Оценка состояния мозгового кровотока у беременных с гестозом.
На правах рукописи
Скосырева Надежда Вадимовна
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА
у беременных с гестозом.
14.00.01 - акушерство и гинекология
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
Научные руководители:
Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна.
кандидат медицинских наук Тардов Михаил Владимирович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Стрижакова Мария Александровна; доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич.
Ведущее учреждение:
Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии
Защита диссертации состоится «___ » _________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «___» _____________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Шулутко Александр Михайлович
Общая характеристика работы.
Актуальность темы: На современном этапе, несмотря на многочисленные публикации и успехи, достигнутые в области профилактики и лечения гестозов, данная патология остается одной из ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности, как во время беременности, так и в послеродовом периоде (В.И. Кулаков, 2005, М.А. Репина, 2005, В.Е. Радзинский, 2006, И.С. Сидорова, 2003). Несвоевременная диагностика, запоздалое родоразрешение и недооценка степени тяжести гестоза из-за преобладания атипичных и стертых форм течения гестоза, несовпадения клинической картины и глубины патофизиологических изменений в организме матери и плода приводят к тому, что частота развития тяжелых форм гестоза не имеет тенденции к снижению (И.С. Сидорова, 2003, А.Н. Стрижаков, 2000, З.З. Токова, 2004, О.Г. Фролова, 2004). Поэтому необходимость поиска объективных, неинвазивных, не дорогостоящих критериев оценки степени тяжести гестоза продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем в акушерстве.
Появление неврологической симптоматики и развитие эклампсии у беременных при нарастании тяжести гестоза отражает наличие глубоких патологических изменений в ГМ (головном мозге) и подчеркивает необходимость объективной оценки выраженности этих патологических процессов свидетельствующих о тяжести гестоза. На протяжении многих лет патофизиология изменений ГМ при гестозе остается недостаточно изученной и основывается по большей части на данных посмертных исследований погибших от эклампсии и тяжелой преэклампсии женщин. Возможность же прижизненного изучения патологических процессов, происходящих в ГМ при тяжёлых формах гестоза, появилась лишь после внедрения в практику клинических исследований таких методов исследования как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография, компьютерная томография (КТ), транскраниальная допплерография (ТДК). Несмотря на высокую информативность КТ, МР - ангиографии, МРТ эти методы исследования не применимы в акушерской практике, так как требуют наличия сложного, дорогого, громоздкого оборудования или связаны с лучевой нагрузки.
Наиболее перспективным, точным, безопасным и быстрым, методом для получения объективных данных о состоянии мозгового кровотока (МК) является ТКД. Но, несмотря на большое число публикаций в научной печати посвященных этой теме (А.А. Белкин 1999, А.А. Ившин, 2006, А.Н. Стрижаков, 2004, Е.М. Шифман, 2004, M. A. Belfort, 2002, V. Demarin,1997, G. Giannina, 1997, Т. Hata, 1997, Т. Ikeda, 2002, Z. Mariak, 2002, M.C. Morriss,1997, Y. Ohno, 1999, S. Riskin-Mashiah, 2001, K. Williams, 2003, J. Zatik, 2001, P. Zunker, 1996) в повседневной акушерской практике получение информации о наличии тяжелого повреждения ГМ сводится к изучению состояния сосудов глазного дна и клинических симптомов. В то время как использование ультразвуковых и допплерометрических методов исследования плодово-плацентарной, центральной и почечной материнской гемодинамики является общепринятой практикой, и их значение в оценке степени тяжести гестоза достаточно изучено, исследованию церебральной гемодинамики при гестозе уделяется недостаточно внимания
Особенности мозговой гемодинамики связанные с анатомо-функциональными отличиями сосудистой системы ГМ, наличие системы анастомозов и коллатерального кровотока, системы ауторегуляции и зависимости МК от уровня метаболизма ткани мозга диктует необходимость оценки кровотока и по всем сосудам Виллизиева круга, объединяющего системы обоих сонных и позвоночной артерии. Это позволяет выявить начальные нарушения в зонах смешанного кровоснабжения наиболее ранимых при нарушениях церебральной гемодинамики. Необходимо так же учитывать воздействие на МК различного рода специфических стимулов, в том числе и вазоактивных препаратов, широко применяющихся в акушерстве. Объективное представление о состоянии МК можно получить лишь при проведении исследования до начала медикаментозной терапии. Велика вероятность того, что именно недостаточное внимание, уделяемое этому фактору при планировании исследований, приводит к получению противоречивых данных о состоянии церебральной гемодинамики в опубликованных работах отечественных и зарубежных авторов (А.А. Белкин 1999, А.Н. Стрижаков, 2004, Е.М. Шифман, 2004, M. A. Belfort, 2002, A.I. Qureshi, 1996, Р. Zunker, 2000). В нашей работе все исследования проводились до начала медикаментозного лечения, только такой подход на наш взгляд позволяет получить объективные данные об изменениях церебральной гемодинамики вызванных гестозом.
На основании вышеизложенного представляется актуальным проведение данного исследования кровотока в артериях основания мозга по данным ТДК при физиологическом течении беременности и развитии гестоза.
Цель исследования.
Целью исследования является оценка характеристик церебральной гемодинамики при гестозе и изучения возможности их использования для оценки степени тяжести данного осложнения беременности.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
- Изучить особенности состояния церебральной гемодинамики у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами.
- На основании полученных данных определить численные значения параметров кровотока, отражающие физиологическое течение беременности.
- Охарактеризовать особенности церебральной гемодинамики у беременных с гестозом различной степени тяжести.
- Представить параметры мозгового кровотока свидетельствующие о развитии гестоза легкой степени тяжести, средней и тяжелой.
- Установить взаимосвязь между параметрами мозгового кровотоки и клиническими симптомами определяющими степень тяжести гестоза.
Научная новизна исследований.
Получены новые данные о состоянии кровотока в артериях Виллизиева круга у беременных с неосложненным течением беременности и гестозом различной степени тяжести. Впервые изучены особенности кровотока у здоровых беременных и при развитии гестоза во всех сосудах основания мозга. Определены характер и направленность изменений не только скоростных параметров кровотока и традиционно используемых индексов, но и параметров, учитывающих уровень системного артериального давления. Выявлены изменения параметров мозгового кровотока отражающие степень тяжести гестоза и их взаимосвязь с клиническими симптомами определяющими степень тяжести гестоза.
Практическая значимость работы.
Проведение исследования мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографии позволяет оценить наличие и выраженность патологических изменений в сосудах головного мозга отражающих степень тяжести гестоза и дает возможность своевременно начать адекватную терапию гестоза, выработать оптимальную тактику дальнейшего ведения беременности.
Использование численных значений параметров кровотока характерных для физиологического течения беременности, отличающихся от нормативных показателей для небеременных женщин той же возрастной группы позволяет объективно выявить изменения мозгового кровотока связанные с гестозом различной степени тяжести.
Оценка выраженности изменений мозгового кровотока может служить дополнительным критерием тяжести гестоза, характеризующихся достаточной воспроизводимостью для применения их в повседневной практике, неинвазивностью и низкой стоимостью.
