Рецидивирующая фибрилляция предсердий: предикторы рецидивов и кардиоверсия в амбулаторных условиях
На правах рукописи
ИСТОМИНА
Татьяна Алексеевна
РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ:
ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВОВ И КАРДИОВЕРСИЯ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.06 – кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Архангельск – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре семейной медицины и внутренних болезней
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович
кандидат медицинских наук, доцент Сердечная Елена Валерьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Мартюшов Сергей Иванович
доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник
Ключников Иван Вячеславович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «___» ___________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163000, г. Архангельск,
пр. Троицкий, 51)
Автореферат разослан «___» ___________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) – самое частое нарушение ритма сердца, встречающееся в практике врача-терапевта. Распространенность ФП составляет от 0,4 до 1,0%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 8% (Heeringa J., 2006, Miyasaka Y., 2006). На фоне ФП у 5% пациентов в течение года развивается ишемический инсульт. Прогнозируется дальнейший рост распространенности ФП, обусловленный улучшением диагностики этой формы аритмии, увеличением распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и тенденцией к увеличению средней продолжительности жизни населения.
Ежегодные затраты на лечение пациентов с ФП составляют 15,7 биллионов долларов, из них более 50% – затраты на стационарное лечение. Основной причиной госпитализации пациентов с ФП являются рецидивы аритмии, которая выросла за последние 20 лет на 66% (Wittigney W.A., 2003). Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях позволит уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.
У пациентов молодого возраста доказаны более высокие показатели качества жизни при сохранении синусового ритма (Wise D.G., 2002, Hagens V.E., 2004). Профилактическая антиаритмическая терапия (ААТ) позволяет удержать синусовый ритм, улучшить качество жизни, однако у 45–65% пациентов в течение года развиваются рецидивы аритмии, при этом часть эпизодов протекают бессимптомно. В литературе мы не нашли исследований, посвященных определению электрокардиографических (ЭКГ) предикторов рецидивов ФП с использованием суточного холтеровского мониторирования (ХМ). Предикторы рецидива ФП в настоящее время четко не определены (Galperin J., 2001, 2003, De Simone A., 2003, Raitt M.N., 2006); их определение актуально с целью прогнозирования эффективности профилактической ААТ.
Частота бессимптомных эпизодов ФП колеблется от 30 до 70% (Page R.L., 2003, Fetsch T., 2004, Dagres N., 2008); с их наличием также связывают возникновение тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов, сохраняющих синусовый ритм (Jabaudon D., 2004). Своевременное выявление бессимптомной формы аритмии даст возможность начать профилактику тромбоэмболических осложнений у пациентов этой группы.
Чем раньше проведена кардиоверсия при рецидиве ФП, тем больше вероятность восстановления синусового ритма и меньше риск развития кардиогенных тромбоэмболий, что обусловливает актуальность амбулаторной кардиоверсии. Безопасность и эффективность проведения кардиоверсии ААП IC класса в амбулаторных условиях доказана (Alboni P., 2004) и составляет от 84 до 92%. Проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях позволяет раньше начать лечение рецидива ФП и в большинстве случаев приводит к восстановлению синусового ритма в течение первых 6 часов (Azpitarte J., 1997, Alboni P., 2001, 2004). Амбулаторная кардиоверсия может выполняться самим пациентом и врачом-терапевтом. Для терапевтов актуально разработать алгоритм отбора пациентов, которым ритм можно восстанавливать в амбулаторных условиях.
Согласно рекомендациям АКК/ААС/ЕОК 2006 года, у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП после повторного эпизода аритмии целесообразно применить стратегию контроля ЧСЖ и антикоагулянтную терапию. Однако применение этой стратегии у пациентов трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, у которых отмечены более высокие показатели качества жизни при сохранении синусового ритма, приведет к неоправданному отказу от кардиоверсии. Определение частоты бессимптомных эпизодов и факторов риска рецидивов ФП особенно актуально у пациентов этой группы с целью своевременной коррекции ААТ и назначения антикоагулянтной терапии.
Врач-терапевт – первый специалист, сталкивающийся с проблемой выбора той или иной тактики ведения пациента с рецидивирующей ФП. Несмотря на существование интервенционных методов лечения ФП (радиочастотная абляция легочных вен), доступность их для широкого круга пациентов ограничена, и даже после изоляции легочных вен от 30 до 80% пациентов имеют бессимптомные рецидивы аритмии (Dagres N., 2008), а после выписки из стационара большинство пациентов наблюдаются амбулаторно у врача-терапевта. Знание предикторов рецидивов ФП, выявление бессимптомных эпизодов аритмии и использование алгоритма отбора пациентов для проведения амбулаторной кардиоверсии необходимы для врачей-терапевтов, чтобы выбрать оптимальную тактику ведения пациентов и улучшить прогноз. Исходя из вышеизложенного, сформулированы цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе длительного проспективного наблюдения оценить эффективность и безопасность проведения кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях у пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий и определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Определить эффективность и безопасность амиодарона и пропафенона при проведении кардиоверсии в амбулаторных условиях.
- Рассчитать экономическую эффективность амбулаторной кардиоверсии в сравнении со стационарной.
- Определить дополнительные клинические предикторы рецидива фибрилляции предсердий.
- Определить предикторы рецидива фибрилляции предсердий при использовании длительного холтеровского мониторирования ЭКГ.
