Сравнительная оценка методов эндолимфатического введения антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
Литвина Екатерина Владимировна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОГО ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2001 г.
Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии
Научный руководитель –
доктор медицинских наук, профессор А.В. Быков
Научный консультант –
доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Илюхин
Официальные оппоненты –
доктор медицинских наук, профессор И.А. Юсупов
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Рубайлов
Ведущее учреждение –
Военно-медицинская академия
Защита состоится «22» июня 2001 г. в 1100 ч. на заседании диссертационного совета (К.084.54.02) при Волгоградской медицинской академии (400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии
Автореферат разослан «____»____________2001 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.А. Полянцев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Лечение гнойной хирургической инфекции в современной хирургии остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем. Пациенты с гнойно-воспалительной патологией, по данным В.И. Стручкова (1984), составляют треть всех хирургических больных. Летальность при наиболее тяжелых формах хирургической инфекции достигает 70% (Гостищев В.К. с соавт., 1992; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 1990; Стручков В.И. с соавт., 1991; Bohnen J.M.A., 1997; Christon N.V., 1990). Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений доходит до 25,1 – 48,9% (Покровский В.И., 1996; Bailly M.C., 1993).
Известно, что всасывание и распространение гноеродных микроорганизмов при гнойно-воспалительных заболеваниях происходит преимущественно через лимфатическую систему (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф., 1977; Зербино Д.Д., 1974; Куприянов В.В. с соавт., 1987; Левин Ю.М., 1986; Русьняк И. с соавт., 1957; Савельев В.С. с соавт., 1980; Mayerson H.S., 1963). Именно поэтому в лечении больных с различными формами хирургической инфекции важное место отводится эндолимфатическому введению антибиотиков.
Различают прямое эндолимфатическое введение антибиотиков в лимфатическую систему: непосредственно в лимфатический сосуд или лимфатический узел (Выренков Ю.Е. с соавт., 1990; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Панченков Р.Т. с соавт., 1979, 1984; Юсупов И.А. с соавт., 1989), непрямое эндолимфатическое (лимфотропное) введение в лимфатическую систему антибиотиков с протеолитическими ферментами через подкожно-жировую клетчатку с последующей компрессией тканей (Левин Ю.М. с соавт., 1986; Савельев В.С. с соавт., 1982) и как разновидность лимфотропного введения – непрямую регионарную лимфотропную терапию (Джумабаев С.У. с соавт., 1985, 1987).
Опыт показывает, что прямое введение антибиотиков в лимфатическое русло нередко сопровождается техническими трудностями, бывает далеко не всегда возможным. В этом плане более высоким уровнем воспроизводимости обладает непрямое (лимфотропное) введение. Вместе с тем, вопрос сравнительной оценки эффективности этих методов изучен недостаточно, а сам метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков нуждается, по нашему мнению, в дальнейшем обосновании и усовершенствовании.
Исходя из данных литературы (Левин Ю.М., 1986; Плате Н.А., Васильева А.Е., 1986; Рабинович И.М., 1972; Русьняк И. с соавт., 1957; Ушаков С.Н. 1962; Grotte G., 1956), мы предположили, что повышение лимфотропности антибиотиков может быть достигнуто за счет их введения вместе с полимерными плазмозаменителями – веществами, имеющими высокую молекулярную массу, что обуславливает резорбцию этих веществ из тканей преимущественно лимфатическими капиллярами.
Цель исследования. Разработка и экспериментально-клиническая сравнительная оценка метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Основные задачи исследования.
1. Изучить антибактериальные свойства антибиотиков в среде с полимерными плазмозаменителями in vitro.
2. Методом радиоактивной метки провести сравнительный анализ распределения в тканях экспериментальных животных антибиотика, введенного с полимерным плазмозаменителем в жировую клетчатку
3. Оценить клиническую эффективность предложенного метода непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии на экспериментальной модели лимфогенной инфекции.
4. Провести анализ результатов микробного пейзажа хирургической клиники с целью рационального использования антибиотиков.
