Исследование влияния жевательных нагрузок на твердые ткани зубов
на правах рукописи
БАРТЕНЕВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ НАГРУЗОК
НА ТВЕРДЫЕ ТКАНИ ЗУБОВ
14.00.21 - Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2007
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Росмедтехнологий»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Логинова Нина Константиновна
Доктор медицинских наук Колесник Анатолий Григорьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии РФ Воложин Александр Ильич
Ведущая организация:
ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»
Защита состоится «__17__» октября 2007 г. в 10 час. на
заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 119992, г.Москва, ГСП_», ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС ЧЛХ Росмедтехнологий» (119992, г.Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16).
Автореферат разослан «_17__»_сентября _2007 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.К.Кречина
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Одним из основных и широко распространенных стоматологических заболеваний является кариес зубов, который приводит к разрушению их твердых тканей. Поэтому к настоящему времени достаточно полно изучены этиология и патогенез этого заболевания и много делается во всем мире для его профилактики.
Многочисленные исследования посвящены изучению структуры твердых тканей зубов - эмали и дентина. Особое внимание при этом уделяется изучению прочностных свойств эмали и дентина, которые обеспечиваются их физиологическими упруго-эластическими свойствами. Это связано с тем, что твердые ткани зубов во время жевания пищевых продуктов подвергаются воздействию жевательных ударов, сила которых может достигать больше 100 Н, а максимальная окклюзионная сила, которую безболезненно могут выдерживать опорные ткани зубов, лежит в пределах 600-800 Н (Логинова Н.К. и соавт., 1999).
Особенности строения твердых тканей зубов в значительной степени определяют их физико-химические и физиологические свойства, такие, например, как прочность, проницаемость, деминерализация и реминерализация (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991). Эти свойства тесно связаны с механизмами развития кариеса и его профилактикой. В клинической практике получил большое распространение электрометрический метод (Иванова Г.Г. и соавт., 1981), позволяющий определять степень проницаемости твердых тканей зубов и резистентности их к кариесу, которые связаны с состоянием минерализации эмали и дентина.
К настоящему времени в ряде исследований (Leach S.A. et al., 1989; Creanor S. et al., 1992; Szoke J. et al., 2001) было обращено внимание на реминерализующее воздействие акта жевания не содержащей сахара жевательной резинки при поверхностных кариозных изменениях эмали. По мнению авторов, это происходит от воздействия не механических нагрузок, а инградиентов стимулированной слюны, которые за 20 мин жевания резинки способны предотвратить кислотное растворение поверхности эмали. Установлено, что использование жевательной резинки увеличивает минеральный потенциал слюны (Воронин П.А., 2007).
Известно, что сила, воздействующая на твердые ткани зубов при использовании жевательной резинки достаточно мала – около 5 Н. Это в 3 раза меньше силы, действующей при жевании ореха (Boever et al., 1978). Существование механического фактора в воздействии жевательной резинки на опорные ткани зубов и жевательную мускулатуру было доказано в ряде исследований (Гусева И.Е., 1991; Зайцева И.В., 1997; Логацкая Е.В., 2004; Hijiya et al., 1990; Morimoto et al., 1991). Установлено также, что произвольное использование жевательной резинки несколько раз в день снижает распространенность кариеса у детей 9-12 лет на 13,6% (Девятченко Л.А., 2001).
Влияние механических нагрузок жевательным давлением на твердые ткани зубов и челюстную кость было доказано при изучении процессов электрогенеза в этих тканях (Акимова Е.Л., Логинова Н.К., 1994). Кроме того, на сегодня известно, что при установлении в онтогенезе одностороннего типа жевания плотность нижнечелюстной кости снижается на 0,2-0,9% на нерабочей стороне (Гусева И.Е., 1991). В эксперименте на обезьянах было установлено, что на нежующей стороне содержание фосфора в поверхностном слое эмали снижается на 8-77% (Disalvo N.A., Neumann H.H., 1957). Однако остается не изученным вопрос, в какой степени механический фактор жевательных нагрузок влияет на состояние минерализации твердых тканей зубов.
Цель исследования:
Изучить воздействие жевательных нагрузок на состояние минерализации эмали и на электрические свойства твердых тканей зубов для определения роли функциональных нагрузок в профилактике кариеса.
Задачи исследования:
1. Провести клиническое определение состояния минерализации поверхностного слоя эмали методом кислотной биопсии жевательных зубов на рабочей и нерабочей сторонах зубного ряда.
2. Оценить электрические свойства твердых тканей жевательных зубов при прохождении через них постоянного и переменного тока на рабочей и нерабочей сторонах зубного ряда.
3. Определить изменения электрических свойств твердых тканей жевательных зубов и состояния минерализации поверхностного слоя эмали в норме и при кариесе после использования дополнительной жевательной нагрузки, создаваемой с помощью жевательной резинки.
4. Определить изменения электрических свойств твердых тканей жевательных зубов и состояния минерализации поверхностного слоя эмали в норме и при кариесе после жевания орехов фундука.
5. Провести сравнительный анализ результатов электрометрических и биохимического исследований и определить роль механического фактора в профилактике кариеса.
