Клинико-патогенетическая диагностика и восстановительная терапия тазово-крестцовых невропатий
На правах рукописи
Хаджиев Геннадий Веняминович
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТАЗОВО-КРЕСТЦОВЫХ
НЕВРОПАТИЙ
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт – Петербург
2007г.
Работа выполнена на кафедре невропатологии им. академика С.Н.Давиденкова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Жулев Николай Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Колесниченко Иван Павлович
доктор медицинский наук профессор Лобзин Сергей Владимирович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «___»___________2007г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт- Петебург, ул. Кирочная, 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).
Автореферат разослан «___»__________ 2007г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
В.В. Кирьянова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Тазово-крестцовые невропатии (ТКН) являются распространенными заболеваниями человека и составляют 15-20% среди болезней периферической нервной системы (Антонов И. П., 1985, Попелянский Я. Ю., 1991, Жулёв Н. М. и соавт., 2005). Частыми причинами тазово-крестцовых невропатий, наряду с дегенеративно-дистрофическими поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, являются различные заболевания, как структур самого таза, так и органов расположенных в нём, а также последствия оперативных и других врачебных вмешательств на брюшной полости и в области таза. Кроме того, может быть выделена определенная группа пациентов с ожирением, статическим и профессиональным перенапряжением мышц таза и позвоночника с вторичной компрессией нервов. Такая полиэтиологичность поражения периферических нервных структур тазово-крестцовой области требует уточнения клиники в каждом конкретном случае их возникновения и определяет выбор тактики лечения.
До настоящего времени, кроме исследования позвоночно-двигательного сегмента позвоночника, при возникновении тазово-крестцовых невропатий мало используются возможности способов визуализации структурных элементов брюшной полости и таза. Это определяет необходимость проведения комплекса инструментальных методов диагностики, таких как рентгенологические, МРТ, стабилографии (с оценкой изменений двигательного стереотипа), электронейромиографии и количественно-сенсорного тестирования.
Мало изучены вопросы восстановительного лечения больных с тазово-крестцовыми невропатиями с учетом патогенетической роли изменения соотношения костно-мышечных структур. Не до конца разработаны программы физической реабилитации, включая мануальную терапию, используемую для коррекции патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального двигательного стереотипа при этом виде патологии. Все это послужило поводом к проведению настоящей научно-исследовательской работы.
Цель исследования: Оптимизация программы восстановительного лечения на основании изучения этиопатогенетических и клинических особенностей тазово-крестцовых невропатий.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клиники тазово-крестцовых невропатий (ТКН) и провести их систематизацию с учетом основных этиологических факторов.
2. Исследовать патобиомеханические нарушения при ТКН путем проведения клинико-неврологического, мануального, нейроортопедического исследований и стабилографии.
3. Определить пороги температурной чувствительности в динамике лечения с помощью количественно-сенсорного тестирования.
4. Уточнить функциональное состояние периферического двигательного неврона ТКН с помощью электронейромиографии.
5.Изучить роль дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и костей таза в генезе ТКН с помощью рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.
6. Разработать патогенетически обоснованный комплекс мануального воздействия при лечение ТКН с учетом выявленных диагностических критериев.
7. Провести сравнительную оценку эффективности стандартного лечения и с применением мануальной терапии.
Научная новизна
Разработан диагностический алгоритм тазово-крестцовых невропатий, включающий кроме нейро-ортопедического исследования, количественно-сенсорное тестирование, стабилографию, электронейромиографию, рентгенографию таза в трех проекциях и МРТ, что позволило усовершенствовать методы клинико-патогенетической диагностики и оптимизировать терапию тазово-крестцовых невропатий.
Уточнена и приведена рабочая систематизация тазово-крестцовых невропатий.
Усовершенствован лечебный комплекс ТКН, включающий, кроме базисной терапии, адекватную патогенетически обоснованную мануальную терапию, что позволило повысить эффективность лечения в 1,5-2 раза, по сравнению со стандартной терапией.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Корреляция данных клинико-неврологического, мануального и нейроортопедического исследований больных с тазово-крестцовыми невропатиями с результатами электронейромиографии (ЭНМГ), стабилографии, количественно-сенсорным тестированием (К С Т) порогов температурной чувствительности, магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника и рентгенографической оценкой симметричности костей таза позволяют объективизировать и дифференцировать различные варианты вертеброгенных и невертеброгенных поражений ТКН и оценивать функциональное состояние спинальных нервов.
2. Различные варианты тазово-крестцовых невропатий преимущественно являются стадиями единого дегенеративно-дистрофического процесса, с вовлечением вначале экстравертебральных мягких тканей и лишь затем позвоночника.
3. Органические и функциональные асимметрии костей таза способствуют хронизации течения тазово-крестцовых невропатий.
4. Комплексная терапия, включающая медикаментозное и терапевтическое лечение в сочетание с мануальной терапией на позвоночнике и костях таза, повышает эффективность восстановительного лечения.
Практическая значимость работы
Разработаны оптимальные алгоритмы диагностики ТКН и оптимизирован комплекс восстановительной терапии. Данные методики в силу их физиологичности и неинвазивности могут применяться у всех больных с тазово-крестцовыми невропатиями как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения. Нейромышечные методики мануальной терапии являются доступными для освоения и не имеют противопоказаний. Выраженный лечебный эффект получаемый от применения этих методик дает основание рекомендовать их для лечения больных с тазово-крестцовыми невропатиями различного генеза. Разработанная рабочая систематизация ТКН позволяет врачу упростить диагностику и оптимизировать лечебную тактику.
Личный вклад соискателя
Личное участие соискателя охватывает отбор пациентов для исследования и лечения, формирование базы данных, статистическую обработку полученного материала, разработку диагностической схемы, участие в восстановительном лечении обследованных больных.
