Комплексная диагностика и терапия хронического генерализованного пародонтита
На правах рукописи
Подойникова Мария Николаевна
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА
14.00.21 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва –2007
Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России
| Научные консультанты: | доктор медицинских наук профессор Мамедова Л.А. доктор медицинских наук профессор Пузин М.Н. |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Спицына В.И. доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Л.М. доктор медицинских наук, профессор Киселёва Е.Г. |
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится “ ” 2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации
Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)
Автореферат разослан “ ” 2007 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор Кипарисова е.с.
- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1990) распространённость заболеваний пародонта в возрастной группе 35-44 лет составляет от 65% до 98%. В настоящее время изучена роль микробного, сосудистого, иммунного и травматического факторов в генезе данного заболевания. Проблеме гормонального дисбаланса при пародонтите, как и значению эндокринных заболеваний в его развитии, посвящен целый ряд исследований (Удовицкая Е.В., 1968; Вишняк Г.Н., 1974; Максимовский Ю.М, с соавт., 1991).
Научные исследования по уточнению поражения нервной системы при пародонтите, а также её взаимосвязь между сегментарным и надсегментарным отделами вегетативной нервной системы, представлены недостаточно. Тем не менее, нарушения функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, психоэмоциональной сферы и сопутствующие им расстройства нейроэндокринной регуляции значительно влияют на тяжесть хронического генерализованного пародонтита.
Наличие функциональных нарушений нервной системы, субклинической нейрогуморальной недостаточности, снижение антиоксидантной защиты организма в сочетании с психовегетативными расстройствами, позволяют предположить весьма значимую роль нейрогенных механизмов в патогенезе этого заболевания. Особенно важное значение придается психоэмоциональному фактору.
На стоматологическом приеме для диагностики заболеваний пародонта обычно принимают во внимание результаты клинического обследования больного (анамнез, зондирование пародонтальных карманов, индексная оценка состояния пародонта, специальные пробы) и результаты рентгенологического обследования. Однако ограничиваться изучением только местных изменений при данной патологии, не вполне обосновано. Несмотря на широкое использование новейших технологий в стоматологической практике не уменьшается значимость сопоставления клинических и биохимических критериев прогрессирования хронического генерализованного пародонтита. В то же время, в клинической пародонтологии применение биохимических методов ограничено вследствие отсутствия у практических врачей полной информации о возможностях этих методов и правильной интерпретации полученных данных. Поэтому научные исследования, проводимые в этом направлении, в том числе в рамках данной работы, крайне важны и необходимы для пародонтологии. Изучение взаимосвязей между биохимическими, нейрогуморальными и нейроэлектрофизиологическими показателями является наиболее значимыми задачами, обусловливая и подходы к медикаментозной коррекции.
Общепринятое в настоящее время медикаментозное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом не отвечает в полной мере современному представлению об этиопатогенезе данного заболевания. Клинико-экспериментальные исследования, проведенные в рамках данной работы, позволили определить показания для комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.
На основании всего вышеперечисленного, настоящая работа посвящена комплексному подходу к диагностике и лечению больных хроническим генерализованным пародонтитом.
ЦЕЛЬ: предложить комплексные клинико-диагностические критерии оценки изменений нервной системы и биохимических показателей больных с хроническим генерализованным пародонтитом.
Задачи исследования:
- Изучить клинико-вегетативные проявления изменений нервной системы у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
- Выявить особенности нейропсихологических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом
- Провести анализ клинико-биохимических показателей при пародонтите.
- Обосновать применение комплексного действия препаратов при моделировании стресса в эксперименте.
- Уточнить анксиолитическое, антистрессорное, антидепрессивное действие тенотена (аффинно очищенные антитела к мозго-специфическому белку S-100 в сверхмалых дозах).
- Изучить особенности применения медикаментозной коррекции анксиолитиками и антиоксидантами системы у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
- Определить мультидействие тенотена у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме (в сравнении с диазепамом и феназепамом).
Научная новизна исследования заключается в том, что на основании комплексного подхода к изучению стоматологического и неврологического статусов, а так же параклинических методов обследования получены данные по патогенезу хронического генерализованного пародонтита, в основе которого ведущая роль принадлежит патологии нервной системы.
Определена степень значимости ведущих показателей гормонального статуса при хроническом генерализованном пародонтите. На клиническом и экспериментальном уровне обосновано применение медикаментозных препаратов поливалентного действия (анксиолитическое, антистрессорное, антидепрессивное) у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Показано, что при однократном и курсовом применении тенотена (2,5 мл/кг) в эксперименте не уступает по анксиолитической активности диазепаму (2 мг/кг), а по антидепрессивной - амитриптилину (10 мг/кг). Тенотен обладает антиагрессивным действием и антистрессорным действием при стрессе ожидания боли, не уступая по этим эффектам диазепаму, не вызывая при этом статистически достоверного изменения артериального давления, но уменьшает частоту сердечных сокращений.
Выявлено, что на амбулаторном стоматологическом приеме тенотен устраняет тревогу, улучшает самочувствие и настроение у больных с высоким уровнем ситуационной тревожности
Практическая значимость заключается в том, что при клинической оценке состояния пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и определения прогноза болезни целесообразно учитывать, кроме стоматологического статуса, функциональное состояние вегетативной нервной системы, нейрогормональной регуляции, психоэмоциональной сферы и включать неинвазивное определение в слюне с помощью биохимического метода максимальную интенсивность и длительность полузатухания хемилюминесценции, содержание малонового диальдегида, активность супероксиддисмутазы.
Необходимо включать в стандарт обследования и лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом психотерапевтические методы и фармакологическую коррекцию изменений нервной системы.
Установлено, что тенотен обладает уникальным спектром психотропных эффектов, сочетая анксиолитическое, антидепрессивное и антиагрессивное действия и имеет преимущество перед известными препаратами – диазепамом и амитриптилином. Не уступая диазепаму по анксиолитической активности, и амитриптилину по антидепрессивной активности тенотен не вызывает свойственных им побочных эффектов. На основании полученных данных тенотен может быть рекомендован для применения в стоматологической практике в качестве анксиолитического и антидепрессивного средства у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.
Основные положения, выносимые на защиту:
- При обследовании и лечении больных хроническим пародонтитом необходимо учитывать не только стоматологические, но и неврологические, нейропсихологические, биохимические и нейроэндокринные изменения, способствующие развитию данной нозологии.
- В ходе комплексного обследования уточнено, что у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом выявлены неспецифические факторы риска, преимущественно связанные с изменением нервной системы.
- Наличие у больного функциональных нарушений нервной системы является прогностическим критерием тяжести течения хронического генерализованного пародонтита, что определяет подходы к комплексной медикаментозной терапии при данной патологии.
- Анализ результатов проведенного эксперимента и клинических исследований позволил уточнить показания для терапии хронического генерализованного пародонтита препаратов, обладающих антиоксидантным, нейропротекторным и антидепрессантным действием.
Апробация работы
Материалы по теме диссертации были доложены на: научно-практическом семинаре Ассоциации пародонтологов Московской области, посвященном актуальным вопросам современной пародонтологии, 2005 г.; Научно-практической конференции Московской областной коллегии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, 2006 г.; IV Всероссийской научно-практической конференции “Образование, наука и практика в стоматологии” 2007 г.; Международном конгрессе “Нейронаука для медицины и психологии”, 2006г.
Внедрение
Результаты научных разработок внедрены в практическую деятельность стоматологических поликлиник Московской области, в учебный процесс кафедры стоматологии ФУВ МОНИКИ, кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 267 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный материал содержит 43 таблицы и 28 рисунков. Список литературы включает 320 источников, из которых 219 отечественных и 101 зарубежный автор.
II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
2.1. Материал и методы исследования
Нами было обследовано 223 человека (135 женщин и 88 мужчин) в возрасте от 18 до 70 лет, из них с хроническим генерализованным пародонтитом (основная группа) было 208 человек и без патологии пародонта (контрольная группа) - 15 человек, которые не имели другой хронической патологии органов и систем (табл.1).
