Анна владимировна дифференцированная тактика комплексного лечения ожоговой болезни глаз, осложненной вторичной глаукомой

На правах рукописи

СОЛОВЬЁВА

Анна Владимировна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ ГЛАЗ, ОСЛОЖНЕННОЙ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07– глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Макаров Павел Васильевич

Официальные оппоненты:

Свирин Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры.

Киселёва Ольга Александровна - доктор медицинских наук, руководитель отделения глаукомы ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «12» марта 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «____»________________ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Киселёва Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Ожоги являются тяжелыми повреждениями органа зрения, составляют от 6,1 до 38,4% всех повреждений глаз и представляют собой серьезную медицинскую проблему. Более 40% пострадавших от тяжелых ожогов становятся инвалидами 1-2 групп по зрению (Гундорова Р.А. 1987; Либман Е.С. 1989; Пучковская Н.А. 1973). Одной из важных причин функциональной гибели глаза после ожога остается вторичная постожоговая глаукома (ВПГ). По разным данным повышение внутриглазного давления (ВГД) в раннем периоде возникает в 6,4-15,6% случаев, поздняя ВПГ развивается у 3,6-22,5% пациентов (Джавришвили Г.В.2004; Дадашева З.Р. 2004; Kuckelkorn R., Kottek A., Reim M. 1994, 2001).

Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы, нередко только оперативное вмешательство позволяет добиться стойкой нормализации ВГД. Однако хирургическое лечение ВПГ сложно и малоэффективно из-за выраженного рубцевания в результате ожогового процесса (Kuckelkorn R., Keller G.K., Redbrake C. 2001).

Предложено большое количество хирургических методов, которые можно разделить на фистулизирующие операции, циклодеструктивные процедуры и вмешательства с использованием дренажа. Однако особенности ВПГ - отсутствие неповрежденной собственной конъюнктивы и конъюнктивальных сводов – затрудняют или делают невозможным применение большинства традиционных антиглаукоматозных вмешательств.

Особой проблемой является лечение ВПГ у пациентов с симблефароном в первые месяцы после тяжелого ожога, когда срок травмы не позволяет проводить реконструктивные операции. В таких случаях может оказаться эффективным применение дренажных устройств. Преимуществом дренажа Ахмед является клапанный механизм его работы, который значительно снижает вероятность развития такого тяжелого осложнения, как стойкая гипотония глазного яблока. Однако методика подобного хирургического вмешательства на глазах с рубцовыми деформациями сводов или их отсутствием не разработана.

Таким образом, несмотря на использование различных хирургических методик и разнообразных медикаментозных схем, проблема дифференцированного лечения пациентов с ВПГ, возникающей на различных сроках после травмы, не устранена, а поиск новых подходов к ее решению сохраняет свою актуальность.

Цель работы: разработать дифференцированную тактику комплексного лечения пациентов с ожоговой болезнью глаз, осложненной вторичной глаукомой.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ частоты возникновения, характера течения, причинно-следственных связей возникновения офтальмогипертензии и ВПГ у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

2. Оценить эффективность традиционных методов лечения ВПГ (хирургических, медикаментозных) на различных этапах лечения ожоговой травмы.

3. Разработать технику антиглаукоматозных дренирующих операций у пациентов с рубцовыми деформациями сводов различной степени тяжести.

4. Разработать дифференцированную тактику медикаментозного и хирургического лечения ожоговой глаукомы у пациентов с последствиями тяжелой ожоговой травмы.

5. Оценить эффективность предложенной тактики комплексного лечения ВПГ.

Научная новизна работы.

На основании собственных наблюдений и архивных данных проведен анализ частоты, причин развития ВПГ, эффективности различных методов гипотензивной терапии (ГТ) и хирургии на всех этапах лечения травмы и её последствий.

Разработаны методика и модификации выполнения дренирующих антиглаукоматозных операций на глазах с симблефаронами и анкилоблефаронами.

Впервые предложены критерии выбора способа лечения ВПГ у больных после тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз в зависимости от сроков после травмы, эффективности предшествующего лечения, планируемых этапов хирургической реабилитации.

Практическая значимость работы.

Разработаны новые схемы дифференцированного лечения ВПГ, позволяющие добиться компенсации ВГД и повысить результаты функциональной реабилитации пациентов, перенесших тяжелую ожоговую травму. Доказана возможность улучшения исходов тяжелой ожоговой травмы глаза на основании принципа этапности хирургического лечения, разработан алгоритм и место антиглаукоматозных вмешательств в последовательности операций.

Определена возможность, сроки, разработаны методики и оценены результаты имплантации дренажа Ahmed у пациентов с некомпенсированной ВПГ на глазах с симблефароном и анкилоблефароном.

Доказана эффективность применения собственной дифференцированной тактики лечения ВПГ и разработаны практические рекомендации по применению ее в клинической практике. Результатом стало снижение частоты функциональной гибели глаз у пациентов с ВПГ, сопровождающейся послеожоговым симблефароном и анкилоблефароном.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Основной причиной декомпенсации ВПГ являются плановые реконструктивные вмешательства, проводимые на этапах хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожоговой травмы.