- С помощью длительного холтеровского мониторирования определить частоту бессимптомных рецидивов фибрилляции предсердий на фоне профилактической антиаритмической терапии.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе впервые на Севере России проведена оценка эффективности и безопасности кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в амбулаторных условиях. Доказана эффективность и безопасность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном у пациентов с ишемической болезнью сердца без выраженных структурных изменений в миокарде.
Определена экономическая эффективность проведения амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в сравнении со стационарной.
Определены дополнительные клинические предикторы рецидивов фибрилляции предсердий, которыми являются повышение диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.
Электрокардиографическими предикторами рецидива фибрилляции предсердий оказались: общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ) 74 за сутки, парных СВЭ 4 за сутки, одиночных желудочковых экстрасистол 95 за сутки.
Проведен анализ течения бессимптомной формы фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии при длительном холтеровском мониторировании.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Амбулаторная кардиоверсия пропафеноном и амиодароном эффективна и безопасна у пациентов с ишемической болезнью сердца без структурных изменений в миокарде.
Проведение амбулаторной кардиоверсии позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.
Наличие дополнительных клинических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий необходимо учитывать при выборе стратегии лечения пациента.
Знание электрокардиографических предикторов рецидивов фибрилляции предсердий позволит своевременно корректировать антиаритмическую терапию и своевременно подключать антикоагулянтную терапию.
Доказана высокая частота бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий на фоне проводимой антиаритмической терапии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Проведение амбулаторной кардиоверсии амиодароном и пропафеноном эффективно и безопасно; позволяет раньше начать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций и стоимость лечения.
- Дополнительными клиническими предикторами рецидива фибрилляции предсердий следует считать повышение диастолического артериального давления до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.
- При длительном мониторировании электрокардиограммы предикторами рецидива фибрилляции предсердий являются общее количество одиночных наджелудочковых экстрасистол 74 за сутки, парных наджелудочковых экстрасистол 4 за сутки и одиночных желудочковых экстрасистол 95 за сутки.
Апробация работы и реализация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на I и II Всероссийских съездах аритмологов (Москва, 2005 и 2006 гг.), научной сессии Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (Архангельск, 2004 г.), XXXIII и XXXV Ломоносовских чтениях (Архангельск, 2004 и 2006 гг.).
Результаты работы используются в ЛПУ г. Архангельска (акт внедрения от 12.11.2007). По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ (5 – в зарубежной печати, 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК), изданы методические рекомендации «Лечение фибрилляции предсердий» и «Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий».
Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер государственной регистрации 01200501985).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 200 источников, из них 102 отечественных и 98 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре семейной медицины и внутренних болезней ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (ректор – академик РАМН, д.м.н., профессор П.И. Сидоров), на базе ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко Росздрава» (директор – д.м.н., профессор Е.В. Казакевич)
Проведено проспективное исследование в период с апреля 2003 по март 2006 года. Среднее время наблюдения составило 13,14 месяцев (от 1 до 36 месяцев). В исследование включены 199 пациентов из семи ЛПУ (четыре стационара и три поликлиники) г. Архангельска, из них мужчин – 133 (66,8%). Длительность ФП до 7 суток включительно была у 147 (73,9 %), более 7 суток – у 52 (26,1%) пациентов. Более чем у половины пациентов (57,5%) были короткие (до 48 часов) рецидивы ФП. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Согласно целям диссертационной работы, всем пациентам при включении в исследование была проведена фармакологическая или электрическая кардиоверсия. Для фармакологической кардиоверсии использовались амиодарон внутривенно однократно в дозе 450 мг, амиодарон per os – 600–800 мг в стуки и пропафенон per os – 450–600 мг в сутки. В некоторых случаях ритм был восстановлен после внутривенного введения амиодарона, новокаинамида, дигоксина или верапамила врачами бригады скорой помощи. В дальнейшем пациенты наблюдались через 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев. Во время каждого визита проводились осмотр, измерение АД, запись ЭКГ; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и эхокардиграфическое исследование выполнялись на начало и конец наблюдения; документировались все аритмические эпизоды.
При давности ФП 48 часов кардиоверсия проводилась на фоне внутривенного болюсного введения гепарина в дозе 5000 ед. Также всем пациентам, при отсутствии противопоказаний, назначался аспирин в дозе 325 мг в сутки.
Пациентам с персистирующей формой ФП за 4 недели до кадиоверсии назначалась антикоагулянтная терапия варфарином для достижения терапевтического диапазона МНО от 2 до 3. После восстановления синусового ритма эти пациенты в течение 4 недель продолжали прием варфарина; в дальнейшем при отсутствии факторов риска развития ТЭО им назначался аспирин 325 мг в сутки, а при их наличии – был продолжен прием варфарина на весь период наблюдения. При проведении электрической крадиоверсии использовался разряд мощностью от 5 до 6,5 кВ; процедура проводилась под внутривенным наркозом пропофолом.
Пациенты с восстановленным синусовым ритмом получали профилактическую ААТ амиодароном, соталолом или пропафеноном, в некоторых случаях назначались бета-адреноблокаторы (БАБ). При выборе антиаритмического препарата (ААП) учитывались рекомендации АКК/ААС/ЕОК 2001–2006 года.
При возникновении рецидива аритмии и его давности до 48 часов, проводилась повторная кардиоверсия амиодароном или пропафеноном per os в амбулаторных условиях (рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм отбора пациентов для проведения амбулаторной кардиоверсии.
