Особенности клиники и современная терапия атопического кератоконъюнктивита
На правах рукописи
Лорткипанидзе Мака Мамуковна
Особенности клиники и современная терапия атопического кератоконъюнктивита
14.00.08. - глазные болезни
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в ФГУ «Московский научно - исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава»
Директор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.В.Нероев
Научный руководитель: доктор мед. наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ
Ю.Ф. Майчук
Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор Л.Т. Архипова
доктор мед. наук, профессор Н.В. Душин
Ведущая организация ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Росздрава»
Защита состоится 15 мая 2007 года в 14 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.040.01при ФГУ
«Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава
по адресу: 105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская 14/19.
С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке
Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Автореферат разослан 12 апреля 2007 года
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор мед. наук, профессор М.Б. Кодзов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В последние два – три десятилетия аллергические заболевания являются одними из наиболее распространенных болезней. По данным ВОЗ (1997), ими страдают около 36% населения земного шара. По результатам исследований, приведенным в докладе Всемирной организации по аллергии (2005), отмечается рост заболеваемости аллергией во всем мире. Глазные аллергозы, как подчеркивает проф. Майчук Ю.Ф. (1999), относятся к числу высоко распространенных заболеваний, отражая общую распространенность аллергии. Клинические формы глазной аллергии очень разнообразны и проявляются поражением кожи век, переднего и заднего отдела органа зрения.
Атопический кератоконъюнктивит (АКК) в настоящее время рассматривается как отдельная нозологическая форма глазного аллергоза, ассоциированная с системными атопическими заболеваниями – атопическим дерматитом (АД), по аналогии с которым получила свое название.
В отличие от таких известных и широко распространенных аллергических заболеваний как сезонные поллинозные конъюнктивиты, лекарственные аллергические конъюнктивиты, АКК является менее изученной глазной патологией, диагностика и терапия которой нередко представляет значительные трудности. Актуальность проблемы исследования этого заболевания связана с тем, что АКК наблюдается у 20 – 40% больных с наиболее распространенным аллергическим заболеванием кожи - атопическим дерматитом.
Социально-экономическая значимость исследований этой тяжелой офтальмопатологии обусловлена тем, что характер хронического и рецидивирующего воспалительного процесса сопровождается рубцовыми изменениями в конъюнктиве и роговице с угрозой потери зрения.
Цель работы
Разработка классификации поражений роговицы при атопическом кератоконъюнктивите на основе систематизации клинических форм этого заболевания. Экспериментально-клиническая оценка терапевтической эффективности новых лекарственных средств у больных с АКК.
Задачи исследования
- Изучить клинические формы роговичной патологии при атопическом кератоконъюнктивите легкой и тяжелой степени тяжести.
- Систематизировать основные клинические признаки для дифференциальной диагностики атопического кератоконъюнктивита и весеннего катара.
- Изучить в эксперименте безопасность и эффективность применения новых препаратов Полинадим, Офтальмоферон, Тамерит.
- Разработать алгоритмы терапии тяжелых и осложненных форм атопического кератоконъюнктивита с применением новых препаратов Полинадима, Офтальмоферона, Дефислез.
Научная новизна
- Впервые разработана классификация клинических форм роговичной патологии при атопическом кератоконъюнктивите.
- На основании сравнительного исследования систематизированы основные клинические признаки для дифференциальной диагностики атопического кератоконъюнктивита и весеннего катара
- Впервые в доклинических испытаниях показана толерантность и противовоспалительная активность глазной формы препарата Тамерит. Результаты по доклиническому исследованию глазных капель Тамерит вошли в нормативно-технические документы для получения разрешения МЗ РФ на клиническое исследование препарата в офтальмологической практике.
- Впервые для лечения атопического кератоконъюнктивита, осложненного герпетической инфекцией, предложен комплексный препарат Офтальмоферон, обладающий наряду с противовирусным эффектом также и антиаллергическим действием.
- Разработаны алгоритмы комплексной терапии тяжелых и осложненных форм атопического кератоконъюнктивита, позволившие сократить сроки выздоровления на 3 – 5 дней и повысить зрительные функции у больных с этой тяжелой патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
- Классификация клинических форм роговичной патологии при атопическом кератоконъюнктивите.
- Основные клинические признаки для дифференциальной диагностики атопического кератоконъюнктивита и весеннего катара.
- Экспериментальная оценка новых лекарственных средств российского производства (Полинадим, Офтальмоферон, Тамерит) в плане перспективности их использования в патогенетической терапии при атопическом кератоконъюнктивите.
- Алгоритмы терапии тяжелых и осложненных форм атопического кератоконъюнктивита с использованием новых лекарственных средств российского производства (Полинадим, Офтальмоферон, Дефислез).
Практическая значимость
Проведенные исследования клинических особенностей атопического кератоконъюнктивита помогут практическим врачам-офтальмологам в диагностике этого заболевания.
Разработанные методы лечения повысят эффективность терапии атопического кератоконъюнктивита и позволят уменьшить число осложнений, возникающих вследствие нарушения слезопродукции, инфекционных и вирусных осложнений.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава и ФГУ «МНТК Микрохирургии глаза им. акад. С.Н. Федорова» Росздрава. Разработана медицинская технология «Комплексная терапия тяжелых воспалительных заболеваний глаз с применением иммуномодуляторов и средств специфического лечения» РУ №ФС-2007/030-у. Результаты по доклиническому исследованию глазных капель Тамерит вошли в нормативно-технические документы для получения разрешения МЗ РФ на клиническое исследование препарата в офтальмологической практике.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005г), VIII Всероссийском съезде офтальмологов (г. Москва, 1 июня 2005г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (г. Санкт-Петербург, 21 октября 2006г.). Диссертационная работа апробирована на Проблемной Комиссии по инфекционным и аллергическим заболеваниям глаз ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава 09.03.2007.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ (2 в центральной печати). Одна работа принята в печать в центральный журнал «Вестник офтальмологии». Планируется публикация в №4 2007 года.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 32 таблицы, 22 рисунка. Библиографический указатель включает в себя 205 источников, из них 79 отечественных, 126 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
I. Экспериментальные методы исследования.
Предметом экспериментального исследования на кроличьих моделях были:
Офтальмоферон – как препарат противовирусного и антиалергического действия.