2. Впервые предложенная методика имплантации дренажа Ahmed с укреплением тела дренажа аутотеноновой капсулой и восстановлением анкилоблефарона на 2 этапе хирургической реабилитации, и в комбинации с пластикой конъюнктивальных сводов на 3 этапе является операцией выбора при неэффективности других методов лечения.

3. Разработанная дифференцированная тактика комплексного лечения ожоговой болезни, осложненной ВПГ, позволяет добиться компенсации ВГД, исключить случаи перехода глаукомы в терминальную стадию и повысить функциональные результаты реабилитации пациентов.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009); на III Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ 2010» (Москва, 2010); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель отдела — профессор Гундорова Р.А.)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 12 таблиц, 28 фотографий и 28 рисунков. Список литературы включает 245 источников, в том числе – 106 отечественных и 139 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Диссертация выполнена на базе ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель - профессор Гундорова Р.А.)

Под нашим наблюдением находилось 70 больных (109 глаз) с ожогами глаз различной степени тяжести, из них ожог обоих глаз получили 39 (55,71%) пациентов. При этом тяжелые или особо тяжелые ожоги хотя бы на одном из глаз имели место у всех 70 пациентов. Степень тяжести определяли по классификации, предложенной Пучковской Н.А. (1973 г). Все пациенты госпитализировались в институт для стационарного лечения от 1 до 26 раз и в дальнейшем находились под постоянным динамическим амбулаторным наблюдением и лечением в течение всего срока наблюдения.

Среди исследованных нами пациентов большинство составили мужчины - 55 (78,57%) пациентов в возрасте от 31 до 50 лет.

33 (47,14%) пациента получили ожоги щелочью. На втором месте по частоте кислотные ожоги — 19 (27,14%) пациентов. 10 (14,29%) пациентов наблюдались с термическими ожогами, с термохимическими – 8 (11,43%) пациентов.

В исследуемой группе преобладали тяжелые ожоги – 76 (69,72%) глаз из 109. Особо тяжелые ожоги составили 23,85% (26 глаз).

18 (25,72%) пациентов впервые поступили в стационар института в срок от 1 - 14 дней, 20 (28,57%) пациентов — в период до 3 месяцев после травмы.

В одном случае глаз был удален через двое суток после травмы из-за разрушения глазного яблока. У всех пациентов вследствие травмы сформировались грубые рубцовые изменения век и сводов, в том числе на 43 глазах имел место анкилоблефарон. ВПГ в различные сроки после травмы развилась на 58 (53,7%) из 108 глаз.

Таким образом, все пациенты отличались особой тяжестью травмы, осложненным течением посттравматического периода, грубыми посттравматическими изменениями глаза и его придатков.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковые исследования (эхография заднего отрезка глаза и, при наличии достаточных конъюнктивальных сводов, ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ)) при помощи аппарата Tomey UD-6000, оптическую когерентную томографию (ОКТ) (при отсутствии анкилоблефарона) при помощи аппарата Visante OCT 1000 (Carl Zeiss, Германия), электрофизиологические исследования, измерение внутриглазного давления.

Тонометрия на глазах с грубыми изменениями переднего отрезка и рубцовыми деформациями сводов проводилась пальпаторно, а также с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА» и индикатора внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (производства Рязанского приборостроительного завода).

Детальный анализ показателей ВГД показал, что у наших пациентов с грубыми симблефаронами, анкилоблефаронами, после пластики внутренней пластинки верхнего века полнослойными лоскутами аутослизистой с губы, укрепления бельма аутохрящом с ушной раковины, данные, полученные при использовании этих приборов, не отражали величины ВГД, и, что особенно важно, не отражали динамики ВГД в процессе лечебных мероприятий. В связи с этим в наших исследованиях мы опирались на результаты пальпаторного метода определения ВГД. Согласно градации С.А. Якименко и П.А.Костенко (2010 г.), в исследовании при пальпаторном измерении ВГД использовали следующие диапазоны в мм. рт. ст. : T«-2» - 6-7мм рт.ст.; T«-1» - 8-9мм рт.ст.; нижняя норма N - диапазон от 10 до 15мм рт.ст.; норма N - диапазон от 16 до 21мм рт.ст.; верхняя норма N - диапазон от 22 до 26мм рт.ст.; T«+1» - 27-30мм рт.ст.; T «+2» - 31-35мм рт.ст.; T«+3» - 35>мм рт.ст.

Весь период реабилитации пациентов с ожогами глаз был условно разделен на несколько этапов (Чернетский И.С., 2009):

1 этап (1 день- 2 недели) - лечение ожоговой травмы, включающее удаление некротических тканей, реваскуляризацию наружных оболочек глазного яблока (склеры), профилактику рубцовой деформации век (лагофтальма, заворота век), кровавую блефарорафию (КБ), некровавую блефарорафию, стимуляцию эпителизации ожоговых ран; 2 этап (3 нед. - 6 мес.) - лечение осложнений ожоговой болезни (рубцовой деформации век, персистирующих дефектов оболочек глазного яблока, синдрома сухого глаза), включающее стимуляцию регенерации, КБ, гипотензивную терапию, экстракция набухающей травматической катаракты; 3 этап (4-12 мес.) - реконструкция век, конъюнктивальных сводов, поверхности глазного яблока, включающее трансплантацию аутологичных лоскутов кожи, слизистой ротовой полости, пересадку лимбальной зоны, укрепление бельма аутослизистой, аутохрящом; экстракцию травматической катаракты, эндоскопическую или транссклеральную диодлазернаую циклокоагуляцию или криоциклокоагуляцю; 4 этап (12 мес. и более) - функциональная реабилитация, включающая аутолимбальную и аллолимбальную трансплантации, кератопластику, кератопротезирование протезом Федорова-Зуева). Сроки наблюдения составили т 1 до 30 лет после травмы.