5. Провести контролируемое, клиническое, рандомизированное исследование предложенного нами метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Научная новизна исследования заключается в разработке нового метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков с полимерными плазмозаменителями в клетчаточные пространства, связочный аппарат внутренних органов или жировую клетчатку для профилактики и лечения хирургической инфекции и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: патенты № 2083207 от 10.07.97 «Способ лечения экспериментального сапа у золотистых хомячков» и № 95114124 от 27.11.99 «Способ лечения острого пахового лимфаденита».
Практическая ценность работы. Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков с полимерными плазмозаменителями оказалось на практике эффективным методом профилактики и терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Разработанный алгоритм антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у хирургических больных позволил снизить сроки лечения, уменьшить процент послеоперационных осложнений, количество расходуемых антибиотиков.
Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков с полимерными плазмозаменителями в жировую клетчатку, клетчаточные пространства и связочный аппарат внутренних органов освобождает хирургов от выполнения операций на лимфатической системе, упрощает технику эндолимфатического введения антибиотиков без потери клинического эффекта.
Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику хирургических отделений кафедры хирургических болезней с проктологией ФУВ Волгоградской медицинской академии на базе ММУ КБСМП № 15 г. Волгограда, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВМА на базе линейной больницы водников г. Волгограда и применяются в педагогической работе на кафедре хирургических болезней с проктологией факультета усовершенствования врачей Волгоградской медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Лимфотропный эффект антибиотика может быть достигнут за счет его введения в жировую клетчатку, клетчаточные пространства, связочный аппарат внутренних органов с полимерным плазмозаменителем (полиглюкином).
2. Сравнительная оценка предложенного метода непрямого эндолимфатического введения антибиотиков свидетельствует о его высокой воспроизводимости и эффективности как в условиях экспериментальной лимфогенной инфекции, так и в условиях хирургической практики.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 49-й научной сессии Волгоградской медицинской академии (1994 г.), 14-й и 16-й итоговых научных конференциях молодых ученых Волгоградской медицинской академии (1997, 1999 г.).
Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней с проктологией ФУВ, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ВМА с участием сотрудников ММУ КБСМП № 15 г. Волгограда.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ из них 5 в центральной печати. Получено два патента на изобретение (№ 2083207 от 10.07.97 и № 2141835 от 27.11.99).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована __ таблицами, и __ рисунками. Список литературы содержит 321 источник, из них 227 отечественных и 94 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
Диссертационная работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической.
Антибактериальные свойства антибиотиков различных групп (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины) в среде с полимерными плазмозаменителями (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин) исследовались путем изучения минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков in vitrо в стендовых условиях методом двукратных серийных разведений в мясопептонном бульоне (Меньшиков В.В., 1987) в присутствии культур S. aureus 209 и E.coli М 17. Выполнено 56 экспериментов. Для проверки самостоятельного бактерицидного действия полимерных плазмозаменителей, взвесь культур золотистого стафилококка и кишечной палочки высевалась на чашки с мясопептонным агаром. Затем по одной капле растворов гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина наносили на посев культур и инкубировали в течение 24 ч. при температуре 37,0°. Эффект оценивался по наличию или отсутствию зоны торможения роста микробов.
Для экспериментальных и клинических исследований из полимерных плазмозаменителей нами выбран полиглюкин. При этом мы руководствовались следующими обстоятельствами: полиглюкин широко используется для парентерального введения, безвреден, полностью выводится из организма, при этом важной характеристикой является его молекулярная масса (60 000), близкая к массе альбумина – основного белка лимфы.
