Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи
ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии
Росмедтехнологий»
На правах рукописи
УДК 616.61-002.3-06:616.613-003.71-07
Ходырева Любовь Алексеевна
Клинико-лабораторные аспекты диагностики,
течения и прогноза мочевой инфекции
14.00.40 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2007г.
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий.
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук Т.С.Перепанова
Доктор медицинских наук В.Н.Синюхин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор А.З.Винаров
Доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов
Доктор медицинских наук, профессор Б.В.Пинегин
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Защита состоится «____»__________2007г. в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.056.01 в ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу :105425, Москва, ул.3-я Парковая,д.51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).
Автореферат разослан «……» …………..2007г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208. 056.01,
Доктор медицинских наук Т.С.Перепанова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы.
Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание с поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почек [Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985; Лопаткин Н.А., 1998], представляет собой последовательные этапы инфекционно-воспалительного процесса, обусловленного внедрением патогенного микроорганизма в мочевые пути, паренхиму почки и развитием локального воспаления, синдрома системной воспалительной реакции, с возможным последующим развитием сепсиса, требующие оказания неотложной помощи [Руднев В.А., 2006].
Частота возникновения острого пиелонефрита ежегодно составляет в США 250 тыс. случаев [Hooton T.M., Stamm W.E.1997]. В России этот показатель равен 0,9-1,3 млн. случаев в год [Лопаткин Н.А.,1997, Лоран О.Б.,1999].
Течение этого заболевания усугубляется его осложнениями в 42,1% -нарушением функциональной способности почек, в 10,3% случаев развивается сепсис и бактериотоксический шок [Глыбочко П.В., 2007].
В зависимости от вида возбудителя, клинической формы и реактивности организма больного, летальность при остром гнойном пиелонефрите, осложнившимся сепсисом, колеблется от 10 - 41, 9% - до 80% [Sart I, Meziane A. et al, 2003; Глыбочко В.П., 2007]. Такой разброс данных связан с отсутствием единой трактовки сепсиса при остром пиелонефрите.
Международные исследования РЕР и РЕАР (2006) по изучению уровня инфекционно-воспалительных заболеваний в урологических отделениях в России, показали недооценку тяжести острого пиелонефрита, его септических осложнений. Так, диагноз уросепсиса в России ставится в 4% случаев, а острого пиелонефрита в 40%, в сравнении с данными США, стран Европы и Азии, где септические осложнения отмечают более, чем в 20% случаев и острый пиелонефрит так же в 20%, соответственно.
Таким образом, острый гнойный пиелонефрит и его осложнения занимают значительное место в структуре летальности урологических больных, что требует улучшения качества диагностики и лечения этого заболевания.
Изучение факторов патогенности наиболее значимых возбудителей острого инфекционно-воспалительного заболевания почек, к которым относится кишечная палочка, имеет не только научный, но и практический интерес. Патогенные микроорганизмы оказывают как местное воздействие на ткани, способствуя увеличению вероятности их инвазии, вызывая локальный воспалительный процесс, так и инициируют системную воспалительную реакцию. Факторы патогенности оказывают соответственно как прямое, так и непрямое токсическое воздействие на макроорганизм, что связано с высокой биологической активностью токсинов и их способностью вызывать функциональные и структурные повреждения клетки-хозяина.
Нарушения уродинамики играют ведущую роль в развитии воспалительного процесса и его генерализации, как при остром, так и хроническом его течении в мочевых путях любой локализации. В то же время, данные уродинамического исследования верхних мочевых путей могут помочь в определении тактики лечения пациента, и прогноза заболевания, что является перспективным в плане их изучения [Мудрая И.С, Кирпатовский В.И. 2003].
Определение топической диагностики очага инфекции, тяжести локального поражения почек и интенсивности воспалительного процесса в них приобретает особое значение при выборе тактики ведения таких пациентов. В данном случае, особое место отводится исследованию маркеров клеточного повреждения, экскретируемых с мочой, к которым можно отнести ферменты почечной ткани, изучаемые по их происхождению и внутриклеточному расположению, «средние молекулы», перекисное окисление липидов, что требует дальнейшего изучения [Д.В.Петров, 2006; Tekin O., 2006].
Большое значение в прогнозе развития острого пиелонефрита и течения системной воспалительной реакции отведено изучению состояния, многофункциональной иммунной системы макроорганизма: гуморального и клеточного иммунного ответа [КовальчукЛ.В., Чередеев А.Н., 1999 ].
По данным отечественных и зарубежных авторов, изучение разных субпопуляций лимфоцитов, провоспалительных цитокинов и апоптоза клеток крови, являющихся основными показателями для определения состояния иммунной системы, может дать важную информацию для определения тактики ведения пациентов острым пиелонефритом с системным воспалительным ответом [Караулов А.В., 1999; Y.Yanagihara, 1999; Galanakis E., 2006].
Известно, что сила и качество иммунного ответа макроорганизма прямо пропорциональны соотношению апоптирующих и пролиферирующих клеток, значительное усиление активационного апоптоза можно охарактеризовать как тенденцию к развитию иммунодефицитного состояния, являющегося отягощающим фактором в течение воспалительного процесса любой локализации. [С.Hoflich, 2002; Петров Д.В., 2006]
Возможность идентификации клеток иммунной системы, подвергающихся апоптозу, с одной стороны, и отсутствие исследований апоптоза лимфоцитов периферической крови больных с острыми формами пиелонефрита, с другой стороны, послужило началом к проведению научных исследований в этом направлении.[Y.Yanagihara, 1999]
Таким образом, большая частота распространения, многофакторность причин возникновения, высокий риск тяжелых жизненно-опасных осложнений, при остром пиелонефрите, сопровождающихся системной воспалительной реакцией, требуют поиска новых клинико-лабораторных диагностических методов для определения тактики ведения пациентов и определяют актуальность данной проблемы.
Цель исследования: определить факторы влияющие на развитие и течение острого пиелонефрита, что позволит улучшить результаты лечения больных.
Задачи.
1. Определить этиологически значимые возбудители различных форм пиелонефрита и его осложнений.
2. Изучить факторы вирулентности: частоту встречаемости, значение генетических детерминант E.coli и их влияние на клиническое течение инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей.
3. Определить прогностическое значение внутрилоханочного давления у больных с острым пиелонефритом на основе изучения уродинамики верхних мочевых путей.
4. Определить значение и роль в оценке эффективности лечения заболевания и реабилитации пациентов с острым пиелонефритом, маркеров клеточного повреждения эпителиоцитов (ферментурии, «средних молекул», перекисного окисления липидов).
5. Изучить особенности врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных острым пиелонефритом.
6.Оценить роль апоптоза лимфоцитов периферической крови у пациентов с острым пиелонефритом для прогноза течения заболевания (клинико-лабораторная модель).
Научная новизна работы.
Изучены количественные и качественные характеристики кишечной палочки, представителя семейства Enterobacteriаceae, основного возбудителя мочевой инфекции, определены ее генные детерминанты патогенности в сочетании с резистентностью, что в совокупности дает возможность установить риск развития осложнений у пациентов острым пиелонефритом, а также особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы.
Установлены особенности уродинамических нарушений у больных с острым и хроническим обструктивным и острым необструктивным пиелонефритом в послеоперационном периоде, обусловленные гуморальными и рефлекторными механизмами. Определено, что данные внутрилоханочного давления позволяют выбрать оптимальный способ дренирования почки при остром пиелонефрите. Изучены нарушения уродинамики мочевой системы (внутрилоханочное давление, сократительная способность мочеточника и его тонус) влияющие на течение заболевания и развитие осложнений.
