Современные подходы к ведению беременности, родов и состояние новорожденных у вич-инфицированных женщин в условиях сельской местности

На правах рукописи

РУДЕНКО ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН
В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.01.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Савельевна Целкович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Филиппова Татьяна Юрьевна, департамент здравоохранения мэрии г.о. Тольятти, руководитель

- доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра последипломного образования и семейной медицины с курсом акушерства и гинекологии, профессор кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Защита состоится 26 февраля 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___» января 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Гасилина Елена Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным, опубликованным на официальном сайте НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, на 1 ноября 2009 г. в России зарегистрировано около 520 тыс. людей с ВИЧ (0,35% населения). Между тем, исследования показывают, что реальное число людей, живущих с ВИЧ, превосходит официальную статистику, как минимум, в два-три раза (Покровский В.В., 2006). Следовательно, ВИЧ-инфицированных в стране, по разным оценкам, 1-1,5 млн., в большинстве своем в возрасте 15-35 лет. Сегодня случаи ВИЧ-инфицирования зарегистрированы во всех 89 субъектах Российской Федерации (Белозеров Е.С., Буланько Ю.И., 2006; Филиппова Т.Ю., 2006; Иоанниди Е.А., Морозова Н.А., 2007).

Динамика количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, также показывает значительный рост в 2000-2003 годах. Количество таких детей выросло с 2 в 1999 году до 540 в 2003 году. После резкого скачка в 2001-2003 годах, количество родов среди ВИЧ-инфицированных женщин продолжает постепенно расти. В 2010 году в Самарской области ежедневно рождалось в среднем два ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей.

По данным литературы, течение беременности, родов, послеродового периода у ВИЧ-позитивных женщин осложняется из-за наличия широкого спектра отягощающих факторов, которые связаны с ВИЧ-инфекцией (ИППП, наркотики, алкоголь, плохое питание), а также патологическими процессами, которыми осложняется ВИЧ-инфекция (рост онкологических заболеваний, вирусные, протозойные, грибковые, бактериальные инфекции, сопутствующая соматическая патология). Однако до сих пор в науке не решены многие вопросы акушерской тактики у ВИЧ-инфицированных. В частности, не имеется исследований, описывающих тактику ведения таких беременных в условиях российского села. Между тем, такие условия накладывают на акушера-гинеколога ряд ограничений, связанных с меньшей, чем в городе, доступностью высокотехнологичных медицинских процедур, с меньшей информированностью населения об угрозе ВИЧ/СПИД, с низким уровнем дохода, менталитетом жителей села и прочими факторами, затрудняющими ведение ВИЧ-инфицированных беременных.

Все вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать ведение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных пациенток в условиях сельской местности (на примере Кинельского района Самарской области).

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в Самарской области и Кинельском районе.
2. Исследовать особенности сопутствующей патологии и акушерско-гинекологического анамнеза ВИЧ-инфицированных беременных.
3. Изучить течение беременности и родов на фоне ВИЧ-инфекции в сельских условиях.
4. Определить динамику гематологических показателей ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.
5. Оценить состояние иммунной системы ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.
6. Исследовать состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Научная новизна. Впервые исследованы течение и исходы беременности ВИЧ-инфицированных, а также эффективность их ведения в условиях сельской местности.

Проведен сравнительный анализ течения беременности у ВИЧ - позитивных в зависимости от наличия сопутствующих инфекций. Выявлены факторы, отрицательно влияющие на течение беременности.

Впервые определены сопутствующие инфекции, наиболее распространенные среди ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в сельской местности Самарской области

Изучена динамика показателей иммунной системы у ВИЧ-инфицированных в сельской местности, в зависимости от сопутствующих инфекционных заболеваний.

Впервые рассчитана значимость характерных для села факторов риска, увеличивающих вероятность задержки развития плода при ВИЧ-инфекции у матери.

Проведена оценка двух- и трехэтапных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ применительно к сельским условиям. Доказано, что раннее применение трехэтапной ХП снижает риск развития большинства опасных осложнений беременности.

Практическая значимость. Определены основные факторы риска осложненного течения беременности ВИЧ-инфицированной женщины – жительницы села, что позволяет своевременно и акцентировано использовать возможности сельской медицины для предотвращения неблагоприятных последствий.

Предложена балльная шкала оценки факторов риска для прогнозирования развития задержки внутриутробного развития новорожденного у ВИЧ-инфицированных жительниц сельской местности, с получением числового значения вероятности путем логистического регрессионного анализа.

