Местное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
На правах рукописи
Семенцов Игорь Валерьевич
МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2012
Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент ГРЕБНЕВ Геннадий Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор ЯРЁМЕНКО Андрей Ильич доктор медицинских наук профессор ФАДЕЕВ Роман Александрович
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»
Защита диссертации состоится 12 марта 2012 года в часов на засе-
дании диссертационного совета Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Автореферат разослан февраля 2012 года.
Ученый секретарь
совета доктор медицинских наук
КУЛИКОВ Алексей Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Хирургические инфекции челюстно-лицевой области, проявляющиеся, прежде всего, гнойно-воспалительными заболеваниями, в последние годы не потеряли своей научно-практической значимости и остаются одной из ведущих проблем челюстно-лицевой хирургии (Г.И. Прохватилов, 2008).
Наблюдаемый в последнее время рост числа больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи объясняется несколькими факторами: несвоевременным и некачественным лечением осложненного кариеса, возрастанием количества антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, усилением вирулентности условно-патогенной микрофлоры и патоморфозом количественного и видового состава раневой микрофлоры, изменением экологических и социально-экономических условий жизни (Г.И. Прохватилов, 2008; В.В. Полякова, 2004). Также за последние годы изменился и характер течения гнойно-воспалительных заболеваний - несмотря на большое количество методов лечения больных с воспалительными заболеваниям мягких тканей лица и шеи, отмечается неуклонная тенденция к утяжелению острой одонтогенной инфекции, учащению хронических проявлений болезни и увеличению числа осложнений (М.А. Порфириадис и соавт., 2010; В.С. Агапов и соавт., 2009).
В настоящее время в медикаментозном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями делается акцент именно на местное лечение, так как более чем семидесятилетний опыт применения антибиотиков не смог предотвратить или сдержать рост удельного веса местных инфекционных процессов и септикопиемии, не снизил летальность от сепсиса, не сократил сроки лечения гнойных ран. Более того, огромные масштабы применения антибиотиков привели к возникновению в медицине ряда проблем, в частности, появление возбудителей инфекций с множественной антибиотикорезистентностью (М.А. Порфириадис и соавт., 2008; A. Tuzuner-Oncul et al., 2009; L. Krautsevich, O. Khorow 2008).
В последние годы наблюдается рост частоты огнестрельных ранений лица, как в период вооружённых конфликтов и контртеррористических операций, так и в мирное время (А.В. Лукьяненко, 2011; Г.И. Прохватилов, 2010). При этом, совершенствование всех видов стрелкового оружия, а также широкомасштабное использование минно-взрывных устройств привело к существенному утяжелению огнестрельных ранений и изменению структуры санитарных потерь в сторону возрастания удельного веса множественных и сочетанных ранений. При этом частота сочетанных ранений челюстно-лицевой области составляет 4,5-5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Д.Д. Асфендиаров, 2006; Г.И. Прохватилов, 2010). Причины неудовлетворительных исходов лечения раненых в челюстно-лицевую область определяются целым рядом патогенетических факторов, ведущим среди которых можно назвать нарушение микроциркуляции в зоне вторичного некроза (А.В. Лукьяненко, 2011).
На сегодняшний день, одним из эффективных способов местного лечения гнойнной раны является воздействие на неё озоном и озоносодержащими препаратами (В.В. Шулаков, 2004; М.А. Порфириадис и соавт., 2010; C. Estrela et al., 2007; C. Ripamonti et al., 2011; P. Muller et al., 2007; K. Huth et al., 2006; E. Lynch, 2008, 2009; Z. Wu, 2009). Однако, озон в высоких концентрациях, обладая сильным бактерицидным действием, в первой фазе воспалительного процесса оказывает токсическое действие на ткани раны, угнетает иммунитет и повышает уровень продуктов перекисного окисления липидов (И.Т. Васильев и соавт., 2010; V. Bocci, 2006; L. Tylicki et al., 2004; A. Azarpazhooh, H. Limeback, 2008; V. Patrick et al., 2008). В то же время мы не встретили сведений в литературе об использовании озона низких концентраций в первой фазе воспалительного процесса при местном лечении гнойной раны у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Также, в доступной нам литературе мы не нашли данных об использовании озона в лечении пострадавших с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области.
