Оптимизация выбора материала для фиксации временных протезов на имплантаты
На правах рукописи
УДК: 01200411435
ДОРОФЕЕВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ФИКСАЦИИ
ВРЕМЕННЫХ ПРОТЕЗОВ НА ИМПЛАНТАТЫ
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Мальгинов Николай Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Широков Юрий Евгеньевич
Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России»
Защита состоится ______________2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4).
Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан ______________2011 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Возросшие возможности медицинской науки и техники, а также развитие новых технологий, позволили на новом уровне обратиться к проблеме протезирования зубов с использованием имплантатов. В настоящее время применение дентальной имплантации позволяет достигать предсказуемых долгосрочных результатов (Олесова В.Н. и др., 2000; Миргазизов М.З., 2000; Гветадзе Р.Ш., 2001; Матвеева А.И. и др., 2003). Такой прогресс в имплантологии привел к возникновению новых вопросов, касающихся используемых материалов и технологий. В последнее время постоянные протезы с опорой на дентальные имплантаты все чаще фиксируют на специальный временный цемент для обеспечения возможности снятия протеза, для его модификации или проведения гигиенических мероприятий (Li J., et al 2010). Эти временные цементы должны обеспечивать одновременно долгосрочное функционирование ортопедических конструкций и легкость их снятия (Strassler H.E., 2008).
Ведение пациентов с применением методов дентальной имплантации требует использования временных протезов практически на всех клинических этапах, начиная с момента удаления зубов, периода остеоинтеграции и вплоть до изготовления постоянных протезов (Адилханян В.А., 2007).
Временные протезы используются для уточнения окончательной формы будущей постоянной реставрации, коррекции окклюзионных взаимоотношений, вертикального окклюзионного расстояния. На временных протезах проводится прогрессивная нагрузка костной ткани в области имплантации, формируются мягкие ткани, в том числе межзубные сосочки. (Олесова В. Н. и др., 2000; Жданов Е.В. и др., 2007).
По разным данным срок фиксации на временный цемент может составлять от нескольких дней до 3-4 месяцев (Lange R., Rosentritt M., Handel G., 2002). Попадание небольшого количества временного цемента на слизистую оболочку или раневую поверхность при непосредственном протезировании или формировании контура десны является неизбежным последствием процедуры цементирования (Sakka S., Coulthard P., 2011). Избыточное попадание временного цемента в отдельных случаях может вызвать развитие периимплантита (Мичурин Е.Е., 2005). Поэтому цементы для временной фиксации должны обладать биосовместимостью, а также обеспечивать оптимальную адгезию в зависимости от материала абатмента и материала провизорной конструкции.
В настоящее время известно большое число временных цементов отечественного и зарубежного производства. В зарубежной литературе достаточно много публикаций, посвященных физико-механическим свойствам временных цементов, однако не сделаны выводы о значении полученных данных. В отечественной литературе вообще отсутствуют публикации, посвященные исследованию свойств временных цементов при протезировании на имплантатах, нет рекомендаций по приоритетному выбору цемента для временной фиксации. В изученной литературе нет данных морфологических исследований о влиянии цементов для временной фиксации на раневую поверхность.
Цель исследования
Повышение эффективности ортопедического лечения больных зубными протезами с опорой на имплантаты путем оптимизации временной фиксации протезов.
Задачи исследования
1. Сравнить физико-механические параметры отечественных временных цементов с зарубежными аналогами.
2. Исследовать адгезию временных цементов отечественного и зарубежного производства к пластмассовым временным протезам, композитным временным протезам, титановым абатментам, керамическим абатментам.
3. В эксперименте на животных оценить влияние временных цементов на раневую поверхность.
4. Изучить клиническую эффективность применения временных цементов отечественного и зарубежного производства при ортопедическом лечении зубными протезами с опорой на имплантаты.
5. Предложить алгоритм выбора оптимального временного цемента при ортопедическом лечении зубными протезами с опорой на имплантаты.
Научная новизна
В результате проведенных морфологических исследований получены новые данные о влиянии временных цементов на раневую поверхность слизистой оболочки полости рта, изучены сроки образования соединительной ткани в основной группе с введением цементов, по сравнению с контрольной.
