Совершенствование хирургической тактики при лечении больных с поперечным плоскостопием
На правах рукописи
ГАМОЛИН
Сергей Викторович
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОПЕРЕЧНЫМ ПЛОСКОСТОПИЕМ
14.01.15 – травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2011
Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Шаповалов Владимир Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Поздеев Александр Павлович
доктор медицинских наук профессор Шведовченко Игорь Владимирович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени
И.И. Мечникова» Минздрав и соц. развития РФ
Защита диссертации состоится «___» ______ 2011 г. в __ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан “ ” _________ 2011 г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
Сазонов Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема лечения больных с поперечным плоскостопием сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Она определяется высокой частотой данной патологии, составляющей около 64%, и превалирующей среди женщин 98,3% (Мерков А.М., 1974, Воронцов А.В., 1976, Волкова З.А., 1980, Богданов С.В., 2006). Учитывая тот факт, что в Вооруженных Силах Российской Федерации в настоящее время проходят службу по контракту свыше 30000 военнослужащих женщин, военно-медицинское значение рассматриваемой проблемы не вызывает сомнений. Кроме того, поперечное плоскостопие нередко встречается у молодых людей, что зачастую является причиной снижения категории годности к военной службе лиц призывного возраста (Ткаченко С.С., 1985, Шаповалов В.М., 2004). Как показали исследования Г.И. Батеньковой с соавторами (1975 г.) в 35% наблюдений имеет место сочетание поперечного плоскостопия с патологией клапанов вен нижних конечностей, что способствует усугублению деформаций и дегенеративно-дистрофических изменений стоп (Батенкова Г. И., 1975, Савинцев A.M., 2006).
Отмеченные положения заставляют больных воздерживаться от ведения активного образа жизни, избирать в качестве основной работы «кабинетный» труд, а большинству женщин отказаться от ношения модельной обуви в повседневной жизни. Социальное значение проблемы заключается в том, что болевой синдром и возникающие неудобства при пользовании обычной обувью делают человека малоподвижным, раздражительным, порой лишают его психического равновесия и возможности комфортно передвигаться, что приводит к снижению трудоспособности (Шуляк И.П., 1968, Буланова И.В., 1984, Буали Н.М., 1998, Герасимов Г.А., 1998, Котельников Г.П., 2008). Таким образом, анализ специальной литературы показывает, что поперечное плоскостопие является достаточно частой и социально значимой патологией, сопровождающейся практически в каждом третьем наблюдении серьезными изменениями вен нижних конечностей и, при отсутствии адекватного лечения, неизбежно приводящей к тяжелым функциональным нарушениям (Муминов Э.Х., 1981, Огарков Л.П., 1986, Савинцев А.М., 1992, Савинцев A.M., 1996).
Лечение больных с поперечным плоскостопием следует рассматривать с позиций, обусловленных особенностями сложного анатомического строения первого плюсне-клиновидного, а также первого плюсне-фалангового суставов. В частности, первый плюсне-фаланговый сустав является седловидным по форме, а наличие двух сесамовидных костей делает его блоковидным по функции (Годунов С.Ф., 1968, Кованов В.В., 1983, Кадьян А.А., 1984, Привес М.Г., 1985).
Знание этих особенностей является одной из основ, которые влияют на исходы хирургических вмешательств. В последнее время в ортопедической практике получили широкое распространение методики лечения, которые обеспечивают восстановление анатомических соотношений в стопе и возвращение утраченных функций. Внедрение их требует от хирурга точных сведений о характере патологических изменений стопы больного, технического владения различными вариантами операций, а также четкого предоперационного планирования. Последнее должно осуществляться с учетом параметров деформации стопы, ее ригидности, возраста и индекса массы тела пациента, выраженности и характера сопутствующей патологии, а также конкретных функциональных запросов и индивидуальных пожеланий, касающихся ношения того или иного вида обуви (Черкес-Заде Д.И., 1995, Савинцев A.M., 1996, Рикун О.В., 1999, Шапошников В.И., 2002).