Апробация
Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы терапии» (Санкт - Петербург, 2006г), международном конгрессе «50 лет рефлексотерапии и 25 лет мануальной терапии в России» (2006, Москва). Апробированные методики лечения тазово-крестцовых невропатий используются в практической работе клиники неврологии СПбМАПО, и в учебном процессе кафедры невропатологии СПбМАПО им. С. Н. Давиденкова.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ, 1 работа – учебно-методическое пособие.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография содержит 229 источников литературы, из них 129 отечественных и 101 зарубежных авторов. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования
На клинической базе кафедры невропатологии имени С. Н. Давиденкова в СПб МАПО и в трех городских больницах проведено комплексное обследование 105 больных основной и 50 пациентов контрольной группы с тазово-крестцовыми невропатиями в возрасте от 20 до 75 лет. Из них 102 женщины (65,8%) и 53 мужчины (34,2%).
Распределение по полу
Рис.1. Основная группа Рис. 2. Контрольная группа
Из рис.1-2 видно, что в основной и в контрольной группе преобладали лица женского пола. Длительность заболевания до 5 лет установлена у 45 % всех обследованных с количеством обострений за этот период от 2 до 3. От 2 до 8 обострений наблюдалось за 6-10 лет у 30% обследованных. Доля лиц с длительностью заболевания более 10 лет и количеством обострений от 3 до 12 раз составила 25 %. Большинство обследованных (62,6%) находилось в наиболее работоспособном возрасте 31-50 лет. (Рис.3)
Рис.3. Распределение больных по возрасту в основной и контрольной группе.
Всем больным для уточнения этиопатогенетических и клинических особенностей тазово-крестцовых невропатий проводились исследования.
Таблица 1
Объем и количество выполненных исследований
| Методы исследований | Количество больных | |
| Абс. | % | |
| Неврологическое обследование | 155 | 100 |
| Нейроортопедическое | 155 | 100 |
| Мануальное | 105 | 68 |
| Количественно-сенсорное тестирование | 40 | 25,8 |
| Электронейромиография | 60 | 38,7 |
| Стабилография | 60 | 38,7 |
| Рентгенография | 70 | 45,2 |
| Магнитно-резонансная томография | 124 | 80 |
Неврологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Оценку болевого синдрома проводили по двум направлениям: определение локализации боли и интенсивность боли, которая оценивали по 10 бальной шкале. (Visual Analog Scale Huskisson E.C.,1983).
Исследования патобиомеханических изменений при тазово-крестцовых невропатиях сводились, главным образом, к исследованию биомеханики таза и пояснично-крестцового отделов позвоночника. При нейро-ортопедическом обследовании выявляли стато-динамические нарушения в виде элементов «скрученного таза», функциональные блоки в ПДС, сколиозы, проводили оценку длины ног.
При помощи мануального тестирования оценивали такие функциональные биомеханические нарушения двигательной системы, как: функциональный блок (ФБ), региональный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ), неоптимальный двигательный стереотип (НДС), дисфункции позвоночника (экстензионого, флексионого, или травматического типа).
Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника была выполнена 124 больным с тазово – крестцовыми невропатиями. МРТ проводили на томографе фирмы General Electric “Signa” 1.5 Т. Стандартное МРТ - исследование включало не только Т 1, но и Т 2 взвешенное изображение в сагиттальной плоскости, но и дополнялось аксиальными срезами на уровне ПДС и прилежащих к нему сегментов.
Рентгенологическое исследование проводили на рентгенодиагностическом аппарате Apelem Baccara (Франция) по стандартной методике при фокусном расстоянии 100 см. Функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника осуществлялась в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании туловища, при сколиотической деформации больные исследовались в положении стоя.
Помимо этого в 25 % случаев (40 пациентов) было выполнено рентгенологическое исследование таза до, и после лечения. Рентгенография таза проводилась стоя в трех проекциях: 1) в прямой проекции 2) во флексии 3) в экстензии. Сравнительной оценки подвергались следующие костные ориентиры: гребни подвздошных костей, задне-верхние подвздошные ости, седалишные бугры, верхние углы крестца, нижние углы крестца, передние подвздошные ости, лонные бугорки, поперечные отростки поясничных позвонков.
Одним из методов выявления постурального дисбаланса является стабилография (Gagey P.M., 1988, 1991). Нами было выполнено стабилографическое исследование у 60 больных. Использовался стабилограф системы СТАБИЛАН-2 (Россия) с оригинальным программным обеспечением (Усачев В.И., 2005) Исследование проводили: Проба 1- при открытых глазах, проба 2- при закрытых глазах, проба 3- при закрытых глазах с исключением проприорецепции.
Количественное сенсорное тестирование (КСТ)- проведена у 40 больных, где мы оценивали показатели порогов температурной чувствительности до и после лечения. КСТ это уникальная методика количественной оценки температурной и болевой чувствительности, обеспечивающихся изучением функционального состояния низкомиелизированных волокон А-дельта и немиелинизированными волокнами С-типа по дерматомам и объективной оценки расстройств чувствительности на ранних этапах поражения нервного волокна (боль, гиперестезия) и возможной количественной оценки степени дисфункции (возможно последующее динамическое наблюдения и составление прогноза течения заболевания) использующие точно дозированные по силе тепловые и холодовые стимулы.
Для оценки функционального состояния периферической нервной системы использовали электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) 60 больным на электрофизиологическом комплексе «Viking Select». Исследование проводилось с использованием электрической стимуляции нервов. Определяли характеристики моторного (М - потенциал) и центрального (F - волна) ответов с соответствующих исследуемым нервам мышц нижних конечностей. Сопоставлялись данные со «здоровой» и «больной» ноги.
