящем, так и о гематогенном пути инфицирования плаценты. Можно предположить, что первичная репликация ВПЧ в ворсинах происходит в синцитиотрофобласте, то есть во внешнем компоненте эпителия, который посредством щеточной каймы напрямую контактирует с омывающей материнской кровью. Затем инфицируется цитотрофобласт и эндотелий капилляров, посредством которого ВПЧ переходит к эмбриону. Структурная перестройка клеток плаценты приводит к нарушению гормонального гомеостаза, нарушает формирование гемодинамических связей в системе мать-плацента-эмбрион, что инициирует самопроизвольное прерывание беременности.
Таким образом, ВПЧ в репродуктивной системе может распространяться восходящим и гематогенным путями и становиться одной из причин ранних самопроизвольных абортов.
Закономерно возник вопрос о том, возможны ли аналогичные повреждения плаценты и плода в доношенном сроке беременности?
Материалом для ответа на этот вопрос послужили 30 последов детей, родившихся от матерей с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции (2-ая группа). Для сравнения использовали 30 плацент (2А группа) детей, родившихся при срочных родах живыми от здоровых матерей, беременность и роды которых протекали без патологии, с отрицательными тестами ПЦР диагностики цервикальных мазков.
Средний возраст женщин из 2-ой группы с ПВИ составил 21,7 года, средний возраст начала половой жизни – 14,8 лет, в анамнезе отмечено от 2 до 4 абортов. У 10 (33,3%) женщин имелись заболевания, передающиеся половым путем, по поводу которых было проведено лечение по общепринятым схемам до наступления данной беременности. У 6 (20%) женщин диагностирован хронический аднексит. Выявлена существенная патология беременности: в 20 (66,6%) наблюдениях отмечено развитие отеков, протеинурии, гипертензии второй половины беременности, в 3 (10%) – угроза прерывания беременности в первом и втором триместрах беременности; а также патология родов: раннее излитие вод в 3 (10%) случаях, тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода – в 6 (20%), слабость родовой деятельности – в 4 (13,3%) случаях, частичная отслойка нормально расположенной плаценты – в 1 (3,3%) случае. Кесарево сечение выполнено у 3 (10%) женщин, у 12 (40%) диагностирован разрыв шейки матки 1-11 степени.
Кольпоскопия и прицельная биопсия показали наличие плоских кондилом шейки матки у 15 (50%) женщин, у 6 (20%) – интраэпителиальных кондилом, у 4 (13,3%) – остроконечных кондилом, у 5 (16,6%) женщин – остроконечные кондиломы на наружных половых органах. В цервикальных мазках беременных в 19 из 30 случаев определено наличие ДНК ВПЧ низкоонкогенных типов, в 8 случаях – высокоонкогенных типов, в 3 – их сочетание.
Роды проходили в сроке гестации 36 недель - 7 случаев, 38 - 39 недель - 23 случая. Основными антропометрическими параметрами детей были: средняя масса рожденных детей - 3115±430 г, длина 52,7±4 см, окружность головы 33,3±2,5 см и грудной клетки 32,4±2,1 см, средняя оценка по шкале Апгар – 7,2±1,3 балла. Здоровыми родились 4 (13,3%) ребенка, гипоксия легкой степени диагностирована у 7 (23,3%), средней степени – у 12 (40%), тяжелой степени – у 7 (23,3%) новорожденных. В неонатальном периоде снижение массы тела больше физиологической наблюдалось у 18 (60%) детей, гипербилирубинемия – у 6 (20%), нарушение сердечного ритма – у 8 (26,6%), респираторные нарушения – в 6 (20%) случаев.
Средняя масса плацент составила 411±165 г., ППК=0,13±0,04. В 12 (40%) случаях ППК колебался в пределах от 0,12 до 0,09 при сниженной массе плацент от 280 до 400г., что позволило диагностировать плацентарную недостаточность [Жемкова З.П., Топчиева О.И., 1973; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002]. Макропатология плацент представлена в табл. 3.
