Клинико-экспериментальное обоснование непосредственной дентальной имплантации при включенных дефектах зубных рядов
На правах рукописи
ДАГУЕВА Мадина Витальевна
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
ПРИ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич |
| доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей Константинович | |
| Ведущая организация: | ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» |
Защита состоится «22» марта 2011 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.098.01 в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «18» февраля 2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д 208.098.01,
доктор медицинских наук,
профессор А.С. Калмыкова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие дентальная имплантация заняла прочное место в ряду основных стоматологических специальностей. Как свидетельствуют данные литературы, метод дентальной имплантации стал одним из ведущих при восполнении дефектов зубных рядов в ортопедической стоматологии. Это в значительной мере помогает решить проблему реабилитации пациентов со стоматологическими заболеваниями, сопровождающимися разрушением зубных и околозубных тканей (А.К. Иорданишвили, 1999; А.Н. Литвиненко, 2005; В.Н. Балин, 2008). Современное состояние имплантологии характеризуется различным уровнем решения клинических задач по восстановлению утраченных зубов с помощью имплантатов. Однако в литературе в настоящее время недостаточно сведений об особенностях и различиях в механизмах остеоинтеграции при непосредственной дентальной имплантации. Немногочисленны и противоречивы данные о возможности применения биоматериалов для направленной регенерации при установке имплантата в лунку удаленного зуба (А.С. Григорьян, 2001; А.В. Булат, В.Л. Параскевич, 2003; А.К. Иорданишвили, 2005; С.Ю. Иванов, 2004, 2009). Дискуссионным остается вопрос о сроках начала протезирования после непосредственной имплантации (А.А. Никитин, 2000; В.Л. Параскевич, 2005; А.И. Ушаков, 1999; Rosenquist, 2001; C.E. Misch, 2006). Традиционно дентальная имплантация проводится лишь через 3 - 6 месяца после удаления зуба. Вместе с тем возможность немедленной постановки имплантата в альвеолу зуба после его удаления является актуальным и экономически оправданным способом совершенствования стоматологической помощи. Отдельные данные по непосредственной имплантации в лунку удаленного зуба и положительные клинические результаты указывают на возможность более широкого применения этого метода (А.И. Матвеева, 2005; А.А. Кулаков с соавт., 2007, 2010). В этой связи проведение клинико-экспериментальной работы по обоснованию использования в клинике ряда методов и средств, способствующих дальнейшему совершенствованию способа непосредственной дентальной имплантации, определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности стоматологической помощи пациентам с включенными дефектами зубных рядов путем усовершенствования метода непосредственной дентальной имплантации за счет использования системы Sapian Root Remover System и пористого титана Natix.
Задачи исследования
- В эксперименте на животных изучить биосовместимость и остеорепаративные свойства пористого титана Natix.
- Оценить результаты использования системы Sapian Root Remover System для удаления корней зубов.
- Разработать клинические показания к применению винтовых имплантатов ENDURE с использованием пористого титана Natix.
- На основании полученных данных установить сроки протезирования и физиологической нагрузки на установленные имплантаты.
- Разработать способ непосредственной дентальной имплантации у пациентов с включенными дефектами зубных рядов.
- Оценить эффективность применения разработанного способа непосредственной имплантации по данным клинического, рентгенологического и допплерографического исследования.
Научная новизна исследования
В эксперименте на животных установлена скорость и степень регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте при заживлении раны под кровяным сгустком и с использованием пористого титана Natix. Установлено, что размер используемых гранул препарата «Natix» в 0,7-1,0 мм с пористостью 80% является оптимальным для распознавания их остеобластами и роста новообразованной кости. Впервые установлено, что гранулы пористого титана Nitex в костном дефекте не резорбируются, на 90-110 сутки консолидируются в единый морфо-функциональный комплекс «титан-кость». Впервые установлено, что использование системы Sapian Root Remover System позволяет добиться высокого уровня остеоинтеграции дентального имплантата за счет сохранения всех костных стенок альвеолы удаленного зуба.
Впервые установлено, что совместное использование дентальных имплантатов ENDURE с пористым титаном Natix обеспечивает первичную стабильность имплантата, создает оптимальные условия для формирования вокруг него новообразованной костной ткани, позволяет сократить сроки протезирования и начала физиологической нагрузки на установленные имплантаты. Установлено, что в основной группе при использовании дентальных имплантатов ENDURE в комбинации с пористым титаном Natix, количество удаленных имплантатов снижалось, в среднем, на 15,5% по сравнению с контрольной группой.
Впервые разработан способ непосредственной дентальной имплантации у пациентов с включенными дефектами зубных рядов. Установлено, что использование разработанного способа непосредственной имплантации способствует формированию вокруг имплантата новообразованной кости высокой плотности с оптимальной концентрацией минеральных компонентов и уровнем кровоснабжения, способствующих полной остеоинтеграции имплантата и кости.
Практическая значимость результатов исследования
Практическому здравоохранению предложена новая эффективная система для атравматичного удаления корней зубов Sapian Root Remover System. Получены новые данные об эффективности использования пористого титана Natix для ускорения репаративных процессов костной ткани в области установки дентальных имплантатов. Установлено, что гранулы титана Natix полностью биосовместимы с костной тканью, за счет своей пористой структуры обеспечивают репаративный ангио- и остеогенез, за счет высоких прочностных характеристик создают опорную суперструктуру для роста новой костной ткани и могут рассматриваться в качестве альтернативы, когда использование костного аутотрансплантата не показано или невозможно.