Установлены различия ферментурического профиля у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Определен специфический ферментурический профиль (щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)), зависящий от степени поражения почечной паренхимы и активности воспалительного процесса в ней при остром обструктивном и необструктивном пиелонефрите. Изучена взаимосвязь ферментурии с показателями «средних молекул» СМм254, СМм280 и продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), что позволяет определять продолжительность лечения и период реабилитации пациента.
Установлено, что при остром пиелонефрите степень выраженности системной воспалительной реакции и развитие уросепсиса зависит от комплекса факторов вирулентности возбудителя и дисбаланса между звеньями врожденного и приобретенного иммунитета, особенностей цитокинового статуса. Определено, что повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных с острым гнойным пиелонефритом является одним из факторов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса в почке и выраженность системной воспалительной реакции на фоне развивающегося вторичного иммунодефицитного состояния.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в клиническую практику клинико-диагностический комплекс обследования больных с острым и хроническим пиелонефритом на основании результатов микробиологических, генетических, уродинамических, биохимических, иммунологических методов исследования. Эти мероприятия позволяют улучшить качество диагностики и лечения больных с острым пиелонефритом, предотвратить его осложнения, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, снизить затраты на лечение заболевания и его осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ген высокой патогенности irp-2, выявлен как у «внебольничных» штаммов E.coli, так и у госпитальных штаммов, возбудителей острого пиелонефрита.
2. Комплексная клинико-микробиологическая и генетическая оценка факторов патогенности кишечной палочки, как основного возбудителя острого пиелонефрита помогает прогнозировать течение заболевания.
3. Изменение внутрилоханочного давления при различных способах их дренирования и формах течения острого пиелонефрита, определяет особенности течения воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Эти данные необходимо учитывать при определении показаний к тому или иному («открытая», перкутанная нефростомия, мочеточниковый катетер) способу и длительности дренирования почки.
4. Изучение ферментурии: щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), холинэстеразы (ХЭ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), а так же «средних молекул» СМм254 и СМм280 и продуктов перекисного окисления липидов: малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК), позволяет определить степень поражения почечной паренхимы, в зависимости от активности и локализации инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей, и определять период реабилитации пациента при остром пиелонефрите.
5. Степень выраженности системной воспалительной реакции и тяжесть острого пиелонефрита зависят от взаимодействия факторов вирулентности инфекционных возбудителей и состояния врожденного и приобретенного иммунитета конкретного больного.
6. Изменение функциональных характеристик лимфоцитов периферической крови у больных с острым пиелонефритом, а именно их повышенный апоптоз, является одним из факторов развития вторичного иммунодефицитного состояния, что определяет тяжесть течения основного заболевания.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Московской городской клинической урологической больницы N47.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на: II(YII) Съезде национального общества специалистов клинической лабораторной диагностики. «Национальные дни лабораторной медицины России» Москва, 11-14 октября 2005г.; Пятой Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 14-15 декабря Москва. 2006г.; научно-практической конференции урологов г.Москвы, май 2005г; научно-практической конференции гинекологов г.Москвы -октябрь 2005г.; Всероссийской конференции с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8 -9 февраля, 2007г.; Европейском урологическом конгрессе 2007, 21 марта, Берлин (Германия); Симпозиуме по мочекаменной болезни в рамках Европейского урологического общества 5 июля 2007г., Лиссабон (Португалия); Ученом Совете ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 34 научная работа, из которых в рецензируемых изданиях - 12, тезисов – 22.
Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»,
N гос.регистрации 01.200.2 00270, и Межведомственного Научного Совета по уронефрологии N 24.00 РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 331 странице машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 97 работ отечественных авторов и 185 зарубежных литературных источников.
Материалы и методы исследования.
Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения «НИИ урологии Росмедтехнологий», городской клинической урологической больницы N47 г. Москвы, которая является клинической базой ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», с 1999 по 2007гг. Проведен анализ 2.135 случаев госпитализации пациентов с острым пиелонефритом (данные статистических талонов); ретроспективных данных 522 историй болезней, пациентов с острым пиелонефритом за 2004г; 3 431 микробиологического исследования возбудителей мочевой инфекции, выделенных от пациентов, находившихся в урологическом стационаре ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГКУБ N 47, г.Москвы с 2002 по 2006 годы. Непосредственно в исследование были включены 230 пациентов с острым и хроническим инфекционно-воспалительным процессом верхних и нижних мочевых путей, находившихся на лечении в клинике ГКУБ N 47 г.Москвы и ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий». Из них 79 (34,4%) – пациенты мужского пола и 151 (65,6%) женского. Возраст больных составил от 18 до 68 лет.
Из 230 наблюдавшихся нами пациентов у 78 (35,6%) был острый обструктивный пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью, стриктурами верхней и нижней трети мочеточника; у 46 (21,0%) больных был острый необструктивный пиелонефрит без нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям; у 35 (15,9%) пациенток был острый рецидивирующий цистит; у 11 (4,8%) асимптоматическая бактериурия и у 60 больных (27,3%) – хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит был обусловлен длительной обструкцией мочевых путей различного характера и длительным дренированием почки нефростомическим дренажом. У 24 пациентов имелась обструкция верхней трети мочеточника и 36 больных - конкременты средней (8) и нижней трети мочеточника (28). В соответствии с проведением специальных методов исследования все пациенты были разделены на группы: с острым осложненным пиелонефритом, острым неосложненным пиелонефритом и группами сравнения: пациенты с хроническим пиелонефритом и обструктивной нефропатией, обострением хронического цистита, асимптоматической бактериурией.
70 здоровых лиц в возрасте 38±5 лет, которые являются сотрудниками ГКУБ N 47 и ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», не имеющие урологических заболеваний, составили контрольную группу.
Таблица 1. Группы больных и методы исследований.