Накопление и распределение в лимфатической системе антибиотиков, введенных с полиглюкином экспериментальным животным, изучено с помощью метода радиоактивной метки (Остерман Л.А., 1983; Фримель Г., 1987). Эксперимент проведен на 17 беспородных собаках. В качестве исследуемых антибиотиков использованы коммерческий препарат (7–3Н)-тетрациклин (производство в/о «Изотоп», С-Петербург) и гентамицин, меченный изотопом I125. Меченый тетрациклин в дозе 3,5 мг/кг с раствором полиглюкина 6% - 5 мл однократно подкожно вводили в паховую складку задней конечности животным (опыт), в контрольной группе вводился тетрациклин на растворе новокаина 0,25% - 5 мл. Меченый гентамицин в дозе 2 мг/кг вводился аналогично в опытной и контрольной группах животных. Через 24 и 48 ч. от момента введения антибиотиков в асептических условиях под гексеналовым наркозом производился забор лимфы грудного лимфатического протока, мезентериальных, забрюшинных лимфоузлов, лимфоузла толстой кишки, брюшины, печени, подкожно-жировой клетчатки из места инъекции, крови, мочи. Накопление в исследуемом материале меченого тетрациклина определялось с помощью сцинтилляционного счетчика Ria Gamma (LKB, Швеция) по интенсивности гамма-излучения (5,7х105 имп/мг). Учет результатов накопления гентамицина определялся на счетчике изотопов Rack Betta (LKB, Швеция) по интенсивности радиоактивного излучения (12х106 имп/мг). Исследования с радиоизотопным материалом проведены в Волгоградском научно-исследовательском противочумном институте Минздрава РФ.
Антибактериальный эффект антибиотика с полиглюкином in vivo изучен на экспериментальной модели лимфогенной инфекции (сап золотистых хомячков). Золотистых хомячков Mesocricetus auratus (30 животных) средним весом 120 г, возрастом 2,5 - 4 месяца, заражали подкожно в область паховой складки суспензией суточной агаровой культуры возбудителя сапа P. mallei 10230 в дозе 500 м.к.,что соответствует 200 ЛД50. Через три часа после заражения в эту же лапку подкожно вводился одной группе животных (10 хомячков) доксициклин гидрохлорид в дозе 1 мг с 0,2 мл раствора полиглюкина 6%, другой группе зараженных животных (10 хомячков) вводился 1 мг доксициклина гидрохлорида с 0,2 мл физиологического раствора, третья группа (10 животных) являлась контролем заражения. Кратность введения препаратов - один раз в сутки в течение 5 суток. Срок наблюдения за зараженными и леченными животными - 30 суток с момента заражения. Исследования проведены в Волгоградском научно-исследовательском противочумном институте Минздрава РФ.
Для рационального использования антибиотиков в клинике изучен микробный пейзаж хирургического отделения за период с 1994 г. по 1999 г. Проанализировано 2046 проб материала от больных и 2805 образцов с объектов внешней среды и воздуха.
С целью визуального контроля за областью введения антибиотика с полиглюкином в жировую клетчатку, метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков применен у больных с трофическими расстройствами на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей и у больных острым неспецифическим паховым лимфаденитом. В верхнюю или среднюю треть голени по медиальной поверхности в жировую клетчатку вводилась разовая доза антибиотика широкого спектра действия вместе с раствором полиглюкина. Зона введения определялась с учетом анатомических особенностей лимфатической системы нижней конечности (Ибатулин И.А., 1973; Чепеленко Г.В., 1990). Антибиотик с полиглюкином смешивался ex tempore, препараты вводились шприцем с последующим наложением на область введения полуспиртового компресса на несколько часов. Инъекция производилась однократно непосредственно перед операцией у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, хронической венозной недостаточностью с целью антибиотикопрофилактики послеоперационных раневых осложнений. У больных с острым паховым неспецифическим лимфаденитом инъекции антибиотика вместе с полиглюкином производились в течение 5 дней один раз в сутки.
С целью сравнительной оценки предложенного метода в условиях клиники проведено контролируемое, рандомизированное, проспективное исследование по протоколу, составленному в соответствии с требованиями GCP. Изучено 90 наблюдений больных оперированных по поводу острого деструктивного холецистита в срочном порядке.
Выбор острого деструктивного холецистита в качестве исследуемой нозологической формы основывался на распространенности данного заболевания, высокой частоте послеоперационных инфекционных осложнений и возможностью относительной стандартизации наблюдений, что имеет значение для проведения контролируемых клинических исследований. Выбор цефотаксима основывался на высокой чувствительности к нему микрофлоры, выделенной у больных с острым холециститом (по данным ретроспективного анализа).
