Строение и кровеносное микроциркуляторное русло синовиальных сумок коленного сустава человека
На правах рукописи
Нурбулатова Лира Гафуровна
СТРОЕНИЕ И КРОВЕНОСНОЕ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОЕ РУСЛО
СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК КОЛЕННОГО СУСТАВА ЧЕЛОВЕКА
14.03.01 – анатомия человека
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Уфа – 2011
Работа выполнена на кафедре анатомии человека в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Василя Шарифьяновна Вагапова
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Эдуард Салихович Валишин,
доктор медицинских наук,
профессор Александр Иванович Краюшкин
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентствапо здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «16_» марта 2011 года в_10_часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, г. Уфа, центр, ул. Ленина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «15» февраля 2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук С.В.Федоров
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы: Коленный сустав – наиболее крупный и сложно устроенный сустав тела человека. Этот сустав имеет много вспомогательных элементов. Среди них особое место занимают синовиальные сумки. Клиническое значение синовиальных сумок определяется нередким их воспалением, приводящим к нарушению трудоспособности (Гарасюта Е.Г., 2003; Малахов Н.Б., Пыков М.И., Чочиев Г.М., 2003). Бурситы коленного сустава наиболее часто возникают у лиц молодого возраста (Островский В.К., Моздон А.Г., 2004; Заболотных И.И., 2005; Пьянков В.А., Пьянков А.К., 2005; Barclay C. et al., 2005).
Литература, посвященная строению коленного сустава, обширна. Большое количество работ посвящено морфологии его менисков (Самоходова О.В., 2004; Рыбалко Д.Ю., 2006). Довольно подробно изучены связки этого сустава (Галлямов М.Н., 1989; Стрижков А.Е., 1992; Ахметдинова Э.Х., 1994). Специальные исследования посвящены строению жирового тела (Валиуллин Д.Р., 2003) и надколенника (Гибадуллина Ф.Б., 2004; Иманова В.Р., 2004). Однако, синовиальные сумки коленного сустава не были предметом специальных морфологических исследований: они описываются лишь в учебниках и руководствах по анатомии человека, хотя они представляют большой клинический интерес.
Наиболее подробно изучена синовиальная мембрана капсулы коленного сустава (Вагапова В.Ш., 1987; Swan D.A., Mintr J., 1979; Dingle J.T., 1981; Okada J., Nakanischi J., Kajikawa R., 1981; Furth R., 1981; Edwards J.C., 1982; ). Переходные зоны синовиальной мембраны изучали (Дильмухаметова Л.М., 2001; Борзилова О.Х., 2003). Фиброзная мембрана была предметом изучения А.С.Ахмалетдинова (1986).
Однако, в литературе нет сведений о строении стенок синовиальных сумок коленного сустава, хотя следует полагать, что их внутренняя выстилка имеет определенное значение для поддержания равновесия внутренней среды сустава. С этих позиций представляет также определенный интерес, наряду с особенностями строения стенок синовиальных сумок, морфология их кровеносного микроциркуляторного русла. Последняя подробно изучена в синовиальной мембране капсулы коленного сустава как отечественными (Косицын И.И., 1949; Шамаев М.И., 1958; Орловский Ю.А., 1965; Мажуга П.М., 1966; Куприянов В.В., 1975; Манукян Л.А., 1981; Вагапова В.Ш., 1986; 1999; 2001), так и зарубежными (Bunger C., Bulow J., Tondewold E., et al., 1986; Stevens C.R., Blake D.R., Merry P et al., 1991; Finkenauer V., Bissinger T., Funk R.H. et al., 1999; Veihelmann A., Krombach F., Refior H.J. et al., 1999) исследователями.
Синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ образуют единую синовиальную систему. Именно в ней развертывается, в основном, патологический процесс при воспалительных и дегенеративных заболеваниях сустава. Синовиальная жидкость тонко реагирует изменением своего состава на малейшее функциональное нарушение в суставе, что нарушает защитную, буферную и трофическую функции синовиальной жидкости, способствуя ранним дегенеративным изменениям суставных тканей. Исследование синовиальной жидкости, ее клеточного состава используется для дифференциальной диагностики артритов и контроля лечения заболеваний суставов (Редин В.А., Абдрахманов А.Ж.., 1982 ; Панавене Д.П. с соавт., 1992; Бобков В.А. с соавт., 2000; Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П. с соавт., 2010).
Принимая во внимание тот факт, что некоторые синовиальные сумки коленного сустава располагаются поверхностно и более доступны для извлечения синовиальной жидкости чем из полости сустава, определенный интерес представляет знание клеточного состава в норме.
Поэтому исследование частоты встречаемости, форм, размеров, строения стенок, кровеносного микроциркуляторного русла и клеточного состава жидкости синовиальных сумок коленного сустава человека приобретает большую актуальность.
Целью работы является выявление особенностей морфологии различных синовиальных сумок коленного сустава.
Задачи исследования:
- Изучить частоту встречаемости, топографию, форму и размеры различных синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.
- Изучить строение – рельеф и фиброархитектонику - стенок синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.
- Изучить кровеносное микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.
- Изучить клеточный состав жидкости синовиальных сумок коленного сустава у взрослых людей.
Научная новизна работы. Нами уточнена частота выявляемости различных синовиальных сумок коленного сустава. Постоянно существующими сумками являются наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая. Сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы обнаруживаются в 70% случаев, подкожная преднадколенниковая и подкожная поднадколенниковая в 50% случаев, подфасциальная преднадколенниковая – в 37% случаев, подколенная сумка – в 28% случаев, полуперепончатая – в 20% случаев, подсухожильная преднадколенниковая – в 7% случаев.