При анализе результатов исследования применялся стандартный метод статистической обработки материала Statistica for Windows v. 6.0 (подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента), и блок статистической обработки данных табличного редактора Excel. Были также использованы исторический (литературно-аналитический) метод, графический метод, метод непосредственного наблюдения. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости выносилось при уровне вероятности более 95 (р>0.05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Клиническая картина при тазово – крестцовых невропатиях у обследованных нами больных (155 человек) состояла из неврологических нарушений на различных уровнях (спинальные нервы, мышцы и имеющие к ним непосредственное отношение сосуды, связки, сухожилия и.т.д ) в совокупности со статодинамическими нарушениями (поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, тазовый пояс, нижние конечности). Основная жалоба обследованных больных была на боль и парестезии. Снижение чувствительности по ходу корешков L3-S1 зарегистрировано у30% пациентов, гипорефлексия коленного рефлекса у 40%, а гипорефлексия ахиллова рефлекса у 58% пациентов.
Таблица 2
Оценка боли по по10 бальной шкале Visual Analog Scale
| Невропатии | Оценка боли по ВАШ (М±м) |
| Седалищного нерва | 8 ±1.2 |
| Подвздошно – пахового нерва | 7 ±0.6 |
| Бедренно-полового нерва | 5 ±1.7 |
| Запирательного нерва | 5 ±0.3 |
| Наружного кожного нерва бедра | 8 ±1.2 |
| Подкожного бедренного нерва | 4 ±0.5 |
| Кокцигодиния | 9 ±0.7 |
| Итого | 6.5 ± 0.9 |
Из таблицы 2 видно выраженный болевой синдром преобладал при кокцигодиниях и при невропатиях седалищного и наружного кожного нерва бедра.
Во время первичного осмотра во всех случаях пациентов просили уточнять локализацию боли рукой. Учитывая, наличие иррадиации и разлитой характер болей мы уточняли место наиболее выраженной болезненности. Кроме того, частая монолатеральная локализация болевого синдрома, и феномен доминирования ее левостороннего варианта, потребовал более отчетливой градации "боль», локализованная по обе стороны, «боль» слева и/или «боль» справа". Топографической границей служил crista sacralis lateralis. В таблице 3 приведены данные по локализации болевого синдрома у пациентов с тазово – крестцовыми невропатиями.
Таблица 3
Локализация боли у больных с ТКН
| Невропатия | Слева | Двухсторонняя | Справа | Всего |
| Седалищного нерва | 40 | 17 | 8 | 65 (42%) |
| Подвздошно – пахового нерва | 9 | 4 | 6 | 19 (12%) |
| Бедренно-полового нерва | 10 | 4 | 1 | 15 (10%) |
| Запирательного нерва | 9 | 0 | 0 | 9 (5%) |
| Наружного кожного нерва бедра | 1 | 2 | 14 | 17 (11%) |
| Подкожного бедренного нерва | 6 | 2 | 2 | 10 (6%) |
| Кокцигодиния | 18 | 0 | 2 | 20 (13%) |
| Итого | 93 | 29 | 33 | 155 (100%) |
Из табл.3 видно, что у большинства (42 %) обследованных больных преобладала мышечно-компрессионная невропатия седалищного нерва, в 13% случаев преобладала кокцигодиния, у 12% лиц невропатия подвздошно-пахового нерва, у 11% наружного кожного нерва бедра, у 10% бедренно-полового нерва, у 6% подкожного бедренного нерва, у 5% запирательного нерва. Типичной жалобой больных была боль в пояснично – крестцовой локализации и в области таза. Иррадиация боли в нижние конечности отмечалась у 63,1% обследованных, в область паха — 20,3%. Положительные симптомы натяжения: Ласега, Нери, Дежерина, Боннэ, различной степени выраженности, зафиксированы в 30,4% случаях
В большинстве случаев (60 %) имелась левосторонняя локализация болевого синдрома и только в 21,3 % всех случаев наблюдался правосторонний вариант, а в 18,7 % латерализации боли не наблюдалась. Этот феномен наблюдался у всех больных независимо от типа невропатии. У всех больных с тазово-крестцовыми невропатиями отмечались нарушения статики и движений. У всех больных отмечались нарушения тазовой, крестцовой и поясничной биомеханики. Степень выраженности биомеханики зависела от степени выраженности болевого синдрома. В патобиомеханике таза преобладали ротационные (37,05%) и смешанные (31,65%) дисторзии, а в патобиомеханике крестца преобладали двухсторонние сакро-илиакальные дисторзии (59,75%). Это определяло, у всех больных асимметрию в длине ног достигавшую в отдельных случаях 2-2,5 см в положении стоя. Следует отметить, что боль в большинстве случаев локализовалась на стороне «длинной» ноги.
У всех пациентов отмечался гипертонус паравертебральных мышц, а при инструментальном и пальпаторном обследовании мышечной системы было обнаружено повышение тонуса и болезненные уплотнения не только в паравертебральной области, но и в мышцах тазового пояса и нижних конечностей. У всех больных отмечались болезненные мышечные уплотнения в следующих мышцах- m.quadratus lumborum, m.psoas major, m.iliacus, m.piriformis, m.obturatorius internus, m.semimembranosus, m.tibialis anterior и др. Кроме того, болезненные уплотнения отмечались и в других структурах- lig.unguinale, anulus umbilicalis, lig.sacrotuberosum et sacrospinosum, lig. Iliolumbale и др. Также отмечалась пальпаторная болезненность боковой бугристости крестца, задне-верхней подвздошной ости и подвздошного гребня, седалищного бугра, лонного бугорка, костей плюсны и предплюсны. Оказалось, что сторона болевого синдрома и распределение мышечного гипертонуса, болезненных уплотнений в мышцах и связках, болезненных точек на надкостнице тесно связаны, хотя на условно "здоровой" стороне они также определялись
В 46,3% случаях отмечено повышение мышечного тонуса разгибателей спины разной степени выраженности, а в 45,5%— выявлены экстравертебральные мышечно-тонические проявления (синдром «грушевидной мышцы», синдромы подвздошно поясничной мышцы, аддукторов бедра). Ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе отмеченных у 50,0% обследованных (77 чел.) (наиболее выражены при флексии во фронтальной плоскости). Блок крестцово-повздошного сочленения выявлен в 65,7% случаях.
