Медицинская помощь новорожденным с хирургическими заболеваниями
На правах рукописи
Мокрушина Ольга Геннадьевна
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ
С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
14.01.19. – детская хирургия
14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, Гераськин Алексей Вячеславович
член-корр. РАМН, профессор Полунина Наталья Валентиновна
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Новожилов Владимир Александрович
заведующий кафедрой детской хирургии
ГБОУ ВПО Иркутский Государственный Медицинский Университет
доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич
заведующий отделом урологии и нейроурологии
ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии»
доктор медицинских наук, профессор
заведующий отделом социальной педиатрии Альбицкий Валерий Юрьевич
ФГБУ «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России.
Защита состоится «18» марта 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «..........»............................ 20__ года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Н. П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства. Врожденные пороки развития вносят значительный вклад в эти показатели, занимая ведущее место по распространенности (Мельникова Н.И., Строгонов И.А., 2007; Ушакова И.А., 2006). По данным Всемирной организации здравоохранения, 2,5% новорожденных появляются на свет с пороками развития. В свете этих данных огромную роль играет повышение эффективности оказания медицинской помощи на ранних этапах и снижение инвалидизации детей по мере их роста и развития.
Современные исследования демонстрируют, что разработка стандартов оказания неотложной хирургической помощи новорожденным позволяет значительно улучшить показатели заболеваемости и смертности, а также снизить общую стоимость лечения и бремя инвалидизации (Кобринский Б.А., Демикова Н.С. 2001, Гончар С.А., Владимирова Н.Ю., Гребеняк О.А. 2007; Кулаков В.И., Исаков Ю.Ф., Кучеров Ю.И. 2007; Сирота С.И., 2005; Мельникова Н.И., Борисова Т.Л., 2007; Seetharamaiah R, Younger JG, Bartlett RH, Hirschl RB. 2009; Skarsgard ED, Claydon J, Bouchard S et al 2008). В связи с улучшением антенатальной диагностики врожденных пороков развития, возрастает роль хирурга в определении анте- и пост- натальной тактике лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями (Вайцехович И.Л., 2000, Каган А.В., Любименко В.А., Немилова Т.К, 2003; Ушакова И.А., 2006, Barisic I, Clementi M, Husler M et al 2001, Hussain SZ, Di Lorenzo C. 2002). Современные визуализационные методы зачастую позволяют диагностировать наличие патологии на раннем этапе, обеспечивая возможность пренатального консультирования и планирования родоразрешения и, при необходимости, экстренной операции в условиях высокоспециализированных неонатальных центров (Михайлов А.В., Караваева С.А., Немилова Т.К., Воронин Д.В., Шапкайц В.А. 2006, Дорошенко Д.В. 2010, Бисалиев Б.Н., Цап Н.А. 2011, Демидов В.Н. 2011, Barisic I, Clementi M, Husler M et al. 2006, Choudhry M, Boyd PA, Chamberlain PF, Lakhoo K. 2007). Современная медицина позволяет обеспечить высокие показатели как, в плане выживаемости, так и в плане качества жизни детей с врожденными хирургическими пороками. Несмотря на значительное количество проведенных исследований, в большинстве случаев разработаны рекомендаци и стратегии лечения для отдельных видов встречающейся патологии. (Меликов А.Л. 2005; Шин В.Ф. 2005; Вавилов А.В. 2006; Подкаменев В.В., Новожилов В.А, Козлов Ю.А. 2008; Бисалиев Б.Н., Цап Н.А. 2011). В отечественных работах имеются лишь единичные публикации, посвященные комплексному исследованию причин неблагоприятных исходов в лечении хирургической патологии у новорожденных. (Каган А.В. 2006; Степанов Э.А. 2006; Жученко Л.А., Летуновская А.Б., Демикова Н.С. 2008). Разработка современных четких и детализированных рекомендаций, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований и принципах доказательной медицины может обеспечить дальнейшее снижение показателей заболеваемости и смертности, а также улучшение качества жизни у детей с врожденными пороками развития. Проблема рождения детей с аномалиями развития в широком смысле – это мультидисциплинарная область, в которой должно существовать взаимное сотрудничество акушеров-гинекологов, генетиков, экологов, психологов, детских хирургов, неонатологов и других специалистов (Loane M, Dolk H, Bradbury I. 2002; Jani J, Nicolaides KH, Keller RL et al. 2007; Werler MM, Mitchell AA, Moore CA, Honein MA. 2009;)
Однако, отсутствие единого методологического подхода к лечению новорожденных с хирургическими заболеваниями в субъектах РФ, не стандартизированные диагностические программы обследования и оперативного лечения различных аномалий развития, приводят к высокой доле летальности от врожденных пороков в структуре младенческой смертности. Важную роль играют медико-организационные мероприятия, регулирующие взаимодействие ЛПУ акушерско-гинекологического и общего профиля с отделениями, оказывающими специализированную помощь новорожденным. Не своевременное выявление различных аномалий развития приводит к возникновению осложненного течения заболевания и значительно ухудшает результаты оперативного лечения. Поэтому одним из важных принципов организации работы специалистов перинатальных служб, является взаимная преемственность и взаимопонимание на каждом этапе работы.
Все вышесказанное делает проблему поисков новых методов оказания специализированной помощи новорожденным весьма актуальной
Цель исследования - улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями.
Задачи исследования:
- Изучить выявляемость врожденных пороков развития, требующих хирургической коррекции в неонатальном периоде и определить влияние антенатальной диагностики на ее уровень в различных субъектах РФ.
- Определить влияние медико-организационных факторов, влияющие на исход лечения новорожденных с пороками развития в субъектах РФ.
- Провести сравнительный анализ лечения новорожденных в условиях многопрофильной детской больницы (на примере ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова) с учетом внедрения современных концепций оказания медицинской помощи новорожденным.
- На основании полученных данных оценить результаты внедрения новых хирургических технологий на качество оказания специализированной хирургической помощи новорожденным.
- Изучить причины послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов хирургического лечения новорожденных и определить пути их возможного снижения.
- Определить порядок оказания хирургической помощи
новорожденным с пороками развития в зависимости от антенатально выявленной патологии.
Научная новизна работы:
- Впервые на основании данных, полученных от главных специалистов субъектов РФ проведен научно-статистический анализ выявляемости пороков развития у новорожденных, выявлены медико-организационные факторы, влияющие на их частоту.
- Путем проведения сравнительного анализа лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями в условиях многопрофильного детского стационара (на примере ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова) впервые определены возможности для проведения одномоментной коррекции врожденных пороков развития, выявленных антенатально.
- Впервые планируется определить порядок организационных и медицинских мероприятий при проведении экстренных, неотложных и плановых диагностических и лечебных процедур при различных аномалиях развития плода.
- На основании проведенного анализа лечения будет показана медицинская эффективность внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи новорожденным.
Практическая значимость:
На основании проведенного научно-статистического анализа результатов лечения новорожденных с хирургическими заболеваниями в субъектах РФ выявлены медико-организационные критерии, определяющие эффективность оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту больных. Для улучшения организации данного вида медицинской помощи в первую очередь необходимо структуризировать антенатальную диагностику. При выявлении аномалий развития плода, консультацию должен проводить детский хирург, который определяет постнатальную тактику ведения каждого конкретного пациента. Доказано, что в подавляющем большинстве выявленных пороков развития в неонатальном периоде возможно проведение одномоментной радикальной коррекции порока. В настоящее время приоритетным видом оказания специализированной медицинской помощи является эндохирургическое оперативное вмешательство. Применение малоинвазивных видов операций позволить значительно снизить количество послеоперационных осложнений и значительно снизить показатели неблагоприятных послеоперационных исходов. Организация специализированной медицинской помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями наиболее рационально проводится в условиях многопрофильной детской больницы. Это позволяет выполнять симультантные оперативные вмешательства при множественных врожденных пороках развития и проводить более качественное лечение новорожденных с сопутствующей соматической патологией. Для проведение комплекса реабилитационной терапии необходимо длительное наблюдение ребенка в условиях КДЦ, входящего в состав детской больницы.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Основным фактором, влияющими на исход лечения новорожденного с хирургическими заболеваниями является рациональная организация консультативной (в том числе антенатальной), диагностической, лечебной и реабилитационной медицинской помощи новорожденных.
- Ведущая роль в прогнозировании постнатального состояния ребенка, определении сроков и вида оказания медицинской специализированной помощи новорожденному принадлежит детскому хирургу, владеющему полной информацией о способах коррекции порока и дальнейшей медико-социальной адаптацией ребенка в обществе.
- Оказание медицинской специализированной помощи новорожденному с хирургической патологией наиболее эффективно проводится в условиях детского многопрофильного стационара.
- Внедрение высокотехнологичных видов специализированной помощи значительно повышает медицинскую эффективность в лечении новорожденных с хирургическими заболеваниями и снижает количество неблагоприятных исходов лечения.