Получены новые данные физико-механических параметров отечественного цемента и зарубежных аналогов. Установлено, что сила адгезии временных цементов достоверно зависит от материалов абатмента и провизорной конструкции.
В результате проведенного анкетирования врачей стоматологов-ортопедов, получены новые данные о методах временного протезирования на дентальных имплантатах, частоте использования определенных цементов и их недостатках.
Впервые даны практические рекомендации по выбору оптимального временного цемента при ортопедическом лечении зубными протезами с опорой на имплантаты.
Практическая значимость
Предложена и внедрена в практику методика выбора оптимального временного цемента для провизорных конструкций при ортопедическом лечении зубными протезами с опорой на имплантаты.
Результаты данного исследования позволяют повысить эффективность ортопедического лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов путем научно - обоснованного выбора цемента в зависимости от материала абатмента и материала временного протеза с учетом реакции раневой поверхности слизистой оболочки рта на временный цемент.
Основные положения, выносимые на защиту
- Попадание временного цемента на раневую поверхность вызывает развитие воспаления, приводит к образованию участков тканевого детрита и последующей инкапсуляции инородных включений, с образованием капсулы из соединительной ткани.
- Сила адгезии временных цементов достоверно зависит от материала абатмента и провизорной конструкции.
- Предложенный алгоритм выбора цемента для фиксации провизорной конструкции при ортопедическом лечении с опорой на имплантаты позволяет избежать развития воспаления и оптимизировать силу адгезии временных коронок.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в педагогическом процессе со студентами, клиническими ординаторами, аспирантами кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры ортопедической стоматологии, экто- и эндопротезирования ФПДО МГМСУ, внедрены в лечебную работу медицинского центра «Совершенство».
Апробация
Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-Ревю» «Здоровый образ жизни с раннего детства: Инновационные подходы к профилактике и лечению кариеса зубов», на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры ортопедической стоматологии, экто- и эндопротезирования ФПДО МГМСУ, лаборатории материаловедения отдела фундаментальных основ стоматологии НИМСИ МГМСУ 15 декабря 2010 г.
Личное участие автора
Автор освоил и применил методы изучения физико-механических свойств временных цементов: определение толщины пленки временного цемента, прочности при сжатии, адгезионных показателей.
Автор лично проводил процедуру имплантации временных цементов подопытным животным, автором была освоена методика морфологического исследования.
Автором была разработана анкета «Временное протезирование на имплантатах» и проведен опрос 100 врачей стоматологов-ортопедов.
Автором лично проведена клиническая часть работы по стоматологическому обследованию и лечению пациентов с опорой на дентальные имплантаты.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 127 источника, из них 38 работ отечественных и 89 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 37 рисунками и диаграммами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В первой главе представлен аналитический обзор литературы отечественных и зарубежных авторов, посвященный проблемам ортопедического лечения пациентов с опорой на дентальные имплантаты. Освящены вопросы показаний для изготовления временных конструкций, основные проблемы при фиксации временных конструкций. Дан обзор современных цементов для временной фиксации, методов и результатов изучения физико-механических свойств временных цементов.
Материалы и методы исследований
На первом этапе исследования нами было проведено анкетирование врачей стоматологов-ортопедов с опытом работы на имплантатах не менее 5 лет. Анкета «Временное протезирование на имплантатах» включала 15 вопросов, направленных на выяснение используемых методик протезирования с опорой на дентальные имплантаты, материалов провизорных коронок и абатментов, временных цементов, их достоинств и недостатков.
На основании результатов анкетирования были отобраны 4 временных цемента, для которых были проведены физико-механические и морфологические исследования:
1. Temp-Bond NE (Kerr/Италия);
2. Systemp.link (Ivoclar Vivadent/Лихтенштейн);
3. Темпофикс (ЗАО «Владмива», Россия);
4. Dentotemp (Itena/Франция).
Физико-механические испытания проводили в лаборатории ЗАО СтомаДент под руководством генерального директора Добровольского П.В., заведующего кафедрой стоматологического материаловедения МГМСУ.
