Обоснование индивидуального восстановительного лечения гипертонической болезни у работников локомотивных бригад
На правах рукописи
ПОЛЯКОВ
Сергей Александрович
ОБОСНОВАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД
14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Кончугова Татьяна Венедиктовна
доктор медицинских наук Веневцева Юлия Львовна
Ведущая организация:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита состоится «______» сентября 2011года в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.001.02 при ФГУ «Российский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора. Адрес: 129301, г.Москва, ул. Касаткина, 3
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора. Адрес: 129301, г.Москва, ул. Касаткина, 3
Автореферат разослан «____» ____________2011г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук Цыганова Т.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Приоритетным направлением развития восстановительной медицины является научное обоснование и разработка диагностических и лечебных технологий, способствующих устранению нарушений регулирующих систем и повышению адаптационных резервов, наряду с целенаправленным комплексным воздействием на функциональные нарушения в различных системах организма (Разумов А.Н., 2008; Бобровницкий И.П., 2010). В частности, нарушение вегетативного и гормонального баланса является одним из важных патогенетических факторов развития гипертонической болезни (Кушаковский М.С, 2002; Тополянский АВ, 2009).
Гипертоническая болезнь, которой в России страдает около 40% взрослого населения, является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием и посредством своих осложнений вносит решающий вклад в показатели смертности, уровень которой среди мужчин трудоспособного возраста в России в 3-4 раза выше, чем в странах западной Европы и США (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Чазов Е.И., 2008).
Борьба с гипертонической болезнью, являющейся важнейшей медико-социальной проблемой, особенно актуальна в сфере железнодорожного транспорта. Профессиональная деятельность работников локомотивных бригад характеризуется интенсивным и длительным психо-эмоциональным напряжением, воздействием неблагоприятных метеорологических и производственных факторов, нарушением режима труда и отдыха. Эти условия способствуют развитию гипертонической болезни, встречающейся среди работников локомотивных бригад на 10-15% чаще, чем среди трудоспособного контингента страны в целом (Цфасман А.З., 2007; Атьков О.Ю., 2008).
Существующий подход к назначению восстановительного лечения пациентам с гипертонической болезнью опирается, как правило, на стадию, степень гипертензии, тип гемодинамики, жалобы больных и особенности течения заболевания (Боголюбов В.М.,1997; Князева Т.А.,2001; Вильк М.Ф.,2002). Однако, у 60-65% работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью диагностирована 1 стадия заболевания почти у 75% из них артериальная гипертензия не превышает 1 степень, данная категория больных практически не предъявляет жалоб. По существу, лишь уровень артериального давления является определяющим критерием при назначении им восстановительного лечения (Салашник В.М., 2004, 2005; Цфасман А.З., 2007; Атьков О.Ю., 2008). Представленная концепция восстановительного лечения не может считаться эффективной. Так, за период с 2005 по 2009гг. среди сотрудников ОАО «Российские железные дороги» с 42 до 80 случаев на 1000 работающих лиц возросла заболеваемость гипертонической болезнью. На протяжении последних 10 лет среди работников локомотивных бригад каждый год на 1% увеличивается число случаев с временной утратой трудоспособности и на 2% количество отстранений по причинам, связанным с гипертонической болезнью (Крюков Н.Н. и др.,2009; Краевой С.А. 2009).
Таким образом, в рамках данной работы нам представлялось актуальным рассмотрение вопросов качественных изменений лечебно-диагностического процесса у работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью, с внедрением современных технологий восстановительной медицины, позволяющих сократить сроки и повысить эффективность лечения.
В связи с вышеизложенным, целью исследования явилось улучшение результатов восстановительного лечения работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью, путем обоснования индивидуальных программ, разрабатываемых с учетом состояния функциональных резервов организма.
Задачи исследования:
- Изучить клинические и функциональные особенности работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью.
- Обосновать и разработать укороченную 12-дневную базовую программу восстановительного лечения работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью.
- Разработать алгоритм индивидуальной адаптации базовой лечебной программы у работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью, с учетом показателей, характеризующих их клинико-функциональное состояние.
4. Изучить эффективность укороченных индивидуальных программ восстановительного лечения работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью в сравнении с традиционно используемой схемой лечения.
Научная новизна работы.
Впервые у работников локомотивных бригад проведено комплексное исследование функциональных резервов организма. Установлено, что для больных гипертонической болезнью характерно значительное снижение адаптационных и физических возможностей, преобладание тонуса симпатической нервной системы, снижение функциональных резервов центральной нервной системы, разнообразные психо-эмоциональные нарушения.
Определены подходы, основанные на рациональном сочетании диагностических и лечебных технологий восстановительной медицины, позволяющие сократить сроки восстановительного лечения работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью на 25%.
Доказано, что параметры, характеризующие функциональные резервы организма: показатель активности регуляторных систем, индекс напряжения, уровень физически возможностей, психо-эмоциональный статус позволяют индивидуализировать восстановительное лечение и улучшить его результаты у работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью, что выражается в оптимизации артериального давления и повышении показателей, характеризующих функциональные резервы организма.