Внедрение результатов исследования:
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей, отделения патологии новорожденных ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова, отделения реанимации и хирургии новорожденных ИМДГКБ г. Иркутска, отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ОДКБ г. Екатеринбурга, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения патологии новорожденных ГБ № 8 г.Москвы, в учебный процесс преподавания студентам педиатрического факультета и ординаторов и аспирантов кафедр детской хирургии и общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения РНИМУ им.Н.И.Пирогова, кафедры неонатологии ФУВ. Результаты работы включены в Национальное руководство по «Детской хирургии» и «Неонатологии», в атлас «Хирургия живота и промежности», методические пособия для студентов старших курсов педиатрического факультета.
Апробация:
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: VII - XI ежегодных российских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006 – 2011 гг.); III – VI ежегодных Конгрессах специалистов перинатальной медицины (Москва 2008 – 2011 гг.), I - II Всероссийских конгрессах «Анестезиология и реанимация в акушерстве и неонатологии» (Москва, 2009 – 2010 гг.), Международном семинаре «Хирургия новорожденных и детей раннего возраста» (Львов, 2009 г.), 1-ый конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Киев, 2009г.), Ежегодном научно-практическом семинаре «Диагностика и лечение хирургической патологии новорожденных» (Санкт-Петербург, 2008 – 2011гг.), Ежегодных всероссийских симпозиумах детских хирургов (Екатеринбург 2007 г., Ижевск 2008 г., Ставрополь 2009, Москва 2010, Омск 2011г.), Ежегодных международных симпозиумов «Звезды Детской хирургии на Байкале» (Иркутск 2009 – 2011 гг.), International Congress on Endoscopic Surgery in Children (Rotterdam, 2009), 18 International Pediatric Colorectal Club (Ankara, 2010), 21 Annual Congress for Endosurgy in Children (San Diego, 2012). А также неоднократно на заседаниях общества детских хирургов Москвы и Московской области.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 77 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 20 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией, имеется 2 патента на изобретения.
Объём и структура работы:
Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (4 глав), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 102 работы отечественных авторов и 151 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 52 диаграммами, 45 рисунками и 107 таблицами.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой профессор Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ и в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (главный врач к.м.н.Константинов К.В)
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В первой части роботы проведен анализ оказания медицинской помощи новорожденным с пороками развития в Российской Федерации.
Для оценки состояния специализированной медицинской помощи были разработаны анкеты, содержащие следующие вопросы:
- количество новорожденных в субъекте (по годам за исследуемый период 2004 – 2006 гг.)
- количество выявленных пороков развития у новорожденных (по годам за исследуемый период 2004 – 2006 гг.)
- количество проконсультированных беременных детским хирургом (по годам за исследуемый период 2004 – 2006 гг.)
- количество выполненных оперативных вмешательств у новорожденных по группам хирургической патологии (пороки развития пищевода, врожденная диафрагмальная грыжа, пороки передней брюшной стенки, пороки развития желудочно-кишечного тракта, пороки развития мочевыделительной системы, пороки развития легких, объемные образования брюшной полости, тератома крестцово-копчиковой области)
- количество неблагоприятных исходов лечения новорожденных
- отделение, в котором проводится лечение новорожденных (специализированное отделение хирургии новорожденных, отделение патологии новорожденных, отделение детской хирургии общее)
- отделение в котором проводится реанимационная помощь новорожденному (специализированная неонатальная реанимация, общая хирургическая реанимация)
- наличие специалиста, выполняющего операции новорожденным.
Исследование основано на анализе данных предоставленных главными внештатными специалистами – детскими хирургами субъектов за 2004 – 2006 гг. Анкеты главным специалистам высылались по почте и дублировались с помощью интрамедийных телекоммуникационных средств связи. Анкеты разосланы в 87 субъектов РФ. Всего приняло участие в исследовании 56 субъектов. В этих субъектах за исследуемый период родилось более 90000 новорожденных, что составило более 75% от числа всех новорожденных в Российской Федерации, что позволяет нам считать полученные в результате исследования данные объективными (диаграмма №1).
Диаграмма № 1. Доля новорожденных в субъектах принимавших и не принимавших участие в исследовании.
В связи с различным уровнем рождаемости для сравнительной оценки мы использовали не абсолютные цифры, а в пересчете на 10000 новорожденных, что делает полученные результаты сравнимыми. Для проведения сравнительного анализа были выделены следующие критерии:
- влияние антенатальной диагностики на выявляемость врожденных пороков развития
- влияние наличия специализированных отделений реанимации и хирургии на уровень летальности в послеоперационном периоде
- влияние количества проводимых оперативных вмешательств на уровень послеоперационной летальности
- влияние наличия специалиста на уровень послеоперационной летальности
- влияние антенатальной диагностики на уровень послеоперационной летальности.
Основным методом исследования в главе 3 являлся метод статистической обработки данных.
Следующим этапом исследований было проведение анализа медицинской эффективности внедрения современных медико-организационных и хирургических подходов к лечению новорожденных с пороками развития в многопрофильном детском стационаре на примере отделения хирургии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ № 13 им.Н.Ф.Филатова г. Москвы.
Сплошным методом исследована когорта детей, (3672 человека), критериями отбора в которую явились: проведенное оперативное вмешательство в течение 2002-2011 года. Из данной когорты детей сформированы 2 группы сравнения, которые составили новорожденные, оперированные с 2002 по 2006 год – первая группа и с 2007 по 2011 год – вторая группа. Критерием разделения на группы были: создание в 2007 году на базе больницы центра дородовой диагностики, внедрение новых способов хирургической коррекции врожденных аномалий.
В качестве источников информации использована первичная медицинская документация – медицинская карта стационарного больного (уч.ф.033/у) и приложенные к ней справки о патологии, протоколы антенатального осмотра беременной с отклонениями в развитии плода, журнал записи протоколов оперативных вмешательств в отделении. Проведен ретроспективный анализ на основании данных, полученных из медицинской документации.
Анализ проводился по наиболее распространенным порокам развития, включал оценку количества выполненных оперативных вмешательств, виды осложнений в послеоперационном периоде, методы их коррекции. Вычислялся уровень послеоперационной летальности, зависимость показателей послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов от антенатальной выявляемости порока и метода хирургической коррекции.
Обследование детей в обеих группа проводилось с применением: клинического осмотра, результатов УЗИ, рентгенологического обследования, при необходимости проводилось рентгеноконтрастное исследование, ФЭГДС, МСКТ, лабораторных исследований. Оперативные вмешательства выполнялись по неотложным показаниям или в плановом порядке. Вид оперативного вмешательства определялся в зависимости от поставленного диагноза и от хирургической тактики, имевшей место в данный временной промежуток в отделении. В послеоперационном периоде при возникновении осложнений подвергались клиническому осмотру, для уточнения вида осложнений клинические исследования подтверждались данными инструментальных методов обследования.
Для обработки полученной информации на каждом этапе исследования использован комплекс методов математико-статистической обработки: методы расчета относительных, средних величин, ошибок репрезентативности, достоверности различий сравниваемых статистических показателей, корреляционных зависимостей, построение таблиц и графических изображений. Весь материал, содержащийся в первичной статистической документации, обрабатывался на современных электронно-вычислительных машинах типа IBM PC/AT "Pentium" с использованием прикладных программ "Microsoft Excel 7.0", "Microsoft Word 7.0", "Statgraph", "Supercalc 5.0".
Результаты собственных клинических исследований.
Статистическая обработка результатов показала, что всего за период с 2004 по 2006 год в 56 субъектах, принявших участие в исследовании, субъектах родилось более 90000 детей. Из них почти 2000 имели различные аномалиями развития. Таким образом, практически 2,5% новорожденных потенциально нуждаются в консультации или лечении в специализированном медицинском учреждении различного профиля.
Анализирую структуру врожденных пороков, оказалось, что в медицинской помощи детского хирурга нуждаются около 80% пациентов с порокам развития органов грудной клетки и брюшной полости, передней брюшной стенки и мочевыделительной системы, новобразованиями. При чем примерно 2/3 из них требуют оказания неотложной медицинской помощи в связи с развитием жизнеугрожающих состояний.
Результаты исследования свидетельствуют, что средняя выявляемость врожденных пороков развития на территории РФ составляет 120 ± 23 на 10000 новорожденных. На основании полученных данных можно сделать вывод, что на территории РФ ежегодно регистрируется около 1,5% новорожденных с пороками развития. По данным различных зарубежных источников количество новорожденных с пороками развития составляет 2,8 - 3,6%.
Однако, наши исследования показали, что выявляемость ВПР в неонатальном периоде не одинакова в различных субъектах и находится в пределах от 12 до 270 на 10000 новорожденных. Статистический анализ данных позволил выделить три группы субъектов на основании показателя выявляемости врожденных пороков развития. Так в группу со средним уровнем выявляемости ВПР вошло 11 субъектов, этот показатель варьирует в пределах от 83 до 130 на 10000 новорожденных группа Б). Те субъекты, где выявляемость ВПР более 130 на 10000 отнесены к группе с высоким уровнем (группа А), таких субъектов – 18. В 27 субъектах выявляемость ВПР оказалась менее среднестатистических показателей и составила от 12 до 82 на 10000 новорожденных (группа В). В исследовании был проведен анализ составляющих групп А,Б,В. Оказалось, что в каждом Федеральном округе есть субъекты групп А,Б,В (диаграмма №2).