Обоснована необходимость начала химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в период 14-28 недель беременности в целях снижения вероятности передачи ВИЧ от матери ребенку и частоты осложнений беременности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отсутствии принципиальных прорывов в профилактике и лечении ВИЧ-инфекции, количество беременностей ВИЧ-инфицированных женщин в сельских районах Самарской области будет иметь тенденцию роста.
2. ВИЧ-инфекция в третьей стадии сама по себе не оказывает влияния на частоту осложнений беременности. Только сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитом С, цитомегаловирусом или вирусом простого герпеса увеличивает вероятность развития осложнений, а также оказывает негативное влияние на показатели крови беременной.
3. Раннее начало (со II триместра) химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ снижает риск опасных осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных, в том числе на фоне вирусной микст-инфекции.
4. Для женщин с 3 стадией ВИЧ-инфекции (за исключением больных гепатитом С) беременность не является фактором риска прогрессирования ВИЧ-инфекции.
5. Факторами риска задержки развития плода у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией является возраст, паритет беременностей в анамнезе и наличие гепатита С, а сопутствующие соматические инфекции у матери не влияют на частоту развития перинатальных заболеваний у новорожденных.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике патологии беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин внедрены в лечебно-профилактическую работу отделения невынашивания беременности и гинекологического отделения ММБУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, женской консультации «Брак и семья» ММБУ «Городская клиническая больница №3», акушерского обсервационного отделения ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», акушерско – гинекологического отделения ММБУ «Городская поликлиника №9», женской консультации ММБУ «Городская больница № 6», акушерского обсервационного отделения Межрайонного перинатального центра ММБУ «Похвистневская центральная районная больница города и района», женской консультации МБУЗ «Кинельская центральная районная больница», акушерского обсервационного отделения МБУ «Отрадненская городская больница». Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2, ИПО СамГМУ. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 03.12.2012 г. на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2010, 2011), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2010, 2011), комиссия родовспоможения (Самара, 2012).

В обсуждении участвовали врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации, и сотрудники кафедры акушерства и гинекологии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 9 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируемых научных журналах списка ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (6 глав), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 185 источников, из которых 91 отечественный и 94 зарубежных, приложения. Работа содержит 37 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследованы 212 женщин и 162 новорожденных. Исследование проводилось с января 2007 по декабрь 2011 года на базе родильного дома МБУЗ «Кинельская центральная районная больница».

Для проведения исследования были сформированы следующие группы.

Основная, куда были включены 56 ВИЧ-инфицированных беременных пациенток и их новорожденные дети (56 детей). Все пациентки родоразрешенные в родильном доме МБУЗ «Кинельская центральная районная больница».

Контрольная группа, куда вошли 106 беременных без специфической инфекционной патологии и 106 рожденных ими детей. Женщины данной

группы не имели инфекционных заболеваний, также у них отсутствовали антитела к вирусам простого герпеса (I и II типов) и цитомегаловируса (по результатам серологического исследования методом ИФА).

Группа сравнения - для сравнительного исследования иммунограмм. В группу сравнения были включены 50 небеременных женщин фертильного возраста, находящихся в III стадии ВИЧ-инфекции.

Группы не имели достоверных отличий по возрастным категориям и семейному положению. Воздействие вредных факторов среды исключалось при отборе.

Всем женщинам в третьем триместре было выполнено исследование иммунного статуса, общеклинические исследования крови согласно стандартам обследования беременных в условиях ЖК, УЗИ плода и плаценты, допплерометрия, КТГ.

AT к герпетическим вирусам, гепатитам В и С, определяли с помощью иммуноферментного метода, также было проведено серологическое исследование на маркеры сифилиса.

УЗИ (фетометрия и плацентометрия) проводилось в III триместре беременности и включало в себя общепринятые параметры (Медведев М.В.,2005).

Диагноз ВИЧ-инфекция был установлен на основании эпидемиологического анамнеза, лабораторного и клинического обследования; определялась стадия заболевания и характеристика его течения. Для диагностики ВИЧ-инфекции использовалась классификация В.В. Покровского от 2001 г.

Все мероприятия по химиопрофилактике и лечению выполнялись согласно приказу МЗ РФ № 606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку».

У ВИЧ-позитивных беременных проводилось комплексное динамическое иммунологическое исследование двукратно - в III триместре и после родов (в период от 2 до 11 месяцев). Применялись следующие методы: лазерная проточная цитофлуометрия, радиальная иммунодиффузия по Манчини (1965), реакция преципитации в полиэтиленгликоле (Змешко Е.И. с соавт., 2000), иммунный блоттинг.

При поступлении в родильный дом всем пациенткам производили клиническое обследование (общий анализ крови, определение общего белка, билирубина, глюкозы, мочевины крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма).

Течение родов оценивали по их продолжительности, длительности безводного промежутка, общей кровопотере, проценту самостоятельных и оперативных родов, количеству и характеру осложнений.

Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар. Физическое развитие детей при рождении оценивалось с использованием параметров массы тела по Г.М. Дементьевой и Е. В. Короткой (1981).

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2000. В зависимости от характера данных использовались критерии Колмогорова – Смирнова, Левена, Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента. Для сравнения бинарных данных использовался метод 2 с применением двустороннего точного критерия Фишера. Корреляция ранговых показателей оценивалась по Спирмену. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Самарская область входит в число неблагополучных по ВИЧ-инфекции регионов. По данным Роспотребнадзора, на 1 ноября 2011 года в области зарегистрированы 45854 жителя с антителами к ВИЧ, из которых 2944 чел. выявлены в 2011 году.