Научная новизна исследования
Впервые было проведена оценка воздействия жевательных нагрузок на минерализацию твердых тканей жевательных зубов. Установлено, что естественные жевательные нагрузки при одностороннем типе жевания уменьшают содержание кальция, фосфора и величину коэффициента их молярного соотношения в интактных зубах на нерабочей стороне.
Впервые установлено, что при развитии кариеса в зубах жевательной группы уменьшение содержания кальция, фосфора и коэффициента их молярного соотношения происходит в меньшей степени на рабочей стороне, чем в одноименных зубах на нерабочей стороне. Это означает, что при развитии кариеса естественные жевательные нагрузки уменьшают деминерализацию эмали жевательных зубов на рабочей стороне.
Впервые установлено, что минерализация эмали, определяемая по коэффициенту молярного соотношения Са/Р, уменьшается от второго премоляра ко второму моляру как на рабочей, так и нерабочей сторонах, что снижает кариесрезистентность моляров, особенно на нерабочей стороне.
Впервые установлено, что регулярное использование жевательной резинки в течение 4 нед. существенно увеличивает содержание кальция, фосфора и величину коэффициента их молярного соотношения в эмали зубов жевательной группы. Регулярное жевание орехов фундука (по 6 орехов 3 раза в день) в течение 4 нед. повышает содержание в этих зубах кальция и фосфора в меньшей степени, чем при использовании жевательной резинки. При этом уменьшается величина коэффициента их молярного соотношения, что снижает кариесрезистентность жевательных зубов при регулярном жевании орехов.
Впервые установлено, что омическое электрическое сопротивление твердых тканей интактных зубов жевательной группы зубов выше на рабочей стороне по сравнению с нерабочей стороной. Оно резко снижается при кариесе дентина, а после дополнительной жевательной нагрузки, создаваемой с помощью жевательной резинки, возрастает в 23 раза в интактных зубах и при кариесе дентина, а при кариесе эмали - на 30-40%. После жевания орехов омическое сопротивление зубов увеличивается, но в меньшей степени, чем после жевания резинки. При этом сохраняется различие на рабочей и нерабочей сторонах.
Впервые установлено, что электрический импеданс зубов жевательной группы на рабочей стороне меньше, чем на нерабочей, и он уменьшается еще больше после дополнительных жевательных нагрузок, особенно после жевания орехов, что связано с увеличением кровоснабжения пульпы зубов.
Научные положения, выносимые на защиту:
- Естественные жевательные нагрузки повышают минерализацию зубов жевательной группы и уменьшают их деминерализацию при развитии кариозного процесса.
- Дополнительные жевательные нагрузки при использовании не содержащей сахара жевательной резинки существенно увеличивают содержание кальция, фосфора и величину коэффициента их молярного соотношения в эмали зубов жевательной группы.
- Регулярное жевание орехов фундука увеличивает содержание кальция и особенно - фосфора в эмали жевательных зубов, но уменьшает величину коэффициента их молярного соотношения, чем снижает их кариесрезистентность.
Практическая значимость работы заключается в установлении степени влияния жевательных нагрузок, естественных и дополнительных, на процесс минерализации твердых тканей зубов, что позволяет использовать их в профилактике кариеса.
Установленное повышение минерализации твердых тканей зубов жевательной группы при естественных жевательных нагрузках на преимущественной стороне жевания, может служить научным обоснованием к рекомендации пациентам стоматологических учреждений строго следить за равномерностью жевательного процесса.
Проведенное исследование с помощью дополнительных жевательных нагрузок при использовании жевательной резинки и орехов фундука показало, что можно увеличить минерализацию твердых тканей интактных зубов и уменьшить деминерализацию в зубах жевательной группы при кариесе эмали. Использовать это в практической стоматологии можно только при соблюдении условий оптимального режима при жевании не содержащей сахар жевательной резинки (по 4 подушечки, 5 мин, 3 раза в день в течение 1 мес) и нерегулярного жевания орехов фундука.
Полученные результаты при использования клинических методов оценки состояния минерализации твердых тканей зубов (биохимических и электрометрических), позволивших установить зависимость ее от жевательных нагрузок, являются основанием для рекомендации использовать их после традиционных методов лечения кариеса с целью усиления минерализации твердых тканей зубов жевательной группы.
Для контроля эффективности использования дополнительных жевательных нагрузок с целью повышения кариесрезистнтности зубов жевательной группы следует использовать электрометрические измерения с помощью серийного аппарата ДентЭСТ («Геософт-ДЕНТ», Москва).
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены на совместном заседании сотрудников отделения профилактики стоматологических заболеваний, лаборатории методов и средств профилактики стоматологических заболеваний, отделения детской терапевтической стоматологии, лаборатории биохимии, отделений функциональной диагностики, отделения кариесологии и эндодонтии ФГУ «ЦНИИС ЧЛХ Росмедтехнологоий», а также на XV1 Всероссийской научно-практической конференции (г.Москва, 2006 г).
Внедрение результатов исследования в практику
Электрометрические методы оценки кариесрезистентности зубов используются в отделении функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС ЧЛХ Росмедтехнологий», функциональный подход к разработке новых профилактических мероприятий и рекомендаций по повышению валиологической культуры относительно состояния жевательной функции используется в отделении профилактики стоматологических заболеваний ФГУ «ЦНИИС ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 работы, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 123 стр. машинописного текста, состоит из введения пяти глав: обзор литературы, материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 источник, в том числе 80 отечественных авторов и 71 иностранных авторов. Диссертация содержит 10 таблиц и 14
рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач исследования была проведена клиническая оценка состояния твердых тканей зубов, согласно «Карте оценки стоматологического статуса» по определению кариеса зубов и нуждаемости в лечении у 32 добровольцев в возрасте от 17 до 20 лет.