Разработаны показания и противопоказания к применению метода непосредственной дентальной имплантации с использованием дентальных имплантатов ENDURE и пористого титана Natix, позволяющие сократить сроки протезирования и начало жевательной нагрузки на установленные имплантаты.
Разработанный способ непосредственной дентальной имплантации не сопряжен с операционной травмой окружающих костной и мягких тканей, не требует обязательной специальной подготовки альвеолы зуба, может применяться у всех групп зубов, включая моляры, в таком случае для обеспечения первичной стабильности имплантата он устанавливается в межкорневую перегородку.
Личный вклад автора в исследование
Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила основные методики исследования (экспериментальные, функциональные, рентгенографические, клинические), курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследований
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПДО, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.
Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе различных стоматологических учреждений, в том числе в стоматологических клиниках «Фитодент», «Аполония» и «Полет».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Использование системы для атравматичного удаления корней зубов Sapian Root Remover System позволяет повысить уровень остеоинтеграции дентального имплантата за счет сохранения целостности всех стенок альвеолы.
- Пористый титан Natix позволяет добиться начальной стабильности дентальных имплантатов при любой протяженности включенных дефектов зубных рядов.
- Совместное применение дентальных имплантатов ENDURE и пористого титана Natix позволяет повысить эффективность ортопедического лечения и восстановить непрерывность зубного ряда.
- Разработанный способ непосредственной дентальной имплантации у пациентов с включенными дефектами зубных рядов предотвращает вторичные патологические изменения зубочелюстной системы.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения и 1 патент РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования изложены на ХII научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии»; посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт- Петербург, 2009), VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии – новое развитие стоматологии» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80-летию проф. А.Г. Шаргородского (Смоленск, 2010), XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической стоматологии» (г Санкт- Петербург, 2010).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, стоматологии факультета последипломного и дополнительного образования (ФПДО) Ставропольской государственной медицинской академии.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200950217.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы экспериментального исследования. Экспериментальная часть работы имела своей целью изучить свойства пористого титана Natix (ф. Tigran Technologies, Швеция). В качестве метода оценки влияния пористого титана Natix на заживление костного дефекта в эксперименте было выбрано традиционное исследование - создание искусственного дефекта в кости животного с последующим изучением динамики заживления костной ткани.
Выбор в качестве экспериментальной модели нижней челюсти барана обусловлен следующими причинами: 1. большой объем доступной костной ткани в области исследования. 2. простота содержания и низкий уровень агрессии животного. 3. типичный вид животных для региона Северного Кавказа. 4. высокий регенераторный потенциал донорских зон, позволяющий в соответствии с законом РФ «О защите животных от жестокого обращения» и Болонской конвенции не умерщвлять животное при заборе материала.
Экспериментальное исследование было проведено на 12 полугодовалых баранах массой 20-25 кг. Операцию проводили с соблюдением правил асептики, операционное поле перед хирургическим вмешательством выстригали и обрабатывали растворами антисептиков. Перед операцией для проведения наркоза внутримышечно вводили 2% раствор рометара и 2% раствор калипсола в соотношении 1:1 из расчета веса животного (0,15 мл на 1 кг). После проведения внутримышечного наркоза проводили инфильтрационную анестезию в зоне вмешательства sol. Lidocaini 2% с адреналином 1:100000, послойно рассекали кожу и фасцию мышцы, получая оптимальный доступ к нужной области для препарирования кости.
С помощью с помощью портативной бормашины шаровидным или фиссурным бором с охлаждением стерильным физиологическим раствором создавали дефекты диаметром на 5 мм и глубиной 1 см, в которые устанавливали дентальные имплантаты ENDURE, свободное пространство заполняли гранулами пористого титана Natix.
Рану ушивали и обрабатывали антисептиками. Проводили подробное рентгеноскопическое (на этапе операции) и рентгенологическое исследования (рис. 1) в различных контрастных режимах (сразу после операции и в динамике наблюдения). Каждое исследуемое животное содержалось необходимый срок изолированно, по плану забор донорских участков производился под наркозом без умерщвления, после выведения из эксперимента животное отпускали в общий загон.
Рис. 1. Рентгенологическое исследование животных в различных режимах
В ходе повторного хирургического вмешательства выделяли необходимые костные блоки, производили фото- и видеосъемку полученных макропрепаратов. Выделенные костные блоки фиксировали в 10% нейтральном формалине, декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, Бишу и Маллори. Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивали с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения.
Материал и методы клинической части исследования. Общая характеристика исследуемых больных. В течение 3 лет с 2009 по 2011 гг. под наблюдением и лечением находилось 107 больных в возрасте от 23 до 60 лет, которым была проведена операция непосредственной дентальной имплантации. Пациенты по возрасту распределились следующим образом: 23-30 лет - 15 человек (14,0%), из них 6 мужчин (40%) и 9 женщин (60%); 30-40 лет - 39 человек (36,4%), из них 18 мужчин (46,2%) и 21 женщина (53,8%)., 40-50 лет – 40 человек (37,4%), из них 12 мужчин (30%) и 28 женщин (70%), 50-60 лет – 13 человек (12,1%), из них 9 мужчин (69,2%) и 4 женщины (30,8%). Показания к удалению корня зуба – полное разрушение коронковой части зуба, хронические деструктивные процессы в периодонте.