Впервые установлены формы и размеры синовиальных сумок коленного сустава. Наднадколенниковая сумка имеет подковообразную (в 80% случаев) и бабочковидную (в 20% случаев) формы. Овальную форму имеют подкожная и глубокая поднадколенниковые, подсухожильная преднадколенниковая, подколенная синовиальные сумки; чаще имеют овальную форму: подкожная преднадколенниковая – в 95% случаев, сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы – в 71% случаев, подфасциальная преднадколенниковая – в 58% случаев, а полуперепончатая сумка - форму удлиненного овала. Определены крайние варианты размеров синовиальных сумок коленного сустава: наибольшая вариация размеров наблюдается у наднадколенниковой сумки при подковообразной форме (горизонтальный от 2 см до 15 см, вертикальный от 3 см до 11 см).
Нами уточнены различные взаимоотношения синовиальных сумок с полостью сустава. Во всех случаях с полостью коленного сустава сообщается наднадколенниковая сумка и сумка подколенной мышцы, в 50% случаев – сумка полуперепончатой мышцы, сумка медиальной головки икроножной мышцы – в 43% случаев, сумка гусиной лапки – в 28% случаев. Преднадколенниковые, подкожная и глубокая поднадколенниковая синовиальные сумки с полостью сустава не сообщаются.
Нами впервые описан рельеф и фиброархитектоника стенок синовиальных сумок коленного сустава и установлено, что боковые стенки наднадколенниковой, задняя стенка глубокой поднадколенниковой сумок, стенки сумок гусиной лапки и подколенной мышцы образованы синовиальной мембраной ареолярного типа; стенки подкожной поднадколенниковой, подкожной и подфасциальной преднадколенниковых сумок – адипозного; передняя стенка наднадколенниковой, стенки подсухожильной преднадколенниковой – фиброзного; стенки глубокой поднадколенниковой в месте ее прикрепления к поднадколенниковому жировому телу и стенки сумки медиальной головки икроножной мышцы – ареолярно-адипозного типа. В стенках наднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой сумок выявлены локальные истончения – «люки».
Получены новые данные о микроциркуляторном русле стенок сумок: в ареолярных, ареолярно-адипозных участках стенок синовиальных сумок коленного сустава кровеносные микрососуды формируют поверхностную и глубокую сети и их поверхностная сеть приспособлена для транссудации и резорбции жидкости – содержит широкие, располагающиеся на глубине 8-10 мкм от поверхности, кровеносные капилляры. Глубокая сеть ареолярного и ареолярно-адипозного типов стенок синовиальных сумок снабжена различными анастомозами и механизмами, увеличивающими емкосить посткапиллярно-венулярного звена. В адипозных участках стенок синовиальных сумок отсутствуют межартериальные и межвенулярные анастомозы, в них обнаруживаются капиллярные клубочки. Фиброзные участки стенок синовиальных сумок являются малососудистыми.
Впервые установлено, что жидкость сумок, сообщающихся с полостью сустава, по клеточному составу и содержанию гиалуроновой кислоты идентична с синовиальной жидкостью полости коленного сустава; жидкость сумок, не сообщающихся с полостью коленного сустава, не имеет морфологических признаков синовиальной жидкости.
Теоретическое и практическое значение работы. Результаты нашего комплексного исследования синовиальных сумок имеют теоретическое значение для суждений о биомеханике коленного сустава и мышц, действующих на него, обогащают имеющиеся сведения о транссиновиальном обмене и защитных механизмах коленного сустава.
Знания топографии, форм и размеров синовиальных сумок, взаимоотношений их с полостью коленного сустава, рельефа стенок могут быть полезными в клинической артрологии. Учитывая идентичность строения и ангиоархитектоники, следовательно – и функции стенок сообщающихся с полостью коленного сустава сумок, диагностические и лечебные манипуляции, такие как артроскопия, прокол для извлечения синовиальной жидкости и введение лекарственных веществ целесообразнее осуществлять через них. Учет сообщений ряда синовиальных сумок с полостью сустава будет иметь значение для прогнозирования распространения различных патологических процессов в области коленного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Синовиальные сумки коленного сустава имеют различную топографию, форму, размеры и отношение к полости коленного сустава.
- Стенки различных синовиальных сумок коленного сустава имеют неодинаковое строение рельефа и фиброархитектоники.
- Пути гемомикроциркуляции ареолярных и ареолярно-адипозных участков стенок синовиальных сумок образуют поверхностную и глубокую сети, из которых первая служит для обеспечения функций сосудисто-синовиального барьера, а вторая – для регуляции гемодинамики. В облегчении транссудации и резорбции синовиальной жидкости имеют значение локальные истончения синовиальной мембраны наднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок.
- Клеточный состав и показатель содержания гиалуроновой кислоты в жидкости различных синовиальных сумок коленного сустава неодинаковы: в синовиальных сумках, сообщающихся с полостью сустава, в жидкости определяются синовиальные клетки, а при окрашивании альциановым синим жидкости - ярко-голубой цвет; в сумках, не сообщающихся с полостью сустава, цвет жидкости бледно-голубой, синовиоциты не обнаруживаются.
- Синовиальные сумки коленного сустава имеют различные функции. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, имеют для них биомеханическое значение. Наднадколенниковая, полуперепончатая, подколенная сумки, сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы увеличивают площадь синовиальной мембраны коленного сустава и выполняют функцию транссудации и резорбции синовиальной жидкости. Подкожная поднадколенниковая и преднадколенниковые синовиальные сумки выполняют функцию эластической опоры для надколенника и его связки. Глубокая поднадколенниковая сумка, по-видимому, осуществляет обмен, распределение синовиальной жидкости в полости сустава через жировое тело.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конфеоенции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения д.м.н, профессора П.Ф.Степанова (Смоленск, 2009), на74 Республиканской научной конфренции студентов, молодых ученых БГМУ (Уфа, 2009), на VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), на X Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Ярославль, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Указатель литературы содержит сведения о 266 источниках (отечественных – 163, иностранных – 103). Иллюстрации представлены 69 микрофотографиями. Цифровой материал сгруппирован в 7 таблицах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Синовиальные сумки коленного сустава исследованы на 117 коленных суставах трупов людей обоего пола. Распределение материала согласно схеме возрастной периодизации, принятой на VП Всесоюзной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии (1965), представлено в таблице 1.