Обязательным условием проведения самостоятельной амбулаторной кардиоверсии было проведение первой крадиоверсии этим же ААП в стационаре. Пациенты, у которых первая кардиоверсия амиодароном или пропафеноном была проведена в стационаре без возникновения серьезных побочных эффектов, могли проводить кардиоверсию в амбулаторных условиях самостоятельно или наблюдаться в условиях дневного стационара после приема суммарной дозы ААП в течение 2–3 часов. Пациентам с нестабильной гемодинамикой восстановление ритма проводилось в стационаре.
Для оценки эффективности кардиоверсии и гемодинамики через каждые 30–60 минут контролировались ЭКГ и АД. Пропафенон применялся однократно в суммарной дозе в дозе 600 мг за 2–3 приема (150–300 мг через каждый час), амиодарон – в дозе 600–800 мг в сутки (при сохранении аритмии допускалась длительность приема до двух недель до общей дозы 10 граммов).
При проведении пациентами амбулаторной кардиоверсии самостоятельно каждому из них были даны четкие письменные инструкции по схеме приема препарата. В случаях появления одышки, снижении АД менее 100/60 мм рт. ст., приступе стенокардии, пресинкопальном состоянии, персистировании аритмии, несмотря на прием всей суммарной дозы ААП, – им рекомендовалась госпитализация. За сутки был строго рекомендован прием лишь одной суммарной суточной дозы ААП. Предоставлялась возможность контакта с пациентом по телефону. Во время проведения кардиоверсии пациенты проходили ежедневные амбулаторные осмотры, у них контролировались АД, ЧСС, ЭКГ.
Клиническая характеристика пациентов. Средний возраст обследованных составил (59,2±1,4) года. Более половины пациентов – 135 (67,8%) имели рецидивирующую ФП, из них у 38,5% длительность анамнеза аритмии была 5 и более лет. Преобладали пациенты с частыми (3 и более в месяц) эпизодами ФП – 57,0%.
Основными причинами ФП были: артериальная гипертензия (АГ) – у 169 (84,9%); хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – 149 (74,9%); ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 103 (51,7%), в том числе перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) – 30 (15,1%); сахарный диабет – 25 (12,6%). Идиопатический вариант аритмии был у 42 (21,1 %) пациентов. Привычка к курению отмечена у 43 (21,6%) пациентов.
Из 136 пациентов с рецидивирующей ФП до включения в исследование поддерживающая ААТ назначалась 96 (70,6%), из них 19 (19,8%) ААП не принимали; не назначалась терапия 40 (29,4%). Принимали ААП 77 (80,2%), из них БАБ – 34 (44,1%), амиодарон – 30 (39,0%), антагонисты медленных кальциевых каналов – 8 (8,3%), препараты IС класса – 5 (5,2%); протекторная терапия была эффективна у 17 (22,7%) пациентов.
Кардиоверсия на момент включения в исследование. Фармакологическая кардиоверсия проведена 150 (75,4%) пациентам, электроимпульсная терапия (ЭИТ) – 18 (9,0%). У 25 (12,6%) пациентов аритмия купировалась самостоятельно в течение первых суток; у 5 (2,5%) пациентов, при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции с целью перевода трепетания предсердия (ТП) в ФП, произошло восстановление синусового ритма; 1 (0,5%) пациентке была успешно проведена радиочастотная абляция легочных вен. При проведении стационарной кардиоверсии пропафеноном у одной пациентки после приема 600 мг препарата произошел переход ФП в ТП с АВ-проведением 1:1; у одного пациента при приеме 800 мг амиодарона отмечалось преходящее удлинение интервала QT до 0,54 сек. В остальных случаях при проведении кардиоверсии серьезных побочных эффектов выявлено не было.
После проведенной кардиоверсии синусовый ритм восстановлен у 187(94,0%) пациентов, которым была назначена профилактическая ААТ. У 12 (6,0%) пациентов не удалось восстановить синусовый ритм, не смотря на проведенную, в некоторых случаях повторную кардиоверсию – ЭИТ.
Профилактическая антиаритмическая терапия. Учитывая то, что в нашем исследовании у пациентов наблюдалась достаточно высокая распространенность ИБС, АГ и ХСН, после восстановления синусового ритма приблизительно у 2/3 из них противорецидивная терапия была начата с соталола, у 1/4 – с кордарона. Соталол назначен 77 (41,2%) пациентам, кордарон – 46 (24,6%), пропафенон – 31 (16,6%), БАБ – 26 (13,9%), комбинированная ААТ – 6 (3,2%), аллапинин применялся у 1 (0,5%) больного.
Средняя суточная доза соталола была (85,0±3,6) мг, пропафенона –(286,6±20,1) мг, аллапинина – (75,0±0,0) мг, кордарона – (211,1±10,2) мг; при безуспешности монотерапии использовали комбинацию ААП IC класса с БАБ, или соталолом, ААП III и II классов. По показаниям пациенты принимали нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, статины, аспирин или варфарин.
Методы исследования. Проводилось первичное обследование, которое состояло из сбора жалоб, анамнеза, объективного обследования. Всем больным были выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (содержание калия, натрия, магния, общий холестерин, холестерин ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП, общий билирубин, креатинин, мочевина, сахар, аланиновая аминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза). При необходимости проводилось исследование уровня гормонов (ТТГ, свободный Т4), велоэргометрия.