Полинадим – как препарат мощного противоаллергического действия.
Тамерит – как новый препарат для местного применения в виде глазных капель, впервые исследованный на толерантность и противовоспалительную активность в рамках доклинических испытаний по программе Фармкомитета.
- Экспериментальные исследования проводились на 35 кроликах породы шиншилла массой 2,0 – 2,5 кг.
- Экспериментальные модели:
1. Оценка противогистаминной активности Полинадима и Офтальмоферона проводилась на экспериментальной модели аллергического конъюнктивита, которую воспроизводили путем однократной инстилляции 0,1% раствора гистамина дигидрохлорида. Наблюдение за развитием аллергической реакции производилось с помощью щелевой лампы через 5 - 10 - 15 - 30 - 45 - 60 и далее через каждые 30 мин в течение 3-х часов. Степень выраженности аллергической реакции глаза оценивалась по клиническим признакам, представленным в таблице 1.
Таблица 1.
Клинические признаки, характеризующие симптомы аллергической реакции со стороны глаза.
| Клинический признак | Степень выраженности отсутств. слабо выражен резко выражен выражен | |||
| Гиперемия / Отек конъюнктивы век и глазного яблока | 0 | 1 | 2 | 3 |
2. Переносимость тканями глаза препарата определялась при отсутствии токсико-аллергических реакций при его применении со стороны конъюнктивы и роговицы.
Для выявления токсико-аллергических реакций (табл. 2) проводили биомикроскопию глаз животных два раза в неделю в течение 30 дней.
Перед биомикроскопией проводилась окраска роговицы 0,5% раствором флюоресцеина, которая позволяет выявить мельчайшие признаки кератопатии в случае ее возникновения.
Таблица 2.
Признаки токсико-аллергических реакций для оценки раздражающего действия исследуемого препарата на глаз по их выраженности.
| Клинический признак | Степень выраженности ____________________________________________ отсутствует слабо выражен резко выражен выражен | ||||||
| Светобоязнь Гиперемия конъюнктивы Отёк конъюнктивы Кератопатия | 0 0 0 0 | + + + + | + + + + + + + + | + + + + + + + + + + + + | |||
3. Исследование отсутствия тормозящего эффекта препарата Тамерит в виде глазных капель проводили на экспериментальной модели дозированной эрозии роговицы, разработанной в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. После предварительной эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина делалась насечка в поверхностных слоях роговицы трепаном 5 мм. Затем на роговицу инстиллировали каплю флюоресцеина 0,5% и с помощью глазного скальпеля в зоне намеченного круга удалялся эпителий. Зона с удаленным эпителием в виде диска четко окрашивалась в зеленый цвет (5 х 5 мм) и была хорошо видна. Наблюдение за ходом эпителизации проводили через 18, 24, 42, 48 и при необходимости через 66 и 72 часов после момента скарификации. Через указанные промежутки измеряли размеры эрозированного очага роговицы, окрашивающегося флюоресцеином, в двух противоположных меридианах.
4. Изучение терапевтической эффективности глазных капель Тамерит производилось на модели воспалительного инфильтрата роговицы кроликов: после местной анестезии глаз кролика 1% раствором дикаина под операционным микроскопом скальпелем с алмазным лезвием делали надрез роговицы обоих глаз примерно на толщины её стромы, отступя от верхнего лимба на 2 мм на 12 – 13 часах. Затем образовывали в толще роговицы полость, расслаивая строму с помощью микрохирургического шпателя, а затем в эту полость инсулиновым шприцом с тонкой иглой вводили 0,1мл взвеси суспензии Staphylococcus aureus (штамм № 6538-р, получен из микробиологической лаборатории института) в разведении по стандарту мутности 10ед. Схема постановки эксперимента представлена в таблице 3.
Таблица 3
Схема постановки эксперимента
| Группа | Препарат | Число кроликов | Способ применения |
| Опытная | Тамерит | 5 (10 глаз) | Инстилляции по 2 капли в конъюн-ктивальный мешок |
| Контроль | Физиологический раствор | 5 (10 глаз) | обоих глаз 4 раза в день |
II. Лекарственные средства
Полинадим
Противоаллергический препарат Полинадим глазные капли, произведен по патенту Московского научно-исследовательского института им. Гельмгольца
[1] ОАО «Синтез», г. Курган (Россия) следующего состава:
Димедрола 1,0 г.
Нафтизина 0,25 г.
Кислоты борной 15,0 г.
Натрия тетрабората 0,5 г.
Трилона Б 0,6 г.
Метилцеллюлозы 1,0 г.
Воды очищенной до 1000 мл.
Офтальмоферон
Офтальмоферон – первые стабильные глазные капли, содержащие человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b, производится ЗАО «ФИРН М» (Россия), медицинский соисполнитель Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз (рук. проф. Ю.Ф. Майчук).
Тамерит
Глазные капли Тамерит (предприятие-изготовитель: ЛХТСТЛС ОАО «ВНЦ БАВ») следующего состава :
| Тамерит ФСП 42- | 2,5 г |
| Сорбит пищевой ТУ9325-021-05800314-03 | 10,0 г |
| Гидроксипропилметилцеллюлоза ВФС 42-187-73 | 1,0 г |
| 1,2-Пропиленгликоль ВФС 42-1594 или ТУ 6-09-234-81, ч. | 50,0 г |
| Кислота уксусная разведенная (для доведения рН) ГФ XI, вып.2, ст.117 | рН 8,0 – 8,5 |
| Вода для инъекций ФС 42-2620-97 | до 1 л |
Серии глазных капель 0,25% раствора Тамерита указанного состава для экспериментального изучения были изготовлены в стеклянных флаконах 5,0 мл, закрытых резиновой пробкой под обкатку.