Впервые проведена объективная количественная оценка результатов предложенного принципиально нового подхода к восстановительному лечению работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью, учитывающая наряду с изменением уровня артериального давления и динамику параметров, характеризующих функциональные резервы организма.
Практическая значимость.
Разработан диагностический алгоритм, дающий возможность выделения при массовых обследованиях лиц группы риска, имеющих наряду с характерными клиническими появлениями заболевания изменения показателей, характеризующих функциональные резервы организма.
Предложенный нами принципиально новый подход к назначению восстановительного лечения, учитывающий выраженность клинических проявлений заболевания и уровень функциональных резервов организма, позволяет на 25% сократить сроки лечения и существенно повысить его эффективность, что выражается в уменьшении выраженности клинических проявлений заболевания и факторов риска, а также в улучшении функциональных показателей у работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью.
Динамический анализ параметров функциональных резервов организма позволяет объективно контролировать состояние пациента при проведении комплекса лечебных мероприятий и проводить объективную количественную оценку эффективности последних.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на 10-й научно-практической конференции, посвященной 85-летию НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (Москва, 2009); XVI международном симпозиуме «Новые оздоровительные технологии в курортологии и СПА-индустрии» (Бретань, 2011); межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2011).
Внедрение результатов работы в практику.
Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу НУЗ «Отделенческая больница на ст.Рыбное ОАО «Российские железные дороги», клинического санатория «Приокские дали» ООО «Газпром-трансгаз Москва», кафедры восстановительной медицины и курортологии Ряз. ГМУ Росздравнадзора.
Положения, выносимые на защиту.
Результаты комплексного обследования работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью показывают, что для данной категории сотрудников наряду с изменениями, выявляемыми при традиционных видах исследований, характерны существенные функциональные нарушения: снижение общих резервов организма, напряжение систем адаптации, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, недостаточные физические возможности, психо-эмоциональные нарушения.
Выявленные клинико-функциональные особенности положены в основу алгоритма индивидуальной адаптации базовой комплексной 12-дневной программы восстановительного лечения работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью, что позволяет улучшить результаты лечения, в сравнении с традиционной 16-дневной схемой.
Для объективной оценки эффективности восстановительного лечения пациентов с гипертонической болезнью наряду с изменением клинической картины болезни, инструментальными и лабораторными данными целесообразно использовать динамику показателей, характеризующих функциональные резервы организма.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Материал диссертации изложен на 161 странице и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 24 диаграммами и рисунками. Библиография включает 303 источника, из них 226 отечественных и 77 зарубежных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено на базе НУЗ «Отделенческая больница на ст.Рыбное» ОАО «Российские железные дороги» в период с 2005 по 2010 гг. В нем приняли участие 186 работников локомотивных бригад, все – лица мужского пола, возраст которых колебался от 32 до 49 лет и в среднем составил 40,5±0,3 года. Стаж работы по профессии колебался от 2 до 20 лет и в среднем составил 8,9±0,2 года. Основную группу составили 96 работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью 1 стадии, артериальной гипертензии 1 (64%) или 2 (36% обследуемых) степени, получавшие восстановительное лечение по индивидуально разрабатываемым программам, длительностью 12 дней. Контрольная группа: 40 работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью 1 стадии, артериальной гипертензии 1 (60%) или 2 (40% обследуемых) степени, получавших традиционное восстановительное лечение длительностью 16 дней. Пациенты обеих групп достоверно не отличались по антропометрическим параметрам, клиническим проявлениям заболевания и уровню функциональных резервов организма, см. табл.1.
Таблица 1
Сравнительная характеристика основной и контрольной групп M+m
| Показатель | Группы обследуемых | ||
| Основная (N 96) | Контрольная (N 40) | р 1- 2 | |
| Возраст | 40,76 ± 0,3 | 41,3 ± 0,6 | > 0,05 |
| Индекс массы тела | 27,5±0,3 | 27,8 ±0,6 | > 0,05 |
| Стаж работы | 8,2±0,3 | 8,7±0,5 | > 0,05 |
| Длительность заболевания | 4,7±0,17 | 5,3±0,38 | > 0,05 |
| Сист. АД, мм.рт.ст. | 148,7±0,6 | 149,6±1,0 | > 0,05 |
| Диаст.АД, мм.рт.ст. | 89,7±0,59 | 89,4±0,9 | > 0,05 |
| ПАРС, баллы | 4,7±0,12 | 4,4±0,18 | > 0,05 |
| ИН, ед. | 363,7±7,4 | 352,8±13,1 | > 0,05 |
| УФВ, баллы | 7,6 ±0,25 | 8,1±0,4 | > 0,05 |
| ФР ЦНС % | 61,8 ±0,9 | 63,7±1,2 | > 0,05 |
| Общая самооценка (%) | 44,9±1,9 | 47,2±1,8 | > 0,05 |
| Ур-нь тревожности (%) | 41,3±1,6 | 44,0±2,1 | > 0,05 |
| Эмоц. стабильность (%) | 41,9±1,3 | 43,4±1,8 | > 0,05 |
| Стрессоустойчивость (%) | 41,4±1,3 | 43,5±1,8 | > 0,05 |
| ИПЗ (%) | 43,7±1,0 | 45,4±1,4 | > 0,05 |
Группу сравнения, выделенную для оценки функционального состояния пациентов с гипертонической болезнью, составили 50 работников локомотивных бригад (возраст 39,4±0,6 года, стаж работы по профессии - 9,9±0,4 года – показатели достоверно не отличались в сравнении с опытной и контрольной группой), не состоящие на диспансерном учете по поводу каких-либо хронических заболеваний.