Следует отметить, что по распространенности ВИЧ-инфекции (1505,4 инфицированных на 100 тыс.) Кинельский район занимает второе место среди сельских районов Самарской области и опережает города Самару, Сызрань, Новокуйбышевск, Отрадный, Октябрьск. Это указывает на явно неблагополучную эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в Кинельском районе.

Кроме того, в Кинельском районе отмечена наиболее высокая смертность от СПИДА среди сельских районов Самарской области. По данному показателю Кинельский район уступает только двум самым крупным городам региона – Самаре и Тольятти.

Эпидемиологические расследования показывают изменение значимости различных путей передачи ВИЧ-инфекции в Самарской области. В период с 2000 по 2004 годы резко возросла удельная доля лиц, инфицированных в результате гетеросексуального полового акта (рис. 1).

Рис. 1. Значимость различных путей передачи ВИЧ-инфекции, % от количества инфицированных с установленным путем передачи

В 2004 году значимость вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в Самарской области достигла 2,16% и в дальнейшем колебалась около 2%. При этом число инфицированных новорожденных в Кинельском районе выросло с 2 чел. в 2000 году до 63 чел. в 2009 году. В 2010 году данный показатель снизился до 41 ребенка, но это может быть связано с фактором случая и пока не может истолковываться как новая, положительная тенденция.

В Самарской области постоянно растет количество детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин (рис. 2). На Кинельский район приходится 19,7% детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей в сельских районах Самарской области (на 01.09.2011 г.).

Рис. 2. Количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных, чел.

Таким образом, анализ эпидемиологической обстановки по ВИЧ-инфекции в Самарской области, в том числе в Кинельском районе, выявил несколько устойчивых тенденций:

- рост в последние годы абсолютного числа и удельной доли ВИЧ-инфицированных детородного возраста, в том числе женщин;

- сохранение в Кинельском районе неблагоприятной обстановки по ВИЧ-инфекции, в сравнении с сельскими районами и некоторыми городами области;

- рост в последние годы количества беременностей и родов ВИЧ-инфицированных женщин в Самарской области и сохранение данного показателя на одном уровне в Кинельском районе.

Обследование показало, что только у 9 (16,1%) ВИЧ инфицированных беременных не отмечено сопутствующей инфекционной патологии. У подавляющего большинства женщин основной группы - 41 (73,2%) пациентка - выявлено, кроме ВИЧ-инфекции, два и более иных инфекционных заболевания. Чаще всего ВИЧ-инфекция сопровождалась выявлением АТ к ВПГ – в 45 (80,4%) случаях, ЦМВ – в 42 (75,0%) случаях, ВГС – в 23 (41,1%) случаях. Вторичный сифилис, гепатит В и туберкулез легких регистрировали значительно реже (у 17,9%, 8,9% и 3,6% женщин соответственно).

Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных беременных наблюдалось сочетание гепатита С с ВПГ (37,5% пациенток) и ЦМВ (35,7% пациенток). Из 23 случаев гепатита С только в 2 он не сочетался ни с ЦМВ, ни с ВПГ.

У 38 из 45 пациенток с ВПГ также определялся ЦМВ. В 7 из 10 случаях сифилиса к нему присоединялись ВПГ и ЦМВ. Во всех случаях туберкулеза (2 пациентки) он сопровождался ВПГ, ЦМВ и ВГВ.

Изучение осложнений беременности на фоне инфекционных заболеваний, сопутствующих ВИЧ-инфекции, показало, что наибольшее количество осложнений (3 и более) у ВИЧ-инфицированных беременных вызывает сочетание ВГС + ЦМВ + ВПГ, а также ВГС + сифилис + ЦМВ + ВПГ. Затем следует ЦМВ + ВПГ.

Среди 23 пациенток основной группы с гепатитом С осложнения беременности развились в 20 случаях (86,7%). Среди пациенток с носительством ЦМВ + ВПГ осложнения беременности регистрировали в 15 случаях из 19 (78,9%).

Среди ВИЧ-инфицированных женщин без сопутствующей инфекционной патологии частота осложнений беременности не имела достоверных отличий от аналогичного показателя контрольной группы. Течение беременности на фоне ВИЧ-инфекции в сочетании с ВГС осложнялось в 2,2 раза чаще, в сочетании с ЦМВ и/или ВПГ – в 2,0 раза чаще (р<0,01 в обоих случаях).

Средний возраст наступления менархе и средние значения показателей менструальной функции до настоящей беременности в сравниваемых группах оказались практически одинаковыми, а имеющиеся отличия недостоверны, что говорит о независимости менструальной функции от наличия ВИЧ-инфекции.

Анализ генеративной функции показал, что в контрольной группе 66 (62,26%) пациенток были повторнобеременными, 73 (68,8%) женщины - первородящими. Медиана количества беременностей в обеих группах составила 2. Непараметрическая статистика достоверных различий в количестве родов не выявила. 54 пациентки (50,94%) контрольной группы не имели прерываний беременности в анамнезе, в основной группе таких пациенток было 27 пациенток (48,2%) (р=0,2).