Готовили образцы и проводили испытания по ГОСТ Р 51094-97 (ИСО 3107-88). Определяли:
- Толщину пленки временного цемента;
- Прочность при сжатии временного цемента;
- Адгезионные показатели.
Для определения толщины пленки временного цемента измеряли суммарную толщину двух сложенных вместе оптически плоских стеклянных пластин. Разницу между толщиной пластин с пленкой цемента и пластин без цемента считали толщиной пленки. Испытание проводили по пять раз для каждого цемента.
Для определения прочности при сжатии временного цемента из каждого материала готовили по 5 образцов. Помещали образец гладким основанием на столик испытательной машины для сжатия и прикладывали к нему сжимающую нагрузку в направлении продольной оси образца. Фиксировали значение нагрузки, при которой происходило разрушение. Испытывали по пять образцов каждого материала.
Сущность метода оценки адгезионной прочности заключалась в определении значения разрушающего напряжения при нагружении образца усилиями, стремящимися сдвинуть образец цемента относительно поверхности материала абатмента имплантата. Для каждого цемента определяли адгезионную прочность при сдвиге в соединении одного из двух различных материалов временной реставрации (пластмасса или композит) с одним из двух материалов абатментов имплантатов (титан или оксид циркония). Количественно адгезионная прочность соответствовала значению напряжения, при котором в данных условиях происходило разрушение комбинированного образца по поверхности раздела или вблизи нее.
Для испытаний были изготовлены специальные образцы:
- Титановые пластины 20 мм диаметром и 5 мм высотой из титана марки ВТ-100;
- Квадратные оксидциркониевые пластины 20205 мм из блоков IPS e.max ZirCAD фирмы Ivoclar Vivadent;
- Диски из пластмассы (SNAP) диаметром 10 мм и высотой 5 мм;
- Диски из композитного восстановительного материала (Эстерфил - Фото) диаметром 10 мм и высотой 5 мм.
Полученные результаты подвергали статистической обработке.
Эксперимент на животных проводили в виварии МГМСУ, под руководством заведующей виварием Комовой Л.В., морфологические исследования выполнены под руководством д.м.н., профессора, заведующего кафедрой патологической анатомии МГМСУ Зайратьянцем О.В..
Для определения влияния временных цементов на раневую поверхность 16 серым кроликам-самцам в подслизистый слой из шприца вводили образцы исследуемых цементов. Первой группе (4 кролика) вводили цемент Temp-Bond NE ; второй (4 кролика) – Systemp.link; третьей (4 кролика) – Темпофикс; четвертой (4 кролика) – Dentotemp. Контрольную группу составили 4 кролика. Животных выводили из эксперимента на 2-е, 7-е, 14-е и 25-е сутки.
Образцы ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине, по стандартной схеме обезвоживали и заливали в парафиновые блоки. С помощью микротома Leika (Германия) изготавливали из каждого блока по 2-3 гистологического среза толщиной 4-5 мкм на разных уровнях образца ткани. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, изучали и фотографировали, используя микроскоп Leika DM LB (Германия) с цифровым фотоаппаратом Olympus (Япония).
С целью клинического обоснования предложенной концепции на базе медицинского центра «Совершенство» и клиники кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ мы провели обследование и ортопедическое лечение 30 пациентов с опорой на дентальные имплантаты. Все отобранные пациенты на ортопедическое лечение отвечали следующим критериям включения/исключения. Критерии включения: частичное вторичное отсутствие зубов верхней и/или нижней челюсти, где показано ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты с этапом изготовления временных конструкций. Критерии исключения: полное вторичное отсутствие зубов верхней и/или нижней челюсти; частичное вторичное отсутствие зубов верхней и/или нижней челюсти, осложненное повышенной стираемостью зубов и/или снижением высоты нижнего отдела лица, дисфункцией ВНЧС. Временные коронки изготавливали для формирования контура десны, для уточнения эстетических параметров постоянных конструкций, для закрытия дефекта в эстетически значимой зоне, для оценки окклюзионных контактов.