Всем работникам локомотивных бригад проведено комплексное обследование, включавшее врачебный терапевтический осмотр; измерение роста и массы тела; ЭКГ; суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления; велоэргометрия; ультразвуковое исследование почек, надпочечников, сердца и щитовидной железы. Общеклинические анализы крови и мочи, определение холестерина и глюкозы крови. Проведено исследование функциональных резервов организма с помощью ПАК «Интегральный показатель здоровья» (до начала и после проведения восстановительного лечения).
Стандартное исследование на ПАК «Интегральный показатель здоровья» включало комплекс тестов оценки соматической сферы (вариационная кардиоинтервалометрия по Р.М. Баевскому, экспресс-оценку физических возможностей по Г.Л. Апанасенко, тест зрительно-моторной реакции по Т.Д. Лоскутовой) и психоэмоционального состояния (цветометрический тест Люшера, тест самооценки САН). По результатам отдельных тестов определялись и анализировались следующие показатели: показатель активности регуляторных систем (ПАРС), индекс напряжения (ИН), уровень физических возможностей (УФВ), функциональные резервы ЦНС (ФРЦНС), уровень тревожности (УТ), эмоциональная стабильность (ЭС), стрессоустойчивость (СУ); показатели самочувствия (С), активности (А) и настроения (Н). По первым четырем из перечисленных показателей рассчитывался соматический компонент (СК), по остальным – психологический компонент (ПК) здоровья. С учетом СК и ПК вычислялся интегральный показатель здоровья (ИПЗ), в целом характеризующий функциональные резервы организма.
В лечении пациентов использовалась диетотерапия (стол №10); методы психокоррекции: когнитивно–бихевириальная и релаксационная терапия, тренинг социальных навыков, реатрибуция органической модели болезни. Применялся лечебный массаж с воздействием на паравертебральные зоны шейных и верхних грудных спинномозговых сегментов, массаж волосистой части головы. Использовалась дозированная ходьба по маршрутам №1 и №2. Занятия лечебной гимнастикой длительностью 30-60 минут, проводились в группах, состоящих из 3-5 человек; выполнялись упражнения для конечностей, туловища, мышц брюшного пресса и тазового дна, упражнения на расслабление мышечных групп, развитие равновесия, координацию, дыхательные динамические упражнения. Из методов физиотерапии использовалась гальванизация с воздействием на «воротниковую» зону, при плотности тока 0,03-0,05 мА/см2, длительность процедуры 15-20 мин; лекарственный электрофорез с 3-5% раствором NaBr, с расположением анода в области поясницы, а катода на «воротниковой» зоне; низкочастотная магнитотерапия головы и симпатических узлов (индукция 2 мТл в течение 20 минут, 5 импульсов в секунду, режим непрерывный, вид индукционного поля бегущий горизонтальный, 8-10 процедур). Использовались медикаментозные гипотензивные препараты основных групп: b-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция.
Статистическая обработка результатов проведена методами вариационной статистики в таблицах Exel с расчетом средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднего квадратичного отклонения (G), t-критерия Стьюдента, r – коэффициента корреляции, при оценке достоверности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (p). За критерий достоверности различий принят p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное комплексное клинико-функциональное обследование пациентов основной и контрольной групп выявило следующие изменения. На момент осмотра никто из пациентов жалоб не предъявлял. Систолическое артериальное у больных гипертонической болезнью (ГБ) при поступлении составило 149,0±0,5, диастолическое – 89,6±0,49 мм.рт.ст. У большинства обследуемых имелись основные факторы риска развития ГБ: отягощенная наследственность (44,0%), избыточный вес (67,6%), низкая физическая активность (11,0%), курение (58,0%), высокое психо-эмоциональное напряжение (41,9%). Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы позволили подтвердить у работников локомотивных бригад, включенных в исследование, 1 стадию ГБ; ни в одном случае не было выявлено признаков ишемической болезни сердца, желудочковой экстрасистолии высоких градаций (по Lown et Ryan), мерцательной аритмии.