Показатели свертывающей системы крови (ПВ, ПТИ, МНО) оценивались на полуавтоматическом коагулометре фирмы «Cormay»; использовался тромбопластин фирмы «Ренам» с МИЧ 1,2.
Индекс массы тела рассчитывался по формуле: ИМТ (кг/м2) = вес (кг) / рост (м2). Оценка индекса проводилась по следующим критериям: недостаточное питание (менее 19,0 кг/м2), норма – (19,0–24,9 кг/м2) избыточное питание (25,0–29,9 кг/м2), ожирение I степени – 30,0–34,9 кг/м2), ожирение II степени – 35,0–39,9 кг/м2), ожирение III степени – более 40,0 кг/м2).
Запись ЭКГ проводилась на портативном аппарате «Heart mirror 3» по стандартной методике. Нормальными значениями зубцов и интервалов ЭКГ считались следующие: зубец Р0,1 сек., интервал PQ от 0,12 до 0,20 сек., интервал QT при ЧСС от 60 до 80 в минуту – от 0,36 до 0,42 сек., комплекс QRS – от 0,06 до 0,1 сек. Нормосистолия соответствовала ЧСС от 55 до 89 в минуту, брадикардия – 55 в минуту, тахикардия – 90 в минуту.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате «Toshiba SSH-140A». Для оценки сократительной функции миокарда измерялись фракция выброса (ФВ) и ударный объем (УО). Критериями нарушения систолической функции левого желудочка (ЛЖ) считалась ФВ ЛЖ 45%, подсчитанная двухмерной ЭхоКГ по Simpson, и/или конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ >5,5 см.
Чреспищеводное эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковой системе «ALOKA SSD 630», оснащенной мультиплановым чреспищеводным датчиком с частотой 5 МГц. Исследование выполнялось пациентам с персистирующей ФП перед проведением кардиоверсии для исключения эффекта спонтанного контрастирования и наличия тромбов ЛП.
Суточное ХМ проводилось на носимом аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника 4000» производства АОЗТ «ИНКАРТ» (г. Санкт-Петербург). При обработке данных оценивались следующие параметры суточной ЭКГ: максимальная, минимальная и средняя ЧСС; количество одиночных, парных, групповых наджелудочковых и желудочковых экстрасистол; количество пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии; фибрилляции предсердий; наличие эпизодов СА- и АВ-блокады. Все параметры оценивались за день, ночь и за сутки в целом.
При проведении электрической кардиоверсии использовался дефибриллятор ДИ-С-04, комплект 3. Время задержки между началом синхросигнала и началом дефибриллирующего импульса – не более 20 мс.
Статистический анализ. Статистический анализ проводился с использованием Мiсrоsоft Exсel и пакета прикладных статистических программ SPSS 11.5. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты и процентные доли. Нормально распределенные количественные признаки представлены как средняя арифметическая ± стандартное отклонение. Количественные признаки, не имеющие нормального распределения, обозначены как медиана (первый и третий квартиль) – Md (Q1–Q3). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса.
Сравнение двух разных групп по количественным признакам в условиях подчинения данных закону нормального распределения проводилось по t-критерию для несвязанных групп. Сравнение выборочных дисперсий проводилось по критерию Левене. В условиях неподчинения данных закону нормального распределения сравнение двух разных групп по количественным признакам проводилось по U-критерию Манна-Уитни. Сравнение двух разных групп по качественным признакам проводилось по критерию 2 Пирсона и точному двустороннему критерию Фишера.
Многомерный анализ проводился с использованием бинарной логистической регрессии с пошаговым исключением переменных. Критерием включения переменных в многомерный анализ служило наличие связи с прогнозируемым признаком (p0,1), определенной при одномерном анализе. Критический уровень значимости (p) в данной работе принимался равным 0,05.
При проведении фармакоэкономического анализа – СЕА (cost-effectiveness analysis) рассчитывался коэффициент «затраты/эффективность», характеризующий стоимость одной единицы эффекта. Это отношение может быть выражено следующей формулой: CEA = (С1 / Е1) – (С2 / Е2), где С1 и С2 – затраты в денежной форме по 1 и 2 варианту лечения на одного пациента соответственно; Е1 и Е2 – результаты, выраженные в процентах эффективных кардиоверсий при обоих вариантах лечения соответственно. Стоимость обследования и лечения рассчитывалась отдельно на каждого пациента, а затем определялась математическая сумма затрат на амбулаторную и стационарную кардиоверсии. Вмешательство считалось экономически более эффективным при соблюдении следующих условий:
- требует меньших денежных средств, но при этом является по меньшей мере таким же эффективным;
- является более эффективным, но более дорогим, и его дополнительные преимущества оправдывают дополнительные затраты;
- является менее эффективным, но менее дорогим, при этом дополнительные преимущества конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота рецидивов ФП за период наблюдения. Рецидивы за период наблюдения развились у 116 из 187 пациентов (62,0%). Их количество увеличивалось с 27,8% на первом месяце наблюдения до 39,0% на 12 месяце. За период наблюдения три и более рецидивов ФП были у 20,3% пациентов, ни одного – у 38,0%. Наиболее частыми причинами рецидивов аритмии были прием алкоголя и декомпенсация в течении АГ.
