Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита а в крупном промышленном регионе
На правах рукописи
Юровских Андрей Иванович
Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита А в крупном промышленном регионе
14.00.30 - эпидемиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2003 г.
Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН и Областном центре госсанэпиднадзора Свердловской области.
| Научные руководители: – доктор мед. наук, профессор, М.И. Михайлов, - доктор мед. наук, профессор, С.Л.Мукомолов Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор В.Г. Акимкин доктор мед. наук, М.А.Горбунов Ведущее учреждение – Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН |
Защита диссертации состоится «___» декабря 2003г. в 11 часов на заседании специализированного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф. Гамалеи РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д.18)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.
Автореферат разослан « » ноября 2003 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор | Е.В. Русакова |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Социально-экономические преобразования, произошедшие в России в конце ХХ века, обусловили изменения эпидемиологии ряда инфекционных болезней, в том числе вирусного гепатита А (ГА), что требует проведения углублённых исследований с целью совершенствования системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию снижения заболеваемости, ГА остаётся серьёзной проблемой здравоохранения. Основным путём передачи возбудителя ГА остаётся водный путь. Существующие системы водоподготовки не обеспечивают эффективной защиты от вирусного загрязнения, кроме того, в связи с возрастающим риском техногенных катастроф, в последние годы возрастает эпидемиологическая значимость вторичного загрязнения водопроводной воды. Об активности действия водного и пищевого факторов передачи ВГА на современном этапе свидетельствуют материалы VII и VIII съездов Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Л.И. Мамонтова, 1997г.; Л.В. Колтыгина и др., 1997г.; Г.Т. Айдинов и др., 2002г.; Т.А. Зыков и др., 2002г.; О.Г. Тевелёнок и др., 2002г.).
В 2000 - 2001 годах в ряде регионов России зарегистрирован значительный рост заболеваемости ГА, что обусловлено цикличностью развития эпидпроцесса этой инфекции. Наряду с высокими уровнями заболеваемости гепатитами В и С, социально-экономические последствия очередного циклического подъёма заболеваемости ГА так же будут значительно ощутимы для общества. Отмечено, что ГА в настоящее время имеет большой диапазон клинических проявлений, нестандартное течение и высокую вероятность ухудшения прогноза заболевания у пациентов с хроническими гепатитами В и С при суперинфицировании ВГА (Н.П. Блохина и др. 2002г.).
Такие данные обосновывают необходимость выработки современной стратегии профилактики ГА. Наряду с реализацией санитарно-гигиенических мероприятий, направленных преимущественно на обеспечение населения эпидемиологически безопасной питьевой водой, появляется реальная возможность защиты населения отдельных территорий и групп риска от ГА с помощью средств специфической профилактики, в первую очередь - вакцинопрофилактики. Появились, данные об эффективности вакцинопрофилактики ГА по эпидемическим показаниям в очагах инфекции для купирования вспышечной заболеваемости. Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» принятым в 1998 году и приказом МЗ РФ от 27.06.2001г. № 229, вакцинация против ГА включена в «Календарь прививок по эпидемическим показаниям». Однако, до настоящего времени масштабы вакцинации против ГА не велики, даже во время эпидемических вспышек («Ассигнования на закупку вакцины против ГА из местных бюджетов не выделяются даже в субъектах РФ, где уровни заболеваемости ГА в 3-5 раз выше, чем в среднем по стране», Г.Г. Онищенко, 2002г.), что связано с недостаточным обеспечением вакцинными препаратами.
Актуальной задачей является выработка адекватной тактики вакцинопрофилактики ГА в условиях современной эпидемической ситуации, что невозможно без углублённого изучения иммуноструктуры населения к вирусу ГА, позволяющей количественно охарактеризовать группы восприимчивых лиц на отдельных территориях. Вне зависимости от социально-экономической обстановки в стране и эпидемиологической ситуации в отношении ГА, массовая вакцинация восприимчивого населения против ГА должна стать первоочередной задачей (В.И. Покровский, 2003г.).
Цели и задачи работы
Цель работы - выявление современных особенностей развития эпидемического процесса ГА в Свердловской области и разработка адекватной тактики вакцинопрофилактики ГА для региона с умеренной эндемичностью.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
- Провести ретроспективный анализ многолетней заболеваемости ГА в Свердловской области и в её отдельных муниципальных образованиях с целью характеристики современной эпидемиологической ситуации в отношении этой инфекции.
- Оценить возрастную структуру заболевших ГА и ее изменения в динамике наблюдения.
- Изучить иммуноструктуру к вирусу ГА у населения крупного промышленного центра, относящегося к территориям с умеренной эндемичностью ГА, на основе определения уровня антител к возбудителю ГА (анти-ВГА).
- Разработать тактику вакцинопрофилактики ГА, в том числе плановой иммунизации детей, а также иммунизации профессиональных и возрастных групп риска по эпидемическим показаниям.
Научная новизна
- Выявлены современные характеристики эпидемического процесса ГА на территории Свердловской области.
- Показано снижение заболеваемости ГА и увеличение длительности межэпидемического периода в многолетнем циклическом развитии эпидпроцесса ГА.
- Установлены изменения в возрастной структуре заболевших ГА в сторону перемещения заболеваемости в более старшие возрастные группы населения.
- Показано значение социальных факторов, в том числе снижения рождаемости и уменьшения численности детей, посещающих детские дошкольные учреждения, во временном снижении уровней заболеваемости ГА.
- Обоснована целесообразность и экономическая эффективность предвакцинального скрининга на наличие антител к вирусу ГА у взрослых, относящихся к профессиональным группам риска, для проведения вакцинопрофилактики ГА.
- Проведены масштабные исследования иммунологической структуры населения крупного промышленного центра, относящегося к территориям с умеренной эндемичностью ГА и выявлено, что анти-ВГА имеют 44,9% населения.
- Определён оптимальный возраст детей (3 – 6 лет) для введения вакцинации против ГА в календарь профилактических прививок.