Клиническая характеристика пациентов с ВПГ и анализ возможных причин ее развития.

Повышение внутриглазного давления наблюдалось у 44 из 70 пациентов (табл. 1). Из них у четырех пациентов (5 глаз) имела место реактивная гипертензия, не перешедшая во вторичную глаукому. В двух случаях офтальмогипертензия была зарегистрирована через 7 дней после травмы на фоне консервативного лечения на глазах с ожогами средней тяжести. Три глаза перенесли тяжелые ожоги, и реактивная гипертензия развилась через один (оба глаза у одного пациента) и два месяца после травмы.

Таблица 1.

Частота развития вторичной глаукомы и реактивной гипертензии.

	нормотония		Реактивная гипертензия		Вторичная глаукома		всего
Число пациентов	26	37,14%	4	5,72%	40	57,14%	70
Число глаз	45	41,67%	5	4,63%	58	53,70%	108

Во всех случаях компенсация внутриглазного давления была достигнута инстилляцией гипотензивных препаратов; в дальнейшем под контролем ВГД ГТ была отменена. Также в одном случае была проведена реконструкция передней камеры.

Как правило, глаукома развивалась после химических ожогов. На 35 (61,4%) из 57 глаз, перенесших щелочной ожог, отмечалось нарушение офтальмотонуса. Аналогичный показатель для кислотных ожогов составил 53,57%, для термических – 20%, для термохимических – 62,5% (табл. 2).

Частота развития глаукомы возрастала пропорционально тяжести травмы. ВПГ развилась в 40 (52,63%) из 76 случаев тяжелых ожогов. В случае ожогов особой тяжести этот показатель составил 72% (18 из 25 глаз). Чаще всего ВПГ манифестировала на втором и третьем этапах хирургической реабилитации, в сумме в 79,3% случаев (табл. 3).

Таблица 2.

Частота развития вторичной глаукомы в зависимости от характера ожогового агента.

	ВПГ		Нормотония		всего
Кислотный	15	53,57%	13	46,43%	28
Термический	3	20%	12	80%	15
Термохимический	5	62,5%	3	37,5%	8
Щелочной	35	61,4%	22	38,6%	57

Таблица 3.

Возникновение вторичной глаукомы по этапам хирургической реабилитации.

Госпитализированы впервые по этапам	Манифестация глаукомы
	1 этап	2 этап	3 этап	4 этап	Число случаев ВПГ
1 этап n=31	5	5	4		14 (45,16%)
2 этап n=45		20	5	2	27 (60%)
3 этап n=18			12	3	15 (83,3%)
4 этап n=12				2	2 (16,67%)
Всего n=106	5 (8,62%)	25 (43,1%)	21 (36,2%)	7 (12,1%)	58

Примечание: n - число глаз; у двух пациентов с билатеральной травмой в период наших исследований реабилитационные лечебные мероприятия проводились только на одном из поврежденных глаз.

Эффективности различных методов лечения ВПГ.

Медикаментозное лечение. Все пациенты с ВПГ получали консервативное лечение в виде монотерапии (12 случаев) или комбинированной (48 случаев) ГТ (инстилляции ингибиторов карбоангидразы и -блокаторов), курсов ангиопротекторов (предуктал, милдронат, эмоксипин, мексидол), вазоактивных препаратов (инстенон), витамина В12, мильгаммы. В 23 (39,6%) из 58 случаев ВПГ применение ГТ позволило в течение всего срока наблюдения сохранить нормальное ВГД, в том числе в 17 случаях одновременно применяли ингибиторы карбоангидразы и -блокаторы, в шести случаях – только -блокаторы. В ряде случаев некомпенсированной глаукомы, когда ситуация позволяла без высокого риска обострения ожоговой болезни отказаться от стероидных препаратов, последние заменяли нестероидными противовоспалительными средствами. На 5 глазах из 12, когда были отменены инстилляции стероидных препаратов, при продолжающейся комбинированной ГТ внутриглазное давление снизилось до нормального, еще в четырех осталось без изменений, и в одном случае повысилось до T«+».

При декомпенсации ВГД прежде всего уточняли дозу стероидных препаратов (снижение или отмена с заменой их на нестероидные противовоспалительные средства).

На 35 глазах с ВПГ потребовалось проведение различных антиглаукоматозных операций. Следует отметить, что по мере осуществления этапов реабилитации имели место неоднократные декомпенсации ВГД, что требовало коррекции ГТ терапии и/или применения на одном глазу различных хирургических методов лечения ВПГ (к примеру, экстракция набухающей катаракты на 1 этапе, синустрабекулэктомия (СТЭ) с транссклеральной диодлазерной циклокоагуляцией (ТДЦ) на 2 этапе, имплантация дренажа Ahmed на 3 этапе, сквозная кератопластика (СКП) с реконструкцией передней камеры и ТДЦ на 4 этапе).