| Группы пациентов | Количество больных | Выполненные специальные обследования | |
| 1. | Острый гнойный пиелонефрит | 32 | Определение генетических детерминант E.coli. |
| Обострение хронического цистита | 24 | ||
| Асимптоматическая бактериурия | 11 | ||
| 2. | Острый гнойный пиелонефрит | 21 | Измерение внутрилоханочного давления. Проведение функциональных проб ортостатической и дыхательной. Многоканальная импедансная уретерография. |
| Мочекаменная болезнь, почечная колика | 7 | ||
| Хронический пиелонефрит обструктивная нефропатия | 59 | ||
| 3. | Острый гнойный необструктивный пиелонефрит. | 43 | Фермены мочи: ГГТ, ЩФ, АСТ, АЛТ, ХЭ, перекисное окисление липидов – МДА, ДК, «средние молекулы» СМм254,СМм280 |
| Острый обструктивный пиелонефрит. | 78 | ||
| Обострение хронического цистита | 35 | ||
| Хронический пиелонефрит, обструктивная нефропатия | 60 | ||
| 4. | Острый гнойный обструктивный пиелонефрит | 25 | Т и В лимфоциты периферической крови,активационные маркеры, маркеры апоптоза. Сывороточные иммуноглобулины АGМ, цитокины ИЛ6,8,4, острофазовые белки крови. Апоптоз Т-лимфоцитов периферической крови. |
| Острый неосложненный пиелонефрит. | 16 | ||
| ВСЕГО: | 230 | ||
Проведены общеклинические исследования: сбор анамнеза, осмотр больного и лабораторные (клинический анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус фактор), инструментальные, рентгенологические, радиоизотопные (УЗИ, рентгенологическое обследование мочевой системы, по показаниям динамическая нефросцинтиграфия). Бактериологические исследования мочи и ткани почки проведено стандартным диско-диффузным методом. Идентификацию выделенной культуры бактерий и определения ее чувствительности к антибиотикам проводили с использованием автоматизированной микробиологической системы фирмы "iEMS" (Финляндия). Определение генетических детерминант в возбудителе инфекционно-воспалительного заболевания мочевой системы E.coli, выделенной из ткани почки или средней порции утренней мочи осуществлялось методом полимеразной цепной реакции у пациентов с острым гнойным пиелонефритом (32), обострением хронического цистита (24), асимптоматической бактериурией (11) и в контрольной группе (20). Измерение внутрилоханочного давления проводилось пиеломанометрическим методом с помощью дренажей стоящих в почке. Функциональные пробы (ортостатическая и дыхательная) в положении «лежа», «сидя», «стоя», выполнялись методом пиеломанометрии (746, усилитель Е2150, Германия). Многоканальная импедансная уретерография с программой графической регистрации сократительной функции стенки мочеточника выполнялась реографом РПКА – 01 (МЕДАСС, Россия) и электродом ПЭДМ – 9. Уродинамические исследования (154) проведены у 87 пациентов: с острым обструктивным и необструктивным пиелонефритом (21), почечной коликой без признаков воспаления (7), хроническим пиелонефритом (59). Фермены мочи (ГГТ, ЩФ, АСТ, АЛТ, ХЭ), перекисное окисление липидов (МДА, ДК), «средние молекулы» (СМм254 и СМм280) изучались на автоанализаторе FP-901M (Labsystems, Финляндия). Эти показатели в динамике были исследованы у 286 пациентов с острым необструктивным, обструктивным пиелонефритом, у 35 с обострением хронического цистита и у 60 пациентов с хроническим пиелонефритом. У 41 пациента с острым гнойно-деструктивным и неосложненным пиелонефритом проведен комплекс иммунологических исследований: Т и В лимфоциты периферической крови, активационные маркеры, маркеры апоптоза на проточном цитофлюориметре «FacsCan» («Becton Dickinson») по программе «Simulset». Сывороточные иммуноглобулины IgА,IgG,IgМ определялись методом радиальной иммунодиффузии по Mанчини. Цитокины ИЛ6,8,4, острофазовые белки крови исследовались на автоматическом спектрофотометре (Anthos 2010, И95/439, 6.12.98 Австрия).
Фагоцитарные показатели определялись по методу И.С.Кисляк, Р.В.Ленской (1978). Функциональные характеристики Т-лимфоцитов периферической крови (апоптоз) изучались на проточном цитофлюориметр «FacsCan» («Becton Dickinson»).
Содержание работы.
Проведенный нами анализ 2 135 случаев госпитализаций в стационар пациентов с острым пиелонефритом показал тенденцию к увеличению экстренных госпитализаций связанных с острым пиелонефритом с 20,1% в 2002г до 55,52% в 2005 : с острым обструктивным пиелонефритом с 12,2% до 24,07%; с необструктивным пиелонефритом – с 10,9% до 16,67%.
Отмечено повышение количества пациентов с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита с 3,2% в 2001г до 27% 2006г, что требует выяснения дополнительных причин этиопатогенеза данного заболевания.
Спектр микробной флоры урологического стационара разнообразен. Предметом анализа нашего исследования были ведущие возбудители мочевой инфекции Escherichia coli, Ps. aeruginosaе, Enterobacter spp., Serratia spp., Рroteus spp. Анализ микробиологических исследований за 4 года показал, что в 2006 г. фиксирована смена основных возбудителей мочевой инфекции. На первое место по количеству определяемых штаммов вышла культура кишечной палочки. Грамположительные микроорганизмы в большом проценте случаев представлены Enterococcus spp.- 10,18%. В нашем исследовании кишечная палочка выявлена в 82,6% при асимптоматической бактериурии и при остром неосложненном необструктивном пиелонефрите в –72,8%, что сопоставимо с международными исследованиями (АRESC) [Naber K., 2007].
Спектр возбудителей осложненного течения пиелонефрита намного шире. У больных с острым гнойным пиелонефритом кишечная палочка выявлена в 24%, при бактериемии, обусловленной гнойно-деструктивными формами пиелонефрита - в 52%. На первом месте в структуре основных возбудителей хронического бескаменного пиелонефрита так же выделена кишечная палочка (23,2%), у больных с длительно стоящими нефростомическими дренажами она определена в 12% случаев.Дальнейшие исследования показали, что кишечная палочка, обладающая низкой чувствительностью к основным группам антибактериальных препаратов (карбапенемы, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, относящиеся к группе резерва и полусинтетические пенициллины), вызывает более тяжелое течение острого пиелонефрита и септические осложнения.Учитывая вышеизложенное, мы изучили штаммы кишечной палочки на наличие дополнительных факторов патогенности, которые определяют клиническое течение инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей. Это гены, контролирующие синтез гемолизинов hly A, hlyB; цитотоксического некротизирующего фактора (cnf1); синтез фимбрий Р типа (рарС), 1 типа (fim А); irp2 ген (iron regulated protein), контролирующий синтез сидерофора ирсиниябактина, участвующего в транспорте железа внутрь клетки.
Таблица N2. Частота обнаружения генов вирулентности (абс.%) у изолированных штаммов Escherichia coli (n=67).
| Источник штаммов (кол-во) Ампликон | Острый гнойный пиелонефрит (n=32) | Обострение хр. цистита (n=24) | Бессимптомная бактериурия (n=11) | Контроль (фекалии здоровых) (n=20) |
| hlyA | 8(25,0%) | 3(12,5%) | 1(9,1%) | 2 (10,0%) |
| hlyB | 5(15,6%) | 2(8,3%) | 2(18,2%) | 1 (5,0%) |
| cnf-1 | 2(6,3%) | 1(4,2%) | 0 | 0 |
| fim A | 19(59,4%) | 16(66,7%) | 4(36,4%) | 1 (5,0) |
| irp-2 | 28(87,5%) | 4(16,7%) | 1(9,1%) | 0 |
| рарС | 17(53,1%) | 4(16,7%) | 8(72,7%) | 2 (10,0) |
Выявление у представителей условно-патогенных микроорганизмов E.coli генетических фрагментов, которые определяют их патогенность, свидетельствует о генетическом механизме изменения патогенности и могут использоваться для мониторинга патогенного потенциала, что имеет большое значение в прогнозе клинического течения заболевания.(см.табл.2)
Инфекционно-воспалительный процесс в почках и мочевом пузыре в большей степени связан с фимбриальными генными структурами кишечной палочки, обеспечивающими ее адгезию, колонизацию и передвижение по слизистой мочевых путей, тем самым подтверждая восходящий механизм развития инфекции. Кишечная палочка с наличием факторов патогенности, отвечающих за адгезию FimA (59,4%), papC (53,1%) более характерна для острого инфекционно-воспалительного процесса верхних мочевых путей. E.соli, выделенная из мочи пациентов с воспалительным процессом нижних мочевых путей, характеризовалась наличием адгезивного гена патогенности FimA в 66,7%. Высокий процент (72,7%) выявления гена papC при бессимптомной бактериурии, по нашему мнению, характеризует ее локализацию в верхних мочевых путях.