Анализ опубликованных работ, обобщающих результататы хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием и деформацией пальцев стопы, свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки тактических вопросов лечения. Это обусловлено тем, что в клинической практике широкое распространение получили оперативные методики, которые направлены на устранение лишь одного двух компонентов деформации и оставляют без внимания другие изменения стопы. Некоторые из них рассчитаны только на косметический эффект и приводят к незначительному временному улучшению, а иногда – даже к ухудшению опорной функции стопы при ходьбе (Крамаренко Г.Н., 1966, Гейко А.И., 1979, Герасимов Г.А., 1998, Костюшев С.М., 2002, Шапошников В.И., 2002). Более того, остаются неразработанными конкретные показания к клиническому применению того или иного варианта операций у больных с поперечным плоскостопием, основанные на объективных методиках оценки анатомо-функциональных результатов до и после лечения. Отсутствует единый взгляд на хирургическое лечение таких больных, а также обоснованные алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационного лечения. Практическая важность этих нерешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с поперечным плоскостопием выявить основные причины неудовлетворительных исходов и разработать алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации, позволяющие улучшить анатомо-функциональные результаты лечения.
Задачи исследования:
- Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с поперечным плоскостопием традиционными способами, а также выявить и систематизировать основные причины неудовлетворительных исходов.
- Обосновать рациональную хирургическую тактику выполнения оперативных вмешательств на среднем и дистальном отделах стопы у больных с поперечным плоскостопием и их дальнейшее реабилитационное лечение.
- Сравнить эффективность традиционных оперативных методик и усовершенствованных хирургических подходов при лечении больных с поперечным плоскостопием.
- Разработать алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационного лечения при различных степенях поперечного плоскостопия и апробировать их в клинике.
Частной дополнительной задачей было определение частоты встречаемости косвенных признаков возможного развития поперечного плоскостопия у военнослужащих-женщин, а также объективных проявлений статических деформаций, не препятствующих военной службе.
Научная новизна исследования. Разработана усовершенствованная тактика хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием. Обоснованы принципы выбора методики оперативного вмешательства в зависимости от степени поперечного плоскостопия, а также характера и выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в суставах первого и малых лучей стопы. На значительном клиническом материале проведено сравнительное исследование эффективности традиционных и современных модифицированных операций при лечении больных с поперечным плоскостопием. Разработаны и внедрены в клиническую практику варианты реабилитационного лечения больных рассматриваемой категории после различных оперативных вмешательств. Созданы и апробированы в клинике алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационного лечения больных с различными степенями поперечного плоскостопия.
Практическая значимость исследования. Предложенные и апробированные в клинике алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшей реабилитации при поперечном плоскостопии позволили улучшить результаты лечения данной категории больных по сравнению с традиционными подходами. Установлено, что отказ от применения оперативных вмешательств на суставах первого луча стопы при их выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях приводит к ухудшению анатомо-функциональных результатов лечения и сохранению болевого синдрома. Научно обоснована необходимость выполнения дополнительных оперативных вмешательств на малых лучах стопы при тяжелых степенях поперечного плоскостопия. Установлено, что выполнение корригирующих оперативных вмешательств исключительно на мягких тканях стопы (операция McBride) нередко приводит к рецидиву поперечного плоскостопия, доказана патогенетическая обоснованность выполнения дистальной шевронной остеотомии при поперечном плоскостопии II ст.
Положения, выносимые на защиту:
- Традиционная тактика хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием характеризуется травматичностью, значительной частотой рецидивов заболевания и неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения.
- Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных является недооценка значимости дегенеративно-дистрофических изменений суставов первого луча стопы, применение патогенетически необоснованной операции на мягких тканях стопы (операция McBride), а также отказ от выполнения корригирующих оперативных пособий на малых лучах стопы при тяжелых степенях поперечного плоскостопия.
3. Предложенные алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и разработанной схемы реабилитации больных с поперечным плоскостопием позволяют добиться лучших анатомо-функциональных результатов по сравнению с традиционными методиками лечения.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам хирургической коррекции статических деформаций стоп. Составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материла и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе материала – 100%, в выполнении операций и ведении больных – 80%.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
- XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 г.);
- научных конференциях молодых ученых Северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2008 г.);
- Юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения основоположника отечественной ортопедии профессора Г.И. Турнера (Санкт-Петербург, 2008 г.);
- I и II международных съездах по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2007; СПб., 2009);
- 1213-м заседании ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2010 г.).
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМА, окружных и центральных госпиталей МО РФ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной травматологии и ортопедии и оперативной хирургии с топографической анатомией ВМА при обучении травматологов-ортопедов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в ведущих научных журналах и изданиях, определенных ВАК, получены 10 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 159 страницах, в том числе 122 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 43 рисунка и 18 таблиц. Список литературы включает 245 источников, из них 148 отечественных и 97 – иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
При планировании настоящего исследования было выделено 3 этапа работы. На первом этапе были изучены особенности дегенеративно-дистрофических изменений стоп у больных с поперечным плоскостопием, а также ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты, ошибки и осложнения лечения данной категории больных с применением общепринятых методик оперативного лечения. Второй этап исследования был посвящен разработке и внедрению усовершенствованных подходов к выбору методики оперативного лечения, техники выполнения операции, а также реабилитации больных данной категории. При разработке усовершенствованных хирургических подходов придерживались следующей рабочей классификации поперечного плоскостопия, представляющей собой несколько видоизмененную международную классификацию табл. 1.