Топография, размеры, объем синовиальных сумок коленного сустава исследованы на 63 нижних конечностях людей обоего пола в возрасте от 36 до 78 лет, ампутированных в травматологических отделениях многопрофильных стационаров города Уфы по поводу травм. Забор материала проводился не позднее 24 часов после ампутации.
Таблица 1.
Характеристика материала по возрастным периодам и полу
| Возрастные периоды | Пол | Итого | |
| (лет) | муж. | жен. | |
| Зрелый возраст: | 31 | 32 | 63 |
| Пожилой возраст | 13 | 13 | 26 |
| Старческий возраст | 16 | 12 | 28 |
| Всего | 60 | 57 | 117 |
Строение стенок и кровеносное микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава, синовиальная жидкость были исследованы на 54 нижних конечностях людей обоего пола. Материал для исследования брался в судебно-медицинском отделении прозектуры города Уфы от трупов людей, погибших в результате несчастных случаев без повреждения нижних конечностей, не страдавших при жизни болезнями суставов и другими заболеваниями, которые могли повлиять на ее морфологию. Забор материала производился не позднее 24 часов после смерти.
Для изучения топографии, размеров, объема и толщины синовиальных сумок коленного сустава было использовано макроскопическое препарирование с предварительной наливкой сумок 25% раствором желатина с добавлением туши синего цвета. Наливка производилась, во избежание перерастяжения сухожилий передней и задней групп мышц, при согнутом положении нижней конечности под углом 110-120 градусов. Объем сумок определялся по количеству вводимого в них раствора желатина, а также по количеству вытесненной жидкости из мерной колбы с миллиметровым делением после погружения в нее извлеченного слепка синовиальной сумки. Вертикальный и горизонтальный размеры, толщина слепков измерялись при помощи штангенциркуля и сантиметровой линейки.
Забор фрагментов стенок синовиальных сумок проводился под контролем бинокулярной лупы при помощи глазных пинцетов и специальной отточенных под микроскопом МБИ-2 глазных скальпелей. Полученные тотальные препараты фиксировались в 10% растворе формалина (Лилли Р.Д., 1969).
Рельеф и фиброархитектоника стенок синовиальных сумок изучалась после окраски по Харту (эластические волокна) и импрегнации нитратом серебра (коллагеновые волокна). Рельеф поверхности изучался по методике, разработанной Р.С.Минигазимовым (2006) на кафедре анатомии человека БГМУ. Микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок выявлялось импрегнацией нитратом серебра и обработкой гематоксилин-эозином.
Забор синовиальной жидкости из полостей синовиальных сумок производился двухграммовым шприцем методом переноса капли синовиальной жидкости на стерильное предметное стекло, а также прикладыванием предметного стекла к стенкам сумок. Полученный материал синовиальной жидкости высушивался, фиксировался и подвергался окраске гематоксилин-эозином и по Гимза, а также альциановым синим на выявление гиалуроновой кислоты.
Пленочные и гистологические препараты изучались под стереомикроскопом МБС-9, МБИ-15. Морфометрия производилась при помощи окуляр-микрометра МОВ-I-15x.
Цифровой материал подвергался статистической обработке с использованием Microsoft Office для Windows XP на предмет установления среднестатистических показателей и их достоверности. Количественные данные представлены в виде средней арифметической (М) и стандартной ошибки (m), минимальным и максимальным значением (V min и V max).
Фотографирование микропрепаратов осуществлялось под микроскопом «mVizo 103», МБИ-6, «micros МС 300» с помощью фотоаппарата Coolpix 4500 и под стереомикроскопом МБС-912, макропрепаратов – на фотоаппарате Samsung 5600.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наименее изученными из вспомогательных элементов коленного сустава до сих пор остаются его синовиальные сумки. Сведения о них приводятся, в основном, в учебниках и руководствах по анатомии человека (Сапин М.Р., 1993; Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1997; Гайворонский И.В., 2001; Самусев Р.П., Липченко В.Я., 2002; Воробьев В.П., 2003; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). Специальному исследованию морфологии этих сумок посвящены единичные работы (Вагапова В.Ш., 1987; Малахов Н.Б. с соавт., 2002, 2003; Костина Ю.В., Вагапова В.Ш., 2009), в которых имеются лишь фрагментарные сведения об отдельных из них.
Анализ результатов наших исследований свидетельствует о том, что среди синовиальных сумок коленного сустава следует различать постоянные и непостоянные. Не все описываемые в учебниках и руководствах по анатомии синовиальные сумки встречаются постоянно: во всех случаях, по нашим данным, обнаруживаются лишь две – наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая сумки, что свидетельствует об их важном значении для функционирования коленного сустава. Результаты наших исследований не подтверждают данные Н.Б.Малахова с соавт. (2002, 2003 г.г.): в результате ультразвукового исследования и эхографии коленного сустава у детей наднадколенниковая сумка ими выявлена лишь в 47% случаев, что они рассматривают как возрастную ее особенность. Однако, по результатам тщательных исследований сумок коленного сустава в пренатальном онтогенезе (Костиной Ю.В., Вагаповой В.Ш., 2009) названная сумка начинает определяться уже в возрасте 7-8 недель плода и обнаруживается у всех новорожденных детей.
Наднадколенниковая сумка является, по сути, продолжением полости коленного сустава (Самусев Р.П., Липченко В.Я., 2002; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003), что подтверждается и нашими исследованиями. По описаниям М.Г.Привеса с соавт. (1993), И.Д.Кирпатовского и Э.Д.Смирновой (2003), эта сумка имеет большие размеры и располагается на 7-8 см выше надколенника сзади сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Мы уточнили, что она сверху ограничивается суставной мышцей колена, которая начинается от нижней трети бедренной кости и вплетается пучками в верхнюю часть сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Выявленный этот факт позволяет нам считать, что вертикальный размер наднадколенниковой сумки может варьировать в зависимости от функционального состояния названной мышцы и должен учитываться при манипуляциях в области коленного сустава.
