Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов на основе мышц у больных раком молочной железы

На правах рукописи

МАЛИК Денис Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ЛОСКУТОВ НА ОСНОВЕ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14. 00. 27 – хирургия

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном Учреждении «Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН».

Научные руководители:

Доктор мед. наук, профессор Капранов Сергей Анатольевич

Доктор мед. наук Пасов Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Коков Леонид Сергеевич

Доктор мед. наук, профессор Ткачёв Сергей Иванович

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии

Защита состоится «22» января 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Автореферат разослан__________2006

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Кригер А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время частота развития поздних лучевых повреждений в мире составляет около 5% от всех пациентов, перенесших лучевую терапию, однако по данным некоторых исследователей формирование данной патологии в нашей стране превышает 10-15% (Бардычев М.С. 1985; Великолуг А.Н.1997; Дарьялова С.Л. 1997; Изотова И.А. 1993; и др.).

Типичным осложнением лучевого лечения различных онкологических заболеваний являются местные лучевые повреждения мягких тканей в области полей облучения (фиброз, язва). Коррекция данной патологии представляет сложную задачу и требует радикального иссечения всех измененных тканей (включая костные фрагменты) с последующим адекватным замещением сформировавшегося дефекта, который, как правило, имеет большую площадь, объем и не может быть закрыт традиционными методами пластики. Широкое и успешное использование в хирургической практике тканевых лоскутов с осевым кровоснабжением (перемещение, свободная пересадка) позволяют надеяться на хорошие результаты и при лечении местных лучевых повреждений мягких тканей. Поздние лучевые повреждения мягких тканей, формирующиеся на постгоспитальном этапе лечения злокачественных новообразований, значительно снижают качество жизни пациента. Они могут стать причиной страданий, глубокой инвалидности, малигнизации и смерти больного. Поэтому благоприятный исход основного заболевания еще не означает полного выздоровления. Учитывая, что большинство пациентов находится в трудоспособном возрасте, проблема местных лучевых повреждений приобретает социальную значимость и требует поиска эффективных методов профилактики и реабилитации, которые позволят обеспечить приемлемые условия их жизни и деятельности (Аксель Е.М. 1992; Асеев А.В. 1993; Бардычев М.С. 1985; Всютков В.Я. 1997; Голдобенко Г.В. 1997; Двойрин В.В. 1994; Дёмин Е.В. 1992 и др.).

В связи с вышесказанным, поиск путей повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных местными лучевыми повреждениями мягких тканей грудной клетки, разработка показаний к корригирующим кожно-пластическим операциям (с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов с осевым кровообращением на основе мышц) и оценка эффективности их применения остаются актуальными.

Цель работы – повысить эффективность хирургического лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки у больных раком молочной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности развития и структуру местных лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки в зависимости от условий проведения лучевой терапии у больных раком молочной железы.
2. Разработать показания к использованию перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов для замещения дефектов грудной клетки различной локализации.
3. Разработать оптимальные методы хирургического лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с применением васкуляризированных перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов.
4. Изучить эффективность применения перемещенных лоскутов на основе мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
5. Оценить характер и причины послеоперационных осложнений. Разработать меры профилактики.

Научная новизна. В настоящей работе расширены представления о причинах, особенностях развития и клинического течения местных лучевых повреждений мягких тканей. Изучена частота отдаленных осложнений, формирующихся после комбинированного и лучевого лечения рака молочной железы, а также ее зависимость от условий проведения облучения. Впервые на достаточном клиническом материале детализированы показания и критерии эффективности кожно-пластических операций с использованием перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов, направленных на замещение обширных по площади и объему дефектов грудной клетки, которые ранее не подлежали радикальному лечению. Разработана оптимальная методика предоперационного обследования и послеоперационного пособия пациентам, перенесшим такие вмешательства. Изучены непосредственные и отдаленные результаты кожно-пластических операций, а также типичные осложнения, которые позволили объективно оценить целесообразность их применения у данной категории лиц.