Экстракция катаракты (ЭК). Одной из частых причин развития ВПГ является осложненная катаракта с набуханием хрусталиковых масс. В ряде случаев в ранние сроки после травмы (не позднее 2-3-х недель) возможна визуальная оценка состояния хрусталика, в большинстве же случаев объективным методом исследования состояния хрусталика и структур передней камеры являются ультразвуковые исследования: А, В-сканирование и УЗБМ, которые позволяют определить топографию передней камеры, толщину хрусталика и степень помутнения хрусталика при мутной роговице.

ЭК в связи с повышением ВГД была выполнено у 19 пациентов (24 глаза). Чаще всего операцию проводили на 2 этапе, лечения осложнений ожоговой травмы (15 глаз). На 3 этапе (реконструктивном) хрусталик удалили в 7 случаях, на 4 этапе (функциональной реабилитации) — в двух случаях.

Только в 4 случаях степень прозрачности поврежденной роговицы позволила выполнить удаление катаракты методом факоэмульсификации (ФЭ). В остальных случаях удаление хрусталика было произведено экстракапсулярно (19 глаз) и интракапсулярно (1 глаз). Изолированное удаление хрусталика было предпринято в 8 (33,3%) из 24 случаев. Следует отметить, что это были пациенты на 2 этапе лечения ожоговой травмы, когда рубцовые процессы еще не привели к грубой деформации передней камеры.

Чаще всего ЭК выполнялась одновременно с другими вмешательствами (ТДЦ, реконструкция передней камеры, СТЭ, СКП) – в 16 (66,7%) из 24 случаев. При выполнении операции на 2 этапе или в процессе 3 этапа вмешательство завершали восстановлением анкилоблефарона.

В целом, компенсация внутриглазного давления после выполнения изолированной ЭК наступила во всех случаях, однако в 37,5% гипотензивный эффект снижался после хирургических вмешательств, выполняемых в рамках 3 и 4 этапов. Проведение реконструкции передней камеры без ТДЦ при ЭК не давало ожидаемого гипотензивного эффекта. Мы полагаем, что причиной рецидива деформации угла передней камеры и декомпенсации ВГД через некоторое время после реконструкции (хирургического восстановления) передней камеры является продолжающийся рубцовый процесс, сопровождающий ожоговую болезнь глаз на протяжении многих лет после травмы. На сегодняшний день общепринятым способом влияния на рубцовый процесс остается стероидная терапия, которая, в свою очередь, может спровоцировать декомпенсацию ВГД.

Максимально длительный гипотензивный эффект оказывали одновременное проведение ЭК с ТДЦ и СКП. В то же время, комбинированная с ЭК СТЭ позволила стойко компенсировать ВГД только в 1 из 3 случаев, вероятно, вследствие активизации рубцовых процессов ожоговой болезни в ответ на хирургическую травму.

Отсутствие среди наших пациентов случаев экстракции набухающей катаракты на 1 этапе отнюдь не исключает возможность её развития в эти сроки. Однако собственный опыт позволяет нам рекомендовать крайне осторожный подход к решению об ЭК на 1 этапе, так как любые проникающие раны пораженной роговицы или лимбальной зоны на пике нарушения микроциркуляции наружных оболочек глазного яблока чреваты формированием сквозных язвенных дефектов оболочек глаза.

В большинстве случаев послеоперационный период протекал без осложнений, лишь у одного пациента (1 глаз) после ЭК и ЭДЦ спустя 3 дня после операции были обнаружены цилиохориоидальная отслойка и отслойка сетчатки, закончившиеся функциональной гибелью глаза.

Циклодеструктивные операции. ТДЦ остается одной из часто используемых гипотензивных операций при рефрактерной глаукоме. По мнению R.Kuckelkorn, G.K.I.Keller, C.Redbrake, (2001), ТДЦ достоверно эффективна при ВПГ. ТДЦ была выполнена на 22 глазах, в том числе в 14 случаях однократно, в 2 случаях — дважды, в трех случаях — трижды. Также выполнялись 4, 5 и 6 операций (по одному глазу) на разных этапах реабилитации. Во всех случаях ТДЦ проводили на 2 (8 глаз), 3 (11 глаз) и 4 (8 глаз) этапах хирургической реабилитации.

Чаще всего ТДЦ выполняли изолированно (34 операции). В 8 случаях процедуру проводили в комбинации с другими хирургическими вмешательствами (ЭЭК, реконструкция передней камеры, СТЭ).

Только в 4 случаях ТДЦ стала единственной операцией, с помощью которой было компенсировано ВГД, при этом в двух случаях после первого вмешательства, на одном глазу ТДЦ повторяли трижды с интервалом в 2-6 месяцев.

