Фибрилляция предсердий у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца: оценка риска рецидивов и профилактика

На правах рукописи

ДЕДОВ Дмитрий Васильевич

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ОЦЕНКА РИСКА РЕЦИДИВОВ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.05 – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тверь – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

доцент Иванов Александр Петрович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач

Российской Федерации,

заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ТГМА

доктор медицинских наук,

профессор Аникин Виктор Васильевич

Заслуженный деятель науки

Российской Федерации,

заведующий кафедрой терапии и семейной медицины МГМСУ

доктор медицинских наук,

профессор Задионченко Владимир Семенович

Руководитель лаборатории рентгенэндоваскулярных

методов диагностики и лечения ГНИЦ ПМ,

доктор медицинских наук,

профессор Мазаев Владимир Павлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «____» ____________2013г. в 12.00 на заседании диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvergma.ru

Автореферат разослан «___»______________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на успехи, достигнутые в их лечении в последние годы, остаются ведущей проблемой современной медицины. В России, как и за рубежом, лидером среди них являются АГ и ИБС ( Люсов В. А., 1999; Руксин В. В., 2000; Карпов Ю. А., 2003; Верещагин Н. В., 2004). Контингент больных АГ и ИБС за последние годы существенно помолодел, и, в основном, состоит из лиц трудоспособного возраста. В этом возрасте все чаще начинает встречаться сердечно-сосудистая патология не только у мужчин, но и у женщин. Немаловажным является и тот факт, что большинство таких пациентов наблюдается в амбулаторных условиях. При этом, весьма часто у этой категории больных встречаются осложнения, что требует особого подхода к оценке кардиоваскулярного риска и экстренного проведения профилактических мероприятий (Оганов Р. Г., 2002). Среди различных осложнений у больных АГ и ИБС многие исследователи (Кушаковский М. С., 1998; Ревишвили А. Ш., 2004; Симоненко В. Б., 2009; Marinigh R., 2010; P. Leong-Sit, 2011) на первое место ставят развитие нарушений сердечного ритма, которые обычно ассоциируются как с прогрессированием основного заболевания, так и с появлением клинически выраженной ХСН со снижением систолической функции ЛЖ сердца. При этом одной из самых распространенных форм аритмий считается ФП (Бойцов С. А., 2001; Миллер О. Н., 2009). Кроме того, авторы подчеркивают неоднозначность клинических проявлений и течения ее пароксизмальной формы. В силу этого вопросы лечения и профилактики ФП постоянно находятся в зоне внимания исследователей (Сетынь Т. В., 2007). И, тем не менее, следует отметить, что прогностические аспекты этой патологии и тактика амбулаторного наблюдения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, детально не разработаны (Dogan A., 2004; Ermi N., 2010; Rautaharju P. M., 2011).

Развитие и прогрессирование АГ и ИБС связано с наличием общего атеросклеротического процесса, появлением ГЛЖ, возникновением нарушений в работе сердца, что усугубляется наличием у больного факторов риска. Надо полагать, что эти же причины лежат и в основе патофизиологических механизмов развития ФП, вызывающих подчас фатальные сердечно-сосудистые события, в том числе и ВСС (Сердечная Е. В., 2008; Котляров А. А., 2009; Disertori M., 2010; Lau D. H., 2010). Признается, что в основе большинства патофизиологических процессов при АГ и ИБС лежит нарушение ультраструктуры сердца. При этом, в миокарде возникают патологические очаги возбуждения (Ардашев В. Н., 2005). В конечном итоге указанные процессы ведут к развитию различных нарушений ритма, в том числе и ФП (Dilaveris P. E., Gialafus J. E., 2001). Однако, если эти механизмы достаточно полно описаны в отношении желудочков, то их состояние на уровне предсердий до конца не поняты. Несомненно, что влияние на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС оказывает состояние ВНС (Вейн А. М., 1998; Демидова М. М., Тихоненко В. М., 2005; Розенштраух Л. В., 2007). Однако, сформировавшееся ранее представление о вагусной и адренергической природе указанного нарушения ритма на сегодняшний день считается не столь очевидным. Так, авторы (Dogan S. M., 2007) указывают на неоднозначные изменения в состоянии ВНС в момент, предшествующий появлению ФП. Помимо этого, нет единого мнения о связи вегетативных процессов и электрического ремоделирования миокарда после перенесенного пароксизма ФП (Ariyarajah V., Frisella M. E., Spodick D. H., 2008; Zografos T., Katritsis D. G., 2010). По-видимому, данный вопрос требует уточнения. Наряду с наличием у больных АГ и ИБС, перенесших ФП, вегетативной дисфункции и структурно-функциональных изменений миокарда предсердий и желудочков сердца, все большее значение в развитии аритмии придается метаболическому фактору. В частности, указывается, что обменные процессы в миокарде у больных с ожирением ассоциируются не только с прогрессированием АГ и ИБС, но и с появлением рецидива ФП (Tukek T., 2001; Tsioufis C., 2010; Sun X., 2011). Однако, вопрос о риске развития ФП у таких пациентов нуждается в дополнительном изучении. Относительно новым направлением в современной кардиологии является «медицина сна», а именно, влияние возникающих во сне апноэ на риск развития аритмических осложнений (Бузунов Р. В., 2009 Apoor S., 2007). Вместе с тем, вопрос возникновения ФП у больных АГ и ИБС, имеющих СОАС, требует специального освещения. На фоне хорошо разработанных подходов к лечению ФП, включающие медикаментозные и интервенционные стратегии, весьма неоднозначной видится связь обратного ремоделирования сердца и улучшения течения заболевания после РЧА аритмогенных очагов и восстановления синусового ритма (Ардашев А. В., 2009; Gorenek B., 2007; Lo L. W., 2010; Arora S., 2010). Учитывая, что большинство больных после операции наблюдается амбулаторно, задача определения их клинико-функциональных характеристик, прогноза и риска рецидива ФП после вмешательства представляется весьма актуальной (Michelucci A., 2002; Kirchhof P., 2007). При этом, использование простых, надежных и воспроизводимых неинвазивных методов обследования следует считать более предпочтительным.

Таким образом, требуют уточнения многие аспекты патогенеза, ранней диагностики, профилактики и контроля проводимого лечения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП.

Цель работы

Изучить электрическое ремоделирование миокарда, вегетативную регуляцию ритма сердца, риск развития рецидива, эффективность лечения и профилактики ФП у больных АГ и ИБС.

Основные задачи исследования

Выявить особенности электрического ремоделирования миокарда у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, с различными вариантами изменений геометрии и структуры левых отделов сердца. Дать детальный анализ у них нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия, определить предикторы и риск рецидива аритмии.

Изучить особенности ЭКГ характеристик предсердий и желудочков, нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и риск повторного приступа ФП у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и с ПИКС.

Оценить особенности электрического ремоделирования миокарда предсердий и желудочков после приступа ФП у больных АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени. Дать детальную оценку суточной ВСР. Выявить показатели, ассоциирующиеся у них с рецидивом ФП и определить риск развития аритмии.

Исследовать предикторы пароксизма ФП и вегетативную регуляцию ритма сердца у больных АГ и ИБС с сопутствующим СОАС.

Сравнить динамику показателей структурного и электрического ремоделирования сердца у больных АГ и ИБС до и после РЧА аритмогенных очагов. Выявить предикторы и оценить риск повторного приступа ФП при сочетании интервенционного и консервативного лечения пациентов.

Изучить клинико-функциональные особенности и прогноз у больных АГ и ИБС, имевших пароксизм ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма.

Научная новизна исследования

При длительном амбулаторном наблюдении больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, установлено, что в клиническом плане эти пациенты представляют особую группу лиц, требующих пристального внимания. Впервые у этих больных выявлены половые особенности в электрическом ремоделировании сердца и вегетативных влияний, оказывающих существенное воздействие на вероятность рецидива ФП.

Установлено, что у больных АГ после перенесенного приступа ФП имеются особенности электрических характеристик миокарда не только предсердий, но и желудочков. Маркером повторного пароксизма аритмии у них могут служить рост дисперсии зубца P. Доказано, что риск рецидива ФП возрастает при увеличении указанного параметра.

Разработан дифференцированный подход к оценке риска развития ФП в зависимости от варианта ремоделирования сердца и нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия у больных АГ. Найдены предикторы возможного пароксизма ФП, полученные при анализе суточной ВСР.

Доказано, что наиболее существенное влияние на вероятность рецидива ФП у обследованных с АГ II степени оказывает как ГЛЖ, так и ДЛП, что сочетается с усилением влияния на ритм сердца СНС.

Ранжированы показатели временного и спектрального анализа ВСР у больных ИБС, перенесших приступ ФП, в плане их прогностической значимости. При этом, указанные параметры могут быть получены при анализе суточной записи ВСР.