Практическая ценность работы. В результате проведенного исследования повышена эффективность реабилитационных мероприятий больных с местными лучевыми повреждениями мягких тканей грудной клетки. Разработанные методы хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей у больных злокачественными новообразованиями молочной железы позволили уменьшить число инвалидов, улучшить условия и качественные характеристики жизни таких лиц. Оценена эффективность использования лоскутов с автономным кровоснабжением при лечении поздних лучевых язв, развившихся в зоне полей облучения в области грудной клетки.

Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе онкологических учреждений, отделений радиологии, а также отделений и групп, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно-пластической хирургией.

Апробация работы и формы внедрения. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием. Результаты диссертационной работы доложены на III съезде онкологов стран СНГ, Минск -2004г.; Российской радиологической конференции, Москва - 2004г., научно-практической конференции, Томск - 2004 г, VI съезде онкологов России, Ростов на Дону - 2005.

Разработанные методы лечения внедрены в практику ГУ-Медицинского радиологического научного центра РАМН., ФГУ ЦМСЧ №8 г. Обнинска.

Апробация диссертации проведена 16 декабря 2005 года на расширенной совместной научной конференции кафедры факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого (зав. – академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) и клиники ГУ – МРНЦ РАМН (директор – академик РАМН, профессор А.Ф.Цыб).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 174 источника, в том числе 93 зарубежных. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 34 фотографиями, 3 диаграммами, 3 рисунками, 2 фотокопиями рентгенограмм, дополнена 2 клиническими примерами.

Основные положения диссертации выносимые на защиту:

• Учитывая высокую вероятность изъязвления фиброзных тканей, хирургическое лечение должно носить превентивный характер.

• Хирургическое лечение лучевых фиброзов и язв предполагает радикальное иссечение всех измененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты, требующие адекватного замещения.

• Наличие обширных по площади и объему дефектов мягких тканей грудной клетки является прямым показанием к оперативному лечению с применением перемещенных мышечных и кожно-мышечных лоскутов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящем исследовании проведен анализ эффективности хирургических вмешательств с использованием перемещенных лоскутов на основе мышц у 60 женщин с местными лучевыми повреждениями мягких тканей грудной клетки, которые развились в результате лучевого лечения рака молочной железы. Все пациенты были госпитализированы в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений клиники ГУ-МРНЦ РАМН за период с 1990 по 2003 годы.

Возраст больных колебался от 34 до 72 лет, причем большинство из них (42 женщины) находилась в трудоспособном возрасте (в пределах 55 лет), что составило 70% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Всего		Возраст больных (годы)
		31-40		41-50		51-60		61-70		> 70
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
60	100,0	3	5,0	22	36,7	25	41,6	9	15,0	1	1,7

n – число больных.

Ретроспективный анализ методов лечения РМЖ у наших больных показал, что основная масса пациентов – 49 (81,7%) перенесла комбинированное лечение. Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) была выполнена у 55 (91,7%) пациентов, а у остальных 5 (8,3%) женщин использовалась дистанционная рентгенотерапия (ДРТ). Значительно реже применялись радикальные курсы облучения как самостоятельный метод лечения – 11 (18,3%) человек. Дистанционная гамма- и рентгенотерапия использовались в 9 (15%) и 2 (3,3%) случаев соответственно. Предоперационное облучение по поводу РМЖ применялось у 9 (15%) больных, послеоперационное - у 14 (23,3%), пред- и послеоперационное – в 26 (43,3%) случаях. В 44 (73,3%) наблюдениях выполнена радикальная мастэктомия в различных модификациях, а в - 5 (8,3%) радикальная резекция молочной железы, причем у одной из них в комбинации с интра- и послеоперационной гамма-терапией.