Таким образом, имеется настоятельная необходимость изучения эффективности местного применения низких концентраций озона на начальных фазах воспалительного процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, а также пострадавших с огнестрельными ранениями лица с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.
Цель исследования.
Изучение эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.
Задачи исследования:
- Разработать методику местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.
- Изучить эффективность местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
- Исследовать эффективность применения низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
- Разработать показания к местному применению низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица в зависимости от фазы раневого процесса.
Научная новизна.
Впервые разработана методика местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.
Впервые доказана антибактериальная эффективность местного применения низких концентраций озона в первой фазе воспалительного процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
Впервые доказана эффективность применения масляного раствора низких концентраций озона для местной обработки гранулирующей раны с целью улучшения регенерации тканей в третей фазе воспалительного процесса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.
Определены показания к местному применению низких концентраций озона в зависимости от фазы раневого процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.
Практическая значимость исследования.
Разработанная методика применения низких концентраций озона при местной обработке гнойной раны в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица позволяет эффективно использовать антибактериальные свойства озона начиная с первой фазы воспалительного процесса без угнетения иммунитета, системы антиоксидантной защиты и повышения уровня продуктов перекисного окисления липидов.
Проведенные исследования позволили доказать эффективность применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.
Полученные данные позволили разработать показания к применению низких концентраций озона в зависимости от фазы раневого процесса в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области начиная с первой фазы воспаления позволяет добиться антибактериального эффекта, при этом не угнетая иммунную систему, систему антиоксидантной защиты и не повышая уровень перекисного окисления липидов.
- Местное применение низких концентраций озона эффективно в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
- Местное применение низких концентраций озона эффективно в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений.
Реализация и апробация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебную работу кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Главного клинического госпиталя МВД.
Материалы и основные положения исследования доложены на:
- Международной научно-практической конференции «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее», Санкт-Петербург, 25-27 ноября 2010 года.
- Международной научно-практической конференции «Актуальные во-просы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвящённой стодвадца-тилетию открытия приват-доцентуры по зубным болезням в Императорской Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, 25-26 октября 2011 года.
- Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-полевой хирургии», посвящённой двухсотлетию ВВ МВД, Балашиха, 1 декабря 2011 года.
Публикации результатов работы. Материалы диссертации опубликованы в 5 печатных научных работах, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 132 станицах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 154 источника, в том числе - 55 отечественных и 99 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.
Первая глава «Современные принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и огнестрельных ранений лица (обзор литературы)» содержит обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных современным взглядам на этиологию и патогенез раневого процесса, основным принципам лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и огнестрельных ранений лица, применению озона в медицине и челюстно-лицевой хирургии.
Во второй главе «Материалы и методы исследования» даётся детальная характеристика обследованных больных и раненых и основные методики, применявшиеся в ходе исследований.
В основу исследования положены материалы клинического и лабораторно-инструментального исследования 108 больных с ГВЗ ЧЛО, проходивших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (далее ВМА) в период с января 2009 по сентябрь 2011 года, и 35 пострадавших с изолированными огнестрельными ранениями лица, проходивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Главного клинического госпиталя МВД в период с июня 2009 по август 2011 года.
Все больные с ГВЗ ЧЛО были разделены на две группы:
- Основная группа - 70 больных, которым при местном лечении раны проводилась озонотерапия низкими концентрациями озона.
- Контрольная группа - 38 больных, которым в ходе местного лечения раны применялись традиционные антисептические препараты.