Основные положения выносимые на защиту.
- Физиологическое течении беременности сопровождается дилатацией сосудов мозга и снижением периферического сопротивления, что приводит к снижению индекса гидродинамического сопротивления (RAP) и линейных скоростей кровотока (ЛСК) в артериях Виллизиева круга.
- Объективными критериями нарастания степени тяжести гестоза является увеличение церебрального перфузионного давления (СРР) и RAP, значительное снижение пульсационного индекса (PI), индекса резистентности (RI), систоло-диастолического отношения (SDО) и ЛСК, наиболее выраженные изменения происходят в сосудах вертебробазилярного бассейна.
- Сочетание вышеперечисленных критериев с характерной деформацией доплеровской кривой - увеличением времени достижения максимума, указывает на крайнюю степень нарушения мозгового кровотока.
- Изменения параметров МК у беременных с гестозом средней степени тяжести и тяжелой подразумевают наличие нарушений механизмов ауторегуляции.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова 25 апреля 2007г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященным материалам и методам, результатам собственных исследований, главы, посвященной их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, 25 рисунков. Библиография включает 247 литературных источников, в том числе 104 отечественных и 143 зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования.
В соответствии с целью и задачами проведено исследование параметров мозгового кровотока путем транскраниальной допплерографии. Всего было обследовано 132 женщины в возрасте от 17 до 44 лет при сроке беременности 33-42 недели, находившихся на стационарном лечении в родильном отделении ГКБ № 36 и родильных домах № 11 и 27 в период с декабря 2004 г. по май 2006г. и 20 здоровых небеременных женщин той же возрастной группы. Все обследованные беременные были разделены на 4 группы. Для оценки степени тяжести гестоза мы использовали шкалу Goeeke, в модификации Г.М. Савельевой. В первую вошли 34 беременные с гестозом легкой степени, во вторую – 34 беременные с гестозом средней степени тяжести, в третью 12 беременных с тяжелым гестозом, контрольная группа состояла из 32 беременных женщин без клинико-лабораторных признаков гестоза. Клинические характеристики представлены в таблице 1.
Проводилось общеклиническое, в том числе общепринятые лабораторные и биохимические исследования, акушерское ультразвуковое исследование, изучение анамнестических данных. Критерии включения в исследование так же являлся отказ от курения и приема тонизирующих напитков (чая, кофе) за 2 часа до проведения ТДК и отсутствие черепно-мозговых травм и заболеваний ЦНС в анамнезе. Для исключения влияния на состояние мозгового кровотока вазоактивных препаратов у беременных женщин ТДК проводилась при поступлении в стационар до начала медикаментозного лечения гестоза и другой акушерской и экстрагенитальной патологии.
Таблица 1. Клинические характеристики беременных в зависимости от степени тяжести гестоза.
| Исследуемая характеристика | I группа, n=34 | II группа, n=34 | III группа, n=12 | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Начало клинических проявлений гестоза, н -до 24 нед. -от 24 до 30 нед. -от 31 до 35 нед. -от 36 до 42 нед. | 0 0 3 31 | 0 0 11,5 91,2 | 0 4 7 13 | 0 11,8 20,6 38,2 | 1 5 5 1 | 8,3 41,7 41,7 8,3 |
| Длительность течения, нед. - менее 1 нед. - менее 2 нед. - менее 3 нед. - 4 и более нед. | 10 18 5 1 | 29,4 52,9 14,7 2,9 | 4 7 12 11 | 11,8 20,6 35,3 32,4 | 0 3 3 6 | 0 25,0 25,0 50,0 |
| Максимальная выраженность одного из симптомов | 0 | 0 | 5 | 14,7 | 3 | 25,0 |
| Протеинурия, 0/00 - нет - 0,033- 0,132 - 0,133-0,99 - 1,0 и более | 12 19 3 0 | 35,3 55,9 11,5 0 | 3 15 13 3 | 11,5 44,1 38,2 11,5 | 2 4 4 2 | 16,7 33,3 33,3 16,7 |
| Артериальное давление: - систолическое - диастолическое - среднее | 117,0±7,85 71,1±3,76 86,4±4,18 | 135,4±14,9 87,1±10,18 100,5±10,3 | 153,6±23,9 105,3±19,2 121,4±20,6 | |||
| Выраженность отеков: - отсутствие -локальные - выраженные - анасарка | 10 15 9 0 | 29,4 44,1 20,6 0 | 8 15 10 1 | 23,5 44,1 29,4 2,9 | 2 6 3 1 | 16,7 50,0 25,0 8,3 |
| Патологическая прибавка массы тела | 12 | 35,3 | 11 | 32,4 | 4 | 33,3 |
| Гипотрофия или отставание роста плода: - нет -отставание на 1-2 нед. -отставание на 3 и более нед. | 32 2 0 | 94,1 5,9 0 | 27 3 2 | 79,4 11,5 5,9 | 8 2 2 | 66,7 16,7 16,7 |
Возраст обследованных женщин в среднем составлял 30,1 ± 7,8 (среднее значение ± стандартное отклонение). Среди женщин анализируемой группы различные экстрагенитальные заболевания были выявлены у 59,4% обследованных беременных контрольной группы, у здоровых небеременных женщин – 60%, в то время как у беременных с гестозом различной степени тяжести частота различной экстрагенитальной патологии была существенно выше 85,3% в первой группе, 91,2% во второй и 83,3% в третьей (p< 0,01). Наиболее часто во всех трех группах отмечались заболевания эндокринной (44,1% в I группе, 57,7% во II, 50,0% в III), мочевыделительной (26,4%, 37,5 %, 25,0%) и сердечнососудистой систем (41,2%, 47,0%, 41,7%).
При проведении ретроспективной оценки данных акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что гестоз чаще развивался у повторнобеременных первородящих женщин (p<0,01). Так же обращает на себя внимание, что такие общеизвестные факторы риска развития гестоза как наследственная отягощенность (гестоз у матери), многоплодие, осложнение предыдущей беременности гестозом (p<0,01).
Изучение характера течения настоящей беременности показало, что осложнения гестационного процесса в I триместре беременности имели место у 90,7% пациенток I группы, 94,2% II группы, 90% III группы и 18,6% беременных контрольной группы (p<0,01). У беременных с гестозом в I триместре беременности чаще всего встречались простудные заболевания (26,5%, 14,7%, 16,6%), угроза прерывания беременности (41,2%, 47,0%, 41,7%). Во II триместре у 25% женщин контрольной группы беременность протекала с осложнениями, в то время как у беременных с гестозом, осложнения отмечались значительно чаше, в 93,8% случаев в I группе, в 94,2 и 90% во II и III группах соответственно (p<0,01). Во всех 3 основных группах ведущее место занимали угроза прерывная беременности (28,1%, 32,4%, 33,3%)и анемия, кольпит различной этиологии.