При сборе анамнеза особое внимание обращали на наличие преимущественной стороны жевания (рабочая, нерабочая). Объектом исследования являлись зубы жевательной группы, так как оценивался механический фактор жевания пищевых продуктов – естественных и дополнительных.
После осмотра полости рта жевательные зубы были распределены, согласно Карте, по диагнозу (табл. 1).
Таблица 1
Распределение зубов жевательной группы по диагнозу
| Жевательные зубы | Кол-во зубов | Интактные зубы [0] | Кариес эмали (меловидное пятно) [1] | Кариес дентина (пломба с кариесом) [2] | Депульпи- рованные зубы (пломба без кариеса) [3] |
| 2-й премоляр | 66 | 31 | 22 | 13 | - |
| 1-й моляр | 88 | 36 | 19 | 26 | 7 |
| 2-й моляр | 56 | 17 | 12 | 23 | 4 |
| Всего | 210 | 84 | 53 | 62 | 11 |
С целью изучения влияния жевательных нагрузок на состояние минерализации твердых тканей зубов добровольцам было предложено использовать дополнительные жевательные нагрузки. В течение 4 нед они должны были жевать по 5 мин 3 раза в день 4 подушечки мятной, не содержащей сахара жевательной резинки Orbit, после еды и на протяжении 4 нед. Количество жевательной резинки предлагалось использовать в увеличенным объеме, в отличие от того, как ее используют в быту (2 подушечки). Это было сделано с целью - увеличить силу жевательного давления, чтобы выявить существует или нет влияние жевательной нагрузки как таковой на минерализацию твердых тканей зубов.
По окончании использования жевательной резинки добровольцы должны были жевать орехи фундука в количестве по 6 штук: последовательно по одному ореху, по мере разжевывания и проглатывания каждого. Предварительно проведенный хронометраж жевания орехов фундука показал, что в течение 5 мин разжевывается 6 орехов (крупных по величине).
Время жевания орехов было выбрано таким же, как при жевании резинки (5 мин), чтобы стандартизировать время механического воздействия на жевательные зубы. Добровольцы жевали орехи также - 3 раза в день, в течение 4 нед.
Оценку состояния минерализации эмали проводили с помощью клинических методов: кислотной биопсии (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1975) и электрометрических методов (при прохождении переменного и постоянного электрического тока) до и после использования добровольцами дополнительных жевательных нагрузок.
При кислотной биопсии эмали измерения производили с помощью фотоколориметра BIS-330 и реактивов фирмы Bio Systems (Испания).
Электрометрический способ оценки минерализации эмали (Иванова Г.Г., Леонтьев В.К., Стефанеев Д.И., 1985) использовали для изучения кариесрезистентности зубов путем определения функционального состояния эмали (Иванова Г.Г. и соавт., 2004) с помощью аппарата ДентЭСТ. Прибор дополнительно был откалиброван в единицах силы тока – мкА, для чего с помощью высокоомного (Rвх=10 Мом) вольтметра определяли фактическое напряжение (Jфакт) на измерительных электродах (4,8–5,1 В). Это позволило проводить расчет фактического омического сопротивления (R) твердых тканей зуба по закону Ома для участка цепи. Диагностика патологических изменений твердых тканей зуба с помощью электрического тока основана на том, что при их деминерализации электропроводность увеличивается (соответственно, электрическое сопротивление уменьшается), так как в ней увеличиваются микропространства (Леонтьев В.К. и соавт., 1987). Это способствует проникновению в толщу эмали ионов электропроводного материала, используемого под измерительным электродом на поверхности эмали (Колесник А.Г., 1980). Импедансметрию зуба проводили с помощью реографической приставки для компьютерного анализа РПКА-02 (МЕДАСС).
Статистическую обработку материала проводили с использованием статистической диалоговой системы Stadia версии 6,0 для Windows.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Результаты оценки содержания Са, Р и их молярного соотношения (Са/Р) в биоптате жевательных зубов были проанализированы на рабочей и нерабочей сторонах зубных рядов. В табл. 2 представлены результаты определения Са, Р и их молярного соотношения – Са/Р в интактных зубах на рабочей и нерабочей сторонах до воздействия дополнительными жевательными нагрузками.
Таблица 2
Средние значения (M±m) содержания кальция, фосфора и коэффициента их молярного соотношения - Са/Р в эмали интактных зубов жевательной группы на рабочей и нерабочей сторонах у лиц 17-20 лет
| Зубы | Рабочая сторона | Нерабочая сторона | ||||
| Са ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | Са ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | |
| 2-е премоляры | 1,686 ±0,06 | 0,66 ±0,03 | 2,55 ±0,10 | 1,534 ±0,07 р<0,001 | 0,65 ±0,03 р<0,05 | 2,36 ±0,11 р<0,001 |
| 1-е моляры | 1,626 ±0,08 | 0,68 ±0,03 | 2,39 ±0,13 | 1,517 ±0,06 р<0,001 | 0,66 ±0,03 р<0,05 | 2,30 ±0,09 р<0,001 |
| 2-е моляры | 1,698 ±0,08 | 0,73 ±0,04 | 2,33 ±0,09 | 1,574 ±0,08 р<0,001 | 0,71 ±0,04 р<0,05 | 2,22 ±0,15 р<0,001 |
Примечание: р – достоверность различий в величине показателей
на рабочей и нерабочей сторонах зубного ряда.