В остальных 18 случаях после изолированного проведения ТДЦ в различные сроки наступала декомпенсация ВГД по различным причинам (в том числе и после плановых операций на этапах реабилитации). В 9 из них длительность гипотензивного эффекта не превышала 8 месяцев. На 9 глазах декомпенсация наступала спустя 12 и более месяцев (в среднем 24 месяца). Всего было выполнено 42 процедуры. Следует отметить, что имели место 4 случая, когда гипотензивный эффект первой ТДЦ был сомнительным или отсутствовал вовсе. В таких случаях спустя 7-14 дней процедуру выполняли повторно. В дальнейшем, при отсутствии компенсации в течение 1 месяца у этих пациентов проводили УЗ исследование или ОКТ (при наличии сводов достаточной глубины). На основании полученных результатов планировали объем следующего хирургического вмешательства (СТЭ+ ТДЦ (2 глаза), СКП+реконструкция передней камеры (1 глаз), имплантация дренажа Ahmed (1 глаз)).

В целом, при оценке результатов ТДЦ, не комбинированной с другими антиглаукоматозными вмешательствами, эффективность составила 87,1%. При этом компенсация ВГД через год и более после процедуры сохранялась в 45,2% случаев. При оценке результатов всех 42 ТДЦ эффективность составила 59,1% случаев (стойкая компенсация ВГД на 13 из 22 глаз с ВПГ). Следует подчеркнуть, что единственным «негативным» последствием проведения 42 процедур было отсутствие гипотензивного эффекта. Других осложнений, связанных с проведением ТДЦ, нами не выявлено.

Эндоскопическая диодлазерная циклодеструкция (ЭДЦ) была выполнена в 4 случаях в связи с декомпенсацией ВГД (спустя 1-3 месяца после ТДЦ). Ранний послеоперационный период на всех глазах протекал без осложнений, гипотензивный эффект (нормотония) констатирован спустя 4 дня. Во всех случаях проведения ЭДЦ был достигнут стойкий гипотензивный эффект (15, 30 и более месяцев). Однако при амбулаторном обследовании через 2 месяца в одном случае была выявлена тотальная тракционная отслойка сетчатки, приведшая к функциональной гибели глаза. Мы полагаем, что данное осложнение было вызвано проведением ЭДЦ и, в дальнейшем, при выборе метода хирургического лечения ВПГ, расценивали ЭДЦ как эндовитреальное хирургическое вмешательство под эндоскопическим визуальным контролем с высоким риском развития характерных для данного типа операций осложнений.

Криодеструкция цилиарного тела (КДЦ) была выполнена у 9 пациентов (9 глаз). На 8 глазах процедура была проведена один раз, в одном случае — дважды. Всего было проведено 10 процедур КДЦ, в 7 из них она сочеталась с другими операциями (ТДЦ, ЭЭК, реконструкция передней камеры). Из 3 случаев, когда КДЦ проводилась как самостоятельная процедура, только в 1 был достигнут стойкий гипотензивный эффект. Осложнений после выполнения КДЦ мы не отметили, однако незначительный гипотензивный эффект криопроцедуры позволяет нам рекомендовать ее как операцию выбора при отсутствии возможности проведения ТДЦ.

Фистулизирующие операции. СТЭ у пациентов с ВПГ была выполнена нами у 6 пациентов (7 глаз). Чаще всего операцию проводили на 2 и 3 этапах (3 глаза), в одном случае СТЭ была выполнена на 4 этапе лечения ожоговой травмы. В 3 случаях СТЭ выполняли одновременно с ЭК, в 4 случаях для усиления эффекта был имплантирован коллагеновый дренаж. В целом, непосредственный гипотензивный эффект СТЭ имел место во всех случаях, однако в 71,4% случаев не превышал полугода. Мы полагаем, что причиной ранней декомпенсации ВГД является активизация хирургической травмой рубцового процесса, сопровождающего ожоговую болезнь глаз. По нашему мнению, СТЭ может быть операцией выбора при хирургическом лечении ВПГ в тех случаях, когда циклодеструктивные процедуры не оказывают должного эффекта и отсутствуют условия для применения ЭДЦ и имплантации дренажа Ahmed.

Имплантация дренажа Ahmed. Имплантация клапанного дренажного устройства Ahmed была проведена у трех пациентов. Как уже отмечалось ранее, малое число имплантаций объясняется тем, что операцию проводили только в случаях отсутствия эффекта от других, в том числе и хирургических методов лечения ВПГ. В первом случае имплантация дренажа была осуществлена через 1год 7 месяцев после ожога, причем диагноз вторичной глаукомы был поставлен через неделю после травмы. Пациент последовательно перенес ФЭ, КДЦ, СТЭ с имплантацией коллагенового дренажа, ТДЦ на фоне гипотензивной терапии. Все способы лечения оказывали кратковременное действие (от 4 до 8 месяцев). Дренажное устройство было имплантировано в полость стекловидного тела. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. ВГД нормализовалось в первые сутки после операции при продолженных инстилляциях гипотензивных препаратов. В течение всего срока наблюдения, составившего 2 года, ВГД оставалось в пределах нормы.

В другом случае имплантацию дренажа Ahmed выполняли пациенту, который впервые обратился в институт через 2 года 9 месяцев после травмы с декомпенсированной ВПГ (после ТДЦ на фоне ГТ), тотальным симблефароном, ожоговым бельмом. Имплантацию дренажного устройства выполняли одновременно с пластикой конъюнктивальных сводов 4 лоскутами слизистой с губы. Для формирования фильтрационной подушки использовали лоскут теноновой капсулы. В послеоперационном периоде, несмотря на активную антибактериальную терапию, развился эндофтальмит, и дренажное устройство было удалено.