Все пострадавшие с огнестрельными ранениями лица, также были разделены на две группы:
- Основная группа - 25 пострадавших с огнестрельными ранениями лица, которым в ходе местного лечения раны применялась озонотерапия низкими концентрациями озона.
а) б)
Рис. 1. Плотность распределения больных гнойно-воспалительными заболеваниями по возрасту
а) основная группа
б) контрольная группа
- Контрольная группа - 10 пострадавших с огнестрельными ранениями лица, которым в ходе местного лечения раны применялись традиционные антисептические препараты.
По возрасту больные c гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области представляли различный контингент, от 18 до 80 лет, но в обеих группах основу составили две возрастные группы - от 20 до 35 лет и от 45 до 50 (Рис. 1).
Больше половины больных (65%) страдали одонтогенными заболеваниями. В основном эту группу составляли больные с острыми гнойными периоститами, поверхностными и глубокими флегмонами челюстно-лицевой области. Два клинических наблюдения больных с ГВЗ ЧЛО имели неодонтогенное происхождение - аденофлегмоны шеи.
По возрасту раненые представляли однородный контингент: 97% - от 19 до 26 лет, 3% - от 25 до 46 лет (Рис. 2).
Огнестрельные ранения были получены в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе. Первую медицинскую помощь раненые, как правило, получали сразу после ранения, которая заключалась в остановке кровотечения, путём наложения давящей повязки. Первая врачебная помощь не оказывалась, так как раненых сразу эвакуировали на этап специализированной медицинской помощи в г. Моздок или в Главный клинический госпиталь МВД, в среднем через 12 часов после ранения.
Для изучения эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений проводился анализ сроков госпитализации и количества возникших осложнений у наблюдаемых. Для изучения эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО были использованы следующие методики.
Клиническое и клинико-лаборатоное исследование, включало осмотр и оценку состояния раны, измерение температуры тела в подмышечной впадине у больных и раненых, изучение показателей крови на первые, третьи и пятые сутки после оперативного лечения, анализ показателей ЛИИ по формуле
Рис. 2. Плотность распределения пострадавших с огнестрельными ранениями лица по возрасту
а) основная группа; б) контрольная группа
Я.Я. Кальф-Калифа (1941), ИРО по методике В.К. Островского (2006), ККП, ИСЛК, индекса Кребса по методикам, описанным И.И. Сперанским (2009).
Микробиологическое исследование выполнялось с целью качественного и количественного определения аэробной патогенной микрофлоры. Забор материала для его выполнения забирался во время ежедневных перевязок раны путём иссечения небольшого кусочка некротизированной ткани. В микробиологической лаборатории клиники Военно-морской и госпитальной терапии ВМА, после взвешивания материала на микровесах, выполнялся его посев на питательные среды. Данные интерпретировали путём соотношения количества выросших колоний микроорганизмов на грамм ткани.
С целью качественного и количественного опредения анаэробной патогенной микрофлоры проводилась газожидкостная хроматография по методике А.И. Карпищенко и Г.И. Элькина (2001) на базе кафедры биохимии ВМА. Идентификация летучих жирных кислот осуществлялась по относительному времени удерживания с использованием аналитических стандартов (Сз-Се) жирных кислот. Интерпретация полученных результатов проводилась путём соотношения количества летучих жирных кислот на мл ткани.
Цитологическое исследование проводилось путём изучения мазков-отпечатков раны по методике, предложенной М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942). Полученные материалы отправлялись в клиническую лабораторию, где после окраски мазков-отпечатков выполнялась микроскопия, определялись клеточные элементы, проводилось видовое типирование микроорганизмов.
Иммунологическое исследование включало оценку фагоцитарного звена по степени поглощения фагоцитами крови рабочей взвеси стафилококка (1:500000), определение уровней цитокинов крови, иммуноглобулинов и белков системы комплимента, используя тест-системы научно производственной фирмы «Цитокин», на базе «НИИ Особо Чистых Биопрепаратов» (Санкт- Петербург).