Все больные были разделены на 2 группы, основную и контрольную: в основной группе (78 больных, 72,9%) использовали дентальные имплантаты ENDURE и гранулы пористого титана «Natix» с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80% (рис. 10), в контрольной группе (29 больных, 27,1%) при установке дентальных имплантатов ENDURE пористый титан Natix не использовали.
Всего установлено 144 дентальных имплантата в основной группе, из них на верхней челюсти - 74 (51,4%), на нижней - 70 (48,6%) и 37 имплантатов в контрольной группе – 18 (48,6%) на нижней и 19 (51,4%) – на верхней челюсти. Гранулы «Natix» - это частицы титана неправильной формы размером 0,7-1,0 мм с пористостью 80%, изготавливаются из технически чистого титана со степенью чистоты I (рис. 2).
Рис. 2. Гранулы пористого титана «Natix» (ф. Tigran Technologies, Швеция)
Для удаления корней зубов хирургические щипцы не использовали, корни зубов удаляли с помощью системы Sapian Root Remover System, которая позволяет удалить зубы и корни любой группы зубов (моляры, премоляры, резцы) без повреждения костных стенок альвеолы и круговой связки зуба (рис. 3-4). В первые сутки после операции назначали холод по 30 минут, через 1,5-2 часа, давящая повязка на сутки. Послеоперационная медикаментозная терапия во всех группах включала: «Азитрокс» или «Сумамокс» по 250-500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней.
В послеоперационном периоде у всех больных использовали лазеротерапию аппаратом «Оптодан» - первые 5 процедур на 1-м канале с экспозицией 2 мин, затем 5 процедур - на 2-м канале с той же экспозицией по 2 мин в течение 3-4 дней (Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 2004).
Общее состояние и местный статус оценивали во время осмотров на 2, 3, 5, 7 сутки после операции непосредственной дентальной имплантации.
Рис. 3. Набор инструментов Sapian Root Remover System
Рис. 4. Дрили системы Sapian Root Remover System
Методика операции непосредственной дентальной имплантации
Проводили рентгенологическое исследование, включая панорамные снимки. После инфильтрационного или проводникового обезболивания раствором Ultracaini 4% - 1,8 мл с адреналином 1:100000 с помощью системы «Sapian Root Remover System» удаляли «причинный» зуб, используя различные инструменты в зависимости от расположения удаляемого корня зуба на верхней или нижней челюсти (рис. 5).
Рис. 5. Этапы удаления корней зубов на верхней и нижней челюстях (рисунки автора)
Проводили кюретаж лунки зуба, удаляя патологически измененные ткани. Лунку удаленного зуба промывали 0,05% раствором мирамистина, обрабатывали низкочастотным ультразвуком в режиме 20,5-23,5 кГц в течение 3 минут волноводом от аппарата «Явь-5» в импульсном режиме 0,3-0,6-0,9 вт/см с частотой повторения импульсов 50-60 Гц. После этого формировали нужную форму и глубину альвеолы удаленного зуба фрезой, затем устанавливали винтовой титановый имплантат системы «ENDURE», изготовленные из чистого титана IV класса для некоммерческого использования (Ti6A14VELI).
При одноступенчатой (одноэтапной) операции имплантат устанавливали на 2-3 мм ниже десневого края альвеолы лунки удаленного зуба, свободное пространство между имплантатом и костными стенками альвеолы заполняли без уплотнения гранулами пористого титана «Natix» с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80%. Затем выкручивали верхний винт, устанавливали опорную часть имплантата (нешестигранный упрощенный абатмент с уступом), снимали силиконовый оттиск, изготавливали и устанавливали временную искусственную коронку.
Назначали гигиеническую обработку полости рта 0,05% раствором мирамистина в течение 3-5 дней. Больным рекомендовали прием антибактериальных, противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов.
После операции применяли локальную гипотермию (лед) и накладывали давящую повязку. Перевязки проводили ежедневно в течение 7 дней. При двухступенчатой (двухэтапной) операции рану поверх имплантата ушивали наглухо, через 3 месяца на нижней и через 5 месяцев на верхней челюсти после завершения стадии костной интеграции, разрезали слизистую оболочку, выкручивали верхний винт (d=0,8 мм), размещали формирователь десны, достигающий слизистой оболочки. Через 2 недели устанавливали шестигранный абатмент с уступом, снимали оттиск, изготавливали и устанавливали искусственную, а затем постоянную коронку.
Материал и методы ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Для определения показателей кровотока в бассейнах нижней альвеолярной артерии (НАА) и верхнечелюстной артерии (ВЧА) применяли метод ультразвукового исследования - цветовое дуплексное сканирование артерий. Всего было обследовано 65 пациентов.
Количественный анализ допплеровских кривых включал расчет индексов пульсации, отражающего упруго-эластические свойства сосудов и индекса периферического сопротивления кровотоку (RI), (Гослинга), дистальнее места измерения. Гемодинамические показатели определялись в 6 участках десны альвеолярного отдела верхней и нижней челюстей. Измерения проводили в одних и тех же точках. Основными показаниями к применению ЦДС сосудов являлось оценка гемодинамики до и после операции дентальной имплантации. Определяли пиковую (максимальную) систолическую скорость кровотока (peak systolic velocity - Vps), оценивали усреднённую по времени максимальную скорость (time average maximum - ТАМХ) и усреднённую по времени среднюю (time average velocity - TAРV) скорость кровотока. Объёмная скорость кровотока (Vvol) отражала количество крови (мл) проходящей по сосуду в минуту и рассчитывалась по формуле: Vvol = ATAРV60, где А (площадь сечения сосуда) = (D2)/4, D - диаметр сосуда в диастолу.