На первом месяце наблюдения наименьшее (23,7%) количество рецидивов развилось на фоне приема соталола, наибольшее (35,6%) – на фоне амиодарона; на третьем – наименьшее (17,9%) на фоне пропафенона, наибольшее (41,7%) на фоне БАБ. На шестом месяце рецидивы развились у каждого третьего принимающего амиодарон и соталол. К 12 месяцу наблюдения количество рецидивов на фоне приема пропафенона увеличилось до 41,2%, соталола до 43,2%, амиодарона до 44,1%; достоверных различий в количестве рецидивов выявлено не было. Наименьшее количество рецидивов произошло на фоне БАБ 27,8%, что, вероятно, связано с номализацией АД у пациентов этой группы.
Бессимптомную форму ФП имели 15 (8,0%) пациентов, симптомную – 172 (92%). На протяжении всего периода наблюдения в структуре рецидивов преобладали симптомные эпизоды ФП; они составляли 86,5% на первом, 86,8% – на третьем, 84,8% – на шестом и 83,3% – на 12 месяцах наблюдения (рис. 3).
Рис. 3. Структура рецидивов ФП за 12 месяцев наблюдения (%).
Доля бессимптомных рецидивов уменьшалась с 11,6% на 1 месяце до 4,2% к 12 месяцу наблюдения, в то же время доля малосимтомных увеличивалась с 1,9 до 12,5% соответственно.
Частота выявления бессимптомной формы ФП по ЭКГ составила 3,2% на первом, 1,1% – на третьем, 2,1% – на шестом и 1,6% – на 12 месяцах наблюдения; при проведении ХМ она была выше и составила 18,9; 21,9; 23,2 и 21,3%,соответственно. Доля малосимптомной формы ФП увеличивалась к 12 месяцу наблюдения и составила 0,5; 2,7; 2,8 и 4,9%, соответственно (рис. 4). 
Рис. 4. Выявляемость бессимптомной формы ФП в динамике по данным ХМ, анамнеза и ЭКГ.
В большинстве случаев длительность эпизодов ФП при бессимптомной форме была до нескольких минут. На первом месяце наблюдения бессимптомная форма длительностью до нескольких минут регистрировалась в 14,2%, на третьем – 15,8%, шестом – 19,2%, к концу 12 месяца – 14,7% случаев.
На первом месяце наблюдения наибольшее количество бессимптомных эпизодов ФП регистрировалось на фоне приема амиодарона – 25,9%, соталола – 19,3%, пропафенона – 15,0%, БАБ – 14,3% эпизодов; на третьем месяце на фоне амиодарона – 34,6%, соталола – 7,7%, пропафенона – 16,7%, БАБ – 15,4% случаев. К 6 месяцу количество бессимптомных рецидивов увеличилось при использовании БАБ до 50,0%, соталола – до 25,7%. Наименьшее количество рецидивов произошло у пациентов, принимающих пропафенон – 13,3% и амиодарон – 7,4% случаев. На 12 месяце наблюдения бессимптомные эпизоды ФП регистрировались у каждого третьего принимающего пропафенон, четвертого – амиодарон, шестого – соталол и БАБ; достоверных различий в частоте выявления рецидивов аритмии в зависимости от вида ААТ получено не было.
В группе больных с симптомными рецидивами ФП доля пациентов, имеющих бессимптомные эпизоды аритмии, увеличивалась с 17,6% на первом, до 20,7% на третьем, 21,9% шестом и 21,1% на 12 месяце наблюдения. У пациентов с бессимптомным течением аритмии частота бессимптомных эпизодов ФП, регистрирующихся при проведении мониторирования, сохранялась на одном уровне и составила 37,5% на 1, 3 и 6 месяцах и 25,0% к концу 12 месяца наблюдения.
Использование холтеровского мониторирования позволило выявить бессимптомные рецидивы аритмии у 18,9–23,2% пациентов, а снятие ЭКГ – лишь у 1,1–3,2% в связи с преобладанием у наших пациентов коротких эпизодов ФП длительностью до 30 минут, доля которых составила от 14,2 до 19,2%. Кроме этого оказалось, что каждый пятый пациент с симптомными рецидивами ФП имеет и бессимптомные эпизоды, а каждый третий с бессимптомным течением аритмии имеет и бессимптомные рецидивы по результатам холтеровского мониторирования. К концу первого года наблюдения частота бессимптомных рецидивов аритмии при приеме различных ААП составила от 14,3 до 26,7%; достоверных различий по частоте бессимптомных рецидивов ФП от вида ААП выявлено не было.
Восстановление синусового ритма при рецидиве ФП. Амбулаторно кардиоверсия проведена 33 пациентам, у которых произошло 168 рецидивов аритмии. Пропафенон использовался во время 63 (37,5%) эпизодов ФП, амиодарон – 51 (30,3%). Врачами скорой помощи синусовый ритм восстановлен в/в введением новокаинамида во время 3 (1,8%) рецидивов ФП, в/в введением амиодарона – 10 (5,9%), другими препаратами – 41 (24,4%).
Восстановление синусового ритма в стационаре проведено 15 пациентам во время 67 рецидивов аритмии. Амиодарон в/в использовался наиболее часто – 19 (28,3%) случаев, амиодарон per-os – 10 (14,9%), пропафенон – 5 (7,5%), новоканамид – 5 (7,5%), хинидин – 4 (6,0%). Другие ААП (верапамил в/в, дигоксин в/в) использовались в 21 (31,3%) случае ФП. Электрическая кардиоверсия проведена в 3 (4,5%) случаях.