Тамерит (рег. №: 2000/113/5 от 03.04.2000г) оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и антиоксидантное действие.
III. Клинические методы исследования
При обследовании больных использовались традиционные методы, принятые в медицинской практике офтальмологов:
- определение остроты зрения по общепринятой методике с коррекцией по таблице Головина – Сивцева, при отсутствии форменного (предметного) зрения исследовалась светопроекция.
- осмотр при боковом (фокальном) освящении.
- биомикроскопия с помощью щелевой лампы (фирма”Opton”, Германия) в проходящем свете и в темном поле с применением флюоресцеинового теста и витального красителя бенгальского-розового.
- офтальмоскопия в прямом или обратном виде с помощью зеркального и электроофтальмоскопа (БМО У 4.2., Россия), для исключения патологических изменений на глазном дне.
- исследование офтальмотонуса
- исследование слезопродукции с использованием теста Ширмера.
IV. Лабораторные методы исследования
Лабораторные исследования проводились на базе лаборатории иммунологии, вирусологии и микробиологии ФГУ «Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава (руководитель профессор, д.м.н. В.О. Анджелов).
Диагностика офтальмогерпеса проводилась на основании клинико-анамнестических данных и результатов иммунофлюоресцентного исследования соскобов конъюнктивы. Применяли прямой метод с использованием коммерческих флюоресцентных противогерпетических сывороток НИИ гриппа РАМН ООО «Предприятия по производству диагностических препаратов».
Микробиологические исследования проводились по общепринятым стандартам и методикам.
Аллергологическое обследование (скарификационные кожные пробы) ставились в аллергологическом кабинете МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Лабораторное обследование больных проводилось также в специализированных учреждениях аллергологического профиля (НИИ педиатрии Научный центр здоровья детей РАМН, Институт иммунологии, ЦКВИ и др.).
V. Характеристика больных
Под нашим наблюдением находилось 60 больных, которые были разделены на 3 группы:
1 группа (20 человек) – больные с легкими формами АКК, которые проходили наблюдение и лечение в аллергологическом кабиненте ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца»
2 группа (20 человек) – больные с тяжелыми формами АКК, которые лечились стационарно в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз.
3 группа (20 человек) – больные с весенним катаром, которые проходили стационарное лечение в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз. Среди этих пациентов преимущественно были лица мужского пола (17 чел), в возрасте от 5 до 16 лет.
Большинство больных с АКК были направлены на консультацию и лечение по поводу глазной патологии из различных учреждений (НИИ педиатрии Научный центр здоровья детей РАМН, Институт иммунологии и др.) с установленным диагнозом: атопический дерматит.
Полученные в работе данные обработаны методами вариационной статистики с определением достоверных различий по критерию Стьюдента и по методу точной вероятности Фишера.
Результаты собственных исследований
Экспериментальные исследования
Сравнительное изучение противоаллергической активности глазных капель Офтальмоферон и Полинадим. было проведено на пяти кроликах породы шиншилла.
Результаты наблюдения за развитием явлений гиперемии и отека конъюнктивы при применении вышеуказанных препаратов представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Сравнительная оценка выраженности клинических признаков аллергического конъюнктивита (гиперемия и отек) в баллах, вызванного однократным введением 0,1% раствора гистамина при предварительной (за 15 мин) инстилляции Полинадима и Офтальмоферона
| Временные интервалы наблюдения в мин. | Показатель выраженности гиперемии и отека конъюнктивы (в баллах) правый глаз (n – 5) левый глаз (n – 5) | |||||||||||||
| Полинадим | M±m | Офтальмоферон | M±m | р | ||||||||||
| 5 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | р<0,05 | |
| 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1,0±0 | ||
| 15 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0,2±0,2 | 1 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1,4±0,2 | ||
| 30 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0,2±0,2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1,0±0,2 | ||
| 45 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1,0±0,2 | ||
| 60 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0,6±0,2 | ||
| 90 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| 120 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| 150 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| 180 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
Как видно из данных таблицы 4 при инстилляции Полинадима только в одном глазу из пяти наблюдались незначительные отек и гиперемия конъюнктивы через 15 минут, а в остальных глазах отсутствовали явления конъюнктивита. При инстилляции Офтальмоферона, в глазах отмечались слабо выраженные гиперемия и отек конъюнктивы, полностью исчезнувшие через 90 мин (р<0,05) (рис.1).
Рис. 1. Сравнительная оценка выраженности клинических признаков аллергического конъюнктивита (гиперемия и отек) в баллах, вызванного однократным введением 0,1% раствора гистамина при предварительной (за 15 мин) инстилляции Полинадима, Офтальмоферона и физ. раствора (контроль)
Проведенные экспериментальные исследования показали противоаллергическую активность глазных капель Офтальмоферона и Полинадима.
Доклинические исследования безопасности и эффективности новых глазных капель Тамерит
Переносимость тканями глаза кроликов глазных капель Тамерит при инстилляции в конъюнктивальную полость.
В эксперименте доказана безвредность и хорошая переносимость тканями глаза интактных кроликов новых глазных капель Тамерит при инстилляции 4 раза в день. В течение месячного срока наблюдения у исследуемых кроликов признаки местно - раздражающего действия, как в контрольных, так и в опытных глазах отсутствовали.
Определение отсутствия тормозящего эффекта на реэпителизацию дозированной эрозии роговицы при инстилляции глазных капель Тамерит
Результаты исследования сроков реэпителизации роговицы при инстилляции глазных капель Тамерит и физ. раствора (контроль) представлены в таблице 5.