Анализ функциональных параметров показал: у работников локомотивных бригад с ГБ имеется достоверное снижение адаптационного потенциала по сравнению с пациентами группы сравнения: ПАРС у пациентов с ГБ 4,6±0,1, в группе с нормальным АД 2,0±0,2 (р<0,01). Отмечено, что у 70 больных ГБ (51,4%) выявлено выраженное напряжение и перенапряжение регуляторных механизмов (ПАРС 5 баллов и более), в то время как среди лиц с нормальным АД лишь у 4 сотрудников значение ПАРС соответствовало уровню «выраженное напряжение». Исследование вегетативного гомеостаза выявило преобладание тонуса СНС у больных ГБ: среднее значение ИН составило 359,7±6,5, против 166,6±10,1 в группе сравнения (р<0,01). Причем, у больных ГБ выраженная симпатикотония отмечена у 119 пациентов (87,5%), а у пациентов с нормальным уровнем АД лишь у 3 пациентов (6%).
Значения показателя «Уровень физических возможностей» (УФВ) у больных ГБ составили 7,7±0,2 балла, а у лиц с нормальным АД - 10,1 ±0,4 балла (р<0,001). В опытной группе отклонение значений УФВ до уровня «ниже среднего» и «низкий» отмечалось в 78,6% случаев (107 чел.), а в группе сравнения лишь в 34% случаев (17 чел.). Функциональные резервы ЦНС были достоверно ниже у пациентов с ГБ: 62,4±0,76 %, против 69,2±1,2% у пациентов с нормальным АД (р<0,001).
Выявлено достоверное (р<0,001) уменьшение всех показателей психологического статуса в группе пациентов с ГБ. Так, значение показателя «Стрессоустойчивость» в опытной группе составило 42,0±1,0%, а в группе сравнения - 57,3±1,8%. Значения показателей «Эмоциональная стабильность» и «Уровень тревожности» также были достоверно ниже у пациентов с ГБ: 42,3±1,1 и 42,1±1,3% по сравнению с пациентами с нормальным АД: 58,2±1,7% и 60,2+1,7% соответственно. Результаты теста САН показывают: значения всех показателей в обеих группах соответствовали уровню «удовлетворительный». Вместе с тем, у пациентов с ГБ средние значения всех показателей были ниже (р<0,001), чем у лиц с нормальным АД.
Анализ интегральных показателей свидетельствует: в группе больных ГБ наблюдается снижение значения интегрального показателя здоровья до уровня «удовлетворительный» - 44,2±0,8%. В группе сравнения значения интегрального показателя соответствуют уровню «хороший» – 57,8±1,2 (р<0,001). Отмечено достоверное (р<0,001) снижение значения психологического и соматического компонентов интегрального показателя в опытной группе, см. табл.2.
Таблица 2
Характеристика параметров функциональных резервов организма у работников локомотивных бригад, M±m
| Параметр | Опытная группа (N 136) | Группа сравнения (N50) | р1-2 |
| ПАРС (баллы) | 4,6±0,1 | 2,0±0,2 | 0,001 |
| ИН (усл.единицы) | 359,7±6,5 | 166,6±10,1 | 0,001 |
| УФВ (баллы) | 7,7±0,2 | 10,1 ±0,4 | 0,001 |
| ФР ЦНС (%) | 62,4 ±0,76 | 69,2±1,2 | 0,001 |
| Уровень тревожности (%) | 42,1±1,3 | 60,2±1,7 | 0,001 |
| Эмоц. стабильность (%) | 42,3±1,1 | 58,2±1,7 | 0,001 |
| Стрессоустойчивость (%) | 42,0±1,0 | 57,3±1,8 | 0,001 |
| Общая самооценка(%) | 45,6±1,1 | 55,2±1,3 | 0,001 |
| СК (%) | 44,5±0,7 | 58,7±1,4 | 0,001 |
| ПК (%) | 44,0±1,0 | 57,5±1,5 | 0,001 |
| ИПЗ (%) | 44,2±0,8 | 57,8±1,2 | 0,001 |
Результаты проведенного комплексного обследования показывают: у работников локомотивных бригад с ГБ, наряду с повышением АД, выявлено снижение физической работоспособности, адаптационных возможностей, стрессоустойчивости, эмоциональной стабильности, самочувствия, активности, настроения и обшей самооценки, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и уровня тревожности. Выявленные функциональные особенности могут быть использованы в качестве опорных признаков для индивидуальной коррекции базовой лечебной программы.
Для решения поставленных в исследовании задач, нами была разработана базовая программа восстановительного лечения работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью длительностью 12 дней, основанная на оптимальном сочетании методов восстановительной медицины, см. рис.1.
Диагностический блок Восстановительное лечение
| Осмотр терапевта, врачей спе-циалистов, общий анализ крови и мочи, биохимия, ЭКГ, комплексное УЗ–обследование, велоэргометрия, мониторирование АД и ЭКГ, функциональные резервы организма | Лечебное питание, гальванизация, электрофорез с NaBr, магнитотерапия, массаж воротниковой зоны и волосистой части головы, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, психотерапия, медикаментозное лечение |
Критерии оценки эффективности лечения
| Клинический статус, ФРО |
Рис. 1. Принципы построения базовой программы восстановительного лечения работников локомотивных бригад с ГБ
Основная часть диагностических исследований, имевших целью оценить состояние сердечно-сосудистой системы, выявить наличие сопутствующих заболеваний, уточнить клинический диагноз и определить исходный уровень функциональных показателей, проводилась непосредственно до поступления пациента в стационар. В лечении пациентов использовалась диетотерапия, физиотерапевтические процедуры, приемы массажа, лечебная физическая культура, психокоррегирующие методики, рациональная медикаментозная терапия.