В III триместре беременности во всех 3 анализируемых группах наряду с развитием гестоза в 100% случаев выявлялись и другие осложнения гестационного процесса. В контрольной группе осложненное течение беременности зарегистрировано только у 28,1% женщин. Наиболее существенно увеличение частоты осложнений беременности в группах с гестозом различной степени тяжести по сравнению с контрольной зафиксировано за счет патологии амниона, многоводия, маловодие (в I группе 20,65, во II группе 26,5%, в III группе 25%), задержка внутриутробного роста плода (ЗВРП). Зафиксировано увеличение частоты преждевременных родов в группах с гестозом (таблица 2). В I, II и III группе
Таблица 2. Сроки и методы родоразрешения в обследованных группах беременных.
| Исследуемая характеристика | контрольная группа,n=32 | I группа, n=34 | II группа, n=34 | III группа, n=12 | ||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Сроки родоразрешения -33-37 нед. -37-40 нед. -40-41 нед. | 2 29 1 | 5,9 90,6 3,1 | 5 26 1 | 14,7 76,5 2,9 | 9 25 0 | 26,5 73,5 0 | 8 4 0 | 66,6 33,3 0 |
| Роды через естественные родовые пути | 30 | 93,8 | 28 | 82,4 | 21 | 61,8 | 4 | 33,3 |
| Кесарево сечение - плановое -экстренное | 2 2 0 | 5,9 5,9 0 | 6 4 2 | 17,6 11,8 5,9 | 13 8 5 | 38,2 23,5 14,7 | 8 3 5 | 66,6 25 41,7 |
она выше, чем в контрольной, а в III достоверно выше, чем I и II (p<0,01). Наиболее часто досрочное родоразрешение производилось по сочетанным показаниям, включающим как неэффективность проводимой терапии гестоза и нарастание его тяжести, так и ножное предлежание плода, двойня с поперечным положением одного из плодов, клинически узкий таз, признаки несостоятельности рубца на матке. Чем длительное и тяжелее течение гестоза, тем большая зафиксирована частота оперативного родоразрешения в экстренном порядке по жизненным показаниям (p<0,01). Во II и III группе в большинстве случаев показанием к операции стало нарастание тяжести гестоза на фоне проводимой комплексной терапии (8,8 и 33,3%). В I группе увеличение частоты оперативных родов по сравнению с контрольной как в плановом, так и в экстренном порядке произошло в основном за счет сочетанных показаний (11,8%).
Перинатальная смертность имела место в двух случаях у пациенток с тяжёлым сочетанным гестозом и в одном случае с гестозом средней степени тяжести, составив 8,3 и 5,9%, соответственно. Причинами перинатальных потерь явились глубокая недоношенность и асфиксия тяжелой степени. Клинические характеристики новорожденных представлены в таблице 3.
Таблица 3. Клинические характеристики новорожденных.
| Исследуемая характеристика | I группа, n=34 | II группа, n=34 | III группа, n=12 | контрольная группа, n=32 | |||||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
| Оценка по шкале Апгар в баллах 8/9 | 25 | 73,5 | - | - | - | - | 30 | 93,8 | |
| 7/9 | 4 | 11,7 | 5 | 14,7 | - | - | 2 | 6,3 | |
| 7/8 | 5 | 14,7 | 18 | 52,9 | 2 | 16,6 | - | - | |
| 7/7 | - | - | 7 | 20,6 | 3 | 25 | - | - | |
| 6/7 | - | - | 2 | 5,9 | 3 | 25 | - | - | |
| 5/6 | - | - | - | - | 1 | 8,3 | - | - | |
| Масса, г Доношенные Недоношенные | 3216±94,3 2175±64,2 | 2637±27,2 2021±63,1 | 3229±69,3 2015±91,7 | 3485±56,4 2205±68,2 | |||||
| Внутриутробная гипоксия плода -острая -хроническая | 1 9 | 2,9 26,5 | 4 20 | 11,7 58,8 | 3 5 | 25 41,7 | 0 0 | 0 0 | |
| Задержка внутриутробного развития плода | 4 | 11,7 | 4 | 11,7 | 3 | 25 | 0 | 0 | |
Лечение гестоза у беременных основных групп проводилось в зависимости от степени тяжести по общепринятым схемам (В.И. Кулаков, 2005, И.С. Сидорова, 2003). В I группе проводилась следующая терапия: эуфиллин по 0,15 г 2 раза, настойка пустырника 30 мл 3 раза в день, антиагрегантная терапия (курантил по 25 мг 2 раза в день), инфузионная терапия (трентал 5 мл в изотоническом растворе хлорида натрия 500 мл 2 раза в неделю). При наличии гипертензии в пределах 140/90-150/100 мм Hg назначался верапамил 80 мг 2 раза в день или нифедипин 10 мг 2 раза в день.
Во II группе проводилась комплексная терапия гестоза и подготовка к родоразрешению в течении 3-5 дней с последующим решением вопроса о возможности пролонгирования беременности или досрочного родоразрешения: инфузионная терапия - реоплиглюкин 400 мл с тренталом 5 мл или глюкозо-новокаиновая смесь 200/40 мл, внутривенно раствор эуфиллина 2.4% по 5 мл 1-2 раза в день, курантил по 100 мг 2 раза, реланиум 10 мг внутримышечно на ночь, при диастолическом АД 100-105 мм Hg клофелин 0,01% от 0,5 до 1,5 мл в сутки внутримышечно, магнезиальная терапия в зависимости от среднего артериального давления.
В III группе проводилась седативная терапия или неролептанальгезия, инфузия плазмозаменителей (гидрокси-этилированного крахмала, свежезамороженной плазмы) и коллоидных растворов (реополиглюкин, раствор альбумина, гипотензивная (вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) и магнезиальная терапия. Комплексная терапия проводилась от нескольких часов до 2-3 суток в зависимости от эффективности проводимой терапии и состояния беременной и плода с последующим родоразрешением. В каждом конкретном случае терапия была подобрана индивидуально. Кроме того при необходимости проводилось лечение гипертонической болезни, гестационного или обострения хронического пиелонефрита, ФПН, фоновых экстрагенитальных заболеваний.
Допплерометрическое транскраниальное исследование кровотока производилось датчиком с частотой 2 МГц на ультразвуковом приборе «Сономед 300» в положении женщины лежа на спине при локации средней, передней и задней мозговых артерий (СМА, ПМА и ЗМА) транстемпоральным доступом; лежа на правом боку при локации позвоночных артерий и основной артерии (ПА-V4 и ОА) субокципитальным доступом. Осуществлено исследование указанных артерий правой и левой стороны по общепринятой методике (Ю. М.Никитин, 1998, В.Г.Лелюк, 2001). Одновременно проводилось измерение артериального давления (АД) электронным тонометром в начале, в середине и в конце исследования. При расчете индексов мозгового кровотока по исследуемым сосудам использовались средние величины систолического, среднего и диастолического АД. Среднее АД определялось по формуле:
АД диаст. + 2 АД сист. / 3.