Таблица 1. Рабочая классификация поперечного плоскостопия
| Признаки | Степень деформации | ||||
| Легкая | Тяжелая | ||||
| Степень поперечного плоскостопия | I | II | III | IV | |
| Первый межплюсневый угол | 10° | 11 – 15° | 16 – 20° | > 20° | |
| Угол отклонения I пальца стопы | 20° | 21 – 30° | 31 – 40° | > 40° | |
| Угол пронации I плюсневой кости | До 15° | Более 15° | |||
| Наличие артроза I плюсне-клиновидного сустава | нет | есть | |||
| Наличие уплощения продольного свода | нет | есть | |||
| Наличие дегенеративных изменений малых лучей стопы («молоточкообразная деформация» II – V пальцев стопы, артроз II – V плюсне-фаланговых суставов) | нет | есть | |||
| Данные педографии | Пиковое давление под пяткой (кПа) | 350 – 480 | Более 480 | ||
| Пиковое давление под I пальцем стопы (кПа) | 580 – 860 | Более 860 | |||
| Пиковое давление под головкой первой плюсневой кости (кПа) | 420 – 770 | Более 770 | |||
На третьем этапе были проанализированы ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения с применением усовершенствованной хирургической тактики и произведено сравнение их с результатами традиционного лечения больных с поперечным плоскостопием.
Материалом исследования являлись результаты 451 операций, выполненной у 248 больных с поперечным плоскостопием. В зависимости от применявшихся методик оперативного лечения все больные были разделены на две группы – основную и контрольную (табл. 2).
Таблица 2. Распределение оперированных больных по степени выраженности поперечного плоскостопия
| Группы больных | Характер патологических изменений | ИТОГО | ||||||||
| II степень | III степень | IV степень | ||||||||
| Абс. ч. | % | Абс. ч. | % | Абс. ч. | % | Абс. ч. | % | |||
| Основная | n1 | 77 | 60,2 | 32 | 25 | 19 | 14,8 | 128 | 100 | |
| n2 | 142 | 60,2 | 59 | 25 | 35 | 14,8 | 236 | 100 | ||
| Конт-рольная | n1 | 70 | 58,3 | 26 | 21,7 | 24 | 20 | 120 | 100 | |
| n2 | 123 | 57,2 | 47 | 21,9 | 45 | 20,9 | 215 | 100 | ||
n1 – число оперированных больных;
n2 – число оперированных стоп.
Больным основной группы (128 больных) осуществляли выбор того или иного вида операции в соответствии с разработанным алгоритмом. В его основу были положены особенности анатомо-функциональных нарушений, результаты диагностических исследований, включающих, рентгенографию стоп с нагрузкой в прямой, боковой и аксиальной проекциях, компьютерную томографию, данные многофункциональных педографических исследований, а также стабильно-функциональный остеосинтез после выполнения артродезирования суставов и остеотомий и строго регламентированные программы реабилитации. У больных контрольной группы (120 больных) анализу были подвергнуты результаты традиционных методик оперативных вмешательств, применявшихся в клинике до разработки вышеуказанного алгоритма (табл 3).
Для обоснования актуальности и военно-медицинской направленности диссертационного исследования нами была выделена отдельная группа наблюдения, состоящая исключительно из военнослужащих женщин второго – третьего годов службы (81 женщина). Данная выборка не вошла в состав групп сравнения и была изучена с целью выявления предпосылок к развитию и прогрессированию поперечного плоскостопия у лиц рассматриваемой категории.