Наблюдения проводили на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Пузин М.Н.).
Таблица 1. Распределение обследованных больных основной и контрольной групп в зависимости от пола и возраста
| Пол | Возраст, лет | Всего | |||
| 18-34 | 35-44 | 45-59 | 60 и старше | ||
| Больные с ХГП (основная) | |||||
| Мужчины | 9 | 30 | 34 | 10 | 83 |
| Женщины | 10 | 43 | 59 | 13 | 125 |
| Всего | 19 | 73 | 93 | 23 | 208 |
| Здоровые (контроль) | |||||
| Мужчины | 0 | 2 | 2 | 1 | 5 |
| Женщины | 1 | 3 | 5 | 1 | 10 |
| Всего | 1 | 5 | 7 | 2 | 15 |
Женщин было в 1,5 раза больше мужчин. Преобладали больные в возрастных группах от 35 до 44 лет и от 45 до 59 лет.
Чаще встречался ХГП средней степени тяжести (45,67%), который преобладал у женщин (25,00%). ХГП легкой и тяжелой степени тяжести соответственно составили 32,69% и 21,63% (табл.2).
Таблица 2. Распределение обследованных больных по степени тяжести ХГП и полу
| Пол | Степень тяжести | Всего | ||||||
| легкая | средняя | тяжелая | ||||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| Мужчины | 18 | 8,65 | 43 | 20,67 | 22 | 10,58 | 83 | 39,90 |
| Женщины | 50 | 24,04 | 52 | 25,00 | 23 | 11,06 | 125 | 60,10 |
| Итого | 68 | 32,69 | 95 | 45,67 | 45 | 21,63 | 208 | 100 |
Среди обследованных пациентов основной группы доминировала длительность заболевания пародонтитом от 5 до 10 лет (39,42%). Число больных с длительностью заболевания менее года было меньше в 5,5 раза; продолжительность заболевания от 1 до 5 лет и от 10 до 20 лет составила 24,04% и 19,23%, соответственно. Длительность диспансерного наблюдения составила 5 лет. Неврологическое обследование проводилось совместно с неврологом. Диагноз основного заболевания устанавливали в соответствии с классификацией заболеваний пародонта, принятой на заседании Президиума секции пародонтологии Российской академии стоматологии в 2001 году.
В соответствии с задачами исследования, согласно предложенной патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции выявленных нарушений со стороны нервной системы и психоэмоциональной сферы, было проведёно клинико-экспериментальное исследование препарата «тенотен». Ранее в стоматологической практике не использовался: регистрационный номер: № ЛС-000542. Представляет собой антитела к мозгоспецифическому белку S-100 аффинно очищенные: смесь гомеопатических разведений С12, С30 и С200.
Исследование стоматологического статуса. После сбора анамнеза и внешнего осмотра проводили осмотр преддверия полости рта, обращая внимание на его глубину, уровень прикрепления уздечек и тяжей слизистой оболочки щек, губ, языка, оценивали степень ее увлажнения, после этого определяли тип прикуса, состояние зубных рядов, и положение отдельных зубов, качество пломб и коронок и соотношение их с десневым краем, а также наличие кариозных полостей, клиновидных дефектов, эрозий. В процессе осмотра с помощью окклюзиограмм (подковообразная копировальная бумага + базисный воск) и пальпаторного метода определяли наличие супраконтактов. В ходе клинического обследования оценивали состояние пародонта с помощью упрощенного индекса гигиены УИГ по Greene-Vermillion (OHI-S), степень кровоточивости десны - по методу Мюллемана (Muhlemann, 1971) в модификации Коуэлл (Cowell I., 1975), для оценки тяжести пародонтита использовали пародонтальный индекс (РI) Рассела (Russel A.,1956). Подвижность зубов определяли по степени их смещения с помощью пинцета (с одной стороны) и ручки зонда или зеркала (с другой стороны).
Для определения состояния костной ткани альвеолярных отростков больных хроническим генерализованным пародонтитом использовали рентгенологический метод исследования – ортопантомографию. Это исследование проводили с использованием ортопантомографа Планмека (Planmeca) по стандартной методике, как на этапе диагностики, так и для оценки результатов лечения в сроки от 1 года до 5 лет. При анализе ортопантомограмм определяли характер, степень активности и глубину разрушения альвеолярного края, анатомические особенности зубов и челюстей, а также поражения твердых тканей зубов и состояние периапикальных тканей. Результаты стоматологического обследования заносили в стандартную карту.
Для более полной и точной диагностики симптомов хронического пародонтита использовали компьютерную диагностическую систему Florida Probe (регистрационное Удостоверение МЗ РФ №2001/1221 от 29.10.01, сертификат соответствия № РОСС us. ИМ02.А09415) со специальным зондирующим устройством. Результатом обследования является получение полной информации о состоянии тканей пародонта пациента: уровень рецессии десны, глубина пародонтальных карманов, кровоточивость, нагноение, обнажение фуркации, наличие зубного налета (процентный и графический анализ), подвижность зубов, данные об отсутствии зубов, наличии искусственных коронок и имплантатов. Полученная информация сохранялась в базе данных.
В ходе динамического наблюдения проводили повторные обследования после проведенного лечения в сроки до 5 лет. Сравнение по точкам измерения с последующими результатами происходило автоматически, что позволило не только наблюдать динамику заболевания, но и оценивать эффективность лечения.
Исследование неврологического статуса. В исследование неврологического статуса входило подробное изучение и оценка сознания пациента; общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота, рвота); психическое состояние (ориентировка во времени, месте, контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию, когнитивные нарушения); высшие корковые функции (исследование речи, письма, чтения, счёта, праксиса, гнозиса); черепно-мозговые нервы – жевательные мышцы: напряжение, трофика; движение нижней челюсти при открывании рта: нет ли уклонения в сторону; положение мягкого нёба; исследование мышц языка; двигательные функции конечностей и туловища, рефлексы; чувствительность.
Согласно современным представлениям (Вейн А.М. с соавт.,1974, 1981) для характеристики вегетативных функций в организме определяли показатели вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения. Периферический отдел ВНС изучали методом вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП).
Запись электроэнцефалограмм (ЭЭГ) проводили с помощью 8-канального компьютерного нейрофизиологического комплекса «CONAN». В качестве функциональных проб применяли ритмическую световую стимуляцию и трехминутную гипервентиляцию. Наряду с визуальным анализом ЭЭГ с учетом качественных и количественных показателей (к качественным показателям относились следующие: наличие доминирующего ритма, выраженность зональных различий, локальная распространенность ритмов, патологические волновые формы активности; а при оценке количественных показателей учитывалась: амплитуда электроактивности, -индекс, частота и амплитуда биопотенциала мозга), производили компьютерный анализ ЭЭГ.
Исследование психо-эмоциональной сферы. Для оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе хронического генерализованного пародонтита нами составлена программа психологического тестирования, состоящая из шкалы Гамильтона, шкалы HADS, шкалы «качества жизни», шкалы Шихана, шкалы Спилберга-Ханина, шкалы Кораха, шкалы Гологорского, инструментальное тестирование (сенсометрия) с помощью прибора Сенсоэст, созданного отечественной фирмой ЗАО " Геософт". Прибор не только показывал значения сенсорных порогов (порога чувствительности, болевого порога, порога выносливости) и состояние эмоциональной напряженности, которой соответствует исследуемый, но и автоматически определял группу, к которой относится данный пациент.
При лечении больных на амбулаторном стоматологическом приеме использовали премедикацию с помощью тенотена фирмы ООО " НПФ Материа Медика Холдинг" в таблетках (1+1 или 2+2 таблетки с интервалом в 5 минут) и транквилизаторы бензодиазепиного ряда в таблетках: феназепам 1 мг и диазепам (седуксен) 5 мг.
Пациенты контрольной группы получали плацебо - таблетку кальция глюконата белого цвета, без вкуса и запаха. Все препараты вводили внутрь за 30 минут до лечения.