Показано, что у больных АГ и ИБС, имеющих рецидив ФП, помимо увеличения длительности и дисперсии зубца P чаще по сравнению с пациентами без этого нарушения ритма встречается удлинение интервала QT, а также увеличение его дисперсии. Это свидетельствует о роли в возникновении ФП электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков.

Изучена связь ожирения и пароксизма ФП у больных АГ и ИБС. При этом у них выявлено увеличение изучаемых показателей ЭКГ. Это сопровождается активацией ПСНС, снижением общей мощности спектра суточной ВСР, что, в целом может служить маркером неблагоприятного прогноза.

Проведен анализ влияния СОАС на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС. Доказано, что наличие ночных апноэ со снижением сатурации крови кислородом изменяют значения дисперсии зубца P и интервала QT, что сочетается с увеличением вагусной активности и может служить маркером аритмических осложнений у этих пациентов.

Определено, что прекращение приступов ФП после РЧА аритмогенных очагов связано с обратным не только структурным, но и электрическим ремоделированием миокарда. Выявлено, что о риске повторного пароксизма ФП после РЧА может свидетельствовать увеличение дисперсии зубца P и появление ДДФ ЛЖ.

Практическое значение результатов исследования

Практическая значимость результатов исследования определяется актуальностью и сложностью проблемы ФП у больных АГ и ИБС, наблюдаемых в амбулаторных условиях. Результаты исследования можно использовать для оценки риска развития повторных приступов аритмии и связанных с ними кардиоваскулярных осложнений. Показатели, изученные работе, могут применяться в повседневной практике не только кардиологов, но и врачей других специальностей. Дифференцированный подход к оценке ЭКГ – характеристик у больных АГ, ИБС, с ожирением или СОАС может использоваться для повышения эффективности у них профилактических мероприятий. У указанных пациентов определены маркеры обратного ремоделирования миокарда, ассоциирующиеся с исчезновением приступов ФП после РЧА очагов повышенного автоматизма. Ранжированы показатели данных клинико-анамнестического исследования, ЭКГ и ЭхоКГ в плане риска развития рецидива ФП после вмешательства. Это поможет выделить группы больных АГ и ИБС, имеющих высокий риск ФП и связанных с аритмией неотложных состояний.

Основные положения, выносимые на защиту

Структурно-функциональное ремоделирование сердца в виде ГЛЖ и ДЛП у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, встречается чаще, чем у пациентов без ФП. После рецидива аритмии возникает электрическое ремоделирование миокарда предсердий, которое определяет у таких пациентов «готовность» к возникновению новых приступов ФП.

У больных АГ II степени с измененной структурой и геометрией ЛП и ЛЖ вероятность рецидива ФП выше, чем у лиц, имеющих нормальные размеры левых отделов сердца. При прогрессировании АГ и структурно-функциональной перестройке миокарда относительный риск повторного приступа ФП и других нарушений ритма ассоциируется с развитием электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков. Предикторами возникновения ФП у пациентов с АГ, имеющих нормальную геометрию ЛЖ и ЛП может служить увеличение максимальной длительности зубца P стандартной ЭКГ, а при КРЛЖ и ДЛП - рост значений минимальной продолжительности зубца P и максимальной длительности интервала QT. При выявлении ГЛЖ об увеличении риска приступа ФП свидетельствует рост дисперсии зубца P и интервала QT. У больных АГ, имеющих ремоделирование левых отделов сердца, возникновение рецидива ФП ассоциируется с усилением симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма.

У больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, рецидивы ФП возникают на фоне снижения суточной ВСР и усиления влияния на ритм сердца ПСНС. При этом, наибольшую прогностическую значимость в плане развития аритмии демонстрируют показатели PNN50, RMSSD и LF.

У больных АГ и ИБС, перенесших рецидив ФП, по данным суточной ВСР отмечено увеличение вариационного размаха RR интервалов, что свидетельствует о повышении влияния у них блуждающего нерва и дыхания на синусовый узел. При органической сердечно-сосудистой патологии маркером развития повторного пароксизма ФП в ближайшее время может быть рост значений показателя SDNN. Дополнительно об усилении влияния ПСНС на регуляцию ритма сердца у таких пациентов можно судить по увеличению значений RMSSD. У женщин с АГ и ИБС на возникновение повторных приступов ФП может указывать активация симпатического, а у мужчин, напротив, парасимпатического отделов ВНС.

Наряду с увеличением длительности и дисперсии зубца P у больных АГ и ИБС о неблагоприятном прогнозе в плане риска развития ФП и желудочковых нарушений ритма может свидетельствовать удлинение интервала QT. Ожирение I степени и СОАС являются дополнительными факторами риска развития рецидива ФП и других нарушений ритма сердца у таких пациентов.

У больных с ПИКС, осложненного пароксизмами ФП, прогрессирует электрическое ремоделирование не только предсердий, но и желудочков. Увеличение длительности и дисперсии зубца P, интервала QT у таких пациентов свидетельствует о повышенном риске возникновения у них не только ФП, но и желудочковых нарушений ритма сердца.

Проведение РЧА аритмогенных очагов у больных АГ и ИБС способствует исчезновению пароксизмов ФП. Это сопровождается уменьшением размера ЛП, дисперсии зубца P и интервала QT. У указанных пациентов высокую прогностическую значимость в плане развития рецидива ФП после РЧА имеет появление или усиление ДДФ ЛЖ в сочетании с увеличением дисперсии зубца P.

Реализация и апробация работы

Апробация работы состоялась 5 июня 2012 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии при участии 10 докторов наук по специальности «кардиология», 4 докторов наук по другим специальностям и 25 кандидатов медицинских наук.

Результаты исследования представлены на VI Всероссийской научно–практической конференции "Современные возможности Холтеровского мониторирования" (г. Тюмень, 2005), Международной научной конференции "Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии" (г. Ярославль, 2005), Третьей международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского" (г. Москва, 2005), научно–практической конференции "Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма" (г. Тюмень, 2005), на первом Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2005), VI Российской научной конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2005), Втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), на III Конгрессе (IX конференции) ОССН «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008), на научно-образовательных форумах «Кардиология-2007, 2008» (Москва, 2007, 2008), I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), XV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2008), научно-практической конференции «Современные методы функциональной диагностики различных форм ИБС» (Москва, 2009), Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011)», Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2011» (Москва, 2011), Международном конгрессе “Euromedica-2012” (Германия, Ганновер, 2012).

Материалы диссертации в достаточно полном объеме отражены в 51 научной работе, из них 17 - в центральной, рекомендованной ВАК печати. В опубликованных статьях полностью отражено содержание и приведены основные положения диссертационной работы.

Практические рекомендации внедрены в работу ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер» г. Твери, ГБУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, поликлиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА, МУЗ Городская больница №6 г. Твери, МУЗ Городская больница №7 г. Твери, МУЗ ГКБСМП г. Твери. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования, кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний и кафедре семейной медицины Тверской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в получении результатов

Диссертационная работа представляет собой законченный, самостоятельно выполненный труд автора. Все представляемые в диссертации результаты получены лично докторантом.

Исследование Дедова Дмитрия Васильевича выполнено на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Тверской медицинской академии и Тверском областном клиническом кардиологическом диспансере. Дедов Д.В. лично проводил обследование и лечение всех пациентов, наблюдение за пациентами в течение 7 лет, оценку результатов, анализ и статистическую обработку, написал главы диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 205 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, восемь глав с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 37 таблиц и 57 рисунков. Библиографический указатель включает 270 источников, в том числе 100 отечественных и 170 иностранных автора.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На базе ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер», (г. Тверь) за период 2003 – 2009 гг. амбулаторно всего было обследовано 1290 больных с ранее верифицированными АГ, ИБС, ожирением I степени и СОАС. Все пациенты, включенные в данную работу, согласно Хельсинской декларации дали информированное согласие на исследование. У 438 обследованных с АГ или ИБС имелась пароксизмальная форма ФП. Они составили основную группу (220 мужчин и 218 женщин; средний возраст 58,6 ± 7,4 года). У 88 из указанных больных была выполнена РЧА очагов повышенного автоматизма. В основную группу также включили 155 больных АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени (77 мужчин и 78 женщин; средний возраст 58,7 ± 8,9 лет), и 52 пациента с СОАС (22 мужчины и 30 женщин; средний возраст 57,2 ± 6,2 года), перенесших пароксизм ФП во время ночного сна. Из больных АГ выделили пациентов с АГ I и II степени. На основании ЭхоКГ-данных из обследованных с АГ II степени были сформированы группы, имеющие различные типы геометрии и структуры левых отделов сердца. Больных ИБС разделили на пациентов, имевших приступы стабильной стенокардии, и ПИКС. Возрастно-половой состав пациентов с АГ и ИБС, а также с ожирением I степени и СОАС основной группы представлен в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно – половой состав больных АГ, ИБС, ожирением I степени и СОАС основной группы