Примененная нами методика изготовления слепков синовиальных сумок позволила нам установить две формы описываемой сумки – подковообразную и бабочковидную. В 80% случаев эта сумка имеет подковообразную форму, в 20% случаев – бабочковидную. При бабочковидной форме верхние рога наднадколенниковой сумки находятся над надколенной поверхностью бедренной кости под дистальным сухожилием четырехглавой мышцы бедра, что имеет определенной значение для биомеханики мышцы и функции сухожилия, так как она увеличивает угол фиксации сухожилия к кости и облегчает его скольжение.
Размеры тел наднадколенниковых сумок, имеющих различную форму, отличаются друг от друга: при подковообразной форме вертикальный размер равняется 6,03+0,43 см, горизонтальный размер тела – 6,16+0,49 см; при бабочковидной форме вертикальный размер – 4,75+1,25 см, горизонтальный – 6,55+1,01 см. Размеры нижних рогов при обеих формах почти одинаковы: при подковообразной форме вертикальный размер равен 4,21+0,41 см, горизонтальный – 2,45+0,16 см; а при бабочковидной форме вертикальный размер равняется 2,65+0,15 см, размеры верхних рогов при бабочковидной форме: вертикальный – 2,41+0,18 см, горизонтальный – 3,02+0,20 см. Толщина слепков при подковообразной форме – 0,45+0,20 см, при бабочковидной форме – 0,50+0,10 см. Объем наднадколенниковой сумки при обеих формах почти одинаков и равняется 29,37+2,35 см3. Полученные нами сведения о форме, крайних и средних вариантах различных размеров и объема могут иметь практическое значение в артрологии.
Глубокая поднадколенниковая сумка, которая, в отличие от наднадколенниковой, отгорожена от полости сустава жировым телом, обнаруживается постоянно, что подтверждает сведения других авторов (Воробьев В.П., 2003; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 2003). По результатам исследований Ю.В.Костиной, В.Ш.Вагаповой (2009), эта сумка начинает определяться в возрасте 9-10 недель внутриутробного развития. По данным И.В.Гайворонского (2001),Н.Б.Малахова, М.И.Пыкова, Г.М.Чочиева (2003), эта сумка локализуется ниже бугристости большеберцовой кости под собственной связкой надколенника, у места ее нижнего прикрепления. Спереди ее стенка тесно связана с внутренней поверхностью связки надколенника, сверху и сзади она ограничивается поднадколенниковым жировым телом, что подтверждается и нашими исследованиями. Мы установили, что слепок этой сумки имеет овальную форму. Вертикальный размер составляет 2,35+0,19 см, горизонтальный – 2,89+0,15 см, толщина слепков – 0,20+0,01 см, объем сумки равен 4,76+0,35 см3.
Подкожная поднадколенниковая сумка находится в подкожной клетчатке спереди собственной связки надколенника, ближе к ее проксимальной части. Слепок этой сумки имеет овальную форму. Вертикальный размер составляет 3,06+0,58 см, горизонтальный – 4,10+0,50 см, толщина слепков – 0,26+0,09 см, объем сумки – 4,04+0,81 см3. Подкожная поднадколенниковая сумка нами обнаруживалась в 50% случаев, не сообщалась с полостью коленного сустава.
По результатам наших исследований, все преднадколенниковые сумки являются непостоянными. При этом, чаще всех (в 47% случаев) обнаруживается подкожная преднадколенниковая сумка. Названная сумка находится в подкожной клетчатке спереди надколеника. В 95% случаев ее слепок имеет форму овала, в 5% случаев – округлую. Н.Б.Малахов с соавт. (2002, 2003) считают, что длина и ширина этой сумки вариабельны, а толщина ее – 4-5 мм. По нашим данным, вертикальный размер равняется 4,27+0,21 см, горизонтальный – 3,36+0,16 см., толщина слепков – 0,19+0,01 см, объем сумки – 10,96+0,99 см3.
Нами выявлено, что подфасциальная преднадколенниковая сумка лежит под собственной фасцией спереди надколенника, что подтверждает данные М.А.Хоранова (1978), И.Д.Кирпатовского, Э.Д.Смирновой (2003). Форма слепков - в 58% случаев овальная, в 16% случаев - округлая, в 24% случаев - в виде «гриба». Вертикальный размер составляет 4,07+0,32 см, горизонтальный – 3,57+0,30 см; толщина слепков – 0,11+0,08 см, объем сумки – 9,92+1,14 см3. Учитывая то, что подфасциальная преднадколенниковая сумка нами обнаруживалась в 30% случаев, а подкожная преднадколенниковая в 47% случаев, можно согласиться с мнением М.А.Хоранова (1978) о том, что они могут сообщаться друг с другом.
Подсухожильная преднадколенниковая сумка нами обнаружилась в 5% случаев исследования. Эта сумка располагается под сухожилием четырехглавой мышцы бедра спереди надколенника. Она имеет овальную форму. Вертикальный размер этой сумки – 4,43+1,29 см, горизонтальный – 3,36+0,80 см. толщина слепков – 0,13+0,03 см, объем сумки – 4,66+0,88 см3. Подфасциальная и подсухожильная преднадколенниковые сумки на одном и том же суставе одновременно не определяются, чаще (в 30% случаев) выявляется подфасциальная, редко (в 5% случаев) – подсухожильная.
В заднемедиальном отделе коленного сустава в 70% случаев мы обнаружили сумку медиальной головки икроножной мышцы. Она находится между медиальной головкой икроножной мышцы и капсулой сустава. Ее форма в 71% случаев имеет овальную форму, в 28% случаев – удлиненного овала. Размеры равняются: вертикальный – 1,65+0,17 см, горизонтальный – 1,44+0,35 см, толщина слепков - 0,2+0,01 см, объем сумки – 1,52+0,31 см3.