Определено, что ген iгр-2 кишечной палочки, является одним из маркеров инвазии микроорганизмов в паренхиму почки и возможного развития острого гнойного процесса в ней. Выявление HPI «островов» высокой патогенности E. сoli, как наиболее частого возбудителя мочевой инфекции, а именно irp-2, возможно поможет в определении прогноза течения воспалительного процесса в мочевых путях и позволит выявить группы риска пациентов с потенциальной опасностью к развитию гнойно-воспалительных осложнений вплоть до сепсиса. Появление irp-2 в геноме кишечной палочки у больных с острым воспалительным процессом в почке является дополнительным аргументом к назначению антибактериальных препаратов группы резерва и возможному оперативному лечению.
Наличие 2-х и более генов «островов» патогенности выявлено в группе с острым гнойным пиелонефритом в 93,8%, по сравнению с контрольной группой 10,0%, что вызвало более тяжелое течение инфекционного процесса с его генерализацией и наличием гнойных осложнений.(рис.1).
При остром течении пиелонефрита, чаще выявляются гены патогенности кишечной палочки irp-2, рарС, cnf-1, которые по-видимому, способны вызывать не только локальный гнойно-воспалительный процесс, но и формировать системный воспалительный ответ, что в совокупности характеризует септическое состояние больного.
Проведенные исследования показали увеличение количества полирезистентных штаммов микроорганизмов, что приводит к снижению эффективности ряда антибактериальных препаратов и определяет клиническое развитие заболевания
Следующим этапом нашей работы было изучение местных факторов, оказывающих влияние на течение инфекционно-воспалительного процесса верхних мочевых путей. Нами изучено внутрилоханочное давление, как объективный интегральный показатель состояния уродинамики мочевых путей. Средние величины внутрилоханочного давления в группе оперированных больных, которым произведена декапсуляция почки и нефростомия 13,8±3,2см вод.ст.: при необструктивном пиелонефрите оно оказалось ниже (8,2±1,9см вод.ст), чем при обструктивном (16,0±2,1смвод.ст). Отмечено, что в результате наружного сдавления интерстициальным отеком и повышенного тонуса миоцитов дыхательные колебания давления в лоханке почки уменьшаются не значительно (0,88±0,38 см.вод.ст). Однако изменения внутрибрюшного давления при изменении положения тела (ортостатический тест) вызывают выраженные подъемы давления в почечной лоханке (6,64±2,06 см вод.ст.), что ухудшает ее уродинамику.
При благоприятном исходе воспалительного процесса у больных перенесших ревизию почки, декапсуляцию и нефростомию на 8-10 сутки послеоперационного периода внутрилоханочное давление снижалось до 3,6±1,4 см вод.ст. При продолжающемся инфекционно-воспалительном процессе в почке у 11,2% больных отмечался подъем внутрилоханочного давления максимально до 20 см вод.ст. При остром обструктивном пиелонефрите могут наблюдаться более резкие (>30 см вод.ст.) подъемы давления в лоханке почки, чем при остром необструктивном воспалительном процессе почки (максимальные 20 см вод.ст.). Резкие повышения внутрилоханочного давления в данной группе пациентов отмечаются в период первых 1-5 суток заболевания, что указывает на их нервно-рефлекторное происхождение. Повышенное давление в более поздние сроки указывает на активность воспалительного процесса в почке.
Сравнительный анализ исследований внутрилоханочного давления у оперированных больных с острым обструктивным пиелонефритом показал, что в ранние сроки послеоперационного периода внутрилоханочное давление было существенно ниже (13,8+3,2 см вод.ст.), чем у больных, которым дренирование почки на фоне атаки острого пиелонефрита проводили путем чрескожной пункционной нефростомии (26,6+1,2 см вод. ст.) и мочеточниковым катетером (22,4+1,3 см вод.ст.). Стабилизация в короткие сроки внутрилоханочного давления у больных перенесших ревизию почки, декапсуляцию, нефростомию достигается уменьшением механического напряжения в паренхиме, вызванного воспалительным отеком и гуморальными факторами острого воспаления.
Уродинамические расстройства осложненного обструктивного пиелонефрита зависят от локализации обструкции, наряду с ее характером и длительностью существования. Ретроспективный анализ клинического течения острого обструктивного пиелонефрита выявил, что при проксимальной обструкции верхних мочевых путей вероятность генерализации инфекции и развития осложнений более высока, чем при дистальной.
Следовательно локализация обструктивного фактора существенно влияет на развитие воспалительного процесса в почке. Увеличивается вероятность пиелоренальных, пиеловенозных и пиелолимфатических рефлюксов и генерализации уриногенной инфекции, проявляющейся в динамическом развитие системной воспалительной реакции с возможным возникновением септических осложнений
Учитывая вышеизложенные данные, мы предположили, существование различных механизмов, участвующих в поддержании и формировании внутрилоханочного давления у больных с острым пиелонефритом.
Рис.2.Показатели уродинамики верхних мочевых путей у пациентов с разной длительностью заболевания МКБ, осложненной хроническим пиелонефритом(исследования методом многоканальной импедансной уретерографии).
Оказалось, что у пациентов с хроническим пиелонефритом и обструктивной нефропатией, давление в лоханке почки, на фоне адекватно функционирующего нефростомического дренажа, было повышенным при наблюдении в различные сроки. Внутрилоханочное давление составляло в среднем 21,3 см вод.ст <10 суток, 17,4 см вод.ст. в период до 1 мес., 16,9 см вод.ст. (1-3 мес.) и 16,5 см вод.ст. через 1-2 года. Мы предполагаем, что в этой группе пациентов причинами повышенного давления в лоханке почки являются развитие склероза ткани почки, изменения сократительной функции и качества перистальтики мочеточника, что определяет течение воспалительного процесса (рис.2).
С увеличением сроков болезни была отмечена тенденция к уменьшению сократительной функции мочевых путей (<1года – 0,94 Ом и >1 года – 0,51 Ом), повышению тонуса их стенки (<1года –5,04 усл.ед. и >1 года 6,2 усл.ед.), усилению нарушения порядка и характера перистальтики: увеличивается процент выявления ретроградных волн (<1года- 54% и >1 года-80%) по мочеточнику, свидетельствующих о наличии рефлюксов. Это может вызывать кратковременные или постоянное повышение внутрилоханочного давления, что объясняет причины его рецидивирования. Более того, повышенное давление в лоханке почки, даже при купированном воспалении и адекватном дренировании приводит к развитию склероза и необратимым нарушениям функции почки.
В результате следующего этапа исследования установлено клиническое значение определения активности в моче комплекса маркеров клеточного повреждения почки. Нами определена взаимосвязь ферментурии, реакции пероксидации и эндогенной интоксикации с повышением внутрилоханочного давления и клиническим течением заболевания.
Установлено, что различная локализация мочевой инфекции, в частности, острый необструктивный и обструктивный пиелонефрит характеризуются своим профилем активности ферментов в моче. (см.табл.3)
Таблица 3. Активность ферментов мочи у пациентов с воспалительными заболеваниями мочевых путей ( в сравнении с группой здоровых лиц).
| Группы больных | N | АЛТ (Ед/ммоль кр). | АСТ (Ед/ммоль кр). | ГГТ (Ед/ммоль кр). | ЩФ (Ед/ммоль кр). | ХЭ (Ед/ммоль кр). |
| Здоровые лица | 70 | 0,43±0,06 | 0,55±0,12 | 0,67±0,10 | 0,17±0,06 | 8,99±0,84 |
| Обострение хронического цистита | 35 | 0,56±0,09 | 0,45±0,07 | 0,02±0,91 | 0,48±0,08*** | 8,05±1,34 |
| Острый необструктив ный пиелонефрит | 43 | 0,33±0,09 | 0,43±0,11 | 1,24±0,56 | 1,61±0,54 | 12,97±2,88 **** |
| Острый обструктивный пиелонефрит | 78 | 0,77±0,1& | 0,82±0,14* | 7,00±1,67* | 6,93±0,86*& | 27,03±5,36*& |
| Обострение хронического пиелонефрита | 60 | 0,58±0,09 | 0,70±0,1 | 1,51±0,26** | 1,05±0,23** | 9,95±1,63** |
Примечание : Сравнительные данные по Т- критерию Стьюдента
*Р<0,05- при сравнении, показателей исследуемых групп пациентов с острым обструктивным пиелонефритом и здоровыми лицами;
**Р< 0,05- при сравнении показателей групп пациентов с обострением хр. пиелонефрита и острым обструктивным пиелонефритом.