Таблица 4
Результаты МРТ-исследований у больных с тазово – крестцовыми невропатиями
| Выявленные изменения | Локализация процесса | Всего | |||
| L3 – L4 | L4 – L5 | L5 – S1 | Абс. число | % | |
| Грыжа диска со сдавлением дурального мешка | 1 | 3 | 25 | 29 | 23,3 |
| Грыжа диска без сдавления дурального мешка | 4 | 6 | 34 | 44 | 35,4 |
| Аномалия тропизма | 0 | 0 | 12 | 12 | 9,7 |
| Гемангиома в телах позвонков | 1 | 2 | 4 | 7 | 5,6 |
| Всего | 7 | 11 | 75 | 92 | 74,1 |
Наиболее часто при МРТ исследование (Таблица 4) отмечались грыжи дисков различной локализации (в 58,7 % случаев), у 12 больных была выявлена аномалия тропизма диска L5 – S1 (9,7 %).
При рентгенологическом исследовании у 70 больных с ТКН (45,2%) выявлены выраженные признаки остеохондроза и спондилоартроза. Вместе с тем выраженный болевой синдром у данной категории пациентов имел место лишь у 27 больных (38,6%). Напротив, у больных с отсутствием рентгенологических признаков остеохондроза клиника тазово-крестцовых невропатий была отчетливой у 12,9% больных. Это свидетельствует об отсутствие прямой зависимости между степенью выраженности болевого синдрома при тазово-крестцовых невропатиях и степенью дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике. Результаты наблюдений подтверждают концепцию возможности развития тазово-крестцовых невропатий вследствие дисбаланса мышечно-связочно-фасциального и костного аппаратов.
Прямая проекция Флексия Экстензия
Рис. 4. Рентгенограмма таза в трех проекциях у больного Т… 49 лет, до лечения.
На рентгенограммах таза до лечения нами было, установлено в 90% случаев исследования асимметрия костных ориентиров точек таза (рис. 4).
После лечения основной группы в 70% случаев ми добились уменьшения ассиметричных костных ориентиров правой и левой половины таза (рис.5).
Прямая проекция Флексия Экстензия
Рис. 5. Рентгенограмма таза в трех проекциях у больного Т… 49 лет, после лечения.
При анализе стабилографии выявлены изменения качества функции равновесия, смещение центра давления по фронтали и изменение площади эллипса статокинезиграммы.
Для исключения патологии мозжечка и проприорецепции оценивались коэффициенты Ромберга и плантарный, значение которых у всех пациентов основной и контрольной групп превышал 100 %, что соответствует норме. При анализе стабилограммы больных с ТКН выявлено снижение качества функции равновесия, смещение центра давления и изменение площади эллипса статокинезиграммы, зависящее от формы и латерализации ТКН.
До лечения После лечения
Рис.6. Стабилографический тест у больного С… 42 г., до лечения: центр тяжести смещен назад и влево; после лечения: центр тяжести сместился к центру, амплитуда колебаний в пределах нормы
Количественно сенсорное тестирование (КСТ) у пациентов с болевым синдромом выявило изменение в 50% случаев порогов температурной чувствительности в сторону их увеличения в зоне иннервации пораженного нерва, что подтвердило невропатическую стадию повреждения обследуемого нерва.
Рис. 7. Пример исследования средних значений порогов температурной и болевой чувствительности по дерматомам S1 «здоровой» и «больной» стороны у больного М..52 лет, с невропатией седалищного нерва
При постановке диагноза использовали общепринятую классификацию туннельных компресионно-ишемических невропатий (Берзиньш Ю.Е и Думбере Р.Т 1985.). Проведенное исследование позволило систематизировать и дополнить основные формы тазово-крестцовых невропатий и выделить несколько групп ТКН. В соответствии с этим была выделена группа больных с невропатиями тазового пояса (Хаджиев Г.В., Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Пустозеров В.Г., 2006.)
Таблица 5
Систематизация больных с тазово-крестцовыми невропатиями
| Клинические формы ТКН Невропатии: | Количество больных, N = 155 | Вертеброгенные причины | Невертеброгенные причины(дисбаланс мышц, фибромиома матки, постоперационная рубцовая ткань, при беременности) | Сочетанные причины (вертеброгенные и невертеброгенные) |
| Седалищного нерва | 65 (42%) | 39 | 4 | 22 |
| Подвздошно-пахового нерва | 19(12%) | 9 | 2 | 8 |
| Подкожного бедренного нерва | 10(6%) | 5 | 1 | 4 |
| Наружного кожного нерва бедра. | 17(11%) | 10 | 2 | 5 |
| Бедренно-полового нерва | 15(10%) | 7 | 1 | 7 |
| Запирательного нерва. | 9(5%) | 4 | 2 | 2 |
| Кокцикодинии | 20(13%) | 8 | 4 | 8 |
Дифференцированная восстановительная терапия ТКН
Для сравнительной оценки эффективности лечения, методом случайной выборки, все больные были разделены на 2 группы: основную в количестве 105 человек (67,7%), лечение которых проводилось нейромышечными методами мануальной терапии на фоне стандартного лечения и контрольную группу из 50 больных (32,2%), лечение которых проводилось только общепринятыми методами.