Диаграмма № 2 Доля субъектов с различным уровнем выявляемости ВПР в федеральных округах.
Как видно из диаграммы в каждом федеральном округе имеются субъекты с различным уровнем выявляемости ВПР. Поскольку распределение субъектов происходит по территориальному признаку, то группы с различным уровнер выявляемости ВПР имеются в каждой территории РФ.
Прослежено распределение субъектов с различным уровнем выявляемости в субъктах с преобладаием проживания трудоспособного населения в городской или сельской местности. В исследовании в 11 субъектах преобладало сельское население, в 36 – городское, в 9 субъектах – в равном количестве в сельской или городской местности (смешанное). Результаты статистической обработки представлены в диаграмме № 3
Диаграмма № 3 Доля субъектов групп А,Б,В в территориях с различным преобладанием проживания трудоспособного населения
Д
Как видно из диаграммы, субъектах с различным уровнем выявляемости ВПР имеются в территориях как, с пеобладающим сельским населением, так и с преобладающим городским населением, и в территориях, где нет преобладания городского или сельского населения трудоспособного возраста.
Различная плотность населения в субъектах РФ может быть причиной трудной доступности обследования беременных женщин и стать одним из факторов низкого уровня выявляемсти ВПР. В исследовании определена доля субъектов каждой из групп в территориях с различной плотностью населения. Результаты исследования предсталены в диаграмме № 4.
Диаграмма № 4 Доля субъектов групп А,Б,В в территориях с различной плотностью населения
Как видно из диаграммы, в территориях с различной плотностью населения имеются как субъекты с низким, средним и высоким уровнем выявляемости ВПР. Нет преобладания какой-либо из групп.
Таким образом, на основании проведенного анализа данных из субъектов, принимавших участие в исследовании, не выявлено значительной зависимости от территориального расположения, плотности населения и проживания в условиях сельской или городской местности.
Поскольку одним из важнейших медико-организационных факторов, влияющих на выявляемость врожденных пороков развития является правильная организация антенатальной диагностики, был проведен анализ ее влияния на выявляемость врожденных аномалий. Из полученных данных следует, что 27 субъектов относят себя к территориям с организованной системой антенатальной диагностики ВПР. Правильно организованная дородовая диагностика ВПР вклчает в себя 3ступени. 1-ая ступень – скрининговое обследование беременной в ЛПУ акушерско-гинекологического профиля начального уровня, задачей которого является любое выявление в отклонении развития плода, 2-ая ступень – проведение УЗИ экспертного класса специалистом, владеющим дополнительным методами обследования на оборудовании, позволяющем детализировать отклонение в развитии плода. 3-ья ступень – консультация порфильного специалиста и /или совместный осмотр со специалистом УЗИ для уточнения вида патологии и определения тактики ведения беременности, постнатального проноза для ребенка и его последующую медико-социальную адаптацию в обществе.
Вычислены средние значения выявляемости пороков развития в субъектах в с наличием или отсутствием правильной организации антенатальной диагностики. Данные исследования представлены в таблице №1
Таблица №1 Выявляемость ВПР в субъектах с наличием и отсутствием правильно организованной дородовой диагностики.
| количество субъектов | всего выявлено пороков развития | выявлено на 10 000 новорожденных | |
| с антенатальной диагностикой | 27 | 30835 | 184 ± 48 (от 269 до 116) |
| без антенатальной диагностики | 29 | 10545 | 87 ± 34 (от 122 до 13) |
| всего | 56 | 41380 | 120 ± 23 (средняя по РФ) |
Как видно из таблицы средняя выявляемость ВПР в субъектах с правильно организованной дородовой диагностикой в 2,5 раза выше, чем в тех субъектах, где таковая отсутствует. При этом проведена оценка доли субъектов каждой группы в зависимости от организации антенатальной диагностики. Результаты исследования представлены в диаграмме №5
Диаграмма №5 Доля субъектов групп А,Б,В в территориях с наличием или отсутствием правильной организаци аинтенатальной диагностики ВПР
Как видно из таблицы, в территориях с правильно организованной дородовой диагностикой более 60% субъектов с высоким уровнем выявляемости ВПР, в то время, как в территориях, где нет правильно организованной антенатальной диагностики 70% составляют субъекты с низким уровнем выявляемости ВПР.
Наибольшее влияние на выявляемость дородовая диагностика оказывает при тех аномалиях, которые не имеют специфической клинической картины и проявляются лишь при возникновении хирургических или инфекционных осложнениях.
Характерным примером этой закономерности являются пороки передней брюшной стенки, для диагностики которых не требуется никаких методов исследования, кроме визуального осмотра. Так в субъектах с правильно организованной антенатальной диагностикой средняя выявляемость пороков передней брюшной стенки составляет 2,6 на 10000, а в территориях где нет правильно организованной системы дородовой диагностики - 2,5 на 10000 новорожденных.
Противоположным примером служат объемные образования брюшной полости, редко имеющие специфическую клиническую картину сразу после рождения и могут быть случайной находкой при проведении УЗИ ребенку в постнатальном периоде, либо проявляться клинической картиной полной или частичной кишечной непроходимости. Их выявляемость в субъектах с правильно организованной системой антенатальной диагностики составляет 2 на 10000, а там где нет дородовой диагностики - 0,8 на 10000 новорожденных.
Отсутствие информированности о наличии аномалий развития может привести к развитию инфекционного процесса, например, при пороках развития моче-выделительной системы или пороках легких. Что в ряде случаев осложняется не только ухудшением общего состояния ребенка, но и может быть причиной утраты функции пораженного органа.
Следует отметить, что даже при тех аномалиях развития, которые могут быть установлены при первичном осмотре в роддоме, нельзя не до оценивать значение пренатальной постановки диагноза. Во-первых при некоторых аномалиях, таких, как тератома крестцово-копчиковой области или омфалоцеле больших размеров требуется проведение родоразрешения оперативным путем. В противном случае сохраняется высокий риск развития интранатального осложнения как со стороны ребенка, так и со стороны матери. Корме того, установленный пренатально диагноз при необходимости позволяет рекомендовать проведение родоразрешения в условиях специализированного ЛПУ акушерско-гинекологического профиля и перевести ребенка в специализированное детское учреждение в неотложном порядке для оказания хирургической помощи.
Однако, важно не только выявить врожденный порок, но и своевременно выполнить хирургическую коррекцию порока.
В среднем в Российской Федерации за исследуемый период выполнена коррекция врожденных пороков более 5000 новорожденных. Средний показатель хирургического лечения аномалий развития составляет 13,52% из всех выявленных в постнатальном периоде. Причем хирургическая активности в различных субъектах не одинакова и составляет от 4 до 39%. Нами проанализировано, зависит ли хирургическая активность от формы порока. Наиболее показательным в этом отношении является хирургическое лечение новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки. В среднем за исследуемый период в РФ на 10000 новорожденных прооперировано 3 пациента с этой патологией. Однако в 23 субъектах, которые принимали участие в исследовании, этот показатель значительно меньше 1. Такая ситуация характерна для тех территорий, где нет дородовой диагностики порока. При рождении ребенка с пороком передней брюшной стенки в ЛПУ акушерско-гинекологического профиля, где нет специализированного ОРИТ и специалистов-неонатологов, оказывающих медицинскую помощь данному контингенту пациентов, очень быстро развивается осложненное течение заболевания, что в конечном итоге может привести к развитию неблагоприятного исхода до проведения хирургической коррекции порока.
Не менее показательным примером является хирургическая активность при лечении диафрагмальной грыжи. Так в среднем, по РФ оперируется 3 на 10000 новорожденных с диафрагмальной грыжей, то в 16 субъектах, принимавших участие в исследовании вообще не оперируют новорожденных с диафрагмальной грыжей. Именно этим же обстоятельствами обуславливается высокий уровень летальности при данной патологии, который в ряде территорий достигает 80%.
Вообще в субъектах, принимавших участие в исследовании средняя послеоперационная летальность составляет 22 ± 4,5 %. При этом, летальность не одинакова в субъектах РФ, и составляет от 6% до 55%. Результаты исследования представлены в таблице № 2
Таблица № 2 Распределение субъектов по группам в зависимости от
послеоперационной летальности
| уровень летальности | послеоперационная летальность в% | количество субъектов |
| высокий | более 31 | 18 |
| средний | 22 ± 4,5 | 23 |
| низкий | менее | 15 |
Проанализированы медико-организационные факторы, влияющие на уровень неблагоприятных послеоперационных исходов. Оказалось, что в группе с низкой послеоперационной летальностью 86% субъектов (12 из 15) имеют правильно организованную систему антенатальной диагностики ВПР. В субъектах со средним уровнем летальности - 45% (9 из 23), с низким – менее 10% (2 из 18). Таким образом, антенатальная диагностика позволяет выявить аномалии развития, которые могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих состояний и определить рациональную тактику ведения родов и оказания ранней постнатальной специализированной помощи новорожденному. Что в конечном итоге влияет на исход лечения аномалий развития.