***Р<0,05- при сравнении показателей групп пациентов с острым циститом и здоровыми донорами.
****Р<0,05 – при сравнении показателей групп пациентов с острым необструктивным пиелонефритом и здоровыми лицами.
&Р<0,05 – при сравнении групп пациентов с острым обструктивным и необструктивным пиелонефритом.
АЛТ-аланинаминотрансфераза, АСТ-аспартатаминотрансфераза, ГГТ-гаммаглутамилтрансфераза,ЩФ-щелочная фосфатаза, ХЭ-холинэстераза.
В генезе клеточных повреждений тубулярного эпителия при остром пиелонефрите, проявляющихся ферментурией различного характера, важная роль принадлежит активации свободнорадикального окисления мембранных липидов. На фоне активности воспалительного процесса в почках повышается интенсивность липидной пероксидации в клетках тубулярного эпителия, что сопровождается повышением экскреции продуктов перекисного окисления липидов с мочой.
Отмечено, что активация ферментурии по времени совпадает с усилением поступления продуктов перекисного окисления липидов в мочу, в результате деструкции клеточных мембран эпителиоцитов. Установлена взаимосвязь между динамикой ферментурии, концентрацией «средних молекул» и продуктов перекисного окисления липидов. Временное усиление эндотоксемии в процессе терапии, в результате массивной гибели микроорганизмов под действием антибиотикотерапии, ведет к активизации мембранодеструктивных процессов в эпителиоцитах, следствием чего является повреждение клеток с выходом содержащихся в них ферментов в мочу. В ходе нашего исследования выявлено, что динамика экскреции с мочой ферментов щеточной каемки: щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтрансферазы, наиболее точно отражает репаративную способность почечного эпителия, что может быть использовано как критерий восстановления структурной и функциональной целостности канальцев. Кроме того оказалось, что холинэстераза и «средние молекулы» (СМм254 и СМм280), характеризуют степень эндогенной интоксикации, нарушение фильтрационных барьеров и восстановление клубочковой проницаемости гломерулярного аппарата почки, которые при остром необструктивном пиелонефрите имеют тенденцию к повышению. Нами установлено, что показатели экскреции перекисного окисления липидов (МДА и ДК) характеризуют активность процесса свободно радикального окисления мембранных липидов клеток канальцевого эпителия. Следовательно, его снижение свидетельствует об ослаблении процессов клеточного мембранолиза в почечной ткани. Установлена хронологическая взаимосвязь между деструкцией клеток канальцевого эпителия на фоне продолжающегося воспалительного процесса в почке (3- 5-е сутки заболевания), проявляющаяся максимальным выбросом ферментурии, и повышенным внутрилоханочным давлением. По данным нашего исследования установлено, что это процесс длительный, который не оканчивается в течение 2-х недель, когда происходит нормализация клинико-лабораторных и уродинамических показателей, а продолжается до 3-4 недель, что имеет значение для реабилитационных мероприятий пациента и длительности проводимой терапии.
Таким образом, динамический контроль за ферментурией дает ценную информацию о тонких механизмах, происходящих в почке под воздействием воспаления и повышенного внутрилоханочного давления, что играет роль в прогнозе течения заболевания, адекватности проводимого лечения и сроках дренирования почки, а также определения длительности проведения антибактериальной терапии и реабилитации пациентов.
В результате проведения корреляционного анализа значений лейкоцитурии и активности ферментов мочи, было выявлено отсутствие взаимосвязи этих показателей у больных с острым необструктивным пиелонефритом. Это говорит об отсутствии связи между стиханием воспалительных изменений и восстановительными процессами в паренхиме почки (табл.4).
Таблица 4. Значения коэффициентов корреляции показателей лейкоцитурии и ферментурии у больных острым необструктивным пиелонефритом(п=43).
| Ферменты мочи | АЛТ | АСТ | ГГТ | ЩФ | ХЭ | АЛТ/к | АСТ/к | ГГТ/к | ЩФ/к | ХЭ/к |
| Лейкоцитурия | -0,03 | -0,11 | -0,02 | -0,02 | -0,02 | -0,22 | -0,38 | -0,25 | -0,21 | -0,41 |
Кроме того это указывает на то, что снижение активности воспалительного процесса в почках, характеризующееся снижением и /или нормализацией лейкоцитурии не означает его окончание, и не отражает истинные процессы протекающие в канальцах почки, так как активность ферментурии сохраняется, что требует продолжения комплексного лечения. Отсутствие корреляции между вышеуказанными параметрами дает нам право характеризовать ферментурию при остром необструктивном пиелонефрите, как истинно почечную.
При остром обструктивном пиелонефрите мы выявили корреляционную связь значений лейкоцитурии и активности ферментов щеточной каемки канальцев почек гаммаглутамиламинотрансферазы, щелочной фосфатазы и фермента холинэстеразы (табл.5).
Таблица 5. Корреляционный анализ степени лейкоцитурии с активностью ферментов мочи при остром обструктивном пиелонефрите.
| П=24 | ||||||||||
| Ферменты мочи | АЛТ | АСТ | ГГТ | ЩФ | ХЭ | АЛТ/к | АСТ/к | ГГТ/к | ЩФ/к | ХЭ/к |
| Лейкоцитурия | -0,28 | -0,27 | 0,46* | 0,19 | -0,05 | 0,03 | 0,13 | 0,63* | 0,49* | 0,46* |
*Р<0,05
Таким образом, при обструктивном пиелонефрите повреждающее воздействие на почку оказывает как воспаление, так и повышенное внутрилоханочное давление, приводящее к еще большей деструкции канальцевого эпителия и выбросу ферментов в мочу. На основании этого мы предположили наличие существования различных механизмов, ответственных за процессы канальцевых повреждений и потерю клетками эпителия собственных ферментов у пациентов с необструктивным и обструктивным воспалительным процессом в мочевых путях.
В результате проведенного нами исследования было показано, что течение острого гнойного пиелонефрита зависит от взаимодействия микро- и макроорганизма, от состояния уродинамики мочевых путей, врожденного и адаптивного иммунитета, и в значительной степени определяется функциональным состоянием Т клеточного звена.
Характер изменений регуляторных Т – лимфоцитов (CD4+CD25+), NК-Т клеток, играет роль в развитии иммуносупрессии или гиперергического воспаления, что определяет в дальнейшем клиническое течение заболевания. При остром гнойном пиелонефрите, сопровождающимся признаками иммуносупрессии нами отмечено, что на фоне снижения количественных показателей Т лимфоцитов наблюдается повышение количества NК-Т клеток, а на фоне снижения показателей В клеточного звена иммунитета, выявлено возрастание содержания иммуноглобулинов класса IgA, IgМ, IgG.