В третьем случае дренаж Ahmed был имплантирован через 4 года 4 месяца после травмы после перенесенных за эти годы ЭК с имплантацией ИОЛ, ТДЦ и СКП (по поводу перфорации роговицы). Снижения ВГД после имплантации дренажа не наступило. Компенсация ВГД была достигнута после проведения повторной ТДЦ.

В целом, имплантация дренажа Ahmed является высокоэффективным способом хирургического лечения ВПГ в тех случаях, когда ни один из других возможных методов не дает компенсации ВГД. Однако наш опыт свидетельствует о том, что в раннем послеоперационном периоде после имплантации дренажа Ahmed одновременная пересадка лоскутов слизистой значительно повышает риск развития инфекционных осложнений, а при невозможности пластики свода высока вероятность повреждения элементов дренажа на последующих этапах реабилитации. Эти обстоятельства ограничивают показания к имплантации дренажа Ahmed на 2,3 и 4 этапах реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз только случаями отсутствия эффекта от других методов лечения ВПГ.

Следует подчеркнуть необходимость назначения ГТ с момента диагностики ВПГ, ни в одном случае нам не удалось отменить инстилляции гипотензивных преператов. Декомпенсация ВГД или манифестация ВПГ на промежуточных этапах реабилитации ожоговых пациентов нередко была вызвана проведением плановых хирургических вмешательств, связанных с хирургической травмой лимбальной зоны и цилиарного тела Достоверно высокая частота компенсации ВГД после различных методов лечения нивелировалась относительно короткими сроками её продолжительности и необходимостью в большинстве случаев предпринимать очередное хирургическое вмешательство каждые 6-12 месяцев (до завершения этапов реабилитации пациента).

Для изучения эффективности методов лечения ВПГ на различных стадиях ожоговой болезни и разработки алгоритмов лечения ВПГ нами проведен анализ полученных результатов отдельно на каждом из 4-х этапов реабилитации пациентов с ожоговой травмой.

Наши исследования показали, что на этапе лечения острой ожоговой травмы (1 этап) эффективной является активная хирургическая тактика, включающая первичную хирургическую некрэктомию (ПХН), вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) и отсроченную хирургическую некрэктомию (ОХН), аутотенонопластику (АТП) и КБ. Чем более длительными были сроки нахождения некротизированных тканей, тем чаще развивалась впоследствии ВПГ. При повышении ВГД на 1 этапе лечения в большинстве случаев усиление противовоспалительной терапии (внутривенное введение кортикостероидных гормонов, ингибиторов протеолитических ферментов, антиоксидантов для снижения интенсивности увеита и экссудации в переднюю камеру) на фоне ГТ (-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы) позволило добиться стойкой компенсации ВГД. Только при наличии набухающей катаракты прибегали к гипотензивной хирургии – ЭК (ЭЭК, ФЭ, ленсэктомия). Ни в одном случае не потребовалось проведения фистулизирующих или дренирующих антиглаукоматозных операций. Мы полагаем, что выполнение этих операций в условиях резкого нарушения микроциркуляции оболочек глаза на фоне выраженной, длительной воспалительной реакции и отсутствия конъюнктивы и конъюнктивальных сводов не представляется возможным.

Как показал анализ полученных результатов лечения ВПГ на 2 этапе оптимальным является следующий алгоритм лечебных мероприятий: для нормализации выявленного повышения ВГД требуется назначение ГТ (-блокатор и ингибитор карбоангидразы (в том числе и per os)) с усилением противовоспалительной терапии в случаях обострения ожоговой болезни. Критерием, определяющим дальнейшую тактику лечения, является наличие осложненной катаракты. Методы исследования ОКТ, УЗБМ, А,В -сканирование позволяют выявить толщину, и косвенно (по эхографической плотности капсулы и отдельных слоев) определить степень помутнения хрусталика. При увеличении размера хрусталика выполняли ФЭ или ЭК с реконструкцией передней камеры. При отсутствии компенсации ВГД на афакичных глазах проводили ТДЦ, КДЦ. При неэффективности вышеуказанного лечения выполняли СТЭ, в том числе с имплантацией коллагенового дренажа (при отсутствии конъюнктивальных сводов производится реконструкция фильтрационной подушки расщепленным лоскутом слизистой). На глазах с анкилоблефароном для проведения антиглаукомных вмешательств необходимо временное устранение анкилоблефарона, а после операции его восстановление. Целесообразность имплантации дренажа Ahmed в случаях, когда в ближайшие месяцы планируется начало 3 этапа лечения (проведение реконструктивных операций на сводах и веках), весьма сомнительна.

В целом на данном этапе, в отличие от предыдущего этапа, для компенсации ВГД необходимо применение хирургических методов лечения. При этом особое внимание должно быть уделено исследованию структур передней камеры глаза. Новые методы исследования (УЗБМ, ОКТ) позволяют выявить патологию, определить объем хирургического вмешательства и таким образом повысить его эффективность.