Исследования проводились на базе отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ГУЗ СККЦ ОСМП (заведующая отделением к.м.н., Септа И.Г.) на ультразвуковом сканере экспертного класса Philips iE33 с использованием линейного датчика Philips L11-3 с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 25–30 МГц.
Материал и методы рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование проводили с помощью радиовизиографа «Фуджи-Трофи» (Япония) с рентгеновским дентальным аппаратом «Prodghec» при следующих условиях: 70 кВ, 8 мА, выдержка 0,04 - 0,1 сек. Обзорные снимки выполнялись на цифровом ортопантомографе «Pulsar» (Япония). Последующая обработка изображений осуществлялась по специальной программе «Dental Scan II». После компьютерной обработки реконструировали графическое изображение среза, определяя коэффициент абсорбции (КА) тканей (коэффициент ослабления), выражаемый в единицах Хаунсфилда (ед. Н, или Hounsfield Units, или HU). КТ выполняли в Ставропольском краевом центре скорой медицинской помощи. Использовался компьютерный томограф «AR-STAR» фирмы «Siemens», поглощенная доза рентгеновского излучения не превышала 0,073 Гр. Всего выполнено 214 цифровых ортопантомограмм и 59 КТ исследований.
Методы статистического анализа. Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Для оценки различий величин средних значений двух выборок, при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента. При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В соответствии с планом эксперимента забор материала осуществлялся в сроки 15, 30 и 60 и 90 суток. Особый интерес представляла не только микроскопическая картина взаимодействия систем «титан-кость» и «титан-кость-титан» на тканевом уровне, но и визуальная оценка макропрепаратов в каждый срок наблюдения.
В срок 15 суток от начала эксперимента при визуальном исследовании фрагмента нижней челюсти с имплантированным пористым титаном хорошо видно, что гранулы препарата Natix начинают обрастать волокнами соединительной ткани (рис. 6). Очевидно, что шероховатость поверхности, а также высокая пористость (до 80%) гранул титана способствует активной миграции фибробластов с заселением отдельных их участков и формированием соединительной ткани уже через 2 недели после операции, кроме этого, пористость создает условия для эффективной васкуляризации. Гранулы на этом сроке наблюдения уже достаточно плотно «впаяны» в надкостницу и при отслаивании последней отделяются вместе с ней. Вместе с тем, характерной особенностью данного срока наблюдения является то, что гранулы пористого титана в костном дефекте разобщены и единого конгломерата с костью и между собой не образуют. Кроме этого, некоторые частички титана свободно лежат в тканях и, по-видимому, попали туда при внесении основной массы гранул в костный дефект. Важно, что выявленные свободно лежащие образцы пористого титана не вызывают реакции воспаления со стороны окружающих тканей, т.е. являются биосовместимыми. На 30 сутки эксперимента основная часть внесенного в костный дефект пористого титана Natix имеет характерные тенденции к консолидации в единый блок, видны лишь некоторые участки титана, свободно лежащие в дефекте. Однако при зондировании все гранулы хорошо прилегают друг к другу и введение зонда в глубину выполняемого ими дефекта затруднительно. При визуальной оценке макропрепаратов, полученных на 60 сутки эксперимента, установлено, что все внесенные в костный дефект гранулы титана плотно спаянны между собой и надкостницей. К данному сроку эти процессы нарастают настолько интенсивно, что вокруг гранул, попавших в верхнюю часть дефекта, образуется плотная и прозрачная надкостница (рис. 6).
Рис. 6. Фотографии макропрепаратов (фрагменты нижней челюсти) на 15 и 60 сутки эксперимента
Конгломерат «титан-кость» очень плотно прилегает к стенкам дефекта и визуальной границы между ними не наблюдается. При отслаивании надкостницы хорошо просматриваются соединительнотканные волокна, маленькие и средние кровеносные сосуды, проросшие сквозь поры титановых гранул как со стороны надкостницы, так и со стороны стенок костного дефекта. Промежутки между гранулами заполнены полупрозрачным молодым новообразованным костным веществом.
В глубине консолидированной массы гранул это вещество представляет собой менее прозрачную и более плотную структуру и при зондировании обнаруживает достаточно плотную консистенцию. При визуальной оценке макропрепаратов, полученных на 90 сутки эксперимента, установлено, что костное вещество имеет более зрелый петлистый вид, полностью прорастает сквозь поры гранул, создавая опорную суперструктуру, неотделимую от нативной кости.
Как показали результаты исследования, гранулы Natix нетоксичны и биосовместимы, имеют оптимальные параметры микрорельефа поверхности, которые обеспечивают хорошие условия для адгезии, экспансии и миграции остеообразующих клеток, имеют ничтожную кинетику резорбции, являются пористыми для обеспечения эффективной неоваскуляризации образующейся de novo костной ткани. Таким образом, как показал анализ макропрепаратов, полученных в ходе экспериментального исследования, использование пористого титана Natix в стоматологической клинике актуально и перспективно при дентальной имплантации и реконструктивно-пластических операциях лицевого скелета для восстановления костных дефектов.