Таблица 3
Макропатология плацент 2-ой и 2А групп
| Показатели | 2-ая группа (n=30) | 2А группа (n=30) |
| Средняя масса плацент | 411 ±165 г | 500,4 ±21,6 г |
| Инфаркты и псевдоинфаркты | В 10 (33,3%) плацентах | нет |
| Прикрепление пуповины | Центральное 20,0% Парацентральное 23,3% Краевое 50,0% Вилообразное 3,3% Оболочечное 3,3% | Центральное 80,0% парацентральное 20,0% |
| Патология пуповины | Варикоз вены 40,0% Ложные узлы 16,6% Уплощение 6,6% Отек 13,3% | нет |
| Патология плодных оболочек | Плотные, окрашенные меконием 13,3% | нет |
В группе женщин с верифицированной ПВИ плаценты были овальной или округлой формы, средние размеры плацентарного диска составили 16,5х16х1,8см. На плодной поверхности встречались варикозно измененные полнокровные сосуды. На материнской – выявлялись котиледоны с глубокими инцизурами. Кальцинаты распространялись равномерно по всей материнской поверхности. В 3 (10%) плацентах обнаружены единичные белые инфаркты, локализованные в парацентральных и краевых отделах. На разрезе ткань плаценты – равномерно полнокровная.
Предварительно исследованы уровень альфа-фетопротеина и основного гормона – плацентарного лактогена в крови женщин; они характеризовали функциональное состояние системы «мать-плацента-плод» (табл. 4 и 5).
Таблица 4
Уровни альфа-фетопротеина в крови женщин 2-ой и 2А групп (M±m) в сроке гестации 31-33 недели
| Показатель | 2-ая группа (n=30) | 2А группа | Показатели достоверности различий (p); критерий Фишера (F) |
| АФП мкг/л | 161,1±12,8* | 250,3±55,8 | p<0,05 F=19 |
Примечание - * достоверные различия 2-ой и 2А групп
Данные, представленные в табл. 4 свидетельствовали о достоверном снижении в крови уровня альфа-фетопротеина, который характеризовал наличие гипотрофии плода при ПВИ.
Таблица 5
Уровни плацентарного лактогена в крови женщин 2-ой и 2А групп (M±m) в сроке гестации 31-33 недели
| Показатель | 2-ая группа (n=30) | 2А группа | Показатели достоверности различий (p); критерий Фишера (F) |
| ПЛ мг/л | 4,0±0,3* | 6,3±0,9 | p<0,05 F=9 |
Примечание - * достоверные различия 2-ой и 2А групп
Представленные данные показывали достоверное снижение гормональной функции плацент, что подтверждало наличие плацентарной недостаточности при папилломавирусной инфекции.
Патоморфологическое исследование выявило, что в 18 (60%) случаев имелось диссоциированное развитие ворсин. В некоторых плацентах преобладали зрелые переходные ворсины с достаточным ангиогенезом. В 7 (27,3%) – диффузно склерозированные ворсины и мелкие терминальные ворсины с узкими капиллярами и утолщенными СКМ. В ряде случаев наблюдались облитерационная ангиопатия мелких артерий опорных ворсин и эктазия вен в этих же ворсинах с развитием очаговораспространенных псевдоинфарктов. Такие изменения в ворсинах сочетались с варикозным расширением вен в составе плодной поверхности плаценты.
Во всех плацентах выявлялись компенсаторно-приспособительные реакции, которые были выражены умеренно, иногда значительно, но имели очаговый характер. В капиллярах концевых и сосудах мелких опорных ворсин во всех случаях отмечались гипертрофия и гиперхромия ядер эндотелиоцитов. В 5 плацентах диагностирован очаговый продуктивный виллузит. В большинстве плацент имелись признаки гипоксического повреждения плацент вследствие гестоза последнего триместра беременности: истинные ишемические инфаркты, очаги дистрофии и некроза СТБ ворсин, участки отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве и вокруг ворсин, некроз мелких ворсин.
Базальная децидуальная пластинка, как правило, была истончена, но с отеком и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. В 13 (43,3%) плацентах в стенках маточноплацентарных артерий сохранялись участки эндотелиальной выстилки и гладкомышечные волокна. Такие изменения характерны для недостаточности второй волны цитотрофобластической инвазии и неполной гестационной перестройки спиральных артерий, которая является пусковым механизмом для развития ОПГ-гестоза [Милованов А.П.,1999], что соответствовало и нашим наблюдениям.