Таблица 5
Влияние глазных капель Тамерит на скорость реэпителизации роговицы кроликов
| Препарат | Средние сроки эпителизации в сутках M ± m | Критерий достоверности (р) |
| Тамерит (n – 5) | 2,4 ± 0,3 | p > 0,05 |
| Физ. раствор (n – 5) | 2,6 ± 0,2 |
Анализ полученных экспериментальных данных позволяет заключить об отсутствии тормозящего эффекта на эпителизацию эрозированной роговицы при местном применении глазных капель Тамерит по сравнению с плацебо (физ. раствор).
Влияние на функции глаз кроликов глазных капель Тамерит. После месячного срока применения препарата установлено, что во всех глазах внутриглазное давление не изменялось и оставалось в пределах 18-22 мм рт.ст. при измерении в утренние и вечерние часы, а также отсутствовал суживающий или расширяющий зрачковый эффект (табл.6, 7)
Таблица 6
Внутриглазное давление кроликов в динамике применения глазных капель Тамерит.
| Сроки наблюдения в сутках | ВГД, мм рт. ст. (M ± m) | |
| Тамерит (n – 5) | Физ. раствор (n – 5) | |
| 0 | 19,6 ± 0,2 | 19,5 ± 0,4 |
| 30 | 19,7 ± 0,2 | 19,6 ± 0,3 |
| p > 0,05 | ||
Таблица 7
Пуппилометрия глаз кроликов в динамике применения глазных капель Тамерит.
| Сроки наблюдения в сутках | Размер зрачка в мм (M ± m) | |||
| Тамерит (n – 5) | Физ. раствор (n – 5) | |||
| Вертикаль | Горизонталь | Вертикаль | Горизонталь | |
| 0 | 7,8 ± 0,2 | 7,0 ± 0,1 | 7,7 ± 0,1 | 6,9 ± 0,2 |
| 30 | 7,9 ± 0,2 | 6,8 ± 0,1 | 7,9 ± 0,1 | 7,0 ± 0,2 |
| p | > 0,05 | > 0,05 | >0,05 | >0,05 |
Терапевтическая эффективность глазных капель Тамерит. Инстилляции глазных капель Тамерит начинали через 1 сутки, когда развивалась выраженная картина воспаления с образованием воспалительного инфильтрата в строме роговицы, которая была одинаковой в опытной и контрольной группе и оценивалась в 2 балла. Через сутки от начала лечения в опытной группе воспалительный процесс в большинстве глаз стал слабо выраженным (1 балл) и только в двух глазах оставался выраженным (2 балла) и составил в среднем 1,15 балла. В контрольной группе в большинстве глаз отмечался выраженный и резко выраженный воспалительный процесс, который в среднем, был равен 2,3 балла. На девятые сутки в глазах опытной группы признаки воспалительного процесса отсутствовали (0), а в контрольной группе во всех глазах сохранялась умеренно выраженный воспалительный процесс (1 балл) (рис.2).
Рис.2. Динамика воспалительного процесса, вызванного стафилококковой инфекцией без лечения и при применении глазных капель Тамерит четыре раза в день до исчезновения клинических признаков в эксперименте на кроликах.
Через две недели в половине глаз опытной группы отмечались легкие помутнения со слабо выраженными новообразованными сосудами, а в другой половине роговица была прозрачной. В контрольной группе в половине глаз отмечались грубые помутнения с выраженными новообразованными сосудами, что свидетельствовало о тяжести воспалительного процесса.
Эти результаты исследований свидетельствуют о наличии выраженного противовоспалительного эффекта глазных капель Тамерит.
Клинические исследования
Клинические формы поражения роговицы при АКК по степени тяжести были разделены на две группы: I – легкие, II – тяжелые.
У больных I группы при обращении к нам у 4 человек АД был в стадии обострения и у 16 человек в стадии ремиссии, после проведенного лечения в специализированных учреждениях. По возрасту 10 больных (50%) относились к II возрастному периоду (детский) и 10 (50%) к III возрастному периоду (подростковый и взрослый), среди них было 9 женщин и 11 мужчин.
У больных II группы АД был в стадии ремиссии у 6 человек (30%) и у 14 (70%) – в стадии обострения. Большинство больных – 17 человек (85%) относились к III возрастному периоду (подростковый и взрослый) и 2 человека (15%) к II возрастному периоду (детский), среди них 7 женщин и 13 мужчин.
В зависимости от длительности предшествующей ремиссии, активности воспаления, исходной величины SCORAD (показатель в баллах тяжести атопического дерматита от англ. Score – оценка; АD - сокращ. atopic dermatitis); в 1 группе у 13 человек (65%) процесс характеризовался как легкий и у 7 человек (35%) как средней тяжести. Во 2 группе у 10 больных (50%) как легкий, среднетяжелый у 7 больных (35%), тяжелый у 3 (15%) (рис. 3).
легкое течение среднетяжелое тяжелое
течение течение
Рис. 3 Клиническая характеристика тяжести кожных поражений у больных с АКК
При лабораторном обследовании этих больных было обнаружено повышенное содержание в крови общего IgE у 12 больных (30%), и эозинофилов - у 20 пациентов (50%).
Клинические симптомы АКК, которые представлены в таблице 8 были обусловлены у больных с легкой формой заболевания (1 группа) в основном воспалительным процессом в конъюнктиве, а у больных 2 группы выраженной патологией роговицы.