По всем исследуемым сосудам были зафиксированы следующие величины: максимальная (Vmax), минимальная (Vmin) и усредненная по времени средняя скорость кровотока (Vav) в артериях правой и левой гемисферы и при анализе полученных данных использовались средние величины. Кроме того, оценивались следующие индексы: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI) и систолодиастолическое отношение (SDO), оцениваемые доплеровским измерителем кровотока «Сономед 300» в автоматическом режиме. Так же были рассчитаны и проанализированы индексы учитывающие величину артериального давления: церебральное перфузионное давление (CPP), индекс гидродинамического сопротивления (RAP), индекс церебрального кровотока (CFI) (D.H.Evans,1988, M.A. Belfort, 2000).
СРР= Vav / (Vav - Vmin) х (АД среднее-АД диастолическое)
RAP = АД среднее / Vmin
CFI = СРР / RAP
Проводилась качественная оценка формы спектрограммы, оценивалось время достижения максимума) – интервала времени от начала систолического пика до его вершины.
По нашему мнению, при исследовании мозгового кровотока у беременных с гестозом не целесообразно ограничиваться исследованием только СМА как наиболее крупной и доступной для локации артерии или глазной артерии для изучения изменений происходящих в артериях более мелкого диаметра. Так как особенности регуляции сосудистого тонуса при повышении артериального давления и развитии эндотелиальной дисфункции подразумевают неоднородность изменений кровотока в различных отделах головного мозга в нашей работе проводилась исследование всех артерий Виллизиева круга.
По мнению ведущих исследователей ауторегуляторные реакции в ответ на повышение АД носят неравномерный характер в разных отделах сосудистой системы головного мозга, что объясняется неравномерностью иннервации сосудов различной локализации и диаметра (И.В. Ганнушкина, 1987, В.Г. Лелюк, 2004). В ряде исследований так же было показано (L.Edvinsson, 1977, B.M. Linder, 1981, R.B. Schwartz, 1998) что при повреждении эндотелия страдают прежде всего миогенные компоненты регуляции сосудистого тонуса, а окончания симпатических нервов, расположенные в адвентиции сосудов, остаются сохранны и обеспечивают поддержание мозгового кровотока на адекватном уровне во всех отделах мозга за исключением задних, кровоснабжаемых системой вертебробазилярных артерий, которые имеют наименьшую симпатическую иннервацию. Клиническим проявлением избирательного вовлечения задних отделов мозга, являются такие общепризнанные симптомы тяжелого гестоза как нарушениям зрения («мелькание мушек», туман, выпадение полей зрения) и всех видов чувствительности.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена на компьютере Pentium III 1 ГГц Intel с использованием программы “Excel”, при оценке количественных признаков путем вычисления критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, позволяющей избежать эффекта множественных сравнений. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,02. Для оценки взаимосвязи признаков проводился расчет коэффициента корреляции Пирсона. Корреляция считалась статистически значимой при значениях больших, чем критические для уровней значимости 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
У беременных женщин в доношенном сроке беременности по всем исследуемым артериям отмечалось снижение среднего значения максимальной и усредненной по времени средней скоростей кровотока по сравнению с небеременными женщинами той же возрастной группы (p<0,05) (Таблица 4,5).
Таблица 4. Параметры кровотока по интракраниальным артериям у здоровых небеременных женщин (среднее значение ± стандартное отклонение).
| Артерия | Vmax см/с | Vav см/с | Vmin см/с | RI | PI | SDO | CPP мм рт. ст. | RAP мм рт. ст./см с-1 | CFI см/с |
| СМА | 105,1 ±10,64 | 59,8 ±6,14 | 46,5 ±7,25 | 0,53 ±0,052 | 0,83 ±0,139 | 2,1 ±0,209 | 59,5 ±14,49 | 1,46 ±0,163 | 44,0 ±9,1 |
| ПМА | 78,9 ±9,91 | 54,4 ±6,87 | 37,6 ±9,14 | 0,53 ±0,043 | 0,84 ±0,117 | 2,1 ±0,093 | 56,9 ±22,17 | 1,83 ±0,251 | 34,3 ±5,86 |
| ЗМА | 58,8 ±14,05 | 37,9 ±10,65 | 31,0 ±11,38 | 0,51 0±,065 | 0,79 ±0,134 | 2,04 ±0,185 | 56,6 ±10,86 | 2,60 ±0,768 | 35,7 ±4,95 |
| ПА | 65,8 ±7,20 | 45,0 ±4,72 | 26,9 ±5,24 | 0,51 ±0,067 | 0,83 ±0,128 | 2,07 ±0,170 | 57,6 ±15,73 | 2,61 ±0,440 | 19,48 ±4,97 |
| ОА | 59,1 ±5,73 | 44,6 ±9,16 | 28,0 ±6,45 | 0,49 ±0,040 | 0,83 ±0,132 | 2,07 ±0,163 | 60,1 ±9,64 | 2,56 ±0,573 | 26,86 ±8,2 |
Среднее значение минимальной скорости кровотока по ПА и ЗМА у беременных было ниже, чем у небеременных женщин той же возрастной группы (p<0,05). По СМА, ПМА и ОА снижение среднего значения Vmin не достоверно (p>0,05). Линейная скорость движения крови по сосуду обратно пропорциональна площади его поперечного сечения, следовательно, снижение скоростных параметров кровотока связано с увеличением диаметра исследуемого сосуда. В данном случае можно говорить о существенной дилатации сосудов вертебробазилярного бассейна ЗМА, ПА, ОА.
Таблица 5. Параметры кровотока по интракраниальным артериям у здоровых беременных (среднее значение ± стандартное отклонение).
| Артерия | Vmax см/с | Vav см/с | Vmin см/с | RI | PI | SDO | CPP мм рт. ст. | RAP мм рт. ст./см с-1 | CFI см/с |
| СМА | 90,2* ±8,44 | 55,4* ±5,75 | 44,2 ±5,65 | 0,51 ±0,054 | 0,79 ±0,127 | 2,05 ±0,203 | 59,8 ±16,13 | 1,35* ±0, 173 | 46,6 ±12,88 |
| ПМА | 72,6* ±7,65 | 47,6* ±6,81 | 36,4 ±6,51 | 0,50 ±0,072 | 0,77 ±0,208 | 2,02 ±0,304 | 57,1 ±12,72 | 1,60* ±0,267 | 36,5 ±9,46 |
| ЗМА | 48,1* ±10,66 | 32,9 ±8,29 | 24,9* ±6,33 | 0,48 ±0,073 | 0,72 ±0,176 | 1,96 ±0,275 | 61,0 ±20,62 | 2,30* ±0,396 | 32,4 ±9,03 |
| ПА | 47,5* ±5,29 | 33,6* ±4,79 | 23,8* ±3,47 | 0,50 ±0,048 | 0,71* ±0,101 | 2,01 ±0,183 | 57,3 ±18,02 | 2,24* ±0,224 | 18,25 ±4,53 |
| ОА | 53,1* ±11,07 | 36,1* ±9,13 | 27,0 ±8,26 | 0,50 ±0,075 | 0,73* ±0,145 | 2,02 ±0,309 | 60,9 ±15,93 | 2,23* ±0,271 | 25,92 ±13,01 |
* - отличия статистически значимы р<0,05 по сравнению с небеременными женщинами.