Как видно из табл. 2, во вторых премолярах по сравнению со вторыми молярами, как на рабочей, так и на нерабочей стороне, содержание Са и Р меньше. При этом значения коэффициента Са/Р плавно уменьшаются от 2-го премоляра до 2го моляра, как на рабочей, так и на нерабочей стороне. В связи с тем, что коэффициенту Са/Р предается основное значение в определении минерализации и кариесрезистентности зубов, можно заключить, что устойчивость жевательных зубов к кариесу уменьшается по мере удаления расположения жевательного зуба от передних зубов (наименьшей кариесрезистентностью обладает 2-й моляр на нерабочей стороне). Из данных таблицы также следует, что естественные жевательные нагрузки оказывают влияние на минерализацию поверхностного слоя эмали жевательных зубов.
Представляло большой интерес узнать, существует ли это влияние при наличии в зубах кариозного процесса. Из табл. 3 на основании приведенных результатов следует, что по мере нарастания тяжести кариозного процесса содержание Са, Р и величина их молярного соотношения – Са/Р уменьшаются и особенно на нерабочей стороне. Сравнение этих различий показывает, что на нерабочей стороне изменения выражены в большей степени при кариесе дентина.
Таблица 3
Средние значения (M±m) содержания Са, Р и Са/Р в жевательных зубах на рабочей и нерабочей сторонах у лиц в возрасте 17-20 лет в норме и при кариесе
| Состояние твердых тканей зубов | Рабочая сторона | Нерабочая сторона | ||||
| Са ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | Са ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | |
| Интактный [0] | 1,670 ±0,08 | 0,63 ±0,04 | 2,65 ±0,12 | 1,541 ±0,08 р<0,001 | 0,61 ±0,03 р<0,001 | 2,33 ±0,12 р<0,001 |
| Кариес эмали (меловидное пятно) [1] | 1,411 ±0,07 | 0,59 ±0,03 | 2,39 ±0,12 | 1,348 ±0,07 р<0,001 | 0,67 ±0,03 р<0,001 | 2,01 ±0,10 р<0,001 |
| Кариес дентина (пломба с кариесом) [2] | 1,295 ±0,06 | 0,61 ±0,03 | 2,12 ±0,10 | 1,132 ±0,06 р<0,001 | 0,70 ±0,04 р<0,001 | 1,61 ±0,08 р>0,05 |
| Депульпи- рованный (пломба без кариеса) [3] | 1,169 ±0,06 | 0,55 ±0,03 | 2,12 ±0,10 | 0,950 ±0,05 р<0,001 | 0,59 ±0,03 р>0,05 | 1,61 ±0,07 р<0,001 |
Примечание: р – достоверность различий в исследуемых показателях
на рабочей и нерабочей сторонах.
Головатенко О.В. (2005) также определяла по скорости выхода Са и Р в биоптат изменения в минерализации эмали при развитии эрозии эмали. По сравнению с интактными зубами при данной патологии Са уменьшается на 21%, Р – на 15%, а Са/Р – на 9%. Сопоставление с полученными нами результатами показывает, что при развитии кариеса деминерализация эмали происходит в большей степени, чем при некариозных поражениях эмали.
Таким образом, результаты кислотной биопсии жевательных зубов при кариесе показали, что, как и следовало ожидать, минерализация эмали по
мере развития кариозного процесса уменьшается, но что впервые было установлено, так это то, что на нерабочей стороне это происходит в большей степени. Это означает, что у индивидуума при одностороннем типе жевания (установление в онтогенезе стороны преимущественного жевания - рабочей, сопровождающееся снижением естественных жевательных нагрузок) минерализация твердых тканей зубов на нерабочей стороне уменьшается в еще большей степени. Это позволяет утверждать, существует влияние естественных жевательных нагрузок на минерализацию зубов.
Для того, чтобы подтвердить выявленное нами влияние жевательных нагрузок на минерализацию эмали жевательных зубов, эти нагрузки были существенно увеличены с помощью жевательной резинки и орехов фундука. Результаты приведены в табл. 4. Сравнение этих результатов с исходными данными до использования жевательной нагрузки (табл. 3) позволяют увидеть изменения в величине Са, Р и Са/Р, которые происходят под влиянием жевательных нагрузок. В табл. 3, что во-первых, сохранились различия в минерализации поверхностного слоя эмали жевательных зубов на рабочей и нерабочей сторонах и, во-вторых, произошло существенное увеличение значений исследуемых показателей минерализации эмали, - и больше на нерабочей стороне.
Это означает, что даже при наличии кариеса в зубе можно с помощью дополнительной жевательной нагрузки повысить минерализацию поверхностного слоя эмали (меловидного пятна). В связи с тем, что это встречается часто в практике детской стоматологии, можно предполагать высокую эффективность курсового использования жевательной резинки. В этом случае можно говорить о функциональной профилактике кариеса зубов.