Биохимические методы исследования включали в себя: исследование слюны и десневой жидкости (собирали надосадочную жидкость и исследовали методом Fе2+ - индуцированной хемолюминесценции) ; исследования общего белка (В.В. Меньшиков,1997). Функциональное состояние системы антиоксидантной защиты в смешанной слюне определяли по концентрации малонового диалъдегида (МДА), каталазы, супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы.
Изучение гормонального статуса включало исследование гормонов системы гипофиз - кора надпочечников и симпато-адреналовой системы (САС) (АКТГ, кортизол, адреналин, норадреналин, ванилил-миндальной кислоты – (Матлина Э.Ш., 1973) в биоптатах десневого сосочка определялись цитоплазматические рецепторы эстрогенов (Резников А.Г., 1980).
Материал и методы экспериментального исследования. Для оценки психотропных свойств препарата “тенотен” в эксперименте был использован комплекс базисных методов оценки анксиолитического, антистрессорного, антидепрессивного, седативного, стимулирующего, миорелаксантного эффектов. Используемые методы широко используются за рубежом (File,1995; Lang et al., 2000; Oliver et al., 2000), а в России являются обязательными для доказательства в эксперименте действия психотропных эффектов новых веществ.
Исследование проводили на белых беспородных крысах самцах массой 250-280 г. из питомника «Столбовая» Московской области. Животные содержались в виварии на свободном доступе к воде и пище. Исследование проводили в установке "Lafayette Instrument Co" (США). В эксперименте применялся комплекс методик, разработанных в лаборатории НИИ фармакологии РАМН (Молодавкин Г.М., Воронина Т.А., 1995):
- метод приподнятого крестообразного лабиринта;
-метод оценки эмоционального стресса в тесте открытого поля;
-метод конфликтной ситуации;
-метод стресса ожидания боли на модели условного эмоционального рефлекса («условный страх») ;
-метод поведенческого отчаяния/беспомощности;
-метод вынужденного плавания со свободно вращающимися колесами ;
-метод немотивированной агрессии ;
- метод мотивированной агрессии;
-метод изучения седативного/стимулирующего и миорелаксантного действия.
Каждая доза вещества была изучена на 10 животных, а в отдельных исследованиях – на 20-ти животных. Тенотен вводили в дозе 2,5 мл/кг массы тела. Крысам контрольной группы вводили дистиллированную воду в таком же объеме. Тенотен и эталонные препараты сравнения вводили однократно или повторно, внутрь (интрагастрально) через специальный зонд за 30 минут до опыта. В отдельных опытах препараты сводили внутрибрюшинно. Для изучения роли ГАМК системы в реализации анксиолитического и антидепрессивного эффектов тенотена использовали специфические селективные фармакологические анализаторы.
Все экспериментальные исследования проведены на базе лаборатории психофармакологии НИИ фармакологии РАМН (руководитель – д.м.н., заслуженный деятель науки, профессор Т.А. Воронина).
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью статистических пакетов “Statgraf” (Дюк, 1997) и “Statistica” для Windows (Боровиков, 2001) и пакет программного обеспечения "SPSS". Для оценки достоверности различий использовали ранговый однофакторный анализ Краскела-Уоллиса, метод Манна-Уитни U-тест, Стьюдент- t тест; для расчета ЭД50 использовался метод Litchfield, Wilcoxon.
III. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Изучение неспецифических факторов риска при генерализованном пародонтите
По данным клинических исследований этиологические факторы риска развития хронического генерализованного пародонтита выявить в ряде случаев трудно. Анализ неспецифических факторов риска показал, при хроническом генерализованном пародонтите лёгкой степени преобладал синдром периферической вегетативной недостаточности (22,1%) и панические атаки (17,6%). Расстройство адаптации и с диссомнией (16,1%) косвенно свидетельствуют о роли патологии вегетативной нервной системы при генерализованном пародонтите. Среди изученных этиологических факторов в исследуемой группе острая, экстремально-стрессовая, длительная, с отрицательными эмоциональными переживаниями, психическая травма провоцировала развитие ХГП. Роль в развитии данной патологии, по всей видимости, принадлежала воздействию на «правильные» личностные качества. Часто повторяющиеся неблагоприятные ситуации у пациентов приводили к стойким невротическим сдвигам или болезням дезадаптации. При ХГП средней степени тяжести патология позвоночника (клинические проявления дорсопатии) (47,4%) и гипокинезия (46,3%) занимали одно из ведущих мест. С одной стороны, дегенеративно-дистрофические изменения на шейном уровне вызывают нейродистрофические изменения, которые приводят к постоянной патологической импульсации с формированием мышечно-тонических нарушений в верхнем плечевом поясе, включая мышцы лица. С другой - усиливают вегетативно-сосудистые нарушения, с формированием патологической доминанты на уровне центральных и периферических центров вегетативной регуляции, о чем свидетельствует наличие вегетативно-сосудистых нарушений в 28,4% случаев.
Неспецифические факторы риска хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени представлены на рисунке 1. В данной группе отмечалось сочетание 4-5 провоцирующих факторов, что свидетельствовало о крайней вариабильности причин сопутствующих генерализованному пародонтиту. Практически вся исследуемая группа (208 человек), как мужчины так и женщины, отмечали хроническую интоксикацию: курение (24,4%), употребление алкоголя (11,1%). В анамнезе больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжёлой степени отмечались перенесенные нейротоксикозы (66,7%), что явилось определенной особенностью у изучаемой группы, т.к., по всей видимости, изначально имелся резидуальный фон, на котором впоследствии возникла гипоксия головного мозга.
При тяжелой степени заболевания преобладали сосудистые нарушения и хронический психоэмоциональный стресс, что свидетельствовало о наличии мягкого резидуального органического фона при генерализованном пародонтите преимущественно в старшей возрастной группе.
Рис. 1. Неспецифические факторы риска (тяжелая степень ХПГ)
Все пациенты (208) с диагнозом ХГП без выраженной хронической патологии других органов, предъявляли жалобы на кровоточивость десен во время чистки зубов, неприятный запах из полости рта, подвижность отдельных зубов, болезненные ощущения в деснах, их припухлость, которая в последнее время возникала не менее 2-х раз в год. Некоторые их обследованных пациентов (21) отмечали привкус крови в полости рта в течение дня.
Таблица 3. Данные индексной оценки больных пародонтитом.
| Показатель | Основная группа (ХГП), баллы | Контроль, баллы (n=15) | ||
| Степень тяжести | легкая (n=68) | средняя (n=95) | тяжелая (n=45) | |
| УИГ | 2,15 ±0,4 1) | 3,63 ±0,6 3) | 4,23 ± 0,7 3) | 1,46 ±0,2 |
| ПИ | 2,23 ±0,6 2) | 4,38 ± 0,9 3) | 6,18 ± 0,8 3) | 0,18 ±0,03 |
| ИПЗ | 1,12 ±0,2 | 4,53 ±0,8 | 7,21 ±1,4 | - |
Примечание: при сопоставлении индексов больных и здоровых людей отличия достоверными (1)-P <0,05; 2)-Р< 0,01; 3)-Р< 0,001)
Рис. 2. Анализ результатов компьютерной обработки стоматологического статуса при ХГП.
На поверхностях зубов выявлено различное количество мягкого налета и зубного камня. Ортопедическими конструкциями пользовались 33 человека, из них 22 пациента имели несъемные мостовидные протезы вместо отсутствующих зубов, и 11 обследованных пользовались одиночными искусственными коронками.
Распространенность кариеса составила 100%, интенсивность поражения зубов кариесом была в пределах от 13,7 до 22,5, что по критериям оценки ВОЗ соответствует высокому и очень высокому уровню заболеваемости (рис.2).
Как видно из данных таблицы 3 все показатели индексной оценки больных пародонтитом тяжелой степени тяжести значительно выше аналогичных показателей больных с легкой степенью тяжести и пациентов из контрольной группы (р<0,01).