Анализ полученных результатов лечения ВПГ на 3 и 4 этапах показал, что эффективным является следующий алгоритм лечебных мероприятий: для нормализации выявленного повышения ВГД требуется назначение ГТ (-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы (в том числе и per os)). При неэффективности медикаментозного лечения, критерием, определяющим тактику лечения, является наличие осложненной катаракты и планируемые на данном этапе операции. При наличии признаков набухания катаракты необходимо выполнение ЭК с реконструкцией передней камеры. На афакичных глазах необходимо проведение ТДЦ. При неэффективности вышеуказанного лечения и отрицательной динамике показателей электрофизиологических исследований (ЭФИ), электрической чувствительности и лабильности зрительной системы возможно выполнение СТЭ или имплантация дренажа Ahmed одновременно с пластикой конъюнктивальных сводов лоскутами слизистой с губ и реконструкцией фильтрационной подушки или элементов дренажного устройства расщепленным лоскутом слизистой. При реконструкции внутренней пластинки век во время пластики конъюнктивальных сводов и выполнения антиглаукоматозной операции вмешательство должно завершаться формированием анкилоблефарона.

На 3 и 4 этапах хирургической реабилитации основной причиной вторичной глаукомы являются рубцовые изменения на различных уровнях оттока ВГЖ.

К сожалению, нам не удалось избежать негативного влияния глаукомы на остроту зрения пораженных глаз. К окончанию 4-го этапа реабилитации функциональные результаты пациентов с глаукомой были статистически достоверно хуже, чем в группе пациентов без ВПГ глаукомы (острота зрения 0,1 и выше в 23,53% и в 62,5% соответственно). Однако мы полагаем, что причиной худших функциональных результатов в группе с ВПГ является прежде всего тяжесть перенесенной ожоговой травмы и её осложнений, а не наличие ВПГ. Только в 2-х случаях мы расценивали ситуацию как терминальную стадию ВПГ. В остальных случаях отсутствия значительных функциональных результатов на фоне нормальных показателей электрической чувствительсти и лабильности зрительной системы причиной плохого зрения были нарушение прозрачности преломляющих сред (ретропротезная и ретрокорнеальная фиброзная пленка (3 случая), помутнение роговичного трансплантата (3 случая), фиброз стекловидного тела (2 случая)), парацентральное положение кератопротеза (1 случай), тракционная отслойка сетчатки (1 случай).

Таким образом, предложенная дифференцированная тактика лечения ВПГ (табл. 4) позволила нам избежать случаев развития терминальной стадии процесса в сроки наблюдения до 10 лет. Непосредственный гипотензивный эффект лечения составил 96,6%, причем, эффект достигался применением комплекса как терапевтических, так и хирургических мероприятий на фоне постоянного использования -блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. Однако высокая частота декомпенсаций ВГД (73,7%) говорит о необходимости постоянного динамического наблюдения пациентов и готовности к применению последовательных антиглаукоматозных вмешательств.

Ограниченный по времени гипотензивный эффект имеющихся методов лечения, высокая частота осложнений дренирующих и фистулизирующих операций свидетельствуют о целесообразности продолжения исследований по разработке новых подходов к профилактике и лечению ВПГ.

Таблица 4.

Схемы дифференцированной тактики комплексного лечения вторичной глаукомы после тяжелой ожоговой травмы.

Этапы реабилитации	Методы лечения
	Гипотензивная терапия	Дополн. исследования	При отсутствии эффекта от ГТ или других показаниях к хирургическому лечению
1 этап	-блокатор+ ингибитор карбоангидразы; гирудотерапия; per os ингибитор карбоангидразы; в/м диуретик; бессолевая диета; компенсация гипертонической болезни		Набухающая катаракта	ГТ+ удаление хрусталика (ФЭ, ЭК)
2 этап	-блокатор+ ингибитор карбоангидразы; гирудотерапия; per os ингибитор карбоангидразы; в/м диуретик; бессолевая диета; компенсация гипертонической болезни	УЗБМ, ОКТ, А,В-сканирование	Набухающая катаракта	ГТ; устранение анкилоблефарона+ЭК+ реконструкция передней камеры+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона
			Афакия	ГТ; устранение анкилоблефарона+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона (возможно повторение операции)
			При отсутствии эффекта от предыдущих методов	ГТ; СТЭ с имплантацией коллагенового дренажа; имплантация дренажа Ahmed с восстановлением анкилоблефарона
3-4 этапы	-блокатор+ ингибитор карбоангидразы; гирудотерапия; per os ингибитор карбоангидразы; в/м диуретик; бессолевая диета; компенсация гипертонической болезни	УЗБМ, ОКТ, А,В-сканирование	Набухающая катаракта	ГТ; устранение анкилоблефарона+ЭЭК+ реконструкция передней камеры+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона
			Афакия	ГТ; устранение анкилоблефарона+ТДЦ+восстановление анкилоблефарона (возможно повторение операции)
			При отсутствии эффекта от предыдущих методов	ГТ; СТЭ с имплантацией коллагенового дренажа; имплантация дренажа Ahmed с пластикой сводов

ВЫВОДЫ.