Таблица 4
Средние значения (M±m) содержания Са, Р и коэффициента молярного соотношения Са/Р в эмали зубов жевательной группы на рабочей и нерабочей сторонах после использования жевательной резинки
| Состояние зубов | Рабочая сторона | Нерабочая сторона | ||||
| Cа ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | Са ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | |
| Интактные [0] | 2,437 ±0,12 | 0,87 ±0,04 | 2,80 ±0,14 | 1,884 ±0,09 р<0,001 | 0,68 ±0,03 Р<0,001 | 2,77 ±0,12 р<0,05 |
| Кариес эмали (меловидное пятно) [1] | 1,681 ±0,05 | 0,50 ±0,03 | 3,36 ±0,17 | 1,532 ±0,08 р<0,001 | 0,61 ±0,03 р<0,05 | 2,51 ±0,13 р<0,001 |
| Кариес дентина (пломба с кариесом) [2] | 1,518 ±0,07 | 0,60 ±0,03 | 2,53 ±0,10 | 1,350 ±0,07 р<0,001 | 0,57 ±0,03 Р<0,05 | 2,36 ±0,12 р<0,05 |
| Депульпиро- анный (пломба без кариеса) [3] | 1,344 ±0,07 | 0,63 ±0,03 | 2,13 ±0,10 | 1,185 ±0,06 р<0,001 | 0,68 ±0,03 Р<0,05 | 1,74 ±0,08 р<0,05 |
Примечание: р – достоверность различий показателей на рабочей и
нерабочей сторонах.
Прежде всего, эти результаты связаны с усиленным потоком слюны, способствующей минерализации поверхностного слоя эмали (как это общепризнано). По данным М.А.Соловьевой (1999) через 1 мин при жевании резинки выделение слюны увеличивается в 10-12 раз. Как хорошо известно, прежде всего, ротовая жидкость обеспечивает насыщение эмали Са и Р. В работе Н.А.Воронина (2007) было установлено, что при курсовом использовании жевательной резинки минеральный потенциал слюны увеличивается. По данным Л.П.Кисельниковой, Э.Б.Сахаровой (1998), после жевания резинки уровень Са в слюне повышается на 7,7%.
Однако при этом следует учитывать, что в минерализации твердых тканей зубов сохраняется действие таких факторов как дентиногенез, обеспечивающейся кровоснабжением пульпы зуба, и нагрузочные электрические потенциалы.
Представляло большой интерес проанализировать изменения в минерализации поверхностного слоя эмали в депульпированных зубах, где полностью исключен такой источник минерализации твердых тканей как пульпа зуба. Для этого необходимо сравнить данные табл. 3 и 4. Видно, что произошло увеличение в содержании Са (больше на нерабочей стороне) и Р в поверхностном слое эмали, которое можно объяснить только воздействием стимулированной слюны.
Сравнение изменений после дополнительной жевательной нагрузки, создаваемой с помощью жевательной резинки, в минерализации эмали жевательных зубов интактных и депульпированных позволил высказать предположение, какой вклад в увеличение минерализации возможно вносит стимулированная слюна, пульпа зуба, кровоснабжение которой обеспечивает минерализацию его твердых тканей, благодаря пластической функции одонтобластов, и электрические нагрузочные потенциалы.
Исходно, до воздействия жевательной резинки, различия в величине коэффициента Са/Р в депульпированных зубах по сравнению с интактными зубами на рабочей стороне составляли 20,0%, на нерабочей стороне 30,9%. Это означает, что на 20-30% минерализацию в интактных витальных зубах обеспечивает пульпа и электрогенез, а остальные 70-80% приходятся на минерализованную структурную основу зубов, как интактных, так и депульпированных (она не зависит от того, имеется в зубе пульпа или нет).
После воздействия дополнительных механических нагрузок прирост в минерализации, судя по изменениям величины коэффициента Са/Р, в интактных зубах на рабочей стороне составил 5,6%, в депульпированных – 0,5%, на нерабочей стороне, соответственно - 18,8% и 8,1%. Этот прирост в депульпированных зубах можно объяснить только стимулированной слюной, в интактных зубах – дентино- и электрогенезом. При вычитании из приращения величины коэффициента Са/Р в интактных зубах, величины приращения Са/Р в депульпированных зубах, связанного со стимулированной слюной, получаем разницу на рабочей стороне в 5%, на нерабочей стороне в 10%, которая обеспечивалась при дополнительных нагрузках в интактных зубах пульпой зуба и нагрузочными электрическими потенциалами.
Результаты кислотной биопсии эмали жевательных зубов после дополнительной жевательной нагрузки, создаваемой жеванием очень жесткого пищевого продукта – ореха фундука, представлены в табл. 5. По сравнению с исходными данными (табл. 3), после жевания орехов содержание Са в эмали интактных жевательных зубов возросло на рабочей стороне на 58,7%, на нерабочей – на 23,8% (табл.5).