В организации помощи таким больным по нашему мнению должен лежать дифференцированный подход, в зависимости от выраженности болевого синдрома, как одного из главных факторов приводящих к нарушению трудоспособности. Для снятия воспаления и обезболивания назначались нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, антигистаминные препараты, спазмолитики, седативные средства, антидепрессанты. Для получения мышечно-тонического расслабления и центрального обезболивающего эффекта назначались миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд). В качестве препаратов способствующих ремиелинизации нервных волокон пациенты получали витамины группы В. Исключались чрезмерные нагрузки на позвоночник.
Требованиям комплексной терапии ТКН идеально отвечают различные виды лечебных блокад. При проведение которых мы вводили вместе с анестетиком (лидокаином, тримекаином), параневрально глюкокортикоиды, НПВС, витамины, вазоактивные и антигистаминные препараты, или готовые смеси, например Амбенэ.
Комплекс физиотерапевтических процедур назначался врачом физиотерапевтом индивидуально. Для снятия локального мышечного спазма использовали лечебный массаж, проводимый дифференцированно, в соответствие с клиническими особенностями заболевания, в основном – область ягодиц, конечностей. Также применяли электрическую стимуляцию периферических нервов: импульсный постоянный ток со сменой полярности через определенные интервалы времени. Сила тока составляла 20-100 мкА, напряжение – 4-9 Вт, частота стимуляции 20-100 Гц. За один сеанс осуществлялась электростимуляция 4-6 точек. Продолжительность сеанса 10-20 мин. Для обезболивания использовали методы рефлексотерапии, которые назначались врачом рефлексотерапевтом (иглотерапия стимулирует опиатоподобную эндорфинную систему Лобзин В.С., Шапкин В.И., 1981). У больных с более упорным и тяжелым течением ТКН иглоукалывание заменяли методом лазеропунктуры. Лазерная терапия у больных туннельными невропатиями, оказывая воздействие на интенсивность внутриклеточных нейрохимических процессов, воздействует на передачу болевой информации, нормализуя отношения между ноцицептивной и антиноцицептивной системами. Мощность излучения на корпоральные точки -15-20 м Вт/см
, на кунь - лунь 5-10 мВт/см, на АТ конечностей -25 мВт/ см
. Время воздействия на АТ -15-20 секунд, суммарное время облучения 5-7 минут. После окончания физиотерапевтического лечения пациентам рекомендовалось лечебная гимнастика.
Больным основной группы (105 человек) помимо общепринятой терапии применяли нейромышечные методики мануальной терапии, причем, учитывалась заинтересованность соседних с тазово-крестцовой областью структур, использовали методики коррекции тазовых структур, нижних конечностей, поясничной и пояснично-крестцовой области, висцеральная мануальная терапия. Все указанные мануальные процедуры применялись больным в одной и той же последовательности (коррекция тазовых структур, далее нижних конечностей и только в последнюю очередь воздействие оказывалось на люмбо-сакральный сегмент и поясничный отдел позвоночника). Курс лечения состоял из 5-10 процедур (в зависимости от тяжести и давности поражения), в среднем 7 процедур 1- 2 раза в неделю, каждый из которых начинался тестом и завершался ретестом диагностических точек таза и позвоночника, состояние мягких тканей, и исследования подвижности суставов таза и позвоночника и завершалось опросом больного об изменение самочувствия.
Первая процедура начиналась с традиционного сбора анамнеза, жалоб, оценки симметричных точек таза, крестца и позвоночника, оценки биомеханики суставов таза и позвоночника. В зависимости оттого, что явилось, причиной первичного поражения процедура начиналась с устранения этой дисфункции и коррекции (интеграции) всех суставов таза и позвоночника, мышц, связок. Применялись «сосудистые» техники с целью устранения венозного и лимфатического застоя и улучшения артериального кровообращения.
Первая процедура была направлена на восстановление взаимоотношения между суставами таза, позвоночника и нижних конечностей.
Вторая процедура состояла в коррекции тазовых структур и нижних конечностей (только асимметрию в длине), на второй процедуре (через 1-2 суток) подводились итоги по результатам первой и второй процедуры, процедура завершалась повторной корректировкой тазового пояса и нижних конечностей. Кроме того, применяли рилизинговые техники на тазовой диафрагме с целью уменьшения венозного застоя в данном регионе.
Третьи и четвертые процедуры (с интервалами 1-2 суток) были направлены на коррекцию суставов таза и позвоночника, воздействие на крестцовую и пояснично-крестцовую области, ПИР на приводящие мышцы бедра и грушевидную мышцу, подвздошно-поясничную мышцу. Оптимальным является обучение необходимым приемам самих больных с последующим включением упражнений по постизометрической аутомиорелаксации в комплексы лечебной физкультуры. По мере устранения дисфункции и улучшения клиники применялись скоростные техники (устранение функциональных блокад ПДС: например манипуляция деблокирования крестцово-подвздошного сочленения по Кубису, или универсальный прием мобилизирующего замыкания и деблокирования в свободном положении по К. Левиту).
Пятая процедура была направлена на декомпрессию седалищного, нижнеягодичного, задне-кожного бедренного, ингибацию запирательного канала и высвобождение запирательного нерва и мембраны, срамного (полового), подвздошно-пахового, наружного кожного нерва бедра, малоберцового нервов в соответствующих мышечно-костных ориентирах с использованием пассивного давления в рядом расположенных суставах. При кокцикодинии реальный лечебный эффект достигался в результате прямой релаксации мышц тазового дна и коррекции флексионной или экстензионной дисфункции крестца через прямую кишку.
На шестой процедуре проводилась висцеральная мануальная терапия. Главная задача седьмой процедуры состояла в подведении итогов по результатам предыдущих и процедуру завершали применением рилизинговых методов на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, нормализации сосудистого и краниосакрального ритма.
.
Результаты комплексной терапии у больных с тазово-крестцовыми невропатиями.