Таблица 3. Характер оперативных вмешательств у больных обеих групп
| Вариант оперативного вмешательства | Группы больных | ВСЕГО | |||
| Основная | Контрольная | Абс. ч. | % | ||
| Дистальная шевронная остеотомия | n1 | 77 | – | 77 | 31,05 |
| n2 | 142 | – | 142 | 31,49 | |
| Артродез первого плюсне-клиновидного сустава и операция на малых лучах стопы | n1 | 15 | – | 15 | 6,05 |
| n2 | 26 | – | 26 | 5,76 | |
| Реконструкция переднего отдела стопы | n1 | 7 | – | 7 | 2,82 |
| n2 | 13 | – | 13 | 2,88 | |
| Операция Шеде-McBride | n1 | 70 | 70 | 28,22 | |
| n2 | 123 | 123 | 27,27 | ||
| Проксимальная шевронная остеотомия | n1 | 34 | 34 | 13,71 | |
| n2 | 60 | 60 | 13,31 | ||
| Артродез первого плюсне-клиновидного сустава | n1 | 29 | 16 | 45 | 18,15 |
| n2 | 55 | 32 | 87 | 19,29 | |
| ИТОГО | n1 | 128 | 120 | 248 | 100 |
| n2 | 236 | 215 | 451 | 100 | |
n1 – число оперированных больных;
n2 – число оперированных стоп.
Результаты операций у больных контрольной группы оценивали сначала ретроспективно – по историям болезни с использованием кафедрального архива рентгенограмм, а также посредством объективного и дополнительного инструментального обследования во время контрольных осмотров. Больные основной группы подвергались объективному и дополнительному инструментальному обследованию в предоперационном периоде, а также во время контрольных осмотров. При этом исследовали мобильность первого луча стопы, амплитуду движений в первом плюсне-фаланговом суставе, выполняли рентгенографию в стандартных проекциях с функциональной нагрузкой, дополняя ее рентгенологическим исследованием во фронтальной проекции, и рентгенографией в аксиальной плоскости по разработанной нами методике (рационализаторское предложение № 9711/8 от 14.11.2005г.). Помимо этого выполняли компьютерную томографию стоп и исследование на педографических системах «Emed-at 25» и «Pedar-x» компании «Novel gmbh» Германия Мюнхен. Оценку отдаленных функциональных результатов лечения пациентов обеих групп осуществляли с использованием рекомендованной Американским ортопедическим обществом стопы и голеностопного сустава (AOFAS) универсальной стандартной схемы оценки функции голеностопного сустава и стопы.
Анатомо-функциональный результат лечения больных обеих групп оценивали по данным рентгенографии стоп в трех проекциях, а для некоторых пациентов основной группы – еще и по показателям компьютерной томографии. При этом основными критериями достижения успеха оперативного лечения считали консолидацию отломков первой плюсневой кости после остеотомии или достижение артродеза первого плюсне-клиновидного сустава, а также устранение пронации и отклонения первой плюсневой кости кнутри, восстановление амплитуды движений в первом плюсне-фаланговом суставе, восстановление правильного взаимоотношения сесамовидных костей и головки первой плюсневой кости.
Полученные данные регистрировали в специально разработанных протоколах клинической части исследования с зарисовкой специальных схем. Собранные количественные показатели подвергали вариационно-статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов статистических программ.
Методики клинического исследования женщин военнослужащих не отличались от описанной ранее и использованной в основной и контрольной группах. Из дополнительных инструментальных методов были применены рентгенография стоп в двух проекциях с функциональной нагрузкой, выполненная у 9 военнослужащих со II степенью поперечного плоскостопия. Еще 31 женщине было выполнено высокоточное лазерное объемное сканирование подошвенной поверхности стоп на педографическом комплексе «Scan 3D 3D Foot Sole Scanner» производства компании «COMFORT SPLINE» Швейцария.
Результаты исследования и их обсуждение
Эффективность усовершенствованных вариантов оперативных вмешательств и реабилитации больных с поперечным плоскостопием по сравнению с традиционными способами хирургического лечения больных рассматриваемой категории осуществляли на основании комплекса показателей, важнейшими из которых были коррекция положения стопы при нагрузке с восстановлением полноценной опороспособности ее первого луча, восстановление первого межплюсневого угла, правильного положения большого пальца стопы и его взаимоотношения с сесамовидными костями, восстановление амплитуды движений в плюсне-фаланговом и межфаланговом суставах большого пальца стопы, отсутствие ограничений при нагрузке и ношении обычной обуви, а также отдаленные анатомические и функциональные результаты, оцененные при помощи современных дополнительных методов исследования.
Сопоставление результатов лечения больных двух групп показало, что среди больных основной группы полное восстановление функции и отличный анатомо-функциональный результат после проведенного оперативного и последующего реабилитационного лечения удалось достигнуть у 57 из 106 больных (53,8%). Незначительные нарушения функции конечности и хороший функциональный результат на момент окончания лечения сохранялись у 33 из 106 больных (31,2%). Умеренные нарушения функции и удовлетворительный функциональный результат наблюдали у 16 из 106 больных (15,0%) У 22 больных отдаленные результаты изучить не представилось возможным (табл. 4).