3.2. Клинико-инструментальное обследование при хроническом генерализованном пародонтите
При исследовании неврологического статуса у больных основной группы в большинстве случаев наблюдались явления гипералгезии (87,9%). Она выражалась в общей двигательной реакции, в появлении демонстративно-страдальческого выражения лица при попытке лёгкой пальпации мышц, паравертебральных точек, при исследовании поверхностных и глубоких рефлексов. Целенаправленная пальпация болезненных точек, включённых в диагностические критерии фибромиалгии, выявила следующие данные. Наиболее часто (96 - 76,8%) болезненными являлись точки, локализованные в верхней половине тела, преимущественно в шейном отделе позвоночника и в области передней поверхности грудной клетки. У 58 (27,9%) больных среднее количество болезненных стандартных точек составило 14,8+1,3%, т.е. соответствовало диагнозу «фибромиалгия» (СФМ). Однако у 91 (43,7%) пациентов с СПВН выявлялись болезненные точки иной локализации, не совпадающие с 18 точками по стандарту Американской коллегии ревматологов (1990). У 111 (53,4%) больных пальпация практически любых точек сопровождалась возникновением боли. Таким образом, пациенты с СПВН лишь в 28% случаев соответствовали данному диагностическому критерию фибромиалгии.
При пальпаторном исследовании мышечной системы выявлено напряжение I-II степени в мышцах шеи и плечевого пояса у 49,5% пациентов основной группы. Кроме того, в 90 (43,3%) случаев имелись в наличии факторы периферической болевой импульсации (мелкие локальные мышечные гипертонусы, латентные миофасциальные триггерные точки). У 98 (47,2%) пациентов основной группы отмечены признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости: тремор век, пальцев вытянутых рук, положительных симптом Хвостека I-II степени, слабоположительная проба Труссо-Бонсдорфа. Межгрупповое сопоставление не позволяло выявить статистически достоверных различий по уровню периферической нервно-мышечной возбудимости (р>0,05). Вместе с тем, в группе контроля перечисленные симптомы были отрицательными.
Следовательно, у больных с СПВН уровень нервно-мышечной возбудимости с высокой степенью достоверности (р<0,001) отличался от контрольной группы.
Рассеянная неврологическая микросиптоматика выявлена у 19 (9,1%) пациентов с СПВН (р<0,001). Расстройства чувствительности в основной группе отсутствовали у 67 (53,6%) больных. В 11 случаях они ограничивались строгим "гемитипом" (по средней линии). У 15 пациентов имела место гипостезия болевой чувствительности в "болящих" конечностях, локализованная в анатомических границах конечностей. При этом глубокая чувствительность была сохранена. У 9 пациентов зона гипостезии захватывала только верхнюю половину тела. Следовательно, при наличии сенсорных нарушений, расстройства чувствительности не укладывались в зоны иннервации корешков и периферических нервов. Исследование сухожильных рефлексов в основной группе выявляло симметричную гиперрефлексию в 87,1% случаев.
Таким образом, при хроническом генерализованном пародонтите отмечалось преобладание алгических и мышечно-тонических симптомов преимущественно на шейном уровне, с рассеянной микроорганической симптоматикой; что свидетельствовало о наличии мягкого органического фона у всех обследуемых пациентов.
При клинико-неврологическом исследовании основной группы (208 человек) у 83% больных генерализованным пародонтитом был выявлен синдром вегетативной дистонии, представленный онемением, похолоданием, повышенной потливостью кистей и стоп (85 больных), сердцебиением, чувством замирания и остановки сердца (33 наблюдения), гипервентиляционными нарушениями (21 человек), ощущением затруднения дыхания, чувством "нехватки воздуха" (18 больных).
Таблица 4. Показатели ВКСП у больных ХГП и контрольной группы.
| Параметры ВКСП | Контроль n = 15 | Больные ХГП n = 208 |
| латентный период (ладони), мс | 1,41 ±0,02 | 1,32 ± 0,13 |
| латентный период (стопы), мс | 1,91 ± 0,09 | 1,91 ± 0,19 |
| амплитуда ВКСП (ладони), мкВ | 337 ± 41 | 575 ± 64, р< 0,01 |
| амплитуда ВКСП (стопы), мкВ | 143 ± 52 | 383 ± 63, p<0,001 |
| дельта латентных периодов | 500 ± 69 | 580 ±76 |
| индекс проводимости (ладони) | 0,63 ±0,02 | 0,64 ± 0,06 |
| индекс проводимости (стопы) | 0,91 ± 0,03 | 0,86 ± 0,11 |
Как следует из приведенных данных (табл. 4) у лиц, страдающих генерализованным пародонтитом, отмечается значительное достоверное повышение амплитуды ВКСП ладоней и стоп по сравнению с контрольной группой (575±64 и 383±63, 337±41 и 143±52, соответственно, р<0,01 и p<0,001). При этом отмечена взаимосвязь между степенью тяжести клинических проявлений генерализованного пародонтита и показателями амплитуды ВКСП ладоней и стоп. Это указывает на связь вегетативной дисрегуляции и развитием генерализованного пародонтита. Преобладание симпатических реакций по мере прогрессирования заболевания указывает на возможную патогенетическую роль дисфункций ВНС в формировании патологического процесса в тканях пародонта.
Перестройка биоэлектрической активности головного мозга (табл. 5) характеризовалась преобладанием процессов синхронизации -ритма с перераспределением его на передние отделы (65%). При этом амплитуда основного ритма часто превышала 100 мкВ. В 35% случаев регистрировалась билатерально-синхронная заостренная активность с частотой 12-16 колебаний в 1с.
Таблица 5. Данные ЭЭГ у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
| Степень тяжести пародонтита | Изменения ЭЭГ | ||||
| Диффузные изменения ЭЭГ | Пароксизмальная активность | ||||
| легкие | средние | тяжелые | локальная | билатеральная | |
| Легкая (n=68) | 0 | 14 | 5 | 1 | 6 |
| Средняя (n=95) | 19 | 23 | 15 | 1 | 20 |
| Тяжелая (n=45) | 10 | 12 | 8 | 1 | 11 |
Клинико-энцефалографические сопоставления показали, что в неврологическом статусе у больных генерализованным пародонтитом преобладают вегетативные расстройства центрального происхождения (дисрегуляция мезенцефальных структур).
3.3. Исследование нейропсихологического статуса при хроническом генерализованном пародонтите
Нейропсихологическое тестирование по шкале депрессии Гамильтона (рис.3) показало, что наиболее часто высокие показатели бальной оценки соответствовали пунктам: ранние, промежуточные и поздние инсомнии (29,41%), психомоторное возбуждение (15,37%), соматические проявления тревоги (11,81%) потеря веса (9,43%), ипохондрический синдром (9,11%). Процент наблюдений как очень «выраженная депрессия» был невелик, что связано с контингентом и особенностями наблюдаемой группы.
Госпитальная шкала тревоги-депрессии (HADS), выявляла наличие тревожно-депрессивных расстройств во всех исследуемых группах. Однако тревожные расстройства преобладали в первой группе, а при прогрессировании заболевания – депрессивные (рис.4). Больные испытали внутреннее напряжение, чувство страха, колебания настроения в течение суток, как правило, зависящее от внешних провоцирующих факторов: изменения погоды, эмоционального напряжения, связи с физической или психической нагрузками, наличия вегетативно-сосудистых кризов.
При анализе результатов уровня «качества жизни» наблюдалось незначительное достоверное снижение показателей «качества жизни» p<0,001. Однако оценка качества жизни врачом была более высокой, чем пациентом, что соответствовало снижению баллов при всех степенях дезадаптации при проведении анкетирования специалистом (рис.5).
Нарушения адаптации наблюдались во всех исследуемых группах. Однако степень выраженности дезадаптационных расстройств нарастала при прогрессировании заболевания (рис.6).