В качестве критериев эффективности лечения нами использовалась динамка АД и интегрального показателя здоровья - результирующего параметра, рассчитываемого при анализе функциональных резервов организма.
Разработанная базовая программа восстановительного лечения пациентов с ГБ является стандартной схемой медицинской коррекции. Для эффективного, адресного использования этой программы требуется ее обоснованная индивидуальная адаптация, для которой мы предлагаем учитывать следующие показатели: конституциональные особенности; степень артериальной гипертензии и риск сердечно-сосудистых осложнений; интегральный показатель здоровья и показатель активности регуляторных систем; индекс напряжения; уровень физических возможностей организма; психологический статус (см. рис.2).
Рис.2. Алгоритм индивидуальной адаптации базовой лечебной программы для пациентов с ГБ
Так, особенности конституции пациента определяли выбор индивидуального рациона питания: пациентам с избыточной массой тела и повышенным уровнем холестерина была скорректирована диета № 10: снижено суточное количество жиров и углеводов, уменьшен общий калораж пищи до 1700-1800 ккал. Из рациона полностью исключалась поваренная соль, обязательным было назначение 2 раза в неделю «разгрузочных» дней.
Значения ИПЗ и ПАРС обусловливали интенсивность базовой программы и объем физических упражнений. При низком уровне ИПЗ (менее 25%) и ПАРС 5 баллов и более, восстановительное лечение назначалось в щадящем режиме и минимально–достаточном объеме. Лечебная ходьба ограничивалось дистанцией 1км, она проводилась в темпе до 80 шагов в минуту. При физиотерапевтическом лечении использовалась малая интенсивность воздействия, назначение процедур через день, смещался акцент на медикаментозную терапию. Значения ИПЗ выше 50% и ПАРС 0-2 балла позволяли расширить объем и интенсивность восстановительных методик, увеличить маршрут ходьбы до 3 км и её темп до 100-120 шагов в минуту. При ИПЗ 25-50% и ПАРС 2-4 балла применялась базовая восстановительная программа по стандартной схеме.
В лечении пациентов нами широко использовались вегетокоррегирующие методики. Так, при умеренной симпатикотонии (индекс напряжения < 400 ед.) назначалась гальванизация головного мозга и ганглиев симпатического ствола (при преобладающем снижении показателей САН и стрессоустойчивости) или электрофорез 3% бромида натрия на воротниковую зону по методике Щербака (при повышенной тревожности, возбуждении). При выраженной симпатикотонии (индекс напряжения > 400 ед.) - низкочастотное магнитное поле на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки co стороны спины.
Оптимальный режим физической реабилитации строился с учетом УФВ. При его низких показателях (менее 5 баллов) лечебная физкультура назначалась в щадящем, при УФВ 5-10 баллов - в щадящее-тренирующем, при УФВ 10 и более - в тренирующем режиме.
Показатели психологического статуса пациентов являлись определяющими критериями при назначении вида психокоррекции: при преобладании явлений ипохондрии назначалась реатрибуция органической модели болезни, когнитивно-бихевириальная терапия; при повышенном возбуждении, тревожности - тренинг социальных навыков, релаксационная, когнитивная терапия.
Степень АГ и риск имели решающее значение для назначения медикаментозной гипотензивной терапии: у пациентов с АГ 2 степени или при высоком риске использование комбинированной гипотензивной терапии являлось обязательным. Степень АГ также учитывалась при выборе параметров интенсивности физиопроцедур у пациентов с умеренными функциональными нарушениями: при 2 степени АГ процедуры назначались в щадящем режиме, первые три – через день, далее - ежедневно; при АГ 1 степени физиопроцедуры назначались ежедневно.
После проведенного восстановительного лечения у пациентов обеих групп стабилизировалось АД. Средние значения САД 128,7±0,4 мм.рт.ст. и ДАД 81,4±0,3 мм.рт.ст. в основной группе и САД 129,2±0,8 мм.рт.ст. и ДАД 81,3±0,4 мм.рт.ст. в контрольной группе (достоверно не различались). Лечебное питание и физические нагрузки способствовали снижению массы тела на 1-2 кг у 55 пациентов (37 человек в основной и 18 человек в контрольной группе); уровня холестерина крови у 113 пациентов (78 в основной и 35 человек в контрольной группе); вместе с тем, не выявлено достоверного снижения индекса массы тела у пациентов обеих групп, что вероятно связано с малой длительностью периода лечения см. табл.3.