В контрольной группе отдаленные результаты удалось проследить у 93 из 120 больных (табл. 5). Полное восстановление функций и отличный анатомо-функциональный результат после проведенного лечения был достигнут у 9 из 93 больных (9,68 %). Незначительные нарушения функций стопы и хороший анатомо-функциональный результат на момент окончания лечения наблюдали у 21 из 93 больных (22,58 %). Умеренные нарушения функций и удовлетворительный функциональный результат имел место у 25 из 93 больных (26,88 %). Неудовлетворительный анатомо-функциональный результат был отмечен у 38 из 93 больных (41,94 %).
Таблица 4. Отдаленные функциональные результаты лечения больных основной группы
| Функциональные исходы лечения | Характер патологических изменений стоп | ВСЕГО | ||||
| Поперечное плоскостопие II степени | Поперечное плоскостопие III степени | Поперечное плоскостопие IV степени | ||||
| Абс. ч. | % | |||||
| Полное восстановление (отличный анатомо-функциональный результат) | n1 | 55 | 2 | – | 57 | 53,8 |
| n2 | 108 | 3 | – | 111 | 53,4 | |
| Незначительные нарушения (хороший анатомо-функциональный результат) | n1 | 13 | 16 | 4 | 33 | 31,2 |
| n2 | 26 | 32 | 7 | 65 | 31,3 | |
| Умеренные нарушения (удовлетворительный анатомо-функцио-нальный результат) | n1 | – | 6 | 10 | 16 | 15,0 |
| n2 | – | 12 | 20 | 32 | 15,3 | |
| Значительные нарушения (плохой анатомо-функциональный результат) | n1 | – | – | – | – | – |
| n2 | – | – | – | – | – | |
| ИТОГО | n1 | 68 | 24 | 14 | 106 | 100 |
| n2 | 134 | 47 | 27 | 208 | 100 | |
n1 – число оперированных больных;
n2 – число оперированных стоп.
Более скромные функциональные результаты лечения больных контрольной группы были обусловлены, на наш взгляд, прежде всего отсутствием патогенетического обоснования проводимых оперативных вмешательств, в частности, при выполнении операции McBride у больных со II- III ст. поперечного плоскостопия или проксимальной шевронной остеотомии первой плюсневой кости у больных с III и IV ст. заболевания.
Таблица 5. Отдаленные функциональные результаты лечения больных контрольной группы
| Функциональные исходы лечения | Характер патологических изменений стоп | ВСЕГО | ||||
| Поперечное плоскостопие II степени | Поперечное плоскостопие III степени | Поперечное плоскостопие IV степени | ||||
| Абс. ч. | % | |||||
| Полное восстановление (отличный анатомо-функциональный результат) | n1 | – | 4 | 5 | 9 | 9,68 |
| n2 | – | 8 | 10 | 18 | 9,9 | |
| Незначительные нарушения (хороший анатомо-функцио-нальный результат) | n1 | 6 | 10 | 5 | 21 | 22,58 |
| n2 | 12 | 18 | 10 | 40 | 21,98 | |
| Умеренные нарушения (удовлетворительный анатомо-функцио-нальный результат) | n1 | 14 | 4 | 7 | 25 | 26,88 |
| n2 | 26 | 8 | 14 | 48 | 26,37 | |
| Значительные нарушения (плохой анатомо-функциональный результат) | n1 | 38 | – | – | 38 | 41,94 |
| n2 | 76 | – | – | 76 | 42,3 | |
| ИТОГО | n1 | 58 | 18 | 17 | 93 | 100 |
| n2 | 114 | 34 | 34 | 182 | 100 | |
n1 – число оперированных больных;
n2 – число оперированных стоп.
Существенную роль в нарушении функций стопы у ряда больных контрольной группы сыграла нестабильная фиксации костей при выполнении артродеза первого плюсне-клиновидного сустава, что потребовало увеличения сроков внешней иммобилизации, и, как следствие, привело к формированию стойких контрактур плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов пальцев стопы.
Таким образом, среди больных основной группы отличные анатомо-функциональные результаты были достигнуты в 53,8%, в то время как аналогичные результаты среди больных контрольной группы составили лишь 9,68%. Хорошие анатомо-функциональные результаты в основной группе составили 31,2%, а в контрольной – только 22,58% (рис. 1.).