Клинические: В результате проведенного лечения интенсивность по субъективной оценке болей у больных как основной, так и контрольной группы уменьшилось, а у значительной части больных боли прекратились. Так в основной группе у 74,29% больных после лечения боли прекратились, а в контрольной группе лишь в 32%. Слабые боли сохранялись у 20,0% больных основной группы и 28% контрольной, а умеренные боли лишь у 5,71% основной группы и у 40,0% контрольной. Выраженные боли полностью отсутствовали в основной группе, но сохранялись у 10% больных контрольной группы.
Гипертонус мышц спины у больных обеих групп достоверно уменьшился (р<0,05). У 78,10% лиц основной группы тонус мышц нормализовался, в то время как нормализация тонуса у больных контрольной группы наблюдалась только в 15% случаев. Выраженный тонус отсутствовал у больных основной группы, но в 20% случаев сохранялся у больных контрольной группы. У 65% больных контрольной группы сохранялся умеренный тонус мышц спины.
Симптом натяжения Ласега, был положительным в основной и контрольной группе до лечения, после лечения в контрольной группе не определялся у 86,7% больных и лишь в 28% не определялся у больных контрольной группы. Симптом Бонне до лечения отсутствовал только у 3,8% больных, после лечения симптом был отрицательным у 77,1% больных основной группы и в контрольной группе у 30% лиц. После лечения резко положительным симптом оставался у 4% лиц основной группы и 20% лиц контрольной группы.
У всех больных при нейро-ортопедическом обследовании отмечались до лечения патобиомеханические изменения, причем у всех больных отмечалась асимметрия длины ног, которая в большинстве случаев (95,2%) являлась следствием патобиомеханических нарушений таза и крестца (табл.6). В обеих группах при нарушении тазовой биомеханики преобладали смешанные и ротационные дисторзии, в основной группе ротационный компонент тазовых дисфункций составлял 38,1%, а в контрольной 36,0% нарушения тазовой биомеханики смешанного типа (т.е. с наличием 2-х и более компонентов патобиомеханики) в основной группе наблюдались у 33,3% лиц, а в контрольной у 30% больных. Крестцовая патобиомеханика в большинстве своем преобладала в виде торзионных дисфункций- 69,5% в основной группе и 50,0% у больных контрольной группы.
Таблица 6
Динамика патобиомеханических показателей у больных с тазово – крестцовыми невропатиями в результате комплексных методов лечения.
| Характеристика симптомов и их выраженность | Основная группа | Контрольная группа | |||||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | абс | % | ||
| Варианты тазовых дисторзий | Вертикальные | 10 | 9,5 | 3 | 2,8 | 6 | 12,0 | 5 | 10,0 * |
| Латеральные | 20 | 19,1 | 1 | 1,0 | 11 | 22,0 | 7 | 14,0* | |
| Ротированные | 40 | 38,1 | 0 | 0 | 18 | 36,0 | 8 | 16,0* | |
| Смешанные | 35 | 33,3 | 1 | 1,0 | 15 | 30,0 | 13 | 26,0* | |
| Всего: | 105 | 100,0 | 105 | 100,0 | 50 | 100,0 | 50 | 100,0 | |
| Илиосакральные и сакроилиакальные дисторзии | Унилатеральные | 26 | 24,8 | 10 | 9,5 | 20 | 40,0 | 15 | 30,0* |
| Торзионные | 73 | 69,5 | 4 | 3,8 | 25 | 50,0 | 18 | 36,0* | |
| Билатеральные | 6 | 5,7 | 4 | 3,8 | 5 | 10,0 | 2 | 4,0 | |
| Всего: | 105 | 100,0 | 105 | 100,0 | 50 | 100,0 | 50 | 100,0 | |
После лечения в основной группе у 95,2% лиц не отмечалась тазовая патобиомеханика, а у 87% больных не отмечалась илиосакральная и люмбо-сакральная патобиомеханика и, таким образом, эти больные не нуждались в дальнейшей нейро-ортопедической и мануальной коррекции. Что касается больных контрольной группы, здесь патобиомеханические симптомы со стороны таза и крестца сохранялись в большинстве случаев. Тазовая патобиомеханика не отмечалась у 34,0% лиц, а крестцовая у 30,0% больных данной группы.
Суммарный показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) снизился и составлял в среднем 1,5 
0,15 у основной группы, и 3 
0,3 в контрольной группе.
Таким образом, динамика клинических проявлений у больных с тазово-крестцовыми невропатиями после лечения свидетельствовала об отчетливом улучшении течения заболевания у больных как основной, так и контрольной группы. Вместе с тем, следует отметить, что улучшение состояния больных было более отчетливым у лиц входивших в основную группу.
Результаты лечения обьективизировались данными: электронейромиографии, стабилографии, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии.
Проводилось изучение электронейромиографических показателей у больных с ТКН и сопоставление полученных показателей у лиц основной и контрольной групп. До лечения показатели ЭНМГ в большинстве случаев были изменены.
После лечения в обеих группах отмечалось достоверное улучшение показателей ЭНМГ. Так, скорость проведения импульсов (СПИ) определявшаяся двум нервам у больных основной и контрольной группы, после лечения достоверно возросла до нормального значения. Амплитуда М-ответа у больных в контрольной группе после лечения возросла по n.peroneus на 40%, а по n. tibialis на 30%. В то же время в основной группе рост показателей по аналогичным точкам составил соответственно по n.peroneus на 80% и по n. tibialis на 50% Выявленную динамику и направленность изменений показателей по всем точкам следует рассматривать как отчетливое улучшение проводимости в нервных волокнах, более существенное у лиц основной группы
Оценивая динамику электронейромиографических показателей у больных с тазово-крестцовыми невропатиями отмечено улучшение показателей в среднем на 36,4% в основной группе и 21,43% в контрольной.