- Впервые в России разработаны и реализованы программы плановой вакцинопрофилактики ГА среди детей и массовой иммунизации профессиональных групп риска.
- Показана эпидемиологическая эффективность однократной вакцинации для купирования эпидемических вспышек ГА.
Практическая значимость
Выявление причин временного снижения заболеваемости ГА позволили спрогнозировать последующий рост заболеваемости и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора, разработав ряд нормативно-правовых документов (постановления главного государственного санитарного врача по Свердловской области: о введении в программы производственного контроля на объектах водоснабжения обязательных исследований питьевой воды на наличие антигена вируса ГА, о введении профилактических прививок против гепатита А по эпидемическим показаниям).
Результаты проведения эпидемиологических и иммунологических исследования позволили выработать оптимальную тактику вакцинопрофилактики ГА для региона с умеренной эндемичностью эпидпроцесса ГА – сочетание плановой вакцинации детей в возрасте 6 лет, профессиональных групп риска (после проведения предвакцинального скрининга анти-ВГА) и вакцинации по эпидемическим показаниям.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Полученные результаты диссертации были использованы при разработке ряда нормативно-правовых документов:
- областного закона от 21.12.2001г. № 73-ОЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней на территории Свердловской области»;
- постановления Правительства Свердловской области (от 13.04.2000г. № 454), утвердившего «Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок», в том числе прививок против ГА;
- областной и муниципальных целевых программ «Вакцинопрофилактика гепатита А»;
- «Календаря прививок школьника», в который включены профилактические прививки против ГА.
Вопросы, связанные с организацией вакцинопрофилактики ГА неоднократно рассматривались на заседаниях Областной Думы, Правительства Свердловской области, областной санитарно-противоэпидемической комиссии, «Штаба по координации деятельности органов управления здравоохранением и центров госсанэпиднадзора по профилактике инфекционных заболеваний».
На основе полученных данных в Свердловской области с 2000г. организована и проводится обязательная вакцинопрофилактика ГА среди профессиональных групп риска, к которым относятся: работники предприятий торговли, общественного питания, детских образовательных учреждений; работники предприятий, учреждений, организаций, где по заключению органов госсанэпиднадзора не обеспечено соответствующее санитарным правилам и нормам питьевое водоснабжение; работники предприятий, учреждений при организации работы вахтовым методом.
Разработаны рекомендации по проведению предвакцинального скрининга при организации вакцинопрофилактики ГА среди профессиональных групп риска.
Результаты исследований, полученных в ходе реализации данной работы, легли в основу проекта постановления главного государственного санитарного врача по Свердловской области «О проведении профилактических прививок против гепатита А по эпидемическим показаниям» (2003г.), в соответствии с которым регламентировано проведение прививок против ГА: детям, проживающим на территориях с негарантированным водоснабжением, а также отдельным профессиональным группам населения в очагах инфекции.
Апробация работы
Материалы работы были доложены на Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Москва, 2002г.), Второй региональной конференции с международным участием «Практика вакцинопрофилактики вирусных гепатитов» (г. Екатеринбург, 1998г.), областных совещаниях эпидемиологов, инфекционистов, педиатров (г. Екатеринбург 1999г., 2000г., 2001г., 2002г.), заседаниях Правительства Свердловской области (2001г., 2002г.), заседаниях санитарно-противоэпидемической комиссии Правительства Свердловской области (2000г., 2002г.), научно-практических конференциях по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней (г. Тюмень, г. Новосибирск, г. Челябинск, г. Новоуральск, г. Лесной 2000 – 2003г.г.), на заседании областного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Екатеринбург, март 2001г. и апрель 2002г.), окружных научно-практических конференциях (2003г.).
Апробация диссертации состоялась 5.11.03 г. на научной конференции отдела медицинской микробиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 12 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы, состоящего из 112 работ отечественных и 32 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 25 рисунков.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы
Для решения поставленных в диссертации задач использовали эпидемиологические, серологические и статистические методы исследования.
Проведен многолетний ретроспективный анализ заболеваемости ГА в Свердловской области и на отдельных ее административных территориях, в т.ч. в городе Екатеринбурге, как среди совокупного населения, так и в отдельных возрастных группах, с определением основных факторов риска по ГА.
Для сбора и обработки информации о заболеваемости и анализа привитости населения против ГА использовали ряд компьютерных программ, разработанных специалистами Свердловского областного центра госсанэпиднадзора («АРМ-эпидемиолога», «Автоматизированная система эпидемиологического мониторинга», «Анализ популяционной заболеваемости» и «Прививки» – на уровне ЦГСЭН, «АРМ-иммунолога» – на поликлиническом уровне).
С целью предвакцинального скрининга проводилось определение антител вируса ГА (анти-ВГА): среди 353 подростков г. Красноуральска и среди 17 637 работников профессиональных групп риска города Екатеринбурга в 1998 - 2001 годах.
С целью изучения иммуноструктуры населения, проведено определение анти-ВГА среди 1079 жителей города Екатеринбурга.
Для изучения иммунологической эффективности однократного введения вакцины проведено определение наличия антител к вирусу ГА среди 178 однократно привитых против ГА и среди 177 человек в контрольной группе. Через 1,5 года после завершения двукратной вакцинации проведено определение антител к вирусу ГА среди 106 детей в возрасте 6 – 8 лет.
Определение анти-ВГА проводилось в вирусологической лаборатории ОблЦГСЭН и лаборатории вирусных гепатитов (руководитель С.Л. Мукомолов) НИИ им. Пастера РАМН методом ИФА с использованием тест-систем производства «Вектор-Бест» г. Новосибирска и тест-системы HAV Total assay (Sanofi Diagnostic Pasteur, Франция).
В 1998 году в городе Красноуральске, после предвакцинального скрининга, была проведена вакцинация 99 серонегативных подростков против ГА.