Таблица 8
Симптомы и жалобы у больных с АКК до начала лечения.
| Симптомы и жалобы | Число больных | |||
| 1 группа легкие формы АКК | 2 группа тяжелые формы АКК | 3 группа сравнения – ВКК | ||
| Зуд | 20 | 20 | 20 | |
| Ощущение «песка» в глазах, чувство инородного тела | 3 | 7 | 10 | |
| Ощущение боли в глазу | 0 | 6 | 2 | |
| Светобоязнь | 4 | 14 | 6 | |
| Слезотечение | 4 | 15 | 4 | |
| Покраснение глаз | 17 | 20 | 20 | |
| Слизистое отделяемое | 8 | 10 | 17 | |
| Снижение остроты зрения | 5 | 20 | 6 | |
| Чувство «сухости» глаз | 4 | 3 | 2 | |
У 17 больных первой группы (табл. 8), жалобы на покраснение глаз были обусловлены в основном гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, а у больных второй группы с выраженными поражениями роговицы, покраснение чаще отмечалось за счет смешанной и перикорнеальной инъекции. У всех больных 2 группы острота зрения была снижена, а у больных первой и третьей группы соответственно у 5 и 6 из двадцати человек. Боли в глазу, светобоязнь и слезотечение также значительно чаще встречались у больных второй группы (6, 14 и 15 человек) по сравнению с пациентами первой и третьей групп (соответственно 0, 4, 4 и 2, 6, 4 человек). У больных с весенним катаром (3 группа сравнения), жалобы на покраснение глаз были связаны как с изменениями в конъюнктиве, так и в роговице. У больных в 1 и 2 группах отделяемое было слизистого или слизисто-гнойного (у больных с осложненной стафилококковой инфекцией) характера, тогда как в группе сравнения отделяемое было более обильное, вязкое, нередко с образованием толстых, белых «нитей».
У всех больных были жалобы на зуд в глазах различного характера (табл.9)
Таблица 9
Характерные признаки зуда у больных АКК
| Характер зуда | Число больных | ||
| 1 группа легкие формы АКК | 2 группа тяжелые формы АКК | 3 группа сравнения – ВКК | |
| По продолжительности | |||
| Периодический | 17 | 14 | 15 |
| Постоянный | 3 | 6 | 5 |
| По степени выраженности | |||
| Слабый | 16 | 11 | 10 |
| Интенсивный | 4 | 9 | 10 |
Как видно из таблицы 9 у большинства больных 1 группы (легкие формы АКК), зуд был слабо выражен и носил периодический характер по продолжительности, а во 2 (тяжелые формы АКК) и группе сравнения (3 группа) почти у половины больных зуд был интенсивным и по продолжительности в два раза чаще носил постоянный характер, чем в 1 группе. Кроме того, у 6 больных 2 группы отмечалось обострение зуда в ночное время.
При биомикроскопическом исследовании оценивалась гиперемия, отек, инфильтрация конъюнктивы по степени выраженности (табл. 10)
Таблица 10.
Оценка степени выраженности изменений конъюнктивы и частота конъюнктивальных проявлений у больных АКК.
| Клинический признак и степень выраженности | Число больных | ||
| 1 группа легкие формы АКК | 2 группа тяжелые формы АКК | 3 группа сравнения – ВКК | |
Гиперемия
| 3 12 5 0 | 0 4 10 6 | 0 7 10 3 |
Отек конъюнктивы
| 17 3 0 0 | 5 7 5 3 | 10 7 3 0 |
Инфильтрация конъюнктивы
| 1 18 1 0 | 0 7 9 4 | 0 11 9 0 |
Результаты, представленные в таблице 10, свидетельствуют о более выраженном воспалительном процессе у больных с тяжелыми формами АКК(2 группа). У большинства пациентов 1 группы (легкие формы) с АД преимущественно в стадии медикаментозной ремиссии отмечалась слабо выраженная гиперемия, инфильтрация и отек конъюнктивы. В то время как во 2 группе выраженная гиперемия, отек и инфильтрация наблюдались главным образом у больных с обострением АД (14 человек). У больных 3 группы частота проявлений воспалительного процесса в виде выраженной гиперемии и инфильтрации была сходной со 2 группой, но несколько реже, отмечался отек конъюнктивы.
У всех больных с АКК характерным признаком является гипертрофия сосочков конъюнктивы верхнего века, отличающиеся по своим размерам (табл.11).
Таблица 11
Характеристика сосочковых разрастаний у больных АКК и весенним катаром
| Размер сосочковых разрастаний | Число больных | Различия между группами (метод точной вероятности Фишера) | |||
| 1 группа легкие формы АКК | 2 группа тяжелые формы АКК | 3 группа сравнения – ВКК | p1 - 3 | p2 - 3 | |
| Мелкие | 14 | 9 | 2 | <0,01 | < 0,05 |
| Средние | 5 | 7 | 5 | -- | -- |
| Крупные | 1 | 4 | 10 | <0,01 | -- |
| Гигантские | 0 | 0 | 3 | -- | -- |
У больных АКК преобладали мелкие и средние сосочковые разрастания, а в группе весеннего катара сосочки были преимущественно крупного размера (рис 4).
Рис. 4. Различие сосочковой гипертрофии у больных АКК и весенним катаром.
У больных 1 группы проявления АКК были более выраженные со стороны конъюнктивы, и роговичные проявления оценивались как легкой степени тяжести (табл. 12).
Таблица 12
Клинические формы роговичной патологии у больных 1 группы
| Клинические формы | Частота встречаемости в % |
| Лимбит | 15 |
| Микроэрозии эпителия | 25 |
| Лимбит + микроэрозии эпителия | 30 |
| Незначительная кератопатия | 20 |
| Поверхностный кератит | 10 |
Из данных, представленных в таблице 12 у больных роговичные изменения были в виде лимбита, микроэрозий эпителия, которые не оказывали существенного влияния на остроту зрения, затрагивали только поверхностный эпителий и выявлялись при использовании витальных красителей (0,5% раствор флюоресцеина и бенгальский розовый).
У больных 2 группы основная глазная патология была связана с изменениями в средних и глубоких слоях роговицы (табл. 13).
Таблица 13
Клинические формы роговичной патологии у больных 2 группы
| Клинические формы | Частота встречаемости в % |
| Обширная кератопатия + лимбит | 15 |
| Стромальный кератит с неоваскуляризацией без изъязвления | 35 |
| Стромальный кератит с неоваскуляризацией с изъязвлением | 10 |
| Инфекционные язвы роговицы | 40 |
Наиболее типичным проявлением АКК был стромальный кератит (50%), при котором наблюдалась выраженная клеточная инфильтрация стромы с активной неоваскуляризацией роговицы, из них у двух пациентов было нарушение целостности эпителия и изъязвление. У 8 (40%) человек язвы роговицы возникали в результате обострения бактериальной и герпетической инфекции, и сопровождались выраженной перикорнеальной и смешанной инъекцией глазного яблока, роговичным синдромом.