Таблица 3
Динамика клинических показателей у работников локомотивных бригад с ГБ по результатам лечения
| Показатели | Основная группа, (n 96) | Контрольная группа, (n 40) | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| САД мм. рт. cт. | 148,7±0,6 | 128,7±0,4* | 149,6±1,0 | 129,2±0,7* |
| ДАД мм. рт. cт. | 89,7±0,6 | 81,4±0,3* | 89,4±0,9 | 81,3±0,4* |
| ИМТ ед. | 27,5±0,37 | 26,8±0,27 | 27,8±0,59 | 27,0±0,46 |
| Хс моль/л | 5,2±0,04 | 4,9±0,03* | 5,3±0,07 | 4,9±0,06* |
*Различия внутри групп достоверны (р < 0,05).
После проведенного восстановительного лечения отмечалось увеличение адаптационных возможностей организма, что выражалось в снижении ПАРС как в основной, так и в контрольной группе (с 4,7±0,12 до 2,1±0,01 балла и с 4,4±0,18 до 2,9±0,16 баллов соответственно, различия между группами достоверны p<0,05). Количество больных ГБ с выраженным напряжением систем адаптации уменьшилось с 51 чел. (53,1%) в основной группе и 15 чел. (37,5%) в контрольной до 1 пациента основной группы (1,0%), а в контрольной группе пациентов с таким уровнемем ПАРС не выявлялось. В основной группе на 65,6%, а в контрольной – на 55,0% увеличилось количество больных с высоким адаптационным потенциалом.
Отмечено уменьшение тонуса симпатической нервной системы, что выражалось в снижении индекса напряжения с 363,7±7,4 ед. в основной группе и 352,8±13,1 ед. в контрольной до 235,2±6,4 ед. и 280,6±12,5 ед. соответственно (различия между группами достоверны p<0,05). В результате лечения семикратно увеличилось количество лиц с нормотонией в основной, и в 2,5 раза – в контрольной группе.
После проведенного лечения зарегистрировано достоверное повышение УФВ в обеих группах: с 7,6±0,2 до 10,2±0,2 баллов в основной и с 8,1±0,4 до 10,7±0,3 баллов в контрольной. Если исходно количество пациентов с УФВ «средний» и «выше среднего» составляло 20,0% в основной и 22,5% в контрольной группе, то после лечения таких пациентов стало 37,5% в основной и 77,5% в контрольной группе. Процент лиц с УФВ «низкий» и «ниже среднего» уменьшился с 79,1% (основная группа) и 77,5% (контрольная группа) до 62,5% и 22,5% соответственно.
После восстановительного лечения отмечена достоверная положительная динамика функциональных резервов ЦНС в обеих группах. Если до лечения доля пациентов со значением показателя ФР ЦНС «ниже среднего» в основной группе была 14,5% (14 человек), в контрольной – 10% (4 человека), то после восстановительного лечения лишь у 1 человека основной группы зарегистрирован уровень ФР ЦНС «ниже среднего».
По результатам лечения отмечено достоверное (p<0,001) увеличение значений параметров психо-моционального статуса: прирост по показателям теста САН составлял 19-22% в контрольной и 20-24% в основной группе; теста Люшера – от 20 до 24% в основной и 9-17,5% - в контрольной. Вместе с тем, отмечено, что значения показателей «уровень тревоги» и «эмоциональная стабильности» были достоверно выше в основной группе (p<0,05).
В обеих группах в результате лечения значительно увеличилась доля пациентов с хорошим уровнем ИПЗ: в 2,9 раза в основной, и в 2,2 раза - в контрольной. В основной группе уровень ИПЗ увеличился с 43,7±1,0% до 58,5±0,7% (р< 0,001). В контрольной – с 45,4±1,4% до 55,1±0,9% (р< 0,001). Характерно, что прирост ИПЗ достоверно (р<0,05) выше в основной группе, см. рис. 3.
Рис.3. Динамика интегрального показателя здоровья по результатам лечения
Уровень СК в основной группе увеличился до 54,1±0,7, в контрольной – до 51,3±0,8% (различия достоверны p<0,05). Число лиц с удовлетворительным уровнем СК уменьшилось в 2,3 раза в основной группе и в 1,8 раз в контрольной, а с хорошим уровнем – выросло в 1,8 раз в основной и в 1,5 раз в контрольной группе.
Уровень ПК возрос до 64,6±0,8% в основной и 60,8±1,0% в контрольной группе (различия достоверны p<0,05), пациентов с неудовлетворительным уровнем ПК в обеих группах не наблюдалось, доля лиц с хорошим и отличным уровнем ПК возросла в основной группе в 2,7 раз, в контрольной - в 2,2 раза (см. табл. 4).