В результате проведенного исследования отмечена высокая частота развития местных лучевых повреждений у пациентов, которые перенесли ДГТ в составе комбинированного метода лечения, по сравнению с использованием ДРТ в том же варианте, и примерно одинаковую – при ее самостоятельном применении. Вероятно, это можно объяснить большей проникающей способностью гамма-излучения. С другой стороны, в рамках настоящего исследования утверждать, что дистанционная гамма-терапия несет в себе больший повреждающий эффект, чем дистанционная рентгенотерапия, не совсем корректно. В первую очередь потому, что анализировались только те больные, у которых уже имеются лучевые повреждения при отсутствии возможности оценки таких осложнений в результате общей выборки пациентов, перенесших лечение по поводу рака молочной железы по разным методикам. Во-вторых, сопоставляемые группы неравноценны по количественному составу, а частота развития местных лучевых повреждений является описательной и в какой-то мере относительной, указывая на вклад каждого из методов лечения РМЖ в общую картину и характер лучевых повреждений.

Частота развития отека верхней конечности во всех группах была практически одинаковой. Это связано с тем, что лимфостаз является следствием диссекции лимфоузлов, которая была выполнена у всех пациентов. С другой стороны, отмечается поляризация данных при сравнении показателей частоты формирования лучевой брахиоплексопатии и язвы в случаях, когда комбинированный метод лечения РМЖ включал курсы послеоперационной лучевой терапии по отношению к больным с предоперационным облучением. Послеоперационный компонент облучения сыграл в этой ситуации решающую роль в увеличении доли лучевых повреждений плечевого сплетения и язв. В общей сложности комбинированные методы лечения привели к формированию лимфостаза конечности у 36 (73,5%) больных, в 11 (22,4%) наблюдениях осложнились развитием брахиоплексопатии, а в 47 (95,9%) случаях – лучевой язвой. Лучевые изменения в костях выявлены у 44 (89,8%) женщин и в легких – у 28 (57,1%). Следует отметить, что в наших наблюдениях больше половины больных – 40 (81,6%) облучались в послеоперационном периоде.

Таким образом, после операции лучевая терапия была проведена основной массе исследуемых пациентов. В какой-то степени этот факт позволяет говорить об отягощающем действии послеоперационного облучения в плане формирования местных лучевых повреждений и косвенно рассуждать о повышенном риске развития данной патологии у больных РМЖ после проведения такой манипуляции.

На момент госпитализации в отделение в 57 (95%) наблюдениях основной жалобой пациентов была лучевая язва. В остальных 3 (5%) случаях преобладала клиника позднего лучевого фиброза мягких тканей с начальными явлениями изъязвления, вторичной лучевой брахиоплексопатии и отека конечности на стороне облучения.

В результате осмотра у всех больных с лучевыми язвами было выявлено сочетание местных лучевых повреждений, что является типичным в клинической картине у пациентов с данной патологией. Частота сочетания лучевой язвы мягких тканей с другими проявлениями местных лучевых повреждений представлена ниже (табл. 2).

Таблица 2

Частота сочетания лучевой язвы мягких тканей с другими проявлениями МЛП, %

Вид местных лучевых повреждений	Ведущая патология
	Лучевая язва МТ (n=60)
Фиброз мягких тканей	100,0
Пневмофиброз	70,2
Остеорадиопороз (некроз)	89,5
Лимфостаз руки	68,4
Брахиоплексопатия	24,6

n - число больных, МЛП – местные лучевые повреждения, МТ – мягкие ткани.

В наших наблюдениях у всех 60 женщин была выявлена раневая инфекция, трудно купируемая антибактериальными препаратами. Латентный период формирования поздних лучевых язв мягких тканей в среднем составлял 2-3 года. Однако, у 9 (15%) пациентов картина фиброзных изменений кожных покровов была стабильна в течение многих лет (10 лет и более).

Длительность течения патологического процесса была обусловлена эффективностью консервативных мероприятий, которые позволяли добиться частичной временной эпителизации язвенной поверхности. В связи с этим многие больные оттягивали момент госпитализации и поступили в нашу клинику только через несколько лет после начала заболевания. Наличие обширной язвы, болевой синдром и периодические аррозивные кровотечения значительно сужали временные рамки, в течение которых пациент обращался за специализированной помощью. Локализация лучевых язв и площадь дефекта мягких тканей были различными (табл. 3)

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от локализации МЛП МТ

Локализация МЛП МТ	Всего
	n	%
Подключичная область	6	10,0
Подмышечная область	19	31,7
Молочная железа	6	10,0
Область грудины	11	18,3
Проекция п/операционного рубца	15	25,0
Межлопаточная область	3	5,0
Итого	60	100,0

n – число больных, МЛП – местные лучевые повреждения, МТ – мягкие ткани.