Группа больных	Возраст, годы (M ± SD)	Мужчины		Женщины
		абс.	%	абс.	%
С АГ I степени, n = 48	56,6 ± 6,1	20	40,3	28	59,7
С АГ II степени, n = 142	58,6 ± 6,1	70	49,3	72	50,7
С АГ II степени, имеющих НГЛЖ, и без ДЛП, n=46	47,9 ± 4,8	20	14,1	26	18,3
С АГ II степени, имеющих КРЛЖ, и без ДЛП, n=44	57,6 ± 3,5	24	16,9	20	14,1
С АГ II степени, имеющих ГЛЖ, и без ДЛП, n=14	58,9 ± 6,1	8	5,6	6	4,2
С АГ II степени, имеющих ГЛЖ и ДЛП, n=18	64,2 ± 3,1	8	5,6	10	7,0
С АГ II степени, имеющих КГЛЖ и ДЛП, n=20	61,4 ± 6,5	10	7,0	10	7,0
С ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, n=172	57,2 ± 5,1	64	23,2	108	39,1
С ПИКС, n=76	71,9 ± 6,9	36	13,0	40	14,5
С АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, n=155	59,7 ± 12,1	78	50,3	77	49,7
С АГ и ИБС, имеющих СОАС, n=52	51,5 ± 4,5	22	40,7	32	59,3

В группу сравнения включили 645 больных АГ, ИБС, с ожирением I степени и СОАС (325 мужчин и 320 женщин; средний возраст 55,4 ± 7,5 лет). Они не имели ФП, иных нарушений сердечного ритма и были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии с обследованными основной группы.

Длительность наблюдения за больными составила 24 месяца. Для оценки риска возникновения рецидива ФП у указанных пациентов использовали исследование «случай-контроль». Диагностика ФП осуществлялась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2005), а ИБС и АГ – с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2009) и Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2009). У больных основной группы регистрировали более 2 приступов ФП за время наблюдения. Изучение показателей ЭКГ и ЭхоКГ в основной группе проводилось в межприступный период на фоне синусового ритма после купирования пароксизма ФП.

Критериями включения в исследование считали: возраст не старше 72 лет; верификация ранее проведенным клинико – анамнестическим и инструментальным исследованием АГ, ИБС, ПИКС,ожирение I степени, СОАС, наличие документированного рецидива ФП.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 72 лет; постоянная форма ФП; непрерывно-рецидивирующая предсердная и желудочковая тахикардия; пороки сердца; нестабильное течение стенокардии; инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев; заболевания щитовидной железы; синдром WPW; церебральные сосудистые нарушения; операции аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики менее чем за 6 месяцев до начала исследования; пациенты, которым из-за тяжести состояния невозможно было отменить предшествующую терапию; сахарный диабет; ХСН IIБ – III стадии; ожирение II, III и IV степени.

Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование, включающее в себя выявление жалоб с уточнением характеристик ангинозного и «аритмического» синдромов, отягощенной наследственности, особенностей течения заболевания (время первого приступа стенокардии и аритмии, их частота в течение суток, сезонность ухудшения самочувствия и метеочувствительность, характеристики вегетативной регуляции сердечного ритма, особенностей течения АГ, эффективность контроля АД, проводимой противоишемической, антиаритмической и антигипертензивной терапии, наличие кардиоваскулярных осложнений в анамнезе).

Наиболее часто во время приступа ФП больных беспокоили "перебои" в работе сердца и его "замирания", одышка, боли за грудиной, утомляемость. Реже отмечались головокружение, слабость, обмороки.

При первичном обследовании больных измерялись антропометрические показатели – масса тела (кг), рост (м), окружность талии и бедер (см). Затем рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2). На основании полученных данных по классификации ВОЗ (1997) выделяли больных с: нормальной массой тела (ИМТ 18,5 – 24,9 кг/м2) и ожирением I степени (ИМТ 30,0 – 34,9 кг/м2). При обследовании АД измеряли после 5 мин. пребывания пациента в состояния покоя в положении сидя. За 60 мин. до исследования строго следили за тем, чтобы больные не употребляли крепкого чая и кофе, спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих адреностимулирующим действием. АД измеряли дважды, а при разнице между полученными результатами больше 5 мм рт.ст. – трижды. За конечное регистрируемое значение АД принималось среднее из двух последних измерений. Нормальным считали уровень САД = 120 – 129 мм рт.ст. и/или ДАД = 80 – 84 мм рт.ст., АГ I степени регистрировалась при САД = 140 – 159 мм рт. ст. и/или ДАД 90 – 99 мм рт. ст., АГ II степени – САД = 160 – 179 мм рт.ст., и/или ДАД = 100 – 109 мм рт.ст.

ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях на аппарате «FUKUDA DENSHI» (Япония) с компьютерным анализом общепринятых параметров зубцов и интервалов. Следили, чтобы ритм был синусовым, критерием которого считали наличие зубца P одинаковой формы, постоянно предшествующего комплексу QRS и положительного в I – II стандартных отведениях. Анализ ЭКГ проводился традиционно с оценкой положения электрической оси сердца, характера процессов де- и реполяризации миокарда желудочков и нарушений проводимости. Исходно и через 24 месяца у обследованных дополнительно изучались такие показатели зубца P как максимальная и минимальная его длительность в миллисекундах (мс) - Pmax и Pmin соответственно во всех отведениях ЭКГ. При этом велись измерения во всех отведениях c визуализируемым зубцом P. Дисперсия зубца Р в мс рассчитывалась по формуле: Pdis = Pmax – Pmin. Аналогично анализу зубца Р изучался и интервал PQ(R), а именно: – максимальная и минимальная длительность интервала от начала зубца P до начала зубца Q(R). Измерения велись во всех 12 отведениях ЭКГ (за норму PQ(R)max принимали 180 мс, а Pmin – 120 мс). Одновременно рассчитывали дисперсию интервала PQ по формуле: PQ(R)dis = PQ(R)max – PQ(R)min. При оценке интервала QT определяли его длительность: от начала комплекса QRS (место перехода изоэлектрической линии сегмента P – Q(R) в зубец Q(R)) до максимально поздней точки зубца T в месте его перехода в изоэлектрическую линию T – P. Находили максимальное (QTmax) и минимальное (QTmin) значения его длительности в мс. Дисперсию интервала Q – T (QTdis) в мс рассчитывали по формуле: QTdis = QTmax – QTmin. Дополнительно по формуле Базетта рассчитывали его корригированное значение, соотнося QT к ЧСС – QTкорр. (Орлов В. Н., 1998).

При проведении ХМ ЭКГ анализировались эпизоды ишемии миокарда, параметры интервала Q – T и суточная ВСР, а так же характеристики суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии (Демидова М. М., Тихоненко В. М., 2005). С помощью кардио-респираторного мониторирования с регистрацией ночной пульсоксиметрии, изучалась сатурация гемоглобина и оценивались эпизоды ночного апноэ. Исследование выполняли на аппаратно – программном комплексе “Кардиотехника – 06” (фирма ИНКАРТ г. Санкт–Петербург). Регистрация ЭКГ осуществлялась в течение не менее 24 ч в 12 отведениях. Пациента предупреждали о недопущении на время мониторирования пользования радиочастотными телефонами и нахождении вблизи источников электромагнитных полей. После установки электродов и подключения их к регистратору проводилась функциональная проба с записью ЭКГ при разных положениях тела пациента: лежа, стоя, сидя и во время глубокого дыхания (Рябыкина Г. В., Соболев А. В., 2005). Всем больным рекомендовалось вести дневник пациента и отмечать изменения в самочувствии во время мониторирования, а именно: время бодрствования, сна, физической активности, при ощущениях слабости, головокружения, “нехватки” воздуха, “перебоев” в работе сердца, сердцебиений, “замирания” сердца, появления болей за грудиной. Больных инструктировали о необходимости регистрации о начале и прекращении физической нагрузки, периодов эмоционального напряжения. При регистрации эпизодов ФП оценивали время их появления в течение суток, их количество и продолжительность за время мониторного наблюдения.

Анализ интервала QT при ХМ ЭКГ проводили аналогично тому как на стандартной ЭКГ. При этом рассчитывали максимальную QT(max) и минимальную продолжительность интервала QT (QTmin), а так же его дисперсию QT (QTdis) как разность между наибольшим и наименьшим его значениями, измеренными в 12 отведениях – QTdis. При регистрации значений QT, которые были равными или более 450 мс определяли как удлинение интервала QT.

