Оптимизация организации медико-социальной пом ощи в сист е ме мер социальной защиты населения (на примере административного района крупного гор о да )

На правах рукописи

Эпельман

Борис Витальевич

Оптимизация организации медико-социальной помощи

в системе мер социальной защиты населения
(на примере административного района крупного города)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

доктор медицинских наук Шестаков Владимир Петрович

доктор медицинских наук Жемков Владимир Филиппович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится «____»_________ 2011 г. в ____ часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «___»__________2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Последствием социально-экономического кризиса в России конца XX – начала XXI века явилось существенное увеличение числа лиц, требующих социальной защиты, комплексной медико-социальной помощи: инвалидов, малообеспеченных лиц, детей, оставшихся без попечения родителей и других (Бондаренко Т.В. и соавт., 2007; Клупт М., 2008; Пузин С.Н., 2008; Щепин О.П., 2008, 2011; Юрьева Р.Г. и соавт., 2009). Кроме того, постоянно совершенствуются и появляются новые формы организации медико-социальной помощи и в целом, и применительно к отдельным контингентам больных (пациентам с туберкулезом, психическими, инфекционными, неврологическими и прочими заболеваниями), внедрение которых требует анализа и оценки (Власов Я.В., 2006; Подкорытов А.В., 2007; Шестаков В.П., Абросимов А.В., 2008; Рослова З.А. и соавт., 2009). Актуальны вопросы оказания медико-социальной помощи, в т.ч. поиска новых форм и методов ее организации, и в западных странах (Karstiim E. e.a., 2008; Pisatakis A., 2008).

На современном этапе существует ряд проблем в организации оказания медико-социальной помощи, включая: ее доступность для отдельных групп населения (Шеломанова Т.Н., 2006; Потапов А.И. и соавт., 2008; Пугиев Л.И., 2008; Максимова Т.М., Лушкина Н.Г., 2009); разобщенность медицинской и социальной составляющих, различных структур, участвующих в оказании помощи; отсутствие единой информационной базы о нуждающихся в разных видах помощи; недостаток высококвалифицированных кадров и адекватной материально-технической базы для проведения социально-реабилитационных мероприятий и ряд других. Причем, первые две проблемы особенно актуальны для крупных городов с их сложной инфраструктурой (Середа В.М. и соавт., 2005; Мартыненко А.В., 2006; Элланский Ю.Г., Маар А.Л., 2008).

Указанное определяет необходимость поиска оптимальной системы оказания медико-социальной помощи в условиях мегаполиса. К сожалению, комплексные исследования, посвященные решению данной проблемы, в настоящее время отсутствуют.

Цель работы: разработать и научно обосновать систему предложений, направленных на совершенствование оказания медико-социальной помощи населению крупного города.

Задачи исследования:

1. Проанализировать имеющийся опыт оказания медико-социальной помощи в России и зарубежных странах, структуру ее оказания в Санкт-Петербурге.
2. Изучить контингент пациентов и объем помощи, оказываемой различными отделениями Комплексного центра социального обслуживания населения (в т.ч. оказывающими помощь лицам пожилого возраста и инвалидам) одного из крупнейших районов мегаполиса.
3. Оценить эффективность, дать характеристику организации помощи детям-сиротам; детям, оставшимся без попечения родителей; детям и семьям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации.
4. Проанализировать опыт оказания медико-социальной помощи на базе городской поликлиники (контингент пациентов, организационные формы, характер и объем услуг).
5. Провести анализ новых организационных форм помощи детям с тяжелыми хроническими заболеваниями;
6. Провести социологический опрос различных контингентов пациентов об уровне удовлетворенности качеством медицинской и социальной помощи.
7. Изучить состав социальных работников и их мнение о проблемах оказания медико-социальной помощи.
8. Разработать и научно обосновать систему мероприятий, направленных на улучшение оказания медико-социальной помощи населению.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые дана комплексная характеристика и проведен анализ деятельности органов и учреждений, оказывающих медико-социальную помощь населению, включая: Комплексный центр социального обслуживания населения; Центр социальной помощи семье и детям; Центр социальной реабилитации для несовершеннолетних; Городской центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями; Отдел социальной защиты населения администрации района.

Проанализирован также новый организационный опыт совместной работы учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения (мультидисциплинарная бригада для пациентов, перенесших ОНМК, отделение реабилитации новорожденных, отделение социально-медицинского сопровождения лиц, страдающих психическими расстройствами, детский аллергологический Центр, ряд отделений гериатрического профиля, отделение реабилитации). При этом подробно изучены: контингент пациентов, наблюдавшихся в этих учреждениях (подразделениях), включая их медико-демографическую и социальную характеристику; характер и объем оказанной помощи, ее эффективность.

Проведен социологический опрос пациентов и социальных работников, позволивший конкретизировать основные проблемы оказания медико-социальной помощи на современном этапе.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что представленные в ней данные, выводы и рекомендации могут являться основой для научно обоснованного планирования и организации системы оказания медико-социальной помощи населению в условиях крупных городов в целом и деятельности отдельных учреждений (подразделений), участвующих в оказании этой помощи. Разработанная методика исследования (включая первичные учетные документы) может быть использована при проведении аналогичных исследований в других регионах страны. Данные работы могут быть также использованы в учебном процессе при подготовке средних медицинских работников, врачей и специалистов в области социальной защиты населения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в деятельности:

• Администрации Московского района Санкт-Петербурга;
• Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;
• Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга;
• Департамента здравоохранения Администрации города Омска;
• ряда медицинских учреждений Санкт-Петербурга (городские поликлиники №51, 21, 75; детская поликлиника №35; Городской Центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими расстройствами, психоневрологический диспансер №8);
• учреждений социального обслуживания населения (Комплексный Центр социального обслуживания населения Московского района, Центр социальной помощи семье, социально-реабилитационный Центр для несовершеннолетних);
• в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в Институте реформ здравоохранения;
• в медицинских учреждениях г. Омска (МУЗ «Городская детская клиническая больница им. В.П. Бисяриной»);
• в практической работе ООО «Санаторий «Шахтер» (г. Прокопьевск Кемеровской области).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

• Ежегодной научно-практической конференции «Травма нервной системы» (Омск, ноябрь 1999 г.);
• Первой Всероссийской научной конференции «Исследования человека и объектов живой природы» (Нижний Новгород, сентябрь 2004 г.);
• Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Новосибирск, декабрь 2004 г.);
• I международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, март 2005 г.);
• XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2006 г.);
• II научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, ноябрь-декабрь 2006 г.);
• Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, сентябрь 2009 г.);
• Российско-финской конференции «Проблемы качества первичной медицинской помощи» (Санкт-Петербург, ноябрь 2009 г.);
• Конференции «Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, ноябрь 2009 г.);
• X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, декабрь 2009 г.);
• V научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, декабрь 2009 г.);
• Международной научно-практической конференции "Урбанизация и здоровье" (Киев, апрель 2010 г.);
• Научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: доступная среда – равные возможности» (Санкт-Петербург, май 2010 г.);
• Международной научно-практической конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования» (Санкт-Петербург, июнь 2010 г.);
• III всероссийской научно-практической конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, сентябрь 2010 г.);
• III-ем съезде социальных работников и социальных педагогов Российской Федерации (Москва, октябрь 2010 г.);
• VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, ноябрь 2010 г.);
• Конференции «Социальная поддержка инвалидов в Санкт-Петербурге, адаптация традиционных методов и форм работы разнопрофильных специалистов по оказанию социально–реабилитационных услуг инвалидам в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, ноябрь 2010 г.);
• XLV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, декабрь 2010 г.);
• Второй международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, ноябрь 2010);
• совместных заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (май 2010 г., декабрь 2010 г.);
• Всероссийском конгрессе «Здоровые дети – будущее России» (Санкт-Петербург, май 2011 г.);
• Первом медицинском форуме Сибири (Новосибирск, май 2011).

Личный вклад автора. Автором лично обоснована цель исследования, разработаны его план и программа (вклад – 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку – 90%. Обобщение полученных данных, их анализ, формулировка выводов и рекомендаций осуществлены лично автором (вклад – 100%). В целом вклад автора превышает 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структура оказания медико-социальной помощи в условиях крупного города.
2. Новые организационные формы интеграции учреждений здравоохранения и социальной защиты населения.
3. Характер и объем медико-социальных услуг в различных учреждениях и подразделениях; характеристика обслуживаемого контингента.
4. Системный подход и основные направления совершенствования оказания медико-социальной помощи населению крупного города.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 300 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 247 источников (221 отечественного и 26 иностранных). Работа иллюстрирована 51 таблицей и 43 рисунками.

Содержание работы

Во введении содержится обоснование актуальности исследования, цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость выполненного исследования, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава состоит из 5 разделов, в которых соответственно отражены основные этапы становления социальной работы в России и зарубежных странах; подробно охарактеризованы контингенты лиц, нуждающихся в оказании медико-социальной помощи, включая лиц пожилого возраста, инвалидов, детей, социально-дезадаптированных лиц, пациентов с различными хроническими заболеваниями; основные направления социальной работы; дается современное понятие реабилитации в контексте оказания медико-социальной помощи, характеристика ее основных направлений и принципов, структуры оказания реабилитационной помощи; перечислены современные проблемы оказания медико-социальной помощи.

Во второй главе дана характеристика базы исследования и описание ее методики. Базовым для проведения исследования был выбран Московский район Санкт-Петербурга, входящий в пятерку крупнейших районов города. Медико-демографическая структура населения района определяет его высокую потребность в медико-социальной помощи. В главе охарактеризована структура медицинских учреждений района (более подробно – тех из них, в которых наиболее активно наряду с медицинской оказывается социальная помощь), а также перечислены учреждения социальной защиты, выбранные в качестве базовых при проведении исследования.

Общая схема проведения исследования представлена на рис. 1, из которого видно, что оно состояло из пяти основных этапов и сочетало использование сплошного и выборочного методов исследования. Сплошной метод (позволивший изучить генеральные совокупности по всем анализировавшимся направлениям) включал анализ отчетной документации по учреждениям, выбранным в качестве базовых. Всего было проанализировано 60 видов отчетов и учтено 52 тыс. единиц наблюдения.

По представленным отчетам были рассчитаны экстенсивные и интенсивные показатели, средние величины (и их ошибки), оценена достоверность разности показателей по критерию Стьюдента.

Выборочное углубленное изучение проводилось путем выкопировки сведений из первичной документации (как медицинской, так и немедицинской) и социологических опросов (социальных работников и различных контингентов населения). Для сбора сведений было разработано 17 первичных учетных документов (число заполненных карт составило 3500 единиц). Обработка данных проводилась на вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. В процессе обработки было получено 450 групповых статистических таблиц.

I этап – изучение литературных данных, анализ нормативно-правовой базы в области медико-социальной помощи
II этап - определение дизайна исследования, выбор объектов наблюдения, баз исследования, разработка первичных учетных документов
Базы исследования				Отдел социальной защиты населения администрации Московского района Санкт-Петербурга
				Комплексный центр социального обслуживания населения
				Центр социальной помощи семье и детям
				Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних
				Поликлиники № 51, 75
				Детская поликлиника № 35
				Психоневрологический диспансер № 8
				Городской центр реабилитации детей с психоневрологическими нарушениями
Изучаемые контингенты				Лица пожилого возраста
				Инвалиды дети
				Инвалиды взрослые
				Инвалиды по психическому заболеванию
				Дети и лица трудоспособного возраста, нуждающиеся в реабилитации
				Лица, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации
III этап - сбор материала
Анализ отчетных данных						Генеральная совокупность (более 50 тыс. единиц наблюдения)
Заполнение первичных учетных карт					(17 карт исследования, 3500 единиц наблюдения) Выкопировка сведений из документации
Проведение социологического опроса разных контингентов населения, социальных работников
IV этап – обработка полученных данных
V этап - анализ, формулировка выводов, разработка практических рекомендаций

Рис. 1. Схема проведения исследования.

В третьей главе представлена система оказания социальной помощи в Санкт-Петербурге. В системе социальной защиты населения Санкт-Петербурга работают 14,2 тыс. человек. Существующие в настоящее время учреждения социального обслуживания населения города, во-первых, можно разделить на учреждения городского и районного уровня. При этом учреждения городского уровня выполняют преимущественно организационно-методические функции. Во-вторых, эти учреждения можно разделить на стационарные и нестационарные. В городе функционирует 27 стационарных учреждений социального обслуживания, включая: 8 психоневрологических интернатов; 4 дома-интерната для детей с отклонениями в умственном развитии; 3 дома-интерната общего типа (из них два дома ветеранов войны); территориальный центр социального обслуживания для постоянного и временного проживания граждан пенсионного возраста, нуждающихся в уходе, бытовом и медико-социальном обслуживании; пансионат для ветеранов войны и труда; специализированный интернат для инвалидов и граждан пенсионного возраста, освободившихся из мест лишения свободы; два центра социальной адаптации лиц, освободившихся из мест лишения свободы; 4 социально-реабилитационных центра для несовершеннолетних; социальный приют для детей; центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей; кризисный центр помощи женщинам. Эти учреждения предназначены для проживания лиц, которые не могут самостоятельно себя обслуживать и нуждаются в постоянной посторонней помощи, а также не могут в силу ряда обстоятельств проживать дома.

Городские нестационарные учреждения социального обслуживания, кроме предоставления социальных услуг, осуществляют организационно-методическую и информационную деятельность, направленную на выработку единой стратегии оказания данной помощи. Их структура различна в разных районах города. Среди нестационарных учреждений районного уровня можно выделить, во-первых, Комплексные центры социального обслуживания населения (КЦСОН), имеющиеся во всех районах. В трех районах имеются центры социальной реабилитации детей-инвалидов. Кроме того, функционируют центр социальной помощи семье и детям и два социально-реабилитационных центра для несовершеннолетних.

Совершенствование существующей модели службы социальной защиты населения Санкт-Петербурга предполагает выбор одного типа учреждений социального обслуживания населения для конкретной категории граждан. При этом планируется выделение трех основных типов учреждений. Первый - учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста. За основу их создания могут быть взяты существующие ЦСОН и КЦСОН, структура которых может быть дополнена новыми подразделениями (имеющимися в некоторых Центрах). Второй тип учреждений - учреждения социальной реабилитации инвалидов, предусматривающие возможность реализации комплекса мер, направленных на создание и обеспечение условий для социальной интеграции инвалидов, восстановление их социального статуса и способности к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности (включая мероприятия по социальной, профессиональной реабилитации и медицинскому сопровождению детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста). Третий тип учреждений - учреждения социального обслуживания семьи и детей. В каждом районе планируется создание центров социальной помощи семье и детям. Одновременно в крупных районах Санкт-Петербурга могут быть созданы учреждения со стационарной формой социального обслуживания детей - социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних или социальные приюты, что позволит осуществлять эффективную профилактику безнадзорности несовершеннолетних.

В городе создана телефонная информационно-справочная социальная служба, включающая в свой состав социальный портал в сети Интернет, которая ежемесячно обрабатывает более 30 тысяч обращений граждан по вопросам назначения всех видов социальных выплат, предоставления льгот и оказания адресной социальной помощи.

Координирующим и интегрирующим звеном в организации оказания социальной помощи на уровне района является отдел социальной защиты населения Администрации района, включающий сектора: социального развития; социальной помощи; детских пособий и социальных выплат; социально - бытовой.

Отдел выполняет следующие задачи: осуществление социальной защиты населения; осуществление мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации; проведение мероприятий по профилактике безнадзорности, беспризорности несовершеннолетних, социальной адаптации и реабилитации несовершеннолетних, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, и несовершеннолетних с ограниченными возможностями, защите их прав и законных интересов; формирование доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения; обеспечение мер по развитию социального добровольчества; осуществление мероприятий по улучшению условий и охраны труда на территории района; разработка методических материалов и рекомендаций, обеспечение контроля за соблюдением требований законодательства в сфере социальной защиты; обеспечение мер социальной поддержки в трудной жизненной ситуации различным категориям граждан; развитие системы учреждений социального обслуживания населения в районе.

Характеризуя объем помощи, оказанной специалистами отдела социальной защиты базового района в 2009 г., отметим, что всего было принято 30 100 чел. В структуре обращений преобладали: оформление документов на ежемесячные денежные выплаты (25,6%), оказание консультативной помощи (19,9%), оказание помощи в кризисной ситуации (16,8%), оформление социальных выплат (14,6%).

Важной задачей отдела является координация деятельности всех учреждений, участвующих в оказании медико-социальной помощи. К их числу относятся: учреждения городского подчинения (так, на территории Московского района расположен городской центр лечения детей с психоневрологическими нарушениями, который изначально был районным) и районные. Среди последних основным является КЦСОН. Кроме того, в Московском районе имеются самостоятельные Центр социальной помощи семье и детям и Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Прометей». В оказании социальной (в т.ч. социально-педагогической и социально-психологической) помощи участвуют также социальные педагоги школ и детских домов. Значительный объем помощи детям, оставшимся без попечения родителей, и социально-неблагополучным семьям оказывают отделы опеки и попечительства муниципальных образований. К учреждениям социальной направленности можно отнести также молодежно-подростковые клубы и центры, общественные организации (ветеранов войн, инвалидов и др.) и межведомственные комиссии (по делам несовершеннолетних и защите их прав, по проблемам профилактики бездомности, по организации отдыха и оздоровления детей и молодежи). Безусловно, в оказании социальной помощи в той или иной степени участвуют и различные учреждения здравоохранения, расположенные на территории района.