Рис. 1. Сравнительная характеристика результатов лечения больных с поперечным плоскостопием в основной и контрольной группах: 1 – процент отличных анатомо-функциональных результатов; 2 – процент хороших анатомо-функциональных результатов; 3 – процент удовлетворительных анатомо-функциональных результатов; 4 – процент неудовлетвортельных анатомо-функциональных результатов.
Частота удовлетворительных анатомо-функциональных результатов после применения усовершенствованных оперативных вмешательств и реабилитации у больных основной группы составила всего 15,0%, а у больных, оперированных с использованием традиционных методик 26,88%. Неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов среди больных основной группы не было, а среди пациентов контрольной группы их частота достигала 41,94%, исключительно за счет применения операции McBride.
В целом, анализ результатов лечения больных с различными степенями поперечного плоскостопия свидетельствует о том, что применение усовершенствованной хирургической тактики и предложенных подходов к послеоперационному ведению и реабилитации больных приводит к значительному сокращению сроков лечения (в среднем, на пять недель) и увеличению частоты отличных и хороших анатомо-функциональных результатов.
Все женщины-военнослужащие с предпосылками к развитию поперечного плоскостопия были взяты под динамическое диспансерное наблюдение. Им проведены курсы специальных упражнений лечебной физической культуры и физиотерапевтического лечения, а также даны строгие рекомендации по ограничениям в ношении модельной обуви.
Алгоритмы выбора варианта оптимальной операции (рис. 2) и выбора варианта реабилитационного лечения (рис. 3) были разработаны на основании клинического опыта лечения больных с поперечным плоскостопием и анализа достигнутых анатомо-функциональных результатов. В основе оценки восстановления анатомии и функции стопы лежали современные методы инструментального обследования: компьютерная педография, рентгенография с функциональной нагрузкой и в специальной проекции, а также компьютерная томография.
В основу предложенного алгоритма положены такие местные факторы как степень поперечного плоскостопия (величина первого межплюсневого
угла и угла отклонения большого пальца, пронация первой плюсневой кости и нарушение взаимоотношений ее головки с сесамовидными костями), наличие и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в суставах дистального и среднего отделов стопы. Помимо этого, имеет большое значение выраженность деформаций и характер дегенеративно-дистрофических изменений малых лучей стопы. Кроме того, учитывали такие общие факторы, как возраст и сопутствующие заболевания (варикозная болезнь, ишемические заболевания нижних конечностей, сахарный диабет, ревматоидный артрит), а также функциональные запросы больного.
Рис. 2. Выбор варианта оптимальной операции в зависимости от выраженности дегенеративно-дистрофических изменений стопы.
Показаниями для клинического использования разработанных подходов к хирургическому лечению в соответствии с предложенным алгоритмом выбора оптимальной операции являются, на наш взгляд, II – IV степени поперечного плоскостопия. При этом при II степени поперечного плоскостопия операцией выбора следует считать дистальную шевронную остеотомию первой плюсневой кости. При III и IV степенях поперечного плоскостопия, сопровождающихся дегенеративно-дистрофическими изменениями в первом плюсне-клиновидном суставе, операцией выбора является артродез первого плюсне-клиновидного сустава по методике Шеде-Альбрехта-Юсевича. При наличии дегенеративно-дистрофических изменений второго луча стопы артродез первого плюсне-клиновидного сустава следует дополнять оперативным пособием на втором луче. При наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений всех лучей стопы операцией выбора следует считать реконструкцию дистального отдела стопы.
Общими противопоказаниями к выполнению плановых оперативных вмешательств являются острые и хронические нагноительные процессы в мягких тканях и костях стопы, а также наличие субкомпенсированного или декомпенсированного кровоснабжения нижних конечностей.
Разработанные в ходе выполнения клинической части исследования рекомендации по послеоперационному ведению и реабилитации больных с поперечным плоскостопием после выполненных оперативных вмешательств были обобщены в алгоритм реабилитационного лечения. Он полностью основан на изучении ближайших и отдаленных результатов лечения больных основной группы (рис. 3).