Расчет характеристик суточной ВСР производился на базе изучения последовательности интервалов R – R при синусовом ритме. Для спектрального анализа, неравномерная временная последовательность интервалов R – R, преобразовывалась в равномерную путем линейной интерполяции и дискретизации с постоянной частотой 4Гц. Спектральный анализ полученной последовательности производился методом быстрого преобразования Фурье с применением предварительного фильтра с частотой среза 2Гц и прямоугольного «окна».

Из временных показателей ВСР рассчитывались: VAR (мс) – вариационный размах как разность между максимальным и минимальным значениями RR, AVNN (мс) – средняя длительность нормированного интервала RR (NN), SDNN (мс) – среднеквадратичное отклонение нормированных интервалов RR, PNN50 – доля смежных нормированных RR – интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс, RMSSD (мс) – среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий, SDNNIDX (мс) – среднее из 5-минутных стандартных отклонений по всему массиву записи, SDANN (мс) – среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе нормированных интервалов RR, усредненных за каждые 5 минут записи. Спектральный анализ ВСР осуществлялся с расчетом общей мощности спектра (TP, мс2) и относительного вклада по следующим частотным диапазонам: очень низких частот (VLF) – 0,0033 – 0,04Гц, низких частот (LF) – 0,04 – 0,15Гц, высоких частот (HF) – 0,15 – 0,4Гц. Вычислялись также значения высокочастотного компонента спектра, выраженные в нормализованных единицах – nHF, а так же LF/HF – индекс вагосимпатического взаимодействия. Кроме того, рассчитывался индекс централизации, который определяли по формуле: IC = (HF + LF)/VLF (Шпак Л. В., 2002).

Дыхательные расстройства определялись с помощью датчиков аппратно-программного комплекса «Кардиотехника – 06» (фирма ИНКАРТ г. Санкт–Петербург) при анализе ротоносового потока воздуха и вибрации стенок глотки (храпа) в ночное время. По данным этого исследования определяли число полного или частичного (апноэ и/или гипопноэ), прекращения дыхания во время сна. Во внимание принимались ночные эпизоды отсутствия дыхания в течение 10 с (апноэ) или уменьшение амплитуды дыхательных движений более чем на 50% (гипопноэ). Для оценки СОАС определяли индекс апноэ/гипопноэ. Диагностика СОАС осуществлялась в соответствие с критериями Международной классификации расстройств сна (1990). Значимым считали регистрацию более 5 эпизодов апноэ/гипопноэ в час во время сна. Одновременно с этим с помощью пальцевой пульсоксиметрии регистрировали эпизоды ночного снижения насыщения крови кислородом. Во внимание принимали его уменьшение более чем на 3% (Бузунов Р. В., 2009).

Всем больным проводилась ЭхоКГ на аппарате «PHILIPS iE 33» (Голландия, США). Использовались мультичастотные датчики 2,0 – 3,5 МГц в режиме одномерного (М) и двухмерного (В) сканирования. В М–режиме из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ оценивались: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), конечно–диастолический размер (КДР) ЛЖ, измеряемый как внутренний размер ЛЖ в конце диастолы. Снижение систолической функции определяли при ФВ ЛЖ < 50%, рассчитываемой по Simpson. Передне-задний размер ЛП определяли как расстояние между наружным краем задней стенки аорты и передним краем эхосигнала от задней стенки ЛП на уровне створок аортального клапана в конце систолы. ДЛП регистрировали при увеличении данного параметра свыше 40 мм. ГЛЖ определялась на основании расчета массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (иММЛЖ). ММЛЖ рассчитывалась по методике Penn. Полученная величина нормировалась по площади поверхности тела (ММЛЖ/ППТ) – иММЛЖ. За уровень ГЛЖ был принят критерий иММЛЖ, превышающий 134г/м2 у мужчин и 110г/м2 у женщин. В группе больных с ГЛЖ по рекомендации A.Ganau и др. на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС) миокарда выделяли концентрическую гипертрофию левого желудочка (КГЛЖ). ОТС рассчитывали по формуле: (ТМЖПд + ТЗСЛЖд)/КДР (Грачев А. В., 2000). Если ОТС была больше 0,45, то регистрировали концентрический тип ГЛЖ. Для оценки диастолической функции ЛЖ изучали показатели трансмитрального кровотока (ТМК). Исследование проводили в четырехкамерной проекции апикальной позиции низкочастотным (2,5 МГц) ультразвуковым датчиком в режиме импульсного допплеровского сканирования. Анализировались показатели ТМК: E (м/c) – пиковая скорость раннего диастолического кровотока; A (м/c) – скорость диастолического кровотока во время предсердной систолы. Дополнительно рассчитывались время замедления раннего наполнения и время изоволюмического расслабления (ВИВР) ЛЖ. ДДФ ЛЖ регистрировали при E/A<1 и ВИВР > 100 мс (Заводчикова И. А., 2005).

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ "Statistica 6.1". Полученные цифровые данные выражались в единицах международной системы измерений (СИ). Определялись следующие показатели описательной статистики: среднее (М), минимум, максимум, ошибка средней арифметической (м), среднее квадратичное отклонение (SD). В зависимости от характера данных и вида их распределения применялись параметрические (парный и непарный t-критерий Стъюдента для зависимых и независимых выборок, коэффициент линейной корреляции Пирсона) и непараметрические (критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни, 2 с поправкой Йетса). Анализ частот дискретных параметров проводился с применением таблиц сопряженности, 2 – Пирсона и 2 – Макнемара. Для оценки связи между переменными использовали R – критерий корреляции Спирмена. Обобщение результатов проводили путем анализа четырехпольных таблиц сопряженности на основе соответствующих статистических показателей. Для оценки качественных признаков применяли точный критерий Фишера или 2 в зависимости от количества наблюдений в каждой ячейке таблицы сопряженности. Для сравнения показателей в исходном и проспективном исследованиях использовали T – критерий парных сравнений Вилкоксона. Сравнение прогностической значимости параметров клинико-функционального обследования проводили по показателям: Se (sensitivity) – чувствительности; Sp (specifity) – специфичности; PPV (positive predictive value) – прогностической ценности положительного результата теста; NPV (negative predictive value) – прогностической ценности отрицательного результата теста. Уровень статистической значимости всех статистических тестов был принят за 0,05. Отношения шансов (ОШ), рассчитанные на основании коэффициентов логистической регрессии, представлялись с 95% доверительными интервалами (Флетчер Р., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Развитие и прогрессирование АГ протекает при изменении массы и структуры ЛЖ, отражающих процессы его гипертрофии и/или дилатации. Несомненно, что их влияние на электрофизиологические характеристики миокарда предсердий и желудочков лежит в основе возникновения и рецидивирования ФП. Определенные особенности были выявлены при анализе дисперсии зубца P, являющейся маркером электрической негомогенности процессов реполяризации в миокарде предсердий, при различных вариантах ремоделирования левых отделов сердца. Результаты изучения дисперсии зубца P и интервала QT (в мc) у больных АГ II степени основной группы, перенесших пароксизм ФП, и группы сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика дисперсии зубца P и интервала QT (в мс) у больных АГ II степени основной группы и группы сравнения в зависимости от варианта ремоделирования ЛП и ЛЖ (M ± SD)

Дисперсия зубца P (в мс) у больных АГ II степени
Вариант ремоделирования миокарда ЛЖ и ЛП	Пол		Основная группа	Группа сравнения
НГЛЖ без ДЛП		м	36,1 ± 3,5	29,3 ± 2,8 *
		ж	30,4 ± 3,1	29,7 ± 3,1
КРЛЖ без ДЛП		м	26,4 ± 2,5	24,3 ± 2,5
		ж	68,5 ± 6,9	32,3 ± 3,3 ***
ГЛЖ без ДЛП		м	74,5 ± 7,5	44,8 ± 4,5 **
		ж	62,7 ± 2,3	38,4 ± 3,9 **
ГЛЖ и ДЛП		м	54,5 ± 4,5	34,1 ± 3,4 **
		ж	51,3 ± 4,1	26,8 ± 2,7 **
КГЛЖ и ДЛП		м	44,7 ± 4,5	20,8 ± 2,1 ***
		ж	45,6 ± 4,6	23,8 ± 2,4 ***
Дисперсия интервала QT(в мс) у больных АГ II степени
НГЛЖ без ДЛП		м	38,7 ± 37,8	25,3 ± 2,6 **
		ж	36,8 ± 1,7	29,7 ± 2,9 **
КРЛЖ без ДЛП		м	35,5 ± 3,6	33,9 ± 3,4
		ж	47,1 ± 4,8	30,4 ± 3,1 **
ГЛЖ без ДЛП		м	30,4 ± 3,2	25,3 ± 2,6 *
		ж	48,3 ± 4,9	31,2 ± 3,2 *
ГЛЖ и ДЛП		м	40,5 ± 39,9	26,3 ± 2,7 **
		ж	46,3 ± 3,4	47,2 ± 4,8
КГЛЖ и ДЛП		м	40,7 ± 4,1	20,6 ± 2,1 **
		ж	31,2 ± 3,2	30,5 ± 3,1

Примечание: здесь и далее: звездочками *, ** и *** отмечены различия между группами p < 0,05, p < 0,01 и p < 0,001 соответственно.