Другим фактором, проанализированным в работе, является оказание специализированной реанимационной помощи новорожденным. Так в субъектах с низким уровнем летальности новорожденные получают специализированную реанимационную помощь в 80% субъектах (в 12 из 15), со средней – в 60% (в 14 из 23), с низким только в 31% (в 6 из 18). Специализированная реанимационная помощь подразумевает нахождение пациента в реанимации новорожденных, где имеется специальное оборудование и штатное расписание и медицинский персонал, имеющий навыки лечения новорожденных, учитывая их анатомо-физиологические особенности. Наиболее актуальная становится данная проблема, когда речь идет о лечении пациентов с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В хирургической реанимации общего профиля может не адекватно оказываться медицинская помощь ввиду отсутствия достаточного количества или достаточной квалификации медицинского персонала и оборудования.
Безусловно, в тех лечебных учреждениях, где есть концентрация пациентов данного контингента, появляется большой опыт лечения новорожденных с пороками развития, результаты коррекции в таких лечебно-профилактических учреждениях значительно лучше, чем там, где новорожденные с пороками появляются эпизодически. В среднем хирургическая активность в РФ составляет 18 ± 2 на 10000 новорожденных. Однако, эта цифра не одинаков а в различных субъектах и находится в пределах от 7 до 35 на 10000 новорожденных. Большое количество операций, как правили, выполняется в крупных детских больницах, имеющих специализированные отделения хирургии новорожденных, где базируется кафедра высшего медицинского учебного заведения. Кроме того в этих ЛПУ хирургическую коррекцию проводит детский хирург, специализирующийся на проведении оперативных вмешательств у новорожденных, знающий не только анатомо-физиологические особенности организма новорожденного, но и имеющий полное представление о патоэмбриологии врожденных пороков развития. Такие знания помогают не только получить хорошие результаты лечения, но и в подавляющем большинстве случаев выполнить одномоментную радикальную коррекцию порока. Результаты исследования представлены в таблице № 3
Таблица № 3 Оперативная активность в субъектах с различным уровнем летальности в послеоперационном периоде.
| уровень летальности | всего оперировано | на 10000 новорожденных | количество субъектов | послеоперационная летальность (%) |
| высокий | 581 | 12 ± 4 | 18 | более 31 |
| средний | 1613 | 21 ± 5 | 23 | 22 ± 4,5 |
| низкий | 3105 | 24 ± 8 | 15 | менее 13 |
Проведенные исследования показали, что в субъектах с низким уровнем летальности количество учреждений с высокой оперативной активностью составляет около 75% (11 из 15), в субъектах со средним уровнем – около 50% (11 из 23), с высокой – вообще нет таких субъектов. Кроме того, в результате проведенного анализа определено, что специализированную хирургическую помощь в группе с высокой послеоперационной летальностью нет ни одного субъекта. В группе со средней послеоперационный летальностью специализированную хирургическую помощь новорожденным оказывают в 61% субъектов (в 14 из 23), в группе с низкой летальностью – в 93 % субъектах (в 14 из 15).
Таким образом, при анализе медико-организационных факторов, влияющих на послеоперационные исходы, получены следующие результаты: набольшее влияние оказывает наличие в субъекте правильно организованной системы антенатального скрининга, наличие специализированной хирургической помощи и концентрация данного контингента больных в крупных детских стационарах, обладающих большим опытом хирургической коррекции врожденных пороков развития новорожденных. Результаты исследования представлены в таблице № 4
Таблица № 4 Уровень послеоперационной летальности в субъектах РФ в зависимости от медико-организационных критериев.
| критерий | послеоперационная летальность в % | средняя по РФ % |
| оперативная активность выше среднестатистической | 14,76 ± 6,46 | 22 ± 4,5 |
| специализированная хирургическая помощь | 16,59 ± 6,71 | |
| правильная организация антенатальной диагностики ВПР | 16,90 ± 8,70 | |
| специализированная реанимационная помощь | 17,79 ± 8,82 | |
| общая реанимационной помощь | 26,51 ± 15,09 | |
| оперативной активность ниже среднестатистической | 29,55 ± 9,81 | |
| оказание общехирургической помощи | 30,80 ± 6,06 | |
| отсутствует система антенатальная диагностика ВПР | 32,70 ± 12,4 |
Таким образом, на основании проведенных исследований выделена группа медико-организационных критериев, определяющих эффективность хирургической коррекции врожденных пороков развития в неонатальном периоде. Основными из которых являются: правильная организация антенатальной диагностики с участием детского хирурга, позволяющая определить постнатальный прогноз и тактику ведения пациента в зависимости от выявленной патологии, организация специализированной хирургической и реанимационной помощи новорожденным на базе крупных детских лечебных учреждений, обладающих достаточным научным, практическим и технологическим потенциалом.
Полученные данные явились основополагающими принципами совершенствования помощи новорожденным с пороками развития в условиях Филатовской больницы г. Москвы.
Так с 2007 года в рамках межкафедрального взаимодействия в клинке поводится дородовая консультация беременных с выявленным у плода пороками развития. В 2009 году центр дородовой диагностики утвержден приказом №1377 ДЗ г. Москвы. Для определения медицинской эффективности мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи новорожденным с пороками развития, проведен ретроспективный анализ полученных результатов.
Всего за последние 10 лет в отделении выполнено 3572 оперативных вмешательства. В первой группе (с 2002 по 2006 г) – 1641, во второй – 1931. Структура хирургической патологии представлена в диаграмме № 6.
Диаграмма № 6 Структура хирургических заболеваний в группах сравнения.
Как видно из диаграммы, количество операций у новорожденных с пороками развития увеличилось более, чем на 30%. Результаты анализа показали, что увеличение количества новорожденных с аномалиями развития отмечено
Более, чем в 2 раза увеличилось количество новорожденных с пороками развития ануса и толстой кишки. Причиной увеличения пациентов с этой патологией является изменение тактики хирургической коррекции низких форм ано-ректальных мальформаций у мальчиков и улучшение диагностики болезни Гиршпрунга у новорожденных за счет пороков, выявленных антенатально. Так количество пациентов с пороками передней брюшной стенки увеличилось во второй группе на 120% по сравнению с 1-ой группой.
Самой многочисленной группой пороков развития являются аномалии органов брюшной полости. Всего выполнено 727 операций на органах брюшной полости. Количество и виды оперативных вмешательств при патологии органов брюшной полости представлены в таблице 5.
Таблица № 5 Количество оперированных новорожденных с пороками развития органов брюшной полости в группах сравнния.
| порок развития | 2002-2006 (количество) | 2007-2011 (количество) | всего (количество) |
| пилоростеноз и атрезия привратника | 188 | 197 | 385 |
| дуоденальная непроходимость | 46 | 68 | 114 |
| атрезия тонкой кишки | 26 | 38 | 64 |
| необлитерированный желточный проток | 16 | 18 | 34 |
| мальротация | 28 | 40 | 68 |
| муковисцидоз | 3 | 3 | 6 |
| кистозное удвоение | 3 | 11 | 14 |
| псевдокистозный перитонит | 2 | 7 | 9 |
| ГПОД и ГЭР | 15 | 18 | 33 |
| всего | 327 | 400 | 727 |
Как следует из таблицы, количество пациентов с пилоростенозм не отличается в обеих группах и определяется эпидемиологией данного порока. Однако, те аномалии, которые выявляются антенатально (кишечная непроходимость, объемные образования брюшной полости), во второй группе встречаются значительно чаще, чем в первой.
С целью снижения количества послеоперационных осложнений в клинике были применены новые виды доступов для операций на органах брюшной полости. Были внедрены эндохирургические способы коррекции аномалий развития органов брюшной полости при пилоростенозе, необлитерированном желточном протоке, дуоденальной непоходимости, гастроэзофагеальном рефлюксе и грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Во второй группе пациентов около 40% операций на органах брюшной полости выполнено с использованем эндохирургических методов. Изменение подходов и принципов лечения новорожденных с пороками развития органов брюшной полости привело к снижению количества послеоперационных осложений. Сравнительные результаты послеоперационного периода представленыв диаграмме № 7.
Диаграмма № 7 Осложнения послеоперационного периода в группах сравнения
Как видно из диаграммы, общее количество осложнений уменьшилось в 2 раза (22 случая – 3,02%). Значительное снижение отмечено при таких осложнениях, как расхождение краев операционной раны и течение воспалительных процессов после операций на органах брюшной полости.
Второе место по количеству выполненных оперативных вмешательств занимают пороки развития мочевыделительной системы. Всего выполнено 663 оперативных вмешательства.
Пороки мочевыделительной системы, одни из наиболее частых аномалий, которые выявляются антенатально.