Наблюдалось 67 женщин и 23 мужчин в возрасте от 18 до 74 лет с интраоперационной картиной острого деструктивного холецистита. Критериями исключения из исследования являлись тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации и тяжелые осложнения деструктивного холецистита (распространенный гнойный перитонит, холангит, панкреонекроз, холедохолитиаз). У всех больных было взято добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Больные были распределены на три группы по 30 больных в каждой группе. Группа № 1 - внутримышечное введение цефотаксима. Группа № 2 - введение цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени. Группа № 3 - эндолимфатическое введение цефотаксима в паховый лимфоузел.
Для осуществления рандомизации использовался принцип «лототрона». Код рандомизации являлся порядковым номером, определяющим поступление больных в ту или иную группу сравнения.
Антибиотикопрофилактика послеоперационных осложнений в исследуемых группах проходила следующим образом: всем больным перед операцией во время вводного наркоза внутривенно вводили 1,0 г. цефотаксима.
Больным первой группы в послеоперационном периоде цефотаксим вводился внутримышечно в привычных дозах и режимах.
Больным второй группы в послеоперационном периоде цефотаксим в дозе 1,0 вместе с раствором полиглюкина 6% - 10 мл вводился медленно шприцем однократно в сутки в круглую связку печени через поливиниловый катетер, установленный во время операции. Цефотаксим с полиглюкином смешивался и вводился ex tempore.
Больным третьей группы в послеоперационном периоде цефотаксим в дозе 1,0 на растворе новокаина 0,25% - 5 мл вводился в катетер, установленный в паховом лимфоузле на операционном столе один раз в сутки.
Оценка клинической эффективности профилактики послеоперационных осложнений у больных острым холециститом в исследуемых группах производилась по окончании лечения, в соответствии с Европейскими правилами по клинической оценке антиинфекционных препаратов ESCMID (1993). Использовались следующие критерии: клиническая эффективность, клиническая неэффективность, невозможно оценить.
Клиническая эффективность: полное исчезновение клинических симптомов интраабдоминальной инфекции и отсутствие раневой инфекции.
Клиническая неэффективность: необходимость проведения повторного оперативного вмешательства, необходимость назначения дополнительных антибактериальных препаратов, смерть от перитонита или его осложнений.
Невозможно оценить: результаты исследования не удовлетворяют критериям двух вышеприведенных групп, неадекватно проведенное оперативное вмешательство.
Для формализации оценки клинической эффективности антибиотикопрофилактики и терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым холециститом, нами использована бальная оценка всех возникших патологических симптомов и клинически значимых отклонений и лабораторных показателей в послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
При изучении МПК антибиотиков, находящихся в среде полимерных плазмозаменителей в присутствии культур золотистого стафилококка и кишечной палочки, выявлено, что полимерные плазмозаменители самостоятельным бактерицидным действием не обладают и не снижают антибактериальную активность антибиотиков. В большинстве случаев - 83,3% МПК антибиотиков в среде полимерных плазмозаменителей существенно не изменялась.
При сравнительном исследовании динамики накопления и распределения меченного тетрациклина и гентамицина, введенных в подкожно-жировую клетчатку паховой области вместе с раствором полиглюкина 6% - 5 мл экспериментальным животным (опыт), отмечено, что антибиотики введенные таким образом преимущественно и более длительно накапливаются в лимфе грудного лимфатического протока, мезентериальных, парааортальных лимфоузлах и в месте инъекции препаратов, чем антибиотики введенные на растворе новокаина (контроль) (Табл. 1).