По сравнению с изменениями в содержании Са после жевательной резинки увеличение содержания Са, также на рабочей стороне, произошло дополнительно еще на 8,3%, на нерабочей стороне – на 1,3%. В содержании Р изменения были существенно больше: на рабочей стороне после жевания орехов в интактных зубах увеличение произошло в 2 раза (106,3%), дополнительно после жевания резинки – на 49,4%, на нерабочей стороне, соответственно, на 57,5% и дополнительно на 52,9%. Очевидно, что жевание орехов оказало большее влияние на содержание Са и Р, чем жевание резинки, хотя и использованной в увеличенном объеме.
Однако, судя по изменениям молярного соотношения Са/Р, минерализация эмали в интактных зубах после жевания орехов существенно не увеличилась, как это было после жевательной резинки.
Таблица 5
Средние значения (M±m) содержания Са, Р и коэффициента молярного
соотношения Са/Р в эмали зубов жевательной группы на рабочей и
нерабочей сторонах после дополнительной жевательной нагрузки
– жевание орехов фундука
| Состояние зубов | Рабочая сторона | Нерабочая сторона | ||||
| Са ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | Са ммоль/мин | Р ммоль/мин | Са/Р | |
| Интактные [0] | 2,641 ±0,13 | 1,30 ±0,07 | 2,03 ±0,10 | 1,908 ±0,10 р<0,001 | 1,04 ±0,05 Р<0,001 | 1,86 ±0,09 р<0,001 |
| Кариес эмали (меловидное пятно) [1] | 1,721 ±0,09 | 1,22 ±0,06 | 1,41 ±0,07 | 1,577 ±0,08 р<0,001 | 0,84 ±0,04 Р<0,001 | 1,83 ±0,09 р<0,001 |
| Кариес дентина (пломба с кариесом) [2] | 1,629 ±0,08 | 0,84 ±0,04 | 1,94 ±0,10 | 1,370 ±0,07 р<0,001 | 0,76 ±0,04 Р<0,05 | 1,80 ±0,10 р<0,05 |
Примечание: р – достоверность различий показателей на рабочей и
нерабочей сторонах.
Так как содержание Р возросло на много больше, чем это происходило с увеличением Са, то это отразилось на небольшом увеличении коэффициента Са/Р (знаменатель стал больше). Этот факт, впервые нами установленный, позволяет говорить о неблагоприятном влиянии на минерализацию эмали жевания орехов, когда это происходит длительно и регулярно. Стало очевидным, что жевание орехов в быту должно быть эпизодическим и в небольшом объеме.
При наличии в зубах кариозного процесса изменения были той же направленности: увеличение содержания Са и Р и снижение уровня молярного соотношения Са/Р (табл. 3-5).
Таким образом, исследование с помощью метода кислотной биопсии воздействия на эмаль дополнительных жевательных нагрузок позволило установить, что влияние их на минерализацию эмали существует так же, как и естественных нагрузок. Результаты исследования минерализации поверхностного слоя эмали с помощью метода кислотной биопсии позволили определить новый подход к профилактике кариеса – функциональный.
Результаты измерения электрометрических показателей в интактных зубах и с кариесом у лиц 17-20 лет на рабочей и нерабочей сторонах приведены в табл. 6. Их рассмотрение позволяет увидеть 2 особенности. Первая - это то, что и ожидалось, а именно - с развитием кариеса электрическое сопротивление (R) зубов снижается, и особенно существенно при кариесе дентина, и вторая – на нерабочей стороне его значения меньше. Это позволяет утверждать, что естественные жевательные нагрузки оказывают некоторое укрепляющее воздействие на структуру твердых тканей зубов.
Таблица 6
Средние значения (M±m) электрометрических показателей зубов
жевательной группы на рабочей и нерабочей сторонах у лиц 17-20 лет
в норме и при кариесе
| Состояние зубов | Рабочая сторона | Нерабочая сторона | ||||
| I усл.ед. | Iфакт. мкА | R 106 Ом | I усл.ед. | Iфакт. мкА | R 106 Ом | |
| Интактные [0] | 0,5 ±0,03 | 0,7 ±0,04 | 7,38 ±0,37 | 0,7 ±0,03 р<0,001 | 0,9 ±0,04 р<0,001 | 5,61 ±0,22 р<0,001 |
| Кариес эмали (меловидное пятно) [1] | 0,6 ±0,03 | 0,8 ±0,04 | 6,16 ±0,31 | 0,8 ±0,04 р<0,001 | 1,1 ±0,06 р<0,05 | 4,51 ±0,23 р<0,001 |
| Кариес дентина (пломба с кариесом) [2] | 2,7 ±0,14 | 3,8 ±0,19 | 1,35 ±0,07 | 3,0 ±0,12 р<0,05 | 4,2 ±0,17 р<0,05 | 1,21 ±0,05 р<0,05 |
Примечание: р – достоверность различий показателей на рабочей и
нерабочей сторонах.
В табл. 7 приведены результаты электрометрии жевательных зубов после использования дополнительной жевательной нагрузки, создаваемой с помощью жевательной резинки. При этом важно отметить, что минерализующее ее воздействие на поверхностный слой эмали не будет оказывать такого же воздействия на дентин (он расположен глубже), и потому полученные изменения в плотности структуры твердых тканей жевательных зубов (в значительной степени дентина) будут связаны с влиянием жевательных нагрузок на пульпу зуба, обеспечивающей дентиногенез, опосредованно через усиление регионарного кровоснабжения, включающего в себя сосудистую систему опорных тканей зуба (пародонт) и пульпы. Полученные результаты означают, во-первых, что электропроводность твердых тканей жевательных зубов после дополнительной жевательной нагрузки резко снизилась и, во-вторых, что в профилактике кариеса при наличии интактных зубов и зубов с меловидными пятнами можно рекомендовать курсовое использование жевательной резинки с целью повышения прочности твердых тканей зубов.