В 2001 – 2002 годах в городе Екатеринбурге, после предвакцинального скрининга, была проведена вакцинация против ГА 3785 человек, относящихся к профессиональным группам риска.
В 2000-2003 годах:
- в трёх муниципальных образованиях проводилась вакцинация против ГА по эпидемическим показаниям: получили первую дозу вакцины 2476 человек, в том числе 1686 детей до 14 лет; вторую дозу вакцины получили 1092 человека, в том числе 680 детей до 14 лет;
- в двух муниципальных образованиях проводилась плановая вакцинация против ГА детей в возрасте 6 лет: получили первую дозу вакцины 757 детей, вторую дозу вакцины получили 555 детей.
Иммунизацию проводили вакцинами: «Хаврикс 770» среди детей, «Хаврикс 1440» среди взрослых по схеме 0, 6-9 мес.
Вакцина «Хаврикс» фирмы «ГлаксоСмитКляйн» (Англия) представляет собой суспензию вируса ГА, полученную путём лизиса инфицированных диплоидных клеток человека MRC5, инактивированную формалином и адсорбированную на геле алюминия гидроокиси; препарат вводят внутримышечно в дозе 1440 ИФА ед. (1,0 мл.) для взрослых и в дозе 720 ИФА ед. (0,5мл.) для детей от 1 года до 18 лет.
Для обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали T–распределение Стьюдента (методика, описанная И.Н. Ашмариным м А.А. Воробьёвым).
Результаты и их обсуждение
Эпидемиологический анализ заболеваемости ГА.
С целью изучения современных эпидемиологических особенностей ГА в Свердловской области, был проведен ретроспективный анализ заболеваемости ГА в целом по Свердловской области и отдельных муниципальных образованиях, различных по характеру развития эпидемического процесса ГА, за период с 1980 г. по 2002 г.
Установлено, что для большинства муниципальных образований была характерна 4, 5 и 6-летняя цикличность, что и обусловливает цикличность и периодичность эпидпроцесса ГА в целом по Свердловской области.
В течение 1980-2002 г.г. в Свердловской области наблюдалось 3 подъема заболеваемости: в 1980-1983 г.г., 1989-1991 г.г. и 1995-1996 г.г. Наибольшая заболеваемость ГА зафиксирована в 1981 г. (318,9 на 100 тыс. населения), а наименьшая – в 2002 г. (23,4 на 100 тыс. населения) (Рис.1).
Рис. 1
В отличие от ряда регионов и в целом от Российской Федерации, в Свердловской области не было очередного подъёма заболеваемости ГА в 2000-2001 годах. Сохраняющаяся с 1995 г. по настоящее время тенденция снижения заболеваемости ГА в Свердловской области и достижение рекордно низких показателей за всю историю регистрации этой инфекции (23,4 на 100 тыс. населения) были связаны с целым рядом факторов. Во первых, во время очередного подъёма заболеваемости ГА в 1995 году и в период до 1999 года уровни заболеваемости ГА в Свердловской области были значительно выше, чем в целом по России. Это привело к более интенсивному естественному «проэпидемичиванию» населения в эти годы и формированию значительной когорты иммунных к вирусу ГА. Во вторых, проявившиеся с начала 90-х годов ХХ века социально-экономические изменения, повлекли за собой снижение рождаемости и более чем в 2 раза и уменьшение численности детей, посещающих детские дошкольные учреждения. Именно среди них, в предыдущие годы начинался очередной подъём заболеваемости ГА и регистрировались максимальные уровни заболеваемости этой инфекцией. Положительным фактором, повлиявшим на снижение уровня заболеваемости ГА среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, послужило разукрупнение и разуплотнение этих учреждений в связи со снижением потребности в них (загруженность ДДУ со второй половины 90-х годов составляет 65-67%). Факторами, повлиявшими на снижение заболеваемости острыми кишечными инфекциями, в том числе и ГА, послужили: «перевооружение» молочной промышленности; переход на современные технологии, исключающие ручные операции в технологическом процессе; мелкая разовая фасовка продукции. Таким образом, уменьшился риск распространения острых кишечных инфекций и ГА с пищевым путём передачи возбудителя. Изменившиеся социально-экономические условия жизни у определённой части населения Свердловской области, в особенности в крупных городах, позволили им изменить качество воды, используемой для питьевых целей: чаще стала использоваться бутылированная вода или вода, прошедшая дополнительную очистку с помощью локальных фильтров, а также и кипячёная вода. Этот фактор так же повлиял на развитие эпидпроцесса ГА в Свердловской области. Все эти социально-экономические факторы обусловили снижение заболеваемости ГА и увеличение продолжительности межэпидемического периода в Свердловской области за последние годы.
В то же время не произошло кардинальных улучшений в санитарно-гигиенических условиях проживания абсолютного большинства населения Свердловской области. Значительная (более 50%) часть населения области употребляет воду из систем водоснабжения, источником которых являются открытые водоёмы, существующие системы водоподготовки недостаточно эффективны при вирусном загрязнении воды, «старение» систем водопровода и канализации достигает критического уровня, возрастает число аварийных ситуаций, что ведёт к увеличению риска вторичного загрязнения водопроводной воды. По результатам государственного надзора доля анализов водопроводной воды в Свердловской области не соответствующих санитарным нормам по микробиологическим показателям остаётся неизменно высокой – от 5,6% до 9,5%, а в отдельных муниципальных образованиях достигает 30-40%.
В последние годы появился дополнительный, активный путь передачи ГА. Вслед за эпидемией наркомании, поразившей Россию в 90-х годах ХХ века, произошло эпидемическое распространение гемоконтактных инфекций, в частности гепатитов В и С. Высокий уровень заболеваемости гепатитами В, С и А среди подростков, возрастание удельного веса микст-инфекции (ГА+ГВ, ГА+ГС, ГА+ГВ+ГС), значительная устойчивость вируса ГА к внешним воздействиям позволяют предположить возможность распространения ГА и при парентеральном употреблении наркотиков.