Для изучения эффективности использования дентальных имплантатов ENDURE и пористого титана Natix все 107 больных, которым проводилась непосредственная имплантация, были разделены на 2 группы (основную и контрольную). В основной группе у 78 пациентов (72,9%) при дентальной имплантации для интенсификации регенерации костной ткани и обеспечения первичной стабильности устанавливаемого имплантата использовали пористый титан Natix. В контрольной группе у 29 (27,1%) проводили имплантацию по стандартному протоколу. Всем пациентам проводили рентгенологическое и допплерографическое исследование через 3, 6 месяцев, 1 и 2 года. Согласно полученным данным обследования, частота включенных дефектов зубных рядов у пациентов основной и контрольной группы в пределах 1-3 зубов составила 55,68+3,34%, а в пределах 3-5 зубов 44,32+2,3%.
У пациентов контрольной группы объем костной ткани АЧНЧ был оптимальным для выполнения дентальной имплантации. По данным рентгенологического обследования высота альвеолярной части нижней челюсти колебалась от 11,0 до 19,0 мм, ширина от 8,5 до 11,0 мм, плотность костной ткани от 900 до 1200 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2. Полезная высота альвеолярного отростка верхней челюсти составила от 9 до 22 мм, ширина от 11 до 16,5 мм, плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда 350-850 единиц, что соответствует типу кости D3. Средняя объемная скорость кровотока костной ткани по результатам ультразвукового допплерографического исследования до оперативного вмешательства составила на нижней челюсти – 0,144±0,015 мл/сек, на верхней - 0,175±0,002 мл/сек, что соответствует нормальным показателям кровоснабжения. Всем пациентам в контрольной группе (29 человек) была выполнена непосредственная дентальная имплантация, всего установлено 37 имплантатов.
Как показали проведенные исследования, у пациентов контрольной группы после дентальной имплантации в течение 1-го года резорбция костной ткани вокруг шейки имплантата составила в среднем от 0,4 до 2 мм. Отдаленные результаты таковы - удаленно 4 имплантата из 19 установленных на верхней челюсти (21%) и 2 имплантата (11%) из 18 установленных на нижней челюсти.
Пациентам основной группы (78 человек) выполнялась непосредственная имплантация с использованием дентальных имплантатов ENDURE и пористого титана Natix. Операция выполнена на нижней челюсти у 37 (47,4%), на верхней – у 41 (52,6%) пациентов. Всего установлено 144 дентальных имплантата, из них на верхней челюсти - 74 (51,4%), на нижней - 70 (48,6%). Плотность костной ткани до операции колебалась в пределах от 350-850 единиц (на верхней челюсти) до 850 до 1250 единиц (на нижней челюсти) по шкале Хаунсфилда. Исходная объемная скорость кровотока составляла в среднем 0,143±0,015 мл/сек (нижняя челюсть) и 0,174±0,002 мл/сек (верхняя челюсть).
Показатели изменения объемной скорости кровоснабжения костной ткани в основной группе после операции дентальной имплантации по данным доплерографического обследования представлены в таблицах 1 и 2.
Таким образом, оценивая результаты проведенного допплерографического исследования до и после имплантации с использованием нерезорбируемого пористого титана Natix, статистически значимых различий в показателях кровоснабжения на верхней челюсти выявлено не было (р>0,05), на нижней челюсти различия показателей статистически достоверны (р<0,01).
Таблица 1
Результаты измерения средней объемной скорости кровотока на нижней челюсти до и после лечения (70 имплантатов)
| Материал | Объемная скорость кровотока (в мл/с) | |||
| Начальные показатели | Через 6 месяцев | Через 1 год | Через 2 года | |
| Контрольная группа (n=29) | 0,143±0,015 | 0,143±0,005 | 0,139±0,018 | 0,141±0,018 |
| Основная группа (пористый титан Natix), n=37 | 0,155±0,025* | 0,151±0,014* | 0,153±0,002* | 0,154 ±0,035* |
Примечание: *различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,01), критерий Манна-Уитни
Таблица 2
Результаты измерения средней объемной скорости кровотока на верхней челюсти до и после лечения (74 имплантата)
| Материал | Объемная скорость кровотока (в мл/с) | |||
| Начальные показатели | Через 6 месяцев | Через 1 год | Через 2 года | |
| Контрольная группа (n=29) | 0,174±0,002 | 0,171±0,014 | 0,169±0,006 | 0,166±0,021 |
| Основная группа (пористый титан Natix), n=41 | 0,174±0,005* | 0,172±0,067* | 0,172±0,031* | 0,173±0,035* |
Примечание: *различия статистически недостоверны по сравнению с контрольной группой (р>0,05), критерий Манна-Уитни
По данным опроса больных в раннем послеоперационном периоде боль и отечность мягких тканей оценена пациентами, как слабовыраженные (1 балл). Нарушения чувствительности кожи нижней части лица (область подбородка, угол рта и нижняя губа) отметили 3 пациента (8,1%), из 37 пациентов, которым проводилась имплантация на нижней челюсти. На снижение чувствительности в скуловой подглазничной области указал 1 пациент (2,4%) из 41 больных, которым выполнялась имплантация на верхней челюсти. Электровозбудимость кожи лица у данных больных составила, в среднем, 65,4±1,3 мкА в области зон иннервации нижнего альвеолярного нерва и 40,5±0,55 мкА в области зон иннервации ветвей верхнечелюстного нерва.
В основной группе пациентов в отдаленные сроки (от 1 года и более) было выявлено нарастание плотности костной ткани имплантационного ложа. При этом отмечалось интимное прилегание новообразованной кости к имплантату, что характеризует динамику остеоинтеграционного процесса как позитивную. Трабекулярный рисунок в области установленных имплантатов, по данным рентгенологического исследования, был полностью идентичен нативной кости.