Таблица 7
Средние значения (M±m) электрометрических показателей
зубов жевательной группы на рабочей и нерабочей сторонах
после использования жевательной резинки
| Состояние зубов | Рабочая сторона | Нерабочая сторона | ||||
| I усл.ед | Iфакт. мкА | R 106 Ом | I усл.ед. | Iфакт. мкА | R 106 Ом | |
| Интактный [0] | 0,2 ±0,01 | 0,3 ±0,02 | 16,23 ±0,81 | 0,4 ±0,02 р<0,001 | 0,5 ±0,02 р<0,001 | 10,18 ±0,41 р<0,001 |
| Кариес эмали (меловидное пятно) [1] | 0,4 ±0,02 | 0,6 ±0,03 | 8,48 ±0,42 | 0,5 ±0,02 р<0,05 | 0,7 ±0,03 р<0,05 | 7,27 ±0,29 р<0,001 |
| Кариес дентина (пломба с кариесом) [2] | 0,8 ±0,04 | 1,1 ±0,06 | 4,64 ±0,23 | 1,2 ±0,05 р<0,05 | 1,6 ±0,06 р<0,05 | 3,18 ±0,13 р<0,05 |
Примечание: р – достоверность различий в показателях на рабочей и
нерабочей сторонах.
Обращает на себя внимание, что при кариесе дентина после воздействия дополнительной жевательной нагрузки использованием жевательной резинки, как на рабочей, так и на нерабочей стороне, величина силы тока приблизилась к верхней границе этого предела: 1,1–1,6 мкА. Однако это не означает, что кариес дентина следует лечить дополнительными жевательными нагрузками, но учитывать их влияние на структуру дентина следует. Очевидно, что делать это целесообразно после оперативного лечения кариеса дентина и пломбирования препарированной полости, стимулируя дентиногенез с помощью курсового использования жевательной резинки.
Результаты импедансметрии особенно зависят от плотности структуры исследуемой ткани: чем она плотнее, тем импеданс выше и наоборот. Однако при этом методе переменный электрический ток стремится к токопроводящему проводнику в зубе – пульпе, по дентинной жидкости в дентинных трубочках. В связи с этим, в уменьшении величины Z существенный вклад будет вносить увеличение кровоснабжения пульпы зуба, связанное с функциональной гиперемией. Результаты импедансметрии приведены в таблице 8.
При измерении комплексного электрического сопротивления - Z было установлено, что его величина в среднем в интактных зубах составляет 22,5±2,7 кОм, что также свидетельствует о низких электропроводных свойствах твердых тканей зубов. Полученные значения Z сопоставимы с данными других авторов. Так, по данным И.В.Погабало (2004), величина Z жевательных зубов лежит в пределах 25-27 кОм.
Результаты импедансметрии показали, что имеются различия в величине Z на рабочей и нерабочей сторонах, как до воздействия дополнительных жевательных нагрузок, так и после них. Они связаны с большим полнокровием пульпы жевательных зубов на рабочей стороне, в силу большей тренированности сосудов пульпы зубов на этой стороне жевательными нагрузками относительно нерабочей стороны. Это подтверждается существенным снижением величины Z после дополнительной жевательной нагрузки при жевании орехов фундука (табл.8).
Таблица 8
Средние значения (M±m) импеданса (кОм) зубов жевательной группы на рабочей и нерабочей сторонах в норме и при развитии кариеса после дополнительных жевательных нагрузок
| Состояние зубов | Сроки измерений | Рабочая сторона | Нерабочая сторона | р |
| Интактный [0] | До нагрузок | 22,5±2,82 | 24,4±0,98 | <0,001 |
| После жевательной резинки | 20,0±0,80 | 22,5±0,90 | <0,001 | |
| После жевания орехов | 15,9±0,64 | 18,3±0,73 | <0,001 | |
| Кариес эмали [1] | До нагрузок | 21,6±0,86 | 23,5±0,94 | <0,001 |
| После жевательной резинки | 20,6±0,82 | 21,8±0,87 | <0,05 | |
| После жевания орехов | 16,6±0,66 | 20,9±0,84 | <0,001 | |
| Кариес дентина [2] | До нагрузок | 21,9±1,31 | 21,8±1,53 | >0,05 |
| После жевательной резинки | 21,7±1,52 | 21,7±1,30 | >0,05 | |
| После жевания орехов | 19,9±1,19 | 20,6±1,24 | >0,05 |
Примечание: р – достоверность различий в величине импеданса
на рабочей и нерабочей сторонах.
После дополнительной жевательной нагрузки с помощью жевательной резинки, в целом (без различия сторон), величина Z в интактных зубах уменьшалась на 8,9%, а после жевания орехов – на 27,2%, то есть существенно больше. Это различие связано с тем, что комплексное электрическое сопротивление зуба включает в себя пульпу, а так как после жевания твердой пищи кровоток в пародонте увеличивается за счет функциональной гиперемии (Гусева И.Е., 1991; Зайцева И.В., 1996), то он будет возрастать и в пульпе жевательных зубов, кровеносная система которых является ветвями сосудов пародонта. По данным И.В.Зайцевой (1996), жевание резинки в увеличенном объеме (4 подушечки Dirol) приводило к увеличению объемной скорости кровотока в пародонте в 3-6 раз.