Средние значения PI и SDO, оказались снижены у беременных во всех исследуемых сосудах, но статистически достоверно было только снижение PI по позвоночной и основной артериям. Изменение индексов отражающих снижение упругоэластических свойства сосудов и периферического сопротивления так же свидетельствует о физиологической вазодилятации артериол мозга. В то же время разница среднего значения RI у здоровых беременных и небеременных женщин невелика (p>0,05).
Достоверного увеличения среднего значения СРР в группе здоровых беременных по всем исследованным сосудам выявлено не было. Зафиксировано уменьшение среднего значение RAР в группе здоровых беременных по всем артериям Виллизиева круга, что на наш взгляд отражает снижение периферического сопротивления сосудов мозга и физиологическую гемодилюцию. RAP - показатель, оценивающий соотношение среднего артериального давления и средней скорости кровотока был введен для оценки гидродинамического сопротивления. Последнее зависит не только от размеров сосуда, но и от вязкости и типа течения крови. В то же время средние величины CFI, отражающего адекватность церебрального кровотока одинаковы в обеих группах, что является отражением отсутствия патологических изменений в сосудах головного мозга у беременных без клинико-лабораторных признаков гестоза и здоровых небеременных женщин. Полученные данные не противоречат результатам аналогичных исследований (М.А. Belfort, 2001, V. Demarin, 1997, Т. Hata,1997, Т. Ikeda, 1997, V. Serra-Serra, 1997) и позволяют сделать вывод, что при исследовании церебральной гемодинамики у беременных не применимы общепринятые нормативные показатели для данной возрастной группы. Так как при физиологически протекающей беременности в сосудах головного мозга происходят изменения параметров кровотока, характерные для вазодилятации, которые являются отражением физиологических гормональных и метаболических изменений в организме. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что признаки физиологической вазодилятации наиболее выражены в артериях, кровоснабжающих задние отделы головного мозга. Учитывая тот факт, что при исходной вазодилятации на фоне повышения АД срыв ауторегуляции и выраженное повреждение проницаемости ГЭБ происходит при более низких величинах АД (И.В. Ганнушкина, 1987, L.М. Аuers, 1978, В.М. Реl, 1990), наличие при физиологически протекающей беременности признаков снижение тонуса сосудов мозга, позволяет говорить о наличии сдвига границ ауторегуляции влево (к более низким значениям АД) у здоровых беременных женщин.
В группе беременных с гестозом легкой степени тяжести по сравнению со здоровыми беременными отмечалось увеличение среднего значения максимальной систолической, средней и конечной диастолической скоростей кровотока по всем артериям (Таблица 6), но статистически значимы эти отличия были только по СМА, ПМА, ЗМА (р<0.05).
Таблица 6. Параметры кровотока по интракраниальным артериям у беременных I группы (среднее значение ± стандартное отклонение).
| Артерия | Vmax см/с | Vav см/с | Vmin см/с | RI | PI | SDO | CPP мм рт. ст. | RAP мм рт. ст./см с-1 | CFI см/с |
| СМА | 96,92* ±10,65 | 64,13* ±8,65 | 49,60* ±7,94 | 0,49 ±0,06 | 0,76 ±0,13 | 1,99 ±0,24 | 64,44 ±18,72 | 1,45 ±0,25 | 48,44 ±19,42 |
| ПМА | 82,91* ±11,41 | 54,97* ±6,78 | 41,84* ±6,07 | 0,49 ±0,06 | 0,73 ±0,16 | 1,97 ±0,25 | 64,95 ±19,64 | 1,69 ±0,29 | 42,56 ±18,77 |
| ЗМА | 54,68* ±6,40 | 37,44* ±4,77 | 28,53* ±4,57 | 0,48 ±0,05 | 0,73 ±0,15 | 1,94 ±0,19 | 69,81 ±22,71 | 2,48 ±0,34 | 30,85 ±18,43 |
| ПА | 48,31 ±8,77 | 34,23 ±5,62 | 25,89 ±4,38 | 0,46* ±0,04 | 0,65* ±0,09 | 1,87* ±0,15 | 67,23 ±22,94 | 2,63 ±0,43 | 23,75 ±14,38 |
| ОА | 55,28 ±11,66 | 37,78 ±7,12 | 28,33 ±7,01 | 0,48 ±0,11 | 0,72 ±0,23 | 1,99 ±0,40 | 65,37 ±24,94 | 2,75 ±0,53 | 27,93 ±14,30 |
* - р<0,01 при сравнении с контрольной; - р<0,01 при сравнении со II группой;
- р<0,01 при сравнении со III группой
В I группе зафиксировано так же снижение среднего значения PI, RI и SDO по сравнению со здоровыми беременными. Наиболее выраженное снижение происходило по ЗМА и ПА (р < 0,05). При этом RAP, по сравнению со здоровыми беременными незначительно возрастает (р > 0,05), наиболее выраженное увеличение зафиксировано по ЗМА, ОА и ПА. Кроме того, необходимо отметить, что, несмотря на незначительную разницу в уровне среднего артериального давления между здоровыми беременными и пациентками I группы (83,77±5,20 и 86,4±4,18; среднее значение ± стандартное отклонение) уровень СРР в I группе несколько выше. При этом среднее значение СFI не отличается о контрольной группы.
Причиной отмеченного повышения скоростных параметров мозгового кровотока у беременных с гестозом легкой степени мы считаем спазм крупных интракраниальных сосудов. Однако изменение индексов отражающих снижение упругоэластических свойства сосудов и периферического сопротивления свидетельствует о том, в сосудах более мелкого диаметра признаки вазодилятации более выраженные, чем в контрольной группе. Кроме того обращает на себя внимание существенный рост уровня гидродинамического сопротивления в сосудах вертебробазилярного бассейнов, которые позволяют предполагать наличие большей степени выраженности изменений вызванных гестозом в этих сосудах. На фоне увеличения ЛСК изменения показателей, отражающих периферическое сопротивление незначительны, следовательно, у беременных этой группы механизмы ауторегуляции функционируют и поддерживают мозговой кровоток на адекватном уровне, что проявляется отсутствием грубых изменений гемодинамики.
Во II группе средние численные значения ЛСК ниже, чем в контрольной группе по СМА, ПМА, ЗМА и особенно по ОА (р<0,05). По сравнению с I группой средние значения скоростей кровотока практически не изменились по СМА, ПМА, ЗМА и ПА. Но по ОА во II группе отмечался значительный прирост средних значений Vmax на 19%, Vmean на 27% и Vmin на 28% по сравнению с I группой (Таблица 7).