Успешными результатами проведенного временного этапа ортопедического лечения считали отсутствие воспалительной реакции, которую определяли с помощью пробы Шиллера-Писарева на 2-е, 7-е и 14 сутки, согласно срокам морфологического исследования, а также достаточную адгезию и при этом легкость снятия провизорных конструкций.
Результаты собственных исследований
В ходе диссертационной работы мы опросили 100 врачей стоматологов-ортопедов частных и государственных клиник г. Москвы и Санкт-Петербурга. Стаж работы врачей составил от 5 до 38 лет, средний стаж работы - 14 лет. Все врачи имели опыт протезирования на имплантатах не менее 5 лет, при этом средний срок работы с имплантатами – 8 лет. Из опрошенных 38 человек работали в государственных клиниках, 62 человека – в частных.
Число больных, протезируемых с использованием дентальных имплантатов в год, составило от 5 до 80 человек, причем врачи частных клиник протезируют в среднем приблизительно по 64 пациента в год, врачи государственных клиник – по 17.
93% всех опрошенных врачей используют только отсроченное протезирование на имплантатах, лишь 7% применяют наряду с отсроченным немедленное протезирование. При этом число больных, которым применялась методика немедленного протезирования, является небольшим – в среднем 2-3 человека в год.
87% респондентов используют временную фиксацию. При этом большинство врачей 95% на временный цемент фиксируют только провизорные конструкции, 5% - постоянные. Для постоянного цементирования большинство опрошенных врачей (83%) используют специальные цементы для работ на имплантатах, 5% - стандартные временные цементы, 12% - стеклоиономерные.
13% опрошенных не применяют временную фиксацию провизорных конструкций. При этом из них 5 врачей вообще не изготавливают временные коронки, 7 – используют винтовую фиксацию временных конструкций, 1 врач применяет монофазный силикон Kerr для фиксации.
43% врачей временные конструкции изготавливают на временные (композитные или пластмассовые) абатменты, 57% - на постоянные (титановые или оксидциркониевые).
53% врачей для материала временных коронок выбирают акриловую пластмассу, 47% - композит.
В среднем временные коронки фиксируют на срок от 2 недель до 1 месяца. На 2 недели фиксируют 43% опрошенных, на 1 месяц – 38%, на 3 месяца – 19%. При этом большинство опрошенных причиной изготовления временных коронок назвали эстетические соображения - 42%. Для формирования десневого края временные коронки используют 23%, для проверки межокклюзионных соотношений – 14%, для постепенной нагрузки имплантата – 7%, все вышеперечисленные цели указали 14% врачей.
В качестве цемента для временной фиксации большинство врачей стоматологов-ортопедов используют цемент Temp-Bond NE (72 %), на втором месте - Freegenol (GC) (9%), System.link (7%); Dentotemp, Темпофикс, Relyx Temp NE, Provicol – по 3%.
Из недостатков цемента Temp-Bond NE большинство анкетируемых указали сложность снятия при сроке фиксации 2 недели, при фиксации от 1 до 3-х месяцев – недостаточная адгезия. Для всех вышеперечисленных цементов в равной степени из недостатков опрошенные отметили недостаточную биосовместимость, развитие воспаления. 4 человека как недостаток цемента Temp-Bond NE указали нерентгеноконтрастность.
Таким образом, в среднем при фиксации временных коронок цементом Temp-Bond NE на 2 недели большинство опрошенных отмечают затруднение при снятии провизорных конструкций, недостаточную биосовместимость используемых цементов. Видимо, исходя из этих соображений, 13% врачей не используют временную фиксацию провизорных конструкций.
Подводя итоги опроса можно отметить, что проблемы биосовместимости и оптимальной фиксации остаются основными при выборе цемента для временной фиксации провизорных коронок при протезировании на имплантатах.