Пациенты, которым проводилась амбулаторная кардиоверсия, имели средний возраст (59,1±8,5) года и были на 5 лет старше по сравнению с пациентами, которым проводилась кардиоверсия в стационаре (р=0,064); они чаще имели ИБС I–II ФК – 18 (54,5%) (р=0,042), ХСН I–II ФК – 15 (45,4%) (р=0,012) и АГ – 24 (72,7%) (р=0,615). У них были меньше размеры ЛП – (35,7±14,5) мм (р=0,616), ЗСЛЖ – (8,9±4,2) мм (р=0,972) и МЖП – (9,3±4,3) мм (р=0,689), большие показатели ФВ ЛЖ – (63,1±3,5) % (р=0,991) и средней ЧСС при рецидиве ФП – (114,8±25,8) ударов в минуту (р=0,419).
Амбулаторная кардиоверсия проводилась пациентам с ИБС и ХСН без выраженных структурных изменений в миокарде. Пациенты из группы стационарной кардиоверсии чаще имели идиопатическую ФП – 7 (46,7%) (р=0,037), привычку к курению – 4 (26,6%) (р=0,716), употребляли алкоголь – 6 (40%) (р=0,322).
Средняя суммарная доза пропафенона в таблетках, потребовавшаяся для восстановления синусового ритма, при проведении амбулаторной кардиоверсии составила (450,0±27,0) мг, стационарной – (450,0±116,2) мг (р=0,729). При проведении кардиоверсии амиодароном суммарная доза в амбулаторных условиях составила (713,7±84,6) мг, в стационарных – (960,0±254,4) мг (р=0,345).
Среднее время от начала пароксизма ФП до приема пропафенона при амбулаторной крадиоверсии было (50,0±17,5) минуты (от 50 минут до 3 часов), при стационарной – (330,0±277,6) минуты (от 5,5 до 10,3 часа) (р=0,002). При проведении амбулаторной кардиоверсии лечение амиодароном в таблетках начиналось через (1155,0±434,2) минуты (от 19 часов до 3 суток), стационарной – (2826,0±1899,3) минуты (от 47,1 до 100,1 часа или на 2–4 сутки) (р=0,029).
Среднее время восстановления синусового ритма при использовании пропафенона амбулаторно составило (4,3±0,6) часа, в стационаре – (7,8±2,5) часа, (р=0,138); амиодарона амбулаторно – (18,9±3,6) часа, в стационаре – (27,6±7,6) часа (к началу вторых суток), (р=0,488).
Эффективность медикаментозной кардиоверсии амиодароном per os у пациентов с рецидивирующей ФП составила 70,0–96,1%, пропафеноном – 80,0–98,4% соответственно при стационарной и амбулаторной кардиоверсиях. Проведение амбулаторной кардиоверсии эффективно и безопасно у пациентов с ИБС без выраженных структурных изменений в миокарде.
Фармакоэкономическая эффективность амбулаторной кардиоверсии в сравнении со стационарной. Затраты на лечение пациентов амиодароном в стационаре (n=10) составили 61 889,8 руб., из них стоимость койко-дней – 28 000,0 руб. (45,2%), осмотра терапевтом – 16 800,0 руб. (27,1%), обследования – 11 157,0 руб. (18,1%), лечения – 5 932,8 руб. (9,6%) (табл. 1). Затраты на лечение пациентов амиодароном амбулаторно (n=51) составили 63 643,6 руб., из них стоимость осмотра терапевтом – 36 720,0 руб. (57,7%), обследования – 24 480,0 руб. (38,5%), лечения – 2 443,6 руб. (3,8%).
Таблица 1
Расчет показателей «стоимость/эффективность» при проведении кардиоверсии амиодароном в стационаре и амбулаторно
| Показатель | Кардиоверсия в стационаре (n = 10) | Кардиоверсия амбулаторно (n = 51) |
| Общие затраты (руб.) | 61 889,8 | 63 643,6 |
| Затраты в среднем на 1 пациента (руб.) | 6 188,9 | 1 247,9 |
| Эффективность кардиоверсии (%) | 70,0 | 96,1 |
| СЕА – стоимость 1% эффективности (руб.) | 88,4 | 12,9 |
Затраты на лечение пациентов пропафеноном в стационаре (n=5) составили 30 980,6 руб., из них стоимость койко-дней – 14 000,0 руб. (45,3%), осмотра терапевтом – 8 400,0 руб. (27,1%), обследования – 6 585,0 руб. (21,2%), лечения – 1 995,6 руб. (6,4%). Затраты на лечение пациентов пропафеноном амбулаторно (n=63) составили 80 080,7 руб., из них стоимость осмотра терапевтом – 45 360,0 руб. (56,6%), обследования – 30 240,0 руб. (37,8%), лечения – 4 480,7 руб. (5,6%) (табл. 2).