В группе сравнения клинические формы роговичных поражений при весеннем катаре наряду со сходными проявлениями, имели ряд отличий от роговичных изменений описанных выше, у больных с АКК (табл. 14)
Таблица 14
Клинические формы роговичной патологии у больных с весенним катаром
| Клинические формы | Частота встречаемости в % |
| Микроэрозии эпителия + лимбит | 45 |
| Эпителиальная кератопатия | 30 |
| Щитовидная язва роговицы | 10 |
| Гиперкератоз | 15 |
В группе сравнения у значительного числа больных с ВКК отмечались роговичные проявления, сходные с теми которые были у больных с АКК 1 группы. При локализации очагов кератопатии в верхней части роговицы происходило формирование микропануса. Более тяжелые изменения роговицы в виде язвы, характерной для весеннего катара и получившей название щитовидной, нередко с гиперкератозом отличались от язв при АКК, которые преимущественно возникали как осложнения бактериальной или герпетической природы.
Таким образом, в результате проведенных клинических исследований были систематизированы основные особенности клинического течения атопического кератоконъюнктивита, которые позволяют дифференцировать его от другой хронической формы глазного аллергоза – весеннего кератоконъюнктивита.
| АКК | ВКК | ||
| Сезонность Возраст Наследственный анамнез | Кроглогодично Возраст любой У 60% больных атопическими заболеваниями страдали ближайшие родственники. | Весна – лето Детский возраст Наследственный анамнез, как правило, не отягощен. | |
| Размеры сосочков | Преобладают мелкие и средние сосочковые разрастания | Сосочки в основном крупного размера | |
| Характеристика язвенных поражений | Язвы роговицы герпетической и стафилококковой природы, | Щитовидные язвы, гиперкератоз. | |
Проведенные биомикроскопические исследования с применением витальных красителей (0,5% раствора флюоресцеина и бенгальского розового), данные бактериологического и вирусного исследования позволили изучить клинические формы роговичных нарушений и разработать классификацию клинических форм роговичной патологии при АКК (табл 15).
Таблица 15
Классификация клинических форм роговичной патологии при атопическом кератоконъюнктивите.
| Степень тяжести | Роговичные проявления |
| А. Легкие | Лимбит Микроэрозии эпителия Эпителиальная кератопатия Поверхностный кератит |
| Б. Тяжелые | Обширная кератопатия Стромальный кератит с неоваскуляризацией
|
Алгоритмы комплексной терапии больных АКК
При разработке основных принципов терапии АКК, были взяты за основу алгоритмы лечения глазных аллергозов, разработанные в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз (рук. - проф. Ю.Ф. Майчук),
У 20 больных АКК легкой степени тяжести (1 группа) для снятия симптомов зуда и глазной симптоматики воспалительных процессов в конъюнктиве и роговице применялись в основном антигистаминные глазные капли полинадим в сочетании с кромогликатами, при необходимости в сочетании с инстилляциями репаративных и противовоспалительных средств, и в ряде случаев системным применением антигистаминных препаратов. Пациентам со сниженной слезопродукцией назначалась слезозаместительная терапия
Алгоритм терапии АКК легкой степени:
Противоаллергическая: Полинадим 2 – 3 раза в день в течение 7 – 14 дней
Лекролин 3 раза в день – 1 месяц.
Дополнительная: Дексаметазон, глазные капли, 2 раза в день, Баларпан 2 раза в день, Корнерегель 1 раз в день.
Слезозаместительная терапия: Дефислез, Лакрисифи, Гипромелоза-П.
Внутрь: Антигистаминные препараты: Кларитин, Зиртек
Результаты динамики глазной симптоматики у больных с АКК 1 группы представлены в таблице 16.
Таблица 16
Динамика глазной симптоматики у больных АКК 1 группы, при лечении полинадимом в комплексе с другими препаратами.
| Симптомы и клинические признаки | Число больных | ||||||
| В начале лечения | Через 2 – 3 дня | 5 дней | 7 дней | 10 дней | 14 дней | M ± m | |
| Зуд | 20 | 5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 3,35 ± 0,3 |
| Гиперемия конъюнктивы | 17 | 9 | 5 | 3 | 1 | 0 | 5,17 ± 0,8 |
| Роговичные проявления | 20 | 17 | 12 | 9 | 2 | 14 | 7,6 ± 0,8 |
| Сосочковая гипертрофия | 20 | 20 | 20 | 20 | 17 | 14 | - |
Как видно из таблицы, в результате проведенного лечения уже на 2 – 3 день, у значительной части больных (15 чел) исчез зуд, гиперемия конъюнктивы (8 чел.). К концу недели у всех пациентов отсутствовал зуд, а гиперемия конъюнктивы сохранялась только у 3 человек. Роговичные поражения в виде микроэрозий и кератопатии при окраске флюоресцеином у половины больных не выявлялись, гипертрофия сосочков уменьшилась, но сохранялась у всех больных. К концу второй недели, роговица полностью заэпителизировалась у всех больных, сохранялись мелкие сосочковые разрастания, не причинявшие беспокойства.
Алгоритмы терапии АКК тяжелой степени тяжести
У больных с АКК второй группы алгоритм терапии определялся в основном характером и этиологией патологического процесса в роговице на фоне клеточного иммунодефицита, измененной иммунореактивности в результате применения кортикостероидов для лечения обострения АД и сенсибилизации к целому ряду антигенов. В связи с этим, базовая терапия с применением противоаллергических средств (полинадим, лекролин) для снятия зуда и других воспалительных явлений со стороны конъюнктивы, эффективность которой была отмечена у больных с АКК 1 группы, дополнялась за счет противовирусных, антибактериальных и др. противовоспалительных препаратов.