Сумка гусиной лапки располагается в заднемедиальном отделе коленного сустава. По данным В.В.Кованова, А.А.Травина (1963), А.В.Краева (1978), она локализуется с медиальной стороны коленного сустава между медиальной боковой связкой и сухожилиями портняжной, тонкой и полусухожильной мышц. Известно, что эти три мышцы соединяются друг с другом и с фасцией голени, образуя поверхностную гусиную лапку, под которой находится сумка гусиной лапки.
Сумка гусиной лапки нами обнаружена в 70% случаев: она локализуется с медиальной стороны коленного сустава между боковой связкой и сухожилиями портняжной, тонкой и полусухожильной мышц. С полостью сустава она сообщается в 28% случаев. Форма ее слепков - в 57% случаев овальная, в 28% - в виде полумесяца, в 14% - округлая. Вертикальный размер составляет 1,75+0,19 см, горизонтальный – 1,32+0,19 см; толщина слепков – 0,11+0,01 см, объем – 1,41+0,13 см3.
Сумка полуперепончатой мышцы, по описаниям М.А.Хоранова (1978), Э.Ф.Самойлович, А.А.Алексеенко (1995), залегает между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы и в 30% случаев сообщается с полостью сустава.
В результате наших исследований полуперепончатую сумку мы выявили в 20% случаев, которая располагается между сухожилиями полуперепончатой мышцы и медиальной головки икроножной мышцы. Слепок ее овальной формы. Вертикальный размер равняется 3,25+0,25 см, горизонтальный – 1,05+0,15 см; толщина слепков составляет 0,15+0,05 см, объем сумки – 2,5+0,51 см3.
В заднелатеральной области коленного сустава имеется также сумка подколенной мышцы. В.В.Кованов, А.А.Травин (1963), И.В.Гайворонский (2001) пишут, что она находится между сухожилием подколенной мышцы и задним отделом капсулы сустава у края латерального мениска и постоянно сообщается с полостью коленного сустава. М.А.Хоранов утверждает, что подколенная сумка с полостью сустава сообщается лишь в 50% случаев, В.Н.Терновский (1948) придерживается мнения, что она является частью полости коленного сустава.
При наливке наднадколенниковой сумки мы в заднелатеральной области коленного сустава в 28% случаев обнаружили подколенную сумку. Мы убеждены, что если при наливке наднадколенниковой сумки выявляется подколенная сумка, то она, несомненно, имеет сообщение с полостью сустава. Она находится между сухожилием подколенной мышцы и задним отделом капсулы сустава. Ее слепок - овальной формы; вертикальный размер равняется 3,40+0,10 см, горизонтальный – 9,95+0,05 см; толщина слепков –0,20+0,10 см, объем – 2,95+0,05 см3.
Таким образом, различные синовиальные сумки коленного сустава выявляются неодинаково часто. Судя по локализации и по объему следует считать, что все околосуставные сумки, сообщающиеся и не сообщающиеся с полостью сустава уменьшают трение сухожилий соответствующих мышц, имеют биомеханическое значение для функции коленного сустава. Сумки, сообщающиеся с полостью коленного сустава увеличивают его полость. Преднадколенниковые и подкожная поднадколенниковая сумки являются для надколенника и его связки эластической опорой и защищают их спереди. Глубокая поднадколенниковая сумка, возможно, осуществляет перераспределение жидкости между полостью сустава и этой сумкой через жировое тело и играет роль эластической опоры для надколенника и ее связки.
Синовиальная оболочка суставов имеет неоднородное строение (Key J.A., 1928; Щелкунов С.И., 1940; Castor C.B., 1960; Павлова В.Н., 1980). Изучая строение синовиальной мембраны (Вагапова В.Ш., 1987; Чепой В.М., 1987; Smith M.D. et al. 2003) выделили три ее типа: ареолярный, адипозный, фиброзный. Ареолярный тип покрывает хорошо подвижные области суставной капсулы. Адипозный тип обнаруживается над скоплением жировых клеток и фиброзный тип – у места сращения капсулы с сухожилием и связками.
По результатам наших исследований, рельеф стенки различных синовиальных сумок коленного сустава, а также разных участков одной и той же сумки неодинаков. Боковые стенки наднадколенниковой, задняя стенка глубокой поднадколенниковой сумок, стенки сумок гусиной лапки и подколенной мышцы имеют относительно ровную поверхность с незначительной волнистостью. Такая волнистость обусловлена коллагеновыми волокнами поверхностного коллагеново-эластического слоя, которые имеют синусоидальную извилистость и спиралевидную закрученность. Здесь хорошо выражен глубокий коллагеново-эластический слой. Синовиоциты располагаются в несколько слоев. Их отростки хорошо выражены и ориентированы перпендикулярно к поверхности покровного слоя. Такое строение стенок синовиальных сумок характерно для ареолярного типа синовиальной мембраны.
Изучая строение стенок подкожной, подфасциальной преднадколенниковых и подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок мы обнаружили, что они характеризуются рельефом поверхности типа «булыжной мостовой», сформированными поверхностно лежащими адипоцитами. Рельеф поверхности проявляется еле заметной низкоамплитудной волнистостью, сформированной при участии коллагеново-эластического слоя. Регулярная волнистость над жировыми клетками теряется. Жировые дольки местами оплетены тонкими коллагеновыми волокнами. Имеются многочисленные борозды, возвышения и складки. Стенки подкожной, подфасциальной преднадколенниковых, подкожной поднадколенниковой сумок имеют картину, согласно данным Р.С.Минигазимова (1987), характерную для адипозной синовиальной мембраны.