Таблица 7. Параметры кровотока по интракраниальным артериям у беременных II группы (среднее значение ± стандартное отклонение).
| Артерия | Vmax см/с | Vav см/с | Vmin см/с | RI | PI | SDO | CPP мм рт. ст. | RAP мм рт. ст./см с-1 | CFI см/с |
| СМА | 96,92* ±10,65 | 64,13* ±8,65 | 49,60* ±7,94 | 0,49 ±0,06 | 0,76 ±0,13 | 1,99 ±0,24 | 64,44 ±18,72 | 1,45 ±0,25 | 48,44 ±19,42 |
| ПМА | 82,91* ±11,41 | 54,97* ±6,78 | 41,84* ±6,07 | 0,49 ±0,06 | 0,73 ±0,16 | 1,97 ±0,25 | 64,95 ±19,64 | 1,69 ±0,29 | 42,56 ±18,77 |
| ЗМА | 54,68* ±6,40 | 37,44* ±4,77 | 28,53* ±4,57 | 0,48 ±0,05 | 0,73 ±0,15 | 1,94 ±0,19 | 69,81 ±22,71 | 2,48 ±0,34 | 30,85 ±18,43 |
| ПА | 48,31 ±8,77 | 34,23 ±5,62 | 25,89 ±4,38 | 0,46* ±0,04 | 0,65* ±0,09 | 1,87* ±0,15 | 67,23 ±22,94 | 2,63 ±0,43 | 23,75 ±14,38 |
| ОА | 55,28 ±11,66 | 37,78 ±7,12 | 28,33 ±7,01 | 0,48 ±0,11 | 0,72 ±0,23 | 1,99 ±0,40 | 65,37 ±24,94 | 2,75 ±0,53 | 27,93 ±14,30 |
* - р<0,01 при сравнении с контрольной;- р<0,01 при сравнении со I группой;
- р<0,01 при сравнении со III группой.
При этом индекс резистентности по ЗМА и ОА был достоверно ниже, чем в контрольной группе, хотя между II и I группой статистически значимых различий RI выявить не удалось. РI оказался ниже, чем в I и контрольной группе, но достоверны эти отличия были лишь по средней мозговой и основной артерии (р<0,01). Соответственно и SDO ниже во II группе, чем в I и контрольной, хотя не по всем сосудам удалось выявить статистически значимые отличия. Тем не менее, на фоне практически тех же средних значений скоростей кровотока при нарастании степени тяжести гестоза мы продемонстрировали снижение индексов отражающих состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения и упругоэластические свойства артерий.
Кроме того уровень среднего артериального давления у беременных II группы значительно выше, чем в I (100,5±10,3мм рт. ст.), и в этой группе происходит параллельное увеличение уровня среднего АД и СРР по сравнению с контрольной (р<0,01) и I группой (р>0,01) по всем артериям основания мозга. При этом уровень CFI достоверно выше по сравнению с контрольной группой, а по сравнению с I группой разница средних значений CFI зафиксирована лишь по ОА (на 35,8%).
Изменение уровня гидродинамического сопротивления так же несколько различно в передних и задних отделах мозга. Среднее значение RAP во II группе по сравнению с контрольной увеличивается по всем артериям, но по наиболее крупной артерии вертебробазилярного бассейна – основной - RAP ниже, чем в I группе. На наш взгляд одновременное увеличение СРР и СFI параллельно увеличению системного артериального давления на фоне снижения скоростей кровотока отражает степень неадекватности соотношения повышенного перфузионного давления и сниженного периферического сопротивления по всем исследуемым сосудам и подразумевает наличие напряженности или срыва ауторегуляции мозгового кровотока.
В третьей группе беременных с гестозом тяжелой степени по всем артериям основания мозга среднее значение скоростей кровотока статистически достоверно отличается от контрольной, но по СМА, ПА и ОА зафиксировано самое низкое значение максимальной систолической скорости по сравнению с другими группами, а Vmean и Vmin ниже относительно первых двух групп. По ПМА и ЗМА такой последовательности изменений скоростей кровотока выявить не удалось (Таблица 5).
Снижение среднего значения PI, RI и SDO в третьей группе по сравнению с контрольной, I и II группами более существенно и происходит параллельно с нарастанием степени тяжести по СМА, ПМА, ЗМА и наиболее выражено по АО, но по ПА указанные индексы практически не изменяются. При этом среднее значение RАР по всем исследованным артерия последовательно возрастает по сравнению с контрольной, I и II группами и его рост происходит параллельно нарастанию тяжести гестоза.
Таблица 8. Параметры кровотока по интракраниальным артериям у беременных III группы (среднее значение ± стандартное отклонение).
| Артерия | Vmax см/с | Vav см/с | Vmin см/с | RI | PI | SDO | CPP мм рт. ст. | RAP мм рт. ст./см с-1 | CFI см/с |
| СМА | 83,7* ±10,2 | 59,7* ±7,17 | 47,2* ±7,52 | 0,44 ±0,071 | 0,62 0,147 | 1,79 ±0,225 | 79,2* ±21,53 | 2,05 ±0,346 | 38,7* ±8,96 |
| ПМА | 79,7* ±12,8 | 57,5* ±7,86 | 46,6* ±8,24 | 0,42 ±0,031 | 0,58 ±0,065 | 1,72 ±0,080 | 86,6* ±22,21 | 2,17 ±0,627 | 42,7* ±14,78 |
| ЗМА | 50,8* ±14,0 | 38,0* ±12,6 | 31,1* ±11,38 | 0,40 0±,062 | 0,55 ±0,139 | 1,68 ±0,182 | 87,4* ±16,84 | 3,38 ±0,790 | 27,9* ±10,99 |
| ПА | 43,1* ±3,20 | 30,0* ±4,27 | 22,1* ±3,04 | 0,48 ±0,070 | 0,71 ±0,183 | 1,97 ±0,287 | 63,1* ±15,78 | 4,07 ±0,692 | 15,3* ±1,91 |
| ОА | 50,1* ±5,73 | 39,6* ±3,61 | 32,0* ±5,66 | 0,36 ±0,044 | 0,46 ±0,047 | 1,57 ±0,104 | 73,9* ±9,46 | 2,93 ±1,105 | 27,8* ±13,65 |
* - р<0,01 при сравнении с контрольной ;- р<0,01 при сравнении со I группой;
- р<0,01 при сравнении со II группой.
Увеличение среднего значения уровня СРР параллельно с ростом системного артериального давления в третьей группе ещё более выражено, чем во второй. По всем сосудам зафиксирован статистически достоверный рост СРР по сравнению с контрольной. Существенное снижение среднего значения СFI в III группе удалось зафиксировать только по СМА и ПА, но по всем артериям его уровень отличается контрольной (то есть ниже нормального уровня). По сравнению со II группой в III среднее значение СFI так же достоверно ниже по всем артериям. То есть при нарастании степени тяжести гестоза от средней до тяжелой прослеживается снижение СFI на фоне роста СРР. В сочетании эти изменения предполагают наличие срыва механизмов ауторегуляции мозгового кровотока у беременных с тяжелыми формами гестоза.
Таким образом, изменения ЛСК были зафиксированы по СМА и ПМА: клинической картине гестоза легкой степени соответствовал спазм артерий каротидного бассейна, а при нарастании степени тяжести фиксировалась признаки вазодилатации исследуемых артерий. В сосудах вертебробазилярного бассейна выявлены достоверные, но разнонаправленные изменения скоростей кровотока при нарастании тяжести гестоза: по ПА признаки спазма исследуемой артерии наиболее выражены при гестозе легкой степени, по ОА при средней тяжести, а по ЗМА значимых изменений не выявлено.