 а) |  б) |
Рис.4. Распределение больных в клинических группах по шкале HADS( (а) –тревоги, б) - депрессии). (Степени выраженности: 1 Отсутствие; 2 Субклиническая ; 3 Клинически выраженная).
 |  |
| Рис. 5. Степень выраженности дезадаптационного синдрома для пациента и врача (шкала собственных исследований, анкета). Оценка состояния по шкале “качество жизни”: 1 - не снижено; 2 - I степень дезадаптации; 3 - II степень дезадаптации; 4 - III степень дезатаптации; 5 - IV степень дезадаптации Рис. 6. Оценка пациентом степени адаптации по шкале “качество жизни” в ранжированных группах | |
Явления дезадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушение внутрисемейных отношений, наличие конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больным. В 38,1% указанные выше расстройства носили менее выраженные изменения, и преимущественно выражались в оценке трудовой деятельности и досуга, что носило характер повышенной утомляемости, снижение работоспособности, общей слабости, астении.
Исследование эмоционального статуса по тесту Кораха пациентов, показало, что 89,2% из них испытывали напряжение и тревожность (рис.7).
 |  | |
 | Рис. 7. Распределения различных сенсорных порогов в зависимости от уровней тревожности больных ХГП. | |
Определение исходных сенсорных порогов у всех пациентов методом сенсометрии на приборе «Сенсоэст» показало, что высокая чувствительность к боли чаще отмечалась у боязливых и раздражительных людей, низкая — у людей уравновешенных. Из представленных результатов видно, что существует отрицательная зависимость между уровнем тревожности по психологическому тесту Кораха и показателями сенсорных порогов пациентов.
Таким образом, нейропсихологическое исследование в обследуемой группе, разделенной по уровню стресса, выявляло различные нарушения, среди которых преобладали симптомы тревоги, депрессии и синдрома дезадаптации легкой или средней степени тяжести. Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение.
3.4. Анализ результатов биохимических методов обследования
3.4.1. Исследование биохимических показателей свободнорадикального окисления
По данным биохимических исследований по мере развития патологии при ХГП в смешанной слюне изменяются ее параметры СРО и АОЗ. Отмечается повышение содержания малонового диальдегида, незначительно увеличивается активность глутатионпероксидазы (в основном при ХГП тяжелой степени), активность супероксиддисмутазы снижается, а активность каталазы увеличивается (рис.8).
Данные хемолюминесценции, характеризующие содержание короткоживущих свободных радикалов в слюне и периферической крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом (рис.9), показывают, что интенсивность быстрой вспышки хемолюминесценции усиливается, а период затухания - удлиняется по мере интенсификации патологического процесса в тканях пародонта, при этом наиболее важным параметром является период полузатухания «быстрой вспышки» слюны.
 |  |
 |  |
Рис. 8. Показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты слюны больных ХГП до проведения лечения
Таким образом, изменения показателей СРО в слюне больных, генерализованным пародонтитом, позволяют сделать вывод, что для диагностики заболевания исследование слюны является показательным.
3.4.2. Исследования показателей гормонов системы гипофиз-кора надпочечников и симпатоадреналовой системы.
При исследовании симпатоадреналовой системы (рис.10) у пациентов с ХГП установлено достоверное повышение содержания адреналина в суточной моче (р<0,01), при нормальных показателях норадреналина и ванилил миндальной кислоты.
 |  |
Рис. 10. Средние значения показателей гормонов системы гипофиз-кора надпочечников и симпатоадреналовой системы (для здоровых и больных ХГП)
Коэффициент НА/А достоверно снижен (р=0,01). В системе гипофиз-кора надпочечников отмечается повышение содержания кортизола в крови (р<0,01,) при снижении уровня АКТГ (р<0,001).
В гипофизарно-надпочечниковой системе выявлена положительная корреляционная связь АКТГ с А (r+0,47) и кортизолом (r+0,62), кортизола с тестостероном (r+0,3), и отрицательная связь АКТГ с НА (r-0,53), кортизола с НА (r-0,95).
Вышеизложенное позволяет предположить, что гормональные нарушения у больных ХГП, являются компенсаторно-приспособительной реакцией нейроэндокринной системы на хронический стресс.
3.5. Клинико-экспериментальное исследование
3.5.1. Изучение анксиолитического, антидепрессивного и седативного действия тенотена в эксперименте.
Крысы контрольной группы при помещении их в центр лабиринта с коротким латентным периодом уходят в закрытые рукава лабиринта и проводят в них практически все время наблюдения, лишь изредка и ненадолго выходя в открытые рукава. В приподнятом крестообразном лабиринте поведение контрольных животных характеризовалось низким уровнем выходов в открытые рукава лабиринта, малым временем пребывания там, небольшим числом свешиваний с края рукавов. Кроме того, тревожность контрольных животных в лабиринте по сравнению с интактными крысами в обычной обстановке проявлялась в увеличении числа фекальных болюсов и мочеиспусканий (табл.6).
Таблица 6. Анксиолитические эффекты тенотена и диазепама в приподнятом крестообразном лабиринте
| Вещества | Дозы | Число выходов в откр. рукава | Число выходов в закр. рукава | Число неполных выходов | Время в открытых рукавах | Число свешиваний |
| Контроль | 1,1±0,05 | 2,8±0,65 | 0,7±0,13 | 12,1±3,15 | 0,5±0,13 | |
| Тенотен | 0,25 мл/100 г | 2,1±0,22* | 2,3±0,48 | 2,4±0,18 * | 65,41±17,46* | 2,44±0,25* |
| Диазепам | 2 мг/кг/кг | 2,6±0,2* | 1,5±0,8 | 2,97±0,15 * | 85,25±18,51* | 4,5±1,12* |
Примечание: * - различие с контролем достоверно при Р<0,05
Тенотен устранял у крыс тревогу и страх, вызванные новизной обстановки, высотой и помещением на открытое освещенное пространство. После введения тенотен поведение крыс становится более разнообразным: они чаще выходят в открытые рукава и проводят в них больше времени, что указывает на снижение боязни открытого пространства. На уменьшение страха высоты указывает большое число свешиваний с края открытых рукавов лабиринта. По сравнению с контролем у животных под влиянием тенотен достоверно увеличивалось (в 1,9 раз) число выходов в открытые освещенные рукава и время нахождения там (в 5,4 раза). Важным показателем анксиолитического эффекта является увеличение (в 4,8 раз) числа свешиваний крыс с края открытых рукавов лабиринта.
Сходный по направленности, но несколько более выраженный по сравнению с тенотеном эффект оказывал диазепам, который увеличивал число выходов в открытые рукава в 2,3 раза, а время нахождения там в 7 раз (табл. 7).
Тревожность животных в лабиринте по сравнению с интактными крысами в обычной обстановке проявляется не только в изменении двигательных актов, но и в увеличении числа фекальных болюсов и мочеиспусканий.
Таблица 7. Влияние тенотена на вегетативные проявления тревожного поведения крыс в условиях приподнятого крестообразного лабиринта
| Вещества | Дозы | Число фекальных болюсов | Число мочеиспусканий |
| Контроль | - | 5,8 ± 1,9 | 3,7 ± 0,3 |
| Тенотен | 0,25 мл/100 г массы тела | 1,4 ± 0,15* | 1,1 ± 0,13* |
| Диазепам | 2 мг/кг | 1,2 ± 0,2* | 0,8 ± 0,11* |
- - различие с контролем достоверно при p<0,05.
Тенотен снижал эти показатели: число фекальных болюсов в 4,3 раза, а мочеиспусканий в 4,6 раза (табл. 7). Различия с контрольной группой статистически достоверны.
Таким образом, тенотен обладает отчетливым анксиолитическим эффектом в тесте приподнятого крестообразного лабиринта. Подобно диазепу тенотен устраняет у крыс страх нахождения на приподнятых и освещенных площадках открытых рукавов лабиринта, о чем свидетельствует достоверное увеличение по сравнению с контролем числа выходов в открытые освещенные рукава и времени нахождения там, повышение числа свешиваний с края рукава, а также уменьшение числа фекальных болюсов и мочеиспусканий. По анксиолитической активности в условиях приподнятого крестообразного лабиринта тенотен не уступает диазепаму.