Особое внимание в главе посвящено описанию такой сравнительно новой организационной структуры в системе МСП, как Центр социальной помощи семье и детям. Он включает следующие подразделения: отделение приема и консультаций граждан; отделение дневного пребывания несовершеннолетних; отделение психолого-педагогической помощи (со службой «телефон доверия»); отделение социальной защиты одиноких отцов; службу социального сопровождения семьи и детей; отделение помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации; организационно-методическое отделение. Анализ работы Центра за 2009 год показал, что в течение года была оказана помощь 4687 жителям (общее число услуг - 45560), т.е. на одного обратившегося пришлось в среднем 9,7 услуг. Сотрудниками Центра выявлена 221 семья с 275 детьми, находящимися в трудной жизненной ситуации. Всего на сопровождении отделений центра находилось 451 несовершеннолетних из 346 семей. В отделение приема и консультации граждан обратилось 2892 человека, которым оказано 9293 услуг (в среднем 3,2 услуги на одного человека), в т.ч. социально-бытовые услуги (62,2%), социально-медицинские (0,6%), социально-психолого-педагогические (4,7%), социально-экономические (23,8%), социально-правовые (8,7%). На социальном сопровождении отделения профилактики безнадзорности детей и подростков находился 41 несовершеннолетний из 37 семей. Сотрудниками отделения была оказана помощь 241 обратившемуся (5655 услуг, т.е. в среднем 23,5 услуг на одного обратившегося). Социально-бытовые услуги составили 23,5%; социально-медицинские – 6,2%; социально-педагогические – 45,5%; социально-правовые – 19,4%; социально - экономические – 5,3%. Под наблюдением службы социального сопровождения семьи и детей находилось в течение года 56 несовершеннолетних из 34 семей. Сотрудниками службы для 163 человек оказано 6615 услуг (среднее число – 40,5), в т.ч.: социально-бытовых – 22,2%; социально-медицинских – 6,6%; социально-психологических – 20%; социально-педагогических – 44,9%; социально-экономических – 10,3%; социально-правовых – 7,0%. На психолого-педагогическом патронаже отделения психолого-педагогической помощи семье и детям находилось 43 несовершеннолетних из 35 семей. За год в отделение обратилось 1004 человека, которым было оказано 2405 услуги (в среднем – 2,4 услуги на одного обратившегося), в т.ч.: социально-медицинские – 0,1%; социально-психологические - 48,2%; социально-педагогические – 47,4%; социально-экономические – 0,1%; социально-правовые – 4,1%. В отделении дневного пребывания несовершеннолетних прошли социальную реабилитацию 62 несовершеннолетних из 48 семей, которым было оказано 16855 услуг (271,9 услуг на 1 несовершеннолетнего), в том числе: социально-бытовые услуги – 28,7%; социально-медицинские – 8,2%; социально-психологические – 17,1%; социально-педагогические – 43,6%; социально-правовые – 2,4%; социально-педагогические – 5,0%. Всем детям было предоставлено питание. Кроме того, специалистами отделения было проведено 75 культурно-досуговых мероприятий. На социальном обслуживании отделения помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, находилось 15 женщин. За год в отделение обратилось 254 женщины. Обратившимся было оказано 2017 услуг (в среднем 7,5 услуг на 1 женщину). В их числе 12,9% составили социально-бытовые услуги; 21,4% - социально-медицинские; 44,3% - социально-психолого-педагогические; 7,2% - социально-экономические; 14,2% - социально-правовые. На социальном сопровождении отделения социальной защиты одиноких отцов находилось 24 несовершеннолетних из 21 семьи. Помощь была оказана 56 обратившимся (общее число услуг – 2720, среднее – 48,6). В структуре услуг 39,8% составили социально - бытовые, далее следовали социально-медицинские – 16,2%, социально-психолого-педагогические – 19,5%; социально-экономические - 13,2%, социально-правовые – 11,5%. Приведенные данные свидетельствуют как о высокой потребности населения в услугах, оказываемых Центром, так и о значительном объеме оказанной помощи, что доказывает целесообразность функционирования данной организационной формы.

Четвертая глава посвящена подробной характеристике структуры и организации работы Комплексного центра социального обслуживания населения (КЦСОН), который является ведущим учреждением в системе оказания медико-социальной помощи населению. Структура Центра может модифицироваться с учетом численности и специфики обслуживаемого контингента, уровня его потребностей в различных услугах, наличия и структуры других медицинских и социальных учреждений на обслуживаемой территории и ряда других аспектов. В Московском районе Санкт-Петербурга она такова. Возглавляет центр Директор, которому подчинены заместители, организационно-методическое отделение, аппарат. Отделения центра формировались, исходя из его задач, включающих: организацию социальной и медицинской помощи ряду категорий граждан; координацию деятельности медицинских, социальных и других учреждений в оказании помощи; создание условий для жизнеобеспечения граждан, защита их прав и законных интересов.

Всего в Центре выделено 48 отделений, в т.ч.: 1. Два отделения срочной социальной помощи. 2. Отделение социально-медицинского сопровождения лиц, страдающих психическими расстройствами. 3. Два отделения дневного пребывания детей-инвалидов. 4. Отделение адаптивной физкультуры для детей-инвалидов. 5. Отделение профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста. 6. Три социально - досуговых отделения. 7. Два социально-консультационных отделения. 8. Гериатрическое социально-реабилитационное отделение. 9. Отделение социально-медицинского сопровождения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. 10. Отделение дневного пребывания для пенсионеров и (или) инвалидов. 11. Отделение профессиональной ориентации детей-инвалидов. 12. Отделение приема и консультации семей с детьми-инвалидами. 13. Гуманитарный отдел. 14. 8 отделений социального обслуживания на дому. 15. 8 отделений социально-медицинского обслуживания на дому. 16. Отделение сиделок на дому для граждан пожилого возраста и инвалидов. 17. Отделение реабилитации лиц без определенного места жительства. 18. Дом ночного пребывания для лиц без определенного места жительства. 19. Отделение «Социальное такси». Если сгруппировать все перечисленные отделения, то можно выделить: А). Отделения «широкого» профиля – для всех из перечисленных выше категорий граждан (срочной социальной помощи, социально-досуговые, гуманитарные, социальное такси, социально-консультационные). Б). Отделения для лиц пожилого возраста и инвалидов, как нуждающихся преимущественно в уходе, так и для дневного пребывания (преимущественно для их социальной реабилитации). К первому подтипу можно отнести отделения социально-медицинского сопровождения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения; отделения социального и социально-медицинского обслуживания на дому, отделение сиделок; ко второму – гериатрическое социально - реабилитационное; отделение дневного пребывания для пенсионеров и инвалидов; отделение экстренной психологической помощи. В). Отделение социально-медицинского сопровождения лиц с психическими расстройствами. Г). Отделения для детей-инвалидов (дневного пребывания, лечебной физкультуры, профессиональной ориентации, приема и консультации семей с детьми-инвалидами, социально-реабилитационное отделение для детей с ограниченными возможностями). Д). Отделение реабилитации инвалидов трудоспособного возраста. Е). Отделения для лиц БОМЖ (отделение реабилитации, дом ночного пребывания).

В структуре Центра имеются такие специалисты, как социальные работники, психологи, юристы, социальные педагоги, психотерапевты, средний медицинский персонал, культорганизаторы, социологи, специалисты по профориентации и другие. Кроме того, создаются совместные структуры (подразделения) с медицинскими учреждениями, позволяющие более активно развивать направления медицинской реабилитации с непосредственным участием врачей разных специальностей (что более подробно описано в последующих главах).

Ежегодно в центре обслуживается около 50 000 человек и оказывается около 2 млн. услуг. Основными видами помощи, оказываемой в Центре, являются: материально-финансовая; информационно-правовая (юридическая); медицинская (реабилитационная, помощь в уходе); психологическая; социальная (помощь в социализации).

Учитывая, что одним из последствий социально-экономического кризиса в стране является рост психологической напряженности в обществе и числа лиц с различными психическими заболеваниями (имеющих психологические проблемы), важное значение имеет деятельность сравнительно новых подразделений Центра, оказывающих соответствующую помощь. Отделение экстренной психологической помощи предназначено для обучения граждан способам конструктивных стратегий в трудной жизненной ситуации (тренинги, дискуссии, индивидуальные консультации); проведения психологической профилактики для предупреждения эмоционально-негативных состояний (тревожность, депрессия и т.п.), неадекватного отношения к себе и другим.

Отделение социально-медицинского сопровождения лиц, страдающих психическими расстройствами, осуществляет свою деятельность совместно с психоневрологическим диспансером. При этом проводится комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни и минимизацию степени инвалидности лиц, страдающих психическими расстройствами: совместные индивидуальные и групповые занятия по социально-средовой и социально-бытовой адаптации пациентов; диагностика характерологических и личностных особенностей, степени сформированности эмоционально-волевых качеств пациентов для определения методик, форм коррекции и психотерапии и для определения необходимых сроков проведения социально-реабилитационных и оздоровительных мероприятий. Кроме того, отделением проводятся культурно-досуговые мероприятия, оказывается социально-медицинская, социально-консультативная, социально-психологическая и юридическая помощь лицам, страдающим расстройствами психики и членам их семей. Важно отметить также посредническую деятельность отделения между семьями, учреждениями, ведомствами, административными органами, организациями, занимающимися проблемами лиц, страдающих психическими заболеваниями и общественными организациями. В структуре отделения имеются заведующий, психолог, специалист по социальной работе, а также (в составе ПНД) психиатр, инструктор ЛФК, психотерапевт.

По данным 2009 г. в отделении проходили реабилитацию 69 человек, остальные пациенты находятся на т.н. «профилактическом сопровождении» (т.е., могут обращаться за социально-консультативной, социально-экономической, социально-правовой помощью). Всего в течение года было оказано 12313 услуг, в т.ч. социально-экономические (3,4%), социально-психологические (10,6%), социально-педагогические (28,4%), социально-медицинские (48,0%), социально-правовые (1,4%), социально-бытовые (8,2%). Социально-медицинские мероприятия включают выполнение медицинских назначений (инъекции), физиотерапию, трудотерапию и физкультуру, содействие в социально-бытовом обеспечении, рациональное питание и сопровождение.

Изучение контингента лиц, находящихся под наблюдением отделения, показало, что в структуре наблюдавшихся примерно равную долю составили мужчины (49%) и женщины (51%). В возрастной структуре 24,5% пришлось на долю лиц 20-30 лет; по 20,4% - на лиц 31-40 лет; 41-50 лет и 51-60 лет; 14,3% - на лиц старше 60 лет. 16,3% среди изученной совокупности проживали одиноко; 14,3% - с семьей брата или сестры; 65,3% - с родителями. 93,9% пациентов являлись инвалидами II группы; 6,1% - III группы.

Неоднократно все наблюдавшиеся участвовали в проведении культурно-досуговых мероприятий. Все пациенты участвовали (в виде отдельных акций) в трудотерапии: 20,4% из них – до 20 раз; 36,7% - 21-60 раз; 24,5% - 61-150 раз; 18,4% - более 150 раз. К занятиям физкультурой также были привлечены все наблюдавшиеся. Среднее число занятий составило 43,9 ±5,5. В занятиях танцами участвовали 79,6% наблюдавшихся. Всем пациентам была проведена социально-психологическая диагностика: 61,2% - однократно; 27,0% - дважды; 16,3% - трижды. Медицинские мероприятия проводились всем пациентам: в 59,2% они носили лечебный характер; в 40,8% сводились к медицинскому наблюдению. Всем проводился медико-психологический патронаж (в среднем 14,0 ± 1,7 раз). Со всеми пациентами проводилась психотерапия (индивидуальная и групповая). До 15 занятий было проведено в 44,9% случаев; 15-30 занятий - в 40,8%; более 31 занятия – в 14,3%. Среднее число занятий составило 19,4 ± 2,0. С большинством (85,7%) пациентов были проведены занятия по обучению навыкам гигиены. В 42,9% случаев их число составляло до 10; в 19,1% - 10-20; в 26,2% - 21-40; в 11,9% - более 40. Более чем половине (57,2%) наблюдавшихся потребовалось проведение занятий по обучению вербальной коммуникации. В случае их проведения среднее число занятий составило 16,5 ±2,0. В 57,2% случаев проводилось обучение пациентов волевой регуляции. Среднее число занятий - 18,2±1,8. Почти всем (98%) была оказана также продуктовая помощь (в среднем 3,5±0,2 раза). Кроме того, пациентам были многократно оказаны другие услуги: социально-психологическая помощь во взаимодействии с персоналом; обучение навыкам безопасного поведения, навыкам трудовой деятельности; социальным навыкам (посещение магазинов, различных учреждений, пользование транспортом); обучение навыкам рационального питания, сопровождение во время экскурсий, проведение каких-либо мероприятий. Среднее число этих услуг (мероприятий) на одного лечившегося в отделении составило 52,3.

По большинству видов помощи наибольший ее объем приходится на лиц старшей возрастной группы, что, на наш взгляд, свидетельствует не столько о более тяжелой патологии среди них, сколько о «социальной запущенности», т.е. отсутствии соответствующих корректирующих мероприятий в более раннем возрасте. По многим мероприятиям психологического характера больший объем помощи оказывался женщинам, что обусловлено как их более «пожилым» составом, так и тем, что среди них больше, чем среди мужчин, одиноких. Обращает на себя внимание, что наиболее «сложным» в плане необходимости поддержки и коррекции является контингент лиц, проживающих с семьей брата или сестры.

Особого рассмотрения, на наш взгляд, заслуживает также работа отделения профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста. Основными задачами отделения являются: первичное формирование, восстановление и развитие у инвалидов трудовых и профессиональных навыков; осуществление предпрофессиональной подготовки; ориентация инвалидов трудоспособного возраста на трудовую деятельность; формирование мотивации к трудовой деятельности; выявление творческих и профессиональных способностей инвалидов, их развитие; формирование устойчивых профессиональных интересов, навыков и склонностей; содействие профессиональному образованию инвалидов; содействие трудоустройству.

Среди пациентов, которые наблюдались специалистами отделения, большую часть (61,4%) составляют женщины. В возрастной структуре 35,2% составили лица до 29 лет; 12,5% - 30-39 лет; 25,0% - 40-49 лет и 27,3% - 50 лет и старше. III –я группа инвалидности была установлена у 70,2% пациентов, II-я – у 29,8%. У 70,4% имелась I степень ограничения трудоспособности; у 29,6% - вторая. По заключению психолога более половины (53,4%) пациентов, поступивших под наблюдение отделения, нуждались в психологической помощи (44,1% мужчин и 59,3% женщин), в т.ч. 43,2% - в коррекции проблем; 10,2% - в коррекции личности.

Характеризуя оказанные услуги, можно отметить следующее. С подавляющим большинством пациентов была проведена профориентационная работа (88,5%) и оказывалось содействие в трудоустройстве (81,8%); большая часть участвовала в проведении социокультурных мероприятий (69,0%) и в обучении (61,9%). Более чем половине (56,8%) была оказана материальная помощь; чуть менее чем в половине (46,6%) случаев проводился патронаж. Занятия по лечебной физкультуре посещал каждый четвертый (23,9%) пациент. В 17,1% случаев была оказана юридическая помощь. Каждому десятому (10,2%) пациенту были предоставлены технические средства реабилитации. Мероприятия медицинского характера были проведены в 1,9% случаев. Особо следует остановиться на такой услуге, как курирование и сопровождение, поскольку инвалидам достаточно сложно посещать самостоятельно различные учреждения и организации и решать в них те или иные вопросы. Эта работа проводилась в той или иной мере практически со всеми инвалидами, а среднее число этих «мероприятий» (сопровождений) составило 13,2±1,7. Общее среднее число услуг, оказанных пациентам отделения, составило 35,4±3,5 на одного пациента.

Результатом реабилитации явилось следующее. У 4,6% пациентов была достигнута полная компенсация утраченных функций и у 27,3% - частичная. Что касается профессионального результата, то 5,9% пациентов освоили новые профессии; 70,6% повысили свою квалификацию или уровень образования. Положительный социальный результат был достигнут в 91,8% случаев, в т.ч. в 9,8% была восстановлена способность к самообслуживанию; в 82% - достигнута интеграция в семью и общество. Характеризуя психолого-педагогические результаты, можно отметить, что у большинства (87,7%) пациентов была сформирована мотивированность к обучению; у 24,1% – восстановлена функция общения и контроля; у 35,6% – сформирована (восстановлена) мотивация к трудовой деятельности.

Пятая глава посвящена такому направлению работы КЦСОН, как медико-социальная помощь лицам пожилого возраста и инвалидам. При этом большой объем помощи оказывается на дому - тем пациентам, которые в силу возраста и состояния здоровья практически лишены возможности выходить из дома. Для этого в составе Центра функционируют два типа отделений: социального и социально-медицинского обслуживания на дому. Отделение социального обслуживания на дому предназначается для постоянного или временного (до 6 месяцев) социально-бытового обслуживания в надомных условиях пенсионеров и инвалидов, частично утративших способность к самообслуживанию. Основными задачами отделения является предоставление необходимых социально-бытовых услуг и оказание психологической помощи.