Таблица 1. Средняя концентрация меченого тетрациклина в мкг/г (мл) в контрольной и опытной группах животных (M±m)
| Материал | Концентрация тетрациклина мкг/г (мл) | |||
| через 24 ч. | Через 48 ч. | |||
| Контроль n=5 | Опыт n=6 | Контроль n=5 | Опыт n=6 | |
| Кровь | 0,4±0,09 | 0,3±0,08 | 0,06±0,01 | 0,2±0,04 |
| р>0,05; t=0,8 | р<0,05; t=3,0 | |||
| Лимфа грудного лимфатического протока | 3,6±0,7 | 7,2±1,0 | 1,3±0,4 | 4,4±0,9 |
| р<0,05; t=2,6 | р<0,05; t=2,9 | |||
| Мезентериальные лимфоузлы | 2,4±0,4 | 4,9±0,7 | 0,6±0,01 | 2,6±0,4 |
| р<0,05; t=2,8 | р<0,05; t=4,8 | |||
| Парааортальные лимфоузлы | 7,7±1,3 | 14,2±1,3 | 1,3±0,4 | 3,5±0,6 |
| р<0,05; t=3,4 | р<0,05; t=2,8 | |||
| Лимфоузел брыжейки толстой кишки | 2,3±0,8 | 5±0,9 | 1,2±0,4 | 3,5±0,7 |
| р<0,05; t=2,2 | р<0,05; t=3 | |||
| Печень | 3±0,7 | 5,8±1,0 | 2±0,2 | 7,5±2,0 |
| р<0,05; t=2,2 | р<0,05; t=2,5 | |||
| Брюшина | 3,5±1,1 | 7,8±1,2 | 2,3±0,4 | 5,2±0,9 |
| р<0,05; t=2,5 | р<0,05; t=2,6 | |||
| Моча | 4,7±0,8 | 2,0±0,3 | 1,5±0,1 | 2,7±0,4 |
| р<0,05; t=3,4 | р<0,05; t=2,6 | |||
| Подкожно-жировая клетчатка из места введения | 4,4±1,8 | 14,3±2,8 | 2,2±0,4 | 12,8±3,7 |
| р<0,05; t=2,8 | р<0,05; t=2,6 | |||
При изучении лимфотропного антибактериального эффекта антибиотика с полиглюкином in vivo на модели экспериментальной лимфогенной сапной инфекции золотистых хомячков, показано, что подкожное введение доксициклина в дозе 1 мг с раствором полиглюкина 6% - 0,2 мл в течение 5 суток приводит к выживаемости 80% животных и удлиняет время жизни павших животных до 20 суток. При стандартном лечении животных доксициклином выживает 20% животных, при этом продолжительность жизни павших животных составляет 12 суток. При контроле заражения, все животные без лечения погибают в течение 6 суток (Табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная эффективность применения доксициклина в сочетании с полиглюкином при лечении экспериментальной лимфогенной инфекции
| Терапия | Доза доксициклина мг/сут | Курс лечения (сут.) | Всего животных в опыте из них пало | Выжило животных (в%) | Среднее время жизни павших животных (сут.) |
| Доксициклин+ физ. р-р | 1 | 5 | 10 8 | 20 | 12,8 |
| Доксициклин+ полиглюкин | 1 | 5 | 10 2 | 80 | 20,1 |
| Контроль заражения | 10 10 | 0 | 6,2 |
При изучении микробного пейзажа хирургической клиники, выявлено, что наиболее часто выделяются E.coli - 21%, S.aureus – 17,7%, Klebsiella – 13,5%, из грибов – Candida. В 35,7% случаях роста микрофлоры не получено. При определении чувствительности выделенных культур к антибиотикам, установлено, что представители семейства Enterobacteriaceae и кокковой микрофлоры проявляют высокую чувствительность к ципрофлоксацину, цефотаксиму, гентамицину. Культуры синегнойной палочки, в основном, были чувствительны к канамицину, гентамицину, цефотаксиму, ципролету. Условно-патогенные грибы были чувствительны к дифлюкану, низоралу и нистатину. Причем культуры бактерий и грибов, выделенные из объектов внешней среды, оказались более чувствительны, чем штаммы, выделенные от больных. При определении чувствительности различных видов бактерий и кокков к дезинфицирующим средствам установлена высокая чувствительность их к препаратам, относящимся к классу четвертично-аммониевых соединений (0,25% бромсепт, 0,2% септабик, 2% катамин и амфолан). В отношении грибов рода Candida, наиболее эффективными дезинфектантами оказались те же препараты, кроме амфолана.