Таким образом, обобщение накопленного клинического опыта позволяет говорить о возможности и целесообразности применения у больных с различными степенями поперечного плоскостопия усовершенствованной хирургической тактики, апробированной в клинике. Применение усовершенствованной оперативной техники и современных способов фиксации костей при выполнении артродезирования суставов стопы или остеосинтеза при выполнении дистальной шевронной остеотомии первой плюсневой кости и укорачивающей косой остеотомии малых плюсневых костей по Вейлу обеспечивает достижение консолидации в оптимальные сроки. Помимо этого, стабильно-функциональная фиксация отломков при выполнении дистальной шевронной остеотомии и косой остеотомии по Вейлу обеспечивает значительное сокращение сроков иммобилизации и возможность ранней дозированной нагрузки в стандартизованной и и доступной ортопедической обуви с широким носком и ригидной подошвой. Применение соответствующих схем реабилитационного лечения после дистальной шевронной остеотомии, артродеза первого плюсне-клиновидного сустава или реконструкции переднего отдела стопы обеспечивает достижение приемлемых анатомо-функциональных результатов.
Рис. 3. Выбор варианта реабилитационного лечения в зависимости от выполненного оперативного вмешательства.
Клинический опыт, накопленный в ходе апробации усовершенствованных подходов к хирургическому лечению и реабилитации оперированных больных, позволил сформулировать и применить на практике алгоритмы выбора оптимальных вариантов оперативного вмешательства и реабилитационного лечения. Использование обоснованных операций с последующей реабилитацией в строгом соответствии с предложенными алгоритмами позволило улучшить результаты лечения больных с различными степенями поперечного плоскостопия.
ВЫВОДЫ
1. Анализ анатомо-функциональных результатов лечения больных с поперечным плоскостопием при применении традиционных методов лечения свидетельствует о значительной частоте неудовлетворительных исходов, достигающих 42,0%. Основными причинами неудовлетворительных исходов у данной категории больных были недооценка степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений стоп, выбор патогенетически необоснованного варианта оперативного вмешательства, отсутствие строго регламентированных программ реабилитационного лечения.
2. В основу усовершенствованной методики лечения больных с различными степенями поперечного плоскостопия были положены особенности анатомо-функциональных нарушений, результаты диагностических исследований, включающих рентгенографию стоп с нагрузкой в прямой, боковой и аксиальной проекциях, компьютерную томографию, данные многофункциональных педографических исследований, а также стабильно-функциональный остеосинтез после выполнения артродезирования суставов, остеотомий и строго регламентированные программы реабилитации.
3. Анализ анатомо-функциональных результатов оперативных вмешательств показал, что при поперечном плоскостопии II степени целесообразно выполнять дистальную шевронную остеотомию в сочетании с операцией Шеде; при поперечном плоскостопии III или IV степени операцией выбора является артродез первого плюсне-клиновидного сустава (операция Шеде-Альбрехта-Юсевича), дополняемый, по показаниям, остеотомией II плюсневой кости по Вейлу или удлиняющей тенотомией длинного разгибателя второго пальца стопы; при поперечном плоскостопии III – IV степени, сопровождающимся выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в плюсне-фаланговых суставах, следует выполнять артродез I плюсне-фалангового сустава в сочетании с резекцией головок II – V плюсневых костей.
4. Сравнительная оценка патогенетически обоснованной хирургической тактики и индивидуальной программы реабилитационного лечения показала более высокую эффективность их по сравнению с традиционными подходами к лечению больных с поперечным плоскостопием. Так, частоту отличных анатомо-функциональных результатов удалось увеличить с 9,7% до 53,8%, хороших – с 22,6% до 31,2%, а частоту удовлетворительных снизить с 26,9% до 15,0%.
5. Проведенный анализ частоты поперечного плоскостопия и предпосылок к его развитию среди женщин-военнослужащих, признанных годными к прохождению обучения в ВВУЗе, выявил гипермобильность I луча стопы на уровне плюсне-клиновидного сустава у 7,4% обследованных, наличие поперечного плоскостопия I степени – у 17,3%, II степени – у 25,9%, что требует проведения динамического диспансерного наблюдения, своевременного выявления и учета лиц со статико-функциональными нарушениями стоп, проведения им комплекса мероприятий лечебной физической культуры и физиотерапевтического лечения с включением, при необходимости, ортопедических пособий.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Накопленный положительный клинический опыт позволяет рекомендовать разработанную тактику обследования и хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием для клинического использования в соответствии с предложенным алгоритмом выбора оптимального варианта оперативного вмешательства.
2. Для правильного определения степени поперечного плоскостопия, пронации первой плюсневой кости и нарушения функции стопы целесообразно помимо традиционной рентгенографии с функциональной нагрузкой выполнять рентгенографию во фронтальной проекции по разработанной методике, компьютерную томографию и педографическое исследование.
3. Оптимальной операцией при поперечном плоскостопии II степени, не сопровождающимся артрозом первого плюсне-фалангового сустава, является дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости в сочетании с операцией Шеде.