Все эти факторы позволяют прогнозировать значительный рост числа случаев ГА в ближайшие годы несмотря на отмеченную нами тенденцию к снижению заболеваемости ГА.
Анализируя многолетнюю заболеваемость ГА и изучая развитие эпидпроцесса ГА в отдельных муниципальных образованиях области, мы установили, что распространение инфекции было повсеместным, так как территорий, свободных от заболеваемости ГА, в Свердловской области за все годы регистрации этой инфекции не было; уровни заболеваемости ГА в отдельные годы значительно отличались: от 4,0 до 1300,0 на 100 тыс. населения. На многих административных территориях области (которые составили 58,2% от всех обследованных территорий) среднемноголетние уровни заболеваемости ГА превышали показатель 100,0 на 100 тыс. населения, а на 16,3% территорий эти показатели были выше чем 150,0 на 100 тыс. населения.
Максимальные уровни заболеваемости ГА регистрировались в муниципальных образованиях, имеющих источник водоснабжения в виде открытого водоёма, и системы водоснабжения с высокой степенью эпидемиологической опасности воды.
Изучая социально-возрастную структуру заболевших ГА в Свердловской области, мы установили, что только за последние 15 лет в ней произошли значительные изменения (Рис. 2).
Рис. 2
В возрастной структуре удельный вес детей 0-6 лет уменьшился в 3,8 раза - с 27,5%, до 7,3% (удельный вес детей, посещающих детские дошкольные учреждения, среди заболевших ГА уменьшился в 6,1 раза - с 21,9% до 3,6%). Наименьшие изменения в структуре заболеваемости ГА произошли среди детей в возрасте от 7 до 14 лет: их доля составляла от 32,7 до 26,9%. Однако, при этом значительно увеличился удельный вес взрослого населения в возрастной структуре заболеваемости ГА: с 39,7% до 65,8%. Данная тенденция была характерна как в годы циклического подъёма заболеваемости, так и в периоды спада.
В период с 1994 г. по 1996 г. (Рис. 3) подъем заболеваемости ГА произошел главным образом за счет детей школьного возраста и взрослого населения.
Рис. 3
Таким образом, мы выявили чётко выраженную тенденцию «перемещения» заболеваемости ГА в более старшие возрастные группы населения. Это связано в первую очередь с социальными изменениями в обществе, повлекшими за собой снижение заболеваемости детей дошкольного возраста такими, как: прогрессирующее снижение рождаемости, разукрупнение и разуплотнение детских дошкольных учреждений. С другой стороны риск заражения вирусом ГА оставался высоким в связи с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями проживания значительной части населения. Известно, что у взрослых ГА протекает, как правило, с выраженными клиническими проявлениями, поэтому регистрация высоких показателей заболеваемости этой инфекцией среди них отражает фактическую эпидситуацию.
При анализе внутригодичной заболеваемости ГА установлено, что продолжительность сезонного подъёма в отдельные годы колеблется от 4-х до 6-и месяцев с пиком заболеваемости в октябре – ноябре месяце. За время сезонного подъёма регистрируется от 46,3% до 76,8% всех заболеваний. Начало сезонного подъёма заболеваемости приходится на сентябрь месяц. В годы с максимальными уровнями заболеваемости сезонный подъём начинался уже в июле - августе, что позволило прогнозировать более высокий уровень заболеваемости ГА в предстоящий сезон по сравнению с предыдущими годами. Сезонность была выражена, как в годы высокого, так и низкого уровня заболеваемости. В 1991-1992 годах сезонный подъём заболеваемости был выражен среди детей школьного возраста и среди детей 3-6 лет, посещающих детские дошкольные учреждения, тогда как в 1995 – 1996 годах максимально выраженный уровень заболеваемости ГА во время сезонного подъема регистрировался среди детей школьного возраста и среди взрослого населения.
В отдельные годы вспышечная заболеваемость ГА составляла от 7% до 25% от всей заболеваемости. Вспышки ГА в годы очередного циклического подъёма заболеваемости в осенне-зимний период были связаны с водным фактором передачи инфекции. Вспышечная заболеваемость ГА регистрировалась не только в городах, но и в сельских населённых пунктах. В последние (1995 – 2002г.г.) годы в области вспышечная заболеваемость ГА была зарегистрирована и в весенний, и в летний периоды года. За последние 15 лет изменилась возрастная структура вспышечной заболеваемости ГА: если в конце 80-х, начале 90-х годов ХХ века вспышки ГА были выявлены среди детей дошкольного возраста и школьников, то в начале ХХI века, доля взрослого населения при возникновении вспышек составляла от 45% до 80%.
Таким образом, проведя ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА, мы выявили следующие изменения в эпидемическом процессе ГА, произошедшие за последние 15 лет:
- увеличение продолжительности межэпидемического периода в циклическом развитии эпидпроцесса ГА, связанное с целым рядом социальных факторов, проявившихся как в России, так и в Свердловской области в 90-х годах ХХ века;
- «перемещение» заболеваемости ГА в более старшие возрастные группы, что обуславливает увеличение доли заболевших ГА с выраженными клиническими проявлениями;
- на фоне выраженной тенденции к снижению заболеваемости в целом по Свердловской области отмечено возрастание риска эпидемического распространения ГА для большинства муниципальных образований, что связано в первую очередь с негарантированным качеством водоснабжения.
Исходя из этого следует, что появившаяся тенденция снижения заболеваемости ГА носит временный характер, поэтому возникает необходимость быстрой разработки и внедрения новых эффективных методов профилактики ГА, адекватных современным социальным условиям и эпидемиологической обстановке.
Оценка иммунологической эффективности вакцинации против ГА.
Приступая непосредственно к организации вакцинопрофилактики ГА и к определению ее тактики мы широко использовали методы иммунологического контроля в системе эпиднадзора за ГА, а именно: изучали иммунологическую структуру населения Свердловской области и оценивали иммунологическую эффективность вакцин против ГА (наряду с оценкой эпидемиологического эффекта).