Как следует из данных, представленных в таблице, независимо от типа ремоделирования миокарда, у больных АГ II степени основной группы имеется увеличение дисперсии зубца P. Интересно отметить, что у мужчин с НГЛЖ и нормальными размерами ЛП, перенесших пароксизм ФП, ее значения на 24,1% оказались выше, чем у пациентов без ФП (p < 0,05). Это может свидетельствовать о развитии у них электрического ремоделирования сердца даже в отсутствие изменений структуры миокарда предсердий. Помимо этого, выраженные изменения проводимости в миокарде желудочков, были отмечены при всех вариантах ремоделирования ЛП и ЛЖ. Однако, наибольшие изменения дисперсии интервала QT имелись у больных АГ II степени основной группы, у которых исходно наблюдали увеличение массы миокарда ЛЖ, изменение полости ЛП, а именно при ГЛЖ и ДЛП. Эти данные позволяют считать, что помимо изменений структуры миокарда у таких пациентов идет и электрическое ремоделирование миокарда не только предсердий, но и желудочков. Расчет ОШ для дисперсии зубца P и интервала QT у обследованных с различными изменениями геометрии и структуры ЛЖ и ЛП показал, что наибольший риск рецидива ФП имеют больные с ГЛЖ и ДЛП (для Pdis: ОШ 2,3 усл. ед., 95% ДИ 47,4 – 59,7 мс; для QTdis: ОШ 1,4 усл. ед., 95% ДИ 39,5 – 48,4 мс).

Известно, что в патогенезе рецидива ФП большое значение имеет влияние ВНС на сердце и в зависимости от участвующих в этом процессе патофизиологических механизмов выделяют адренергический, ваготонический и смешанный варианты течения аритмии. Однако, следует заметить, что «вегетативные» пароксизмы в чистом виде встречаются достаточно редко. Поэтому, по нашему мнению, следует уделять более пристальное внимание обычной форме ФП и более глубокому анализу при ней симпато-парасимпатического взаимодействия.

У больных АГ II степени выявлены определенные различия спектральных характеристик ВСР. Результаты такого изучения в основной группе и группе сравнения представлены на рис. 1.

Рис. 1. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс2) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы по сравнению с пациентами без ФП относительный вклад LF увеличивался, а HF уменьшался (в 1,4 и 1,3; 1,6 и 1,5 раза соответственно; все p < 0,05).

Можно полагать, что у обследованных с АГ II степени, перенесших пароксизм ФП, имеется преобладание симпатических влияний на ритм сердца. Таким образом, структурное ремоделирование ЛЖ и ЛП у обследованных мужчин и женщин, перенесших ФП, сопровождается изменением электрофизиологических характеристик миокарда и доминированием тонуса СНС.

Характер электрического ремоделирования миокарда предсердий у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, а также с ПИКС изучался методом анализа дисперсии зубца P и в 12 отведениях стандартной ЭКГ. Результаты анализа дисперсии зубца P и интервала QT в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика дисперсии зубца P и интервала QT (в мс) у больных ИБС основной группы и группы сравнения (M ± SD)

Дисперсия зубца P (в мс) у больных ИБС
Вариант течения ИБС	Пол			Основная группа	Группа сравнения
ИБС, проявляющаяся приступами стабильной стенокардии	м			34,7 ± 3,5	20,3 ± 2,1 **
	ж			25,3 ± 2,6	27,2 ± 2,8
ПИКС	м			54,7 ± 5.5	24,2 ± 2,5 **
	ж			56,9 ± 5,7	27,2 ± 2,8 **
Дисперсия интервала QT (в мс) у больных ИБС
ИБС, проявляющаяся приступами стабильной стенокардии		м	38,6 ± 3,9		32,2 ± 3,3 *
		ж	30,7 ± 3,1		32,4 ± 3,2
ПИКС		м	35,7 ± 3,6		32,6 ± 3,3
		ж	36,1 ± 3,4		34,8 ± 3,9

Как следует из данных, приведенных в таблице, у мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и ПИКС основной группы дисперсия зубца P оказалась выше, чем в группе сравнения (на 70,9% и 126,0% соответственно; все p < 0,01). При этом, у женщин, перенесших пароксизм ФП, Pdis был больше, чем у пациенток без ФП только в группе с ПИКС (на 109,2%; p < 0,01). Определенные особенности у больных были выявлены при расчете интервала QT. Как следует из данных, представленных в таблице, у мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы дисперсия интервала QT оказалась выше, чем в группе сравнения (на 19,9%; p < 0,05). При этом, у мужчин с ПИКС основной группы в отличие от пациентов группы сравнения отмечался рост этого показателя только на уровне тенденции (на 9,5%; p < 0,08). Можно полагать, что у больных ИБС увеличение негомогенности миокарда желудочков, с одной стороны, может указывать на процессы электрического ремоделирования, а, с другой, на наш взгляд, создавать предпосылки не только для рецидива ФП, но и желудочковых нарушений ритма.

Расчет ОШ для дисперсии зубца P и интервала QT у обследованных с различными вариантами течения ИБС показал, что высокий риск рецидива ФП имеют как больные ИБС, проявляющейся приступами стабильной сенокардии (для Pdis: ОШ 1,8 усл. ед., 95% ДИ 31,5 – 38,7 мс; для QTdis: ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 36,1 – 39,7 мс), так и пациенты с ПИКС (для Pdis: ОШ 1,5 усл. ед., 95% ДИ 48,6 – 61,4 мс; для QTdis: ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 32,3 – 37,8 мс). Таким образом, можно отметить, что показатели дисперсии зубца P и интервала QT демонстрируют высокую прогностическую значимость в плане возникновения повторных пароксизмов ФП у больных ИБС. При этом, независимо от пола и варианта течения заболевания на первый план выступают значения дисперсии интервала QT. Можно полагать, что изменение электрических свойств миокарда желудочков у таких больных играют более значимую роль, чем у обследованных с АГ.

Помимо изменения электрических свойств миокарда предсердий и желудочков, у большинства пациентов с ИБС, включенных в основную группу, имелись нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. Приступ ФП развился у них при определенных нарушениях симпатико-парасимпатического взаимодействия.

Результаты изучения спектральных характеристик у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, представлены на рис. 2.

Рис. 2. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс2) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы вклад спектра VLF был больше, а HF, напротив, меньше, чем в группе сравнения (в 1,18 и 1,17 раза; в 3,8 и 1,4 раза соответственно; все p < 0,05). Можно полагать, что полученные в исследовании данные свидетельствуют, что у указанных больных возникновение рецидива ФП ассоциируется с доминирующим влиянием на ритм сердца СНС. Для изучения особенностей вегетативной регуляции ритма сердца у больных ПИКС, перенесших пароксизм ФП, также был проведен анализ параметров суточной ВРС. Результаты изучения спектральных характеристик в основной группе и группе сравнения представлены на рис. 3.

Рис. 3. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс2) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с ПИКС основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у женщин с ПИКС основной группы значения спектра LF были ниже, чем в группе сравнения (в 1,3 раза; p < 0,05). Помимо этого, у мужчин, перенесших пароксизм ФП отмечается увеличение вклада HF, а у женщин, напротив, снижение этого показателя в отличие от пациенток без ФП. (в 2,1 и 1,7 раза соответственно; p < 0,05). Это позволяет считать, что у мужчин с ПИКС возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируются с активацией тонуса парасимпатического отдела ВНС, а у женщин, напротив, со сдвигом тонуса вегетативной регуляции ритма сердца в сторону доминирования СНС.