К числу социально-медицинских и санитарно-гигиенических услуг относятся: уход; содействие в оказании медицинской, психологической, зубопротезной и протезно-ортопедической помощи, в проведении медико-социальной экспертизы, реабилитационных мероприятий; в обеспечении (по заключению врачей) лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, техническими средствами ухода и реабилитации; посещение в стационарных учреждениях здравоохранения района в целях оказания морально-психологической поддержки.

Деятельность отделения социально- медицинского обслуживания направлена на продление пребывания в привычной обстановке и социальном окружении; поддержание социального статус; защиту прав и интересов тяжелобольных граждан пожилого возраста и инвалидов; создание благоприятного психологического микроклимата в семьях с тяжелобольными пожилыми людьми и инвалидами. Среди прочего сотрудники отделения оказывают пенсионерам и инвалидам квалифицированный общий уход, социально-бытовую и доврачебную медицинскую помощь на дому.

Изучение состава пациентов, которые обслуживались на дому, показало, что подавляющее большинство (87,8%) составили женщины. Возраст пациентов в 16,3% случаев составлял 60-65 лет; в 30,6% - 70-79 лет; в 29,6% - 80-84 года и в 23,5% - 85 лет и старше. Распределение пациентов по «категориям» обслуживания было следующим. 27,4% – это пациенты, находившиеся на «обслуживании» по возрасту; треть (33,7%) составили жители блокадного Ленинграда; 27,4% – труженики тыла и ветераны труда; 11,6%– участники и инвалиды Великой Отечественной войны. В браке состояли 8,3% пациентов; 51,6% были вдовыми, а 40,2% - одинокими. У всех пациентов имелись хронические заболевания, в т.ч. у 24,5% - одно; у 34,7% - два; у 21,4% - три; у 19,4% - более трех. Почти все (98,9%) пациенты были инвалидами, в т.ч. 39,2% - I группы; 53,6% - II группы. У 98% пациентов частично, а у 2% полностью отсутствовала возможность (способность) к самообслуживанию. Поэтому все пациенты были признаны постоянно нуждающимися в обслуживании.

Пациентам оказывался комплекс различных услуг. Почти во всех случаях социальные работники осуществляли доставку продуктов, товаров (98%), медикаментов (95%); в подавляющем большинстве – оплату коммунальных услуг (86,7%); у большей части пациентов – уборку (76,8%); урегулирование вопросов в различных организациях (69,7%); медицинские услуги (57,6%); почти в половине случаев – стирку (45,5%); приготовление пищи (45,5%). В каждом пятом случае (21,2%) они помогали осуществлять санитарно-гигиенические процедуры; в 13,1% - кормление. В 27,3% оказывались прочие услуги. В среднем каждому пациенту было оказано 6,5 услуг.

Среди данной совокупности пациентов был проведен социологический опрос, который показал следующее. На вопрос об удовлетворенности качеством оказанной помощи все пациенты ответили, что удовлетворены полностью. Все отметили также внимательное отношение к себе со стороны социальных работников. Пациентам предлагалось указать, в каких еще видах медико-социальной помощи они нуждаются. Никто из опрошенных не счел необходимым добавить что-либо к перечню уже оказываемых им услуг. В произвольной форме пациентам предлагалось высказать свои предложения и замечания по работе социальной службы. Этой возможностью воспользовались 21,4% опрошенных. Предложения сводились к следующему: расширить время обслуживания (включая работу в выходные дни), более широко привлекать для консультаций специалистов из поликлиники, обеспечивать медицинских сестер средствами для гигиенического ухода, уменьшить уровень нагрузки на медицинских и социальных работников.

Для лиц пожилого возраста, сохранивших способность к самообслуживанию и активному передвижению, в составе КЦСОН организовано гериатрическое социально-реабилитационное отделение на 20 коек на базе городской поликлиники. Основные задачи отделения: проведение социально-реабилитационных мероприятий; динамическое врачебное наблюдение; квалифицированное обследование и проведение восстановительного лечения; консультирование специалистами по назначению лечащего врача; обеспечение культурного отдыха (библиотека, видеотека, настольные игры, посещение зрелищных и развлекательных мероприятий, проводимых в районе, проведение лекций врача-геронтолога); проведение консультаций специалистов управления пенсионного фонда, отдела социальной защиты населения, специалистов по социальной работе, юриста, психолога КЦСОН; предоставление трехразового горячего питания. За 2009 г. отделением было обслужено 300 пациентов. Среди них подавляющее большинство (80%) составили женщины. 20% пришлось на долю лиц 60-64 лет; 12%-65-69 лет; 15%-70-74 лет; 22% -75-79 лет; 31% - 80 лет и старше.

Среди оказанных услуг социально-бытовые услуги составили 47,6%; социально-медицинские - 40,1%; социально-психологические - 3,6%; социально-педагогические - 6,1%; социально-правовые - 2,6%. Почти всем (96,2%) пациентам была оказана доврачебная помощь: в 21,9% случаев она была однократной, в 44,8% - двукратной; в 26,0% - оказывалась трижды; в 7,3% - 4 раза и более в течение года. Все пациенты неоднократно (в среднем 15,8±0,2 раза) были осмотрены врачом – терапевтом. В 27,3% случаев была оказана помощь других специалистов. Дополнительные обследования проводились пациентам сравнительно редко. Так, только в 4% случаев было проведено электрокардиографическое исследование; в 12,5% -прочие исследования. Беседы (по медицинской тематике) были проведены практически со всеми (99%) пациентами (преимущественно двукратно). Более чем в половине (58,5%) случаев были проведены лекции (консультации) юриста и практически во всех случаях (98,9%) – других специалистов по правовым вопросам. Из мероприятий «медицинского» характера можно выделить также динамическое наблюдение среднего медицинского персонала за состоянием здоровья. В среднем к пациентам было проведено 16,3±0,2 посещений с данной целью. Значительным был также объем проведенных лечебных мероприятий. С каждым пациентом в среднем было проведено 8,2±0,4 занятий лечебной физкультуры. Среднее число внутривенных капельных вливаний составило 8,1±0,2; внутримышечных инъекций – 7,5±0,3; внутривенных струйных - 8,4±0,2. Физиотерапевтические процедуры проводились только женщинам (одной пациентке в среднем проведено 9,5±0,8 процедур). Среди других мероприятий можно отметить, что всем пациентам была оказана продовольственная помощь (в виде продуктовых наборов): в среднем 4,6±0,5 раз в течение года. В среднем пациенты посетили 8,6±0,1 культурно-досуговых мероприятий; 3,3±0,1 лекций психолога и столько же (3,1±0,1) занятий (индивидуальных или групповых) с психологом. В целом на каждого пациента в течение года пришлось 143,9±0,7 услуг.

Описанный опыт организации позволяет интегрировать усилия медицинских и социальных работников и обеспечивать улучшение доступности различных видов медицинской помощи для лиц пожилого возраста, комплексность ее оказания. К тому же временное пребывание в стационаре позволяет на определенное время решить и ряд материально-бытовых проблем, включая медикаментозное лечение.

Достаточно уникальной является организация работы мультидисциплинарной бригады для оказания помощи пациентам, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Она создана на базе одной из городских поликлиник, расположенных в районе. Целью деятельности МДБ является создание и обеспечение условий для подготовки независимого проживания пациентов, перенесших инсульт, путем становления и развития самостоятельности, формирования умений и навыков, необходимых в повседневной жизни. Оказание медико-социальной помощи осуществляется силами врачей, медицинских сестер и социальных работников. В состав МДБ входят: врач-невролог, врач-терапевт, психолог, логопед, методист ЛФК, социальные работники. Продолжительность курса реабилитации на дому определяется медицинской комиссией индивидуально для каждого пациента и колеблется от одного до двух месяцев.

Изучение состава пациентов, лечившихся МДБ, показало некоторое преобладание (52,3%) женщин. Около половины (49,7%) лечившихся составили лица 70–79 лет; треть (32,0%) – 60–69 лет; 18,3% - старше 80 лет. Средний возраст пациентов – 73,2±0,6 лет. В социальной структуре преобладали (с удельным весом 74,9%) инвалиды. 13,7% составили пенсионеры. 11,4% пациентов до заболевания работали. Преимущественно (в 93,3% случаев) пациенты перенесли ишемический инсульт. Соответственно в 6,7% случаев имел место геморрагический инсульт. С точки зрения организации ухода важно отметить, что у 91,7% пациентов имелся гемипарез. Практически у всех (99,4%) пациентов имелась сопутствующая патология, в т.ч. у 37,8% - одно заболевание, у 59,4% - два, у 2,2% - три и более. Среди направленных на лечение в бригаду МДБ большую часть (65,6%) составили пациенты, выписанные из стационара. Преимущественно (в 97,4% случаев) лечение в МДБ начиналось в течение первой недели после выписки (в среднем через 3,5±0,4 дней). Треть (34,4%) пациентов до начала лечения МДБ лечились на дому. В этом случае лечение бригадой в основном (в 98,3%) начиналось в течение первой недели (в среднем на 3,53±0,3 дн.).

При поступлении пациентов на лечение оценивалась степень сохранности отдельных функций. Сравнительно невысоким (2,3%) был процент пациентов с нарушениями сознания. Почти в каждом третьем (28,7%) случае имело место нарушение мочеиспускания. Почти у каждого шестого (14,1%) имелись нарушения тазовых органов. Понимание (реакция на те или иные указания) полностью было нарушено в 2,3% случаев, частично - в 59,0% (в остальных случаях нарушений не было). 2,3% пациентов были неподвижны, и у 6,8% двигательная активность ограничивалась возможностью садиться в кровати. 71,8% могли перемещаться с чьей либо помощью, 19,2% – самостоятельно передвигаться. Психические функции были сохранены у 71,6% пациентов. У 19,3% они были нарушены в той или иной степени, а 9,1% больных были неконтактны. Психическая активность (в том числе, эмоциональность, уровень внимания) была на нормальном уровне у 17,5% пациентов. В 16,4% случаев она была повышена. В большинстве же случаев (в 66,1%) она была снижена. Прочие нарушения отмечались у 66,5% пациентов. Интегральной характеристикой степени «сохранности» пациента, возможности самообслуживания является индекс Бартела, который у 8,7% пациентов не превышал 5 баллов, у 19,8% составлял 6–10 баллов, у 47,1% - 11–15 баллов, у 24,4% - 16–20 баллов. В среднем он составил 12,4±0,3 балла.

В течение периода лечения пациентов примерно 11 раз осматривали терапевт, невролог (назначающие необходимую терапию), дважды консультировал психолог, с ними проводилось более 12 занятий лечебной физкультурой и 10 занятий с логопедом. Медицинские сестры посещали пациента более 17 раз, социальные работники - 4 раза. Средняя длительность лечения составила 42,9±1,1 дней.

Оценка эффективности проведения перечисленных выше мероприятий проводилась по разным критериям. За исключением функции «понимание» по всем остальным функциям – динамика положительная. На 26,1% снизилась доля лиц с нарушением сознания, на 25,4% - с нарушением мочеиспускания, на 24,1% - с тазовыми нарушениями. По окончании лечения индекс Бартела составил в среднем 14,8 баллов, увеличившись по сравнению с базовым уровнем на 19,4%. Наиболее выраженной была динамика среди лиц 70–79 лет, перенесших геморрагический инсульт. С учетом всех перечисленных критериев в целом оценка динамики состояния больных в результате проведенного лечения была следующей: улучшение – в 91,4 % случаев, отсутствие перемен - в 6,9%, ухудшение – в 1,7%. Летальные исходы, а также случаи перевода пациентов в учреждения социального типа отсутствовали.

То есть, ведение пациентов, перенесших ОНМК, на дому мультидисциплинарной бригадой в составе специалистов медиков, психологов и социальных работников является достаточно эффективной современной формой оказания помощи данной совокупности больных, которая позволяет добиться существенного улучшения их объективного статуса, восстановить (улучшить) ряд функций, избежать последующего перевода пациентов в учреждения социального типа (что имеет не только медико-социальное, но и экономическое значение), а также позволяет в значительной степени облегчить задачу родственников по уходу и наблюдению за этими пациентами. Учитывая, что в ряде случаев данная форма заменяет стационарное лечение, очевиден и экономический эффект. Все вышеуказанное, безусловно, положительно отражается и на качестве жизни пациентов, перенесших ОНМК.

В целом данные, приведенные в главе, свидетельствуют о том, что в настоящее время медико-социальная помощь лицам пожилого возраста и инвалидам оказывается в различных организационных формах на базе как медицинских, так и социальных учреждений, а также при их совместной деятельности (в последнем варианте обеспечивается комплексное решение медико-социальных проблем пациентов). В условиях продолжающегося постарения населения и ухудшения его здоровья совершенствование такой работы является весьма важной задачей, т.к. позволяет улучшить социализацию данных лиц, продлить их активное долголетие, повысить качество жизни и за счет профилактических и реабилитационных мероприятий снизить нуждаемость в наиболее дорогостоящих видах медицинской помощи. Выбор конкретной формы оказания помощи лицам пожилого возраста должен определяться с учетом особенностей структуры учреждений здравоохранения и социальной защиты в каждом районе.

В шестой главе дан анализ опыта организации реабилитационной помощи в условиях городской поликлиники, где функционирует специальное реабилитационное отделение. На восстановительное лечение принимаются пациенты с травматологической, неврологической и хирургической патологией. Это – преимущественно лица трудоспособного возраста, с достаточной степенью компенсации утраченных функций. Пациенты наблюдаются у соответствующих специалистов (по профилю заболевания), получают физиотерапевтическое лечение, массаж, иглорефлексотерапию, мануальную терапию, тепло- и водолечение, лечебную физкультуру, механотерапию, водные процедуры в бассейне. При необходимости они могут получить консультации других специалистов и дополнительные обследования с учетом как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. Направление больных в отделение осуществляют врачи территориальных поликлиник. Прием на восстановительное лечение проводит отборочная комиссия.

Ежегодно в отделении проходят лечение от 1300 до 1500 человек. Среди лечившихся большую часть (63,7%) составили женщины. В возрастной структуре 22,6% пришлось на долю лиц 39 лет и моложе; 18,6% - 40-49 лет; 34,7% - 50-59 лет; 24,2% - 60 лет и старше. Распределение лечившихся по социальному статусу было следующим. 28,2% пришлось на долю рабочих; 48,4% - служащих; 4,8% - пенсионеров; 11,3% - инвалидов; 7,3% - прочих категорий. Две трети (66,1%) лечившихся составили пациенты, перенесшие травмы; 9,7% - пациенты с остеохондрозом позвоночника; 13,7% - с заболеваниями суставов; 10,5% - с прочей патологией. Средняя длительность нетрудоспособности (до реабилитации) у работающих пациентов составляла 85,5 дней.

Характеризуя уровень лечебно-диагностической работы в отделении, можно отметить, что практически все (95,9%) пациенты были проконсультированы какими-либо специалистами поликлиники. Практически все (95,1%) пациенты были проконсультированы врачом лечебной физкультуры. Среднее число этих консультаций составило 2,0±0,1. Более чем в трети случаев (38,5%) была проведена консультация терапевта. Каждый шестой (16,6%) пациент консультировался психотерапевтом. Диагностические обследования были проведены 13,4% пациентов. Объем лечебно-оздоровительных процедур, проведенных пациентам, был значительным. Так, подавляющее большинство (91,1%) пациентов посещало занятия лечебной физкультурой, в т.ч. 58,0% - до 10 раз; 36,6% - 11-20 раз; 5,4% - более 20 раз (в среднем - 10,7±0,5 раз). Большинству (93,5%) пациентов были назначены физиотерапевтические процедуры (в среднем по 3,0±0,1 их вида). Большей части пациентов был назначен электрофорез или фонофорез (62,1%) и магнитотерапия (60,4%); половине (51,6%) – механотерапия; чуть более трети (37,9%) - массаж; каждому шестому (21,0%) – лазеротерапия; каждому девятому (11,3%) – занятия в бассейне. По разным видам процедур их среднее число колебалось от 7 до 10. 16,9% пациентов занимались в бытовой комнате. Среднее число этих занятий составило 10,2±1,1. Часть пациентов в период реабилитации получала также медикаментозные препараты: 31,6% - перорально; 21,4% - внутримышечно. По длительности лечения пациенты распределились следующим образом: 6,5% - лечились до 20 дней; 23,6% - 20-29 дней; 39% - 30-39 дней; 30,9% - 40 дней и более. Исход лечения был следующим. В 4,2% случаев наступило выздоровление; в 91,7% - улучшение; в 4,1% лечение было прервано.

Реабилитацией лиц пожилого возраста занимается специализированное гериатрическое отделение. Пациенты направляются на данное отделение участковым терапевтом либо самостоятельно записываются в регистратуре. Реабилитационные мероприятия проводятся обычно в первой половине дня, продолжаются от получаса до двух часов. Как правило, курс начинается с арттерапии. Кроме рисования, лепки, аппликации и прочих упражнений на мелкую моторику рук, проводятся упражнения на сплоченность группы и взаимную поддержку. Занятия проводятся в игровом режиме, под контролем арттерапевта. Для улучшения общего состояния пациентов проводятся занятия лечебной физкультурой. В кабинете бытовой реабилитации имеются приспособления, способствующие восстановлению утраченных навыков и «мышечной памяти». Для поддержания уверенности в себе проводятся занятия с психотерапевтом. Занятия проходят в специально оборудованном зале психологической разгрузки, где имеется возможность создания специальных световых и аудиовизуальных эффектов, способствующих погружению в мир спокойствия и умиротворения. Психотерапевт проводит как индивидуальные, так и групповые занятия. В курс реабилитационных мероприятий входит также вокалотерапия. Обычно в конце дня проводятся расслабляющие процедуры. Кроме психотерапевтического воздействия, пациентам назначается «электросон», а затем пациенты принимают кислородные коктейли и чаи из лекарственных трав. Во время проведения всех процедур состояние каждого пациента контролируется. Проводится измерение артериального давления и осмотры врача. По окончании курса проводится заключительное обследование, даются рекомендации по приему препаратов и процедурам, которые нужно проводить самостоятельно.