На основании полученных нами данных можно констатировать, что развитие гестоза легкой степени сопровождается уменьшением показателей периферического сопротивления и повышением численных значений ЛСК то есть наличием признаков компенсаторного спазма крупных артерий Виллизиева круга кровоснабжающих передние отделы головного мозга, что является результатом функционирования механизмов ауторегуляции. По современным представлениям ведущих исследователей (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк 2004) в ответ на острое повышение системного АД происходит первичное ауторегляторное сужение артерий. Но при сохранении высокого уровня АД или дальнейшем его повышении на смену первичному спазму приходит срыв ауторегуляции имеющий изначально неравномерный характер и проявляющийся на начальных этапах в сегментарной дилатации артериол. В данном случае снижение показателей периферического сопротивления и отражает дилатацию более мелких внутримозговых артерий и артериол.
При нарастании степени тяжести гестоза признаки периферической вазодилатации нарастают или сохраняются в бассейне всех исследуемых артерий, но наиболее существенное падение показателей периферического сопротивления отмечается в бассейне ОА. При развитии гестоза средней степени тяжести происходит дилатация всех основных артерий Виллизиева круга, кроме ОА, где фиксируется выраженный спазм исследуемого сосуда. Но при тяжелом гестозе так же, как в других крупных сосудах по ОА обнаружены признаки дилатация, что на наш взгляд отражает неравномерный характер срыва ауторегуляции из-за различий в геометрии исследуемых артерий, диаметре и неравномерности иннервации сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов.
Следствием локальной или диффузной вазодилятации является увеличение мозгового кровотока в этих зонах приводящее к вазогенному отёку ткани мозга, нарушению проницаемости ГЭБ, повышению внутричерепного и венозного давления (И.В. Ганушкина, 1975, F. Giасоmеlli, 1970, S. Strandgaard, 1987). Именно с возникновением вазогенного отека на наш взгляд связано увеличение гидродинамического сопротивления на фоне снижения RI и РI у беременных с тяжелым гестозом.
При анализе спектрограмм артерий основания мозга у беременных с гестозом не может не привлечь внимание резкое изменение формы спектра, увеличение времени достижения максимума, которое свидетельствует о выраженной дилатации артериол. У 9 женщин (75%) III группы было зафиксировано изменение формы спектрограмм по всем исследуемым артериям. Как показано на рисунке 2 подобная тенденция прослеживается и при сравнении формы спектрограмм характерных для беременных I и II группы, но в связи с технической невозможностью количественной оценки этого показателя более четко оценить выявленную зависимость не представляется возможным.
Впервые при исследовании мозгового кровотока у беременных с гестозом проведен качественный анализ формы спектрограмм. Обнаруженное изменение формы спектрограммы с увеличением времени достижения максимума, свидетельствующее о снижении эластичности сосудистой стенки, описано в литературе (В. Г. Лелюк, 2004) у пациентов с возрастными (атеросклеротическими) изменениями сосудистой стенки. При развитии гестоза снижение эластичности по нашему мнению может быть связано с иммунокомплексное повреждение сосудов в виде набухания, пролиферации, разрыхления и слущивания эндотелия, описных при гестозе (Н.Н. Петрищев, 2003).
Рисунок 2. Изменение формы спектрограммы кровотока по СМА (вверху) и ЗМА (внизу) у беременных III группы (г) по сравнению с контрольной (а), I (б) и II группами (в).
а. 
б. 
в. 
г. 
При проведении корреляционного анализа для определения меры зависимости между анализируемыми параметрами кровотока и степенью тяжести гестоза, оцененной в баллах по шкале Goeeke в модификации Г. М. Савельевой, была выявлена статистически значимая корреляция тяжести гестоза и численных значений РI, RI и RАР по СМА(-0,39;-0,42;0,62; при Р<0,001), ПМА(-0,48;-0,37;0,70), ЗМА(-0,41;-0,36;0,56), ПА(-0,39;-0,46;0,46) и ОА(-0,43;-0,53;0,45). Чем тяжелее гестоз, тем ниже значение РI и RI и выше значение RАР.
Достоверной зависимости между увеличением церебрального перфузионного давления и нарастанием степени тяжести гестоза выявить не удалось, корреляционный анализ Так же не выявил существенной взаимосвязи между изменениями ЛСК, SDO, CFI и тяжестью гестоза.
Значения коэффициента корреляции Пирсона отражают наличии взаимосвязи между выраженностью отдельных симптомов гестоза и численными значениями СРР и RAP. Чем выше среднее артериальное давление, тем больше значение индекса гидродинамического сопротивления и церебральное перфузионное давление во всех артериях Виллизиева круга по СМА (0,50; 0,61; при Р<0,001), ПМА (0,47; 0,51), ЗМА (0,46; 0,62), ПА (0,48; 0,79) и ОА (0,45; 0,55). Наличие этой взаимосвязи подразумевает срыв в системе ауторегуляции мозгового кровотока, нормальное функционирование которой обеспечивает независимость параметров мозгового кровотока от уровня системного артериального давления.
Полученные нами данные свидетельствуют о взаимосвязи между выраженностью протеинурии по данным анализа разовой порции мочи и параметрами мозгового кровотока, то есть нарастание протеинурии происходит параллельно со снижением численных значений RI, PI и SDO по СМА (-0,53; -0,52;-0,39; при Р<0,001), ПМА (-0,45;-0,37;-0,52), ЗМА (-0,40;-0,38;-0,49), ПА (-0,39;-0,44;-0,41) и ОА(-0,41;-0,38;-0,38). Между ростом RAP и СРР и уровнем протеинурии выявлена прямая корреляция по СМА(0,38;0,66; при Р<0,001), ПМА (0,54;0,71), ЗМА (0,61;0,56), ПА (0,47;0,42) и ОА (0,39;0,57). То есть при развитии тяжелых форм гестоза, с развитием полиорганной недостаточности, нарушением функции почек, происходит выраженное увеличение перфузионного давления, гидродинамического сопротивления и дилатация сосудов мозга.
Корреляционный анализ выявил наличие существенной обратной взаимосвязи между выраженностью отечного синдрома и Vmax, Vav, Vmin по СМА (-0,55; -0,54; -0,51; при Р<0,001), ПМА (-0,57; -0,49; -0,64), ЗМА (-0,52; -0,50; -0,61), ПА (-0,51; -0,56; -0,53) и ОА (-0,53; -0,47; -0,50). Наиболее значимый коэффициент корреляции с отечным синдромом наблюдается в отношении RАР по СМА(0,83; при Р<0,001), ПМА (0,88), ЗМА (0,93), ПА (0,79) и ОА (0,84), чем выше гидродинамическое сопротивление, тем более выражен отечный синдром.
В отношении клинико-лабораторных показателей, используемых как дополнительные критерии оценки степени тяжести гестоза -гипопротеинемии, тромбоцитопении, гиперфибриногенемии, укорочения АЧТВ, изменение концентрации креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ в плазме крови с изменениями мозгового кровотока, то вычисленные значение коэффициента корреляции Пирсона, которые ниже статистически значимых для всех перечисленных параметров отражают наличие несущественных взаимосвязей с теми же параметрами кровотока, которые наиболее значительно коррелируют с основными симптомами гестоза.