Биохимическое исследования включало изучение венозной крови больных для определения уровней показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) и проводилось кафедре биохимии ВМА. Для этого использовался спектрофотометрический метод исследования продуктов в сыворотке крови, основанный на измерении интенсивности поглощения ультрафиолетового света экстрактами продуктов: ДК, ОШ, альфатокоферолом и ретинолом. Активность Г6ФД определяли по степени снижения уровня НАДФ2Н.
С целью фиксирования информации и математико-статистической обработки данных была создана база данных на основе СУБД «MySQL», куда вносились результаты исследований. Анализ результатов проводился с помощью статистической программы «R» и её графического интерфейса «RKward».
В третьей главе «Результаты местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области» приведены результаты проведенных собственных исследований. С учётом данных литературы о побочных эффектах высоких концентраций озона разработана методика местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО с использованием аппарата «Prozone» австрийской фирмы «W&H».
Методика заключается в следующем. С помощью аппарата «Prozone» с концентрацией озона в подаваемой смеси 0,2-0,4 мг/л выполняется озонирование 400 мл физиологического раствора, подачей озоно-воздушной газовой смеси через наконечник в ёмкость с физеологическим раствором в течении 24 секунд. Полученным раствором при местной обработке раны выполняется струйное промывание дренажей и орошение раны у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. При наличии в ране трубчатых дренажей, дополнительно выполняется подача через них озоно-воздушной газовой смеси в течении 24 секунд, а свободный конец дренажа перекрывается зажимом. При появлении гранулирующей ткани в ране, производится озонирование 100 мл растительного масла, в ёмкость с которым в течении 6 секунд подаётся озоно-воздушная газовая смесь из аппарата. Полученным раствором обрабатывают гранулирующую поверхность.
При местном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица использовалась та же методика применения низких концентраций озона, что и при лечении больных с ГВЗ ЧЛО, но обработка раны и дренажей озонированным физеологическим раствором выполнялась до прекращения эксудации.
С целью изучения эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО проведено исследование клинических и клинико-лабораторных показателей у наблюдаемых.
Нормализация температуры тела у больных основной группы к 4-м суткам отмечена у 89, 4% ± 1,1%, в контрольной - у 78, 7% ± 1,4%, р < 0,05. Прекращение видимой гнойной эксудации из раны отмечено в среднем на 6 ± 0,3 сутки у больных основной группы и на 4, 7 ± 0,4 сутки у больных контрольной группы (р < 0,05), при этом прекращение видимой гнойной эксудации из раны к 4-м суткам у больных основной группы отмечено у 79,4 ± 1, 2%, а у больных контрольной группы - у 46,3 ± 1, 0%, р < 0,05. Выявлено значимое различие уровней показателей эндогенной интоксикации у больных основной и контрольной группах в динамике, в частности, уровня ЛИИ (по формуле Я.Я.Каль-Калифа), который на третьи сутки у больных основной группы был в 1,2 раза ниже чем в контрольной, а на пятые сутки - в 1,7 раза (Рис.3)
Рис. 3. Средние значения ЛИИ на первые, третьи и пятые сутки у больных основной и контрольной групп с указанием 95% доверительных интервалов
Результаты биохимического исследования крови определения показателей продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и компонентов системы антиоксидантной защиты (АОЗ), представлены в таблице № 1.
Таблица № 1.
Динамика показателей ПОЛ, системы АОЗ и ферментативной активности у больных гнойно-воспалительными заболеваниям челюстно-лицевой области в динамике (М±т)
ДК - диеновые конъюгаты (Д233/мл),
ОШ - основания Шиффа (Ефл/мл),
TK - альфатокоферол (мкГ/мл), Рет - ретинол (мкГ/мл),
ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (мкм-НАДФН2/Нв),
SH-б - SH-белковые (мм/л), SH-нб - SH-небелковые (мм/л)
- статистически достоверная разница с показателями контрольной группы
при р<0, 05
Изучение приведенных данных свидетельствует, что на третьи сутки после оперативного лечения показатели ДК и ОШ у больных основной группы снижались по сравнению с исходными данными (ДК - 1,94 ± 0, 58, ОШ - 6, 65 ± 0,97), тогда как в контрольной группе изменялись незначительно (ДК - 2, 36 ± 0, 56, ОШ - 7, 57 ± 0, 99).