Медицинские аборты были в анамнезе у 33 (31,1%) первородящих контрольной группы. Среди ВИЧ-инфицированных женщин таких пациенток было 22 (39,3%) (р>0,5). Однако среди первородящих контрольной группы более 1 прерывания беременности перенесли 13 (12,3%) пациенток, а в основной группе - 16 (28,6%), р<0,05.

Средний возраст первобеременных ВИЧ-инфицированных был достоверно меньше, чем первобеременных в контрольной группе (р<0,05).

Расчет коррелятивных связей подтвердил очевидную зависимость количества беременностей от возраста женщины. Однако у ВИЧ-инфицированных эта связь была в 1,6 раза сильнее (0,41 в контрольной группе против 0,68 в основной, р<0,05), так как у ВИЧ-инфицированных возраст коррелировал с количеством абортов. Корелляция между возрастом и количеством родов в обеих группах имела одинаковую силу (0,4 против 0,5 при р>0,1).

Среди ВИЧ-инфицированных женщин только у 15 (26,8%) пациенток наблюдалось физиологическое течение беременности, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 64 пациентки (60,4%), то есть в 2,3 раза выше, р<0,01 (таблица 1). Кроме того, группы достоверно различались по количеству женщин с 2 и более осложнениями беременности (ФПН, гестоз, задержка развития плода, многоводие, маловодие, анемия, угроза преждевременных родов).

Таблица 1

Зависимость развития осложнений беременности в основной группе
от сопутствующей инфекционной патологии

Инфекционных заболеваний у 1 пациентки	Беременность без осложнений		Беременность с осложнениями		Всего
	Абс.	%	Абс.	%.	Абс.	%
Не было	6	0,7	3	5,4	9	16,1
1	2	3,6	4	7,1	6	10,7
2	4	7,1	14	25,0	18	32,1
3 и более	3	5,4	20	35,7	23	41,1
Всего	15	26,8	41	73,2	56	100,0

По одному осложнению отмечено у 33 (31,1%) женщин контрольной группы и у 24 (42,9%) женщин основной группы (р<0,05).

Наиболее выражены отличия между группами в категориях женщин с 2 и более осложнениями: в контрольной группе таких пациенток было 9 (8,5%), что в 3,7 раза меньше, чем в основной (р<0,001). В том числе 3 и более осложнений беременности отмечены у 6 (10,7%) женщин основной группы, что в 5,6 раза больше аналогичного показателя контрольной группы.

Было установлено, что количество осложнений также зависит от сопутствующих специфических инфекционных процессов. Корреляция составила г=0,38 при р=0,00003. Количество осложнений беременности у женщин основной группы зависело от количества сопутствующей инфекционной патологии. При одном инфекционном процессе осложнения беременности развились в 4 из 6 случаев (66,6%), а при 3 и более инфекциях - в 20 из 23 случаев (87,0%). Таким образом, наличие сопутствующей инфекционной патологии приводило к достоверному увеличению частоты осложнений беременности в 3 триместре по сравнению с группой контроля и ВИЧ-позитивными пациентками без сопутствующих инфекционных заболеваний (р<0,0001).

Из 23 ВИЧ-инфицированных женщин, страдающих ВГС, только у 3 (13,0%) отмечено физиологическое течение беременности. Из 19 ВИЧ-инфицированных, страдающих ЦМВ и/или ВПГ, осложнений не было только у 4 (21,1%) пациенток.

ФПН диагностирована у 20 ВИЧ-инфицированных (35,7%), что в 2,2 раза выше показателя контрольной группы. В 18 (90,0%) случаях из 20 ФПН развилась на фоне ВИЧ-инфекции, отягощенной сопутствующей инфекционной патологией. При этом значительную роль играет сопутствующая микст-инфекция: в 6 (30,0%) случаях ФПН развилась у ВИЧ-инфицированных женщин с ЦМВ и ВПГ, в 5 (25,0%) случаях – при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ и ВПГ, в 4 (20,0%) случаях – при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ, ВПГ и сифилисом.

Анемия наблюдалась у 16 ВИЧ-инфицированных женщин (28,6%), что в 4,3 раза превышает данный показатель в контроле. Из 16 случаев анемии в основной группе только 1 (6,3%) случай зарегистрирован у ВИЧ-инфицированной без сопутствующей инфекционной патологии. Наибольший вклад в развитие анемии внесли сопутствующие микст-инфекции: ЦМВ+ВПГ и ВГС+ЦМВ+ВПГ – по 25,0% случаев анемии в основной группе, ВГС+ЦМВ+ВПГ+сифилис – 18,8% случаев.