Кроме того, тенотен, в ходе последовательной комплексной методики эксперимента (метод оценки эмоционального стресса в тесте открытого поля; метод конфликтной ситуации; метод стресса ожидания боли на модели условного эмоционального рефлекса («условный страх») обладает выраженным анксиолитическим действием. Эффект препарата проявляется как при однократном, так и при повторном введении (различие статистически достоверно, р<0,01).
Под влиянием тенотена нормализовались сомато-вегетативные проявления стресса: уменьшался процент крыс с нарушением дыхания, усиленной дефекацией и уринацией. Сравнение эффектов диазепама и тенотена на стресс ожидания боли при провокации показывает, что в отличие от тенотена диазепам оказывает отчетливое действие преимущественно на животных с активной формой поведения и не изменяет поведение крыс с пассивной реакцией, которое сохраняется у 45 % крыс.
Тенотен при однократном применении в дозе 2,5 мл/кг веса животного оказывает отчетливое антидепрессивное действие. Эффект препарата выражается в статистически достоверном уменьшении (в 1,6 раз) длительности иммобилизации (неподвижности) крыс по сравнению с контрольной группой. Аналогичным эффектом обладает эталонный антидепрессант амитриптилин в дозе 10 мг/кг, который уменьшает длительность иммобилизации в 1,8 раза.
Тенотен обладает выраженной антидепрессивной активностью в тесте поведенческого отчаяния/беспомощности по Porsolt. По глубине и выраженности антидепрессивного эффекта, как при однократном, так и при повторном применении, он не уступает эталонному препарату амитриптилину. Установлено, что в условиях теста немотивированной агрессивности порог агрессивной реакции крыс контрольной группы составляет около 27 вольт. В этих условиях тенотен оказывает выраженное достоверное антиагрессивное действие, повышая пороги ее возникновения. По своей эффективности тенотен не уступает эталонному препарату диазепаму, вводимому в дозе 2,5 мг/кг.
При курсовом введении эффект тенотена усиливался, что проявлялось в более значительном повышении порогов агрессивной реакции, при этом не отмечены какие–либо побочные эффекты. Антиагрессивный эффект диазепама также усиливался (рис.11).
Полученные данные свидетельствуют об отсутствии у тенотена седативного или стимулирующего действия в противоположность диазепаму, который оказывает выраженный седативный эффект.
Рис. 11. Диаграмма изменения порогов агрессивной реакции беспородных белых крыс (немотивированная агрессивность)
В клинике приём тенотена при лечении хронического генерализованного пародонтита изучено у 127 пациентов, в возрасте от 22 до 60 лет. Преобладали женщины – 86 человек, мужчин - 41. В группе 47 пациентов с легкой степенью ХГП, 45 - со средней степенью, 35 - с тяжелой степенью. 28 человек отмечали привкус крови в полости рта на протяжении дня. 39 пациентов знали о своем заболевании в течение трёх лет. Остальные считали себя практически здоровыми и о своем диагнозе узнали впервые.
У 127 больных проводили традиционное местное лечение: обработку пародонтальнах карманов 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, профессиональной гигиены с помощью стандартных ручных инструментов и ультразвукового скейлера, с последующим применением противовоспалительных и антимикробных препаратов. По показаниям нормализовали окклюзию путем избирательного пришлифовывания зубов, а при необходимости применяли временное или постоянное шинирование зубов с целью устранения их подвижности.
Премедикация тенотеном проведена в сравнении с препаратами: седуксеном, феназепамом. На фоне медикаментозной подготовки проводили лечение хронического генерализованного пародонтита. Катамнез прослежен на протяжении пяти лет.
После проведенной медикаментозной терапии изменились стоматологические индексы, значения показателей подвижности зубов и глубина пародонтальных карманов.
Объективно отмечено уплотнение десневого края, уменьшение (в отдельных случаях - 21% - исчезновение) пародонтальных карманов через месяц после начала лечения у больных с легкой и средней степенью тяжести. Индекс ОНI-S (баллы) снизился с 3,52 ± 0,04 до 2,16 ± 0,03. РI (баллы)- с 4,32 ± 0,08 снизился до 1,73 ± 0,04, 8В1 (%) - с 82,14 ± 6,71 до 23,11 ±3,30.
Анализ показателей по шкале Кораха выявил, что 107 (78,7%) пациентов на приеме у врача испытывали напряжение и тревожность, из них 10% - легкой степени (18 человек), 34% - умеренной степени (60 человека), 56% - выраженной степени (99 человека).
Эти данные указывают на то, что у пациентов имеется снижение активности, подавленность, склонность к депрессии. Результаты обследования по шкале Кораха и сопоставление с данными опросников Спилбергера – Ханина, САН подтверждают специфичность эмоциональных расстройств (рис. 12).
Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод о наличии выраженной специфической тревоги пациентов на приеме у врача - стоматолога, что указывает на необходимость повышенного внимания врачей, проведения не только эмпатической беседы и применения различных суггестивных методов, но и коррекции эмоционального статуса психотропными средствами.
Согласно результатам обследования уровень ситуационной тревожности под влиянием тенотена нормализовался в среднем у 85-95% пациентов. Показано, что после введения тенотена (по две таблетки с перерывом в 5 минут) тревожность достоверно снижается. Общий показатель снижения тревожности у больных всех групп под влиянием тенотена через 30 мин составил 27,1%, а через 60 минут – 40,5% и общий показатель снижения тревожности после введения тенотена (средний показатель из этих величин) составил 33,8%.
Рис. 12. Диаграмма средних исходных показателей по опроснику САН в группах по шкале Кораха.
Противотревожный эффект тенотена был выражен у пациентов с низкой, умеренной и высокой степенью тревоги, однако наиболее выражено эффект проявлялся у больных с высоким уровнем тревоги. Так, у больных с низким уровнем тревожности применение тенотена уменьшает ее на 25,9 % через 30 минут и на 33,3% через 60 минут после введения препарата. У лиц с умеренной тревожностью через 30 минут после введения препарата тревожность снизилась на 24,2%, а через 60 минут - на 46,7%, а у пациентов с высоким уровнем ситуационной тревожности она снизалась через 30 минут на 31,3%, а через 60 минут – на 41,5%.
Таким образом, тенотен, феназепам и диазепам обладали значительной и в одинаковой степени выраженной противотревожной активностью у больных на стоматологическом приеме, оцениваемой по шкале Спилбергера-Ханина. Эффект препаратов развивался уже через 30 минут после введения препаратов и повышался через 60 минут. Средний показатель устранения тревоги составил для тенотена -33,8%, для диазепама - 28,8% и для феназепама -29,3%. Все используемые препараты устраняли тревогу у больных с низким, умеренным и высоким уровнем ситуационной тревожности, однако в наибольшей степени их эффект был выражен у больных с высоким уровнем тревожности: показатель снижения тревожности через 60 минут после введения веществ составил для тенотена – 41,5%, для диазепама - 43,3%, для феназепама – 44,9%.
Улучшение настроения пациентов с низким, средним и высоким уровнем тревожности по усредненному показателю в процентах составил 40,3% (через 30 мин) и 68,7% (через 60 мин) и средний 54,5%. Наибольший эффект (124%) феназепама наблюдался у пациентов с высоким уровнем тревожности.
Для оценки влияния тенотена, диазепама и феназепама на эмоциональное состояние, артериальное давление и частоту пульса больных использовалась модифицированная шкала В.А. Гологорского, согласно которой показатели оценивались в баллах и после введения препарата оценка его эффективности осуществлялась по суммарному числу баллов.
Установлено, что тенотен, диазепам и феназепам оказывали выраженный эффект на состояние больных и значительно повышали суммарное число баллов по сравнению с контролем (плацебо). Под влиянием тенотена снижается интенсивность волнения, исчезает чувство страха, уменьшается по сравнению с исходным уровнем чувство тревожности, и частота пульса. После лечения на фоне премедикации не проявляли признаков волнения 78-85% пациентов.