Передняя стенка наднадколенниковой и стенка подсухожильной преднадколенниковой синовиальных сумок, по результатам наших исследований с применением метода отраженной световой микроскопии Р.С.Минигазимова (1987), имеют незначительную волнистость поверхности. Волокна коллагеново-эластического слоя имеют спиралевидную закрученность, на поверхности имеются относительно длинные складки, располагающиеся параллельно друг к другу. Здесь синовиоциты располагаются на дне микроборозд неравномерно и параллельно поверхности покровного слоя, значительно реже, чем в ареолярном и адипозном типах. Такое строение стенок синовиальных сумок присуще синовиальной мембране фиброзного типа.
Поверхность стенок глубокой поднадколенниковой сумки в месте ее прикрепления к поднадколенниковому жировому телу, а также стенка сумки медиальной головки икроножной мышцы представлена широкими валикообразными возвышениями и ограничивающими их бороздами. Здесь хорошо выражены оба волокнистых слоя, по рельефу поверхности и фиброструктуре названной стенки соответствуют ареолярно-адипозному типу синовиальной мембраны. На поверхности синовиальной мембраны выявляются ворсинки небольших размеров округлой формы и возвышения адипоцитов, имеющих ромбовидную форму. Ворсинки, как известно, являются реактивными структурами синовиальной мембраны (Барон М.А., 1949; Манукян Л.А., Погосян Н.Е., 1998) и появляются в участках максимального трения.
Несомненный интерес представляют впервые обнаруженные и описанные В.Ш.Вагаповой (1982, 1987, 1998) в синовиальной мембране коленного сустава «люки». По ее данным, они представляют собой участки локального разрежения коллагеново-эластических слоев и покровного слоев синовиальной мембраны и приспособлены для транссиновиального обмена. Изучение тотальных препаратов стенок синовиальных сумок коленного сустава позволили нам также обнаружить в стенках наднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой сумок такие же локальные истончения – «люки», а также полости, устья которых разделены на несколько отсеков, на дне которых выявляются поры меньших размеров.
Таким образом, анализ результатов нашей работы и сравнение их с данными литературы свидетельствует о том, что стенки различных синовиальных сумок имеют неодинаковую выстилку. Выявленная нами морфология выстилки боковых стенок наднадколенниковой сумки, стенок сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы, соответственно, ареолярной и ареолярно-адипозной синовиальной мембраной и сообщение их с полостью коленного сустава являются важным свидетельством их отношения к транссиновиальному обмену. Стенки глубокой поднадколенниковой сумки, отделенной от полости коленного сустава жировым телом также выстланы синовиальной мембраной ареолярного и ареолярно-адипозного типа, что также удостоверяет роль этой сумки для обмена синовиальной жидкости.
По данным литературы (Павлова В.Н., 1980; Вагапова В.Ш., 1987; Минигазимов Р.С., 1987) известно, что различные типы синовиальной мембраны суставов имеют разную ангиоархитектонику и неодинаковые приспособления микрососудов.
Анализ наших данных свидетельствует о том, что сосудистая система стенок разных синовиальных сумок коленного сустава действительно организована неодинаково.
При изучении стенок боковых отделов наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой сумок, сумки гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы, выстланных ареолярного и ареолярно-адипозного типами синовиальной мембраны, мы обнаружили две сети кровеносных микрососудов - поверхностную и глубокую, которые залегают соответственно, в поверхностном и глубоком коллагеново-эластических ее слоях. В стенках подкожной, подфасциальной преднадколенниковых и подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок, покрытых адипозного типа синовиальной мембраной, кровеносные микрососуды формируют одну сеть, которая находится в ее волокнистом слое. В передней стенке наднадколенниковой и подсухожильной преднадколенниковой синовиальных сумок, представленных фиброзного типа синовиальной мембраной, сосуды также формируют одну сеть кровеносных сеть, располагающуюся в ее волокнистом слое.
Поверхностная сеть кровеносных микрососудов стенок синовиальных сумок ареолярного и ареолярно-адипозного типов синовиальной мембраны снабжена сосудистыми конструкциями для транссиновиального обмена; широкими (до 25-30 мкм в диаметре) кровеносными капиллярами, располагающимися на глубине 8-15 мкм от поверхности, некоторые из которых находятся в области локальных истончений – «люков» синовиальной мембраны. Посткапилляры поверхностного коллагеново-эластического слоя стенок синовиальных сумок, выстланных синовиальной мембраной адипозного типа имеют широкий просвет (до 30 мкм); им присуще большое количество локальных расширений – в местах их начала и впадения в венулы. Некоторые посткапилляры также располагаются поверхностно - на глубине 8-20 мкм от свободной поверхности синовиальной мембраны. В стенке наднадколенниковой синовиальной сумки отдельные посткапилляры и венулы находятся в области локальных истончений – «люков». Установлено, что начальные звенья путей оттока крови обладают значительной проницаемостью (Куприянов В.В. и др., 1975; Банин В.В. и др., 1985). В связи с этим, мы считаем, что поверхностные посткапилляры и венулы стенок наднадколенниковой синовиальной сумки, наряду с кровеносными капиллярами, имеют значение для транссиновиального обмена. Эти наши данные подтверждают мнение и В.Ш.Вагаповой (1987).
В стенках синовиальных сумок адипозного типа диаметр артериол колеблется от 14,4 мкм до 59,2 мкм (37,60+2,24). Кровеносные капилляры образуют мелкоячеистую сеть, состоящую из ячеек овальной, округлой и многоугольной форм, расположенных вокруг жировых клеток. Диаметр капилляров от 2-3 мкм до 25-30 мкм (13,44+0,83). Здесь же обнаруживаются капиллярные клубочки.
В стенках синовиальных сумках, сформированных фиброзной синовиальной мембраной кровеносные микрососуды также формируют одну кровеносную сеть, которая залегает в ее волокнистом слое. Эта синовиальная мембрана малососудиста. Кровеносные капилляры – длинные магистральные, которые тянутся от артериолы через бессосудистую зону к отдаленной венуле. Здесь выявляются капиллярные петли, ориентированные в бессосудистые зоны.