В основной группе выявлено 8 (14,3%) случаев ЗРП, развившейся в результате ФПН; в контроле аналогичный показатель в 5,1 раза меньше. Следует отметить, что в основной группе развитием ЗРП завершилось 40% случаев ФПН. Остальные 60,0% ФПН перешли в хроническую компенсированную форму, что в 1,4 раза ниже аналогичного показателя контрольной группы (р<0,05).

Среди ВИЧ-инфицированных, не получавших ХП или начавших получать ее в III триместре (всего 43 женщины) распространенность ФПН составила 18 случаев, или 41,9%; среди ВИЧ-инфицированных, получавших ХП со II триместра, аналогичный показатель составил 15,4% (р<0,05). Кроме того, все 8 случаев развития ЗРП в основной группе относятся к ВИЧ-инфицированным, не получавшим ХП или начавшим получать ее в III триместре.

Угроза преждевременных родов в III триместре наблюдалась у 5 (8,9%) ВИЧ-позитивных пациенток, что в 9,9 раза больше, чем показатель контрольной группы. Все случаи данного осложнения возникали у ВИЧ-инфицированных на фоне сопутствующей микст-инфекции.

Маловодие среди ВИЧ-инфицированных также регистрировалось достоверно чаще (в 4,7 раза, р<0,01), чем среди неинфицированных. В большинство случаев маловодие диагностировалось в конце гестации. Все случаи маловодия в основной группе развились на фоне ВИЧ-инфекции, отягощенной сопутствующими инфекционными заболеваниями.

При оценке осложнений беременности в зависимости от проведения ХП вертикальной передачи ВИЧ-инфекции нами выявлено, что количество осложнений беременности при проведении ХП ниже, чем среди тех, кто ХП не получал. Из-за небольшого объема подгрупп «с ХП» и «без ХП» нам не удалось выявить достоверных отличий между ними в распространенности осложнений беременности. Однако по динамике показателей видно, что проведение ХП значительно снижает вероятность развития 2 и более осложнений беременности, в том числе на фоне вирусной микст-инфекции матери. Можно предположить, что такой эффект обусловлен подавлением репликации не только ВИЧ, но и сопутствующих вирусов.

В контрольной группе естественными родами завершилось 84 (79,2%) беременностей. В основной группе данный показатель был в 1,2 раза меньше (р<0,05). Плановое кесарево сечение использовалось в основной группе в 17 (30,4%) случаях, что в 1,9 раза превышает аналогичный показатель контроля. Данный факт объясняется тем, что ВИЧ-инфекция (согласно приказу Министерства здравоохранения № 606) относится к относительным показаниям к абдоминальному родоразрешению.

Сравнительный анализ также показал, что ВИЧ-инфекция не влияет на развитие осложнений родов - их частота была сопоставима с таковой у пациенток группы контроля.

Сравнительное исследование крови показало, что, несмотря на наличие ВИЧ-инфекции и сопутствующих инфекционных заболеваний у пациенток основной группы, различия в количестве лейкоцитов, эозинофилов и сегментоядерных нейтрофилов оказались недостоверными (р>0,05).

В основной группе по сравнению с контролем достоверно отличались показатели гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов (р<0,05). Достоверные отличия выявлены в некоторых показателях лейкоцитарной формулы, а именно: относительное количество палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов было ниже, чем в контроле, на 0,5-1%, при увеличении относительного содержания лимфоцитов на 2-3% (р<0,05).

При изучении показателей «красной крови» перед родами 13 (23,2%) женщин основной группы была выявлена анемия 1 степени. В контроле данная патология отмечена у 15 (14,2%) беременных (р<0,05). При этом у 2 пациенток основной группы с анемией уровень гемоглобина был ниже 100 г/л, у женщин контрольной группы с анемией гемоглобин не опускался ниже 100 г/л.

У пациенток основной группы с гепатитом С анемия наблюдалась достоверно чаще, чем в группе контроля, а также, чем у ВИЧ-инфицированных пациенток без сопутствующих инфекционных заболеваний.

У ВИЧ-инфицированных пациенток с сопутствующими инфекционными заболеваниями показатели гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита были достоверно ниже контрольных.

Среди пациенток с ВИЧ-инфекцией без анемии средний уровень гемоглобина крови составил 119,58 г/л, против 126,48 г/л в контроле (р<0,05). Так, при сочетании ВИЧ-инфекции и гепатита С уровень гемоглобина составил 118,38 г/л, а при носительстве ВИГ и ЦМВ - 120,34 г/л, что достоверно ниже контрольных значений (126,48 г/л, р<0,0001). У ВИЧ-инфицированных без сопутствующих инфекций данный показатель составил 122,7 г/л, что практически сопоставимо с группой контроля (126,48 г/л).

Несмотря на описанные достоверные отличия, изучаемые показатели в основной группе были в пределах общефизиологической нормы.

У ВИЧ-инфицированных с гепатитом С отмечены более низкие показатели общего анализа крови и более высокая частота анемий. Корреляция составляет г=0,2 при р<0,001.

У всех пациенток с анемией средние показатели гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита были сопоставимы и отличались от контрольных значений не более чем на 9%, при этом эти отличия были недостоверны (р>0,05).