Степень суммарной эффективности препаратов, как средств премедикации по показателям (успокоение, контактность, изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений), составила для тенотена (2 таблетки) –1,57, для тенотена (4 таблетки) – 2,14, для диазепама- 2,42 и для феназепама - 2,57. Эти данные свидетельствуют о том, что тенотен имеет высокую эффективность, которая повышается с увеличением дозы, и лишь незначительно уступает диазепаму и феназепаму по эффективности.
При оценке эффективности премедикации по шкале А.В. Гологорского после применения тенотена наблюдается устранение страха, тревоги, напряжения, беспокойства, уменьшается психогенная одышка и тахикардия, систолическое АД существенно не изменяется. Препарат хорошо переносится и не оказывает побочного действия. После применения диазепама и феназепама у 47% - 58% пациентов наблюдались побочные эффекты в виде мышечного расслабления и сонливости замедления скорости рефлекторного ответа. На фоне применения тенотена такие побочные эффекты не выявлялись.
Таким образом, исследования показали, что тенотен, феназепам и диазепам обладают значительным и в основном в одинаковой степени выраженным эффектом на тревожное состояние, оцениваемое по шкале Спилбергера-Ханина, тесту САН и шкале А.В. Гологорского у больных на поликлиническом стоматологическом приеме. Эффект препаратов развивается уже через 20-30 минут после введения и усиливается через 60 минут. Согласно результатам обследования по психологическим тестам уровень ситуационной тревожности под влиянием тенотена нормализуется в среднем у 85-95% пациентов.
Полученные данные обосновывают целесообразность использования тенотена в качестве средства премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме у лиц с высокой и средней степенью напряжения, тревоги и страха. Тенотен не уступает по эффективности диазепаму и феназепаму, но не вызывает побочных эффектов, присущих этим препаратам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Суммируя результаты комплекса проведенных исследований, можно обобщить все данные по этиопатогенетическим механизмам возникновения хронического генерализованного пародонтита.
В здоровом организме СРО нейтрализуется супероксиддисмутазой, каталазой, глутатионпероксидазой, исследовавшимися нами при хроническом генерализованном пародонтите в смешанной слюне и в крови. Активные формы кислорода гасятся также каратиноидами, альфа-токоферолом, аскорбиновой кислотой и другими неферментативными антиоксидантами. Изменения ПОЛ способствуют возникновению и дальнейшему развитию воспаления, сосудистым нарушениям, связанным с тромбоцитарными факторами, и с атеросклеротическими изменениями стенок сосудов, а также нарушениям функций ВНС, т.е. с комплексом изменений, характерных для пародонтита. ПОЛ имеют прямое отношение к патогенезу пародонтита. Подтверждает это обнаружение в смешанной слюне человека микробной нитратредуктазы, активность которой при пародонтите средней и тяжелой степени тяжести увеличивается более, чем вдвое одновременно с падением в 4 раза уровня нитритов.
В главе обзор литературы мы привели сведения об изменениях СРО и АОЗ при пародонтите. Однако многие стороны биохимии пародонтита разной степени тяжести еще недостаточно или вообще не изучены. Поэтому была выполнена настоящая диссертация, в которой выявили изменения ряда параметров СРО и АОЗ в смешанной слюне, десневой жидкости и крови.
При хроническом генерализованном пародонтите в смешанной слюне по мере развития патологии изменялись параметры СРО и АОЗ. Содержание МДА, активность глутатионпероксидазы и каталазы повышалось, а активность супероксиддисмутазы падала. В крови эта зависимость менее выражена, в частности не было достоверного отличия между контрольными величинами здоровых людей и больных с легкой степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита (р>0,05). Вместе с тем была выражена прямая зависимость изменений уровней диеновых коньюгатов, малонового диальдегида и активности каталазы от степени тяжести патологии.
В смешанной слюне и периферической крови больных хроническим генерализованным пародонтитом максимальная интенсивность хемолюминесценции, индуцированной Fе2+, и время ее полузатухания увеличивались по мере прогрессирования патологии. Однако при легкой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита в большинстве опытов не было достоверного отличия от контроля.
Более выраженные изменения показателей СРО и АОЗ в слюне больных хроническим генерализованным пародонтитом позволяют считать, что для его диагностики исследование слюны более показательно, чем анализ крови.
Несомненный интерес представляет не только раздельное рассмотрение каждого изученного параметра, но и оценка общего баланса взаимодействия факторов СРО и АОЗ. Мы попытались это выполнить, предварительно критически проанализировав предложенные в этом направлении математические подходы.
Следующий вопрос, который следует рассматривать в разделе обсуждения результатов, это составление обобщенной схемы патогенеза пародонтита с освещением не только СРО и АОЗ, но и нейрогормональных механизмов. Схема стрессорного повреждения миокарда по Ф.З. Меерсону не подходит для пародонтита, так как в пародонте нет мышц и механизмов мышечного сокращения, которые в сердце имеют первостепенное значение. Кроме того, в его схеме не представлены достаточно полно современные биохимические факторы стресса. Известное совпадение изменений, возникающих в пародонте при нарушении его тригеминальной и симпатической иннервации, выявленное Ю.А.Петровичем (1990), является дополнительным подтверждением роли нарушения функции нервной системы в патогенезе пародонтита. На основе увеличенного выделения катехоламинов в составе мочи, а также повышения вызванных кожных симпатических потенциалов подтверждено, что у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом изменен адренергический компонент вегетативной нервной системы. Оказалось, что при психоэмоциональном тестировании уровень тревожности прямо коррелировал со степенью тяжести заболевания.
В свете приведенных данных актуальное значение приобрел выбор фармакологического средства, способного регулировать нейрогормональные сдвиги и обладающего антиоксидантным, анксиолитическим, антиастеническим, активирующим действием. Обнаружение роста соотношения СРО/АОЗ и изменение функциональной активности ВНС, а также результатов психологического тестирования, проведенного углублённого экспериментального исследования (беспородные крысы) привело к решению дополнить традиционное лечение препаратом тенотен, используемого в стоматологии впервые.
Комплексная традиционная терапия в совокупности с применением тенотена оказали положительный эффект и улучшили клиническое состояние больных.
Заканчивая обсуждение, еще раз отметим, что в диссертации подтвержден центральный механизм возникновения хронического генерализованного пародонтита, с вторичными изменением гормонального профиля, СРО в тканях и жидкостях полости рта, изменениями в вегетативной нервной системе. Показано положительное влияние препарата тенотена, что может иметь не только теоретическое, но и практическое значение.
ВЫВОДЫ
- Степень тяжести хронического генерализованного пародонтита коррелировала с неспецифическими факторами риска: злоупотребление алкоголем (72,6%), табакокурение (63,1%), синдром периферической вегетативной недостаточности (78,9%), нейротоксикозы (55,8%); при сочетании 1-2 провоцирующих факторов отмечалась лёгкая степень ХГП, 2-3- средняя степень ХГП, 4-5- тяжелая степень ХГП.
- Неврологические проявления характеризовались напряжением I-II степени в мышцах шеи и плечевого пояса (49,5%); наличием факторов периферической болевой импульсации (43,2%), признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости (47,2%), что свидетельствует о заитересованности вегетативной и нервной системы при хроническом генерализованном пародонтите.
- Нейропсихологическое исследование выявляло симптом тревоги, депрессии и мнестико-интеллектуальных нарушений легкой или средней степени тяжести; диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке комплексной медикаментозной коррекции.
- При хроническом генерализованном пародонтите наблюдается увеличение содержания малонового диальдегида в слюне по сравнению с группой контроля, что коррелирует со снижением концентрации супероксиддисмутазы и увеличением концентрации каталазы в слюне.
- Гормональный профиль при генерализованным пародонтите показал наличие субклинической полигляндулярной недостаточности, что в сочетании со снижением уровней гипофизарных гормонов указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарного уровня.