В случаях, когда изначально в области причинного зуба не наблюдалась деструкция костной ткани, результаты операции непосредственной имплантации с использованием пористого титана Natix были наиболее благоприятными.
Помимо патологически-обусловленной деструкции костной ткани, нередко имели место и инволютивные процессы атрофии, а также дезинтеграция костной ткани вследствие увеличенной нагрузки на установленные конструкции. Известно, что имплантация в дистальных отделах верхней челюсти зачастую осложняется из-за недостаточного объёма и низкой плотности костной ткани, значительной окклюзионной нагрузки, возникающей в этой области, близости нижней стенки верхнечелюстного синуса. Создание костного регенерата достаточного объёма и костной минеральной плотности в этой области требует значительного времени, в течение которого пациенты вынуждены отказаться от пользования протезом, что для многих пациентов является неприемлемым. С другой стороны, отсутствие функциональной нагрузки отрицательно влияет на плотность костной ткани в области регенерата. Выбор в пользу использования нерезорбируемого пористого титана Natix принимался потому, что по результатам экспериментального исследования, данный материал интегрируются в кости наиболее быстро, образует прочный каркас, обеспечивая высокую первичную стабильность имплантата.
Анализ результатов имплантологического лечения при длительных сроках наблюдения свидетельствует о том, что одноэтапная непосредственная дентальная имплантация в сочетании с костной пластикой нерезорбируемым пористым титаном Natix обеспечивает не менее высокую клиническую эффективность, чем двухэтапная имплантация. Используемые методы атравматического удаления зуба и альвеолопластики пористым титаном Natix способствуют сохранению формы и объема альвеолярных отростков челюстей, в свою очередь, получаемое количество костной ткани вокруг имплантатов и ее высокая плотность создают необходимые условия их функционирования.
Состояние костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти оценивали рентгенологически через 3, 6 и 12 месяцев. Оценивались два основных параметра: вертикальная резорбция и степень интеграции костной ткани с поверхностью имплантата. В результате проведенных рентгенологических исследований на нижней челюсти получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3
Вертикальная резорбция вокруг дентального имплантата, установленного на нижней челюсти в различные сроки наблюдения (в мм)
| Срок наблюдения | Группа наблюдения (количество установленных имплантатов) | |
| Основная, n=70 | Контрольная, n=18 | |
| 3 месяца | 0,45±0,12* | 1,09±0,32 |
| 6 месяцев | 0,92±0,41* | 1,33±0,14 |
| 12 месяцев | 0,97±0,22* | 2,09±0,65 |
Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,01), критерий Манна-Уитни
В результате проведенных рентгенологических исследований на верхней челюсти получены следующие данные (табл. 4).
При анализе второго важнейшего показателя эффективности проведенного лечения – степени интеграции костной ткани с поверхностью имплантатов, качественную оценку плотности костной ткани производили по шкале Хаунсфилда (ЕД).
Таблица 4
Вертикальная резорбция вокруг дентального имплантата,
установленного на верхней челюсти в различные сроки наблюдения (в мм)
| Срок наблюдения | Группа наблюдения (количество установленных имплантатов) | |
| Основная, n=74 | Контрольная, n=19 | |
| 3 месяца | 0,56±0,19* | 1,34±0,02 |
| 6 месяцев | 1,02±0,41* | 1,97±0,45 |
| 12 месяцев | 1,85±0,28* | 3,03±0,25 |
Примечание: * - различия статистически недостоверны по сравнению с контрольной группой (р>0,05), критерий Манна-Уитни
Рентгенологическая картина в области периапикальных тканей, окружающих дентальный имплантат на нижней челюсти имела ряд сходных признаков: костная ткань имела более компактную, спрессованную мелкопетлистую структуру в сравнении с участками кости альвеолярного отростка верхней челюсти.
В контрольной группе плотность костной ткани по Хаунсфилду через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после операции дентальной имплантации составляла 316, 390, 515, 670 и 920 ЕД соответственно (табл. 5).
Таблица 5
Интеграция дентального имплантата в костной ткани
нижней челюсти в различные сроки наблюдения (в ЕД)
| Срок наблюдения | Группа наблюдения (количество установленных имплантатов) | |
| Основная, n=70 | Контрольная, n=18 | |
| 3 месяца | 375±15* | 316±12 |
| 6 месяцев | 519±32* | 390±75 |
| 12 месяцев | 825±45* | 515±16 |
| 18 месяцев | 915±41* | 670±30 |
| 24 месяца | 1130±60* | 920±11 |
| Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs = 1) | ||
Примечание: * - различия находятся в зоне статистической неопределенности по сравнению с контрольной группой (0,01>р<0,05), (t-критерий Стьюдента)
В основной группе в эти же сроки плотность костной ткани составила от 375 до 1130 ЕД (t-критерий Стьюдента - в зоне неопределенности 0,01>р<0,05). Полученные цифровые данные коррелируют с данными плотности костной ткани в контрольной группе (rs = 1).
Рентгенологическая картина в области периапикальных тканей, окружающих дентальный имплантат на верхней челюсти также имела ряд сходных признаков: костная ткань имела более рыхлую, разреженную мелкопетлистую структуру в сравнении с участками кости альвеолярной части нижней челюсти. В контрольной группе плотность костной ткани по Хаунсфилду через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после операции дентальной имплантации составляла 280, 320, 430, 512 и 585 ЕД.