Анализ состава наблюдавшихся в данном отделении и характера оказанной им помощи показал следующее. Среди пациентов отделения более половины (56,7%) составили женщины. В возрастной структуре примерно треть (32,7%) составили лица 60-69 лет, в том числе 18,3% - 60-64 лет и 14,4% - 65-69 лет; половину (50,7%) – 70-79 лет; 21,7% - 70-74 лет; 28,9% - 75-79 лет и 16,7% - 80 лет и старше. Практически у всех (98,9%) пациентов имели место ограничения трудоспособности, в т.ч. у 13,5% - менее 10%, у 35,7% - 11-20%, у 32,4% - 21-30%, у 17,3% - более 30%. Чуть более трети (35%) наблюдавшихся в отделении проживали самостоятельно; 24,6% - с супругом (супругой); 40,4% - в семье. С точки зрения планирования мероприятий по медико-социальной реабилитации важно подчеркнуть, что у значительной части пациентов имелись нарушения со стороны органов чувств. Так, нарушения зрения имелись у 88,6% пациентов (у 13,6% - значительные). У большинства (84,3%) пациентов имелись также нарушения слуха (у 12,2% - значительные). Важно отметить и то обстоятельство, что у части пациентов в той или иной степени были нарушены психические функции. Более чем у трети (38,0%) пациентов была снижена память, в т.ч. у 14,7% - в значительной степени. Снижение уровня критичности к своему состоянию имело место у большей части (86,9%) пациентов. Характеризуя психологический статус пациентов, нельзя не отметить, что у двух третей из них (63%) имело место постоянно (у 1,4%) или периодически (у 61,6%) чувство одиночества, тревоги. Снижение общего фона настроения отметило большинство (83,2%) пациентов, в т.ч. 16,2% из них отметили, что это происходит часто. Интерес к жизни у большинства (87%) пациентов был сохранен. Как положительный, следует оценить тот факт, что в большинстве случаев (84,8%) у обследованной совокупности пациентов имелась установка на выздоровление.

Указанная совокупность пациентов достаточно активно консультировалась специалистами разного профиля. Лишь 1,6% пациентов была проведена консультация одного специалиста, 5,7% - двух; 15,7% - трех специалиста, а 77,3% - четырех и более (в среднем - 4,33±0,03). Учитывая, что ряд специалистов консультировал пациентов не по одному разу, среднее число консультаций было значительным и составило 10,45±0,17. Практически все (95,1%) пациенты были проконсультированы врачом-гериатром, в т.ч. каждый четвертый (24,8%) – три и более раз (среднее число консультаций - 2,1±0,3). Подавляющее большинство (90,8%) пациентов было проконсультировано психотерапевтом, причем почти в каждом третьем случае (32,4%) было проведено три и более консультаций (в среднем 2,4±0,3). 65,9% пациентов консультировались физиотерапевтом (преимущественно однократно – в 42,2% случаев и дважды - в 20,5%). Чуть более чем половине (57,3%) пациентов были проведены консультации невролога. Среднее их число составило 2,4 ± 0,4. Терапевт консультировал каждого четвертого (27%) пациента, однако в случае проведения консультаций в основном они были неоднократными (среднее их число – 3,8 ± 0,6). Каждого пятого (22,2%) пациента консультировал реабилитолог, преимущественно однократно (М=1,3 ± 0,2). Другими специалистами (хирург, офтальмолог и пр.) были проконсультированы 54,6% пациентов (среднее число консультаций -1,6 ±0,5).

В подавляющем большинстве (90,8%) случаев пациенты посещали занятия лечебной физкультуры. Среди посещавших их 36,5% пациентов посетили до 10 занятий; 59,5% - 11-15; 4,2% - более 15 в среднем - 13,1±0,3). Почти две трети (64,5%) пациентов получали физиотерапевтические процедуры, в т.ч. 33,5% - один их вид, 30,3% - два вида, 1,1% - более двух видов. Среди тех, кто их получал, среднее число процедур было значительным и составляло 14,4±0,5. Наиболее частой из них был электросон (применялся у 42,2% пациентов), далее следовали магнитотерапия (16,8%), лазеротерапия (13,8%), электрофорез (10,3%). В 14,2% случаев использовались другие методы физиотерапевтического лечения. Более чем половине (57,9%) пациентов проводился массаж. Среднее число сеансов составило 9,0±0,5. Большинство пациентов (76,8%) занимались с психологом, в т.ч. до пяти занятий посетили 16,2%, из них, 6-10 занятий – 11,9%, более 10 занятий – 49,7%. Среднее число занятий составило 11,6±0,4. Практически всем (98,4%) пациентам проводились различные обследования, в т.ч. 1-2 обследования - 3,9%; 3 – 15,9%; 4 – 24,6%; пять и более обследований – 54,1%. Среднее число этих исследований составило 4,7±0,1. Практически всем пациентам проводился клинический анализ крови и мочи, более чем трети (38%) – биохимические анализы крови, большинству – рентгенологические исследования, включая флюорографию (80,0%), электрокардиография (87,3%), почти трети (28%) – прочие инструментальные методы.

В течение года половине (49,7%) пациентов был проведен один курс лечения; 42,2% - два; 8,1% - три и более. До 15 дней лечились 18,0% пациентов, от 15 до 30 дней – 29,1%, 31-45 дней – 12,8%, 46-60 дней – 18,0%, более двух месяцев – 15,1%. Средняя длительность лечения составила 38,8±1,6 дней. По исходу медицинского наблюдения пациенты распределились следующим образом: в 48,1% случаев наступило улучшение; в 5,5% - ухудшение; в 46,5% - динамика отсутствовала. Важно отметить, что если при длительности наблюдения до шести месяцев положительная динамика процента ограничения трудоспособности имела место в 14,5% случаев, то при наблюдении свыше 6 месяцев – в 30,8% (р< 0,01). Приведенные данные доказывают эффективность реабилитационных мероприятий и необходимость их систематичности.

В седьмой главе дана характеристика оказания социальной, медицинской и психологической помощи детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей и оказавшимся в социально-опасном положении или трудной жизненной ситуации, на базе специализированного социально-реабилитационного центра. Данный центр оказывает различные виды социальной помощи, бытовых, правовых, педагогических, психологических, консультативных и иных услуг и предоставляет места временного проживания перечисленным категориям лиц.

В структуре Центра выделяют администрацию, приемное отделение, отделение социальной диагностики, социально-правовой помощи, дневного пребывания, социального патронажа, стационарное отделение, социальную гостиницу. В приемном отделении проводятся: разработка и реализация индивидуального первичного плана медико-психологического сопровождения воспитанника; мероприятия по профилактике и коррекции нарушений здоровья (диспансерное наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями, контроль за проведением плановых обследований воспитанников, создание условий, препятствующих возникновению и обострению инфекционных заболеваний, организация летней оздоровительной компании); заключение договоров с учреждениями здравоохранения с целью медико- социального сопровождения воспитанников (оформление медицинских полисов, контроль за своевременным прохождением медико-социальной экспертизы; проведение иммунопрофилактических мероприятий, витаминизации); санитарно-гигиеническое воспитание воспитанников; медико- психологическое консультирование и сопровождение детей.

Отделение социальной диагностики осуществляет социально-психологическую диагностику вновь поступивших воспитанников с целью разработки индивидуальных методов (программ) коррекционно-реабилитационной деятельности и оптимальных подходов к решению вопроса о сроках пребывания воспитанников в Центре, а также форм их жизнеустройства. Результаты психодиагностических исследований показали, что уровень интеллектуального развития был признан низким у 25% воспитанников (которые отличались незрелостью познавательных процессов, неустойчивостью внимания, слабой памятью, слабо развитым мышлением, низкой эрудированностью); средним - у 75%. В динамике имеет место снижение данного уровня. 12,5% воспитанников отличаются эмоциональной неустойчивостью, что сопровождается нарушением социального взаимодействия, неуверенностью в себе, неспособностью выстроить нормальные взаимоотношения с окружающими. Нарушения подобного рода проявляются чаще всего в повышенной ситуативной тревожности, эмоциональной напряженности, утомлении, повышенной агрессивности, недоверчивости, вспыльчивости, несдержанности. Результаты исследования уровня самооценки выглядят следующим образом: высокая – в 36,4% случаев; адекватная - в 32,3%; низкая – в 31,3%. Высокий уровень учебной и трудовой мотивации имеет место только у 7% воспитанников. По уровню социальной адаптированности воспитанники распределились так: высокий уровень – в 20% случаев; средний – в 50% случаев; низкий - в 7%; проблемный – в 23%. У 25% наблюдается девиантное поведение; у 33% – склонность к употреблению психоактивных веществ (либо их эпизодическое употребление); у 33% - склонность к совершению противоправных действий.

Стационарное отделение обеспечивает реабилитацию воспитанников с различными формами дезадаптации, восстановление их социального статуса в коллективе сверстников по месту учебы, снятие психотравмирующих ситуаций среди их ближайшего окружения; проводит обучение воспитанников умениям и навыкам, которые обеспечивают их ориентацию в реальной жизненной среде путем проведения профессионально-трудовых, учебно-познавательных, социально-культурных, физкультурно-оздоровительных мероприятий. Социальная гостиница предназначена для временного проживания несовершеннолетних, находящихся в социально-опасном положении или в трудной жизненной ситуации, а также для выпускников государственных учреждений, которым необходимо сопровождение до фактического вселения по месту регистрации. В ней также проводятся мероприятия по социальной адаптации и реабилитации воспитанников, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется социальная реабилитация, коррекция асоциального поведения путем гармоничного и целостного развития личности подростка. Кроме того, сотрудники гостиницы организуют взаимодействие семьи и подростка посредством индивидуального психолого-педагогического сопровождения, обеспечения благоприятных условий для возвращения воспитанника в семью. Важным направлением является содействие в получении образования, трудоустройстве. В социальной гостинице воспитанники могут находиться от 3-х месяцев до 1 года.

Отделение дневного пребывания и социального патронажа создано с целью осуществления дневной формы реабилитации воспитанников, нуждающихся в помощи и поддержке, а также патронажа выпускников Центра, проживающих самостоятельно. В отделении оказывается социально-правовая защита и социально-бытовая поддержка, помощь в учебно-познавательной деятельности и организации досуга, в профориентации, осуществляется контроль за получением жилой площади; налажена связь с воинскими частями и иными учреждениями; оказывается помощь в трудоустройстве при возвращении из рядов вооруженных сил РФ и иных мест нахождения; помощь в решении проблем, связанных с фактическим вселением по месту регистрации, консультативная и организационно-методическая помощь.

Анализ состава воспитанников Центра, их нуждаемости в медико-социальной помощи и характера проведенных мероприятий показал, что из общего числа находившихся в Центре 52% были на стационарном обслуживании; 19,6% - в отделении дневного пребывания; 28,4% - под патронажным наблюдением. Среди этой совокупности большую часть (63,7%) составили мальчики. Возраст воспитанников был следующим: до 16 лет – у 7,8% из них; 16 лет – у 13,7%; 17 лет – у 7,8%; 18-20 лет – у 52,9%; более 20 лет – у 17,7%. Причинами направления в Центр являлись: отсутствие попечительства - в 32,4% случаев; невозможность проживания на доме или отсутствие жилья – в 36,3%; склонность к вредным привычкам – в 2,0%; отсутствие образования, трудовой деятельности – в 22,6%, прочие – в 6,9%. Причинами отсутствия попечения являлись: в 30% - смерть родителей; в 25% - лишение родительских прав; в 36% - смерть одного из родителей и лишение прав другого; в 9% - расторжение брака, отъезд родителей и прочее. По результатам медицинского осмотра здоровыми были признаны 64,7% воспитанников; у 21,6% имелось одно заболевание (патологическое состояние); у 4,9% - два; у 8,8% - три и более. Инвалидность имела место у 13,9% воспитанников. Распределение воспитанников по группам здоровья было следующим: к I группе были отнесены 10,1% из них; ко II-ой - 59,6%, к III –ей – 30,3%.

Характеризуя оказанные в Центре услуги, можно отметить следующее. Все воспитанники стационарного отделения были обеспечены питанием, средствами личной гигиены, одеждой и обувью. Психолого-педагогическое сопровождение, консультативная помощь была оказана 80,4% воспитанников; четверти (23,5%) - была оказана помощь в оформлении льгот; 30,6% - в сборе документов. Работа по профориентации была проведена в 22,5% случаев. В 30,6% случаев была оказана помощь в решении жилищных вопросов; в 23,5% - в получении образования и трудоустройстве. Одну получили 35,7% воспитанников, две – 30,6%, три – 19,4%, четыре и более – 14,3%. Кроме того, половине (49%) воспитанников были проведены какие-либо медицинские мероприятия, включая профилактические осмотры (5%), витаминотерапию (19,0%) и их сочетание (25%). В 22% случаев был проведен летний оздоровительный отдых.

Опыт работы таких комплексных Центров, оказывающих помощь наименее социально защищенному контингенту детей, может быть распространен на все районы крупных городов и в том или ином виде – на районные центры и небольшие города других субъектов Российской Федерации.

В восьмой главе представлена организация медико-социальной помощи детям с некоторыми заболеваниями. В настоящее время в системе оказания помощи детям с тяжелыми хроническими заболеваниями участвуют многие структуры: учреждения здравоохранения (как в традиционных формах, так и в новых типах медицинских учреждений и их структурных подразделений), социальной защиты (в первую очередь, КЦСОН) и комплексные (интегрированные) учреждения. Причем, они могут являться как городскими (межрайонными), так и районными. Многие из них носят экспериментальный характер, так как их структура, функции и даже статус либо не определены нормативными документами, либо представлены в наиболее общем виде. Поэтому анализ опыта работы этих структур, на наш взгляд, имеет важное обобщающее значение. К числу сравнительно новых организационных форм относится специализированный центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями, который был организован в Московском районе Санкт-Петербурга и являлся сначала районным, а последние годы – городским.

В структуре Центра выделяют три крупных отделения: неврологическое, отделение реабилитации, медико-психологическое. Неврологическое отделение включает в себя кабинеты неврологов, рефлексотерапии, электроэнцефалографии, эхографии, функционального биоуправления (ФБУ), компьютерной экспресс-диагностики, миографии, программиста. Медико-психологическая служба включает кабинеты психиатра, психолога, дефектолога, логотерапии, релаксации, нейропсихологического тестирования, медико-социальный кабинет, кабинеты абилитации, лечебной педагогики, музыкальной терапии и сенсорную комнату. В отделении реабилитации имеются кабинеты массажа, лечебной физкультуры, ортопеда (оснащенный компьютерным оптическим топографом), мануальной терапии, ФБУ, офтальмолога, эрготерапии. Важной организационной единицей Центра является городская отборочная комиссия, которая не только определяет обоснованность направления в Центр (производит отбор пациентов), но и составляет план (алгоритм) его последующего наблюдения. Курс лечения составляет 2-2,5 месяца. Кратность, этапность, преемственность и дальнейшее наблюдение определяет лечащий специалист Центра.

Направление пациентов в Центр осуществляют специалисты (неврологи, ортопеды, хирурги) медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Показаниями для направления являются: последствия перинатальной патологии, сопровождающиеся парезами и параличами (в т.ч., детский церебральный паралич, парезы Эрба); резидуальные органические поражения центральной нервной системы (синдром дефицита внимания, неврозоподобные состояния); последствия перинатальных травм центральной и периферической нервной системы; последствия нарушений мозгового кровообращения; нейроинфекций; патология позвоночника, сопровождающаяся нарушением кровообращения, двигательными и болевыми синдромами (дорсо-, миелопатии, остеохондрозы); аномалии ЦНС, не требующие нейрохирургического лечения (спинномозговые грыжи, гидроцефалии и пр.); нарушения осанки с угрозой развития сколиотической болезни, сколиозы I-IV степени; врожденные вывихи бедер; дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренных суставов; последствия травм позвоночника и конечностей; врожденная косолапость.

Наряду с медицинскими мероприятиями комплексная программа реабилитации детей включает социальные аспекты. Совместно с социальной службой района (специалисты КЦСОН) проводятся: определение реабилитационного потенциала; оказание правовой помощи; социальный патронаж; взаимодействие с клубом взаимопомощи родителей. Для оказания помощи в решении сложных семейных, социальных и правовых вопросов привлекаются специалисты по психологии, педагогике, социальной работе, юристы (работа медико-социального кабинета). Среди оказываемых в медико-социальном кабинете услуг - проведение социально-бытового обследования условий проживания детей; социально-реабилитационные мероприятия на дому (детям-инвалидам); сопровождение документов (и самих пациентов) в различные учреждения; содействие в санаторно-курортном лечении; беседы и консультации по социально-медицинским и социально-правовым вопросам; развитие навыков самообслуживания; проведение культурно-досуговых мероприятий; содействие в организации летнего отдыха, в получении материальной помощи, льгот, пособий, средств технической реабилитации, гуманитарной продовольственной и вещевой помощи.