- В экспериментальном исследовании, включающим как наказуемое, так и ненаказуемое поведение (конфликтная ситуация: приподнятый крестообразный лабиринт, открытое поле), показано, что тенотен обладает антиастеническим, анксиолитическим, активирующим действием, что отличает его от диазепама, сочетающего анксиолитический эффект с седативным компонентом.
- По анксиолитической активности тенотен не уступает классическому бензодиазепиновому транквилизатору фенозепаму, в отличие от которого анксиолитический эффект не сопровождается седативным действием.
- При клиническом исследовании препарат тенотен устранял тревогу у больных с низким, умеренным и высоким уровнем ситуационной тревожности, однако в наибольшей степени эффект был выражен с высоким уровнем тревожности.
- При оценке состояния больных по тесту САН средние показатели улучшения самочувствия при оценке всех больных в целом составили: для тенотена - 26,5% (после применения диазепама и феназепама отмечались побочные эффекты в виде мышечного расслабления, сонливости, замедления скорости рефлекторного ответа).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для получения более точных и воспроизводимых данных пародонтологического обследования, а так же с целью сокращения времени и трудоемкости диагностического процесса рекомендуется использовать компьютерную систему Florida Probe. Результаты обследования с её помощью представлены в виде пародонтальных карт, таблиц, диаграмм и карт гигиены, что позволяет проводить сравнение с результатами повторных исследований автоматически.
2. Алгоритм обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом должен включать в себя комплексное обследование:
- стоматолог, невролог, психолог (оценочные шкалы сидрома тревоги и дезадаптации),
- лабораторные исследования (биохимические показатели изменения слюны и десневой жидкости, максимальную интенсивность и длительность полузатухания хемолюминесценции, содержание малонового диальдегида, активность супероксиддисмутазы),
-исследования гормонального статуса.
3. Для оценки характера количественной характеристики эффективности различных вариантов медикаментозной коррекции и подбора адекватной премедикации необходимо измерять сенсорные пороги на пальцах рук испытуемых инструментальным электрометрическим методом по А.К.Сангайло - Ларенцова Л.И. (2005) на приборе «Сенсоэст».
4. Принцип метода сенсометрии состоит в измерении порогов чувствительности, боли, выносливости при нанесении электрического раздражения нарастающей силы; плотность электрического тока, проходящего через точно ограниченный участок нервно-мышечной ткани пальцев руки пациента, соответствует возникновению определенных состояний (фаз) электровозбудимости живой ткани (порог выносливости зависит от эмоциональной настроенности человека и внутреннего торможения). По полученным измерениям можно определить анксиолитическое действие препарата и связанное с ним неспецифическое антистрессорное, антигипоксическое и антиоксидантное действие применяемого для терапии лекарственного препарата.
5. Оценка эффективности препаратов в клинической практике по показателям: успокоение, контактность, изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений составила для тенотена (2 таблетки) –1,57, для тенотена (4 таблетки) – 2,14, для диазепама- 2,42 и для феназепама - 2,57. На основании полученных данных тенотен может быть рекомендован для применения в лечебной стоматологической практике в качестве анксиолитического, антистрессорного и антидепрессивного средства.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Неврологические аспекты хронического генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста. // Сборник научно-практической конференции стоматологов г. Уфа, 2001. – С.21-27. (В соавт.Пузин М.Н.)
- Критерии нейропсихологических нарушений у больных хроническим генерализованным пародонтитом. //International Interdisciplinary Congress ”Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology” Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. – 2003. – C.65-66.
- Комплексная оценка биохимических и гормональных параметров при хроническом генерализованном пародонтите.//International Interdisciplinary Congress”Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology” Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. – 2003. – C.67-68.
- Роль семейного врача в профилактике кариеса зубов и заболеваний пародонта.//Альманах клинической медицины. Том VII.- Москва, 2004.- С. 394-400. (В соавт. Мамедова Л.А., Вагнер В.Д., Ефимович О.И., М.А.Мурадов.)
- Диагностика эмоционального состояния пациентов – профилактика рисков в стоматологии.//International Interdisciplinary Congress”Progress in Neuroscience for Medicine and Psychology” Sudak, Crimea, Ukraine; June 10-21. – 2004. – C.52-53.
- Применение Пропротена-100 для премедикации пациентов в стоматологической практике.// Российский стоматологический журнал – 2006, №1 – С.39-41. (В соавт. Л.И.Ларенцова, Ш.В.Абуладзе, С.А.Сергеева.)
- Побочные реакции на местные анестетики в стоматологической практике. //Российский стоматологический журнал – 2006, № 3 – С. 31-33. (В соавт. Л.И.Ларенцова, Н.В.Халтуева.)
- Клиническое изучение тенотена и возможности его применения в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. // Новое в стоматологии. – 2006, №3 – С.63-65. (В соавт. Л.И.Ларенцова, И.А.Духина, Н.В.Халтуева, М.А.Форопонова.)
- Исторические аспекты этиологии и патогенеза заболеваний пародонта.// Российский стоматологический журнал – 2006, №4 –С. 42-44.( В соавт. Л.А.Мамедова.)
- Премедикация пропротеном-100 на пародонтологическом приеме. // Международный конгресс “Нейронаука для медицины и психологии”. Судак, Крым, Украина. –2006. – С.144-145. (В соавт. Л.И.Ларенцова, Е.А.Рвачева.)
- Пародонтологическое обследование XXI века – компьютерная диагностическая система. // Стоматология Подмосковья. -№1(32), 2007. – С. 11-12.
- Компьютерная диагностика заболеваний пародонта. // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и Труды I-го Общеевропейского стоматологического конгресса. – М.,2007. – С.74-77. (В соавт. Л.А.Мамедова, О.И.Ефимович.)
- Препарат Тенотен – для премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. //Российский стоматологический журнал – 2007, №4 –С. 28-30. (В соавт. Ларенцова Л.И.)
- История создания инструментов для удаления зубных отложений. //Стоматология для всех. – 2007, №3. – С.58-61. (В соавт. Мамедова Л.А.)
- Изменения гормонального статуса больных хроническим генерализованным пародонтитом. //Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции. Вестник ВолГМУ. - Волгоград, 2007. –С.7-11.
- Применение Тенотена в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. // Методические рекомендации. - М., 2007. – 21 с. (В соавт. С.А.Рабинович, Л.И.Ларенцова, Т.А.Воронина, Ю.Л.Дугина, С.В.Грищенко, С.А.Сергеева.)
- Роль стрессорных воздействий в патогенезе хронического генерализованного пародонтита. // Военно-медицинский журнал. – 2007. -№ 8. - С.35-36.
- Диагностика психо-эмоционального состояния пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. // Военно-медицинский журнал. – 2007. -№ 9. - С.27-28. (В соавт. Ларенцова Л.И.)
- Отечественный препарат “тенотен” для премедикации пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. // IX Ежегодный научный форум “Стоматология 2007”.-М., 2007. – С.63-64. (В соавт. Ларенцова Л.И., Рабинович С.А.)
Список сокращений
АК - аскорбиновая кислота
АО - антиоксиданты
ВКСП - вызванные кожные симпатические потенциалы
ВМК - ванилилминдальная кислота
ГАМК - гамма аминомасляная кислота
ГлДГ - глутаматдегидрогеназа
ДПТП длительная посттетаническая потенциация
ИПЗ - индекс подвижности зуба
КА - катехоламины
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПИ – пародонтальный индекс
ПГ - простагландины
ПК - пародонтальный карман
ПМЯ - полиморфно-ядерные лейкоциты
ПОЛ - перекисное окисление липидов
САС - симпатико-адреналовая система
СПВН - синдром периферической вегетативной недостаточности
СРО - свободнорадикальное окисление
УИГ - упрощенный индекс гигиены
ФАС - функциональная антиоксидантная система
ФАТ - фактор, активирующий тромбоциты
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦН - циклические нуклеотиды
ЦНС - центральная нервная система
ХГП - хронический генерализованный пародонтит
ЭБС - эмоционально-болевой стресс
MMP - matrix metalloproteinase
- количество наблюдений
P- вероятность отличия от контроля