На этапе изучения иммунологической эффективности вакцинации против ГА был проведён предвакцинальный скрининг и последующее серологическое обследование привитых с помощью ИФА. Через месяц после вакцинации защитные титры антител к вирусу ГА, которые составляют 20 МЕ/л и выше, были выявлены у 100% обследованных.
Через 1,5 года после второй прививки 89,6% привитых имели антитела к вирусу ГА в протективной концентрации. Полученные в ходе этих исследований результаты позволили сделать вывод, что вакцины против ГА обеспечивают выработку высокого уровня поствакцинального иммунитета, длительность которого составляла как минимум 7 лет.
Потребность использования вакцинации против ГА для купирования вспышек и прекращения распространения инфекции поставила задачу изучения поствакцинального иммунитета к вирусу ГА после однократной вакцинации. В результате обследования 178 человек, однократно привитых против ГА, и группы сравнения было установлено, что доля серопозитивных к вирусу ГА среди вакцинированных составила 77,5%, тогда как в группе сравнения - 48,0%. Наибольшие различия между этими группами были выявлены у детей до 14 лет, где эти показатели составили 71,6% и 14,5% соответственно.
Таким образом, однократная вакцинация против ГА вакциной «Хаврикс» способна в значительной мере изменить иммуноструктуру населения, и увеличить число защищенных от ГА лиц, особенно среди детей до 14 лет. Такие результаты позволили на практике использовать вакцину против ГА для купирования вспышечной заболеваемости в отдельных коллективах, в ряде населённых пунктов, а также предотвратить эпидемическое распространение инфекции. Особенно эффективной была вакцинация детей до 14 лет. Следовательно, в настоящее время при выборе тактики противоэпидемических мероприятий в случае возникновения эпидемиологического неблагополучия по ГА экстренная вакцинация в очагах инфекции является научно-обоснованной.
Изучение иммунологической структуры к вирусу ГА среди населения крупного промышленного центра.
Поскольку наиболее эффективным методом предупреждения и снижения уровня заболеваемости ГА, наряду с санитарно-гигиеническими мероприятиями, является иммунопрофилактика, с практической точки зрения важным являлся вопрос о возрасте, в котором было бы оптимально проведение плановой вакцинации против ГА, а также о целесообразности иммунизации других возрастных групп населения. Для получения ответов на эти вопросы мы изучали иммуноструктуру населения г. Екатеринбурга к вирусу ГА.
Сопоставление полученных нами данных с результатами исследований других авторов (Л.И. Шляхтенко, С.Л. Мукомолов 1994-1998г.г.) на разных территориях России выявило как сходные характеристики, так и некоторые различия. Иммуноструктура населения г. Екатеринбурга к вирусу ГА в значительной мере отличалась от таковой в г. Санкт-Петербурге и г. Якутске, но была сходна с иммуноструктурой населения г. Москвы и Ростова-на-Дону (Таб. 1, Рис. 4).
Таб. 1
Частота выявления антител к вирусу ГА в отдельных регионах России (1999 - 2000 годы, в %)
| Возраст | до 1 года | 1-2 года | 3-6 лет | 7-10 лет | 11-14 лет | 15-19 лет | 20-29 лет | 30-39 лет | 40 и > лет |
| Регион | |||||||||
| г.Екатеринбург | 71,0 | 14,9 | 18,4 | 25,7 | 17,5 | 32,2 | 54,6 | 70,5 | 91,4 |
| г. Москва | 41,0 | 58,0 | 58,0 | 85,0 | |||||
| г. Ростов-на-Дону | 35,0 | 22,0 | 12,0 | 23,0 | 38,0 | 39,0 | 60,0 | 63,0 | 88,0 |
| г. Санкт-Петербург | 58,0 | 33,0 | 38,0 | 55,0 | 51,0 | 70,0 | 64,0 | 70,0 | 98,0 |
| г. Якутск | 73,0 | 77,0 | 68,0 | 53,0 | 73,0 | 75,0 | 73,0 | 84,0 | 88,0 |
Рис. 4
Обследовав 1079 человек, нами было установлено (Рис. 5), что частота выявления антител к вирусу ГА среди совокупного населения г. Екатеринбурга составила 44,9%, при этом отсутствовала достоверная разница в обнаружении антител у мужчин и женщин: 45,4% и 44,5% соответственно.
Рис. 5
Частота выявления антител к вирусу ГА различалась в возрастных группах населения. Так у детей до 1 года жизни антитела к вирусу ГА были обнаружены в 71,0% случаев и являлись преимущественно материнскими антителами. У детей в возрасте 1-2 года был выявлен самый низкий уровень антител к вирусу ГА – 14,9%. У детей в возрасте 3-6 лет антитела к вирусу ГА обнаружены уже в 18,4% случаев. В возрастной группе 7-10 лет выявлено дальнейшее увеличение доли детей с антителами к вирусу ГА до 25,7%. Увеличение доли серопозитивных у детей в возрасте 3-6 лет и 7-10 лет объясняется возрастанием риска инфицирования возбудителями острых кишечных инфекций, в том числе вирусом ГА, в связи с пребыванием детей в детских дошкольных учреждениях и в школах. Учитывая эти результаты, плановую вакцинацию против ГА по нашему мнению рационально проводить в возрасте 3 – 6 лет. В возрастной группе 11-14 лет доля детей с антителами к вирусу ГА составила 17,5%, у лиц в возрасте 15-19 лет она увеличилась до 32,2%. В этой возрастной группе отмечаются самые высокие показатели заболеваемости ГА, связанные с изменением санитарно-гигиенических условий проживания в связи с поступлением подростков в высшие и средние специальные учебные заведения, а также с дополнительным риском инфицирования вирусами ГВ, ГС и ГА при пареэнтеральном употреблении наркотиков. Данные положения подтверждаются тем фактом, что в следующей возрастной группе 20-24 года была, выявлен резкий рост числа серопозитивных - до 55,7% %, причём у мужчин до 50,0%, а у женщин - до 62,3%.