У больных с острым холециститом (893 пробы) выделенная микрофлора проявляла высокую чувствительность к цефотаксиму (Рис. 1).
Рисунок 1. Чувствительность микрофлоры к цефотаксиму
При применении метода непрямого введения антибиотиков у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей хронической венозной недостаточностью в качестве антибиотикопрофилактики послеоперационных раневых осложнений и у больных с острым паховым неспецифическим лимфаденитом в качестве антибиотикотерапии, в месте инъекции антибиотика с полиглюкином общих и местных побочных явлений или осложнений нами не наблюдалось. Во всех случаях отмечен положительный профилактический и терапевтический эффект.
В ходе контролируемого клинического исследования эффективности методов антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных острым деструктивным холециститом были получены следующие результаты.
Клиническая эффективность антибиотикопрофилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым деструктивным холециститом в группе с внутримышечным введением цефотаксима отмечена в 73,3%, а в группах с эндолимфатическим введением антибиотика в 93,3%.
Результаты бальной оценки течения послеоперационного периода оказались следующими: наименьшее количество баллов 7,2±0,3 было набрано в группе больных, которым проведена профилактика и лечение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с введением цефотаксима вместе с полиглюкином в круглую связку печени. В группе с интранодулярным введением цефотаксима – 7,7±0,4 балла. Наибольшее количество баллов в среднем 11,4±0,3 для каждого больного было набрано в группе, с внутримышечным введением антибиотика. Данные результаты имели статистически значимые различия между группами с эндолимфатическим и внутримышечным введением антибиотика (р<0,05).
При эндолимфатических методах введения цефотаксима (в круглую связку печени и интранодулярно) послеоперационных раневых осложнений мы наблюдали меньше: по двое больных в каждой группе из 30 пациентов. В группе с внутримышечным введением цефотаксима раневые осложнения возникли у 5 из 30 пациентов.
Местных осложнений в области введения антибиотика с полиглюкином в группе № 2 не отмечено. В группе № 3, где цефотаксим вводился в паховый лимфоузел, в двух случаях имелась воспалительная инфильтрация краев послеоперационной раны в паховой области. В группе № 1 наблюдалась общая аллергическая реакция в виде крапивницы у одного больного.
Средние сроки послеоперационного лечения больных в группе с введением цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени были статистически достоверно меньше и составили 10,8±0,5 суток (р<0,05). В группе с внутримышечным введением цефотаксима – 15,2±0,7 суток, при интранодулярном введении цефотаксима – 12,8±1 суток.
Расход цефотаксима на курс лечения наименьшим был в группах больных с эндолимфатическим введением антибиотика (р<0,01). В группе, где цефотаксим вводился вместе с полиглюкином в круглую связку печени, средняя доза на одного больного составила 5±0,2 г., а при внутримышечных инъекциях расход цефотаксима был самым большим, в среднем 28±1,8 г. на одного больного.
Длительность введения цефотаксима в послеоперационном периоде составила в группе № 1 у больных с внутримышечными инъекциями цефотаксима – 7,6±0,3 суток, в группе № 2 с введением цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени – 4±0,2 и в группе № 3 с интранодулярным введением антибиотика – 4,2±0,1 суток.
Дополнительная антибиотикотерапия потребовалась в группе с внутримышечным и интранодулярным введением цефотаксима.
Ряд авторов (Страчунский Л.С., 1994; Стручков В.И. с соавт., 1991; Трескина О.С. с соавт., 1986) считают, что введение антибиотика в течение 72 часов и менее после операции является профилактическим, а в случае необходимости, дальнейшее его использование расценивается как антибиотикотерапия. В нашем исследовании в группе № 1 с внутримышечным введением цефотаксима у всех пациентов возникла необходимость продолжения антибиотикотерапии. В группе № 2 с введением цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени антибиотикотерапия потребовалась у 19 больных этой группы (p<0,05; 2=11; 2=4,6). В группе, где цефотаксим вводился в паховый лимфоузел, необходимость в продолжении антибиотикотерапии отмечена у 27 пациентов (Рис. 2).