Отсутствие достоверных корреляций между объемом кровопотери и послеродовыми показателями общего анализа крови в контрольной группе свидетельствует о том, что организм пациенток быстро компенсирует кровопотерю. У ВИЧ-инфицированных с сопутствующим гепатитом С компенсация замедленна даже при кровопотере в пределах физиологической (250,0-500,0 мл, до 0,5%).

В основной группе по сравнению с группой контроля анемия после родов регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем до родов. Среди ВИЧ-инфицированных пациенток, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, данное осложнение наблюдалось даже реже, чем в контроле (22,2% против 33,01%, р>0,05), а среди других групп встречалась достоверно чаще.

После родов у 25 ВИЧ-инфицированных была выявлена анемия 1-й степени (44,6%), у 2 (3,6%) анемия II степени и у одной (1,8%) - III степени.

У ВИЧ-инфицированных с ВГС в послеродовом периоде также отмечалось уменьшение количества лейкоцитов - с 6,65109 до 5,25 109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 21,53% до 27,41% (р<0,0001). Общее количество клеток лимфоцитов Т-популяции характеризовалось постоянством (1003,9 кл/мкл во время беременности, 1054,9 кл/мкл после родов, р=0,78), а у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции этот показатель уверенно увеличивался.

У ВИЧ-инфицированных с ВГС имело место снижение уровня CD4+ с 369,02 кл/мкл во время беременности до 323,35 кл/мкл после родов (р<0,05) и рост CD8+ - с 609,09 кл/мкл во время беременности до 675,56 кл/мкл после родов (р>0,05). При сравнительной оценке послеродовых показателей CD4+ и CD8+, выявлено что оба показателя у ВИЧ-инфицированных с ВГС были в 1,5 раза ниже, чем у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции (р<0,05). Количество клеток В-популяции у ВИЧ-инфицированных с ВГС незначительно увеличилось - с 74,64 клеток в мл во время беременности до 80,20 после родов (р>0,5). Более значимое снижение уровня субпопуляции CD4+ привело к снижению CD4/CD8 в 1,3 раза (во время беременности - 0,64, после родов - 0,49; р=0,001). Это говорит об отрицательной динамике ВИЧ-инфекции после родов у женщин с ВГС.

У пациенток c ЦМВ и ВПГ в послеродовом периоде наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов с 7,38109 до 5,77109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 20,48% до 28,96% (р<0,0001). Т-популяция лимфоцитов возрастала (с 1092,3 в 1 мкл во время беременности до 1215,8 в 1 мкл после родов (р=0,35)). В отличие от группы пациенток с ВГС, в данной категории ВИЧ-инфицированных имел место недостоверный рост уровня CD4+ - с 400,1 в 1/мкл во время беременности до 431,6 в 1/мкл после родов (р>0,05), и рост CD8+ - с 657,0 в 1/мкл во время беременности до 741,0 в 1/мкл после родов (р>0,05). Количество клеток В- популяции не изменилось (86,06 во время беременности и 85,8 после родов (р=0,9)). Слабовыраженная динамика уровней субпопуляций CD4+ СD8+ определила постоянство CD4/CD8 (во время беременности - 0,706, после родов - 0,643; р=0,21), динамика которого более всего соответствовала таковой у ВИЧ-инфицированных без сопутствующей инфекции.

В послеродовом периоде в основной группе отмечен незначительный рост концентрации иммуноглобулинов всех классов (р>0,1). Однако, в группе ВИЧ-инфицированных, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, наоборот, отмечалось умеренное снижение концентрации иммуноглобулинов.

Колебания концентрации иммуноглобулинов после родов в основной группе были незначительными и составляли 10-15% по сравнению с дородовым показателем. Все изменения уровня иммуноглобулинов у ВИЧ-инфицированных происходили в пределах границ физиологической нормы. Поэтому, несмотря на более высокие показатели IgM и IgG по сравнению с контрольными значениями, можно говорить о достаточном гуморальном иммунитете. Принимая во внимание не менее чем в 2 раза более низкое содержание В-лимфоцитов у пациенток основной группы по сравнению с контролем, можно говорить о субкомпенсации.

В сравниваемых группах перинатальных потерь и врожденных пороков развития не наблюдалось. В группе контроля преждевременные роды отмечены у двух пациенток (1,9%), в основной - у 4 (7,1%). Среди недоношенных основной группы значения шкалы Апгар менее 7 баллов отмечены у 1 новорожденного (1,8%) (на 1-й мин. 5 и 6 баллов). 2 недоношенных ребенка контрольной группы (роды естественные в сроке 36 нед.) имели оценку по Апгар 7-8 баллов.

Исследование показало, что при ВИЧ-инфекции увеличивается частота рождения детей с синдромом ЗРП. У детей, рожденных от женщин с гепатитом С, отмечается рост данной патологии. По нашим данным, у матерей с вирусным гепатитом С в 6 раз чаще рождаются дети с синдромом ЗВУР, чем в группе контроля.