Среди лиц в возрасте от 25 до 29 лет доля серопозитивных к вирусу ГА составила 53,5%, в возрасте 30-39 лет она увеличилась до 70,5%. Максимальных показателей частота выявления антител к вирусу ГА в г. Екатеринбурге достигает у лиц в возрастной группе 40 лет и старше – 91,4%, причём разница в показателях среди женщин и мужчин практически отсутствует (у мужчин – 90,4%, у женщин – 92,5%). Как указывают ряд авторов (П. Ван Дамм, 1998г., и др.), в старших возрастных группах риск инфицирования вирусом ГА был значительно выше в связи с более низкими гигиеническими стандартами условий проживания, по сравнению с настоящим временем, а также в связи возрастанием вероятности встречи с вирусом с течением времени, оживленными миграционными процессами и т.д.
Оценивая частоту выявления антител к вирусу ГА в защитном титре (20 МЕ/л и более) среди жителей г. Екатеринбурга, нами было установлено, что среди совокупного населения защитные титры антител к вирусу ГА имели 43,6% обследованных, в том числе 44,5% женщин и 42,6% мужчин.
Напряженность иммунитета к вирусу ГА в отдельных возрастных группах (кроме детей до 1года жизни) зависит в основном от кратности встреч с вирусом ГА, инфицирующей дозы и состояния иммунной системы организма. Данное положение находит подтверждение в том, что в более старших возрастных группах доля лиц имеющих низкие титры антител к ГА, уменьшалась, но в то же время возрастала доля лиц, имеющих средние и высокие титры антител к вирусу ГА. В возрастной группе 40 лет и старше титры антител до 20 МЕ/л выявлены у 1,0% обследованных, антитела от 20 МЕ/л до 79 МЕ/л у 7,0%, антитела в высоких титрах - 80 МЕ/л и более - у 92,0% обследованных.
Проведённые нами исследования показали, что среди лиц разных национальностей не выявлены статистически значимые различия: у лиц русской национальности антитела к вирусу ГА обнаружены в 44,2% случаев, у лиц других национальностей в 52,8% случаев, что свидетельствовало об отсутствии на территории Свердловской области значимых различий в санитарно-гигиенических условиях проживания и национальных особенностей, способствующих большему риску инфицирования вирусом ГА.
Заслуживают внимания полученные данные о частоте наличия антител к вирусу ГА в отдельных социально-профессиональных группах населения: среди рабочих анти-ВГА обнаружены в 72,7% случаев, что статистически достоверно выше, чем среди служащих (56,0%). По всей видимости, это связано и с образовательным уровнем и с более высокими гигиеническими стандартами в среде служащих. Среди учащихся высших и средних специальных учебных заведений антитела к вирусу ГА были обнаружены в 33,6% случаев; среди лиц, не учащихся и не работающих - в 66,7% случаев. Такие значительные различия обусловлены возрастной структурой этих групп населения: возраст учащихся высших и средних специальных учебных заведений в большинстве своём составляет от 16 до 24 лет, тогда как, среди второй группы встречались представители всех возрастных групп населения.
Полученные данные о частоте наличия антител к вирусу ГА в зависимости от образовательного статуса свидетельствуют об отсутствии статистически достоверных различий среди лиц, имеющих высшее (70,0%) и среднее специальное образование (69,8%). Следовательно, социальный статус и уровень санитарно-гигиенических условий проживания людей с высшим и средним специальным образований существенно не различались.
Нами получены данные о частоте выявления анти-ВГА у детей посещающих (18,8%) и не посещающих дошкольные и образовательные учреждения (15,6%), а также общеобразовательные школы – 20,2%. Полученные данные свидетельствуют о том, что с поступлением детей в дошкольные учреждения и затем в школы, возрастает риск инфицирования вирусом ГА, что обосновывает необходимость вакцинопрофилактики ГА среди детей до поступления в эти учреждения.
В 2001 – 2002 годах мы изучали иммунологическую структуру отдельных профессиональных групп населения г. Екатеринбурга к вирусу ГА при осуществлении предвакцинального скрининга. Из числа обследованных, доля серопозитивных составила 69,8%, с колебаниями показателей по отдельным районам города от 65,5% до 77,2%. Поскольку большинство населения г. Екатеринбурга обеспечивается водой из единой водопроводной системы, различия в показателях удельного веса серопозитивных к вирусу ГА среди жителей отдельных районов предположительно связаны с различными факторами, требующими дополнительных исследований.
Была выявлена статистически достоверная разница в частоте обнаружения антител к вирусу ГА среди отдельных профессиональных групп населения (69,8%) и среди совокупного взрослого населения (59,9 %). Были определены профессиональные группы с высоким риском заболевания ГА. По данным иммунологического контроля более 30% представителей этих профессиональных групп риска не были защищены от ГА, при этом наиболее обширными незащищенные группы были среди лиц молодого возраста.
Максимальная доля серопозитивных к вирусу ГА была обнаружена среди работников предприятий общественного питания (67,9%), на втором месте были работники школ – 62,8%, на третьем месте - работники предприятий торговли (57,1%), затем - работники детских дошкольных учреждений (52,7%).
Учитывая высокий риск заражения ГА и наличие значительной доли серонегативных у представителей отдельных профессий, для профилактики ГА наиболее целесообразной мерой для этих контингентов является вакцинопрофилактика ГА. Поскольку стоимость вакцин против ГА пока достаточно высока, а 69,8% представителей этих профессий уже имели иммунитет к ГА, с экономической точки зрения наиболее рациональным является проведение предвакцинального скрининга на наличие антител к вирусу ГА и последующая селективная иммунизация серонегативных лиц. Проведённые нами расчёты показали экономическую выгоду такого скрининга, так как расходы на вакцинацию с применением скрининга оказались в 2,9 раза меньше, нежели без него.