На этом фоне нами выявлены изменения соотношений экспрессии ранних и поздних маркеров активации Т –лимфоцитов: СD3+HLA-DR, CD3+CD71+, CD3+CD95+; наличие достоверного повышения показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови, сдвиг цитокинового баланса в сторону противовоспалительных интерлейкинов, а также дисфункция окислительно-восстановительного потенциала лейкоцитов и снижение индекса завершенного фагоцитоза.
При остром неосложненном пиелонефрите, сопровождающимся гиперергической реакцией иммунитета в нашем исследовании отмечено поликлональное повышение функциональной активности Т-лимфоцитов с усилением активности активационных маркеров, гипериммуноглобулинемия, повышенная секреция провоспалительных цитокинов, а также тенденция к повышению спонтанного НСТ теста. Однако данные фагоцитоза и индекса завершенного фагоцитоза достоверно не отличались от группы здоровых лиц. При этом концентрация субпопуляций Т –регуляторных лимфоцитов CD4+CD25+ была снижена, а NК-Т (CD3+CD16+) повышена, повышение апоптоза лимфоцитов периферической крови достоверно не отличалось от группы здоровых лиц, что в совокупности определяло неосложненное течение пиелонефрита.
Проведенное нами лабораторно-клиническое исследование проявления апоптоза Т лимфоцитов периферической крови у больных с неосложненным течением пиелонефрита не выявило усиление спонтанного и активационного апоптоза. В то время как у больных с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом мы регистрировали повышенный апоптоз Т лимфоцитов периферической крови, как спонтанный, так и стимулированный.
Исследование лимфоидных клеток исходной популяции лимфоцитов, выделенных из крови здоровых доноров и больных пиелонефритом разной степени тяжести показало, что процент (%) клеток в апоптозе в контрольной группе составил 5%, у больных с неосложненным течением пиелонефрита-5,9%, а в группе с острым деструктивным пиелонефритом уровнь апоптоза достоверно был повышен и достигал 18%.
Изучение показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови in vitro при разных модификациях культивирования выявило следующие особенности у пациентов исследуемых групп.
1. В контрольной культуре лимфоцитов в процессе инкубирования процент апоптозных клеток лишь слегка нарастал в группах у здоровых лиц и пациентов с неосложненным течением пиелонефрита ( с 5% до 11,8%) и резко поднимался ( с 18 до 35,5% к 72 часам инкубации) в группе больных с гнойным пиелонефритом.
2. Добавление в культуру ФГА в дозах, вызывающих бласттрансформацию лимфоцитов, вызывало увеличение количества апоптотических клеток в процессе инкубирования во всех группах. В первые 24 часа эффект проявлялся более резко в культурах клеток здоровых людей( с 5,0 до 24,4%). В группах с острым пиелонефритом интенсивное нарастание апоптоза наблюдалось к 48 и 72 часам. Наибольших значений апоптоз лимфоцитов достигал у пациентов с осложненным течением острого пиелонефрита (45% к 48 и 72 часам), что достоверно выше, чем в остальных группах.
3.В культурах с дексаметазоном наблюдались следующие тенденции: в контрольной группе (клетки здоровых людей) подъем процента апоптотических клеток начинался после 24 часов, достигал к 48 часам 15% и оставался на этом уровне до 72 часов. У пациентов с острым пиелонефритом подъем начинался раньше и достигал 18 и 28% к 72 часам.
4. В культурах лимфоцитов с ФГА и дексаметазоном характер и подъем % апоптотических клеток мало отличался от изменений в культурах с ФГА.
Таким образом, наше исследование показало, что у больных с острым гнойным пиелонефритом в крови (точнее, в исходной выделенной популяции лимфоцитов) содержание клеток с признаками апоптоза достоверно выше, чем у здоровых людей и у больных с неосложненным пиелонефритом. Культивирование лимфоцитов выявило существенные отличия в динамике нарастания количества апоптозных клеток, определяемое как условиями культивирования, так и тяжестью заболевания. В наших исследованиях, в условиях отсутствия индукторов апоптоза, наблюдалось существенное отличие в скорости нарастания апоптоза между культурами лимфоцитов испытуемых разных групп: при более, чем умеренном увеличении процента апоптоза в группе здоровых лиц и неосложненного течения острого пиелонефрита, нами отмечено резкое нарастание апоптотических клеток в группе с острым деструктивным инфекционно-воспалительным процессом в почке, и системной воспалительной реакцией, что в совокупности характеризует развитие уросепсиса. Исследование апоптоза, индуцированного дексаметазоном, показало его усиление во всех группах, хотя и не столь выраженное, как в присутствии митогена. Обращает внимание некоторая задержка вступления в дексаметазон - индуцированный апоптоз лимфоцитов здоровых людей. Таким образом, наиболее высокий процент апоптоза во все сроки культивирования наблюдался в культурах лимфоцитов больных с острым гнойным пиелонефритом. Не только количество, но и сроки вступления клеток в апоптоз отличаются в группах больных и здоровых лиц. Так, при культивировании с ФГА наблюдалось статистически достоверное замедление вступления клеток в апоптоз у больных с неосложненным течением пиелонефрита, по сравнению с группой здоровых доноров, а в культурах с дексаметазоном напротив, клетки здоровых людей вступали в апоптоз позже и не достигали уровня характерного для больных с острым пиелонефритом.
В работах, посвященных исследованию апоптоза в клинической практике, речь идет, как правило, о клетках, которые находятся на стадии раннего апоптоза – An+PI-, то есть тех, которые имеют еще неповрежденную клеточную мембрану. И это понятно, так как количество клеток А+ПИ+ (деградирующих клеток) отражает скорее скорость деградации и (или) механизм распада этих клеток in vitro, а это процесс, который имеет мало общего с тем, что происходит в организме.
При проведении исследований обнаружили, что накопление некротических клеток в культурах не соответствовало количеству клеток, вступавших в раннюю фазу апоптоза: довольно часто культуры с высоким содержанием клеток An+PI- имели сравнительно небольшое количество некротических клеток An+PI+ и наоборот. Мы проанализировали данные, которые касались содержания в культуре клеток в фазе Ан+ПИ+ и попытались найти связь между двумя стадиями апоптоза. Было вычислено соотношение процента клеток на поздней и ранней стадиях апоптоза для всех групп испытуемых в разных условиях культивирования. Отношение An+PI+/ An+PI - эта величина отражает, сколько некротических клеток приходится на 1 клетку в ранней стадии апоптоза; условно ее назвали коэффициентом накопления некротических клеток. Полученные данные показывают, что инкубирование клеток здоровых людей в контрольной культуре и, особенно, в культуре с дексаметазоном, приводит к значительному накоплению некротических клеток: коэффициент накопления соответственно составлял 1,6 и 3,8.
Напротив, в культуре клеток, активированных ФГА, несмотря на высокий процент клеток в ранней стадии апоптоза, доля некротических клеток не только не возрастала, а даже снижалась (коэффициент накопления равнялся 0,7- 0,9).
Культивирование клеток больных неосложненным пиелонефритом в контрольных культурах и при добавлении дексаметазона также характеризовалась накоплением некротических клеток, хотя и несколько меньшим, чем в группе здоровых людей. Все варианты культур клеток характеризуются низкими значениями коэффициента накопления < 1, даже в присутствии дексаметазона- он лишь несколько превышает 1.
В контрольной культуре клеток больных острым осложненным пиелонефритом коэффициент накопления некротических клеток (КННК) имеет точно те же значения, что клетки здоровых людей в культурах с ФГА. То есть, независимо от наличия или отсутствия митогена, клетки больных гнойным пиелонефритом имеют параметры коэффициента накопления как у стимулированных лимфоцитов здоровых людей.