Рисунок 2. Число больных нуждающихся в антибиотикотерапии в группах сравнения
Клинические и лабораторные показатели у больных в группах с эндолимфатическим введением цефотаксима имели более выраженную положительную динамику, чем в группе больных, где антибиотик вводился внутримышечно. Температура тела и лейкоциты крови у больных с эндолимфатическим введением цефотаксима нормализовались в среднем на 4-5 сутки послеоперационного периода, у больных с внутримышечными инъекциями антибиотика температура тела нормализовалась на 7-8 сутки, а лейкоциты крови на 8-9 сутки послеоперационного периода. Лейкоцитарный индекс интоксикации и палочкоядерный сдвиг в лейкоформуле у больных с эндолимфатическим введением цефотаксима также имел тенденцию к нормализации в более короткие сроки, чем у больных с внутримышечным введением антибиотика.
Таким образом, эндолимфатическое введение антибиотиков для профилактики и лечения послеоперационных осложнений оказалось более эффективным по сравнению со стандартным. В то же время предложенный нами метод непрямого эндолимфатического введения антибиотиков, не уступая по эффективности интранодулярному, отличается от него технической простотой, что повышает уровень его воспроизводимости и, таким образом, расширяет возможность применения в широкой хирургической практике.
ВЫВОДЫ
- МПК антибиотиков в среде с полимерными плазмозаменителями существенно не изменяется.
- Методом радиоактивной метки в эксперименте показано, что антибиотик, вводимый с полиглюкином в подкожно-жировую клетчатку, накапливается преимущественно в лимфатической системе экспериментальных животных.
- Подкожное введение антибиотика с полиглюкином при лечении лимфогенной экспериментальной инфекции повышает выживаемость экспериментальных животных.
- У больных с варикозной болезнью и острым паховым лимфаденитом введение антибиотика с полиглюкином в подкожно-жировую клетчатку голени при сохранении терапевтического эффекта осложнениями или побочными местными явлениями не сопровождается.
- Эндолимфатическое введение цефотаксима в сравнении с внутримышечным его введением у больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита, оказалось клинически более эффективным при профилактике и лечении послеоперационных раневых осложнений.
- Введение цефотаксима с полиглюкином в круглую связку печени у больных деструктивным холециститом после срочной холецистэктомии оказывает более выраженный суммарный клинический эффект, чем интранодулярное и, особенно, внутримышечное его введение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Разовая доза антибиотика разводится раствором полиглюкина 6% (5 – 10 мл) непосредственно перед использованием, препараты вводятся медленно шприцем в жировую клетчатку.
- У больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, хронической венозной недостаточностью для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений рекомендуется перед операцией вводить разовую дозу антибиотика с раствором полиглюкина 6% - 5 мл. в жировую клетчатку средней или верхней трети медиальной поверхности оперируемой голени вне зоны оперативного вмешательства с последующим наложением на место инъекции полуспиртового компресса.
- При лечении острого пахового неспецифического лимфаденита следует вводить разовую дозу антибиотика с раствором полиглюкина 6%-5 мл в среднюю треть медиальной поверхности голени со стороны воспаления однократно в сутки в течение 4-6 дней. Предварительно производится инъекция раствора новокаина 0,25% - 5 мл с целью обезболивания. На место инъекции накладывается полуспиртовой компресс на 8-10 ч.
- Для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым деструктивным холециститом рекомендуется разовую дозу антибиотика с раствором полиглюкина 6% - 10 мл вводить через катетер или пункционно в круглую связку печени однократно в сутки медленно шприцем в течение 3-5 дней один раз в сутки.
работы, опубликованные по теме диссертации
- Динамика микробного пейзажа многопрофильной хирургической клиники //Итоговая науч. конф. студентов и молодых ученых Волг. мед. академ.: Сб. науч. тр. – Волгоград, 1999. – Т. 55, вып. 6. – С. 65-66. (соавт. Ткачева Н.Ю.).