Проведенный анализ показал, что среди детей, лечившихся в Центре, несколько большую часть (55,4%) составили мальчики. В возрастной структуре 15,2% пришлось на детей до трех лет; 27,2% - 3-6 лет; 47,8% - 7-14 лет; 9,8% - старше 14 лет. У 44,8% наблюдавшихся детей имел место детский церебральный паралич; у 26,4% - другие заболевания нервной системы; у 13,8% - сколиоз; у 14,9% - иная патология костно-мышечной системы. У 40,2% детей имелась сопутствующая патология. Почти у трети (29%) детей имели место ограничения жизнедеятельности, преимущественно в виде ограничений движения (у 26,9%). Более половины (54,8%) детей являлись инвалидами. Важно отметить, что каждый третий (34,3%) ребенок был из социально неблагополучной семьи.

По длительности наблюдения в Центре пациенты распределились следующим образом: 52,9% наблюдались не более года: 27,9% - 1-3 года; 19,1% - более трех лет. За период наблюдения 32,8% детей был проведен один курс восстановительного лечения; 29,5% - два курса; 14,8% - три; 23,0% - более трех курсов. В течение последнего курса лечения большинство (67,7%) детей было проконсультировано различными специалистами (среднее число консультаций составило 3,4±0,2). Каждый третий (31,2%) ребенок был проконсультирован педиатром и психологом (39,4%); большая часть – врачом лечебной физкультуры (58,1%) и неврологом (54,8%); каждый пятый (15,4%) – логопедом; каждый шестой (16,1%) – офтальмологом. Различные виды диагностических исследований проводились 9,7% детей. Основное внимание в Центре уделяется немедикаментозным методам лечения. Анализ показал, что немедикаментозная терапия проводилась 73,1% детей: один ее вид – 3,2% пациентов; два вида – 10,8%; три – 15,1%; более трех (до восьми) – 44,1%. В среднем дети получили 4,0 ± 0,2 вида немедикаментозного лечения. Занятия лечебной физкультурой посещали 64,5% детей, из них 29,0% занимались индивидуально, 35,5% - в группе. Большей части детей проводился массаж (51,0%), механотерапия (59,1%), физиотерапия (50,5%); каждому четвертому (25,8%) – иглорефлексотерапия; 18,3% - ФБУ; 14,0% - мануальная терапия. Медикаментозную терапию получали 16,1% пациентов. Анализ динамики состояния детей после проведенного лечения показал, что в 53,9% случаев наступило незначительное улучшение; в 19,2% - значительное; в 26,9% перемены отсутствовали.

Во время лечения в Центре 45,2% семей была оказана различная социальная помощь (а социально-неблагополучным семьям – в 66,7%): 16,1% - один ее вид; 4,3% - два; 24,7% - три и более. Наиболее частым видом помощи являлась консультативная. Семьям были даны консультации юридического (социально-правового) характера в отношении их прав, льгот и т.д. (в основном это касалось семей, имеющих детей-инвалидов). И еще в 21,5% была оказана непосредственная помощь при оформлении различных документов. Почти половина семей получила материальную помощь (в виде продуктовых наборов, вещей, средств ухода). В четверти случаев (23,7%) были проведены беседы социально-психологического характера. Под особо пристальным вниманием социальных работников находилось около четверти семей: проводилось их полное социальное сопровождение (включающее совокупность различных видов помощи). Патронаж на дому был проведен в 3,2% случаев. В каждом пятом случае (19,4%) были проведены культурно-досуговые мероприятия. В среднем обследуемому контингенту было оказано 42,8 ± 3,8 различных социальных услуг.

Медико-социальная помощь детям оказывается также в ряде отделений КЦСОН, в частности, в социально-реабилитационном отделении для детей с ограниченными возможностями. Основными задачами отделения являются: определение реабилитационного потенциала; психологическая реабилитация; правовая помощь; социальный патронаж. В 2009 году в отделение обратились 400 человек, на социальном сопровождении находилось 12 семей. Всего было оказано 5759 услуг. В структуре услуг 1,6% составили социально-бытовые; 53,2% - социально-медицинские (осмотр детей психотерапевтом, патронаж, функциональное обследование, ЛФК, массаж, механотерапия, беседы и консультации, содействие в получении помощи специалистов, эрготерапия, содействие занятиям в бассейне, физиотерапия); 7,6% - социально-психологические; 18,9% - социально-педагогические; 7,6% - социально-правовые; 11,1% - социально-экономические (в т.ч. содействие в транспортировке детей на лечение, на дачу, а также содействие в трудоустройстве родителей).

Задачами отделения приемов и консультаций семей с детьми-инвалидами являются: выявление и учет совместно с государственными и общественными организациями детей-инвалидов, нуждающихся в социальной поддержке; социальная помощь (продуктовая, материальная, вещевая); защита прав и законных интересов детей-инвалидов; социальная реабилитация детей-инвалидов; организация совместной деятельности с семьей ребенка-инвалида по решению социальных, бытовых и иных проблем. В отделении работают специалисты по социальной работе, социальные работники и социальные педагоги. Объем услуг, оказанных специалистами отделения, значителен и составляет в среднем 158,7 на 100 обратившихся.

Социально-медицинские услуги включают в себя консультирование и информирование по вопросам реализации индивидуальной программы реабилитации (из числа получивших их 49,6% составили дети с сенсорными нарушениями; 23,4% - с двигательными; 18,1% - с умственными и 7,7% - с множественными) и содействие в оказании услуг по оздоровлению, в т.ч. санаторно-курортному (удельный вес соответствующих услуг составил 57,6%, 25,9%, 8,2%, 8,2%). Социально-педагогические услуги были достаточно многочисленными по характеру и включали: проведение диагностики и оценки коммуникативного развития у ребенка и способов коммуникации ребенка и его ближайшего окружения; психологическое консультирование; анимационные мероприятия; консультирование по вопросам организации специфической среды, развитию игровой деятельности ребенка (для улучшения его двигательного развития), содействие в подборе технических средств.

Отделение адаптивной физической культуры для детей-инвалидов КЦСОН было создано в 2009 г. Его целью является проведение работы по формированию и совершенствованию физических, психических, функциональных и волевых качеств и способностей детей-инвалидов с использованием средств адаптивной физической культуры. Продолжительность курса занятий в отделении может составлять от 1 до 3 месяцев, при необходимости курс может быть продлен.

Проведенное исследование показало, что в структуре детей, находившихся на лечении в отделении, большинство (61,1%) составили мальчики. 27% детей были в возрасте до 5 лет; 49,2% - 6-10 лет; 23,8% - старше 10 лет. В нозологической структуре 15,9% пришлось на врожденные пороки развития; 13,5% - на детский церебральный паралич; 5,6% - на задержку психического развития, другие психические заболевания; 24,6% - на другие болезни нервной системы и органов чувств; 23,8% – на прочую патологию. У большинства (74%) детей имелись сопутствующие заболевания. Более чем у половины (51,6%) детей, поступивших в отделение, исходная физическая подготовка была оценена как низкая. У 45,2% детей была зафиксирована задержка развития (психического, психомоторного, речевого и др.). В отделении в среднем с детьми было проведено 10,9 ± 0,8 занятий. В результате проведенных занятий у 15,1% детей изменения отсутствовали; у 4,0% -улучшились психические функции (общительность, внимательность); у 70,6% - улучшилась двигательная активность (в т.ч. укрепился мышечный корсет); у 10,3% – произошло улучшение как психического, так и физического развития. То есть, несмотря на достаточно «тяжелый» контингент детей, поступающих на лечение в отделение адаптивной физкультуры, занятия в нем оказывают выраженное позитивное влияние на детей, способствуя улучшению как психических, так и двигательных функций ребенка.

Отделение дневного пребывания детей-инвалидов предназначено для реализации индивидуальных программ социальной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями здоровья в полустационарных условиях с пребыванием в дневное время в отделении. В отделении проводятся реабилитационные мероприятия (в соответствии с индивидуальными программами реабилитации); предоставляются социальные услуги детям и их родителям; организуются культурно-массовые мероприятия. В каждом из трех отделений в среднем в течение года наблюдается 330-340 детей (семей).

По данным выборочного исследования в структуре детей, наблюдавшихся отделением, большую часть (60,8%) составили мальчики. У 4,1% детей возраст был до трех лет; у 52,7% - 4-6 лет; у 43,2% - 7 лет и старше. Распределение детей по диагнозам было следующим: 16,2% пришлось на долю детей с детским церебральным параличом; 32,4% - с другими заболеваниями нервной системы; 25,7% - с врожденными заболеваниями; 13,5% - с психическими расстройствами; 12,2% - с прочей патологией. У 51,4% детей имелись сопутствующие заболевания. Важно подчеркнуть, что большинство (62,9%) данной совокупности детей воспитывалось в неполных семьях. При зачислении в отделение лишь половина (50,7%) детей охотно общалась, а почти каждый десятый ребенок (9,6%) не общался. По окончании лечения доля детей, которые общались охотно, увеличилась на 29,6% и составила 64,4%. Правила поведения знали и соблюдали 72,6% детей; знали, но не соблюдали – 3,7%; не знали и не соблюдали – 8,2%. После проведения реабилитации первый показатель увеличился до 78,1%. Уровень владения навыкам самообслуживания детей сравнительно невысок. Только 35,6% обслуживали себя сами, 39,7% - с помощью взрослых, а 24,7% были полностью зависимы от взрослых. После проведения реабилитационных мероприятий приведенные показатели практически не изменились. Интерес к творчеству был присущ лишь менее чем трети (27,4%) детей. 56,2% занимались творчеством с помощью взрослых, и у 16,4% детей этот интерес отсутствовал вообще. Наиболее существенно в ходе лечения изменился последний показатель, снизившись почти вдвое (до 9,6%). 31,5% детей охотно помогали другим детям; 56,2% - не всегда, а 12,3% не помогали вообще. В ходе лечения произошла некоторая коррекция данных показателей: первый увеличился до 37,0%, а последний – снизился до 10,9%. При поступлении на лечение познавательная активность была признана высокой у 32,9% детей; средней – у 52,1%; низкой – у 15,6%. В результате лечения эти показатели существенно улучшились. В частности, доля детей с высокой познавательной активностью повысилась до 42,5% (р < 0,05). Устойчивость к умственным нагрузкам была высокой лишь у 17,6% детей, причем этот показатель не изменился после реабилитации, средней она была у 54,1% детей; низкой – у 28,3% (данный показатель после лечения снизился до 18,9%). Таким образом, можно констатировать, во-первых, изначально невысокий уровень различных психофизиологических характеристик детей, поступающих в отделение, и, во-вторых, его существенное улучшение после проведения реабилитационных мероприятий по большинству анализировавшихся критериев (особенно улучшилась способность к общению детей, а также интерес к творчеству).

Как сравнительно новый опыт организации оказания медико-социальной помощи в учреждениях здравоохранения нами была проанализирована работа Центра восстановительного лечения детей с аллергическими заболеваниями (созданного на базе детской поликлиники). Под наблюдением Центра состоит 3398 детей, из них на диспансерном учете – 1103 чел. Среди наблюдаемых наибольшую долю (37,9%) составляют пациенты с атопическим дерматитом, 28,5% - с бронхиальной астмой; 13,3% - с аллергическим ринитом; 9,6% - с поллинозом; 7,9% - с аллергическим ларингитом и трахеитом; 2,8% - с рецидивирующими крапивницей и отеком Квинке. В дневном стационаре (на 4 койки) ежегодно в среднем лечатся 95 пациентов.

Пациентам проводятся следующие лечебно-диагностические процедуры: кожные скарификационные тесты, эндоназальные провокационные тесты; подкожные и внутримышечные инъекции; спироанализ (спирография и бронхиальный тест); рефлексотерапия; галотерапия; массаж; ингаляции; занятия в бассейне; лечебная физкультура; лечение с помощью биологической обратной связи; психотерапия. Долголетний опыт функционирования Центра позволил: уменьшить сроки (возраст) выявления бронхиальной астмы за счет более ранней диагностики; сократить частоту госпитализации детей с аллергическими заболеваниями в районе (с 1,6% в 1994 г. до 0,5% в 2009 г.); снизить (на 66,2%) уровень экстренной госпитализации аллергологических больных (за последние 5 лет ни один ребенок в районе не был госпитализирован в состоянии астматического статуса) и уровень инвалидности при бронхиальной астме; увеличить (с 68% до 81,3%) число случаев легкого течения бронхиальной астмы; обеспечить преемственность в работе всех медицинских и социальных служб района по ведению данной совокупности детей; активно вовлекать в лечебно-реабилитационный процесс семьи больных детей. Все вышеуказанное способствовало повышению качества жизни пациентов (т.е., достижению социальной эффективности) и снижению затрат на их медицинское сопровождение, в первую очередь, связанных с оказанием экстренной помощи и госпитализаций (экономическая эффективность).

Сравнительно новым направлением оказания педиатрической помощи является абилитация. Это комплексное воздействие на детей первых лет жизни из групп медицинского, генетического социального риска, имеющих отставание в развитии. Абилитационное воздействие, позволяя скорректировать отклонения в психическом и физическом развитии ребенка, позволяет также сократить число людей, которые в последующем будут нуждаться в получении образования в условиях специализированных учреждений. Нами изучен опыт абилитации детей на базе детского поликлинического отделения. Как показало исследование, в структуре наблюдавшихся детей несколько преобладали (составляя 56,8%) мальчики. Возраст детей в 7,9% случаев составлял до года, а в 92,1% - старше года (до 3-х лет). В 8,3% семья была неполной. В каждом четвертом (25,0%) случае имела место отягощенная наследственность. У 4,4% родителей имелись производственные вредности; у 14,3% - вредные привычки. Патология органа зрения имела место в 7,7% случаев. Обращенную к ребенку речь полностью понимали 86,1% детей; частично – 11,0%; не понимали – 2,9%. Почти у половины (46,0%) детей было замедлено речевое развитие. Крупная моторика была в норме у 81,9% детей; замедленная – у 10,9%; отсутствовала – у 7,3%. Мелкая моторика была в норме у 79,0% детей; была нарушена (неловкая) – у 13,8%; отсутствовала – у 7,5%. В анамнезе у 7,9% детей имели место частые острые респираторные заболевания; у 5,8% - другие острые инфекционные заболевания; у 17,3% - болезни нервной системы, психические расстройства, в т.ч. задержка психического развития; у 8,6%– другие хронические заболевания.

После консультации психолога у 8,6% детей было установлено отставание в психическом развитии, у 4,6% - явления социальной депривации. Рекомендации были даны 58,3% детей, в 13,0% случаев проводились индивидуальные занятия; в 8,6% - групповые занятия; 17,5% - занятия на игровой площадке; в 19,4% - прочие виды занятий. Среднее число занятий составило5,0±0,8. Логопед установил задержку речевого развития у 49,0% детей. Им были рекомендованы: в 15,1% случаев – индивидуальные занятия; в 12,2% - групповые; в 8,6% - игровая площадка; в 19,4% - прочее. В среднем логопедом было проведено 4,2±0,8 занятий. 22,3% детей были проконсультированы другими специалистами поликлиники. С ними проводились занятия лечебной физкультурой (среднее число занятий – 52,8±2,4). По длительности лечения дети распределились следующим образом: до трех месяцев лечились 76,3% детей; 3-6 месяцев – 11,8%; 6-9 месяцев – 5,3%; более 9 месяцев – 6,6%. В результате лечения у большинства (94,6%) детей имело место улучшение (в 54,1% - небольшое; у 40,5% - значительное); в 5,4% случаев перемены отсутствовали.

Таким образом, данные, приведенные в главе, свидетельствуют о наличии многообразной по организационно-функциональной структуре системе организации восстановительного лечения детей с различной патологией (начиная с задержки развития и заканчивая тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями), деятельность которых важна с точки зрения медицинской, экономической эффективности, но, главным образом, с позиции социализации детей, формирования и развития у них возможностей и способностей к образованию и трудовой деятельности.

В девятой главе приведены результаты изучения мнения пациентов по различным аспектам качества оказания медико-социальной помощи. Были проведены социологические опросы пациентов, обратившихся в городскую поликлинику (при этом сравнивались разные контингенты пациентов – лица трудоспособного возраста, пенсионеры и инвалиды); лечившиеся в гериатрическом отделении поликлиники, а также родителей детей, лечившихся в аллергологическом центре.

Среди пациентов, обратившихся в поликлинику, почти треть (32,1%) пришлась на лиц моложе 40 лет; 23,2% - 41-60 лет; 23,2% - 61-70 лет; 21,5% - более старшего возраста. Оценивая состояние своего здоровья, большая часть (63,8%) респондентов считала его удовлетворительным; треть (33,3%) – плохим, а 2,9% - очень плохим. Важно отметить, что при уровне дохода менее 6 тысяч рублей считали плохим состояние своего здоровья более половины (57,1%) респондентов, при доходе же более 10 тысяч рублей – только 10,0%.