Алгоритм терапии стромального кератита без изъязвления:
Противоаллергическая: Полинадим 3 раза в день в течение 10 дней
Лекролин 3 раза в день – 1 месяц.
Противовоспалительная: Дексаметазон, глазные капли, 3 раза в день,
Наклоф или Униклофен 2 раза в день
Слезозаместительная терапия: Дефислез, Лакрисифи или Гипромелоза-П.
Внутрь: Антигистаминные препараты, Диклофенак
Динамика воспалительного процесса у больных с обширной кератопатией и стромальным кератитом без изъязвления представлена в таблице 17.
Таблица 17.
Динамика воспалительного процесса у больных со стромальным кератитом и обширной кератопатии при АКК
| Симптомы и клинические признаки | Число больных | ||||||
| В начале лечения | Через 2 3 дня | 7 дней | 10 дней | 14 дней | 20 дней | M ± m | |
| Зуд | 10 | 3 | 1 | 0 | 4,2 ± 0,8 | ||
| Гиперемия конъюнктивы | 10 | 5 | 3 | 1 | 0 | 6,1 ± 1,2 | |
| Перикорнеальная инъекция | 2 | 2 | 1 | 1 | 0 | 5,7 ± 3,0 | |
| Смешанная инъекция | 8 | 5 | 3 | 2 | 1 | 0 | 8,2 ± 2,0 |
| Кератопатия | 3 | 3 | 2 | 1 | 1 | 0 | 7,4 ± 3,2 |
| Резорбция инфильтрации | 7 | 7 | 5 | 3 | 2 | 0 | 11,0 ± 2,4 |
Как видно из таблицы 17, у большинства больных со стромальным кератитом без изъязвления при АКК к концу первой недели исчезла гиперемия конъюнктивы, перикорнеальная и смешанная инъекции, но сохранялась кератопатия и инфильтрация роговицы. Через две недели смешанная инъекция наблюдалась у одного пациента, инфильтрация сохранялась у двух больных, на двадцатый день явления воспалительного процесса отсутствовали у всех больных. В дальнейшем у 7 больных происходило замещение участков воспаления элементами соединительной ткани с образованием стойких помутнений. В результате проведенного лечения уменьшилась неоваскуляризация роговицы.
Вес эти данные свидетельствуют об эффективности комплексного лечения в соответствии с разработанным алгоритмом терапии, указанным выше. У больных со стромальным кератитом с изъязвлением при АКК (2 чел.) к алгоритму терапии добавляется использование репаративных препаратов (баларпан 3 раза в день, корнерегель 2 раза в день) для улучшения эпителизации роговицы.
У больных с АКК, который осложнился образованием инфекционных язв, в 6 случаях при обследовании методом флюоресцирующих антител, была подтверждена герпетическая этиология.
Алгоритм терапии АКК, осложненного герпетической язвой роговицы:
Противоаллергическая: Полинадим 2 раза в день в течение 10 дней
Противовирусная: Офтальмоферон, инстилляция глазных капель 6 раз в день или Зовиракс, глазная мазь, 3 раза в день. Валтрекс внутрь, 500 мг 2 раза в сутки, 5 дней.
Дополнительная: Наклоф или Униклофен, глазные капли, 2 раза в день, Баларпан 3 раза в день, Атропин, глазные капли, 1 раз в день.
Внутрь: Антигистаминные препараты
Иммуномодулирующие препараты: Аффинолейкин 1,0 п/кожно №10 или Ликопид по 1 мг 2 раза в день, 10 дней.
Таблица 18.
Сроки выздоровления больных АКК с язвами роговицы герпетической этиологии.
| Клинические признаки | Число больных | |||||
| Через 2 4 дня | 7 дней | 10 дней | 14 дней | 20 дней | M ± m | |
| Начало эпителизации роговицы | 6 | |||||
| Полная эпителизация роговицы | 0 | 1 | 2 | 4 | 6 | 14,2 ± 1,9 |
| Полная резорбция | 0 | 0 | 0 | 3 | 6 | 17,0 ± 1,2 |
Данные таблицы 18 свидетельствуют, что у всех больных начало эпителизации роговицы наблюдалось через 2 - 4 дня от начала лечения. Полная эпителизация роговицы наступила у одного больного через семь дней, у 4 пациентов через 14 дней, а полная эпителизация и резорбция инфильтрации у всех больных отмечена через 20 дней.
У больных с АКК, осложненным бактериальной язвой роговицы (Staphylococcus aureus) проводилась следующая комплексная терапия:
Алгоритм терапии АКК, осложненного бактериальной язвой роговицы:
Противоаллергическая: Полинадим 2 раза в день в течение 10 дней
Противовоспалительная + антибактериальная:
Дексаметазон+гентамицин (декса-гентамицин мазь) 3 раза в день
Дексаметазон+тобрамицин (тобрадекс, капли) 3 раза в день
Метаболическая: Баларпан 3 раза в день, Корнерегель 1 раз в день.
Слезозаместительная терапия: Дефислез, Лакрисифи, Гипрмелоза-П.
Внутрь: Антигистаминные препараты (Кларитин, Зиртек)
В результате комплексного лечения воспалительные явления (смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, умеренный отек конъюнктивы, лимбит) полностью исчезли на 7 – 10 день. Эпителизация роговицы произошла примерно в такие же сроки. Инфильтрация полностью резорбировалась к концу второй недели с образованием стойкого помутнения.
Разработанные алгоритмы терапии тяжелых и осложненных форм атопического кератоконъюнктивита повышали эффективность и обеспечивали лучший комфорт и качество жизни у больных с этой тяжелой патологией.
ВЫВОДЫ
- Впервые разработанная классификация клинических форм роговичной патологии при АКК позволяет улучшить диагностику этого заболевания и определить подходы к патогенетической и этиотропной терапии.