Таким образом, изучив иммунологическую структуру к вирусу ГА населения крупного промышленного центра, а также среди отдельных профессиональных групп населения, мы количественно охарактеризовали число незащищенных лиц разного возраста и профессий и убедились в обоснованности и необходимости вакцинопрофилактики ГА: плановой – среди детей в возрасте 3 – 6 лет, среди отдельных групп взрослого населения и по эпидемическим показателям, преимущественно среди детского населения. Эти мероприятия позволят повысить создать невосприимчивость к вирусу ГА среди детского населения, а также предотвратить заболевания ГА среди представителей отдельных профессий и тем самым уменьшить риск эпидемического распространения ГА. Была показана высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации против ГА для прекращения эпидемического распространения этой инфекции.
Реализация программ вакцинопрофилактики ГА в Свердловской области.
Исходя из анализа современной эпидемиологической ситуации по ГА в области и данных иммунологических исследований, нами проведена разработка системы профилактических мероприятий по гепатиту А в Свердловской области. Важнейшим звеном этой работы является вакцинопрофилактика.
В Свердловской области, наряду с основательной нормативной базой субъекта Федерации, была создана многоуровневая система финансирования программы «Вакцинопрофилактика». Финансирование мероприятий по вакцинопрофилактике населения предусмотрено из средств Фондов обязательного медицинского страхования, областного бюджета, местных бюджетов, а также за счёт средств работодателей и граждан. Благодаря созданию нормативной и финансовой базы мы смогли приступить к отработке тактики вакцинопрофилактики ГА по трём направлениям.
Первое направление – вакцинопрофилактика отдельных профессиональных групп населения.
В процессе выполнения данной работы, был подготовлен и утверждён Правительством Свердловской области в 2000 году «Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок», в том числе и прививок против ГА. Проведённые расчёты показали, что предвакцинальный скрининг позволяет снизить затраты на вакцинацию среди профессиональных групп риска в 2,9 раза. В течение 2001-2002 годов в городе Екатеринбурге были привиты против ГА 3785 человек, относящихся к профессиональным группам риска по этой инфекции.
Второе направление – вакцинопрофилактика по эпидемическим показаниям. Появление протективных антител в первые 8-14 дней после однократного введения вакцины определяет возможность применения вакцины для купирования вспышек ГА.
Третье направление – плановая вакцинопрофилактика детей.
Вопрос о необходимости плановой вакцинации против гепатита А по прежнему остается открытым. По мнению М.С. Балаяна (2000 год) страна обязательно придет к плановой вакцинации против гепатита А, как основному мероприятию профилактики этой инфекции.
Одним из условий осуществления данной работы является разработка адекватной тактики её проведения на конкретной территории с учетом данных эпидемиологических и иммунологических исследований.
Полученные нами данные иммунологических исследований позволили определить оптимальный возраст для плановой вакцинации детей против ГА, который составил – от 3 до 6 лет. Так например: В 2001-2002 годах в г. двух городах области (г. Нижняя Тура и г. Каменск Уральский) в рамках плановой иммунизации детей 6-летнего возраста привито против ГА двукратно 770 детей, что привело к отсутствию случаев ГА в последующие два года среди привитых детей. Плановая вакцинация была включена в рамки муниципальной программы «Вакцинопрофилактика ГА».
За последние годы объемы профилактической вакцинации против ГА существенно увеличились (Рис. 6).
Рис. 6
Объёмы иммунизации против гепатита А в Свердловской области
(число прививок)
По нашему мнению наибольшую эпидемиологическую эффективность будет иметь программа комбинированной вакцинации против ГА: профессиональных групп риска, детей в возрасте 3-6 лет, вакцинация по эпидемическим показаниям и при возникновении угрозы распространения инфекции среди отдельных групп населения.
Выводы.
- Установлены современные эпидемиологические особенности ГА в регионе с умеренной эндемичностью: за период с 1988 по 2002 г. выявлена тенденция снижения заболеваемости ГА; отмечены изменения возрастной структуры заболевших ГА: в 4,1 раза уменьшилась заболеваемость детей в возрасте от 3 до 6 лет и увеличилась в возрастных группах 7 – 14 лет и старше; в 6,1 раз снизилась заболеваемость среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения.
- Изучение иммуноструктуры населения показало, что частота выявления антител к вирусу ГА в различных возрастных группах населения составила: среди детей от 1 до 2 лет – 14,9 %, от 11 до 14 лет -17,5%, среди лиц старше 40 лет – 91,4%, что позволяет отнести Свердловскую область к территориям со средней эндемичностью.
- Установлено, что значительная часть детей, подростков и взрослых до 40 лет не имеет антител в протективной концентрации и, следовательно, не защищена от ГА, что определяет необходимость научного обоснования тактики профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении этой инфекции.
- Определены группы риска по заражению ГА (на основе данных о выявлении анти-ВГА), которые представляют потенциальную опасность для распространения инфекции среди населения. К этим группам относятся: работники детских дошкольных учреждений, предприятий общественного питания, работники коммунальной службы. Численность серопозитивных лиц среди них составила: 52,7%, 67,9% и 69,8% соответственно.
- Установлена высокая иммунологическая эффективность вакцины «Хаврикс-1440» и «Хаврикс-720» при вакцинации различных групп населения Свердловской области. Защитный уровень анти-ВГА (свыше 20 МЕ/л), через месяц после однократной вакцинации был зарегистрирован: у 71,6% детей и у 96,7% взрослых. Через 1,5 года после двукратной вакцинации доля детей с наличием анти-ВГА в защитной концентрации увеличилась до 89,6%. Длительность сохранения поствакцинального иммунитета составила 4 года (срок наблюдения).