- Изучение минимальной подавляющей концентрации лимфотропных форм антибиотиков // Крово-, лимфообращение и иммунокомпетентные органы: Сб. науч. ст. – Волгоград, 1994.- Т. 47, вып. 1.- С. 10-12. (соавт.: Быков А.В., Тетерина Л.М., Ганичева Л.М.).
- Интралимфатическая антибиотикопрофилактика в хирургии печени и желчных путей //Анналы хирургической гепатологии.- Смоленск, 1999.- Т. 4, № 2.- С. 87. (соавт.: Быков А.В.).
- Минимальная подавляющая концентрация высокомолекулярных форм антибиотиков //Актуальные вопросы медицины: Тез. докл. 49-й науч. сессии.- Волгоград, 1994.- С. 96. (соавт.: Быков А.В., Тетерина Л.М., Ганичева Л.М.).
- Оценка антибактериальной активности клатрата доксициклина гидрохлорида //Новые материалы и методы в медицине: Сб. науч. ст.- Волгоград, 1995.- Т. 51, № 2.- С.28-30. (соавт.: Илюхин В.И., Батманов В.П., Быков А.В.).
- Резервные методы профилактики и лечения госпитальной инфекции //8-й Всерос. съезд хирургов: Тез. докл.- Краснодар, 1995.- С. 457. (соавт.: Быков А.В., Ткачева Н.Ю., Ерофеев Ю.И., Ларин С.И., Лысманова Е.Г., Орешкин А.Ю.).
- Санитарно-бактериологический мониторинг отделений многопрофильной хирургической клиники //Итоговая науч. конф. студентов и молодых ученых Волг. мед. академ.: Сб. науч. тр. – Волгоград, 1999. – Т. 55, вып. 6. – С. 65-66. (соавт. Гавенский С.Д., Шередекина А.Е.)
- Смесь антибиотика и полимерного плазмозаменителя как лимфотропная форма антибактериального вещества //8-й Всерос. съезд хирургов: Тез. докл.- Краснодар, 1995.- С. 575. (соавт.: Быков А.В., Воробьев А.А., Батманов В.П., Коваленко А.А., Васильев В.П.).
- Способ интралимфатического введения антибиотиков для профилактики и лечения хирургической инфекции //Всерос. науч.-практ. конф. хирургов: Материалы конф.- Калуга, 1996.- С. 107. (соавт.: Быков А.В., Назарук А.С.).
- Условно-патогенные бактерии и грибы как маркеры санитаро-эпидемиологического состояния лечебных учреждений //Природно-очаговые инфекции в Нижнем Поволжье: Сб. науч. тр. Под ред. Н.Г. Тихонова.- Волгоград: “Принт”, 2000.- С. 56-63. (соавт.: Гавенский С.Д., Лесовой В.С., Быков А.В., Фарбер С.М., Шередекина А.Я., Жога Л.К., Андрус В.Н., Сухов В.В., Мешкова Л.Ю., Савченко С.Т.).
- Экспериментальное изучение распределения в тканях антибиотика смешанного с полимерным плазмозаменителем //Актуальные проблемы медицины: Тез. докл. 14-й итоговой научн. конф. молодых ученых.- Волгоград, 1997.- С.28-29.
- Эндолимфатическая фармакокоррекция при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости //Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- № 8.- С. 41. (соавт.: Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Пугачева Л.Л.).
ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ
- Способ лечения острого пахового лимфаденита: Пат. № 2141835, Быков А.В., Походеева Е.В., Коваленко А.А. Заявка № 95114124; Заявл. 04.08.95; Опубл. 27.11.99.
- Способ лечения экспериментального сапа у золотистых хомячков: Пат. № 2083207, Батманов В.П., Илюхин В.И., Быков А.В., Походеева Е.В. Заявка № 94031016; Заявл. 23.08.94; Опубл. 10.07.97.
Для заметок
Подписано в печать 10.05.2001 г. Формат 60х84/16
Усл.печ.л 2.0 Тираж 100 экз. Заказ 86.
Типография ОАО “ВНИИПТхимнефтеаппаратуры”
400005, г.Волгоград, пр.Ленина, 90