Таблица 4
Динамика функциональных показателей у больных ГБ по результатам лечения, M±m
| Показатели | Основная подгруппа, (n 96) | Контрольная подгруппа, (n 40) | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| ПАРС (баллы) | 4,7±0,12 | 2,1±0,01 | 4,4±0,18 | 2,9±0,16* |
| ИН (усл. ед.) | 363,7±7,4 | 235,2±6,4 | 352,8±13,1 | 280,6±12,5* |
| УФВ (баллы) | 7,6±0,25 | 10,2±0,2 | 8,1±0,4 | 10,7±0,3 |
| ФР ЦНС (%) | 61,8±0,9 | 67,1±0,7 | 63,7±1,2 | 68,3±1,1 |
| Ур-нь трев.(%) | 41,3±1,6 | 65,3±0,8 | 44,0±2,1 | 58,6±1,3* |
| Эмоц. стаб.(%) | 41,9±1,3 | 63,2±0,9 | 43,4±1,8 | 54,4±1,2* |
| Стрессоуст.(%) | 41,4±1,3 | 64,1±0,9 | 43,5±1,8 | 65,0±1,3 |
| Самооценка (%) | 44,9±1,4 | 64,3±0,8 | 47,2±1,8 | 65,7±1,1 |
| ИПЗ (%) | 43,7±1,0 | 58,5±0,7 | 45,4±1,4 | 55,1±0,9* |
| СК (%) | 45,0±0,9 | 54,1±0,7 | 46,7±1,3 | 51,3±0,8* |
| ПК (%) | 43,5±1,2 | 64,6±0,8 | 45,3±1,7 | 60,8±1,0* |
*Показатели основной и контрольной групп после лечения отличаются друг от друга (р < 0,05).
По окончании восстановительного лечения у всех пациентов в обеих группах достигнут уровень АД ниже140/90 мм.рт.ст. Таким образом, у всех пациентов эффективность проведенного восстановительного лечения, оцениваемую по критерию: «динамика АД» следует признать удовлетворительной. Используя в качестве критерия эффективности лечения динамику ИПЗ, мы получили следующие результаты: в основной группе значительное улучшение наблюдалось у 16 пациентов (16,6%), в контрольной – у 6 пациентов (15,0%). В 82,3% случаев у пациентов основной группы зарегистрировано «улучшение», в контрольной группе у 75% лиц отмечен данный результат (см. рис. 3).
Рис.3.Оценка эффективности восстановительного лечения
по динамике интегрального показателя здоровья
Ни в одном случае не выявлено пациентов, у которых восстановительное лечение уменьшило значение ИПЗ, лишь у 1 пациента основной и 4 контрольной группы проведенное лечение не привело к значимому изменению ИПЗ, что может быть объяснено тем, что у данных лиц исходный уровень ИПЗ находился на хорошем уровне, превышая 60%. Таким образом, по результатам проведенных нами исследований клинико-функциональных особенностей организма, разработана система мероприятий, позволяющая осуществлять индивидуальную адаптацию восстановительного лечения. Предложенный подход ведет к сокращению сроков восстановительного лечения и улучшает его результаты у работников локомотивных бригад с ГБ.
ВЫВОДЫ
- На большом количестве клинического материала, с учетом современных диагностических технологий восстановительной медицины, разработана принципиально новая схема комплексного клинико-функционального обследования работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью.
2. Разработана укороченная комплексная базовая программа лечения работников локомотивных бригад с гипертонической болезнью, включающая диетотерапию, методы физиотерапии, лечебную физкультуру, массаж, психотерапию и медикаментозное лечение, позволяющая сократить сроки восстановительного лечения на 25%.
3. Параметры, характеризующие функциональные резервы организма: показатель активности регуляторных систем, индекс напряжения, уровень физических возможностей, интегральный показатель здоровья, показателей психологического профиля личности, являются надежными опорными признаками, позволяющими осуществлять индивидуальную адаптацию базовой программы восстановительного лечения работников локомотивных бригад с ГБ.
4. Проведение индивидуально адаптированных укороченных 12-дневных восстановительных программ, в сравнении с традиционной схемой лечения длительностью 16 дней, позволяет улучшить результаты восстановительного лечения работников локомотивных бригад с ГБ, что выражается в нормализации уровня артериального давления и увеличении показателей, характеризующих функциональные резервы организма.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оценка параметров функциональных резервов организма, таких как показатель активности регуляторных систем, интегральный показатель здоровья, индекс напряжения, функциональные резервы центральной нервной системы, уровень физических возможностей, психологический статус должна являться необходимым дополнением при комплексном обследовании работников локомотивных бригад с ГБ.
2. Восстановительное лечение работников локомотивных бригад с ГБ следует проводить дифференцированно, используя в качестве критериев индивидуальной адаптации базовой лечебной программы, наряду с клиническими проявлениями заболевания и функциональные изменения, особенно информативные при ГБ 1 стадии, артериальной гипертензии 1-2 степени.
3. Пациентам с нормальной массой тела (ИМТ менее 25), хорошим адаптационным потенциалом (ИПЗ более 50%, ПАРС менее 3 баллов), умеренной симпатикотонией (ИН менее 400 ед)., показано назначение интенсивного 12-дневного курса восстановительного лечения, с ежедневным проведением физиотерапевтических процедур и лечебной физкультурой в тренирующем режиме. Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ 30-35 ед.) в лечебную программу целесообразно включать низкокалорийную диету с «разгрузочными» днями 2 раза в неделю. При умеренных функциональных нарушениях (ПАРС 3-4 балла, ИПЗ 35-50%), а также пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, физиотерапевтические процедуры следует проводить с первую по третью - через день, далее - ежедневно; двигательный режим щадяще-тренирующий.