Мы не наблюдали увеличения значений показателей продуктов перикисного окисления липидов при применении озона концентрации 0,2-0,4 мг/л на фоне снижения уровня компонентов АОЗ, отмеченных некоторыми авторами (И.Т. Васильев и соавт., 2010; В.В. Шулаков, 2004) при применении озона концентрации 2-6 мг/л, связанных с умеренным повышением пероксидации в ответ на поступления в организм озона и повышением расхода антиоксидантов на ингибирование активизированных продуктов ПОЛ.
При анализе значений показателей иммунологической реактивности организма у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области основной группы в сравнении их с аналогичными показателями у больных контрольной группы были выявлены значимые различия почти по всем звеньям иммунитета.
Изучение показателей иммунитета выявило снижение уровня IgG в первые сутки у больных обеих групп, что свидетельствует о выраженном нарушении гуморального иммунитета, a показатели IgA и IgM, напротив, имели тенденцию к некоторому повышению, что отражает наличие воспалительных процессов и их острый характер. У больных основной группы уровень иммуноглобулинов достигал нормальных значений на пятые сутки по сравнению с контрольной группой, где их концентрация увеличивалась до нормы только к моменту выписки из стационара.
В свою очередь, рост сывороточных факторов иммунитета усиливал реакцию опсонизации, без которой невозможен фагоцитоз. Нарастание опсонинов (IgM, IgG, C3, C4, C5 компоненты комплемента) в сыворотке крови приводило к активации фагоцитов, что подтверждается значениями фагоцитарного индекса, а также показателями индекса завершенности фагоцитоза, представленных в таблице № 2.
Таким образом, данные биохимического и иммунологического методов исследования свидетельствуют, что применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО не угнетает иммунную систему, систему антиоксидантной защиты и не повышает уровень продуктов перикисного окисления липидов.
Результаты микробиологического исследования и газожидкостной хроматографии свидетельствуют, что наиболее частым встречаемым возбудителем одонтогенных ГВЗ ЧЛО была смешанная микрофлора (54, 2 ± 1,1%) с преобладанием анаэробной неклостридиальной микрофлоры, грамотрицательных бактерий рода Bacteroides и в меньшей степени — грамположительных кокков родов Peptococcus и Peptosreptococcus. Возбудителями неодонтогенных ГВЗ ЧЛО были в основном аэробные микроорганизмы с преобладанием Staphyloccocus auris (62,3 ± 1, 2%).
Таблица № 2.
Показатели фагоцитоза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями основной и контрольной групп в динамике исследования (М ± т)
* - статистически достоверная разница с показателями у больных контрольной группы р < 0, 05
| Показатели фагоцитоза | Первые сутки | Пятые сутки | ||
| основная группа n=28 | контрольная группа n=22 | основная группа n=28 | контрольная группа n=22 | |
| Процент фагоцитирующих клеток (фагоцитарный индекс) | 54,2 ± 1,4% | 52,6 ± 1,6% | 78, 5±1,9%* | 67,4 ± 1, 2% |
| Индекс завершенности фагоцитоза | 0,86 ± 0,12 | 0,90 ± 0,21 | 1,1 ± 0,18* | 0,94 ± 0,14 |
| Фагоцитарное число | 3,66 ± 0,94 | 3,9±0,85 | 4, 78 ± 0, 57* | 3,9 ± 0, 63 |
Результаты исследования интенсивности роста микроорганизмов в процессе местного лечения в обеих группах приведены в таблице № 3.
Таблица № 3.