В глубокой сети кровеносных сосудов стенок боковых участков наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой сумок, сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы выявляется множество разнообразных механизмов, регулирующих интенсивность кровотока и емкость сосудистого русла. В стенках синовиальных сумок ареолярного типа имеются разнообразные анастомозы: межартериолярные, артериоло-венулярные и межвенулярные. В литературе сведения об артериоло-венулярных анастомозах весьма разноречивые (Манукян Л.А., 1977; Павлова В.Н., 1980). В.Ш.Вагапова (1989) подробно описала артериоло-венулярные анастомозы в синовиальной мембране коленного сустава. По ее данным, артериоло-венулярные анастомозы в синовиальной мембране суставов – непостоянные структуры микроциркуляторного русла. Они появляются в критические периоды развития организма, в эксперименте у животных и патологических состояниях у человека.
Пути внекапиллярного кровотока, по нашим данным, локализуются, в основном, в составе глубокой сосудистой сети синовиальной мембраны, что согласуется с данными литературы (Вагапова В.Ш., 1987, 1988). Открытие артериоло-венулярных анастомозов и сброс крови в венулу сопровождается снижением давления дистальнее соустья (Куприянов В.В. и др., 1975). Таким образом, артериоло-венулярные анастомозы стенок синовиальных сумок коленного сустава могут оказать влияние на интенсивность транссудации и резорбции синовиальной жидкости капиллярно-посткапиллярной сетью поверхностного коллагеново-эластического слоя в результате изменения гемодинамики. В адипозных участках стенок подкожной и подфасциальной преднадколенниковых, подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок такие анастомозы встречаются редко: Л.А.Манукян (1977) и В.Н.Павлова (1980) признают существование здесь конечных артериол. Обнаруженные нами в синовиальной мембране сумок прекапиллярные сфинктеры, межартериолярные, межвенулярные и артериоло-венулярные анастомозы можно отнести к механизмам, определяющим интенсивность кровотока.
В глубокой сосудистой сети стенок наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок коленного сустава ряд приспособлений имеет венозный отдел микроциркуляторного русла: межвенулярные анастомозы, венозные «озера» и лакуны, извилистость хода и преобладание количества венул над артериолами. Все это свидетельствует о большой емкости венозного русла синовиальной мембраны, на что было обращено внимание и других авторов (Мажуга П.М., 1965; Манукян Л.А., 1977; Павлова В.Н., 1980; Вагапова В.Ш., 1987; Минигазимов Р.С., 1987).
Таким образом, анализ полученных нами данных свидетельствует о том, что кровеносные микрососуды ареолярных и ареолярно-адипозных участков стенок синовиальных сумок - боковых отделов наднадколенниковой, глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок коленного сустава, сумок гусиной лапки, медиальной головки икроножной мышцы и подколенной мышцы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Эти две сети проявляют признаки функциональной специализации: поверхностной – для транссудации и резорбции синовиальной жидкости, транссиновиального обмена, глубокой – для регуляции гемодинамики. Кровеносные микрососуды стенок преднадколенниковых, подкожной поднадколенниковой синовиальных сумок, передней стенки наднадколенниковой синовиальной сумки формируют лишь одну сеть. Участие синовиальных сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, а также глубокой поднадколенниковой синовиальной сумки в процессах транссудации и резорбции синовиальной жидкости, подтверждается нашими результатами анализа клеточного состава и содержания гиалуроновой кислоты их содержимого. Жидкость синовиальных сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, интенсивно окрашивается в ярко-голубой цвет, что свидетельствует о содержании в ней гиалуроновой кислоты. В жидкости этих же сумок обнаруживаются типичные синовиоциты. При этом определяются две их разновидности: А- и В-синовиоциты. А-синовиоциты или макрофагальные, имеют отростчатый характер; В-синовиоциты или фибробластические, имеют сглаженные контуры. Также имеются кровяные, тучные и неклассифицируемые клетки. В жидкости синовиальных сумок, не имеющих сообщения с полостью коленного сустава, синовиальных клеток мы не обнаружили, а гиалуроновая кислота, судя по малой интенсивности окраски жидкости альциановым синим, присутствует в незначительном количестве.
ВЫВОДЫ
- Различные синовиальные сумки коленного сустава встречаются с неодинаковой частотой. Во всех случаях выявляются наднадколенниковая и глубокая поднадколенниковая сумки. Из преднадколенниковых синовиальных сумок наиболее часто – (в 47% случаев) определяется подкожная преднадколенниковая сумка, реже – подфасциальная преднадколенниковая (в 30% случаев) и редко подсухожильная преднадколенниковая (в 5% случаев). Подкожная поднадколенниковая синовиальная сумка выявляется в 50% случаев. Из задних синовиальных сумок коленного сустава наиболее часто (в 70% случаев) имеются сумки гусиной лапки и медиальной головки икроножной мышцы; редко обнаруживаются сумка подколенной мышцы (в 28% случаев) и реже всех – сумка полуперепончатой мышцы (в 20% случаев).
- Околосуставные сумки имеют различные взаимоотношения с полостью сустава: во всех случаях с полостью коленного сустава сообщается наднадколенниковая сумка и сумка подколенной мышцы; ни одна из преднадколенниковых синовиальных сумок не имеет связи с полостью сустава; глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка отгорожена от суставной полости поднадколенниковым жировым телом. В ряде случаев с полостью сустава сообщаются сумки полуперепончатой мышцы (в 50% случаев), гусиной лапки (в 28% случаев) и медиальной головки икроножной мышцы (в 43% случаев), что следует рассматривать как варианты развития.