По мере накопления опыта диагностики и лечения этой группы больных, мы пришли к выводу, что ранняя госпитализация необходима только очень небольшому количеству пациентов. Сюда относятся дети с клапаном задней уретры, критическим расширением собирательной системы почки или мочеточника, гигантским мультикистозными почками или инфекционным процессом. В остальных случаях целесообразно проводить первый этап обследования в условиях нефроурологического центра клиники. Это позволило снизит количество необоснованных госпитализаций детей на 38%. Количество пациентов, оперированных с пороками мочевыделительной системы представлено в таблице 6.
Таблица № 6 Количество оперированных младенцев с пороками развития мочевыделительной системы в группах сравнения.
| вид порока | 2002-2006 (количество) | 2007-2011 (количество) | всего (количество) |
| гидронефроз | 119 | 139 | 258 |
| нерефлюксирующий мегауретер | 53 | 80 | 133 |
| ПМР | 27 | 60 | 87 |
| удвоение собирательной системы | 35 | 33 | 68 |
| кистозная дисплазия | 46 | 39 | 85 |
| КЗУ | 6 | 26 | 32 |
| всего | 286 | 377 | 663 |
Характер проводимых оперативных вмешательств за исследуемый период так же значительно изменился с внедрением эндопросветной хирургии и дифференцированному подходу при обструктивных уропатиях. Следует отметить, что изменилась тактика ведения данного контингента больных с критическим расширением собирательной системы почки. Для оценки истинной фнкциональной способности пораженного органа с 2007 года в клинике применена тактика предварительного отведения мочи путем наложения пункционной пиелостомы.
Виды проводимых оперативных вмешательств в группах представлены в диаграмме № 8.
Диаграмма № 8 Виды оперативных вмешательств при пороках развития мочевыделительной системы в группах сравнения
Как видно из диаграммы, во второй группе органоуносящие операции выполнялись в 3,5 раза реже, чем у детей первой группы.
Таким образом, тактика предварительного отведения мочи в случаях тяжелых обструктивных уропатий, позволяет не только объективно оценить функцию почки, но, в подавляющем большинстве случаев, на фоне проводимой энерготропной и мембраностабилизирующей терапии, значительно улучшить метаболические процессы в почечной паренхиме, сохранить орган и выполнить пластическую операцию в отсроченном периоде.
Одним из видов аномалий, при которых достигнуты наиболее прогрессивные результаты лечения явилсь пороки передней брюшной стенки. Всего выполнено 135 оперативных вмешательств. Варианты пороков брюшной стенки представлены в таблице 8.
Таблица № 7 Варианты пороков развития передней брюшной стенки в группах сравнения.
| вид порока | 2002-2006 (коичество) | 2007-2011 (количество) | всего (количество |
| гастрошизис | 13 | 47 | 60 |
| омфалоцеле | 15 | 40 | 55 |
| экстрофия | 4 | 16 | 20 |
| всего | 32 | 103 | 135 |
Улучшение антенатальной диагностики и исходов лечения больных с данной патологией, привело к значительному увеличению пациентов с пороками развития передней брюшной стенки. Накопленный опыт позволил разработать различные варианты радикальной первичной пластики передней брюшной стенки. Виды оперативных вмешательств в группах сравнения представлены в диаграмме 8.
Диаграмма № 8 Виды оперативных вмешательств у пациентов с пороками развития передней брюшной стенки в группах сравнения
Как следует из диаграммы преимущественным способом коррекции пороков передней брюшной стенки во второй группе была радикальная пластика первичная или после создания «временной брюшной полости», причем дети с этапной коррекцией порока составили менее 5%.
Таким образом на сегодняшний день с точки зрения возможности поведение хирургического вмешательства пороки передней брюшной стенки являются абсолютно корригируемыми.
Послеоперационные осложнения самого хирургического вмешательства практически не встречаются. Наиболее часто имеются сложности с восстановлением пассажа по ЖКТ и сопутствующими инфекционными осложнениями. Всего повторное оперативное вмешательство потребовалось в 12 случаях, что составило 6,1%. Виды послеоперационных осложнений представлены в диаграмме 9.
Диаграмма № 9 Послеоперационные осложнения у пациентов с пороками развития передней брюшной стенки в группах сравнения.
Полученные данные свидетельствуют о низком проценте послеоперационных осложнений, поэтому исход этих вариантов пороков зависит от послеоперационной реабилитации пациентов.
Наиболее сложными для лечения и выхаживания являются пациенты с пороками органов грудной клетки. Несвоевременная диагностика, и послеоперационные осложнения могут привести к развитию необратимых процессов и привести к неблагоприятному исходу. Виды патологии органов грудной клетки представлены в таблице 9. Всего выполнено 243 оперативных вмешательств на органах грудной клетки.
Таблица № 9 Количество новорожденных с пороками грудной клетки в группах сравнения.
| вид порока | 2002-2006 | 2007-2011 | всего |
| пороки пищевода | 63 | 67 | 130 |
| врожденная диафрагмальная грыжа | 40 | 50 | 90 |
| пороки легких и образования | 4 | 12 | 16 |
| врожденный хилоторакс | 7 | 0 | 7 |
| всего | 114 | 129 | 243 |
Антенатальная диагностика атрезии пищевода до настоящего времени представляет некоторые сложности. Врожденная диафрагмальная грыжа и пороки развития легких антенатально выявляются достаточно хорошо, кроме того, проводя УЗИ экспертного класса можно поргнозировать постнатальное состояние ребенка.
Поэтому при данных видах аномалий план обследования и лечения ребенка подбирается индивидуально, в зависимости от выявленной антенатально патологии.
С 2007 года в клинике внедрен эндохирургический способ коррекции диафрагмальной грыжи и врожденных пороков легких, а с 2008 года – атрезии пищевода. Количество эндохирургических операций представлено в таблице 10.
Таблица № 10 Количество открытых и эндохирургических операций пи пороках развития органов грудной клетки в группах сравнения.
| вид оперативного вмешательства | 2002-2006 (количество) | 2007-2011 (количество) | всего (количество) |
| открытые | 116 (49,6%) | 18 (7,7%) | 134 (57,3%) |
| эндохирургические | 0 | 110 (47,7%) | 110 (47,7%) |
| всего | 116 (49,6%) | 128 (54,4%) | 234 (100%) |
Как видно из таблицы, преимущественным способом коррекции патологии органов грудной клетки во второй группе были эндохирургические операции. В таблице 11 приведено количество осложнений после операций на грудной клетке, потребовавших проведения повторных оперативных вмешательств.
Таблица № 11 Количество послеоперационных осложнений при выполнении открытых и эдохирургических оперативных вмешательств.
| вид оперативного вмешательства | эндохирургические | открытые | всего |
| количество осложнений | 35 (15%) | 43 (18,3%) | 78 (33,3%) |
Как видно из таблицы применение эндохирургического способа коррекции позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 8%.
Ряд осложнений может вызывать развитие жизнеугрожающих состояний или инфекционного процесса, и приводить к развитию неблагоприятных результатов. В таблице 12 приведены исходы лечения новорожденных с пороками грудной клетки в зависимости от вида операции.
Таблица № 12 Исходы заболеваний у детей с пороками развития грудной клетки в зависимости от вида операции.
| причины летальности | открытые (количество) | эндохирургические (количество) | всего (количество) |
| не связанные с пороком | 14 (6%) | 13 (5,5%) | 27 (11,5%) |
| связанные с пороком или осложнением послеоперационного периода | 29 (12,4%) | 2 (0,8%) | 31 (13,2%) |
| всего | 43 (18,5%) | 15 (6,3%) | 58 (24,8%) |
Как видно из таблицы, около четверти больных с патологией органов грудной клетки имели неблагоприятные исходы. При этом летальность, не связанная с пороком не зависит от вида оперативного вмешательства и остается одинаковой в обеих гуппах. Что касается летальных исходов, связанных с пороком или возникших в результате осложненного послеоперационного периода, то после эндрхирургических операций она составляет менее 1%.
Пороки развития ануса и прямой кишки являются одними из сложных в плане диагностики и лечения в периоде новорожденности. Особенностью хирургического лечения этих аномалий является большое разнообразие форм пороков, что требует от хирурга опыта и понимания патоэмбриологии различных аномалий толстой кишки. Варианты пороков развития ануса и прямой кишки представлены таблице 13.
Таблица № 13 Количество детей с различными вариантами пороков ануса и толстой кишки в группах сравнения.
| вид порока | 2002-2006 (количество) | 2007-2011 (количество) | всего (количество) |
| пороки ануса и прямой кишки | 61 | 98 | 159 |
| изолированная атрезия толстой кишки | 5 | 3 | 8 |
| болезнь Гиршпрунга | 8 | 21 | 29 |
| всего | 74 | 122 | 196 |
В ряде случаев пороки развития ануса и толстой кишки имеют этапное лечение. Это относится к высоким формам атрезии ануса, протяженым формам болезни Гиршпрунга и к изолированной форме атрезии толстой кишки.