Следовательно, можно предположить, что некая программа ( или скорость), по которой происходит процесс отмирания лимфоцитов в культуре in vitro от стадии Ан+ПИ- до Ан+ПИ+ и далее до полной дезинтеграции клеток, определяется не только условиями культивирования, характером апоптогена, но в значительной мере наличием воспалительного процесса и его активностью. Значительное усиление активационного апоптоза лимфоцитов периферической крови указывает на изменение их функциональных способностей, что характеризует возможность развития иммунодефицитного состояния в группе больных с острым гнойным пиелонефритом.
Эти изменения функциональных способностей лимфоцитов периферической крови на воздействие бактериального агента, продуктов его распада и биологически активных веществ, участвующих в воспалительной реакции у пациентов с острым гнойным пиелонефритом определяют предпосылки к развитию вторичного иммунодефицитного состояния, что способствует более тяжелому течению заболевания.
Таким образом, группы больных с имеющимися изменениями, естественного и приобретенного иммунитета, повышением внутрилоханочного давления на фоне дренированной почки, должны находиться под тщательным динамическим наблюдением; в более ранние сроки подвергаться оперативному лечению (ревизия почки, декапсуляция, нефростомия). Необходимо как можно раньше начинать комплексную терапию, включающую эфферентные методы: гемосорбцию, плазмосорбцию, введение раствора гипохлорита натрия; адекватную стартовую эмпирическую антибактериальную терапию на основании не только данных микробиологического исследования мочи, биоптатов почки, взятых во время операции, но и изучения генетических детерминант возбудителей.
Учитывая вышеизложенное, мы надеемся, что предложенный нами комплекс диагностических мероприятий позволит улучшить качество лечения пациентов с острым пиелонефритом и предотвратить жизненно-опасные осложнения.
Выводы:
1.Выявлена взаимосвязь между активностью воспалительного процесса в паренхиме почки, вплоть до гнойного пиелонефрита, и вирулентностью E.coli, определяемой специфическим набором генов в «островах патогенности».
2. Генами, определяющие патогенность E.coli, ответственными за развитие воспалительных урологических заболеваний и гнойно-деструктивных осложнений, являются: фимбриальные гены Fim A, рар С; гены, обеспечивающие выработку гемолизинов hly A, hly B, ген токсинообразования - cnf-1; ген высокой патогенности HPI- iгр-2.
При асимптоматической бактериурии у штаммов E.coli определяются единичные гены патогенности.
3. Наличие irp-2-гена высокой патогенности HPI как у «внебольничного», так и у госпитального микроорганизма (E.coli), опасно развитием острого гнойного пиелонефрита.
4. Госпитальные штаммы кишечной палочки чаще обладают факторами патогенности и высокой резистентностью в 86,9% случаев, по сравнению с «внебольничными» (45%), что определяет клиническое течение заболевания.
5. Давление в лоханке почки является важным диагностическим показателем адекватности ее дренирования и проводимого лечения при остром и хроническом пиелонефрите. Дальнейший рост внутрилоханочного давления, несмотря на дренирование почки, свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса и/или наличии обструкции верхних мочевыводящих путей.
6. В формировании повышенного внутрилоханочного давления при остром необструктивном и обструктивном пиелонефрите предполагается участие разных механизмов: при остром необструктивном пиелонефрите основная роль отводится гуморальным реакциям, способствующим интерстициальному отеку почки; при остром обструктивном пиелонефрите дополнительными звеньями патогенеза являются нервно-рефлекторные и уродинамические реакции верхних мочевых путей; поствоспалительные изменения почки, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, влияющие на эластичность и сократительную способность мышечной стенки мочевыводящих путей определяют степень расстройства уродинамики.
7.Лабораторный мониторинг экскреции с мочой ферментов, «средних молекул», продуктов перекисного окисления липидов позволяет оценить продолжающееся повреждение клеток паренхимы почки, даже после стихания клинических проявлений заболевания.
8. Развитие иммуносупрессии или гиперергической реакции иммунной системы при остром пиелонефрите, определяется выработкой NK T клеток и регуляторных Т- лимфоцитов (CD4+CD25+), а также изменением соотношения поздних активационных маркеров CD3+CD71+, CD3+CD95+; индекса завершенного фагоцитоза, участвующих в регуляции иммунного ответа макроорганизма на внедрение патогенного микроорганизма, а также соотношением про- и противовоспалительных цитокинов, определение которых в совокупности позволяет прогнозировать течение инфекционно-воспалительного заболевания.
9. Повышенный апоптоз Т лимфоцитов периферической крови у больных с острым пиелонефритом является одним из основных прогностических факторов тяжелого течения заболевания.
Практические рекомендации:
1. Для разработки и проведения специальных противоэпидемических мероприятий, проведения адекватной эмпирической антибактериальной терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей, необходим постоянный бактериальный мониторинг в урологических стационарах.
2. С целью прогнозирования течения и подбора адекватной антибактериальной терапии инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей методом полимеразной цепной реакции целесообразно исследовать генетические детерминанты патогенности микроорганизмов, выделенных из мочи или почечной ткани.
3. При наличии дренированной почки следует проводить оценку состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей. Регистрацию базального внутрилоханочного давления целесообразно проводить при дыхательном (привычное регулярное и глубокое форсированное дыхании) и ортостатическом (лежа - сидя – стоя) функциональных тестах для суждения о диапазоне его изменений у каждого больного, что позволяет прогнозировать течение заболевания, развитие осложнений, а также сроки дренирования почки и более эффективно проводить лечение острого и хронического пиелонефрита.
4.При остром гнойном пиелонефрите, в том числе сочетающимся с системной воспалительной реакцией (уросепсис), самым оптимальным способом дренирования почки является открытое оперативное вмешательство (декапсуляция и нефростомия) в сочетании с антибактериальной терапией и эфферентными методами, способствующая нормализации внутрилоханочного давления, по сравнению с установкой мочеточникового катетера и чрескожной пункционной нефростомией.
5.Для контроля начальных процессов восстановления канальцевых функций информативно определение активности в моче ферментов ГГТ, ЩФ; гломерулярных функций – ХЭ и «средние молекулы» на 1-е, 3-и, 5-е, 14, 21 сутки лечения, для оценки клеточного повреждения почек следует использовать показатели экскреции с мочой продуктов ПОЛ : (МДА, ДК).
6.Антибактериальная терапия острого пиелонефрита должна проводиться как минимум до начала процессов репарации в канальцах почки (по данным ферментурии 7-8 сутки от начала лечения, что совпадает со снижением внутрилоханочного давления).
7.Реабилитационный период острого пиелонефрита необходимо проводить в течение не менее 3-4 недель, что соответствует окончанию процессов репарации в канальцах почки.
8.Комплексный анализ показателей естественного и адаптивного иммунитета (Т и В лимфоцитов, цитокинового статуса, апоптоза лимфоцитов крови, фагоцитоза) позволяет определить тенденцию развития заболевания, прогнозировать его течение и возникновение осложнений, а следовательно и оптимальную лечебную тактику.
Список печатных работ:
1. Опыт применения фрагментов ксеноселезенки в лечении гнойно-септических состояний у урологических больных. // Сб."Воспалительные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов". Москва, МЗ РСФСР, Научно-исследовательский институт урологии, 1991, С. 37-43. (Перепанова Т.С., Коблов Н.Л., Данилков А.П.)