4. Больным, имеющим значительные функциональные нарушения: ПАРС более 5 ед., ИПЗ менее 30%, УФВ менее 5 баллов, физиотерапевтические процедуры назначаются через день, двигательный режим – щадящий. Пациентам с выраженной симпатикотонией (ИН более 400 ед.) следует назначать низкочастотное магнитное поле на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных ганглиев; использовать комбинированную гипотензивную медикаментозную терапию. В целях психологической коррекции при преобладании явлений ипохондрии («УТ» высокий, «ЭС» и «СУ» низкая) следует назначать реатрибуцию органической модели, когнитивно–бихевириальную терапию. При выраженном возбуждении, повышенной тревожности («УТ» высокий, «СУ» низкая) - применять тренинг социальных навыков, релаксационную терапию.
5. Оценка непосредственных результатов восстановительного лечения работников локомотивных бригад с ГБ должна проводиться комплексно, на основе количественного анализа динамики клинических проявлений заболевания и результатов исследования функциональных резервов организма.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Значение оценки неспецифических механизмов адаптации у работников локомотивных бригад // Новые медицинские технологии: 7-я Дорожная научно –практическая конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги: сборник научных трудов / под ред.проф. И.Е. Хотькова. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство, 2007. – С.100 – 101.
- Профессиональное здоровье: индивидуальный подход к восстановительному лечению гипертонической болезни у работников локомотивных бригад // Вестник восстановительной медицины. – 2007. – № 3(21). – С. 37-41. - (Совм. с: А.В.Соколов, А.В.Стома).
- Обоснование эффективности укороченных курсов восстановительного лечения гипертонической болезни // Современные диагностические и восстановительные технологии. Выпуск 4: сборник научных трудов / под ред. проф. А.В.Соколова. - Рязань: РязГМУ, 2008. – С. 102-107.
- Перспективы использования методики оценки функционального состояния организма у сотрудников ОАО «РЖД» //Современные диагностические и восстановительные технологии. Выпуск 4: сборник научных трудов / под ред. проф. А.В.Соколова.- Рязань:РязГМУ, 2008. – С. 107-111.
- Непосредственные и отдаленные результаты индивидуального восстановительного лечения гипертонической болезни у работников локомотивных бригад // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2010. - №2. – С.118-124. – (Совм. с: А.В.Соколов).
- Значение оценки функциональных резервов организма при разработке индивидуальных программ восстановительного лечения работников локомотивных бригад // Материалы научной конференции университета, посвящённой 60-летию со дня основания РязГМУ им. акад.И.П.Павлова на Рязанской земле. – Рязань, 2010. – С. 146-147. – (Соавт.: Н.М.Артемова).
- Особенности функциональных резервов организма у сотрудников ОАО «Российские железные дороги» // Материалы научной конференции университета, посвящённой 60-летию со дня основания РязГМУ им. акад. И.П.Павлова на Рязанской земле. – Рязань, 2010. – С. 148-149. – (Соавт.: Н.М.Артемова).
- Комплексный подход к лечению больных гипертонической болезнью в условиях железнодорожной медицины // Сочетанная патология в клинической практике: сборник научных трудов, посвященных юбилею заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Гармаша В.Я. / составители: Н.К. Заигрова, Ю.А. Панфилова; под ред. к.м.н., доц. О.М. Урясьева ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2011. – С.113-115
- Динамическая оценка параметров функционального состояния организма у работников локомотивных бригад // Сочетанная патология в клинической практике: сборник научных трудов, посвященных юбилею заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Гармаша В.Я. / составители: Н.К. Заигрова, Ю.А. Панфилова; под ред. к.м.н., доц. О.М. Урясьева ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2011. – С.115-117
- Влияние профессиональных факторов на функциональные резервы организма // Материалы XVI международного симпозиума «Новые оздоровительные технологии в курортологии и спа-индустрии». – Москва, 2011. – С. 81-83.- (Соавт.: Л.В.Егорова).
- Анализ отдаленных результатов восстановительного лечения работников локомотивных бригад // Материалы XVI международного симпозиума «Новые оздоровительные технологии в курортологии и спа-индустрии». – Москва, 2011. – С. 87-88. - (Соавт.: А.В.Соколов).
- Опыт использования технологий восстановительной медицины на железнодорожном транспорте // Материалы XVI международного симпозиума «Новые оздоровительные технологии в курортологии и спа-индустрии». – Москва, 2011. – С. 89-92.- (Соавт.: А.В.Соколов).
- Роль стационарного этапа в комплексном лечении больных гипертонической болезнью // Врач-аспирант. - 2011. - №4. – С.114-119. – (Совм. с: А.В.Соколов).