С целью улучшения качества оказания хирургической помощи детям с патологией ануса и прямой кишки, в клинике были внедрены эндоскопические методы коррекции некоторых видов пороков ануса и прямой кишки, а так же болезни Гиршпрунга. В последующем, с 2010 года для лечения ректо-сигмоидальной формы применяется способ эндоректального трансанального низведения толстой кишки, исключающий абдоминальный этап оперативного лечения. Внедрение новых методов позволило осуществить индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от выявленной формы порока.
Количество эндохирургических операций при пороках ануса и толстой кишки представлены в таблице 14.
Таблица № 14 Варианты оперативных вмешательств при пороках ануса(высокая форма) и болезни Гиршпрунга.
| вид операции | 2002-2006 (количество) | 2007-2011 (количество) | всего (количество) |
| переднесагиттальная | 13 (6,6%) | 0 | 13 (6,6%) |
| брюшно-промежностная | 2 (1%) | 0 | 2 (1%) |
| заднесагиттальная | 0 | 10 (5%) | 10 (5%) |
| видеоасситированная | 2 (1%) | 18 (9,1%) | 20 (10,1%) |
| эндоректальная | 0 | 8 (4,1%) | 8 (4,1%) |
| Открытая операция Соаве | 3 (1,5%) | 0 | 3 (1,5%) |
| всего | 20 (10,1%) | 36 (18,2%) | 56 (28,3%) |
Эндохирургические операции составляют около половины (46,6%) всех оперативных вмешательств на толстой кишке и при атрезии ануса у детей второй группы. Поскольку операции при пороках ануса и толстой кишки имеют этапное лечение, то на каждом этапе может возникнуть послеоперационное осложение. Осложнения, возникающие при нарушении техники проведения оперативного вмешательства (технические), приводят к реканализации ректо-органной фистулы и деторсии низведенной кишки, к ухудшению результатов коррекции и нарушению функции органов малого таза. Виды осложнений в послеоперационном периоде представлены в диаграмме № 10.
Диаграмма № 10 Общее количество послеоперационных осложнений у детей с пороками развития толстой кишки и ано-ректальной области в группах сравнения
Результатом внедрения эндохирургических способов и новых видов коррекции пороков ануса и толстой кишки количество послеоперационных осложнений во второй группе снизилось в 5 раз.
Анализируя причины выполнения повторных операций после хиуругической коррекции врожденных пороков развития, оказалось, что наиболее частой причиной в первой группе являлось: расхождение краев операцинной раны, спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов на анастомозах.
С целью уменьшения количества случаев осложненного течения послеоперационного периода с 2007 года внедрен циркумбиликальный операционный доступ при операциях на тонкой кишке, новая технология выполнения межкишечных анастомозов, пересмотрены принципы диагностики и лечения новорожденных с ано-ректальными пороками. Внедрены эндохирургические операции при пороках развития оганов грудной клетки, брюшной полости, патологии толстой кишки, эндоскопические внутрипросветные операции при пороках развития мочевыделительной системы и др. Доля эндохирургических операций при пороках развития у новорожденных представлена в диаграмме 11.
Диаграмма № 11 Доля эндохрургических оперативных вмешательств у новорожденных при пороках развития в группах сравнения.
Как видно из диаграммы, количество оперативных вмешательств у новороженных, с использование эндохиуругической техники во второй группе возросло в 37,5 раза. Группы пороков при которых выполняются эндохиуругические операции представлен в диаграмме 12.
Диаграмма № 12 Группы ВПР при которых выполняются эндохирургические операции
Внедрение новых хирургических технологий привело к снижению количества осложнений послеоперационного периода. Результаты сравнительного анализа представлены в диаграмме 13.
Диаграмма № 13 Количество и вид послеоперационных осложнений в группах сравнения.
Как видно из диаграммы количество каждого вида осложнений послеоперационного периода во второй группе снизилось в 2 и более раза. Наиболее частыми остаются такие осложнения, как воспалительный процесс в брюшной полости. Это осложнение возникает, в основном у новорожденных, оперированных с ЯНЭК.
Другим, часто встречающимся, осложнением является спаечная непроходимость. Данный вид осложнения возникает у детей после выполнения межкишечных анастомозов и связан с функциональной обструкцией анастомоза, либо происходит на фоне течения воспалительного процесса.
Общее количество осложнений в послеоперационном периоде в первой группе составило 167 (10,8%) случая, в то время, как во второй группе количество послеоперационных осложнений снизилось до 65 случаев, что составило 3,3%. То есть внедрение высокотехнологичных видов помощи новорожденным с пороками развития привело к снижения послеоперационных осложнений в 3 раза.
Следует отметить, что гладкое течение послеоперационного периода повлияло и на исход лечения пациентов с пороками развития. Общая летальность за исследуемый период после операции составила 16,9%.
Общая летальность среди пациентов первой группы составила 11,2%. наиболее частой причиной неблагоприятного исхода служили врожденные пороки или осложнения, связанные с течением основного заболевания, летальность от ВПР в послеоперационном периоде составила 5,8%, от заболеваний, не связанных с ВПР – 5,4%
Во второй группе общая послеоперационная летальность составила 4,3%. причиной неблагоприятных исходов лечения новорожденных стали заболевания не связанные с врожденными пороками развития в 2,9%, в результате ВПР – 1,4%. Не смотря на увеличение общего количества пациентов с пороками развития более, чем на 1/3, отмечается тенденция к снижению неблагоприятных исходов лечения новорожденных с пороками развития. Сравнительные результаты анализа неблагоприятных послеоперационных исходов представлены в диаграмме 14.
Диаграмма № 14 Сравнительные результаты неблагоприятных исходов послеоперационного периода в группах.
Таким образом, внедрение современных концепций лечения новорожденных с пороками развития, включающих антенатальную диагностику пороков, участие детского хирурга в антенатальной консультации при выявлении пороков развития плода, правильно определение постнатальной тактики ведения пациента в зависимости от выявленной аномалии развития, использование современных, высокотехнологичных видов медицинской помощи позволило значительно улучшить качество оказываемой медицинской помощи новорожденным с пороками развития. Оптимизация помощи новорожденным, построенная на комплексном подходе к лечению маленьких пациентов и определение порядка взаимодействия всех звеньев перинатальной помощи новорожденным, привела к значительному повышению медицинской эффективности в лечении этого сложного контингента больных. Разработанная модель может служить основой для улучшения качества медико-организационной помощи новорожденным с хирургическими заболеваниями.
На основании выполненной работы, сделаны следующие выводы:
ВЫВОДЫ.
- Средняя выявляемость врожденных пороков в территориях Российской Федерации составляет 97 - 143 на 10000 новорожденных, однако в субъектах с рационально организованной системой дородовой диагностики врожденных пороков, этот показатель превышает среднестатистический в 3 и более раза, обеспечивая своевременную диагностику тех аномалий развития, которые не имеют специфической клинической картины в постнатальном периоде.
- Основными медико-организационными факторами, влияющими на исход лечения новорожденных с пороками развития являются: рациональная организация дородовой диагностики с участием детского хирурга, определяющего постнатальный прогноз для ребенка в зависимости от выявленной патологии, оказание новорожденным с хирургическими заболеваниями специализированной хирургической и реанимационной помощи, организация круглосуточной специализированной медицинской помощи в условиях лечебно-профилактического учреждения на базе многопрофильной детской больницы, имеющей достаточный практический, научный, кадровый и технический потенциал для оказания данного вида помощи.
- Сравнительный анализ оказания медицинской помощи новорожденным в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова за период с 2002 по 2011, показал, что внедрение современных медико-организационных концепций привело к увеличению количества госпитализированных новорожденных с пороками развития на 35%. Прогнозирование постнатального состояния ребенка в зависимости от выявленной патологии позволило снизить количество необоснованных госпитализаций новорожденных на 25%.
- Внедрение антенатальной диагностики и современных методов хирургической коррекции ВПР, в том числе и эндохирургических, позволило снизить количество осложнений в послеоперационном периоде на 50%, количество органоуносящих операций у новорожденных с урологической патологией на 90%. Количество новорожденных, которым выполнена одномоментная радикальная коррекция пороков увеличилось до 84%.
- Снижение количества осложнений в послеоперационном периоде, и внедрение высокотехнологичных способов коррекции ВПР позволило снизить общую послеоперационную летальность в 3 раза, а среди новорожденных с пороками развития в 5,6 раза.
- Алгоритм взаимодействия специалистов перинатальных служб включает дифференцированный подход к определению спектра патологии, при котором показано оказание неотложной специализированной помощи и тех аномалий развития, при которых рекомендуется проведение планового обследования в специализированном стационаре.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
- При выявлении пороков развития плода учреждением аушерско-гинекологического профиля, беременную женщину необходимо направить на дородовую консультацию к профильному специалисту: детскому хирургу, нейрохирургу, кардиохирургу и др. в зависимости от выявленной патологии.
- Консультацию должен проводит специалист - детский хирург, имеющий достаточный опыт работы по специальности, который может доступным языком объяснить характер патологии, выявленной у плода, способы возможной коррекции данного порока и дальнейшую социальную адаптацию ребенка в обществе. Консультант определяет необходимость в повторной консультации беременной, способ родоразрешения в зависимости от вида порока, постнатальную тактику ведения ребенка, о чем дает письменное заключение.