Таблица 6
Интеграция дентального имплантата в костной ткани
верхней челюсти в различные сроки наблюдения (в ЕД)
| Срок наблюдения | Группа наблюдения (количество установленных имплантатов) | |
| Основная, n=74 | Контрольная, n=19 | |
| 3 месяца | 312±45* | 280±15 |
| 6 месяцев | 450±17* | 320±37 |
| 12 месяцев | 575±24* | 430±70 |
| 18 месяцев | 630±90* | 512±45 |
| 24 месяца | 690±35* | 585±75 |
| Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs = 1) | ||
Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,01), (t - критерий Стьюдента)
В основной группе в эти же сроки плотность костной ткани составила от 312 до 690 ЕД. Согласно полученным данным, прирост плотности костной ткани в основной группе был на 35-40% больше, чем за аналогичный период в контрольной группе (разница показателей статистически достоверна, t-критерий Стьюдента - р<0,01). Полученные цифровые данные коррелируют с данными плотности костной ткани в контрольной группе (rs = 1).
Первые признаки регенерации костной ткани в основной группе появляются к 22,8±0,5 суткам, против 29,7±0,4 суток в контрольной группе (p>0,05). Выполнение костной тканью всего дефекта по длине установленного дентального имплантата в основной группе занимала, в среднем, 44,1±0,5, против 48,7±0,3 суток в контрольной группе (p<0,01).
Вертикальная резорбция вновь образованной костной ткани вокруг установленных имплантатов в основной группе через 1 год после проведения имплантации составила, в среднем, 0,6±0,02 мм. Отдаленные результаты: на нижней челюсти из 70 установленных имплантатов не один удален не был, из 74 установленных на верхней челюсти был удален 1 (1,5%).
Кроме этого, согласно объективным показателям качества новообразованной костной ткани, измеренным по шкале Хаунсфилда, к окончанию 1-го года после операции в основной группе плотность костной ткани была в среднем, на 47,5% выше, чем контрольной группе.
Полученные данные имеют большое значение при выборе тактики как при планировании хирургического этапа имплантологического лечения, так и для определения оптимальных сроков протезирования.
В процессе решения поставленных задач, направленных на изучение эффективности применения нерезорбируемого пористого титана Natix на этапах непосредственной дентальной имплантации было установлено следующее. Проведенные наблюдения в течение 2008-2011 гг. показали, что в контрольной группе из 37 установленных имплантатов в настоящее время функционирует 31 (83,8%), в основной группе из 144 установленных имплантатов функционирует 143 (99,3%).
Таким образом, количественный анализ клинических исследований показал, что в основной группе при использовании дентальных имплантатов ENDURE в комбинации с пористым титаном Natix, количество удаленных имплантатов снижалось, в среднем, на 15,5% по сравнению с контрольной группой. В отдаленные сроки наблюдения (от года и более), было выявлено нарастание плотности костной ткани имплантационного ложа, отмечалось интимное прилегание новообразованной кости к имплантату, что определяло позитивную динамику остеоинтеграционного процесса. В области имплантатов, которые были установлены с применением пористого титана Natix, атрофия костной ткани через 1-2 года практически не определялась, наблюдалось интенсивное образование костной ткани вокруг установленных имплантатов.
У всех пациентов, перенесших операцию непосредственной имплантации послеоперационный период протекал гладко, наблюдалась удовлетворительная интеграция имплантатов в лунке и их эффективное функционирование под зубными протезами. Что касается протезирования на имплантатах, то выбор ортопедических конструкций определяется видом и локализацией дефектов зубных рядов, а также состоянием соседних зубов.
Наиболее простыми были случаи изготовления одиночных коронок на имплантат. Во всех случаях при протезировании больных применяли в протезы с цельнолитым каркасом. При наличии зубов, ограничивающих дефект, эти зубы использовали в качестве дополнительных опор. Основополагающем моментом при планировании ортопедического лечения являлась необходимость равномерного распределения жевательного давления на опорные зубы. Особенность конструкций из мостовидных протезов, опирающихся на комплекс «зуб-имплантат» или «зуб-имплантат-имплантат» состояла в том, что величина опорной части имплантата подбиралась с учетом состояния зубов - антагонистов и величины межальвеолярного пространства. Включенные дефекты зубных рядов даже большой протяженности особых затруднений в планировании конструкций не представляли. Ближайшие (до 6 мес.) и отдаленные (до 3 лет) наблюдения функционирования имплантатов показали хорошие результаты. Все пациенты удовлетворены функциональными и эстетическими результатами лечения. Жалоб на боль или состояние дискомфорта в области имплантатов и протезов пациенты не предъявляли. Обследование показало, что патологические изменения тканей полости рта, подвижность протезов и имплантатов у этих пациентов отсутствуют.
Таким образом, как показали результаты проведенного исследования, основное преимущество непосредственной дентальной имплантации в сочетании с пластикой костного дефекта пористым титаном Natix заключается в возможности полноценного восстановления функционального, функционально-протетического и косметического статуса челюстно-лицевой области в кратчайшие сроки после удаления зуба.
ВЫВОДЫ
1. Гранулы пористого титана Natix полностью биосовместимы, благодаря наличию в них сообщающихся пор новообразованная костная ткань образуют опорную суперструктуру, обеспечивающую механическую стабильность в течение длительного времени.