Таблица 2
Расчет показателей «стоимость/эффективность» при проведении кардиоверсии пропафеноном в стационаре и амбулаторно
| Показатель | Кардиоверсия в стационаре (n = 5) | Кардиоверсия амбулаторно (n = 63) |
| Общие затраты (руб.) | 30 980,6 | 80 080,7 |
| Затраты в среднем на 1 больного (руб.) | 6 196,1 | 1 271,1 |
| Эффективность кардиоверсии ( %) | 80,0 | 98,4 |
| СЕА – стоимость 1% эффективности (руб.) | 77,4 | 12,9 |
Затраты на стационарное лечение в целом составили 92 870,5 руб., из них стоимость койко-дней – 42 000,0 руб. (45,2%), осмотра терапевтом – 25 200,0 руб. (27,1%), обследования – 17 742,0 руб. (19,1%), лечения – 7 928,4 руб. (8,6%). Затраты в целом на амбулаторное лечение составили – 143 724,2 руб., в том числе на осмотры терапевтом – 82 080,0 руб. (57,1%), обследование – 54 720,0 руб. (38,1%), лечение – 6 924,2 руб. (4,8%). Стоимость койко-дней снижает эффективность стационарной крадиоверсии. Средняя стоимость лечения одного пациента в стационаре и амбулаторно приведена на рис. 5. 
Рис. 5. Затраты в среднем на одного пациента при проведении кардиоверсии амиодароном и пропафеноном в стационаре и амбулаторно (руб.).
Средняя стоимость лечения одного пациента в стационаре при использовании амиодарона составила 6 188,9, пропафенона – 6 196,1 руб., из них 45,2% и 45,3% – стоимость койко-дня соответственно; в амбулаторных условиях при использовании амиодарона и пропафенона – 1 247,9 и 1 271,1 руб., соответственно, при этом 57,7 и 56,6% составляют затраты на осмотры терапевтом.
Рис. 6. Экономическая эффективность стационарной и амбулаторной крадиоверсии амиодароном и пропафеноном (%).
Затраты на лечение 15 пациентов в стационаре сопоставимы с амбулаторным лечением 114 пациентов. Коэффициент «стоимость/эффективность» является наименьшим при восстановлении синусового ритма в амбулаторных условиях (12,9 руб.), следовательно, проведение кардиоверсии в амбулаторных условиях является не только эффективным и безопасным, но и экономически целесообразным (рис. 6).
Клинические предикторы рецидива фибрилляции предсердий. С целью определения предикторов рецидива ФП проведен сравнительный анализ клинических и демографических показателей у пациентов с рецидивом аритмии и без рецидива. Пациенты, имеющие один рецидив в течение года, чаще были старше 63,0 (54,067,0) лет по сравнению с пациентами без рецидивов, средний возраст которых составил 60,0 (52,066,0) лет (р=0,493). Средние значения максимального ДАД оказались более высокими 100 (90–110, р=0,085) у пациентов с рецидивом в течение первого года. Чаще один рецидив возникал у женщин 85,4% случаев (р=0,007). Диастолическая дисфункция чаще (58,5% случаев) выявлялась у пациентов с рецидивами в течение года по сравнению с пациентами без рецидивов (44,4% случаев), хотя различия не были статистически достоверными.
Один рецидив в течение первого года чаще возникал у пациентов с длительностью анамнеза ФП от 6 месяцев до 1 года – 12 (14,1%, р=0,063); уже имеющих рецидивы ФП 71 (83,5%, р<0,001); с длительностью предшествующего рецидива до 48 часов 45 (52,9%, р=0,003). При впервые выявленной ФП рецидивы в течение первого года наблюдения возникали достоверно реже 22 (57,9%) случаев (р<0,001). Достоверных различий в частоте АГ и ИБС между группами с наличием и отсутствием рецидивов ФП выявлено не было.
При проведении однофакторного логистического регрессионного анализа, предикторами рецидива оказались женский пол (ОР=1,4; р=0,007) и рецидивирующая форма ФП (ОР=2,10; р<0,001).
Проведенный многофакторный анализ показал, что предикторами рецидива в течение первого года являются максимальное ДАД 100 (90–100) мм рт. ст. (ОРс=3,00; р=0,063) и рецидивирующая форма ФП (ОРс=7,39; р<0,001).
Предикторы рецидива по результатам длительного холтеровского мониторирования. За период наблюдения проведено 443 мониторирования по Холтеру. В анализ были включены 360 холтеровских записей, из них 119 (33,0%) соответствовали симптомным рецидивам и 36 (10,0%) бессимптомным. Во время 205 (57,0%) мониторирований рецидивов зарегистрировано не было.
Для определения предикторов рецидива ФП проведен анализ записей ХМ у пациентов с наличием и отсутствием рецидива. Достоверных различий в средней ЧСС за сутки, средней дневной ЧСС и средней ночной ЧСС, максимальной и минимальной ЧСС за сутки между пациентами двух групп выявлено не было. У пациентов с рецидивами ФП было достоверно больше одиночных суправентрикулярных экстрасистол – 91 (32,0338,0) (р<0,001) за сутки, парных СВЭ – 4,0 (1,09,0; р<0,001), групповых СВЭ – 1,0 (0,0–2,0) (р<0,003) и желудочковых экстрасистол – 2,0 (0,0–33,0) (р<0,030) в сравнении с пациентами без рецидивов ФП.
По результатам однофакторного логистического регрессионного анализа значимыми факторами риска рецидива ФП оказались количество СВЭ за сутки 74 (ОШ=3,22; р<0,001), парных СВЭ 4 (ОШ=2,88; р<0,001), групповых СВЭ 2 (ОШ=2,17; р=0,003) и количество одиночных желудочковых экстрасистол 95 (ОШ=3,01; р=0,001).
Достоверно значимыми факторами риска при многофакторном логистическом регрессионном анализе были общее количество одиночных СВЭ 74 за сутки (ОШс=2,18; р=0,004), парных СВЭ 4 за сутки (ОШс=1,84; р=0,024), одиночных желудочковых экстрасистол 95 за сутки (ОШс=2,06; р=0,045).