Важным условием сохранения здоровья и вторичной профилактики является регулярное наблюдение врача. Проведенный опрос показал, что треть (33,3%) пациентов обращается в поликлинику ежемесячно; 16,7% - один раз в квартал; 13,7% - один раз в полгода; 17,7% - ежегодно, а 18,6% - реже, чем один раз в год. По кратности вызовов скорой помощи респонденты распределились следующим образом. Почти каждый четвертый (23,9%) вызывал скорую помощь несколько раз в год, 10,2% - ежегодно, 8,0% -редко, а 58% не вызывали вообще. 11,4% опрошенных в текущем году лечились в стационаре. Оценивая доступность медицинской помощи в поликлинике, две трети респондентов (60,7%) считали ее вполне доступной, 28,7% - не совсем доступной, 1,9% - недоступной, а 2,8% затруднились дать оценку. Несколько противоречит предыдущему ответ на вопрос о том, какие виды медицинской помощи в поликлинике являются малодоступными (пациенты хотели бы их получить, но не получили). Не отметили таковых лишь 19,2% респондентов. 36,0% из них указали, что малодоступной является консультативная помощь «узких» специалистов, 40,4% - функциональные методы обследования, 6,4% - различные лечебные процедуры. Как положительный, следует оценить тот факт, что подавляющее большинство (94,5%) респондентов считали отношение лечащего врача внимательным и только 5,5% – недостаточно внимательным (никто из респондентов не считал его невнимательным). Практически не возникало у пациентов никаких проблем с персоналом поликлиники. На их наличие указали лишь 5,7% опрошенных. Доля пациентов, отметивших наличие проблем, увеличивается с ухудшением самооценки здоровья. Среди считавших его удовлетворительным она составила 2,4%, плохим – 14,0%, очень плохим – 30,3%. Респондентам предлагалось также оценить качество медицинской помощи в поликлинике. В основном пациенты считали его хорошим (так полагали 65,7% опрошенных), а 5,6% из них – даже отличным. В то же время более четверти (25,9%) полагали, что качество помощи является удовлетворительным, а 2,8% - плохим. Свои замечания и предложения по работе поликлиники внесли 66,7% опрошенных респондентов. 20% из них волновали проблемы с записью на прием, 23,3% отметили дефицит врачей, 13,3% - наличие проблем с обследованием, а 10% - дефицит внимания.

Респондентам предлагалось указать, нуждаются ли они в каком-либо виде социальной помощи. Положительно ответили на данный вопрос 10,3% опрошенных. 11,2% пациентов затруднились с ответом на данный вопрос. Большинство же пациентов (78,5%) отметило, что в такой помощи не нуждаются. При плохой самооценке здоровья удельный вес отметивших нуждаемость в социальной помощи был вдвое выше (58,3%), чем при удовлетворительной (29,1%). Лишь единичные пациенты (5,1%) обращались за какой-либо социальной помощью. Важно подчеркнуть, что менее трети (31%) респондентов указали, что владеют полной информацией о видах социальной помощи. Предложения по улучшению медико-социальной помощи высказали 79,2% респондентов. Характер их ответов можно свести к двум основным: улучшить социально-экономические условия (в т.ч. повысить заработную плату, пенсию, на что указали 25% респондентов) и улучшить организацию оказания медицинской помощи (улучшение финансирования здравоохранения, укрепление его материально-технической базы, увеличение числа специалистов, повышение их квалификации и уровня внимательности, расширение объема диагностической и лечебной, в том числе санаторно-курортной помощи и др.), что отметили 41,7% пациентов. В 12,5% случаев высказывались иные предложения. То есть, несмотря на кажущуюся относительную удовлетворенность качеством медицинской помощи, большинство пациентов высказывает предложения, направленные на ее совершенствование, что, по их мнению, является важным условием улучшения здоровья. С увеличением возраста и ухудшением уровня здоровья все большую значимость в глазах пациентов приобретает совершенствование организации медицинской помощи.

Дополнительно нами было изучено мнение 150 пациентов, лечившихся в гериатрическом отделении. Важно отметить, что среди данной совокупности почти половина (42,2%) пациентов обращается в поликлинику ежемесячно (и даже несколько раз в месяц); 27,8% - один раз в три месяца; 16,7% - раз в полгода; 13,3% - ежегодно. На дом вызывают врача ежемесячно 19,4% пациентов; раз в квартал – 23,9%; раз в полгода – 28,4%; раз в год – 28,4%. В течение года половина (52,5%) пациентов вызывала скорую помощь, а 10,8% лечились в стационаре. Практически все (96,4%) опрошенные считали доступной помощь терапевта; большинство (87,4%) – помощь других специалистов и проведения дополнительных исследований (72%). При наличии трех и более заболеваний 60% опрошенных считали недоступной помощь «узких» специалистов и дополнительных исследований. На вопрос о наличии необходимых (по мнению пациентов), но не проведенных исследований, положительно ответили 26,9% респондентов. Отношение врачей оценили как внимательное 88,8% респондентов; недостаточно внимательным считали его 11,2% опрошенных. Примерно также (87,5% и 12,5% соответственно) было оценено отношение среднего медицинского персонала. В пятибалльной системе респондентам предлагалось оценить организацию оказания медицинской помощи в поликлинике. Считали ее неудовлетворительной 1,1% опрошенных; удовлетворительной – 27%; хорошей – 62,9%; отличной – 9,0%. Замечания по работе поликлиники высказали 12,2% опрошенных. На вопрос о нуждаемости в каких-либо видах социальной помощи положительно ответили 10% респондентов. Получали такую помощь 12% пациентов (в основном в виде продовольствия). При этом 10,2% из них сочли отношение работников невнимательным или недостаточно внимательным. 53,3% опрошенных высказали ряд предложений по улучшению медицинской и социальной помощи, включая: укрепление материально-технической базы ЛПУ; увеличение количества кадров (22,2%); улучшение лекарственного обеспечения (11,1%); прочие (13,3%). В целом проведенный анализ свидетельствует о необходимости улучшения системы оказания медико-социальной помощи лицам старше 60 лет. Важно отметить, что по сравнению с пациентами старшего возраста, не лечившимися в гериатрическом отделении, среди данной совокупности респондентов более высокими были оценки организации и качества медицинской помощи в поликлинике, а также процент получивших социальную помощь.

Социологический опрос родителей детей, лечившихся в Аллергологическом центре, показал следующее. В большинстве случаев (88,2%) родители были полностью удовлетворены работой участкового педиатра; 7,4% опрошенных были удовлетворены не в полной мере и 4,4% не удовлетворены ей вообще. Среди причин неудовлетворенности указывались: организация приема (в 37,5% случаев); неукомплектованность штатов (12,5%); недостаточное внимание к ребенку (37,5%) и прочие (12,5%). Существенно ниже (66,7%) был процент родителей, которых удовлетворяла в полной степени работа детской поликлиники в целом. 30,4% были удовлетворены ей не совсем, а 2,9% - вообще не удовлетворены. Среди причин неудовлетворенности указывались: дефицит специалистов (33,3%); грубое отношение в регистратуре (16,7%); плохая организация оказания платных услуг (16,7%) и прочие (33,5%). При направлении в Центр первая консультация ребенку была проведена в 76,2% случаев в первые три дня после обращения, в19,1% - в течение 4-7 дней и только в 4,8% - через неделю и позже. При назначении обследования и лечения врачи Центра в подавляющем большинстве (91,9%) случаев обсуждали их характер с родителями. Оценивая отношение лечащего врача к ребенку, подавляющее большинство (97,2%) респондентов считали его внимательным и доброжелательным; 1,4% - недостаточно внимательным и 1,4% - невнимательным. Еще более высоким (98,4%) был процент респондентов, считавших внимательным и доброжелательным отношение среднего медицинского персонала (мнения о недостаточной внимательности были единичными). Никто из опрошенных не указал, что имелись какие-либо проблемы с персоналом Центра. Дополнительно респондентам было предложено оценить в пятибалльной системе организацию и качество работы врачей, среднего медперсонала, Центра в целом. В первом случае удовлетворительные оценки составили 1,4% (лица 31-40 лет); хорошие – 11,4%; отличные – 87,1%, а средний балл – 4,86±0,05. По работе среднего медицинского персонала доля «хороших» оценок составила 13%; отличных – 87%; средний балл – 4,87±0,05. Работу Центра в целом считали хорошей 11,9% респондентов; отличной – 88,1% (средний балл – 4,91±0,04). На вопрос о нуждаемости в социальной помощи положительно ответили 21% респондентов; 61,3% ответили отрицательно; 17,7% не смогли определиться с ответом. При этом преимущественно указывалась нуждаемость в санаторно-курортном лечении и обеспечении бесплатными лекарственными средствами. Получали эту помощь ранее 26,2% респондентов. Из числа получавших помощь были ей удовлетворены 54,0% респондентов, не удовлетворены – 21%, не смогли точно указать – 36,4%. На вопрос о том, что необходимо сделать для улучшения качества медико-социальной помощи, ответили лишь 17,3% опрошенных. Из них большинство (53,9%) считало, что необходимо улучшить общие финансово-экономические условия; 30,8% считали необходимым улучшение организации медицинской помощи; в 15,3% высказывались прочие предложения.

В десятой главе содержится обоснование системы мероприятий по улучшению организации оказания медико-социальной помощи населению. Первый раздел главы посвящен анализу структуры и результатам изучения мнения специалистов, оказывающих медико-социальную помощь. В структуре опрошенных только 4,6% составили лица моложе 30 лет и 8,1% - 30-39 лет. Наибольшая часть респондентов пришлась на возрастные группы 40-49 лет (35,6%) и 50-59 лет (43,7%), а 8,8% - на лиц 60 лет и старше. Сравнительно небольшая часть работающих в системе социальной защиты имела специальное образование: 6,9% - среднее медицинское; 5,8% - педагогическое; 8,1% закончили институт психологической и социальной работы. Более трети (37,9%) имели высшее (в основном техническое) образование; треть (33,5%) – среднее специальное (по разным направлениям), а 8,1% - среднее. Общий стаж работы данной совокупности был достаточно большим. В 8,1% случаев он не превышал 5 лет; в 5,8% составлял от 5 до 10 лет; в 18,4% - 11-20 лет и в большинстве (67,8%) случаев был более 20 лет. Значительно ниже был их стаж работы в области социальной защиты: в 44,7% случаев не превышал 5 лет; в 31,8% составил 5-10 лет; в 21,2% - 11-20 лет и только в 2,4% - более 20 лет.

Для человека с достаточно развитыми потребностями для получения общего чувства удовлетворенности весьма важно осознавать значимость своего труда для общества (и отдельных его членов), испытывать удовольствие от результатов своей деятельности. Причем, это имеет и обратную сторону, т.к. данное условие является важной предпосылкой высокой самоотдачи, психологической комфортности в общении (что для данной сферы деятельности имеет первостепенное значение). Поэтому мы задали респондентам ряд вопросов в этой области. Как положительный, следует отметить тот факт, что подавляющее большинство (97,4%) респондентов считало свою работу социально значимой. Большая часть (66,1%) опрошенных находила свою работу интересной. Хотя 17,7% так не считали, а 16,1% не смогли точно определиться с ответом. В то же время большинство (80,3%) оценивали свою работу как трудную. Респондентам в произвольной форме предлагалось указать положительные и отрицательные моменты в своей работе и перечислить трудности, с которыми они сталкиваются. На наличие положительных моментов указали 81,8% опрошенных. В частности, к таковым они относили возможность принести пользу людям (43,2%), а также возможность общения (25,0%). 2,3% считали, что их работа носит творческий характер, 4,6% - что она позволяет видеть воочию результаты своего труда, а 6,8% как положительный момент отметили наличие свободного графика работы. На негативные моменты в своей работе указали 63,6% респондентов, в т.ч.: 11.4% - на низкий уровень оплаты труда, отсутствие должного финансирования данной сферы в целом; 4,6% - на нехватку помещений, недостаточность материально-технической базы, а также пособий, методических рекомендаций; 34,1% - на проблемы, которые можно определить как «психологические» - тяжесть работы в моральном плане, конфликты с пациентами и родственниками; 4,6% указали на наличие проблем при решении «медицинских» вопросов (проблемы с ЛПУ, в т.ч. наличие очередей); 9,1% - на прочее (включая необходимость переноски тяжестей без соответствующего технического обеспечения). 70,1% опрошенных указали, что в своей работе сталкиваются с различными трудностями, включая финансово-технические (5,8%); методические – 1,2%; наличие очередей в различных учреждениях (медицинских, сферы социального обслуживания и др.), куда обращаются (по необходимости своих «подопечных») социальные работники, и не всегда корректное отношение сотрудников этих учреждений к социальным работникам (указанное отметили 24,1% опрошенных); недопонимание и негативизм пациентов, родственников, общества – 29,9%; и прочие (недостаточная информированность пациентов и общества, невозможность полного удовлетворения потребностей пациентов и др.) - 9,2% респондентов. Поскольку работа социальных работников априори и в соответствии с вышеприведенными данными чревата конфликтными ситуациями, нами дополнительно был задан вопрос о том, как часто у них возникают конфликты с руководством, пациентами и родственниками. На наличие конфликтов (редких) с руководством указали лишь 7,5% опрошенных. Изредка конфликты с пациентами возникали у 36,7% респондентов. 9,0% респондентов отметили наличие редких конфликтов с родственниками пациентов.

Для оказания комплексной помощи пациентам важное значение имеет интеграция медицинских и социальных служб по различным аспектам. Одним из них является своевременное выявление пациентов, нуждающихся в социальной помощи. Поэтому один из вопросов анкеты был посвящен тому, каким образом работники социальных служб узнают о соответствующих пациентах. Проведенный анализ показал, что в сравнительно небольшом (11,9%) проценте случаев пациенты обращаются за данной помощью сами. Еще ниже (8,3%) процент случаев, когда о них сообщают другие учреждения (в частности, поликлиники). Изредка (в 4,8%) проводится телефонный опрос. Почти в каждом третьем случае (29,8%) о таких пациентах сообщают соседи или друзья подопечных. 38,1% опрошенных сотрудников сообщили, что «узнают от начальства» (видимо, по обращению родственников). В 7,1% случаев было перечислено несколько из этих «каналов». Дополнительно респондентам был задан вопрос о том, как они могут оценить уровень взаимодействия с медицинскими учреждениями. Тесным его считали 41,0% опрошенных; незначительным – 33,3%, а 25,6% отметили, что такое взаимодействие практически отсутствует. Необходимость взаимодействия с теми или иными структурами (в т.ч. с медицинскими учреждениями) определяется, в первую очередь, имеющимися у пациентов проблемами. На вопрос о том, какие медико-социальные проблемы для пациентов являются наиболее значимыми, опрошенные ответили следующим образом. На первое место они поставили проблему медицинского обслуживания, включая трудность попадания к специалистам, недостаточный объем реабилитационных мероприятий, средств реабилитации и т.д. Эту проблему отметили 36,4% опрошенных. Тесно примыкают к данной проблеме и вопросы лекарственного обеспечения, включая сложности в оформлении льготных рецептов, проблему получения по ним лекарственных препаратов, что подчеркнули 21,6% респондентов. Третьей по значимости (по мнению опрошенных) оказалась проблема одиночества, ощущения старости и беспомощности. В существенно меньшем проценте случаев респонденты отмечали такие проблемы, как материальные, финансовые трудности; трудности в оформлении различных документов и прочие (2,3%). 19,3% респондентов воздержались от ответа на данный вопрос. Отчасти социальные работники сталкиваются и помогают решать проблемы, возникающие у родственников обслуживаемых ими лиц. Считали, что имеются такие проблемы, 31,4% опрошенных. В их числе указывались: недостаток информированности (в вопросах ухода, социальной защиты, порядка оказания медицинской помощи и др.), что отметили 7,0% опрошенных; бытовые и социальные проблемы, связанные с наличием в семье тяжело больного человека (это отметили 8,1% респондентов); 9,3% опрошенных подчеркнули наличие психологических проблем и трудностей; 7,0% - прочих.

Как отмечалось выше, одной из существенных проблем и для пациентов, и для себя (в процессе реализации профессиональных функций) социальные работники считали вопросы взаимодействия с медицинскими учреждениями. В связи с указанным респондентам предлагалось оценить (в пятибалльной системе) качество оказания медицинской помощи пациентам, которых они «опекают». 3,5% опрошенных оценили ее на «1» балл; 12,8% - на «2» балла; 6,5% - на «3»; 31,4% - на «4» и 5,8% - на «5» баллов. Средняя оценка составила 3,2 балла.

В пятибалльной системе респондентам было предложено оценить качество оказываемой пациентам социальной помощи. 3,4% опрошенных считали его неудовлетворительным; 20,7% - удовлетворительным; 55,2% - хорошим; 20,7% - отличным. Средний балл составил 3,9 ± 0,2. Одним из факторов, оказывающих влияние на качество помощи, является уровень подготовки специалиста. На вопрос о том, испытывают ли опрошенные дефицит каких-либо знаний по своей специальности, положительно ответил почти каждый пятый (18,4%) и еще 12,6% затруднились в ответе. Доля же считающих, что подобного дефицита не испытывают, увеличивается с 50% в возрасте до 30 лет до 81,0% - в возрасте старше 50 лет. Среди считающих недостаточным уровень своих знаний 33,3% полагали недостаточной подготовку в области психологии; 13,3% - в области технологии работы (отмечая, что им практически ничего не известно об опыте их коллег); 13,3% полагали, что им не хватает системности знаний (т.е., систематического повышения своей квалификации); 26,7% отметили недостаточное знание нормативно-законодательной базы; 6,7% - вопросов оказания медицинской помощи; 6,7% - прочих. Несмотря на существующий дефицит знаний, постоянно читали специальную литературу 26,4% опрошенных; изредка – 46,0%, а 27,6% - не читали ее вообще.