Любое изменение тонуса мышц нижней конечности влечет за собой изменение во всей цепочке постуральных мышц и изменение положения различных сегментов тела (Roll,1991).такие изменения могут быть связаны с нарушением подошвенной рецепции. При наружной или внутренней ротации стопы становятся асимметричными нормальные колебания таза в горизонтальной плоскости. Это приводит к поздним перегрузкам мышц, отводящих или приводящих бедро. Одновременно происходит неизбежная ротация в нижнепоясничном отделе позвоночника, что не может не сказаться на формирование дегенеративных поражений соответствующих дисков.
Таблица 7
Динамика показателей стабилометрического исследования у больных с тазово – крестцовыми невропатиями после лечения комплексными методами.
| Показатели | Основная группа | Контрольная группа | |||||||||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||||||||||
| Глаза открыты | Глаза закрыты | Плантарный | Глаза открыты | Глаза закрыты | Плантарный | Глаза открыты | Глаза закрыты | Плантарный | Глаза открыты | Глаза закрыты | Плантарный | ||
| Смещение центра давления (мм) | 16,16± 0,55 | 22,09± 0,25 | 8,6± 0,33 | 7,8± 0,61* | 13,1± 0,62* | 3,9± 0,08* | 15,10±0,57 | 20,17±0,37 | 9,1± 0,35 | 10,3± 0,61 | 15,4± 0,63* | 4,9± 1,04 | |
| Площадь эллипса (мм2) | 65,1± 0,53 | 95,6± 1,2 | 306,2±4,84 | 43,7± 0,54* | 45,3± 2,71* | 159,2±4,91* | 63,1± 0,47 | 90,6± 2,1 | 300,3±5,56 | 54,4± 0,75* | 70,3± 2,76 | 251,2±5,41 | |
| Качество равновесия (%) | 78± 0,46 | 60± 0,71 | 55± 0,39 | 97± 0,67* | 99± 0,18* | 85± 0,73* | 78± 0,46 | 60± 0,71 | 60± 0,89 | 80± 0,39 | 87± 0,99* | 80± 1,61* | |
Оценивая динамику показателей стабилографического обследования мы наблюдали, что площадь эллипса статокинезиграммы снижается, качество функции равновесия повышается, центр давления по фронтали снижается, причем у лиц основной группы все показатели улучшились в среднем на 49,5%, а в контрольной группе на 26%. Наблюдается достоверное улучшение плантарной проприорецепции у пациентов основной группы в среднем 2 раза лучше чем в контрольной с тазово-крестцовыми невропатиями после применения мануальных техник восстановления положения и подвижности костей стопы, что отражается на нормализации всего статодинамического стереотипа, способствуя улучшению биомеханики поясничных позвонков и крестца.
Показатели КСТ изменялись после комплексной терапии, причем симметрично с двух сторон, отмечалось снижение порогов температурной чувствительности на 38% что указывает на положительный эффект от терапии. Полученные данные свидетельствовали о том, что эффект воздействия нейромышечных техник реализуется не только местно, но и рефлекторно через нервную систему с включением нейрогуморальных механизмов. Результаты лечения представлены в (табл. 8) и оценивались они следующим образом:
Под «клиническое выздоровлением» понимали отсутствие жалоб и клинических симптомов, полное восстановление двигательных, чувствительных расстройств, подтвержденное инструментальными методами.
Под «значительным улучшением» подразумевалось существенное ослабление клинических симптомов, вплоть до исчезновения некоторых из них. Прекращение болевого синдрома, подтвержденное объективными методами исследования. Восстановление работоспособности.
Под «улучшением» понимали улучшение в самочувствии больного, уменьшение болевого синдрома, ослабление клинических симптомов, улучшение показателей инструментальных методов исследования.
Понятие «без изменений» отражало отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования.
Под понятием «ухудшение» понималось усиление клинических проявлений болезни, подтвержденное инструментальными методами исследования.
Таблица 8
Результаты лечения больных с различными вариантами тазово-крестцовых невропатий получающих комплексное лечение и традиционное лечение.
| Критерии | Группа больных с тазово-крестцовыми невропатиями получающих традиционную + мануальную терапию. (n=105) | Группа больных с тазово-крестцовыми невропатиями получающих традиционное лечение (n=50) |
| Основная | Контрольная | |
| Клиническое выздоровление | 52 (49,5%) | 10 (20,0%) |
| Значительное улучшение | 25 (23,8%) | 10 (20,0%) |
| Улучшение | 18 (17,2%) | 20 (40,0%) |
| Без изменений | 10 (9,5%) | 10 (20,0%) |
| Ухудшение | 0 (0%) | 0 (0%) |
| Всего: | 105 (100%) | 50 (100%) |
У 45 пациентов, имевших положительные результаты лечения был прослежен катамнез через 1 год. Положительный результат лечения (существенное ослабление клинических симптомов, значительный регресс болевого синдром, уменьшение частоты рецедивирования и.др) сохранился у 40 пациентов (89%) больных.
Катамнестические данные подтверждают достаточную эффективность проведенного лечения с применением мануальной терапии.
В 9,5% случаев (10 пациентов) не было достигнуто отчетливого положительного эффекта от проводимой терапии. Это могло быть объяснено давностью и тяжестью поражения и психологическими трудностями, обусловленными их реакцией на предшествующее длительное, малоэффективное лечение.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило уточнить некоторые аспекты этиопатогенеза ТКН. В манифестации болевого синдрома дисбаланс мышечно-связочно-фасциального аппарата, первопричиной которого могут быть патологические проприоцептивные влияния со стороны внутренних органов, мягких тканей и твердой мозговой оболочки. Факторы периферической болевой импульсации (вертеброгенные, миогенные), по нашему мнению, могут выполнять триггерную функцию. Наряду с этим, имеющиеся психогенные факторы способствуют повышению тонуса мышц. Повышенное мышечное напряжение в свою очередь также создает предпосылки для формирования новых очагов мышечного гипертонуса, миофасциальных триггерных точек, которые становятся дополнительными очагами периферической болевой импульсации. В спазмированных мышцах возникают ишемические изменения, поддерживающие боль. Боль является психотравмирующим воздействием, способствующим повышению мышечного напряжения - формируется самоподдерживающий механизм.