- Организацию дородовой диагностики предпочтительно проводить в лечебно-профилактическом учреждении, где имеется возможность совместного УЗИ исследования специалиста антенатальной диагностики и детского хирурга. Для уточнения вида патологии и степени нарушения функции пораженного органа необходимо использовать УЗИ-аппараты экспертного класса, позволяющего при необходимости выполнять допплеровское исследование и объемную реконструкцию изображения.
- При выявлении патологии, сопровождающейся развитием жизнеугрожающего состояния в постнатальном периоде, родоразрешение должно проводиться в условиях специализированного роддома, имеющего в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии и квалифицированный медицинский персонал.
- В том случае, если в субъекте нет возможности оказать специализированную хирургическую помощь будущему пациенту, при вявленной антенатально патологии, целесообразно направить беременную для проведения консультации детского хирурга в ближайшее учреждение, где после рождения ребенку может быть оказана специализированная хирургическая помощь.
- Специализированное отделение хирургии новорожденных целесообразно создавать на базе многопрофильного детского учреждения, где пациенту может быть оказан любой вид медицинской помощи при выявлении сопутствующей соматической или иной патологии.
- В неотложном переводе ребенка в специализированное детское учреждение нуждаются дети с установленными пороками, требующими проведения неотложного оперативного вмешательства.
- Медицинская эвакуация новорожденных осуществляется специализированным транспортом, имеющим реанимационное оборудование, и реанимационную медицинскую бригаду.
- При выполнении коррекции врожденных пороков предпочтение отдается одномоментной радикальной операции, по возможности, с использованием эндохирургических технологий.
- Пред- и после- операционную реанимационную помощь новорожденный должен получать в условиях специализированного отделения, имеющего соответствующее штатное расписание и оборудование.
- После выписки из детского стационара ребенок должен наблюдаться в условиях консультативно-диагностического центра с целью регулярного диспансернного наблюдения и профилактики выявления возможных отдаленных осложнений.
АЛГОРИТМ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
- Мокрушина О.Г., Хирургия новорожденных. Этапы развития и перспектива / Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Голоденко Н.В., Гассан Т.А., Левитская М.В., Мокрушина О.Г., Романова Л.А., Кобзева Т.Н. // Детская хирургия, 2003, № 3, стр 13-15.
- Мокрушина О.Г., Опыт лечения паховых грыж у детей раннего возраста / Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Чундокова М.А., Хадыров В.А. // Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2005, стр 324 – 325.
- Мокрушина О.Г., Результаты лечения тератом крестцово-копчиковой области у новорожденных / Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Беляева И.Д., Дерунова В.И. // Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2005, стр 322 – 323.
- Мокрушина О.Г., Постнатальная реализация "антенатального гидронефроза / Голоденко Н.В., Меновщикова Л.Б., Левитская М.В., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Мальмберг О.Л., Майоров В.П. // Материалы 2-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний химической и физической этиологии - экологическая педиатрия". Москва, 13-14 окт., 2005, стр 226 – 227.
- Мокрушина О.Г., Хирургическая коррекция пороков развития толстой кишки и аноректальной области у новорож денных / Степанов Э.А., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В.// Материалы 4-го Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 2005, стр 374.
- Мокрушина О.Г., Диагностика и лечение опухолевидных образований яичников у новорождённых / Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Мокрушина О.Г. // "Вопросы практической педиатрии". - Материалы Х Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, 2006, т.5, №1, стр 650.
- Мокрушина О.Г., Хирургия новорождённых (достижения и перспективы) / Мокрушина О.Г., Попов В.В., Гераськин А.В., Дегтярёв Д.Н., Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Разумовский А.Ю., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В. // Материалы 5-й Московской ассамблеи "Здоровье столицы", Москва, 2006, стр 172.
- Мокрушина О.Г., Диагностика и лечение образований яичников у новорождённых / Дронов А.Ф., Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Мокрушина О.Г // Эндоскопическая хирургия, Материалы IX съезда Общества эндоскопических хирургов России. Москва, 2006, т.3, №21, стр 55 – 56.
- Мокрушина О.Г., Диагностика и оперативное лечение опухолевидных образований яичников у детей раннего возраста / Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г. // Вопросы гематологии/онкологии иммунопатологии в педиатрии, 2006, т. 5, №2, стр 27-30.
- Мокрушина О.Г., Артроскопия в диагностике и лечении осложнённого метаэпифизарного остеомиелита у детей первых месяцев жизни / Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Мокрушина О.Г.,Домарёв А.О. // Сборник научных трудов СПбГПМА "Вестник педиатрической академии", посвященный 85-летию Г.А.Баирова., Санкт-Петербург, 2007, № 6, стр 76 – 77.
- Мокрушина О.Г., Результаты коррекции врождённых пороков развития в детской городской больнице /Мокрушина О.Г., Голоденко Н.В., Левитская М.В, Шумихин В.С.// Материалы XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии", Москва, 2007, стр 461
- Мокрушина О.Г., Роль лапароскопии в диагностике энтероколита у новорождённых /Мокрушина О.Г., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голоденко Н.В., Левитская М.В.// Материалы VI Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2007, стр 280.
- Мокрушина О.Г. Современные аспекты диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста.// Материалы международного семинара "Диагностика и лечение хирургической патологии у новорождённых", Санкт-Петербург, 2007, стр 87 – 90.
- Мокрушина О.Г., Современные аспекты хирургической коррекции пороков желудочно-кишечного тракта у новорожденных / Мокрушина О.Г., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Шумихин В.С., Дерунова В.И. // Материалы 7-го Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2008, стр 368 – 369.
- Мокрушина О.Г., Лечение дуоденальной непроходимости у новорождённых / Мокрушина О.Г., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Шумихин В.С., Дерунова В.И. // Материалы VII Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва, 2008, стр 398 – 399
- Мокрушина О.Г., Опухолевидные образования яичников у новорожденных / Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Дронов А.Ф., Голоденко Н.В., Аль-Машат Н.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Мокрушина О.Г., Трунов В.О., Шумихин В.С., // "Детская хирургия", 2008, №4, стр 43 – 47.
- Мокрушина О.Г., Лечение язвенно-некротического энтероколита у новорождённых с низкой и экстремальной массой тела при рождении / Мокрушина О.Г., Голоденко Н,В., Левитская М.В., Шумихин В.С., Дерунова В.И. // Материалы VIII Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва. 2009, стр 307 – 308
- Мокрушина О.Г., Состояние и перспективы развития хирургической помощи новорожденным с пороками развития / Гераськин А.В., Мокрушина О.Г., Морозов Л.А., Ахунзянов А.А., Гумеров А.А. // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2009, т.54, №6, стр 7 -12
- Мокрушина О.Г., Лечение приобретенной кишечной непроходимости у недоношенных новорожденных / Мокрушина О.Г., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Шумихин В.С., Дегтярев Д.Н., Беляева И.Д., Эверстова Т.Н., Бабак О.А. // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009, т.13, №1, стр 42
- Мокрушина О.Г., Роль лапароскопии в диагностике приобретенной кишечной непроходимости у новорожденных и детей раннего возраста / Мокрушина О.Г., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Шумихин В.С., Маннанов А.Г., Залихин Д.В. // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009, т.13, №1, стр 43
- Мокрушина О.Г., Диагностики и лечение опухолевидных образований у новорожденных / Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Залихин Д.В., Кошко О.В. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского, 2009, т.88, №1, стр 69 – 72.
- Мокрушина О.Г., Цистоскопические операции у детей первых месяцев жизни в врождёнными пороками органов мочевыделительной системы / Шумихин В.С., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Мокрушина О.Г., Склярова Т.А. // Материалы Российской научной конференции с международным участием "Фундаментальные исследования в уронефрологии", Саратов, 2009, стр 274.
- Мокрушина О.Г., Хирургические аспекты лечения дуоденальной непроходимости у новорождённых. / Мокрушина О.Г., Гераськин А.В., Голоденко Н.В., Левитская М.В., Шумихин В.С., Дерунова В.И. // Детская хирургия, 2010, №6, стр 8 - 11
- Мокрушина О.Г., Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода: первый опыт /Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Мокрушина О.Г., Беляева И.Д., Голоденко Н.В., Митупов З.Б., Ханвердиев Р.А., Кошко О.В., Геодакян О.С., Кулешов Б.В. // Детская хирургия, 2010, №3, стр 4 – 8.
- Мокрушина О.Г., Предварительное отведение мочи с использованием малоинвазивных технологий у новорождённых с обструктивными уропатиями / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Шумихин В.С., Феоктистова Е.В., Врублевская Е.Н., Мокрушина О.Г., Склярова Т.А. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов "Хирургия новорождённых: достижения и перспективы развития», Москва, "Вестник Российского государственного медицинского университета", 2010, №3 спец, стр 28.