Поскольку интегрирующую роль в организации социальной помощи, играет Администрация района, респондентам был задан вопрос о том, считают ли они действенной помощь Администрации. Положительно ответили на этот вопрос 37,0% опрошенных; 21,9% придерживались противоположной точки зрения, а 41,1% ничего не смогли ответить на данный вопрос. На вопрос о том, в какой помощи нуждаются социальные работники (со стороны Администрации), 43,4% опрошенных ничего не могли ответить. 9,6% считали необходимым усиление методической помощи; 24,1% - улучшение материально-технической помощи, включая выделение транспортных средств; и еще 6,0% особо отметили необходимость дополнительного приобретения средств реабилитации; 16,9% считали важным правовое решение вопроса о внеочередном обслуживании социальных работников в соответствующих учреждениях.

В заключение респондентам предлагалось высказать их пожелания и предложения по улучшению оказания медико-социальной помощи. Воспользовались данной возможностью 77,3% опрошенных. На первом месте в структуре высказанных предложений (с удельным весом 21,6%) – повышение доступности медико-социальной помощи (особенно на дому). На втором месте (с удельным весом 17,1%) - пожелание повышения уровня финансирования (в т.ч. заработной платы социальных работников). Значительно ниже удельный вес других предложений. 6,8% респондентов высказали пожелание по улучшению «материально-технической» составляющей (расширение помещений, обеспечение «памперсами», средствами реабилитации и т.д.). 4,6% респондентов считали необходимым снижение цен на платно оказываемые услуги и столько же – на необходимость расширения числа аптек, где продаются лекарства по льготным рецептам. По 3,4% опрошенных высказали следующие предложения: необходимость более четких индивидуальных программ реабилитации и стандартов социального обслуживания; расширение сети социальных домов и домов-интернатов; обеспечение пациентов «тревожными кнопками». Еще в меньшем проценте случаев (менее 2%) высказывались предложения по повышению уровня доходов (пенсий) обслуживаемых лиц, внеочередному обслуживанию социальных работников, введению дополнительных часов приема в фонде социального страхования, повышению уровня информированности населения об оказываемых услугах, повышению внимания общества к проблеме пожилых одиноких людей, воспитанию соответствующих моральных норм и принципов.

Сформированные на основе проведенного анкетирования социальных работников предложения по улучшению медико-социальной помощи, важные сами по себе, могут явиться основой при разработке всего комплекса данных мероприятий. Последнее же возможно лишь на основе использования методологии системного подхода, который наряду с конкретными мероприятиями предусматривает их логику, последовательность, взаимосвязь, структурно-организационные и функциональные зависимости и структуру целеполагания (дерево целей). Применительно к анализируемой проблеме главную цель можно сформулировать следующим образом: повышение уровня и качества жизни лиц пожилого возраста, инвалидов и прочих лиц, нуждающихся в мерах социальной поддержки. Для ее решения мы выделили 4 основных подцели: улучшение условий жизни; совершенствование медицинской помощи; совершенствование социальной помощи; обеспечение интегрированного подхода в оказании медико-социальной помощи. Далее в рамках каждой подцели мы выделили ряд подцелей II порядка и далее структурировали их по отдельным конкретным направлениям.

Выводы

1. В настоящее время структура оказания медико-социальной помощи многообразна и неоднородна как в целом по России и Санкт-Петербургу, так и в отдельных районах города. В ее состав входят учреждения городского и районного подчинения (амбулаторные и стационарные): в т.ч. комплексные центры социального обслуживания населения (с разной организационно-функциональной структурой), службы помощи семье, центры помощи детям-сиротам (детям, оставшимся без попечения родителей, оказавшимся в трудной жизненной ситуации), специализированные подразделения учреждений здравоохранения (поликлиник для взрослых и детей, психоневрологических диспансеров и пр.), специализированные медицинские центры различной направленности и прочие учреждения (подразделения). В интеграции их работы ведущую роль должны играть районные отделы социальной защиты населения.
2. Ведущим учреждением в системе оказания социальной помощи населению является КЦСОН, который в своем составе имеет отделения следующей направленности: по оказанию помощи лицам (семьям) в трудной жизненной ситуации, лицам пожилого возраста и инвалидам (в т.ч. помощи на дому), помощи различным контингентам детского населения. Основными видами помощи являются: материально-финансовая, информационно-правовая (юридическая), медицинская, психологическая, социальная (в т.ч. социально-профессиональная, социально-педагогическая, социально-бытовая, социально-культурная). Комплексность помощи обеспечивается наличием следующих специалистов: социальных работников, психологов, юристов, социальных педагогов, психотерапевтов, среднего медицинского персонала, культорганизаторов, социологов, специалистов по профориентации и прочих. Объем помощи, оказываемой в Центре, значителен. Ежегодно в КЦСОН Московского района Санкт-Петербурга обслуживается около 50 000 человек и оказывается около 2 млн. услуг. Центр работает в тесном взаимодействии с другими учреждениями и организациями (в первую очередь, медицинскими).
3. Новыми эффективными организационными формами совместной работы КЦСОН и учреждений здравоохранения, требующими более широкого внедрения, являются: отделение социально-медицинского сопровождения лиц, страдающих психическими расстройствами, социально-реабилитационное отделение для лиц пожилого возраста, мультидисциплинарная бригада по ведению больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Отделение социально-медицинского сопровождения лиц с психическими расстройствами (работающее на базе психоневрологического диспансера) оказывает следующие виды услуг: социально-медицинские (40,8%); социально-педагогические (25,6%); психологические (10,6%); социально-бытовые и социально-экономические (11,6%); правовые (11,4%). По разным видам услуг их среднее число на одного пациента колебалось от 2,1 (социально-правовые услуги) до 76,2 (трудотерапия).
5. Лицам пожилого возраста комплексная помощь оказывается следующими структурными подразделениями: отделениями социального и социально-медицинского обслуживания на дому КЦСОН, социально-реабилитационным отделением, гериатри-ческим реабилитационным отделением. При этом контингенты обслуживаемого отделения отличаются, характер оказываемой помощи разнообразен, а объем – значителен. Среди пациентов, обслуживаемых на дому, 87,8% составляют женщины; более половины (53,1%) – лица 80 лет и старше; 40,2% из них являются одинокими; 40,8% имеют три и более хронических заболеваний. Данной совокупности пациентов оказывается 11 видов услуг, в т.ч. 57,6% - медицинские манипуляции; 21,2% - санитарно-гигиенические процедуры (среднее число услуг на 1 пациента составляет 6,5±0,2).
6. В социально-реабилитационном отделении с ночным пребыванием (на базе городской поликлиники) проводится квалифицированное всестороннее обследование и восстановительное лечение, оказываются социальные (в т.ч. социально-культурные и социально-правовые) услуги, психологическая помощь. Среди лечившихся в отделении 68% - лица 70 лет и старше. Все пациенты неоднократно (в среднем 15,8±0,2 раза) были осмотрены врачом – терапевтом. В 27,3% случаев была оказана помощь других специалистов. Более чем в половине (58,5%) случаев были проведены лекции (консультации) юриста и практически во всех случаях (98,9%) – других специалистов по правовым вопросам. С каждым пациентом в среднем было проведено 8,2±0,4 занятий лечебной физкультуры. Среднее число внутривенных капельных вливаний составило 8,1±0,2; внутримышечных инъекций – 7,5±0,3; внутривенных струйных - 8,4±0,2; физиотерапевтических процедур - 9,5±0,8. В среднем пациенты посетили 8,6±0,1 культурно-досуговых мероприятий; 3,3±0,1 лекций психолога и столько же (3,1±0,1) занятий (индивидуальных или групповых) с психологом. В целом на каждого пациента в течение года пришлось 143,9±0,7 услуг.
7. Среди лечившихся в гериатрическом реабилитационном отделении примерно треть (32,7%) составили лица 60-69 лет, в том числе 18,3% - 60-64 и 14,4% - 65-69 лет; половину (50,7%) – 70-79 лет; 21,7% - 70-74 лет; 28,9% - 75-79 лет и 16,7% - 80 лет и старше. Практически у всех (98,9%) пациентов имели место ограничения трудоспособности, в т.ч. у 13,5% - менее 10%, у 35,7% - 11-20%, у 32,4% - 21-30%, у 17,3% - более 30%. Пациентам отделения были оказаны следующие виды помощи: консультации врачей (в среднем их проконсультировало 4 специалиста); занятия лечебной физкультурой (в 90,8% случаев; среднее число занятий - 13,1 ± 0,3); физиотерапевтические процедуры (64,5%; среднее число процедур - 14,4 ± 0,5); массаж (57,9%; среднее число сеансов - 9,0 ± 0,5); занятия с психологом (76,8%; в среднем - 11,6 ± 0,4); диагностические исследования (98,4%; в среднем - 4,7 ± 0,1).
8. Мультидисциплинарная бригада для лечения больных, перенесших ОНМК, создана на базе городской поликлиники. В ее состав входят врач-невролог, врач-терапевт, психолог, логопед, методист ЛФК, социальные работники. В структуре лечившихся пациентов 52,5% составляют женщины; средний возраст пациентов – 73,2 г. Большинство (93,3%) пациентов перенесли ишемический инсульт. 65,6% пациентов поступили на лечение после стационара. Средняя длительность лечения составляет 42,9 дня. За этот период пациентам проводится в среднем: 10,8 консультаций терапевта; 11,6 – невролога; 2,1 – психолога; 10,1 – логопеда; 12.5 – занятий лечебной физкультуры; 17,4 посещения медицинской сестры; 14,1 – социального работника. За период лечения индекс Бартела увеличился на 19,4%. В результате лечения улучшение имело место в 91,4% случаев; отсутствие перемен – в 6,9%; ухудшение – в 1,7%.
9. Основными организационными формами, оказывающими помощь детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, детям и семьям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, в условиях крупного города, являются: отделения КЦСОН (срочной социальной, экстренной психологической помощи, социально-консультативное, отделение приема и консультации семей), Центр социальной помощи семье и детям, социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних.

В центре социальной помощи семье и детям в течение года получают помощь около 5 000 (4 687 в 2009 г.) жителей; среднее число оказанных услуг составляет 9,7. В структуре услуг 62,2% составляют социально-бытовые; 23,8% - социально-экономические; 8,7% - правовые; 4,7% - психолого-педагогические; 0,6% - медицинские.

10. Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних наряду с оказанием комплекса вышеперечисленных услуг предоставляет также места временного проживания детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей. Среди состоящих на учете в центре 52% воспитанников были на стационарном обслуживании; 19,6% - в отделении дневного пребывания; 28,4% - под патронажным наблюдением. Контингент воспитанников является достаточно «тяжелым»: у 18,6% из них снижен интеллект; у 32,4% - имеет место эмоциональная нестабильность; у 31,4% - снижен уровень контактности с людьми; у 26,5% - отмечается дисгармоничность психического развития; у 24,5% - задержка психического развития. У трети (35,3%) детей имеются отклонения в состоянии здоровья.

В Центре 80,4% воспитанников получили психолого-педагогическое сопровождение; 23,5% - была оказана помощь в оформлении льгот; 30,6% - в сборе документов; в 30,6% - в решении жилищных вопросов; 23,5% - в трудоустройстве; 23,5% - в получении образования. Работа по профориентации была проведена в 22,5% случаев. 49% воспитанников были проведены медицинские мероприятия; 22% обеспечен летний оздоровительный отдых.

11. Среди специализированных структур, оказывающих помощь инвалидам, в т.ч. детям-инвалидам, сравнительно новыми являются: отделение адаптивной физической культуры для детей-инвалидов; отделение профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста; социально-реабилитационное отделение для детей с ограниченными возможностями (в составе КЦСОН); городской центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями.
12. Среди пациентов, наблюдавшихся отделением профессиональной реабилитации инвалидов трудоспособного возраста, 72,7% составили лица моложе 30 лет. Пациентам был оказан комплекс услуг: социально-психологические; социально-профессиональные; социально-экономические; правовые; социально-педагогические, социокультурные (в среднем 309,5 на 100 наблюдавшихся). Профориентационная работа проводилась в 88,5% случаев, содействие в трудоустройстве – в 81,8%; в обучении – в 61,5%; материальная помощь была оказана 56,8% пациентов. Лечебной физкультурой занимались 23,9% пациентов. Медицинские мероприятия проводились в 1,9% случаев. 10,2% наблюдавшихся были предоставлены технические средства реабилитации; 17,1% оказана юридическая помощь. В результате проведенных мероприятий у 4,6% пациентов была достигнута полная; у 27,3% - частичная компенсация утраченных функций. 70,8% повысили свою квалификацию (уровень образования). В 9,8% была восстановлена способность к самообслуживанию; в 82% - достигнута интеграция в семью и общество; у 24,0% восстановлена функция общения и контроля; у 35,8% - сформирована (восстановлена) мотивация к трудовой деятельности.
13. Городской центр восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями является эффективной организационной формой оказания медико-социальной помощи. Здесь проходят лечение дети с тяжелой патологией нервной и костно-мышечной системы. У 29% из них имеют место ограничения жизнедеятельности; 54,8% детей являются инвалидами; 34,3% - дети из социально неблагополучных семей. Объем оказанной детям помощи значителен. 67,7% детей проконсультированы различными специалистами (среднее число консультаций – 3,4). 73,1% получили комплекс немедикаментозных методов лечения (в среднем 4,0 ± 0,2 вида); 16,1 % - медикаментозную терапию. В результате лечения у 73,1% имело место улучшение состояния (в т.ч. у 19,2% - значительное). 45,2% детей (семей) были оказаны различные виды социальной помощи (в среднем 42,8 услуг).
14. В социально-реабилитационном отделении для детей с ограниченными возможностями КЦСОН состоят на учете 400 человек. В структуре услуг, оказанных детям, 53,2% составляют социально-медицинские (консультации, обследования, комплекс методов немедикаментозной терапии); 18,5% - социально-педагогические; по 7,6% - социально-психологические и правовые; 11,1% - социально-экономические (в т.ч. содействие в трудоустройстве родителей); 1,6% - социально-бытовые. В отделении приемов и консультаций семей с детьми-инвалидами среднее число услуг составляет 158,7 на 100 обратившихся (из них: 16,0 – социально-медицинские; 7,9 – социально-психологические; 99,8 – социально-педагогические; 10,8 – социально-правовые; 24,3 – социально-экономические; 37,8 – социокультурные). В отделении адаптивной физической культуры для детей-инвалидов в среднем проводится 10,9±0,8 занятий (продолжительность курса – 1-3 месяца). В результате их проведения у 4,0% детей улучшились психические функции; у 70,6% - двигательная активность; у 10,3% - произошло улучшение и физического, и психического развития. В отделении дневного пребывания детей-инвалидов в среднем в течение года наблюдаются 330-340 детей, число услуг составляет от 13,6 до 64,2. В результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий у наблюдавшихся отмечено достоверное (р<0,05) улучшение следующих психолого-педагогических характеристик: общение; знание и соблюдение правил поведения; способность к самообслуживанию; интерес к творчеству; познавательная активность; устойчивость к умственным нагрузкам.
15. Эффективной формой оказания медико-социальной помощи детям (и их семьям) с аллергическими заболеваниями является Аллергологический центр восстановительного лечения на базе детской поликлиники, где пациенты получают комплекс консультативной, диагностической, лечебной (медикаментозной и немедикаментозной), а также социальной помощи. За 15 лет функционирования центра втрое (с 1,6% до 0,5%) снизилась частота госпитализации детей с аллергическими заболеваниями; на 66,2% - процент экстренных госпитализаций; доля случаев легкого течения бронхиальной астмы увеличилась с 68% до 81,3%. Средний балл организации работы центра по оценке родителей составил 4,9±0,04.
16. Требует более широкого развития реабилитационное направление в работе детских и взрослых поликлиник. Среди лечившихся в отделении реабилитации городской поликлиники 66,1% составляют пациенты, перенесшие травмы; 9,7% - с остеохондрозом; 13,7% - с заболеваниями суставов; 10,5% - с прочей патологией. Практически всем (95,9%) оказывается консультативная помощь (среднее число консультаций – 1,6±0,1); 13,4% проведены диагностические исследования; среднее число видов назначенных лечебных процедур составило 3,0±0,1 (а по отдельным видам среднее число процедур колебалось от 7 до 10). Исходом лечения в 4,2% случаев было выздоровление; в 91,7% - улучшение (в 4,1% лечение было прервано).

Результатом наблюдения детей в отделении абилитации (где с ними проводятся занятия психолога, логопеда, лечебной физкультурой, при необходимости - консультации других специалистов) в 94,6% случаев является улучшение состояния (в т.ч. в 40,5% - значительное).

17. По результатам социологического опроса пациенты в целом удовлетворены качеством оказанной медико-социальной помощи, однако ее дальнейшее совершенствование (по мнению 41,7% опрошенных) является важным условием улучшения здоровья (наряду с общим улучшением социально-экономических условий, что отметили 25% респондентов). Почти треть (28,1%) опрошенных в пятибалльной системе оценок считала организацию работы поликлиники неудовлетворительной и удовлетворительной. Основные пожелания респондентов сводятся к укреплению материально-технической базы ЛПУ, увеличению числа врачей, улучшению лекарственного обеспечения. Недостаточна информированность пациентов о системе оказания и видах социальной помощи. Требует повышения деонтологический уровень медицинских и социальных работников (10% респондентов отметили дефицит внимания врачей и среднего медицинского персонала; 10,2% - недостаточно внимательное и невнимательное отношение социальных работников).
18. Система подготовки и переподготовки социальных работников практически отсутствует. По результатам их опроса лишь 20,8% имели специальное образование. Стаж социальной работы почти в половине случаев (44,7%) не превышал 5 лет. Основными проблемами оказания социальной помощи по мнению опрошенных являются: отсутствие системы взаимодействия с другими структурами (особенно с медицинскими учреждениями), недостаточность средств ухода и реабилитации, специальной методической литературы, отсутствие общих стандартов обслуживания.