Пуповина во всех случаях содержала три сосуда (две артерии и одна вена), длина ее 62±3,2 см, в большинстве случаев имела патологическое прикрепление к краям плацентарного диска (табл. 3). Микроскопически в 2 (6,6%) случаях в пуповине обнаруживались отек Вартонова студня и васкулиты, в 1 (3,3%) – фуникулит. Диагностированная патология пуповины свидетельствовала о наличии пуповинной недостаточности, как следствие внутриплацентарной гипертензии и воспаления [Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002]. Оболочечное и краевое прикрепление пуповины указывает на бластопатию с отсроченным клиническим эффектом как результат нарушения ориентации эмбриобласта [Милованов А.П., 1999].
Внеплацентарные оболочки имели полупрозрачный вид, в 4 (13,3%) случаях были бледно-зелеными и уплотненными. Микроскопически в большинстве случаев определялись все слои оболочек. Амниальный эпителий – кубический с перинуклеарными вакуолями, определяемыми при окраске гематоксилином и эозином. При иммуногистохимическом исследовании в ядрах и цитоплазме амниоцитов обнаружена иммуноэкспрессия антител против ВПЧ. В клеточном слое оболочек выявлялось много вакуолизированных форм трофобласта с несколько увеличенными, гиперхромными ядрами. В двух случаях установлен экссудативный париетальный децидуит.
В 4 случаях были видны множественные атрофичные ворсины с плотной гиалинизированной стромой в цитотрофобластическом слое плодных оболочек, что позволило диагностировать дизонтогенетическую форму маловодия [Милованов А.П., 1999]. У этих женщин маловодие определено при ультразвуковом сканировании матки в 35 недель беременности.
Иммуногистохимическое исследование компонентов последа показало наличие иммуноположительной реакции на антигены ВПЧ в ядрах и цитоплазме децидуальных клеток, синцитиотрофобласта и цитотрофобласта и стромальных клеток ворсин, в лейкоцитах матери, эндотелиоцитах ворсин и пуповины, в амниальном эпителии в 23 (76,6%) случаев. Наличие вируса в эндотелиоцитах ворсин и амниальном эпителии плодных оболочек свидетельствует о внутриутробном инфицировании плода.
Произведена морфометрия плацент 2-ой и 2А групп, где каждый показатель оценивался по трехбалльной системе (табл. 6), что позволило объективизировать оценку поражения разных ее компонентов.
Таблица 6
Полуколичественная оценка структурных компонентов плацент новорожденных 2-ой и 2А групп по трехбалльной шкале(M±m)
| Показатель | 2-ая группа (n=30) | 2А группа (n=30) |
| Элементы материнской части | 1,9 ±0,2 | 2,4 ±0,3 |
| Элементы хориальной пластинки | 2,5 ±0,5 | 2,4 ±0,2 |
| Межворсинчатое пространство | 1,6 ±0,5* | 2,3 ±0,3 |
| Межворсинчатый фибриноид | 2,3 ±0,2* | 1,2 ±0,02 |
| Строма ворсин | 2,6 ±0,3* | 1,9 ±0,1 |
| Сосудистое русло ворсин | 1,3 ±0,2* | 2,5 ±0,4 |
| Синцитиальные почки | 1,5 ±0,1 | 1,2 ±0,05 |
| Периферический цитотрофобласт | 1,8 ±0,1* | 1,1 ±0,02 |
| Псевдоинфаркты | 2,1 ±0,2* | 0,3 ±0,01 |
| Инфаркты | 0,9 ±0,1* | 0,2 ±0,01 |
| Кальцификаты | 0,3 ±0,04 | 0,2 ±0,02 |
| Воспалительная инфильтрация | 1,2 ±0,2* | 0,1 ±0,01 |
Примечание - * достоверные различия между группами при критерии
Стьюдента t2, p0,05.
Из табл. 6 следует, что доля межворсинчатого пространства плацент 2-ой группы достоверно увеличена за счет отложения фибриноида вокруг замурованных ворсин (псевдоинфаркты) и развития цитотрофобластических островков. Строма ворсин была плотной, сосудистый компонент достоверно уменьшен, так как компенсаторная реакция капиллярного русла ворсин была явно недостаточной или носила очаговый характер. Количество инфарктов и псевдоинфарктов во 2-ой группе было статистически достоверно выше, чем в группе сравнения в такой же степени, как и воспалительная реакция.
Результаты анализа клинических и морфологических данных показали, что в большинстве случаев ПВИ вызывает структурную перестройку плаценты и нарушение созревания ворсин хориона, приводящие к развитию хронической плацентарной недостаточности, а в ряде случаев – к пуповинной и мембранозной недостаточности.