Установлено, что при увеличении возраста, количества беременностей и родов в анамнезе увеличивается риск развития ЗВУР у новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В возрасте до 25 лет у 28 ВИЧ-инфицированных наблюдалось только 3 случая рождения детей с низкой массой (10,7%). У 17 ВИЧ-инфицированных в возрасте от 25 до 29 лет родилось 3 новорожденных с низкой массой (17,6%); а среди 11 женщин в возрасте старше 29 лет таких детей было 27,3%. В контрольной группе данной закономерности не отмечалось - здесь ЗВУР наблюдалась у 3 пациенток в возрасте 18, 20 и 23 года.

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных женщин возраст старше 29 лет следует рассматривать, как фактор риска в отношении развития ЗВУР.

Оценка масс тела у доношенных новорожденных с ЗВУР показала, что физиологическая потеря веса среди новорожденных основной группы в среднем продолжалась 2 дня, а в контроле - 3 дня. В то же время количественные показатели в каждый из дней достоверно не отличались от контроля, указывая на одинаковую степень выраженности ЗВУР у новорожденных обеих групп.

При сравнении масс тела доношенных здоровых новорожденных в зависимости от ХП матери во время беременности выяснилось, что у детей, матери которых, получали ХП во время беременности, прослеживается тенденция к более высокой массе тела при рождении. Данный факт указывает на необходимость назначать ХП уже во II триместре беременности.

В заключение отметим, что в ходе исследования зафиксирован только 1 (1,8%) случай вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, что, с одной стороны, указывает на достаточно высокий уровень профилактики данного явления в роддоме Кинельской ЦРБ. С другой стороны, сравнительно малый объем исследования не позволяет исключить благоприятное воздействие фактора случая. Поэтому в рамках настоящего исследования не представляется возможным достоверно оценить ни эффективность применяемых схем ХП, ни факторы, приведшие к передаче ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с ВИЧ-инфекцией, проживающих в сельской местности, достоверно чаще встречаются осложнения беременности, такие как ФПН, анемия, ЗРП, маловодие, угроза преждевременных родов, которые зависят от стадии заболевания и наличия сопутствующих микст – инфекций.
2. ФПН диагностирована у 35,7% ВИЧ-инфицированных. что в 2,2 раза выше показателя контрольной группы. Следует отметить, что у 90,0% пациенток ФПН развилась на фоне ВИЧ-инфекции, отягощенной сопутствующей микст-инфекцией: в 30,0% – ФПН развилась у ВИЧ-инфицированных женщин с ЦМВ и ВПГ, в 25,0% – при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ и ВПГ, в 20,0% – при сочетании ВИЧ с ВГС, ЦМВ, ВПГ и сифилисом.
3. В основной группе у 7.1% женщин были зарегистрированы преждевременные роды в сроки от 32 до 36 недель, а в контроле преждевременные роды встречались достоверно реже, соответственно 1,9% (р<0.05). запоздалые роды в основной группе были зарегистрированы у 3,6% пациенток, в контроле у 6,6% пациенток (р>0.05).
4. У новорожденных от ВИЧ-инфицированных беременных задержка развития роста плода наблюдалась в 16,1%, тогда как у детей, рожденных от матерей без специфической инфекции, только в 2,8% при (р<0,05). Детальное изучение частоты данной патологии в категориях ВИЧ – инфицированных выявило преобладание этого заболевания у новорожденных, рожденных от матерей с гепатитом С, ЦМВ и ВПГ. В этих группах данная патология выявлена у 17,4% и 15,8% детей соответственно, что достоверно отличается от аналогичного показателя в контроле – 2,8% (р<0,05).
5. У ВИЧ – инфицированных с ВГС в послеродовом периоде отмечалось уменьшение количества лейкоцитов – с 6,65109 до 5.25109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 21,53% до 27,41% (р<0,0001). Общее количество клеток лимфоцитов Т-популяции характеризовалось постоянством (1003,9 кл/мкл во время беременности, 1054,9 кл/мкл после родов, р=0,78), а у ВИЧ – инфицированных без сопутствующей инфекции этот показатель уверенно увеличивался.
6. У пациенток с ЦМВ и ВПГ в послеродовом периоде наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов с 7,38109 до 5.77109 1/л (р<0,0001) на фоне роста лимфоцитов с 20,48% до 28,96% (р<0,0001). Т – популяция лимфоцитов возрастала (с 1092,3 в 1 мкл во время беременности до 1215,8 в 1 мкл после родов (р=0,35)). В отличие от группы пациенток с ВГС, в данной категории ВИЧ – инфицированных имел место недостоверный рост уровня CD4+ - c 400,1 в 1 мкл во время беременности до 431,6 в 1 мкл после родов (р>0,05), и рост CD8+ - с 657,0 в 1 мкл во время беременности до 741,0 в 1 мкл после родов (р>0,05).