Практические рекомендации

1. Существенное улучшение оказания медико-социальной помощи возможно при реализации системного подхода к ее финансированию и организации, предполагающего четкое целеполагание, структурирование целей, организацию взаимосвязей и взаимодействия различных структур (в т.ч. наличие обратной связи), единое информационное обеспечение, четкую систему контроля, основанную на единых критериях (общие принципы построения представлены в работе).
2. Комитетам по социальной защите (политике) населения (городскому и районным) необходимо разработать и утвердить единые стандарты социального обслуживания, включающие:

• определение контингента нуждающихся в разных видах социальной помощи;
• объема помощи (количество услуг и нагрузка на одного специалиста с учетом количества и структуры оказываемых услуг, т.е. количество прикрепленных пациентов);
• необходимый объем финансирования (с учетом софинансирования пациентов);
• критерии оценки качества и эффективности.

3. Необходимо более широкое внедрение в практику (и на уровне других районов Санкт-Петербурга, и в других городах РФ) новых организационных форм оказания медико-социальной помощи (отделения реабилитации, в т.ч. лиц пожилого возраста, поликлиник, мультидисциплинарные бригады для ведения больных, перенесших ОНМК, центры восстановительного лечения для больных, в т.ч. детей с тяжелыми хроническими заболеваниями, социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних и др.), опыт и эффективность работы которых приведены в исследовании. Представленная организационно-функциональная структура КЦСОН может быть взята за основу при формировании таких центров в других регионах.
4. Необходимо наладить систему подготовки и переподготовки социальных работников, открывая соответствующие факультеты (отделения) в структуре высших и средних специальных образовательных учреждений, необходимо более широкое издание методических материалов, связанных с социальной работой и обеспечение ими работающих в данной системе.
5. Целесообразно издание (на федеральном и региональном уровнях) нормативных актов, предусматривающих внеочередное обслуживание социальных работников в учреждениях здравоохранения, социальной защиты, фондах социального страхования.
6. Отделам социальной защиты населения необходимо обеспечить более тесное взаимодействие учреждений здравоохранения и КЦСОН путем: совместного проведения конференций, определения четкого порядка консультирования пациентов различными специалистами поликлиники (амбулаторно и на дому) по запросу социальных работников, улучшения информированности работников системы здравоохранения о структуре и возможностях социальной службы.
7. Руководителям КЦСОН целесообразно проводить периодические социологические опросы населения (как обслуживаемого, так и не обслуживаемого в центре), направленные на изучение потребности в медико-социальной помощи и уровня удовлетворенности полученной помощью.
8. Руководителям службы медико-социальной экспертизы целесообразно формализовать программы реабилитации инвалидов, что позволит конкретизировать как организацию их реализации, так и контроль за полнотой и эффективностью их проведения (а также определять причины неэффективности).
9. При разработке концепции (планов) развития системы медико-социальной помощи целесообразно включение в число организаций, участвующих в их реализации, коммерческих структур (с четким определением объема услуг и порядка финансирования).
10. Необходимо укрепление материально-технической базы службы социальной защиты (обеспечение приспособлениями, облегчающими труд социальных работников, техническими средствами реабилитации) и внедрение системы дифференцированной оплаты труда социальных работников.
11. Необходима активизация социальной пропаганды, направленной на привлечение внимания общества к проблемам лиц с ограничениями жизнедеятельности, более широкое привлечение волонтеров к социальной помощи нуждающимся.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Славнов Н.А. Лечение и реабилитация больных с травматическим поражением нервной системы / Н.А. Славнов, А.А. Денисова, Б.В. Эпельман // Травма нервной системы: Мат. ежегодной науч.-практ. конф. – Омск, 1999. – с. 72.
2. Чабор В.Г. Влияние мануальной терапии на показатели внутричерепного давления по данным реоэнцефалографии у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза / В.Г. Чабор, И.Р. Шмидт, Б.В. Эпельман // Мануальная терапия. - 2003. - № 4.- с. 54-56.
3. Эпельман Б.В. Реабилитация больных с различными проявлениями остеохондроза позвоночника / Б.В.Эпельман, С.Н. Арсенов // Медицина в Кузбассе. - 2004. - №5.-с. 9.
4. Чабор В.Г. Санаторная реабилитация больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / В.Г. Чабор, Б.В. Эпельман // Медицина в Кузбассе. - 2004. - №5.-с. 125.
5. Эпельман Б.В. Изучение профессиональной заболеваемости в составе комплексного социально - гигиенического исследования медико-социальных аспектов условий жизни и здоровья / Б.В. Эпельман // Исследования человека и объектов живой природы: Мат. I Всеросс. науч. конф. - Нижний Новгород, 2004. - с. 25.*
6. Эпельман Б.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование трудящихся угольных предприятий / Б.В. Эпельман // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решении: Мат. II Всероссийской науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2004. - С. 350.*
7. Эпельман Б.В. Организация медицинского обслуживания трудящихся на санаторном этапе / Б.В. Эпельман, С.М. Скоробогатая, Т.В. Чабор // Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 9. - с. 101-102.
8. Эпельман Б.В. Организация амбулаторного урологического центра и совершенствования урологической помощи в городской поликлинике / Б.В. Эпельман // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: Мат. I межд. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. – с. 456-458.*
9. Якушев И.Д. Организация экстренной медицинской помощи и перспективное развития системы скорой медицинской помощи в Московском районе Санкт-Петербурга / И.Д. Якушев, Б.В. Эпельман // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: Мат. I межд. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. – с. 458-462.*
10. Эпельман Б.В. Организация медико-экономического планирования в лекарственном обеспечении психоневрологического диспансера на уровне административного района мегаполиса / Б.В. Эпельман, О.В. Острецов // Тюменский медицинский журнал. – 2005. - № 4. - с. 19-20.
11. Эпельман Б.В. Организация клинико-экспертной работы в ЛПУ Московского района С.-Петербурга / Б.В. Эпельман, Л.В. Вьюгина // Академический журнал Западной Сибири. – 2005. - № 4. - с. 32-33.
12. Эпельман Б.В. Организация работы онкологической службы административного района крупного города / Б.В. Эпельман, С.Ю. Кожевников // Тюменский медицинский журнал. – 2005. - № 5. - с. 18-19.
13. Незабудкин С.Н. Организация комплексной реабилитации детей с аллергическими заболеваниями / С.Н. Незабудкин, Б.В. Эпельман, Л.М. Федорова и др. // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии: Мат. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. - с. 101-103.
14. Дроздовская Е.А. Организация современных технологий реабилитации школьников / Е.А. Дроздовская, Б.В. Эпельман // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии: Мат. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. - с. 296-298.
15. Эпельман Б.В. Работа инфекционной службы на уровне района мегаполиса / Б.В. Эпельман // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: Мат. Росс. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. - с. 335.*
16. Эпельман Б.В. Организация реабилитации школьников / Б.В. Эпельман, Е.А. Дроздовская // Академический журнал Западной Сибири. – 2006. - №1. – с. 9-10.
17. Незабудкин С.Н. Центр восстановительного лечения для детей с аллергическими заболеваниями как модель стационарзамещающих технологий / С.Н. Незабудкин, Б.В. Эпельман, Л. М.Федорова и др. // Академический журнал Западной Сибири. – 2006. - №1. – с. 11-13.
18. Острецов О.В. Исследование эластичности спроса на психотропные препараты больных, имеющих инвалидность по психическому заболеванию / О.В. Острецов, Б.В. Эпельман // Человек и лекарство: Труды XIII Росс. нац. конгресса. Москва, 2006. - с. 97-99.*
19. Скрябин О.Н. Вопросы организации онкологической помощи в учреждениях здравоохранения «муниципального звена» / О.Н. Скрябин, Б.В. Эпельман // Академический журнал Западной Сибири. -2006. - № 5. - с. 8-9.
20. Эпельман Б.В. О ходе реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в Московском районе Санкт-Петербурга / Б.В. Эпельман // Академический журнал Западной Сибири. – 2006. - № 6. - с. 30-35.
21. Седавных И.С. Организация работы мультидисциплинарной бригады социально - реабилитационного отделения для пациентов, перенесших ОНМК / И.С. Седавных, Б.В. Эпельман // Пушковские чтения: Тезисы II науч.-практ. геронтологической конференции с межд. участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. – СПб., 2006. – с. 60-62.*
22. Эпельман Б.В. Организация медико-социальной реабилитации пожилых на базе гериатрического отделения Московского района Санкт-Петербурга / Б.В. Эпельман, А.И. Коновал, С.Ф. Космачева // Пушковские чтения: Тезисы II науч.-практ. геронтологической конференции с межд. участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. – СПб., 2006. – с. 75-76.*
23. Эпельман Б.В. Об организации работы Комплексного центра социального обслуживания населения / Б.В. Эпельман // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14.: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2009. - с. 58-61.
24. Петрова Н.Г. Системный подход в оказании медико-социальной помощи гражданам пожилого возраста / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман, А.А. Белова // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14.: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2009. – с. 249-253.
25. Юрьева Р.Г. О работе городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями / Р.Г. Юрьева, Б.В. Эпельман // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14.: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2009. - с. 260-262.
26. Эпельман Б.В. Назначение и организация работы отделения абилитации / Б.В. Эпельман // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14.: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2009. -с. 317-318.
27. Эпельман Б.В. Основные направления реализации комплексного подхода к оказанию медико-социальной помощи населению / Б.В. Эпельман // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Мат. Всеросс. науч.-практич. конф. - Астрахань, 2009. - с. 337-338.*
28. Калыгин А.Б. Развитие системы экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Московского района Санкт-Петербурга / А.Б. Калыгин, С.П. Кутузова Б.В. Эпельман // Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге: Мат. науч.-практ. конф. – СПб., 2009. - с. 46-47.
29. Эпельман Б.В. Об опыте работы мультидисциплинарной бригады в ведении пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Б.В. Эпельман // Вестник РУДН. – 2009. - № 4. - с. 390 – 394.
30. Эпельман Б.В. Комплексный центр социального обслуживания населения как часть системы медико-социальной реабилитации / Б.В. Эпельман // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: инновационные технологии в биологии и медицине: Науч. труды X междунар. конгресса. - М., 2009. - с. 113-114.*
31. Эпельман Б.В. Медико-социальная помощь пожилым в гериатрическом отделении поликлиник / Б.В. Эпельман, А.И. Коновал // Пушковские чтения: Сб. науч. тр. V науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С. Пушковой. - СПб., 2009. - с. 104-106.*
32. Эпельман Б.В. Организация лечебных и реабилитационных мероприятий на отделении гериатрии при ГУЗ «Городская Поликлиника №51» / Б.В. Эпельман, И.С. Седавных // Пушковские чтения: Сб. науч. тр. V науч.-практ. геронтол. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти Э.С. Пушковой. – СПб., 2009. - с. 106-108.*
33. Эпельман Б.В. Медицинская и социальная реабилитация подростков в рамках Российско-финского проекта «Молодежь, здоровье, безопасность» / Б.В. Эпельман // Российский семейный врач. – 2009. - Том 13, №4. - с. 5-6.
34. Петрова Н.Г. Медико-социальная характеристика пациентов старшего возраста, обратившихся в городскую поликлинику / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман // Восточно-европейский журнал общественного здоровья. - 2010. - № 1 (9). - с. 260-261.
35. Эпельман Б.В. Обеспечение доступности и интеграции инвалидов как часть медико-социальной реабилитации в крупном районе мегаполиса / Б.В. Эпельман, Т.Н. Вострикова, Ю.И. Трунов // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: доступная среда – равные возможности: Сб. мат. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – с. 146-148.
36. Калыгин А.Б. Итоги создания системы управления качеством медицинской помощи в Московском районе Санкт-Петербурга / А.Б. Калыгин, Б.В. Эпельман, Е. А. Макеева // Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования: Матер. межд. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. - с. 21-23.*
37. Петрова Н.Г. Актуальность проблемы совершенствования оказания медико-социальной помощи на современном этапе. / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2010. - Том XVII, № 3. - с. 5-7.
38. Петрова Н.Г. Медико-социальная характеристика пациентов, которые получают помощь на дому / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман, Г.Е. Тептин // Пушковские чтения: Сб. науч. работ VI науч.-практ. геронтологической конф. с межд. участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. – СПб., 2010. – с. 82- 84.*
39. Острецов О.В. Правовое обеспечение учреждений внебольничной психиатрической помощи / О.В. Острецов, Б.В. Эпельман, Н.А. Пенчул // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2010. - № 4. - с. 77–79.
40. Эпельман Б.В. О необходимости и путях интеграции медико-социальной помощи инвалидам / Б.В. Эпельман // Социальная поддержка инвалидов в Санкт-Петербурге. Адаптация традиционных методов и форм работы разнопрофильных специалистов по оказанию социально–реабилитационных услуг инвалидам в Санкт-Петербурге: Мат. науч.-практ. конф. – СПб., 2010. – с. 6-7.
41. Петрова Н.Г. Реабилитация как важное направление системы оказания ортопедо-травматологической помощи / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман // Политравма. - 2010. - №3. - с. 81-85.
42. Эпельман Б.В. Система учреждений социальной помощи в крупном городе (на примере Санкт-Петербурга) / Б.В. Эпельман // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2010. – с. 246-248.
43. Эпельман Б.В. Роль районного отдела социальной защиты населения в координации оказания медико-социальной помощи / Б.В. Эпельман // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2010. – с. 252-257.
44. Эпельман Б.В. Новые организационные технологии в лечении детей-инвалидов на примере Городского Центра восстановительного лечения детей-инвалидов / Б.В. Эпельман, Р.Г. Юрьева, Н.А. Клепикова // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2010. – с. 262-266.
45. Эпельман Б.В. Нормативная база оказания социальной помощи населению / Б.В. Эпельман // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2010. – с. 269-271.
46. Эпельман Б.В. Об опыте оказания медико-социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами / Б.В. Эпельман // Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена, организация здравоохранения и профпатология: Мат. XLV науч.-практ. конф. с межд. участием. – Кемерово, 2010. – с. 199-200.*
47. Петрова Н.Г. Современные тенденции общественного здоровья и проблемы совершенствования системы его охраны / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман, Э.В. Комличенко, М.В. Петров // Политравма. - 2010. - №4. - с. 5-9.
48. Петрова Н.Г. О необходимости стандартизации при оказании медицинской и социальной помощи населению /Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман, М.Е. Беликова, А.Н. Малинин // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Мат. III Всеросс. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - с. 36-37.*
49. Эпельман Б.В. Об опыте оказания медико-социальной помощи пациентам с психическими расстройствами / Б.В. Эпельман // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Мат. III Всеросс. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2010. - с. 56.*
50. Эпельман Б.В. Отделение адаптивной физкультуры как важная организационная форма медико-социальной помощи детям, имеющим ограничения жизнедеятельности / Б.В. Эпельман // Адаптивная физическая культура. – 2010. - № 4 (44). – с. 51–52.
51. Эпельман Б.В. Современные подходы к организации медико-социальной помощи в условиях крупного города (монография) / Б.В. Эпельман, Н.Г. Петрова // - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. – 344 с.
52. Петрова Н.Г. Характеристика пациентов, лечившихся в гериатрическом отделении поликлиники и их мнение о качестве оказанной помощи / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: Мат. II межд. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2010. - с. 476-478.*
53. Эпельман Б.В. Центр реабилитации несовершеннолетних как новая организационная форма оказания медико-социальной помощи детям, лишившимся попечения родителей / Б.В. Эпельман, Н.Г.Петрова, О.В.Калиниченко // Академический журнал Западной Сибири. – 2010.- №4.- с.8-9.
54. Эпельман Б.В. Актуальность проблемы и основные формы организации медико-социальной помощи пациентам пожилого возраста и инвалидам / Б.В. Эпельман // Вестник РУДН. – 2011. - № 1. - с. 128-131.
55. Эпельман Б.В. Характеристика состояния здоровья лиц пожилого возраста / Б.В. Эпельман // Медицинская наука и образование Урала. – 2010. - №4. - с. 98–100.
56. Петрова Н.Г. Структура, проблемы и основные направления улучшения оказания медико-социальной помощи в условиях крупного города (на примере Санкт-Петербурга) / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2011. - №1. – с.7-9.
57. Эпельман Б.В. О состоянии здоровья лиц, лишившихся попечения родителей / Б.В. Эпельман, О.В.Калиниченко // Сборник материалов первого медицинского форума Сибири.-Новосибирск, 2011.- с.193-195.
58. Эпельман Б.В. Особенности оказания социальной помощи в Санкт-Петербурге / Б.В. Эпельман, О.В.Калиниченко // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 16: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2011. – с. 230-233.
59. Петрова Н.Г. Новые организационные формы оказание медико-социальной помощи детям в условиях мегаполиса / Н.Г. Петрова, Б.В. Эпельман, О.В. Калиниченко, М.В. Петров // Академический журнал Западной Сибири. – 2011. – № 2. – С. 28-30.

* Материалы Всероссийских и международных конференций.