Результаты микробиологичекого исследования ткани раны до и после
местного лечения в основной и контрольной группах в динамике (М ± т)
| Этапы местного лечения раны | Количество аэробных микроорганизмов (кол/г) | |||||
| первые сутки | третьи сутки | пятые сутки | ||||
| основная группа n=34 | контрольная группа n=26 | основная группа n=34 | контрольная группа n=26 | основная группа n=23 | контрольная группа n=19 | |
| до местной обработки | 4,7± 0,2*107 | 4,3± 0,4*107 | 3,7± 0,4*106* | 2,9± 0,3*106 | 4,2± 0,8*105* | 2,5± 0,6*105 |
| после местной обработки | 1,5± 0,4*106* | 4,2± 0,3*106 | 2,4± 0,3*105* | 6,8± 0,4*105 | 1,4± 0,6*104* | 5,2± 0,8*104 |
* - статистически достоверная разница с показателями у больных контрольной группы р < 0, 05
Изучение приведенных в таблице № 3 данных свидетельствует, что в первые сутки после оперативного лечения бактериальная обсеменённость раны до и после местной обработки её у больных основной группы составила соответственно 4,7 ± 0,2 * 107 и 1,5 ± 0,4 * 106 колоний на грамм ткани, то есть снижалась в среднем в 30 раз. У больных контрольной группы до и после обработки раны бактериальная обсеменённость снижалась в среднем в 10 раз и составила соответственно 4, 3 ± 0,4 * 107 и 4, 2 ± 0, 3 * 106 колоний на грамм ткани.
Уровень бактериальной обсеменённости раны на третьи и пятые сутки после оперативного лечения у больных основной группы был ниже, чем в контрольной, что говорит о высоком уровне резистентности организма больных основной группы и может быть обусловлено бактериостатическим действием озона.
На третьи сутки после оперативного лечения бактериальная обсеменённость раны аэробными микроорганизмами до местной обработки её у больных основной группы в среднем была в 1,3 раза ниже чем в контрольной группе, на пятые сутки - ниже в 1,7 раза. После местной обработки раны на третьи сутки её уровень бактериальной обсеменённости аэробными микроорганизмами у больных основной группы был в среднем в 2,8 раза ниже, чем в контрольной, на пятые сутки - ниже в 3,7 раза.
Результате газожидкостной хроматографии тканей раны у больных с ГВЗ ЧЛО до и после местной обработки приведены в таблице № 4.
Таблица № 4.
Содержание летучих жирных кислот в тканях раны до и после местного лечения в основной и контрольной группах в динамике (М ± т)
| Этапы местного лечения раны | Содержание ЛЖК (мкмоль/мл) | |||||
| первые сутки | третьи сутки | пятые сутки | ||||
| основная группа n=32 | контрольная группа n=26 | основная группа n=28 | контрольная группа n=26 | основная группа n=21 | контрольная группа n=18 | |
| до местной обработки | 4,134± 0,223 | 3,928± 0,354 | 1,721± 0,211* | 1,102± 0,152 | 0,044± 0,020* | 0,892± 0,035 |
| после местной обработки | 1,145± 0,163 | 2,234± 0,142 | 0,394 0,142* | 0,671± 0,053 | 0,007± 0,005* | 0,324± 0,072 |
* - статистически достоверная разница с показателями у больных контрольной группы
р < 0, 05
В первые сутки после операции количество летучих жирных кислот (ЛЖК) в тканях раны у больных основной и контрольной группах до обработки раны составило приблизительно равные значения. После обработки количество ЛЖК в тканях раны у больных основной группы снижалось в среднем в 3,6 раза, тогда как у больных контрольной группы количество ЛЖК после обработки раны снижалось в среднем в 1,8 раза.