Следовательно, добавление к традиционному лечению тазово-крестцовых невропатий нейро-мышечных методик мануальной терапии позволяет значительно повысить эффективность лечения этой категории больных.
Поэтому выявленные в нашем исследовании клиническая специфичность и совокупность диагностических критериев ТКН, позволяют уточнить подходы к диагностике данной патологии, что в свою очередь способствует оптимизации лечебных воздействий, путем применения обоснованных комплексных лечебных программ.
Выводы
1.На основании клинико-неврологического, рентгенологического и МРТ исследований выявлен полиморфизм тазово-крестцовых невропатий, обусловленный мультифакторными причинами их развития, определена ведущая роль дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (70%) в возникновение ТКН.
2.В результате комплексного исследования определено преобладание изменений в биомеханике позвоночника (флексионный тип нарушений 50%), в биомеханике крестца (сакро-илиакальные дисторзии 59,75%) и таза смешанный (31.65%) и ротационный тип (37,05%).
3. Метод рентгенографии позвоночника и костей таза в 3 проекциях с оценкой симметричности положения билатеральных костных ориентиров позволяет выявлять функциональные нарушения биомеханики и оценивать положительную динамику в процессе проводимого лечения.
4. Выявляемые методом стабилографии постуральные расстройства (70%) патогенетически обосновывают и подтверждают эффективность мануальной терапии в комплексном лечения ТКН (49,47% в основной группе, и 26,08% в контрольной группе).
5. Положительная динамика электронейромиографических показателей (у основной группы на 36,4% и контрольной группы на 22%) и количественно-сенсорного тестирования (у основной группы на 38% и контрольной группы на 27%) свидетельствует о функциональном характере данных изменений в патогенезе тазово-крестцовых невропатий и позволяет использовать их в процессе мониторирования.
6.Усовершенствованная нами систематизация тазово-крестцовых невропатий на основе разработки диагностических критериев, позволила оптимизировать диагностику и выбор дифференцированной терапии у больных с ТКН.
7. Использование дифференцированных нейро-мышечных методик мануальной терапии в сочетание со стандартным лечением позволяет, повысить в 1,5- 2 раза эффективность восстановительного лечения ТКН, критериями которого являются: улучшение неврологической симптоматики, биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза и положительная динамика инструментальных методов исследования.
Практические рекомендации
1.При диагностике тазово-крестцовых невропатий необходимо, кроме особенностей клинических проявлений и характера течения заболевания, учитывать результаты специальных методов исследования (рентгенографии позвоночника и таза, магнитно-резонансной томографии, электронейромиографии, стабилографии, количественно-сенсорного тестирования).
2.В терапии больных с тазово-крестцовыми невропатиями различного генеза целесообразно применять в комплексе с медикаментозным, физиотерапевтическим лечением патогенетически обоснованные нейро-мышечные методики мануальной терапии.
3.Курс мануальной терапии в таком комплексе состоит из 5-10 процедур, с нейрортопедическим и клинико-неврологическим обследованием до и после каждой процедуры.
4.Использование стабилографии дает возможность определить степень нарушения равновесия при ТКН и оценить эффективность проведенной терапии.
5.Для объективной оценки состояния позвоночника и определения тактики лечения целесообразно применение МРТ-мониторирования.
Рис. 8. Алгоритм оптимального диагностического подхода при ТКН
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Хаджиев Г.В. Оптимизация диагностики и лечения тазово-крестцовых невропатий / Г.В. Хаджиев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев, В.Г. Пустозеров, Н.М.Жулев // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- 2007.-
№ 2.- С. 91-94.
2. Хаджиев Г.В. Диагностика и мануальная терапия тазово-крестцовых невропатий. Учебно-методическое пособие / Г.В.Хаджиев, Ю.Д.Бадзгарадзе, Т.Н.Трофимова, Н.М.Жулев.- СПб.: СПбМАПО, 2006.- 48с.
3. Бадзгарадзе Ю.Д. Нейрорефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (патогенетическая диагностика и терапия) / Ю.Д. Бадзгарадзе, Г.В. Хаджиев, Н.М. Жулев // Немедикаментозные методы терапии: Сб. науч. работ.– СПб.: СПбМАПО, 2006.- С.87.
4. Хаджиев Г.В. Стабилография и мануальные технологии при тазово-крестцовых невропатиях / Г.В. Хаджиев, Ю.Д. Бадзгарадзе, Н.М. Жулев // Немедикаментозные методы терапии: Сб. науч. работ.– СПб.: СПбМАПО, 2006.- С.88.
5. Жулев Н.М. Электрофизиологические аспекты ранней диагностики туннельных невропатий / Жулев Н.М, С.Н. Жулев, В.Г. Пустозеров, Т.С. Скородумова, Г.В. Хаджиев // Сб. науч. тр. 9 Всероссийского съезда неврологов / под ред. акад. РАМН, д.м.н. проф. Е.И Гусева. – Ярославль, 2006.- С. 257.
6. Жулев Н.М. Количественное сенсорное тестирование в диагностике компрессионно-ишемических радикулоневропатий / Н.М.Жулев, С.Н.Жулев, Т.В.Лалаян, Г.В.Хаджиев // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия».- М., 2006.- С. 177.
7. Пустозеров В.Г. Современные принципы терапии болевого синдрома /Жулев Н.М, С.Н. Жулев, Скородумова Т.С, Г.В. Хаджиев // Материалы Международной конференции «Давиденковские чтения». – СПб.: СПбМАПО, 2006.- С.135.