Для исключения прогрессирования основного заболевания на первом этапе диагностических мероприятий все пациенты прошли стандартное обследование в условиях клиники ГУ-МРНЦ РАМН, которое включало: осмотр больного, ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов (над-, подключичная и подмышечные области с обеих сторон) и рентгенологическое исследование легких (включая рентгеновскую томографию при спорных вопросах), маммографию контралатеральной молочной железы (при ее наличии), консультацию маммолога и гинеколога, а также обычный набор исследований крови и мочи (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, коагулограмма). В случаях выявления увеличенных лимфоузлов широко применялась пункционная тонкоигольная биопсия под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием полученного материала. При диагностических трудностях и подозрении на метастатический процесс дополнительно использовалась компьютерная томография (CT MAX GEL фирмы General Electric и мультиспиральном Somatom t-c Emation 6 фирмы Siemens). Радионуклидное и рентгенологическое обследование (включая рентгеновскую томографию грудины – цифровая люминесцентная рентгенография) позволяли установить причину изменений в костях скелета (метастатическое поражение или лучевой остеорадионекроз, остеомиелит, патологический перелом).

Доплеровское исследование и ультразвуковое триплексное ангиосканирование использовались для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута, который планируется переместить (ACUSON128/XP10 фирмы «ACUSON» с мультичастотным датчиком 4,0 МГц, 5,0 МГц и 7,0 МГц и опцией цветного доплеровского картирования; Phillips с мультичастотным датчиком 3,5 МГц и 7,5 МГц с эффектом доплеровского окна):

Знание кровоснабжения тканей является основным условием правильного выбора лоскута и метода оперативного вмешательства. В настоящей работе мы применяли мышечные и кожно-мышечные лоскуты (МЛ и КМЛ) с осевым кровоснабжением на основе широчайшей мышцы спины (торакодорсальный – ТДЛ) и прямой мышцы живота (ЛПМЖ).

Выбор лоскута и метода хирургической пластики зависит от размеров и объема дефекта, возможности радикального иссечения, локализации, характера и глубины повреждения подлежащих тканей, раневой инфекции, а также эстетических требований. Для перемещения островкового лоскута на сосудистой или мышечной ножке наиболее важен угол его ротации, который связан с расположением язвы.

Основная задача реконструктивных вмешательств у больных местными лучевыми повреждениями заключается в радикальном иссечении пораженных тканей и адекватном замещении образовавшегося дефекта. В некоторых случаях радикальное удаление поврежденных тканей выполнить не удается в связи с большой площадью поражения, вовлечением в патологический процесс крупных сосудисто-нервных пучков (над-, подключичная и подмышечная области), а также костного каркаса грудной клетки (ребра, грудина), разрушение которого может вызвать нарушение ее стабильности. В таких случаях целесообразно использовать кожно-мышечные и мышечные лоскуты. В условиях раневой инфекции и нерадикального иссечения измененных тканей они имеют значительное преимущество перед остальными, обладая высокой «биологической активностью» и васкуляризирующей способностью.

Наряду с вышесказанным, выбор лоскута должен учитывать локализацию лучевой язвы (схема №1).

Схема 1. Схема применения васкуляризированных интерполяционных мышечных и кожно-мышечных лоскутов у больных поздними лучевыми язвами мягких тканей грудной клетки.

В зависимости от уровня расположения язвенного дефекта на грудной стенке перемещали следующие тканевые лоскуты: верхняя треть – торакодорсальный лоскут; средняя треть – торакодорсальный лоскут, лоскут из прямой мышцы живота; нижняя треть - лоскут из прямой мышцы живота.