- Синовиальные сумки коленного сустава имеют различную форму: наднадколенниковая синовиальная сумка в 80% случаев имеет подковообразную, в 20% случаев – бабочковидную формы. Глубокая поднадколенниковая, подкожная поднадколенниковая, подсухожильная преднадкроленниковая и сумка подколенной мышцы имеют овальную форму. Подкожная преднадколенниковая синовиальная сумка имеет два варианта формы: в 95% случаев – овальную, в 5% случаев – округлую. Подфасциальная преднадколенниковая синовиальная сумка в 58% случаев - овальной, в 16% случаев - округлой формы и в 24% случаев - в форме «гриба». Сумка гусиной лапки в 71% случаев имеет овальную форму, в 28% случаев – в форме полумесяца. Сумка медиальной головки икроножной мышцы имеет: в 71% случаев - овальную форму, в 28% случаев – форму удлиненного овала. Сумка полуперепончатой мышцы во всех случаях имеет форму удлиненного овала.
- По рельефу поверхности и фиброархитектонике стенки синовиальных сумок коленного сустава имеют четыре разновидности: ареолярную, адипозную, ареолярно-адипозную и фиброзную типы. Боковые стенки наднадколенниковой, задняя стенка глубокой поднадколенниковой синовиальных сумок, сумка гусиной лапки и подколенной мышцы представлены синовиальной мембраной ареолярного типа; стенки подкожной, подфасциальной преднадколенниковых и подкожной синовиальных сумок выстланы адипозного типа синовиальной мембраной; передняя стенка наднадколенниковой и подсухожильная преднадколенниковая синовиальные сумки образованы фиброзного типа синовиальной мембраной; глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка в месте прикрепления к поднадколенниковому жировому телу и сумка медиальной головки икроножной мышцы представлены ареолярно-адипозного типа синовиальной мембраной.
- Ангиоархитектоника стенок синовиальных сумок коленного сустава определяется их фиброархитектоникой. В участках стенок, образованных синовиальной мембраной ареолярного и ареолярно-адипозного типов кровеносные микрососуды формируют две сети: поверхностную и глубокую, локализующиеся в соответствующих волокнистых слоях. Поверхностная сеть снабжена механизмами для транссиновиального обмена: широкими (до 25-30 мкм) капиллярами и посткапиллярами, находящимися на глубине 8-15 мкм, некоторые из которых залегают в области локальных истончений – «люков». Глубокая кровеносная сеть имеет приспособления для регуляции гемодинамики: межартериолярные, артериоло-венулярные, межвенулярные анастомозы, преобладание количества венул над таковым артеиол. В стенках сумок адипозного типа микрососуды образуют одну сеть, снабженную густой капиллярной сетью и капиллярными клубочками; стенки сумок фиброзного типа являются малососудистыми.
- Синовиальная жидкость сумок, сообщающихся с полостью коленного сустава, содержит в своем составе гиалуроновую кислоту, о чем свидетельствует ее ярко-голубой цвет при окраске альциановым синим. Также здесь определяются различные клетки – А- и В-синовиоциты, кровяные, тучные и неклассифицируемые. Жидкость синовиальных сумок, не сообщающихся с полостью сустава содержит незначительное количество гиалуроновой кислоты, и в ней тканевые клетки и клетки крови не выявляются.
- Синовиальные сумки коленного сустава по локализации, отношению к полости сустава, строению стенок и кровеносного микроциркуляторного русла, а также по морфологическим свойствам жидкости имеют различное функциональное назначение. Все синовиальные сумки, локализующиеся под сухожилиями мышц, действующих на коленный сустав, уменьшают трение и имеют для них биомеханическое значение; синовиальные сумки, сообщающиеся с полостью коленного сустава, кроме этого, увеличивают площадь его синовиальной мембраны и выполняют функцию транссудации и резорбции синовиальной жидкости; все преднадколенниковые и подкожная поднадколенниковая сумки являются для надколенника и его связки эластической опорой и защищают их спереди. Глубокая поднадколенниковая синовиальная сумка имеет значение для распределения синовиальной жидкости в полости сустава, осуществляемого через жировое тело.
Автор приносит глубокую благодарность и признательность заведующей кафедрой анатомии человека, заслуженному работнику высшей школы РФ, заслуженному деятелю науки РБ, доктору медицинских наук, профессору В.Ш.Вагаповой за чуткое руководство, советы и ценные замечания в работе над диссертацией; сотрудникам кафедры анатомии человека БГМУ за помощь и поддержку.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Нурбулатова, Л.Г. Анатомия передних синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: мат. XVI Всероссийской конференции. – СПб., 2008. – С. 97.
- Нурбулатова, Л.Г. Строение околосуставных синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 85-летию со дня рождения д.м.н., проф. П.Ф.Степанова. – Смоленск, 2009. – С. 22.
- Нурбулатова. Л.Г. Строение синовиальных сумок коленного сустава / Нурбулатова Л.Г. // Вопросы теоретической и практической медицины ВПО БГМУ: материалы 74 Республиканоской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2009. – Т. 2. – С. 59-60.
- Нурбулатова, Л.Г. Строение околосуставных синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова, Ю.В.Костина // Морфология. – 2009. – Т. 136, № 4. – С. 26.
- Костина, Ю.В.Развитие околосуставных синовиальных сумок коленного сустава в пре- и постнатальном онтогенезе человека / Ю.В.Костина, Л.Г.Нурбулатова // Однораловские морфологические чтения: сборник научных трудов. – Воронеж, 2009. – Вып. 8. – С. 292-296.
- Нурбулатова, Л.Г. Рельеф поверхности и строение микроциркуляторного русла синовиальной мембраны околосуставных синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова // Морфология. – 2010. – Т. 137, № 4.– С. 144.
- Нурбулатова, Л.Г. Строение стенок синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Медицинский Вестник Башкортостана.- 2010. – Т. 5, № 3. С. 104-107.
- Нурбулатова, Л.Г. Кровеносное микроциркуляторное русло стенок синовиальных сумок коленного сустава / Л.Г.Нурбулатова, В.Ш.Вагапова // Медицинский Вестник Башкортостана. – 2010. – Т. 5, № 5. С. 117-120.