Практические рекомендации

1. ВИЧ-инфицированных беременных следует относить к группе риска по развитию ФПН, ЗРП, анемии, угрожающих преждевременных родов, маловодия.
2. Наличие ВГС практически исключает вероятность физиологического течения беременности, что требует дополнительного акушерского наблюдения, особого отношения к планированию и ведению беременности у данной категории женщин.
3. Для прогнозирования задержки развития плода у ВИЧ-инфицированных рекомендуется использовать разработанную математическую модель, учитывающую следующие факторы риска: наличие гепатита С и его сочетание со вторичным сифилисом; возраст; количество родов, которым можно присвоить балл, числовое значение которого показывает вероятность развития данной патологии.
4. ВИЧ-инфицированных беременных в III триместре с уровнем CD4+ ниже 300 кл/мкл следует относить к группе повышенного риска по перинатальной передаче ВИЧ.
5. Химиопрофилактика наиболее эффективна при её назначении с 14 недель беременности, что снижает не только риск перинатального инфицирования плода, но и частоту большинства осложнений беременности.
6. ВИЧ-инфицированные пациентки, имеющие гепатит С, в связи с высокой вероятностью прогрессирования ВИЧ-инфекции после родов должны подвергаться контролю показателей иммунограммы, определению вирусной нагрузки для своевременного решения о начале проведения ВААР терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Руденко, Ю. А. Влияние сопутствующих инфекций на частоту осложнений беременности у ВИЧ – инфицированных женщин, проживающих в сельской местности// Научно – информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья», Медицина, № 5 – 6 – Самара, 2011. – Стр. 34 – 37.
2. Руденко, Ю. А. Особенности иммунного статуса ВИЧ – инфицированных беременных (на примере Кинельского района Самарской области)/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, М.А. Богданова, О.М. Пшевская// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), – Самара, 2012. – Стр. 394 – 397.
3. Руденко, Ю. А. Особенности показателей гемодинамики в конце гестации у ВИЧ – инфицированных женщин, проживающих в сельской местности/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, Л.С. Целкович, М.А. Богданова и др.// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), – Самара, 2012. – Стр. 413 – 415.
4. Руденко Ю.А. Состояние показателей периферической крови в послеродовом периоде у ВИЧ – инфицированных женщин, проживающих в сельской местности/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, М.А. Богданова, О.М. Пшевская// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, специальный выпуск «XVII конгресс «Экология и здоровье человека», том 14, № 5 (2), – Самара, 2012. – Стр. 416 – 419.
5. Руденко Ю.А. Роль гетеросексуального полового акта, как пути передачи ВИЧ – инфекции в Самарской области// Научно – информационный межвузовский журнал «Аспирантский вестник Поволжья», Медицина, № 5 – 6, – Самара, 2012. – Стр. 167 – 169.
6. Руденко Ю.А. Анализ эффективности диагностики внутриматочной патологии с помощью гистероскопии/ Ю.А. Руденко, Д.В. Михайлов, М.А. Богданова, И.А. Вершинин и др.// V Межрегиональная научно – практическая конференция «Тольяттинская осень», материалы научно – практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара», 4 – 5 октября 2012 года. – Тольятти, 2012. – Стр. 26 – 29.
7. Руденко Ю.А. Особенности течения беременности у ВИЧ – инфицированных женщин на фоне сопутствующих инфекций (в сельской местности)/ Ю.А. Руденко, Л.С. Целкович, Д.В. Михайлов, Л.С. Беликова и др.// Тольяттинский медицинский консилиум № 3 – 4 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». – Тольятти, 2012. – Стр. 54 – 58.
8. Руденко Ю.А. Особенности акушерско – гинекологического анамнеза у ВИЧ – инфицированных женщин в условиях сельской местности/ Ю.А. Руденко, Л.С. Целкович, М.Е. Шляпников, Р.Б. Балтер и др. // Тольяттинский медицинский консилиум № 5 – 6 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». – Тольятти, 2012. – Стр. 67 – 71.

9. Руденко Ю.А. Кандидозный кольпит у пациенток с угрозой прерывания беременности во II триместре. Пути профилактики и лечения./ Ю.А. Руденко, Л.С. Целкович, М.Е. Шляпников, Р.Б. Балтер и др. // Тольяттинский медицинский консилиум № 5 – 6 «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». – Тольятти, 2012. – Стр. 82 – 86.

Список сокращений

АРВП – антиретровирусная профилактика

АТ – антитела

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия

ВГС – вирусный гепатит С

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПГ – вирус простого герпеса

ЖК – женская консультация

ЗВУР – задержка внутриутробного роста

ЗППП – заболевание передаваемые половым путем

ЗРП – задержка развития плода

ИППП – инфекция передаваемая половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

КТГ – кардиотокография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МБУЗ – Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

ОРСТ – общеравномерносуженный таз

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФПК – фетоплацентарный кровоток

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ХП – химиопрофилактика

ЦИК – циркулирующий иммуный комплекс

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦРБ – Центральная районная больница

ЦПБ со СПИД – Центр профилактики и борьбы со СПИД