Реконструктивно-пластические операции дефектов мягких тканей грудной клетки выполнены у 60 больных. В 3 (5%) наблюдениях оперативное вмешательство произведено в начальной стадии изъязвления фиброза на фоне лучевого остеомиелита хрящевых отделов ребер. У 6 (10%) пациентов иссечена лучевая язва молочной железы с частичным восстановлением ее контура. Сквозных дефектов грудной клетки не было.

Всем больным местными лучевыми повреждениями мягких тканей грудной клетки для замещения дефекта покровных тканей использовали перемещенный (интерполяционный) мышечный или кожно-мышечный лоскут с осевым кровоснабжением на питающей мышечной ножке. В частности, у 11 (18,3%) пациентов применили мышечный лоскут, а у 49 (81,7%) женщин - кожно-мышечный (табл. 4).

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от локализации язвы и тканевого лоскута. КМЛ – кожно-мышечный лос; МЛ – мышечный лоскут

Локализация язвы	Всего	Тканевой лоскут
		КМЛ	МЛ
Межлопаточная область	3	3	-
Подключичная область	6	6	-
Подмышечная область	19	19	-
Область грудины	11	2	9
Проекция п/о рубца	15	13	2
Молочная железа	6	6	-
Итого	60	49	11

В настоящем исследовании самыми востребованными были островковые васкуляризированные кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота, которые с успехом применялись при закрытии дефектов передней грудной стенки практически любой локализации. В 3 (5%) наблюдениях больным с лучевыми язвами мягких тканей межлопаточной области (результат лучевой терапии метастазов рака молочной железы в грудные отделы позвоночника) для замещения дефекта был использован кожно-мышечный торакодорсальный лоскут (табл.5).

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от тканевого лоскута и варианта его перемещения

Тканевой лоскут	Всего	Вариант перемещенного лоскута
		ЛПМЖ	ТДЛ
КМЛ	49	5	44
МЛ	11	9	2
Итого	60	14	46

ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота, ТДЛ – торакодорсальный лоскут, КМЛ – кожно-мышечный лоскут, МЛ – мышечный лоскут.

Таблица 5 отражает количество перемещенных островковых лоскутов на мышечной основе. Торакодорсальный лоскут применялся у основной массы больных, что составило 46 (76,7%) наблюдений. В 19 (31,7%) случаях он использовался для пластики дефектов подмышечной области, у 6 (10%) женщин – для закрытия лучевых язв молочной железы, у 12 (20%) пациентов – для хирургической коррекции дефектов в области послеоперационного рубца, у 6 (10%) больных - в подключичной области и у 3 (5%) - для коррекции лучевых язв в межлопаточной области.

Лоскут прямой мышцы живота за исключением 3 наблюдений перемещался на область грудины (табл. 6).

Табл. 6. Распределение больных в зависимости от локализации язвы и тканевого лоскута

Локализация язвы	Всего	Тканевой лоскут
		ЛПМЖ		ТДЛ
		КМЛ	МЛ	КМЛ	МЛ
Межлопаточная область	3	-	-	3	-
Подключичная область	6	-	-	6	-
Подмышечная область	19	-	-	19	-
Область грудины	11	2	9	-	-
Область п/о рубца	15	3	-	10	2
Молочная железа	6	-	-	6	-
Итого	60	5	9	44	2

ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота, ТДЛ – торакодорсальный лоскут, КМЛ – кожно-мышечный лоскут, МЛ – мышечный лоскут.

Оценка результатов кожно-пластических операций учитывала:

• регресс симптомов основного заболевания (клинические проявления, уменьшение площади дефектов и т.д.);
• радикальность иссечения измененных тканей;

• степень приживления лоскута;

• наличие гнойных осложнений;

• необходимость повторных и/или корригирующих операций.

В данной работе мы не анализировали результаты реабилитационных мероприятий и динамику клинической симптоматики при сочетании различных проявлений местных лучевых повреждений, так как это требует отдельного исследования, которое предполагает абсолютно другой подход к лечению всего симптомокомплекса и оценке его результатов. Кроме того, в большинстве случаев нами использованы методы лечения, которые концентрировались на коррекции местных лучевых повреждений мягких тканей грудной стенки и не предусматривали активное лечение других местных лучевых повреждений. Безусловно, что в последующие сроки госпитализации этим пациентам оказывалась специализированная помощь, преимущественно направленная на решение других проблем, но в рамках данного исследования такая задача не ставилась. В связи с вышесказанным эффективность реабилитационных мероприятий подразумевала оценку площади заживления мягкотканого дефекта, динамику болевого синдрома в язве и степень изменения функционального класса на момент выписки из стационара по трем параметрам в баллах (самообслуживание, общение и трудоспособность).