Для выявления особенностей электрического ремоделирования миокарда предсердий у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени и СОАС основной группы и группы сравнения проведен анализ дисперсии зубца P и интервала QT. Результаты такого изучения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика дисперсии зубца P и интервала QT (в мс) у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени и СОАС основной группы и группы сравнения (M ± SD)

Дисперсия зубца P (в мс) у больных АГ и ИБС
Сопутствующие заболевания	Пол			Основная группа	Группа сравнения
Ожирение I степени	м			57,4 ± 5,8	26,1 ± 2,7 ***
	ж			36,9 ± 3,7	32,3 ± 3,3
СОАС	м			44,1 ± 4,5	26,7 ± 2,7 **
	ж			38,4 ± 3,8	26,3 ± 2,6 *
Дисперсия интервала QT (в мс) у больных АГ и ИБС
Ожирение I степени		м	40,5 ± 4,1		36,2 ± 3,7
		ж	32,4 ± 3,3		34,9 ± 3,5
СОАС (n = 108)		м	40,4 ± 4,1		28,4 ± 2,8 **
		ж	35,2 ± 3,5		30,2 ± 3,1 *

Как следует из данных, приведенных в таблице, у мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы значения дисперсии зубца P были выше, чем в группе сравнения (на 119,9%; p < 0,001). При этом, у мужчин и женщин с сопутствующим СОАС, перенесших пароксизм ФП, в отличие от пациентов без ФП сопровождался не только возрастанием показателя Pdis (на 65,2% и 46,1% соответственно; все p < 0,05), но и увеличением QTdis (на 42,3% и 16,6% соответственно; все p < 0,05). Таким образом, у мужчин с АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени о повышенном риске рецидива ФП может свидетельствовать рост дисперсии зубца P. Однако, независимо от пола как для Pdis так и QTdis у этих больных были найдены высокие отношения шансов возникновения пароксизма ФП (ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 39,7 – 61,8 мс и ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 34,5 – 46,7 мс соответственно). Наряду с этим, как у мужчин, так и у женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, повышенная вероятность повторного приступа ФП связана с ростом значений дисперсии зубца P и интервала QT. При этом, для первого показателя отношения шансов были выше, чем для второго (ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 35,6 – 49,8 мс и ОШ 1,6 усл. ед., 95% ДИ 32,3 – 43,5 мс). Это наблюдение может свидетельствовать, что больных с СОАС, клинически данный синдром может проявляться не только остановками дыхания во сне, но и «готовностью» к новым пароксизмам ФП. В целом, можно заключить, что электрическое ремоделирование миокарда у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени или СОАС основной группы затрагивает не только предсердия, но и желудочки. На наш взгляд, у таких больных помимо развития рецидива ФП могут возникать и другие нарушения ритма сердца.

Кроме того, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, и перенесших ФП, имелись изменения вегетативной регуляции ритма сердца. Анализ спектральных характеристик суточной ВСР у больных основной группы и группы сравнения представлен на рис. 4.

Рис. 4. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс2) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы в отличие от группы сравнения наблюдалось увеличение вклада VLF, а у женщин, напротив, его уменьшение (в 1,3 и 1,1 раза соответственно; все p < 0,05). Наряду с этим, относительная мощность спектра волн LF у мужчин, перенесших пароксизм ФП, была ниже, а у женщин с ФП выше, чем у пациентов без этого нарушения ритма (в 1,8 и 1,3 раза соответственно; все p < 0,05). Можно полагать, что у мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируется с повышением тонуса ПСНС, а у женщин, напротив, с доминированием симпатических влияний ВНС.

У большинства больных АГ и ИБС, имевших СОАС и рецидив ФП во сне, также наблюдались изменения вегетативной регуляции сердечной ритма. Анализ спектральных характеристик суточной ВСР у обследованных основной группы и группы сравнения представлен на рис. 5.

Рис. 5. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс2) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, основной группы в отличие от пациентов группы сравнения вклад волн LF в общую мощность спектра суточной ВСР уменьшился (в 1,5 и 1,7 раза соответственно; все p < 0,05), а HF, напротив, повысился (в 2,5 и 1,6 раза соответственно; все p < 0,05). Кроме этого, у женщин, перенесших пароксизм ФП, значения относительной мощности спектра волн VLF были больше, чем у пациенток без ФП (в 1,2 раза; p < 0,05). Можно полагать, что у больных с АГ и ИБС, имеющих СОАС, возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируется со сдвигом вагусно-симпатического баланса в сторону преобладания влияния на ритм сердца ПСНС.

Таким образом, как следует из приведенных данных, у больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, несмотря на проводимую консервативную терапию основной сердечно-сосудистой патологии и «аритмического» синдрома, с течением времени прогрессирует электрическое ремоделирование левых отделов сердца, что предрасполагает к возникновению повторных приступов ФП. Это требует поиска новых методов профилактики и лечения пароксизмальной формы ФП. Наиболее перспективным и эффективным из них в настоящее время признается РЧА аритмогенных очагов.

За время исследования РЧА была выполнена 88 пациентам с АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП. Однако, за время наблюдения у 24 (27,3%) из больных АГ и ИБС после РЧА наблюдались кратковременные приступы ФП, а у 64 (72,7%) отмечали отсутствие аритмии. Из первых сформировали основную группу, а из вторых группу сравнения. Анализ у них дисперсии зубца P и интервалов QT представлен в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика дисперсия зубца P и интервала QT (в мс) после РЧА аритмогенных очагов у пациентов с АГ и ИБС (M ± SD)

Показатель ЭКГ (в мс)	Пол	Больные АГ и ИБС после РЧА аритмогенных очагов
		Основная группа	Группа сравнения
Дисперсия зубца P	м	44,5 ± 4,5	23,6 ± 2,4**
	ж	43,7 ± 4,4	25,6 ± 2,6**
Дисперсия интервала QT	м	39,8 ± 4,1	33,6 ± 3,4*
	ж	34,9 ± 3,5	31,3 ± 3,2

Как видно из представленных в таблице данных, у мужчин и женщин основной группы дисперсии зубца P оказались больше, чем в группе сравнения (на 42,5% и 41,4% соответственно; все p < 0,01). Помимо этого, у мужчин с рецидивом ФП QTdis были выше, чем у больных без ФП (на 15,6%; p < 0,05).

На основании полученных данных, можно заключить, что риск рецидива ФП после РЧА у больных АГ и ИБС значительно снижается. Маркерами благоприятных процессов в миокарде ЛП и ЛЖ может служить уменьшение дисперсии зубца P и интервала QT. Можно полагать, что после вмешательства у больных АГ и ИБС идет обратное электрическое ремоделирование левых отделов сердца. Наряду с этим, в целом, у обследованных после РЧА отмечалось уменьшение частоты выявления ДЛП и ДДФ ЛЖ. Результаты анализа указанных показателей ЭхоКГ исходно (до РЧА) и через 24 месяца после вмешательства представлены на рис. 6.

Рис. 6. Сравнение частоты выявления ДЛП и ДДФ ЛЖ до РЧА и через 24 месяца после вмешательства у больных АГ и ИБС, имевших пароксизм ФП (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, отмечается снижение частоты обнаружения ДЛП и ДДФ ЛЖ (в 1,5 и 1,3 раза соответственно; все p < 0,05). Можно полагать, что это свидетельствует о регрессе у них структурно-функциональных нарушений ЛП и ЛЖ после вмешательства.

Больные АГ и ИБС, имевшие в анамнезе ФП, после РЧА обследовались каждые 3 месяца за период наблюдения. На приеме у кардиолога обращали внимание на случаи возникновения рецидивов ФП и их частоту, появление и динамику жалоб на ангинозные боли, «перебои» в работе сердца, появление или усиление одышки, чувство слабости и утомляемости. На основании полученных данных у этих больных были рассчитаны показатели прогноза аритмических осложнений. Комбинированной конечной точкой считали: возникновение пароксизма ФП, появление болей в груди, одышки, «перебоев» в работе сердца, слабости. Результаты такого анализа представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели прогноза аритмических осложнений больных АГ и ИБС, имевших в анамнезе ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма

Показатели	Se (%)	Sp (%)	+PV (%)	-PV (%)	ОШ (усл. ед.)
Боль в груди	75,0	85,7	75,0	14,2	2,6
Одышка	28,5	62,5	40,0	50,0	0,7
«Перебои» в работе сердца	55,6	40,0	66,7	40,0	1,9
Слабость	44,4	60,0	55,6	45,4	1,2
Pdis	63,6	60,0	63,6	40,0	2,6
QTdis	60,0	33,3	50,0	57,1	0,8
ДЛП	45,4	50,0	55,6	60,0	0,9
ДДФ ЛЖ	54,5	58,3	54,5	71,4	1,7

Как следует из представленных в таблице данных, о высокой вероятности развития аритмических осложнений у больных АГ и ИБС, имевших в анамнезе пароксизм ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма могут свидетельствовать жалобы пациентов на боли в груди (ОШ 2,6 усл. ед.) и «перебои» в работе сердца (ОШ 1,9 усл.ед.) в сочетании с увеличением дисперсии зубца P (ОШ 2,6 усл. ед.) и выявлением ДДФ ЛЖ (ОШ 1,7 усл. ед.).