- Результаты исследований показали, что АКК, как отдельная нозологическая форма глазного аллергоза, является хроническим рецидивирующим заболеванием, при котором отмечена корреляция выраженности глазных симптомов с тяжестью и стадией атопического дерматита. У 55% больных с АКК резкое снижение зрения наблюдается при тяжелых и осложненных клинических формах роговичной патологии в виде стромального кератита с неоваскуляризацией и язв роговицы герпетической или бактериальной этиологии, когда роговичный воспалительный процесс возникает в период обострения АД.
- Определено различие основных клинических признаков хронических форм атопических заболеваний глаза, позволяющее улучшить дифференциальную диагностику АКК и ВКК.
Так у 60% больных с АКК атопическими заболеваниями страдали ближайшие родственники. У больных с ВКК наследственный аллергологический анамнез не отягощен. У 87,5% больных АКК преобладали мелкие и средние сосочковые разрастания (p<0,05), а в группе весеннего катара сосочки у 65% пациентов были преимущественно крупного размера (p1-3<0,01). При этом не было отмечено заметной корреляции у больных с АКК между размерами и высотой сосочков с тяжестью роговичных поражений. В случаях АКК преимущественно наблюдались язвы роговицы инфекционной природы, при ВКК формировались щитовидные язвы с гиперкератозом.
- Впервые на экспериментальной модели аллергического конъюнктивита, была показана антигистаминная активность глазных капель Офтальмоферона, обладающих выраженным противовирусным эффектом, что послужило основанием включить его в комплексную терапию атопического кератоконъюнктивита, осложненного герпетической инфекцией.
- Проведенные доклинические исследования новых глазных капель Тамерит показали их перспективность как эффективного противовоспалительного препарата для лечения АКК. Отчеты по доклиническому исследованию глазных капель Тамерит вошли в нормативно-технические документы для получения разрешения МЗ РФ на клиническое исследование препарата в офтальмологической практике.
- Впервые показано, что 30% больных с АКК страдают нарушением слезопродукции различной степени выраженности при обследовании с помощью теста Ширмера.
- Разработанные алгоритмы терапии АКК с учетом степени тяжести этой формы глазной патологии и применением новых лекарственных препаратов (Полинадим, Офтальмоферон, Дефислез) позволили повысить эффективность и качество лечения.
У значительной части больных с легкой формой АКК (75%), уже на 2 – 3 день лечения, исчез зуд, гиперемия конъюнктивы. У всех больных с тяжелой формой роговичной патологией наблюдалась полная эпителизация роговицы и резорбция инфильтрации в течение 14 - 20 дней, с последующим замещением участков воспаления
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Комплексное лечение больных АКК должно быть направлено на снятие симптомов тягостного зуда век и глазной симптоматики воспалительных процессов в конъюнктиве и роговице с использованием антигистаминных глазных капель Полинадим российского производства 2 – 3 раза в день в течение 7 – 14 дней, в сочетании с инстилляциями репаративных и противовоспалительных средств и в ряде случаев системным применением антигистаминных препаратов.
- При АКК, осложненным герпетической язвой роговицы, рекомендуется применение глазных капель Офтальмоферона обладающих выраженным противовирусным и антиаллергическим эффектами 6 раз в день втечение 3 – 5 дней, постепенно снижая по мере улучшения состояния роговицы.
- У больных с АКК необходимо осуществлять контроль за слезопродукцией. При жалобах на сухость глаза рекомендуется применение препаратов исскуственной слезы (дефислез, лакрисифи, гипромелоза-П).
- При проведении противовоспалительной терапии у больных АКК с применением кортикостероидов необходимо постоянное офтальмологи-ческое наблюдение, чтобы не допустить развития осложнений со стороны глаз (язва роговицы, катаракта, повышение ВГД и др.).
Учитывая системный характер заболевания, необходимо проводить полное обследование больного АКК у специалистов (терапевт, дерматолог, аллерголог и др.) для выявления сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на тяжесть глазных проявлений, а также определить тактику их комплексной профилактики и лечения.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Майчук Ю.Ф., Позднякова В.В., Поздняков В.И., Лорткипанидзе М.М., Якушина Л.Н. Особенности местной противоаллергической терапии при атопическом кератоконъюнктивите. //XII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». – М.,2005. – С.454.
- Позднякова В.В., Лорткипанидзе М.М., Поздняков В.И., Майчук Ю.Ф. Местная антигистаминная терапия в алгоритме лечения аллергических кератоконъюнктивитов у больных с атопическим дерматитом.//VIII Съезд офтальмологоф России. – М., 2005. – С.125.
- Майчук Ю.Ф., Якушина Л.Н., Лорткипанидзе М.М., Поздняков В.И., Позднякова В.В. Полинадим – первые комбинированные противоаллергические глазные капли отечественного производства. //XIII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». – М.,2006. – С.25 - 26.
- Майчук Ю.Ф., Поздняков В.И., Лорткипанидзе М.М., Позднякова В.В. Поражения глаз у больных с атопическим дерматитом.//Аллергология и иммунология. – 2006. – т.7. - №3. – С.424.
- Лорткипанидзе М.М. Глазные капли полинадим в терапии аллергических кератоконъюнктивитов у больных с атопическим дерматитом.//Новые лекарственные препараты. – 2006. - №10. – С.30 – 32.
- Майчук Ю.Ф., Позднякова В.В., Лорткипанидзе М.М., Якушина Л.Н. Новые отечественные глазные капли «Полинадим» в терапии аллергических заболеваний глаз.//Всерос. науч.-практич. конф. «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». – СПб.,2006. – С.79 – 80.
- Майчук Ю.Ф., Лорткипанидзе М.М., Позднякова В.В., Поздняков В.И. Атопический кератоконъюнктивит: тяжелые формы роговичной патологии.//Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2007. – т.7. - №1. – С.53 – 57.
Патент РФ №2193403 от 22.05.01 «Глазные капли для лечения аллергических конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов». Авторы: Ю.Ф. Майчук, В.И. Поздняков, В.В. Позднякова, Л.Н. Якушина и др.