Одним из показателей эффективности пластических операций является степень приживления трансплантата. В наших наблюдениях она была различной (табл. 7)

Таблица 7

Эффективность пластических операций в зависимости от площади (S в %) заживления мягкотканого дефекта и вида тканевого лоскута в раннем послеоперационном периоде

Площадь заживления дефекта	Всего	Тканевой лоскут
		ЛПМЖ		ТДЛ
		КМЛ	МЛ	КМЛ	МЛ
S25	4	1	-	2	1
S=26-50	1	-	-	1	-
S=51-75	0	-	-	-	-
S=76-100	55	4	9	41	1
Итого	60	5	9	44	2

ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота, ТДЛ – торакодорсальный лоскут, КМЛ – кожно-мышечный лоскут, МЛ – мышечный лоскут.

По нашим данным, практически полный или частичный некроз трансплантатов (площадь заживления дефекта не более 50%) в большинстве случаев был отмечен при использовании кожно-мышечного торакодорсального лоскута и лоскута на основе прямой мышцы живота при замещении обширных по площади дефектов (150-200 см2). В остальных 55 (91,7%) наблюдениях приживление трансплантатов было максимальным (ближе к 100%) и позволяло произвести последующую коррекцию остаточного дефекта.

Основной причиной некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). Практически полный некроз кожно-мышечного и мышечного торакодорсального лоскута был отмечен у 2 (3,3%) пациентов при пластике дефектов подмышечной области и области послеоперационного рубца соответственно. От повторной операции больные отказались. Радикальное иссечение поврежденных тканей (включая костные структуры) и длительное лечение позволили добиться эпителизации язвы только у 1 из них. У одной больной на фоне гнойного процесса развился частичный некроз ТДЛ с образованием глубокого дефекта у нижнего полюса, который после прекращения воспалительной реакции был устранен перемещением кожно-мышечного лоскута на основе прямой мышцы живота. В 2 наблюдениях пластика лучевых язв большой площади в области послеоперационного рубца осложнилась полным некрозом лоскута после перемещения поперечного кожно-мышечного лоскута из прямой мышцы живота (использовались обе мышцы одновременно). В первом случае на протяжении двух лет проводилась активная местная терапия с использованием пластики по Девису, что позволило добиться полной эпителизации. Во втором – в виду обширности дефекта выполнена повторная операция, перемещен большой сальник в сочетании с отсроченной островковой кожной пластикой по Девису.

Отдаленные результаты лечения в течение первых 3 лет после проведения оперативного вмешательства удалось проследить у всех женщин. В дальнейшем некоторые из них умерли от различных причин, не связанных с операцией. Другие периодически обращались за помощью в связи с развитием осложнений или проявлением местных лучевых повреждений органов и тканей иной локализации. В 6 (10%) наблюдениях сформировались свищи в области трансплантата в результате невозможности радикального иссечения костных структур при первой операции, причем в 4 (6,7%) из них на фоне продолжающегося лучевого остеомиелита грудины. Во всех случаях потребовалась повторное вмешательство с иссечением свищей и коррекцией лоскута местными тканями.

В общей сложности дополнительно выполнено 15 (25%) операций, включая свободную кожную пластику по Девису в случаях частичного некроза лоскута. Следует отметить, что радикальное иссечение лучевой язвы, васкуляризирующая способность и «биологическая активность» лоскута оказывают существенное влияние на течение раневого процесса даже при частичном некрозе (табл 8).

Таблица 8.