- Разработана тактика плановой вакцинации против гепатита А на территории области, которая должна проводиться детям в возрасте 3-6 лет и профессиональным группам риска среди взрослых. Обоснована целесообразность предвакцинального серологического скрининга с последующей вакцинацией восприимчивых лиц, что имело выраженный экономический эффект.
- Эпидемиологический анализ четырех вспышек ГА и результаты экстренной вакцинопрофилактики демонстрируют целесообразность применения вакцинации против ГА для предотвращения и купирования вспышечной заболеваемости.
Список опубликованных печатных работ
- Юровских А.И., Романенко В.В., Утницкая О.С. «Гепатит А – актуальная проблема здравоохранения Свердловской области»// «Гигиенический вестник Урала», № 4, стр. 9-16, 2000г.
- Юровских А.И., Романенко В.В., Струин Н.Л. «Организационные основы иммунопрофилактики»// «Медицина для всех» № 1 (18), стр. 12-15, 2001г.
- Романенко В.В., Никонов Б.И., Юровских А.И., Кузнецова И.О., Есаулкова А.Ю., Пестерева Т.А.., Терентьева Л.Н. «Особенности эпидемического процесса и профилактика гепатитов В и А на современном этапе»// Журн. «Вестник УрГМА» – Екатеринбург, стр. 93-97, 1997 г.
- Кузнецова И.О, Романенко В.В., Юровских А.И. “Rate of chronic hepatitis B,C and cirrhosis in Sverdlovsk region.”// Abstracts of XI International congress of liver diseases, Part II of the Basel Liver Week – Basel, 22-24 October 1999 – page 148.
- Юровских А.И., Романенко В.В., Башкова Н.М., Михайлов М.И., Мукомолов С.Л., Шахгильдян И.В., Утницкая О.С., Кузнецова И.О, “Эпидемиологическая ситуация и вакцинопрофилактика гепатита А в Свердловской области” Тез. докл. Научно-практической конференции: «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника, и вакцинопрофилактика» - Москва, стр. 56-63, 2002г.
- Романенко В.В., Никонов Б.И., Лутков А.А., Ванеева Г.К., Юровских А.И., Науменко О.Г., Богачёв А.В., «Автоматизация информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора в Свердловской области» Тез. докл. Научно-практической конференции: «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» - Москва, стр. 78, 2002г.
- Юровских А.И., Романенко В.В., Никонов Б.И., Башкова Н.М., Кузнецова И.О., Михайлов М.И., Мукомолов С.Л., Струин Н.Л., Утницкая О.С. «Контроль за популяционным иммунитетом населения в системе эпидемиологического надзора за гепатитом А» Тез. докл. Научно-практической конференции: «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» - Москва, стр. 79, 2002г.
- Романенко В.В., Никонов Б.И., Юровских А.И., Кузнецова И.О. «Особенности организации эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Свердловской области» Тез. докл. Научно-практической конференции: «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг» - Москва, стр. 80, 2002г.
- Юровских А.И., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Струин Н.Л. «Организационные основы иммунопрофилактики инфекционных болезней в Свердловской области» Тез. докл. Научно-практической конференции: посвящённой 80-летию создания госсанэпидслужбы России - Москва, часть 11, стр. 478-480, 2002г.
- Юровских А.И., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Смирнова С.С., Струин Н.Л. «Вакцинопрофилактика гепатита А в Свердловской области» Тез. докл. Научно-практической конференции, посвящённой 80-летию создания госсанэпидслужбы России - Москва, часть 11, стр. 548-550, 2002г.
- Романенко В.В., Никонов Б.И., Юровских А.И., Н.М. Кузнецова И.О., Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Мукомолов С.Л., Струин Н.Л., Утницкая О.С. «Анализ имуноструктуры населения г. Екатеринбурга к вирусу гепатита А»// Сборник материалов V111 съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - Москва, часть 11, стр. 224., 2002г.
- Романенко В.В., Никонов Б.И., Юровских А.И., Лутков А.А., Ванеева Г.К., Науменко О.Г., Богачёв А.В. «О создании автоматизированной информационной системы по надзору за инфекционной заболеваемостью в учреждениях здравоохранения Свердловской области»// Сборник материалов V111 съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - Москва, часть 11, стр. 56, 2002г.
- Юровских А.И., Романенко В.В., Кузнецова И.О., Струин Н.Л. «Организационные основы иммунопрофилактики инфекционных болезней в Свердловской области»// Сборник материалов V111 съезда всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - Москва, часть 11, стр. 250, 2002г.
- Юровских А.И., Романенко В.В., Никонов Б.И., Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Мукомолов С.Л., Башкова Н.М., Кузнецова И.О., Утницкая О.С. «Эпидемиологическая ситуация и вакцинопрофилактика гепатита А в Свердловской области»// Журн. «Мир вирусных гепатитов» - Москва, N 11, стр. 18-21, 2002г.
А.И. Юровских
Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность доктору медицинских наук, член-корр. РАЕН профессору М.И. Михайлову, доктору медицинских наук, профессору С.Л. Мукомолову и доктору медицинских наук, академику РАЕН И.В. Шахгильдяну за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания.
Искренне признателен за помощь в проведении настоящей работы коллегам – специалистам отдела профилактики инфекционных заболеваний и лаборатории контроля биологических факторов областного центра Госсанэпиднадзора, а также специалистам городских и районных ЦГСЭН в Свердловской области.
Выражаю огромную благодарность главному врачу ФГУ «ЦГСЭН в Свердловской области», заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Б.И. Никонову и заместителю главного врача ФГУ «ЦГСЭН в Свердловской области», заслуженному врачу РФ, кандидату медицинских наук Романенко В.В. за предоставленную возможность заниматься научной работой, постоянную помощь и поддержку в проведении научных исследований и оформлении работы.
Выражаю глубокую признательность учёному секретарю НИИ эпидемиологии им Гамалеи РАМН, доктору медицинских наук, профессору Русаковой Е.В.