Таким образом, проведенное исследование выявило многогранность проблем, возникающих у больных АГ и ИБС при возникновении у них рецидивов ФП. Несомненно, что в развитии приступов ФП независимо от основной сердечно-сосудистой или сопутствующей патологии важную роль играют нарушения вегетативной регуляции ритма сердца в сочетании с процессами электрического ремоделирования ЛП и ЛЖ. В то же время, при нарушении структуры и геометрии миокарда при прогрессированни АГ и ИБС учащение пароксизмов ФП осложняется нарушением гемодинамики. При этом, при проведении консервативного лечения с течением времени прогрессирует электрическое ремоделирование сердца. Анализ параметров электрического ремоделирования миокарда и вегетативной регуляции ритма сердца позволяет прогнозировать возникновение рецидива ФП у указанных пациентов. Вместе с тем эффективная профилактика основной сердечно-сосудистой патологии у таких пациентов в сочетании с РЧА аритмогенных очагов приводит к исчезновению или уменьшению длительности, частоты и тяжести приступов ФП.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ II степени, перенесших пароксизм ФП, с прогрессированием заболевания и нарастанием процессов структурной перестройки левых отделов сердца, постепенно развивается электрическое ремоделирование ЛП и ЛЖ, что является определенной гарантией рецидивов у них этого нарушения сердечного ритма.
2. Электрическое ремоделирование у больных АГ II степени, перенесших ФП, при нормальных размерах и геометрии ЛП и ЛЖ выражается в увеличении значений минимальной продолжительности зубца P и максимальной длительности интервала QT, тогда как при концентрическом варианте ГЛЖ и ДЛП - в повышение дисперсии зубца P и интервала QT.
3. При ГЛЖ и ДЛП у мужчин и женщин с АГ II степени на высокую вероятность развития повторного пароксизма ФП может указывать максимальная длительность зубца P более 122 мс и дисперсия интервала QT выше 38 мс в сочетании с усилением влияний на ритм сердца СНС.
4. У мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, возникновение рецидива ФП сопровождается возрастанием дисперсии зубца P и интервала QT, у женщин – дисперсии интервала PQ(R) и корригированной длительности интервала QT. Независимо от пола наблюдается активация симпатических влияний на ритм сердца и снижение ВСР.
5. Возникновение рецидива ФП у больных с ПИКС независимо от пола ассоциируется с резким возрастанием дисперсии зубца P и интервала PQ(R). При этом, у мужчин это сопровождается активацией тонуса парасимпатического отдела ВНС, у женщин доминированием влияний СНС на ритм сердца.
6. У мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, при повторных приступах ФП увеличивается дисперсия интервала PQ(R) и активность парасимпатического отдела ВНС. Помимо этого у мужчин увеличивается дисперсия зубца P.
7. У больных АГ и ИБС с сопутствующим СОАС рецидив ФП независимо от пола ассоциируется с ростом дисперсии зубца P, снижением общей мощности спектра суточной ВСР, а также доминированием влияния на ритм сердца ПСНС. Кроме того, у женщин отмечается рост дисперсии интервала QT.
8. Изучение предикторов рецидива ФП у больных АГ и ИБС свидетельствует о том, что, в целом, несмотря на проводимую консервативную терапию, электрическое ремоделирование миокарда прогрессирует, что требует поиска новых подходов к лечению этого нарушения ритма.
9. У больных АГ и ИБС, имевших в анамнезе ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма прекращение приступов аритмии связано с уменьшением частоты выявления ДЛП и ДДФ ЛЖ, а также снижением дисперсии зубца P и интервала QT, что свидетельствует об обратном ремоделировании левых отделов сердца.
10. Предикторами аритмических осложнений у больных АГ и ИБС, перенесших РЧА, могут служить жалобы на боли в груди и «перебои» в работе сердца, увеличение дисперсии зубца P и выявление ДДФ ЛЖ. Особенностью вегетативной регуляции у них ритма сердца является возникновение приступа ФП на фоне активации ПСНС. При этом, у женщин снижается общая мощность спектра суточной ВСР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На повышенный риск развития повторного приступа ФП у больных АГ с нормальной геометрией левых отделов сердца указывает значение максимальной длительности зубца P свыше 117 мс, а у пациентов с АГ, имеющих ГЛЖ и ДЛП, увеличение дисперсии зубца P более 42 мс.
2. Маркерами возможного пароксизма ФП по данным суточной ВСР у больных АГ независимо от пола могут быть уменьшение VAR до 805,1 мс и SDNN менее 116,2 мс у пациентов с КГЛЖ, а также мощность VLF, LF и HF более 1132,7 мс2, 446,8 мс2 и 171,8 мс2 соответственно независимо от типа геометрии ЛЖ.
3. О высокой вероятности повторного приступа ФП у больных АГ и ИБС свидетельствует снижение общей ВСР, а также уменьшение PNN50 и RMSSD до 1,7% и 20,7 мс соответственно.
4. У женщин с АГ и ИБС возрастание RMSSD суточной ВСР свыше 44,2 мс может свидетельствовать о повышенной вероятности рецидива ФП.
5. У больных АГ и ИБС, имеющих рецидив ФП, в 1,4 и 1,3 раза соответственно чаще, чем у пациентов без этого нарушения ритма встречается удлинение интервала QT более 450 мс.
6. У больных ИБС, имеющих приступы стабильной стенокардии, о высоком риске развития приступа ФП свидетельствует увеличение Pmin и PQ(R)max свыше 94,4 мс и 194,4 мс соответственно.
7. У пациентов с ПИКС высокая вероятность возникновения рецидива ФП ассоциируется с возрастанием значений Pmax и Pdis более 122,2 мс и 54,9 мс, а также QTmax и QTdis свыше 441,8 мс и 34,3 мс соответственно.
8. В плане определения прогноза развития повторного приступа ФП у пациентов с АГ и ИБС, перенесших РЧА аритмогенных очагов, следует учитывать не только жалобы на боли в груди и «перебои» в работе сердца, динамику показателей дисперсии зубца P и интервала QT, но и размер ЛП и появление ДДФ ЛЖ, а также индекс вагосимпатического взаимодействия и значения спектра суточной ВСР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическое значение предшествующей и сопутствующей пароксизму фибрилляции предсердий ишемии миокарда в верификации ишемической болезни сердца / А.П. Иванов Д.В. Дедов // «Вестник аритмологии». – Санкт-Петербург, 2005. – №39. – С. 41.
2. Значение показателей внутрисердечной гемодинамики как предикторов возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий, ассоциированных с экстрасистолией, депрессией сегмента ST и эксцентрическим вариантом ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / А.П. Иванов Д.В. Дедов // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – Москва, 2005. – №4. – С. 132.
3. Диагностическое значение наджелудочковой экстрасистолии у женщин как предвестника фибрилляции предсердий по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма». – Тюмень, 2005. – С. 29.
4. Диагностическое значение дисперсии интервала PQ у мужчин как предвестника фибрилляции предсердий по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма». – Тюмень, 2005. – С. 29.
5. Диагностическое значение дисперсии интервала PQ у мужчин как предвестника фибрилляции предсердий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Сборник материалов IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. – Тула, 2005. – С. 51 – 52.
6. Диагностическое значение диастолических и систолических показателей чреспищеводной реограммы у больных ишемической болезнью сердца в возникновении суправентрикулярых аритмий / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Сборник научных статей "Актуальные вопросы медицины и новые технологии – 2005». – Красноярск, 2005. – С. 85 – 89.
7. Значение показателей клинико-функциональных методов исследования в оценке риска развития и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы XV Международной научно- практической конференции по проблемам физического воспитания учащихся «Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире». – Коломна, 2005. – С. 16 – 18.
8. Изучение влияния физических тренировок у больных инфарктом миокарда по показателям коронарного и миокардиального резервов на поликлиническом этапе реабилитации / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии». – Ярославль, 2005. – С. 156 – 157.
9. Значение показателей чреспищеводной реографии в оценке особенностей ремоделирования у больных ишемической болезнью сердца в амбулаторных условиях / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Сборник научно-практических работ «Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины». – Тверь, 2005. – С. 164 – 166.
10. Изучение влияния индивидуальных и групповых физических тренировок больных ишемической болезнью сердца, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на суточную продолжительность депрессии сегмента ST, фракцию выброса и характер ремоделирования левого желудочка на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации / А.П. Иванов Д.В. Дедов // Материалы Третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского». – Москва, 2005. – С. 171– 172.
11. Феномен ишемического прекондиционирования, предшествующая инфаркту миокарда стенокардия и риск аритмических событий у больных в раннем постинфарктном периоде / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, В.А. Леонтьев, Т.С. Горностаева, Д.В. Дедов // «Анналы аритмологии». – Москва, 2005. – №2. – С. 175.
12. Особенности электрокардиографических и эхокардиографических показателей клинического состояния больных инфарктом миокарда, занимающихся по программам индивидуальной и групповой физической реабилитации на поликлиническом этапе / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов // VI Российская научная конференция «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». – Москва, 2005. – С. 101.
13. Особенности развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с ХСН в зависимости от состояния систолической и диастолической функции ЛЖ / Д.В. Дедов, А.П. Иванов // Материалы научно-практической конференции «Сердечная недостаточность – 2006». – Москва, 2006. – С. 37.
14. Индексы P-волны и интервала PQ по данным электрокардиограммы и холтеровского мониторирования ЭКГ как показатели изменения скорости проведения синусового импульса у больных ИБС с сопутствующей пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». – Москва, 2006. – С. 157.
15. Риск развития фибрилляции предсердий и роль стандартной ЭКГ с позиций дисперсионного анализа зубца P и интервала PQ / А. П. Иванов, Д. В. Дедов // Российский кардиологический журнал. – 2006. – №6. – С. 20 – 23.
16. Особенности развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у больных с ХСН в зависимости от состояния систолической и диастолической функций ЛЖ / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов // Сборник материалов научно-практической конференции по сердечной недостаточности. – Москва, 2006. – С. 37.
17. Возможные маркеры возникновения пароксизма фибрилляции предсердий у больных ИБС при использовании электрокардиографических и эхокардиографических методов исследования / Д.В. Дедов, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт // Материалы IX Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология –2007». – Москва, 2007. – С. 78 – 79.
18. Маркеры возникновения фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С. 60.
19. Ранжирование методов неинвазивной диагностики фибрилляции предсердий на доклинической стадии заболевания / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2007. – С. 61.
20. Показатели атриовентрикулярного проведения у больных ИБС и артериальной гипертензией, характерные для возникновения фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 39.
21. Изучение турбулентности ритма сердца у больных ИБС и артериальной гипертензией при возникновении фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 42.
22. Значимость индексов предсердно-желудочкового проведения в оценке риска возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 44.
23. Значимость индексов предсердного проведения в оценке риска возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 45.
24. Ранжирование показателей комплексного клинико-функционального обследования больных ИБС и артериальной гипертензией в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 45.
25. Изучение корреляций наджелудочковой эктопической активности и факта возникновения фитбрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 53.
26. Эхокардиографические маркеры возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 54.
27. Ранжирование значимости показателей эхокардиографии в оценке риска возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 54.
28. Изучение индексов предсердного проведения у больных ИБС и артериальной гипертензией при возникновении фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 57.
29. Значение гипертрофии и дилатации левого желудочка у больных ИБС и артериальной гипертензией в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 63.
30. Значение ремоделирования левого желудочка у больных ИБС и артериальной гипертензией в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – т.4, №3. – С. 63.
31. Оценка риска развития фибрилляции предсердий с помощью дисперсионного анализа зубца P ЭКГ / А. П. Иванов, Д. В. Дедов // Клиническая медицина. – 2007. – №2. – С. 30 – 32.
32. Оценка риска возникновения мерцательной аритмии у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов, А.П. Иванов, И.А Эльгардт // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология-2008». – Москва, 2008.
33. Изучение маркеров мерцательной аритмии у больных ИБС и артериальной гипертензией / Д.В. Дедов // Межвузовский сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки 2008». – Томск, 2008. – № 1. – С. 71.
34. Изучение корреляций типов диастолического наполнения и вариантов ремоделирования левого желудочка с возможным возникновением фибрилляции предсердий / Д.В. Дедов // Межвузовский сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки 2008». – Томск, 2008. – № 1. – С. 70 – 71.
35. Анализ наджелудочковой эктопической активности и турбулентности ритма сердца в оценке возможного возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертензией по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ / Д.В. Дедов // Межвузовский сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки 2008». – Томск, 2008. – № 1. – С. 71.
36. Predictors of arrhythmic complication with patients with the syndrome of obstructive sleep apnea / D.V. Dedov, A.P. Ivanov, I.A. Elgardt // International Kongress Fachmesse «Euromedica – 2012». – Hannover (Germany), 2012. – P. 56.
37. Риск развития фибрилляции предсердий у амбулаторных больных с кардиостимуляторами, имплантированными в связи с атриовентрикулярными блокадами / А. П. Иванов, И. А. Эльгардт, О. К. Аня, Д. В. Дедов // Российский кардиологический журнал. – 2010. – №6. – С. 16 – 18.
38. Риск рецидива фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Вестник аритмологии. – 2010. – №59. – С. 27 – 30.
39. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией по данным суточной вариабельности ритма сердца / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – №7. – С. 45 – 49.
40. Клинико-функциональные особенности и прогноз у больных фибрилляцией предсердий различной этиологии после операции радиочастотной аблации / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2011. – т. 4, №5. – С. 54 – 58.
41. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Врач. – 2011. – №5. – С. 83 – 85.
42. Лечение возможных кардиоваскулярных осложнений при ИБС и ХСН / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Врач. – 2011. – №9. – С. 66 – 68.
43. Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с фибрилляцией предсердий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ электрокардиограммы и пульсоксиметрии / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт, В. В. Ростороцкая // Вестник аритмологии. – 2011. – №63. – С. 22 – 26.
44. Влияние электромеханического ремоделирования сердца на развитие фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертонией / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Российский кардиологический журнал. – 2011. – №4. – С. 13 – 18.
45. Динамика показателей электромеханического ремоделирования и прогноз дисфункции миокарда у больных ИБС с рецидивирующей фибрилляцией предсердий / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Сердце. – 2011. – т. 10, №2(58). – С.
46. Суточная вариабельность ритма сердца в оценке риска возникновения рецидива фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Профилактическая медицина. – 2011. – т.14, №5. – С. 45 – 46.
47. Ремоделирование миокарда и риск развития аритмических осложнений у больных артериальной гипертензией / Н. М. Мукаилов, И. Ю. Евтюхин, Д. В. Дедов, Н. В. Богданова // Военно-медицинский журнал. – 2012. – №4. – С. 68– 70.
48. Вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с рецидивирующей фибрилляцией предсердий / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Российский медицинский журнал. – 2012. – №1. – С. 11 – 14.
49. Прогноз неотложных состояний у больных с нарушениями ритма сердца / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Скорая медицинская помощь. – 2012. – №1. – С. 61 – 63.
50. Клинико-инструментальные особенности стабильного течения сердечной недостаточности и обструктивного апноэ сна: роль амбулаторного кардиореспираторного мониторирования / В. В. Ростороцкая, А. П. Иванов, Д. В. Дедов, И. А. Эльгардт, Н. С. Сдобнякова // Сердечная недостаточность. – 2012. – т.13, №2(70). – С. 87 – 90.
51. Лечение аритмий у больных артериальной гипертензией / Д. В. Дедов, А. П. Иванов, И. А. Эльгардт // Клиническая медицина. – 2012. – №6. – С. 39 – 42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