В последующие сутки уровень ЛЖК в тканях раны основной группы был ниже, чем в контрольной. Так, на третьи сутки до обработки раны уровень ЛЖК в тканях раны основной группы составлял 1, 721±0, 211 мкмоль/мл, тогда как в контрольной -1,102±0,152 мкмоль/мл, р < 0, 05. На пятые сутки разница в уровне ЛЖК между группами была ещё большей. У больных основной группы на пятые сутки после оперативного лечения при газожидкостной хроматографии определялись лишь следы ЛЖК в тканях раны, уровень которых составил 0,044 ± 0,020 мкмоль/мл, тогда как в контрольной уровень ЛЖК оставался повышенным - 0,892 ± 0,035 мкмоль/мл, р < 0, 05.
Уровень ЛЖК на третьи и пятые сутки после обработки раны у больных основной группы был значительно ниже, чем в контрольной. Так, на третьи сутки он составил 0, 394 ± 0,021 мкмоль/ммл, а в контрольной - почти в два раза выше - 0,671 ± 0, 053 мкмоль/мл, р < 0, 05. На пятые сутки после оперативного лечения уровень ЛЖК после обработки раны в тканях раны у больных основной и контрольной группах различался в 46 раз и составил соответственно 0, 007 ± 0,005 и 0,324 ± 0,072 мкмоль/мл, р < 0,05.
Таким образом, данные микробиологического исследования и газожид-костной хроматографии свидетельствуют об антибактериальной эффективности местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО в отношении аэробных и анаэробных возбудителей.
Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков раны свидетельствуют, что на третьи сутки в препаратах определяется увеличение по сравнению с первыми сутками числа нейтрофилов у больных обеих групп: основной - до 92,4± 1,3%, контрольной - до 87, 2 ± 2.1%, при этом у больных основной группы лишь незначительная часть нейтрофилов оказалась измененной (11,3 ± 1,6%), в отличии от контрольной, где количество изменённых фагоцитов составило около половины (44, 2 ± 3, 2%).
На пятые сутки в мазках-отпечатках у больных контрольной группы отмечалось незначительное снижение нейтрофильных лейкоцитов (82,1±3%), процент изменённых из них значительно снизился (12, 3 ± 1,4%) по сравнению с данными на третьи сутки, полибласты встречались в единичных количествах. У больных основной группы, где применялось озонированное растительное масло, количество нейтрофильных лейкоцитов значительно снизилось (67,4± 1,8%), процент изменённых нейтрофилов составил 8, 7± 1,3%, при этом было обнаружено 14,8 ± 2,3% полибластов и фибробластов.
Таким образом, данные цитологического исслледования свидетельствуют, что применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО способствует ускорению смены фаз раневого процесса, а его местное применение в виде озонированного растительного масла ускоряет регенерацию тканей.
В четвёртой главе «Результаты местного применения низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица» приводятся результаты исследования эффективности местного применения низких концентраций озона наблюдаемых раненых с целью профлактики гнойно-воспалительных осложнений.
Результаты исследования свидетельствуют, что средние сроки госпитализации пострадавших с изолированными ранениями ЧЛО в основной и контрольной группах достоверно отличались и составили соответственно 24,8 ±
- 2 и 29,1 ± 1,4 суток, р < 0,05.
Результаты анализа возникших гнойно-воспалительных осложнений у пострадавших с огнестрельными ранениями лица представлены в таблице № 5.
При анализе полученых даннных было установлено, что осложнения возникли у 3 (8,6%) раненых в виде нагноения мягких тканей, у 2 (5,7%) - нагноения костной ткани, и у 2 (5,7%) пострадавших ранение осложнилось огнестрельным остеомиелитом.
Количество осложнений составило в основной группе (n=25) у 3 раненых, в контрольной (n=10) - у 4, при этом с надёжностью 95% вероятность осложнений для пострадавших основной группы составила 12,0 ± 0,48%, а для контрольной - 40,0 ± 0,84%.
Таблица № 5.
Характеристика гнойно-воспалительных осложнений
у пострадавших с огнестрельными ранениями лица
Таким образом, применение низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица способствовало снижению у них количества гнойно-воспалительных осложнений.