Известно, что у женщин, страдающих ПВИ, развивается нарушение интерферонового статуса. Угнетается выработка лейкоцитарного интерферона и увеличивается синтез сывороточного интерферона [Сухих Г.Т и соавт., 2000], который обладает выраженной антипролиферативной функцией и является антагонистом гормона роста и, следовательно, может снизить массу плода [Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002]. Выявление ВПЧ в эпителии ворсин нарушает регенерационный потенциал ворсинчатого ЦТБ, его трансформацию в СТБ и замедляет дифференцировку ворсинчатого дерева плаценты. Можно предположить, что нарушение иммунного гомеостаза в системе «мать-плацента-плод» инициирует патологию родового акта.
Структурная перестройка клеток, зараженных ВПЧ, изменяет их функциональную активность [Исакова Л.М., 1991; D’Anna R., 2001], приводя к гормональному и функциональному дисбалансу в системе «мать-плацента-плод». В результате нарушается адаптация новорожденного в неонатальном периоде. Убыль массы тела больше физиологической нормы наблюдалась в 60% случаев, гипербилирубинемия – в 20%. В большинстве случаев диагностировано гипоксическое поражение головного мозга родившихся детей, что потребовало проведения интенсивной терапии, а также длительного лечения в соматических отделениях.
Один новорожденный из 2-ой группы с ПВИ умер, прожив 29 часов. У ребенка развилась клиника респираторного дистресс-синдрома, не поддающегося лечению. В результате патологоанатомического исследования трупа определена основная причина смерти – синдром гиалиновых мембран. При микроскопии в альвеолах определялись аспирированные кератиноциты, то есть отслоившиеся фрагменты эпидермиса и попавшие в околоплодные воды. Иммуногистохимическое исследование плаценты умершего новорожденного показало иммуноположительную реакцию на антиген против ВПЧ в ядрах и цитоплазме СТБ, ворсинчатого и вневорсинчатого ЦТБ, гипертрофированных эндотелиоцитов капилляров ворсин и сосудов пуповины. При иммуногистохимическом исследовании легких умершего ребенка иммуноположительная реакция на ВПЧ определялась в ядрах бронхиального эпителия, альвеолоцитов II типа и аспирированных кератиноцитов. Вероятно, поражение альвеолоцитов способствовало развитию ателектаза легких. Данное исследование не противоречит гипотезе Б.А. Ермана с соавт. (1998) о том, что респираторные вирусы могут вызывать плацентарную недостаточность, пневмопатию с распадом сурфактанта. В этом случае у новорожденных развивается респираторный дистресс-синдром.
Иммуногистохимическое исследование кишечника умершего новорожденного выявило наличие иммуноположительной реакции антител против ВПЧ в ядрах и цитоплазме кишечного эпителия, а так же эндотелиоцитов микрососудов в слизистой оболочке кишки.
По имеющимся материалам ПВЧ распространяется главным образом восходящим путем инфицирования: от пораженной шейки матки через тонкие плодные оболочки в области внутреннего зева в околоплодные воды. Это подтверждается иммуновизуализацией вируса в амниальном эпителии оболочек. Поскольку околоплодные воды быстро меняют свой состав и активно заглатываются плодом во время так называемых дыхательных движений, то органами мишенями для плода становятся легкие, кишечник, почки и мочевыводящие пути.
Таким образом, результаты анализа показали наличие структурно- функциональной перестройки в системе «мать-плацента-плод» в результате ПВИ с развитием плацентарной недостаточности, патологии беременности и родового акта, дезадаптации новорожденных и даже их гибели.
ВЫВОДЫ
1. Впервые получены иммуногистохимические доказательства проникновения вируса папилломы человека в различные компоненты репродуктивной системы «мать-плацента-плод» со спонтанными выкидышами в I триместре и менее выраженными изменениями при доношенной беременности.
2. Вирус папилломы человека выявлялся ПЦР-методом в депарафинированных срезах соскобов из полости матки в 16% случаев самопроизвольных абортов; а иммуногистохимически – в клетках материнского происхождения (ядро и цитоплазма эпителиоцитов маточного эпителия, эндометриальных желез и децидуальных клеток).
3. Смешанный путь инфицирования в I триместре подтверждается иммуновизуализацией вируса папилломы человека в инвазирующем цитотрофобласте (интерстициальном и внутрисосудистом), синцитиотрофобласте и ворсинчатом цитотрофобласте, эндотелиоцитах капилляров и макрофагах ворсин плацент, а также в амниоцитах плодных оболочек.