Отсутствие клиники рецидива аритмии не исключает наличие у пациента бессимптомных эпизодов ФП. Выявление бессимптомных эпизодов и наличие у пациента предикторов рецидивов ФП позволит своевременно назначать антикоагулянтную терапию и проводить коррекцию ААТ.
ВЫВОДЫ
- Амбулаторная кардиоверсия кордароном и пропафеноном эффективна и безопасна, позволяет раньше начинать лечение рецидива фибрилляции предсердий и уменьшить количество госпитализаций.
- Коэффициент «стоимость/эффективность» является наименьшим при проведении кардиоверсии в амбулаторных условиях. Восстановление ритма в амбулаторных условиях не только эффективно и безопасно, но и экономически целесообразно.
- Дополнительными клиническими предикторами рецидива фибрилляции предсердий являются повышение ДАД до 100 мм рт. ст. и наличие рецидивирующей формы фибрилляции предсердий.
- Предикторами рецидива фибрилляции предсердий, по данным длительного холтеровского мониторирования, являются общее количество одиночных наджелудочковых экстрасистол 74 за сутки, парных наджелудочковых экстрасистол 4 за сутки и одиночных желудочковых экстрасистол 95 за сутки.
- По результатам длительного холтеровского мониторирования оказалось, что каждый пятый пациент с симптомным вариантом фибрилляции предсердий имеет и бессимптомные рецидивы; частота бессимптомных рецидивов аритмии не зависит от вида профилактической антиаритмической терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Пациентам с фибрилляцией предсердий на фоне ИБС и без выраженных структурных изменений миокарда, при давности рецидива не более 48 часов и стабильной гемодинамике, рекомендуется проводить кардиоверсию кордароном и пропафеноном в амбулаторных условиях.
- Рекомендуется использовать разработанный нами алгоритм отбора пациентов с рецидивирующей персистирующей фибрилляцией предсердий для проведения кардиоверсии в амбулаторных условиях.
- Врачам-терапевтам при курации пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий следует добиваться снижения артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. с целью снижения количества рецидивов.
- Пациентов, имеющих общее количество одиночных суправент-рикулярных экстрасистол по результатам длительного ЭКГ мониторирования 74, парных суправентрикулярных экстрасистол 4, одиночных желудочковых экстрасистол 95, следует относить к группе высокого риска рецидива ФП для своевременной коррекции антиаритмической терапии.
- У пациентов с восстановленным синусовым ритмом, даже при отсутствии клинических симптомов рецидива фибрилляции предсердий, через 1, 3, 6 и далее через каждые 6 месяцев рекомендуется проводить холтеровское мониторирование с целью выявления бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Предикторы тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2006 – № 4. – С. 70–73.
- Дополнительные маркеры риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина и др. // Экология человека. – 2006. – № 9. – С. 37–42.
- Стратегии лечения и качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий на Севере России / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина и др. // Экология человека. – 2006. – № 10. – С. 34–41.
- Эпидемиология фибрилляции предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина // Экология человека. – 2006. – № 11. – С. 48–54.
- Бессимптомная форма фибрилляции предсердий и предикторы ее рецидивирования / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина и др. // Кардиология и сердечно-сосуд. хирургия. – 2008. – № 3. – С. 79–82.
- Купирующая и протекторная эффективность кордарона и пропафенона у больных с фибрилляцией предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, И.А. Андросова, Т.С. Зубова // Бюл. СГМУ. – 2005. – № 2. – С. 99–100.
- Фибрилляция предсердий: выбор тактики ведения пациентов / Е.В. Сердечная, Т.А. Истомина, Е.В. Казакевич // Бюл. СГМУ. – 2005. – № 2. – С. 208–209.
- Купирующая и протекторная эффективность антиаритмических препаратов различных классов у больных фибрилляцией предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная // Материалы I Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2005. – № 2. – С. 149.
- Рецидивирующая фибрилляция предсердий: симптомное и бессимптомное течение, предикторы рецидивов / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная // Метериалы II Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2007. – № 3. – С. 140.
- Преимущества амбулаторной кардиоверсии рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская // Вестн. аритмологии. – 2008. – Прил. А. Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. – С. 59.
- Генетические факторы риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Вестн. аритмологии. – 2008. – Там же. – С. 45.
- Лечение фибрилляции предсердий: метод. рекомендации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Т.А. Истомина, Л.А. Кульминская. – Архангельск: Изд. Центр СГМУ, 2008. – 80 с.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий: метод. рекомендации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина. – Архангельск: Изд. Центр СГМУ, 2008. – 80 с.
- Epidemiology atrial fibrillation on the Russian north. 25 years follow up / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. – 2007. – Vol. 9, N 3. – P. 22.
- Additional risk markers of tromboembolic stroke in patients with atrial fibrillation / E.V. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. – 2007. – Vol. 9, N 3. – P. 26.
- Trearment strategies and quality of life in patients with atrial fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. – 2007. – Vol. 9, N 3. – P. 46.
- Asimptomatic atrial fibrillation and recurrence predictors / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. – 2008. – Vol. 10, N 1. – P. 112.
- Use of genetic factors for better risk stratification in patients with Atrial Fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. – 2008. – Vol. 10, N 1. – P. 144.