- Мокрушина О.Г., Отдалённые результаты хирургического лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных /Дерунова В.И., Галкина Я.А., Мокрушина О.Г., Гераськин А.В.// Детская хирургия, 2010, №5, стр 25 – 28.
- Мокрушина О.Г., Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода / Ханвердиев Р.А.,Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов "Хирургия новорождённых: достижения и перспективы", Москва, "Вестник Российского государственного медицинского университета", 2010, №3 спец, стр 47.
- Мокрушина О.Г., Эндохирургические операции на диафрагме у новорождённых с использованием синтетического материала / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Смирнова С.В. // Материалы 14 съезда Общества эндоскопических хирургов России, "Альманах Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, 2011, т.6, №1, стр 188 – 189.
- Мокрушина О.Г., Способы предварительного отведения мочи у новорождённых с обструктивными уропатиями / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И., Врублевская Е.Н., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Склярова Т.А. // Детская хирургия, 2011, №1, стр 24 - 26
- Мокрушина О.Г., Антенатальная диагностика обструктивных уропатий. /Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г.// Материалы 2-го съезда детских урологов-андрологов, МО, Павлов.слобода, 2011, стр 48.
- Мокрушина О.Г., Торакоскопическая коррекция атрезии пищевода и трахеопищеводного свища из внеплеврального доступа / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Ханвердиев Р.А.// Детская хирургия, 2011, №2, стр 4 – 6.
- Мокрушиан О.Г., Диагностика и лечение тератом крестцово-копчиковой области у новорождённых / Мокрушина О.Г., Голоденко Н.В., Левитская М.В.,Шумихин В.С., Дерунова В.И. // "Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", 2011, прилож, стр 56 - 57
- Мокрушина О.Г., Отдалённые результаты эндоскопичес-кой коррекции патологии уретеро-везикального сегмента у младенцев / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Склярова Т.А., Гуревич А.И., Николаев С.Н., Гурская А.С. // "Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", 2011, прилож, стр 41 – 50.
- Мокрушина О.Г., Сравнительный анализ лечения новорождённых с атрезией пищевода после пластики открытым и эндоскопическим способами / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Голоденко Н.В., Беляева И.Д., Левитская М.В., Шумихин В.С., Ханвердиев Р.А. // "Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", 2011, №1, стр 40 – 47.
- Мокрушина О.Г., Всегда ли оправдана нефруретерэктомия у новорожденных с обструктивными уропатиями? / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И., Врублевская Е.Н., Шумихин В.С., Склярова Т.А., Мокрушина О.Г. // Андрология и генитальная хирургия, 2011, №2, стр 25 - 29
- Мокрушина О.Г., Эндохирургические операции на диафрагме у новорождённых с использованием синтетического материала / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Смирнова С.В. // Материалы 14 съезда Общества эндоскопических хирургов России, "Альманах Института хирургии им.А.В.Вишневского», 2011, т.6, №1, стр 188 – 189.
- Мокрушина О.Г., Торакоскопические операции при пороках лёгких у новорождённых и детей грудного возраста / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Степаненко Н.С. // “Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", 2011, прилож, стр 85.
- Мокрушина О.Г., Малоинвазивные технологии в коррекции патологии уретеровезикального сегмента у новорожденных и детей раннего возраста / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Склярова Т.А., Гурская А.С. // “Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", 2011, прилож, стр 54 – 55.
- . Мокрушина О.Г. Лапароскопическая нефруретерэктомия у детей раннего возраста / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Захаров А.И., Аль-Машат Н.А., Залихин Д.В., Гурская А.С. // Материалы Х Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии детского возраста", "Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", 2012, прилож, стр 82.
- Мокрушина О.Г., Видеоассистированное низведение толстой кишки у детей с высокой формой аноректальных пороков / МокрушинаО.Г., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Шумихин В.С., Левитская М.В., Щапов Н.Ф. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов "Эндоскопическая хирургия в педиатрии ", Орел, 2012, стр 21 – 22.
- Мокрушина О.Г., Торакоскопические резекции лёгких у детей / Разумовский А.Ю., Куликова Н.В., Мокрушина О.Г., Шарипов А.М., Степаненко Н.С. // Материалы II международного конгресса "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии", Санкт-Петербург, 2012, стр 361 – 362.
- Мокрушина О.Г., Эндохирургические операции на диафрагме у новорожденных: первый опыт в России / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Афуков И.И., Смирнова С.В.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии" 2011, №1, стр 80 – 86.
- Мокрушина О.Г., Антенатальная диагностика обструктивных уропатий /Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г. // Материалы 2-го съезда детских урологов-андрологов, МО, Павловская слобода, 2011, стр 48.
- Мокрушина О.Г, Сравнительный анализ течения послеоперационного периода у новорождённых с атрезией пищевода / Мокрушина О.Г., Разумовский А.Ю., Ханвердыев Р.А. // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов "Хирургия пищевода у детей", Омск, 2011, стр 31.
- Мокрушина О.Г., Торакоскопические операции при пороках лёгких у новорожденных и детей грудного возраста / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Куликова Н.В., Геодакян О.С., Демахин А.А., Степаненко Н.С. // "Альманах Института Хирургии им.А.В.Вишневского", 2012, т.7, №1, стр 400 – 401.
- Мокрушина О.Г., Диагностический алгоритм у младенцев с антенатально выявленной пиелоэктазией / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Гуревич А.И., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Юдина Е.В.// Детская хирургия 2012, №1, стр 7 - 11.
- Мокрушина О.Г., Использование биоимплантата permacol для эндохирургической пластики диафрагмы у детей /Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Смирнова С.В.// "Альманах Института Хирургии им.А.В.Вишневского", 2012, т.7, №1, стр 374 – 376.
- Мокрушина О.Г, Эволюция метода торакоскопической коррекции атрезии пищевода у новорожденных / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Ханвердиев Р.А., Белвева И.Д., Кошко О.В., Геодакян А.С. // "Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2012, №1, стр 92 – 98
- Мокрушина О.Г., Сравнительный анализ лечения новорожденных с врождённой диафрагмальной грыжей после пластики диафрагмы открытым и эндоскопическим способами / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Беляева И.Д., Левитская М.А., Шумихин В.С., Афуков И.И., Смирнова С.В. // Детская хирургия, 2012, №3, стр 4 – 8.
- Мокрушина О.Г., “Результаты лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных» /Дерунова В.И., Галкина Я.А., Мокрушина О.Г., Гераськин А.В. // Детская больница 2012, т.48, №2, стр 23 – 28.
- Мокрушина О.Г., Трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки у детей с ректро-сигмоидальной формой болезни Гиршпрунга / Мокрушина О.Г., Левитская М.В., Шумихин В.С., Щапов Н.Ф. // Материалы Х Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии детского возраста”, "Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии", 2012, прилож, стр 91 – 92.
- Мокрушина О.Г., Видеоассистированное низведение толстой кишки у детей с высокой формой аноректальных пороков / МокрушинаО.Г., Смирнов А.Н., Залихин Д.В., Шумихин В.С., Левитская М.В., Щапов Н.Ф. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов "Эндоскопическая хирургия в педиатрии ", Орел, 2012, стр 21 – 22.
- Мокрушина О.Г., Торакоскопические пульмонэктомии у детей / Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.В., Мокрушина О.Г., Шарипов А.М., Степаненко Н.С.// Материалы Х Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии детского возраста", "Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии". Москва, 2012, прилож, стр 108 – 109.
- Мокрушина О.Г. Эндоскопическая коррекция врождённых диафрагмальных грыж у новорожденных / Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г., Афуков И.И., Смирнова С.В. // Материалы II междунардного конгресса "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии", Санкт-Петрбург, 2012, стр 315 - 316
- Мокрушина О.Г., Эндоскопическая коррекция патологии уретеровезикального сегмента у новорожденных и детей раннего возраста / Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Мокрушина О.Г., Шумихин В.С., Склярова Т.А., Гуревич А.И., Гурская А.С. // Материалы научно-практического симпозиума "Современные рентгенорадиологические методы диагностики и лечения в детской урологии-андрологии", Вестник Российского Научного Центра рентгеноградиологии, Москва, 2012, т.2, №2, стр 27.
- Мокрушина О.Г., Современные способы коррекции врожденных диафрагмальных грыж у новорожденных / Смирнова С.В., Разумовский А.Ю., Мокрушина О.Г. // Вопросы практической педиатрии, 2012, №2, стр 30 - 34
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РФ – Российская Федерация
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
ДГКБ – детская городская клиническая больница
КДЦ – консультативно-диагностический центр
ДФО – Дальневосточный федеральный округ
СФО – Сибирский федеральный округ
ПФО – Приволжский федеральный округ
УФО – Уральский федеральный округ
ЮФО – Южный федеральный округ
ЦФО – Центральный федеральный округ
СЗФО – Северо-западный федеральный округ
ВПР – врожденные пороки развития
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуодено скопия
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
МВС – мочевыделительная система
АРО – ано-ректальная область
СКН – спаечно-кишечная непроходимость
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ЯНЭК – язвенно-некротизирующий энтероколит
КЗУ – клапан задней уретры