ВИВР ЛЖ – время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВНС – вегетативная нервная система

ВСР – вариабельность сердечного ритма

ВСС – внезапная сердечная смерть

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДДФ ЛЖ – диастолическая дисфункция левого желудочка

ДИ – доверительный интервал

ДЛП – дилатация левого предсердия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

иММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

КГЛЖ – концентрическая гипертрофия левого желудочка

КРЛЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочка

КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка

КРЛЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

мс – миллисекунды

НГЛЖ – нормальная геометрия левого желудочка

ОТС – относительная толщина стенок

ОШ – отношение шансов

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ППТ – площадь поверхности тела

ПСНС – парасимпатическая нервная система

РЧА – радиочастотная аблация

САД – систолическое артериальное давление

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ сна

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ТМК – трансмитральный кровоток

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФП – фибрилляция предсердий

ХМ – холтеровское мониторирование

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиограмма

NPV (negative predictive value) – прогностическая ценность отрицательного результата теста

PPV (positive predictive value) – прогностическая ценность положительного результата теста

HF (High Frequency) – высокие частоты ВСР (0,15 – 0,4Гц)

LF (Low Frequency) – низкие частоты ВСР (0,04 – 0,15Гц)

LF/ HF – индекс вагосимпатического взаимодействия в усл. ед.

Pdis – дисперсия зубца P в мс, рассчитываемая по формуле: Pdis = Pmax – Pmin

Pmax – максимальная длительность зубца P в миллисекундах (мс)

Pmin – минимальная длительность зубца P в мс

pNN50 (в %) – доля смежных RR – интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50мсек

QTdis – дисперсия интервала QT в мс, рассчитываемая по формуле: QTdis = QTmax - QTmin

QTmax – максимальная длительность интервала QT в мс

QTmin – минимальная длительность интервала QT в мс

QTкорр. – корригированное время QT в мс, рассчитываемое по формуле Базетта

RMSSD (мс) – среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий

Se (sensitivity) – чувствительность

Sp (specifity) – специфичность

TP (Total power, мс2) – общая мощность спектра во всех диапазонах 0,003 – 0,4 Гц

VAR (мс) – вариационный размах, рассчитываемый как разность между максимальным и минимальным значениями интервала RR

VLF (Very Low Frequency) – очень низкие частоты спектрального анализа ВСР (0,0033 – 0,04Гц)

WPW – синдром Вольф-Паркинсона-Уайта