В целом, оценивая результаты импедансметрии можно заключить, что, судя по различию величины Z на рабочей и нерабочей сторонах в интактных зубах и зубах с кариесом, влияние жевательных нагрузок на плотность структуры зубов существует.
Таким образом, проведенное изучение вопроса о влиянии жевательных нагрузок на минерализацию твердых тканей зубов показало, что таковое существует. При дополнительных жевательных нагрузках в значительной степени это связано со стимулированной слюной, в меньшей степени – с кровоснабжением пульпы зуба. В связи этим следует практический вывод об использовании курсового назначения жевательной резинки в профилактике кариеса и для повышения эффективности традиционного лечения кариеса эмали и кариеса дентина.
Заключая, можно сказать, что естественные и дополнительные жевательные нагрузки способствуют минерализации твердых тканей зубов, и это следует учитывать при профилактике кариеса, что явится функциональным подходом к разработке новых профилактических мероприятий.
В Ы В О Д Ы
1. Естественные жевательные нагрузки способствуют повышению минерализации твердых тканей интактных зубов жевательной группы и зубов с кариесом; дополнительные жевательные нагрузки, создаваемые жевательной резинкой, существенно увеличивают минерализацию эмали, а создаваемые регулярным жеванием орехов ее уменьшают.
2. В интактных зубах жевательной группы содержание кальция, фосфора и величина коэффициента Са/Р больше на рабочей стороне, чем на нерабочей на 10-12%, во втором премоляре величина коэффициента Са/Р больше, чем в молярах, что снижает их кариесрезистентность.
3. При кариесе эмали в жевательных зубах содержание кальция меньше на нерабочей стороне (на 4,5%); содержание фосфора при кариесе эмали и кариесе дентина увеличивается (на 12-15%), а величина коэффициента Са/Р уменьшается, что характеризует деминерализацию твердых тканей зубов при развитии кариеса.
4. Дополнительная жевательная нагрузка, создаваемая с помощью жевательной резинки (по 4 подушечки 3 раза в день), существенно увеличивает в интактных жевательных зубах и зубах с кариесом содержание кальция и фосфора на рабочей стороне, а величину коэффициента Са/Р - больше на нерабочей стороне.
5. Дополнительная жевательная нагрузка, создаваемая регулярным жеванием орехов фундука (по 6 шт. 3 раза в день) увеличивает содержание фосфора в жевательных зубах в большей степени, чем жевательная резинка, что существенно снижает величину коэффициента Са/Р и уменьшает минерализацию эмали как в интактных зубах, так и при кариесе.
6. Величина омического сопротивления в интактных зубах жевательной группы выше на рабочей стороне и резко снижается в зубах с кариесом дентина; после дополнительной жевательной нагрузки омическое сопротивление возрастает в интактных зубах и в зубах с кариесом дентина в 2-3 раза, а при кариесе эмали – на 30-40%.
7. Электрический импеданс жевательных зубов меньше на рабочей стороне и еще больше уменьшается после дополнительных жевательных нагрузок, особенно после жевания орехов фундука, что предположительно связано с увеличением кровенаполнения пульпы.
8. Механический фактор жевательных нагрузок влияет на минерализацию твердых тканей интактных жевательных зубов и пораженных кариесом, что может быть использовано для профилактики кариеса при подборе оптимального режима использования дополнительных жевательных нагрузок и проконтролировано при оценке электропроводности зубов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У лиц с односторонним типом жевания для уменьшения деминерализации эмали жевательных зубов на нерабочей стороне, при проведении профилактики кариеса обращать внимание пациентов на равномерность жевательного процесса.
- При профилактике кариеса эмали для усиления ее минерализации использовать курсовое назначение не содержащей сахара жевательной резинки в режиме по 4 подушечки 3 раза в день по 5 мин после еды в течение 1 мес.
- После традиционных методов лечения кариеса дентина в жевательной группе зубов для реминерализации их твердых тканей использовать не содержащую сахара жевательную резинку в увеличенном объеме (4 подушечки или 2 пластины) после еды в течение 5 мин.
- Для контроля эффективности реминерализующего действия не содержащей сахара жевательной резинки использовать электродиагностический метод с помощью серийного аппарата ДентЭСТ.
- При проведении просветительской работы с целью улучшения
валеологической культуры пациентов определять их отношение
к состоянию жевательной функции и оценивать это по электро-
проводности твердых тканей жевательных зубов на правой и
левой половинах зубного ряда.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Физиология эмали дентина // Стоматология.- 2006.- № 4.- С.60-68.
(В соавт. с Логиновой Н.К., Колесником А.Г.).
2. Влияние использования жевательной резинки в оптимальном режиме на минерализацию эмали // Материалы XV1 Всероссийской научно-практической конференции.- М., 2006.- С.207-208. (В соавт.с Логиновой Н.К., Колесником А.Г., Житковым М.Ю, Зайцевой И.В.).