2. Использование системы Sapian Root Remover System позволяет удалить зубы и корни любой группы зубов без повреждения костных стенок альвеолы и круговой связки зуба.
3. Использование винтовых имплантатов ENDURE и пористого титана Natix показано при включенных дефектов зубных рядов любой протяженности.
4. Сроки протезирования и начала физиологической нагрузки на установленные имплантаты ENDURE с использованием пористого титана Natix составляют на нижней челюсти 3 месяца, на верхней челюсти - 5 месяцев.
5. Разработанный способ непосредственной дентальной имплантации у пациентов с включенными дефектами зубных рядов позволяет добиться высокого уровня остеоинтеграции дентального имплантата за счет сохранения стенок альвеолы удаленного зуба, обеспечения первичной стабильности имплантата, создания оптимальных условий для формирования новообразованной костной ткани в наиболее короткие сроки.
6.Данные клинического, рентгенологического и допплерографического исследований свидетельствуют об эффективности применения разработанного способа, уплотнении структуры костной ткани от 350-850 до 850-1250 ЕД по шкале Хаунсфилда на верхней и нижней челюсти соответственно, восстановлении скорости объемного кровотока на нижней и верхней челюсти до 0,144±0,015 и 0,175±0,002 мл/сек соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для удаления фрактурированных или искривленных корней зубов при подготовке к непосредственной дентальной имплантации рекомендуется использовать систему для удаления корней Sapian Root Remover System.
2. При непосредственной дентальной имплантации рекомендуется использовать дентальные имплантаты ENDURE в сочетании с нерезорбируемым пористым титаном Natix.
3. Показаниями к использованию винтовых имплантатов ENDURE при непосредственной дентальной имплантации с применением пористого титана Natix являются отсутствие воспалительно-деструктивных изменений в области удаленного зуба и возможность обеспечения оптимального контакта с костью.
4. Протезирование постоянными конструкциями после дентальной имплантации с использованием дентальных имплантатов ENDURE в сочетании с нерезорбируемым пористым титаном Natix рекомендуется проводить на верхней челюсти через 5-6, на нижней через 3-4 месяца.
5. При выборе метода имплантационного лечения при периимплантите предпочтение следует отдавать нерезорбируемым материалам, типа пористого титана, позволяющим обеспечить стабильность имплантатов как в раннем, так и в отдаленном периоде.
6. При выборе ортопедических конструкций для протезирования на имплантатах, установленных при непосредственной дентальной имплантации, необходимо учитывать вид и локализацию дефектов зубных рядов, а также состояние соседних зубов для равномерного распределения жевательного давления на опорные зубы.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ
- Непосредственная дентальная имплантация у пациентов с включенными дефектами зубных рядов / С.В. Сирак, М.В. Дагуева, А.А. Слетов, К.С. Гандылян // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. - №1. – С. 20-24.
- Сирак, С.В. Клинические возможности использования пористого титана Natix в хирургической стоматологии/ С.В. Сирак, М.В. Дагуева // Материалы научно-практической конференции стоматологов Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии», - Ставрополь, 2010. – С. 215.
- Сирак, С.В. Альвеолопластика с использованием пористого титана / С.В. Сирак, М.В. Дагуева // Материалы научно-практической конференции стоматологов Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии», - Ставрополь, 2010. – С. 212.
- Сирак, С.В. Непосредственная дентальная имплантация у пациентов с различными по протяженности дефектами зубных рядов / С.В. Сирак, М.В. Дагуева // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80 годовщине со дня рождения А.Г. Шаргородского. - Смоленск, 2010. - С. 68-69.
- Сирак, С.В. Лечение и профилактика воспалительно-атрофических осложнений после удаления зубов / С.В. Сирак, М.В. Дагуева // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80 годовщине со дня рождения А.Г. Шаргородского. - Смоленск, 2010. - С. 74-75.
- Сирак, С.В. Удаление зубов с использованием системы Sapian Root Remover System / С.В. Сирак, М.В. Дагуева // Материалы ХVIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2010. - С. 45.
- Сирак, С.В. Использование пористого титана «Natix» для первичной стабильности устанавливаемых в лунку удаленного зуба имплантатов / С.В. Сирак, М.В. Дагуева // Материалы ХVIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2010. - С. 46.
ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. Пат. 2338298 Российская Федерация, МПК7 A 61 B 17/00, A 61 K 31/165. Способ непосредственной дентальной имплантации у пациентов с включенными дефектами зубных рядов / С.В. Сирак, М.В. Дагуева Д., заявитель и патентообладатель Ставрополь, Сирак С. В., гос. мед. академия. - № №2010151642 (077602) ; заявл. 05.06.2010 ; опубл. 10.12.2010, Бюл. № 21.
2. Непосредственная дентальная имплантация. Удостоверение на рационализаторское предложение №2328267 от 15.03.2010 г. (В. Сирак, М.В. Дагуева).
3. Немедленная дентальная имплантация с использованием пористого титана Natix. Удостоверение на рационализаторское предложение №2328214 от 15.03.2010 г. (В. Сирак, М.В. Дагуева).
Список сокращений
1. АЧНЧ – альвеолярная часть нижней челюсти;
2. АОВЧ - альвеолярный отросток верхней челюсти;
3. КТ – компьютерная томография;
4. КА - коэффициент абсорбции;
5. ЛСК - линейная скорость кровотока;
6. ОСК - объемная скорость кровотока;
7. ПТ – пористый титан;
8. УЗДГ - ультразвуковая допплерография.