Выводы:
- Разработана новая методика местного применения низких концентраций озона в коммплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой и пострадавших с огнестрельными ранениями лица.
Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяет эффективно использовать антибактериальные свойства озона с первой фазы воспалительного процесса без угнетения иммунитета, системы антиоксидантной защиты и повышения продуктов перекисного окисления липидов.
- Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволило добиться снижения в 1,2 - 1,7 раза уровня эндогенной интоксикации по сравнению с контрольной группой на третьи сутки после начала лечения (в соответствии со значениями уровня ЛИИ, ИРО, ИК, ИСЛК, ККП). При применении данной методики у 79,4 ± 1, 2% больных к 4 суткам отмечено прекращения видимой гнойной эксудации из раны (в контрольной группе - у 46, 3 ± 1,0% больных) и появление у 84, 6 ± 1, 2% больных гранулирующей ткани в ране уже к пятым суткам после оперативного лечения (в контрольной группе - у 43, 7 ± 1,1% больных).
- Местное применение низких концентраций озона в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями лица позволило снизить количество гнойно-воспалительных осложнений в среднем в 3,3 ± 1,4 раза по сравнению с контрольной группой.
- В первой и второй фазах воспалительного процесса при местной обработке гнойной раны у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с огнестрельными ранениями лица, показано местное применение растворов озона и озоно-воздушной смеси с низким содержанием данного газа. В третей фазе воспалительного процесса для улучшения регенерации тканей показано применение масляных растворов озона.
Практические рекомендации:
- В комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и пострадавших с гнойно-воспалительными осложнениями ранений лица целесообразно включить применение низких концентраций озона при местной обработке раны в виде озонированного физиологического раствора и озоно-воздушной газовой смеси в первой и второй фазах воспалительного процесса и в виде озонированного масляного раствора в третей фазе воспалительного процесса.
- При оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями лица целесообразно применять озонированный физиологический раствор и озоно-воздушную газовую смесь с низким содержанием озона при местном лечении раны с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений
Список опубликованных работ по теме диссертации:
- Прохватилов Г.И., Семенцов И.В. Местное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с использованием аппарата «Prozone» // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы конференции. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 192.
- Лукьяненко А.В., Семенцов И.В., Садовский И.М., Куприянов М.И. Местное применение озона в комплексном лечении огнестрельных ранений лица // Медицинский вестник МВД. — 2011.— Т. 55, № 6. - С. 30.
- Лукьяненко А.В., Семенцов И.В., Садовский И.М., Куприянов М.И. Озонотерапия в комплексном лечении огнестрельных ранений лица // Актуальные вопросы военно-полевой хирургии: материалы научно-практической конференции. - М.: ГВКГ ВВ МВД РФ, 2011. С. - 73-75.
- Прохватилов Г.И., Семенцов И.В. Местное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: материалы международной научно-практической конференции.- СПб.: ВМедА, 2011. - С. 107.
- Прохватилов Г.И., Семенцов И.В. Применения озона в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Военн.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, № 1. - С. 63-64.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АОЗ - антиоксидантная защита
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ГБО - гипербарическая оксигенация
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
ГЖХ - газожидкостная хроматография
ДК - диеновые конъюгаты
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИК - индекс Кребса
ИРО - индекс резистентности организма
ИСЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови
ИФА - иммуно-ферментный анализ
ККП - кровно-клеточный показатель
ЛЖК - летучие жирные кислоты
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
МБИ - микробиологическое исследование
МВД - Министерство внутренних дел
МЗСР - Министерство здравоохранения и социального развития
ОШ - основания Шиффа
ПВХ - поливинилхлорид
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РФ - Российская Федерация
СУБДД - система управления базами данных
ФИО - фамилия, имя, отчество
ЧЛО - челюстно-лицевая область
ЧЛХ - челюстно-лицевая хирургия
ЭИ - эндогенная интоксикация