4. При подтвержденной ПЦР методом папилломавирусной инфекции у матери структурное повреждение компонентов последа в конце беременности определяется в 76,8% случаев и протекает с морфо-функциональными признаками хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии новорожденных и осложнениями неонатального периода.
5. По распределению иммуноположительных клеток в зрелом последе преобладает смешанный путь инфицирования плода папилломавирусом, так как, кроме обозначенных выше клеток-мишеней, выявлено поражение амниального эпителия, децидуальных клеток и лейкоцитов плодных оболочек, а также лейкоцитов в строме пуповины.
6. В летальном случае у новорожденного при наличии папилломавирусной инфекции матери обнаружено идентичное распределение иммуноположительных клеток-мишеней в плаценте и пуповине, а также во внутренних органах, контактирующих с околоплодными водами: легкие (эпителиоциты бронхов, альвеолоциты) и тонкий кишечник (энтероциты и эндотелиоциты капилляров подслизистого слоя).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.В акушерской практике беременных женщин с папилломавирусной инфекцией следует относить в группу риска по невынашиванию беременности в I триместре; при самопроизвольных выкидышах желательно обследовать женщин на носительство ВПЧ для целенаправленного лечения перед планированием следующей беременности.
2. Всех беременных и планирующих беременность женщин необходимо обследовать на наличие ДНК ВПЧ для формирования группы с высоким риском внутриутробного инфицирования плода и развития плацентарной недостаточности, патологии беременности и родов.
3. В патологоанатомической практике при исследовании плацент и самопроизвольных выкидышей раннего срока, необходимо обращать внимание на наличие косвенных признаков папилломавирусной инфекции (недостаточность первой волны трофобластической инвазии в маточноплацентарной области, отек стромы и недостаточность васкулогенеза ворсин, гиперхромия и гипертрофия ядер и крупные вакуоли модифицированных синцитиальных почек, значительное количество децидуальных клеток с вакуольной дистрофией; перинуклеарные вакуоли в амниоцитах плодных оболочек и гиперхромия гипертрофированных ядер эндотелиоцитов ворсин зрелой плаценты) с описанием их в патологоанатомическом заключении.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Чистяков М.А. Патоморфология плацент при папилломавирусной инфекции.// Материалы 1 Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов. – Орёл. – 2005. – с.157-159.
2. Чистяков М.А., Беликов Е.С., Сергеев А.Г., Мамаев И.Л. Патоморфологические проявления папилломавирусной инфекции в плаценте и эндометрии при самопроизвольных выкидышах раннего срока беременности.// Материалы 1 Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов. – Орёл. – 2005. – с.159-161.
3. Чистяков М.А., Беликов Е.С., Сергеев А.Г., Мамаев И.Л., Лебедев С.В. Патоморфология плацент ранних самопроизвольных выкидышей при папилломавирусной инфекции.// Материалы II Съезда Российского общества патологоанатомов. – Т.1. – Москва. – 2006. – с.427-429.
4. Чистяков М.А., Беликов Е.С., Сергеев А.Г. Патоморфология ворсин хориона самопроизвольных выкидышей раннего срока при папилломавирусной инфекции.//Материалы научно-практической конференции по инфекционной патологии (с международным участием). – Москва. – 2007. – с.108.
5. Чистяков М.А. Роль папилломавирусной инфекции в развитии патологии легких новорожденного. //Медицинские науки. – 2007. - №6. –
с.6-8.
6. Чистяков М.А. Патоморфология папилломавирусной инфекции в системе «мать-плацента-плод». //Уральский медицинский журнал. – 2007. - №12(40). – с.66-69.
7. Чистяков М.А., Беликов Е.С., Сергеев А.Г., Мамаев И.Л., Лебедев С.В. Патоморфология маточно-плацентарной области при папилломавирусной инфекции в первом триместре беременности. //Уральский медицинский журнал. – 2007. - №12(40). – с. 69-71.
8. Чистяков М.А., Беликов Е.С. Иммуногистохимическая верификация внутриутробного инфицирования плодов при папилломавирусной инфекции в системе «мать-плацента-плод». //Материалы Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции. – Миасс Челябинской области. – май 2008. – с.173-174.
Соискатель Чистяков М.А.