В заключении необходимо отметить, что применение такого безопасного и информативного метода исследования как ТДК для исследования мозгового кровотока в комплексной оценки степени тяжести гестоза, позволит объективно оценить выраженность патологических изменений в головном мозге на основании выявленных нами признаков нарушения церебральной гемодинамики, что даст возможность оптимизировать тактику ведения беременности и родов.
Выводы:
- При физиологическом течении беременности параметры мозгового кровотока отличаются от нормативных показателей для небеременных женщин той же возрастной группы: происходит снижение Vmax и Vmean на 10-20% по сравнению с небеременными женщинами. RАР снижается в среднем СМА в среднем до 1,35, в ПМА до 1,62, в ЗМА до 2,30, в ПА до 2,24 и в ОА до 2,23 мм рт. ст./см*с-1.
- Снижение Vmax и Vmean у здоровых беременных женщин при физиологическом течении беременности в конце III триместра свидетельствующее о дилатации всех исследуемых артерий. Достоверное снижение PI только по ПА и ОА, а Vmin по ЗМА и ПА отражает различную степень выраженности дилатации сосудов и падения периферического сопротивления в сосудах Виллизиева круга. Снижение RАР, подразумевает изменение сосудистого сопротивления и физиологическую гемодилюцию. Наличие при физиологически протекающей беременности признаков снижение тонуса сосудов мозга, позволяет говорить о «менее защищенном» состоянии церебральной гемодинамики от повышения артериального давления.
- Увеличение ЛСК по СМА, ПМА и ЗМА на 6-14% по сравнению со здоровыми беременными, то есть признаки спазма указанных артерий в сочетании со снижением PI на 0,01-0,04, RI на 0,02-0,06 и увеличением RAP на 0,1-0,5 мм рт. ст./см *с-1 по всем артериям свидетельствует о гестозе легкой степени тяжести.
- Увеличение ЛСК (спазм) по ОА на 25-35% в сочетании со снижением PI на 0,03-0,06, RI на 0,06-0,15 и увеличением RAP на 0,19-1,1 мм рт. ст./см *с-1 по всем артериям соответствует гестозу средней степени тяжести.
- При тяжёлом гестозе фиксируется дилатация всех крупных артерий - снижение ЛСК на 5-15% по всем артериям основания мозга в сочетании со снижением PI на 0,08-0,14, RI на 0,17-0,27 и увеличением RAP на 0,54-1,83 мм рт. ст./см*с-1, изменяется форма спектрограмм - увеличивается время достижения максимума.
- Отсутствие последовательности и закономерности в изменении основных параметров кровотока по ПА, ЗМА и ОА у беременных с гестозом различной степени тяжести отражает неравномерный характер срыва ауторегуляции из-за различий в геометрии исследуемых артерий, диаметре и неравномерности иннервации сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Избирательное вовлечения задних отделов мозга при тяжелом гестозе клинически проявляется симптомами нарушениям зрения.
- У беременных с гестозом имеет место связь между степенью тяжести гестоза, оцененной в баллах по шкале Goeeke: обратная достоверная корреляция с численными значениями РI и RI и прямая корреляция с уровнем RАР. Установлена прямая корреляционная зависимость между выраженностью отечного синдрома, протеинурии и гипертензии и RАР. Выявлена прямая взаимосвязь между увеличением СРР и уровнем протеинурии и гипертензии. Имеет место обратная корреляция между значениями PI, RI, SDO и ЛСК в сосудах мозга и выраженностью отечного синдрома.
Практические рекомендации.
- Для оценки тяжести гестоза целесообразно проведение исследования мозгового кровотока путем транскраниальной допплерографии с локацией всех артерий Виллизиева круга.
- При оценке церебральной гемоциркуляции у беременных необходимо учитывать, что в третьем триместре физиологически протекающей беременности скоростные и резистивные параметры мозгового кровотока снижаются относительно показателей для небеременных женщин той же возрастной категории на 10-15%.
- На основании данных ТДК у беременных возможна достоверная оценка степени тяжести гестоза.
- увеличение ЛСК по СМА, ПМА и ЗМА на 6-14% по сравнению со здоровыми беременными, в сочетании со снижением PI на 0,01-0,04, RI на 0,02-0,06 и увеличением RAP на 0,1-0,5 мм рт. ст./см*с-1 по всем артериям свидетельствует о гестозе легкой степени тяжести.
- увеличение ЛСК по ОА на 25-35% в сочетании со снижением PI на 0,03-0,06, RI на 0,06-0,15 и увеличением RAP на 0,19-1,1 мм рт. ст./см*с-1 по всем артериям соответствует гестозу средней степени тяжести.
- снижение ЛСК на 5-15% по всем артериям основания мозга, снижение PI на 0,08-0,14, RI на 0,17-0,27 и увеличение RAP на 0,54-1,83 мм рт. ст./см*с-1, в сочетании с изменением формы спектрограмм и увеличением времени достижения максимума указывает на наличие тяжелого гестоза.
Список работ опубликованных по теме диссертации.
- Сидорова И. С., Скосырева Н. В. Изменения церебральной гемодинамики при гестозе. // Акушерство и гинекология. - 2005.- №4-С. 3-7.
- Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Стулин И.Д. / Особенности церебрального кровотока у беременных с легкой, среднетяжелой и тяжелой преэклампсией // Материалы заседания Украинского Допплеровского Клуба, Украина, Киев, 2006, С.37-38.
- Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Стулин И.Д. / Изменения церебральной гемодинамики у беременных с преэклампсией легкой и средней степени тяжести // Материалы конференция «Ангиодоп-2006», Россия, Сочи, 2006, С.125-127.
- Сидорова И. С., Скосырева Н. В. Церебральный кровоток в интракраниальных артериях у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. - 2007. -N 2. -С. 28-31.
- Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Стулин И.Д. и др. Паттерны кровотока в церебральных артериях у беременных с гестозом // 14-ая Международная конференция «Ангиодоп-2007»; Санкт-Петербург; 2007:56-58.
- Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Стулин И.Д. и др. Изменения реактивности церебральных артерий у беременных с преэклампсией. // 14-ая Международная конференция «Ангиодоп-2007»; Санкт-Петербург; 2007:50-52.
- Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Стулин И.Д. и др. Динамика эхопульсации третьего желудочка по данным эхоэнцефалоскопии у беременных с гестозом. // 14-ая Международная конференция «Ангиодоп-2007»; Санкт-Петербург; 2007:58-60.
- Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Стулин И.Д. и др. Особенности церебрального венозного кровотока у беременных с преэклампсией и эклампсией. // 14-ая Международная конференция «Ангиодоп-2007»; Санкт-Петербург; 2007: 69-71.
- Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Стулин И.Д. и др. Динамика показателей кровотока в артериях основания мозга у беременных с преэклампсией и эклампсией.// Врач.-2007.-№12.- С.60-64.