4. При наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений первого плюсне-клиновидного сустава, а также значительной гипермобильности стопы у больных с поперечным плоскостопием III и IV степени наиболее предпочтительным вариантом оперативного вмешательства является артродез первого плюсне-клиновидного сустава (операция Шеде-Альбрехта-Юсевича), дополняемый, при необходимости, оперативным вмешательством на втором и третьем лучах стопы.
5. Показанием к радикальной реконструкции дистального отдела стопы является поперечное плоскостопие IV степени, сопровождающееся стойкой грубой деформацией и глубокими дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов малых пальцев стопы.
6. Общим противопоказанием к клиническому применению всех рассмотренных модифицированных оперативных вмешательств является наличие острых и хронических нагноительных процессов в области стопы, тяжелого диабета с явлениями диабетической ангиопатии и субкомпенсированных облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Кроме того, выполнение операций противопоказано при субкомпенсированном и декомпенсированном кровоснабжении нижних конечностей.
7. Результаты проведенных функциональных исследований позволяют рекомендовать разработанные схемы реабилитации для клинического использования в соответствии с предложенным алгоритмом выбора оптимального варианта послеоперационного реабилитационного лечения больных с поперечным плоскостопием.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Гамолин С.В. Дистальная шевронная остеотомия при лечении поперечного плоскостопия I-II степени / С.В. Гамолин, Г.Г. Абрамов, О.В. Рикун // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 105.
- Гамолин С.В. Особенности лечения поперечного плоскостопия I-II степени / С.В. Гамолин, О.В. Рикун, Г.Г. Абрамов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17). – С. 629.
- Гамолин С.В. Укорочение плюсневой кости в лечении патологии второго луча при поперечном плоскостопии / С.В. Гамолин, О.В. Рикун, Г.Г. Абрамов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17). – С. 629
- К вопросу о современном взгляде на коррекцию I луча при поперечном плоскостопии / О.В. Рикун, В.М. Шаповалов, С.В. Гамолин, Г.Г. Абрамов // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 129.
- Предпосылки к развитию поперечного плоскостопия и его профилактика у военнослужащих женщин (бортпроводников) авиации МВД России / В.М. Шаповалов, Р.А. Дмитришен, П.А. Суин, О.В. Рикун, Г.Г. Абрамов, А.Л. Кудяшев, С.В. Гамолин // Мед. вестн. МВД. – 2011. –Т. 51, № 2 (51). – С. 64.
- Рикун О.В. Дистальная шевронная остеотомия при лечении поперечного плоскостопия легкой степени / О.В. Рикун, С.В. Гамолин, Г.Г. Абрамов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – СПб., 2010. – С. 120.
- Рикун О.В. Комплексная хирургическая коррекция молоточкообразной деформации малых пальцев стопы / О.В. Рикун, С.В. Гамолин, Г.Г. Абрамов // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 129.
- Рикун О.В. Развитие идей Г.А. Альбрехта в лечении больных с поперечным плоскостопием / О.В. Рикун, С.В. Гамолин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17). – С. 627– 628.
- Рикун О.В. Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства при поперечном плоскостопии / О.В. Рикун, С.В. Гамолин, Г.Г. Абрамов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17). – С. 628 – 629.
- Рикун О.В. Современные принципы коррекции первого луча стопы при поперечном плоскостопии / О.В. Рикун, С.В. Гамолин, Г.Г. Абрамов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. – СПб., 2010. – С. 120.
- Рикун О.В. Современный взгляд на хирургическую коррекцию статических деформаций переднего отдела стопы / О.В. Рикун, А.И. Грицанов, С.В. Гамолин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17). – С. 627.
- Рикун О.В. Стабилизирующие и резекционнно-корригирующие вмешательства на переднем отделе стоп при их тяжелых воспалительно-статических деформациях / О.В. Рикун, С.В. Гамолин, Г.Г. Абрамов // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 129.
- Топографо-анатомические подходы к познанию механизмов поперечного плоскостопия и вальгусной деформации большого пальца стопы / Н.Ф. Фомин, С.В. Гамолин, А.П. Богдан, В.И. Есиев // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов: материалы Российской науч. конф. – СПб., 2010. – С. 98.
- Сухарев А.В. Транскраниальная электростимуляция и ношение корригирующих самоформирующихся ортезов стоп при лечении гипергидроза у военнослужащих / А.В. Сухарев, С.В. Гамолин, Р.Н Назаров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17). – С. 341– 342.