Количество повторных операций у больных местными лучевыми повреждениями грудной клетки

Вид повторной операции	Всего
Перемещение большого сальника	1
Перемещение КМЛ ЛПМЖ	1
Иссечение свищей, коррекция лоскута	6
Островковая кожная пластика по Девису	7
Итого	15

КМЛ – кожно-мышечный лоскут, ЛПМЖ – лоскут прямой мышцы живота.

В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного, среди первичных вмешательств успешными необходимо считать 45 (75%) операций, которыми лечебные мероприятия и ограничились.

Таким образом, предложенные варианты реконструкции лучевых язв, развившихся после комбинированного лечения РМЖ, являются высокоэффективными методами лечения, которые позволяют избавиться от уродующих дефектов грудной клетки и улучшить качество жизни более чем у 97% больных.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированные методы лечения рака молочной железы практически в 2 раза повышают развитие поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки по сравнению с применением радикальных курсов дистанционной рентгенотерапии и на 10% при применении дистанционной гамма-терапии.
2. Наличие обширных по площади и объему дефектов грудной клетки является прямым показанием к реконструктивно-пластическим операциям.
3. Оптимальной тактикой хирургического лечения является радикальное иссечение всех патологически измененных тканей (включая костные фрагменты и окружающие фиброзные ткани) с пластикой дефекта перемещенным васкуляризированным мышечным или кожно-мышечным лоскутом.
4. Транспозиция островковых лоскутов с осевым кровообращением на основе мышц (ТДЛ, ЛПМЖ) является оптимальным методом лечения поздних лучевых язв грудной клетки, которая позволяет адекватно заместить обширные мягкотканые дефекты у 97% больных с хорошим косметическим результатом.
5. Самым частым осложнением таких операций является частичный некроз лоскута вследствие нагноения послеоперационной раны и/ или тромбоза сосудистой ножки лоскута.
6. Прямой зависимости между развитием лучевых реакций и формированием местных лучевых повреждений мягких тканей не отмечается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями мягких тканей должна носить комплексный характер и проводиться на ранних стадиях развития патологического процесса, включая превентивное иссечение фиброза до формирования лучевой язвы.
2. На этапах подготовки пациента к операции необходимо исключить прогрессирование основного заболевания, а для выяснения состояния сосудистой ножки лоскута всем больным показана ультразвуковая допплерография.
3. Перемещение васкуляризированных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота является методом выбора при пластике обширных лучевых язв мягких тканей грудной клетки.
4. При локализации лучевой язвы мягких тканей в верхних и средних отделах боковой или передней грудной стенки целесообразно использовать торакодорсальный кожно-мышечный лоскут, в дистальных отделах и области грудины - кожно-мышечный или мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота.
5. Пред- и послеоперационный период требуют активной антикоагулянтной терапии с целью профилактики тромбоза сосудистой ножки лоскута.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пасов В.В., Капранов С.А., Малик Д.С. Перемещение васкуляризированных лоскутов с осевым кровообращением при лечении местных лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки// - Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2004. - Т.37, №5. - с. 75 – 79.
2. Пасов В.В, Малик Д.С. Эффективность применения перемещённых лоскутов с осевым кровоснабжением у больных поздними лучевыми язвами грудной клетки//Тез. докл. III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск. – 2004. - с. 368.
3. Пасов В.В., Малик Д.С. Радиологические аспекты развития местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы//Тез. докл. Всеросс. науч. форума Радиология 2004 «Достижения и перспективы современной лучевой терапии». – Москва. - 2004. – с. 168-169.
4. Пасов В.В., Малик Д.С. Возможности интерполяционных лоскутов на основе мышц при коррекции лучевых язв мягких тканей у больных раком молочной железы// Тез. докл. Росс. научно-практической конф. «Современное состояние и перспективы экспериментальной и клинической онкологии». - Томск. - 2004. - с. 179 – 180.
5. Пасов В.В., Бардычев М.С., Ульянов А.А., Малик Д.С., Нарусов Ю.Е. Применение ротационных кожно – жировых лоскутов при лечении поздних лучевых язв мягких тканей // Тез. докл. IX онкологического конгресса. - Москва. - 2005. - с.157 – 158.