2. Диагностика, лечение и профилактика мочеполовой инфекции у женщин в амбулаторно-поликлинических условиях. // "Амбулаторная урология" Сб. научных трудов НИИ урологии под ред. проф.А.Л.Шабада и Н.К.Минакова. Москва, 1994, С.73-78 (Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкрчтян Г.Г., Забиров К.И., Толстова С.С.).
3. Патогенез и профилактика инфекции мочевого тракта у женщин. // Урология и нефрология, 1995, (4), С. 8-12. (Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкртчан Г.Г., Забиров К.И., Васильев М.М., Толстова С.С., Кисина В.И.).
4. Дифференцированная лечебная тактика при острых инфекционно-воспалительных заболеваниях почек. //Пленум правления Всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 15-18 окт. 1996 г. Материалы пленума, М., 1996, С. 95-96. (Шабад А.Л.)
5. Роль ультразвуковых методов в диагностике и лечении гнойно-деструктивных заболеваний забрюшинного пространства после операций на почке и верхних мочевых путях. //Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Конференция с международным участием. Тез. докладов. 24-26 апр. 1996 г. Москва, 1996, С. 292-293 (Ширшов В.А., Чиненный В.Л.)
6. Анализ структуры возбудителей мочевой инфекции и их антибиотикорезистентность за пятилетие (1991-1995 г.г.). //Материалы 7 съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, М., 28-31 января 1997 г., С. 183. (Деревянко И.И., Кондратьева Е.М., Нефедова Л.Н., Кудряшова Е.Е.).
7.Анализ этиологической структуры мочевой инфекции и антибиотикорезистентности ее возбудителей. // Антибиотики и химиотерапия, 1997, т.42, (9), С. 27-32. (Деревянко И.И.)
8. Оценка состояния иммунной системы у больных с острым гнойным пиелонефритом. //Материалы пленума правления Российского общества урологов. “Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций”. Киров, 20-22 июня 2000г. Москва 2000. Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 97-98. (Синюхин В.Н., Ковальчук Л.В., Чирун Н.В.)
9. Эмпирическая терапия гнойно-септических осложнений в урологии.// Материалы пленума правления Российского общества урологов. “Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций”. Киров, 20-22 июня 2000г. Москва 2000. Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 102-103 (Синюхин В.Н., Лавринова Л.Н., Степанов К.А.).
10. Ферменты мочи у больных острым гнойным пиелонефритом. //Материалы пленума правления Российского общества урологов. “Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций”. Киров, 20-22 июня 2000г. Москва 2000. Под ред. Н.А.Лопаткина. Общие вопросы гнойно-воспалительных осложнений после урологических операций. С. 177 (Голованов С.А, Сафаров Р.М., Дрожжева В.В.).
11. Иммунологические аспекты острого пиелонефрита. // Урология, 2002, (1), С.24-26.( Синюхин В.Н., Ковальчук Л.В., Чирун Н.В).
12. Вторичное иммунодефицитное состояние, обусловленное хирургической травмой у урологических больных.//Сб. научных трудов “ актуальные вопросы урологии и андрологии”, посвященный 100-летию кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. С-П., 2001,С.193-194.(Лопаткин Н.А., Синюхин В.Н.. Чирун Н.В.)
13. Диагностика острого пиелонефрита с применением ультразвуковых методов. // ж. Здравоохранение Башкортостана, 2001, (5), С.97-101 (Игнашин Н.С., Сафаров Р.М., Петров Д.А., Виноградов Э.В).
14. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите. // Урология, 2001, (6), С.3-9 (Голованов С.А., Яненко Э.К., Сафаров Р.М., Дрожжева В.В.).
15. Цитокины в диагностике осложненных форм пиелонефрита. // Сборник «Интерпритация результатов лабораторных методов диагностики урологических заболеваний». Сборник научных трудов НИИ урологии под редакцией академика Н.А.Лопаткина. 2002, С. 56. (Синюхин В.Н., Чирун Н.В., Лотош Н.Ю.).
16. Изменение давления в лоханке почки при остром и хроническом течении пиелонефрита. //Урология 2006, (6), С. 56-60. (Мудрая И.С.).
17.Алгоритм лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых путей. // Клинико-лабораторная диагностика, 2005, (9), С.29-15. (Вершинин А,Е., Бондаренко В.М., Перепанова Т.С., Лавринова Л.Н.).
18.Клиническое значение факторов патогенности кишечной палочки у пациентов с мочевой инфекцией. // Урология, 2006, (4), С. 35-40. (Бондаренко В.М., Вершинин А.Е, Перепанова Т.С., Дударева А.А., Орлова Е.В., Лавринова Л.Н.).
19.Уродинамические показатели при различном уровне обструкции верхних мочевых путей в эксперименте. // 5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.147-148. (Мудрая И.С., Ступак Н.В.).
20. Значение обнаружения геномных маркеров островов патогенности у Escherichia coli в урологической практике. //Клинико-лабораторная диагностика» 2006, (10), С.50-52.(Вершинин А.Е., Бондаренко В.М., Перепанова Т.С.).
21. Ферментодиагностика острого гнойного пиелонефрита в эксперименте. //
5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.106-107. (Кирпатовский В.И., Голованов С.А., Сафаров Р.М., Ступак Н.В.).
22. Уродинамика почечной лоханки во время дистанционной и контактной литотрипсии. //5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.143-146. (Мудрая И.С., Кирпатовский В.И., Дзеранов Н.К., Казаченко А.В.).
23. Значимость ферментурии при инфекционно-воспалительных поражениях мочевых путей. //5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006. Томск. Сборник научных трудов. С.140-142. (Кирпатовский В.И., Голованов С.А).
24. Особенности внутрилоханочного давления при остром необструктивном пиелонефрите. // 5-я Региональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». 14-15 сентября 2006 Томск. Сборник научных трудов. С.143-144.(Мудрая И.С., Ступак Н.В).
25. Роль геномных островов патогенности в течении урогенитальных заболеваний. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов». Москва, 8 - 9 февраля, 2007,Сборник научных трудов. С. 150. (Вершинин А.Е., Перепанова Т.С.).
26. Влияние воспалительного процесса на формирование внутрилоханочного давления при остром пиелонефрите. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» Москва, 8-9 февраля, 2007, Сборник научных трудов.с. 152. (Мудрая И.С, Ступак Н.В.)
27. Показатели ферментурии у больных с острым необструктивным пиелонефритом. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007, С.154 (Голованов С.А.).
28. Эффект иммунотерапевтической вакцины «Иммуновак ВП -4» при комплексной терапии хронического простатита. //Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007, С.21 (Бондаренко В.М., Вершинин А.Е., Перепанова Т.С.).
29. Фактор обструкции верхних мочевых путей – основная причина развития острого обструктивного пиелонефрита.//Всероссийская конференция с международным участием. «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов», Москва, 8-9 февраля, 2007, С.158. (Яненко Э.К., Ступак Н.В.)
30.Уродинамика верхних мочевыводящих путей у больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. // Урология, 2007, (2),с.16-21. (Мудрая И.С.)
31. Renal pelvic pressure in patients with stone disease in the course of treatment. Eur.Urol.Suppl. 2007, 6 (2); 40 (Mudraya I.).
32.Инфекции мочевых путей. // В кн.: «Клинические рекомендации» М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007, с. 82-100. (Яровой С.К.)
33. Цистит. // В кн.: «Клинические рекомендации» М., «ГЭОТАР-Медиа», 2007, с. 306-320. ( Яровой С.К)
34. Кандидатская диссертация на тему: «Пузырно-лоханочный рефлюкс у беременных», защищена 14 декабря 1993.