1. 1. Исследования, проведенные на основании большого клинического материала показали, что ВПГ развивается в 52,6% случаев тяжелых ожогов глаз и в 72% случаев ожогов особой тяжести. Выявлена зависимость развития вторичной глаукомы от тяжести постожоговой деформации конъюнктивальных сводов: 69,8% случаев при анкилоблефаронах и симблефаронах и 36,8% случаев при отсутствии грубой деформации сводов. Причиной офтальмогипертензии и вторичной глаукомы являются: воспалительная реакция (на 1 этапе хирургической реабилитации), набухающая катаракта и начинающие процессы рубцевания (на 2 этапе), рубцевание путей оттока внутриглазной жидкости, в том числе и после плановых операций (на 3- 4 этапах).
2. 2. Гипотензивная терапия эффективна в 39,6% случаев ВПГ. В остальных требуется выполнение антиглаукоматозных операций. На первом этапе хирургическое лечение постожоговой глаукомы показано только в случае набухающей катаракты, во всех остальных случаях достаточно проведения гипотензивной терапии. На 2-4 этапах хирургическо реабилитации пациентов с тяжелой ожоговой травмой консервативное лечение вторичной глаукомы эффективно в 46,1-57,7% случаев. Фистулизирующие и дренирующие операции оказывают незначительный и кратковременный гипотензивный эффект. Наиболее эффективным методом, позволяющим при повторном проведении пролонгировать гипотензивный эффект является транссклеральная диодлазерная циклодеструкция на фоне максимальной гипотензивной терапии.
3. 3. Разработанная нами оригинальная методика имплантации дренажа Ahmed с укреплением дренажа аутотеноновой капсулой и восстановлением анкилоблефарона на втором этапе реабилитации, и в комбинации с пластикой сводов на третьем этапе является операцией выбора при отсутствии гипотензивного эффекта.
4. 4. Компенсация ВГД после антиглаукоматозных операций при ВПГ была достигнута в 96,6% случаев. Однако частота декомпенсации ВГД на этапах хирургической реабилитации составила 73,7%, что обуславливает необходимость постоянного динамического наблюдения пациентов.
5. 5. Разработанная нами дифференцированная тактика комплексного лечения ожоговой болезни глаз, осложненной ВПГ, позволила исключить случаи развития терминальной глаукомы и, таким образом, повысить функциональные результаты реабилитации пациентов с тяжелой ожоговой травмой глаз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Соловьева А.В., Гундорова Р.А., Чернетский И.С., Макаров П.В. Об эффективности различных методов лечения вторичной постожоговой глаукомы.// Материалы 4-й Всероссийской научной конференции молодых учёных. - М., 2009, - С. 423-425.

2. Макаров П.В., Гундорова Р.А., Соловьева А.В., Чернетский И.С. К лечению вторичной постожоговой глаукомы// Сборник научных трудов «II Российский общенациональный офтальмологический форум». - М., 2009. - Том 2 - С.328-330.

3. Соловьева А.В., Чернетский И.С. Результаты лечения вторичной постожоговой глаукомы.// Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - М., 2010 - С.174.

4. Нероев В.В., Быков В.П., Кваша О.И., Белевцева Т.А., Соловьева А.В. Способы микродренирования в хирургии глаукомы// Глаз. – 2010.- N 2. - С. 11-15.

5. Соловьева А.В., Белевцева Т.А. Хирургическое лечение постожоговой глаукомы// Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - Том 10, N 2, - C.17 – 20.

6. Соловьева А.В., Макаров П.В., Гундорова Р.А. Результаты комплексного лечения постожоговой глаукомы.// Сборник научных трудов «III Российский общенациональный офтальмологический форум». - М., 2010. – Т. 1. - C. 403-408.

7. Макаров П.В., Соловьева А.В., Степанов А.В. Результаты лечения вторичной постожоговой глаукомы с полными симблефаронами и анкилоблефаронами.// Сборник научных трудов «III Российский общенациональный офтальмологический форум». - М.,2010. - Т.1 - C. 125-128.

8. Соловьева А.В., Кугушева А. Э. Особенности использования дренажа Ахмеда при глаукоме в результате тяжелой ожоговой болезни глаз.// «Практическая медицина. Офтальмология» - 2012. – Т. 1 – N. 4. - C.242-243.

9. Соловьева А.В., Гундорова Р.А., Степанов А.В., Макаров П.В., Кугушева А.Э. Некоторые приемы купирования офтальмогипертензии при вторичной глаукоме после тяжелой ожоговой травмы глаза.// Офтальмология. – 2012.-Т. 9 – N. 3 - C.41-45.

Патент по теме диссертации

Степанов А.В., Макаров П.В., Соловьева А.В., Заскальная Н.Д. Способ лечения вторичной постожоговой глаукомы с симблефароном и анкилоблефароном. Положительное решение от 20.09.12 по заявке №2011147702.

Список сокращений:

АТП – аутотенонопластика

ВПГ – вторичная постожоговая глаукома

ВГД – внутриглазное давление

ВХН - вторичная хирургическая некрэктомия

ГТ – гипотензивная терапия

КБ – кровавая блефарорафия

КДЦ – криодеструкция цилиарного тела

ОКТ – оптическая когерентная томография

ОХН - отсроченная хирургическая некрэктомия

ПХН -первичная хирургическая некрэктомия

СКП – сквозная кератопластика

СТЭ - синустрабекулэктомия

ТДЦ – транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция

УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия

ФЭ – факоэмульсификация катаракты

ЭДЦ - эндоскопическая диодлазерная циклокоагуляция

ЭК - экстракция катаракты

ЭФИ - электрофизиологические исследования