В результате физико-механических испытаний мы определили толщину временных цементов, их прочность при сжатии, адгезионные показатели. Результаты определения толщины пленки изученных цементов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты определения толщины пленки временных цементов
| Цемент | Толщина плёнки образцов (мкм) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | M±m | |
| Systemp.link (Ivoclar Vivadent) | 24 | 18 | 19 | 18 | 17 | 19,2±2,5 |
| DentoTemp (Itena) | 17 | 14 | 15 | 15 | 14 | 15,0±1,1 |
| Temp-Bond NE (Kerr) | 20 | 19 | 22 | 17 | 15 | 18,6±2,4 |
| Темпофикс (Владмива) | 25 | 23 | 23 | 24 | 23 | 23,6±0,8 |
Особый интерес представляют результаты определения прочности при сжатии временного цемента, что косвенно позволяет судить о возможной продолжительности фиксации на данный материал.
Были получены следующие значения прочности материалов для временной фиксации при сжатии: Temp-Bond NE 6,399±1,037 МПа; Systemp.link 48,52±5,018 МПа; Темпофикс 3,776±0,614 МПа; Dentotemp 236,4±31,35 МПа.
Анализ полученных данных показывает значительные различия по данному параметру изученных временных цементов, причем Temp-Bond NE и Темпофикс имеют практически одинаковые значения, которые в 10 раз ниже, чем у Systemp.link и в 80 раз меньше, чем у Dentotemp.
Таким образом, высокое значение прочности при сжатии цемента Systemp.link подтверждает возможность его использования для длительной фиксации работ с опорой на дентальные имплантаты, а очень высокие значения прочности на сжатие у цемента Dentotemp позволяют рекомендовать его для долговременной или условно постоянной фиксации готовых работ на имплантатах.
Результаты проведенных испытаний адгезионных свойств, представлены в сводной таблице 2.
Таблица 2
Адгезионная прочность цементов для временной фиксации, МПа
| Титан + пластмасса | Титан + Композит | Оксид циркония+ пластмасса | Оксид циркония+ Композит | |
| Temp-Bond | 0,42±0,039 | 0,58±0,203 | 0,32±0,050 | 0,74±0,242 |
| Systemp.link | 0,37±0,040 | 1,52±0,746 | 0,26±0,041 | 1,24 ±0,079 |
| Темпофикс | 0,81±0,141 | 1,09±0,384 | 0,90±0,319 | 1,17±0,259 |
| Dentotemp | 0,32±0,150 | 2,27±0,969 | 0,34±0,048 | 0,87±0,151 |
Проведенные исследования показали, что адгезионная прочность цементов для временной фиксации достоверно зависит от материала абатмента и материала провизорной коронки.
При фиксации провизорной конструкции из пластмассы к титановому абатменту наибольшей адгезионной прочностью обладает цемент Темпофикс 0,81±0,141 МПа, наименьшей Dentotemp 0,32±0,150 МПа. При фиксации композитной коронки к абатменту из титана наибольшую адгезию обеспечивает Dentotemp 2,27±0,969 МПа, наименьшую Temp-Bond NE 0,58±0,203 МПа.
При фиксации пластмассовой коронки на оксидциркониевый абатмент наибольшая адгезия у цемента Темпофикс 0,90±0,319 МПа, наименьшая – у Systemp.link 0,26±0,041МПа. При фиксации композитной коронки на оксидциркониевый абатмент наибольшая адгезия определена у цемента Systemp.link 1,24±0,079 МПа, наименьшая – у Temp-Bond NE 0,74±0,242 МПа.
По результатам морфологического исследования на 2-е сутки эксперимента в контрольной группе определялся очаг деструкции мышечной и соединительной ткани с обширным кровоизлиянием и начальной стадией воспалительной реакции. В группе с введением Temp-Bond NE - деструкция мышечной и соединительной ткани с умеренным отеком, базофильными скоплениями инородного материала со слабо выраженной перифокальной воспалительной реакцией. В группе с введением Systemp.link - обширный очаг деструкции соединительной и мышечной ткани с выраженным их отеком. В группе с введением Темпофикс – очаг деструкции мышечной и соединительной ткани с коричневатыми включениями инородного материала. Наиболее выражен перифокальный некроз тканей, воспалительная реакция минимальна. В группе с введением Dentotemp – очаг деструкции мышечной и соединительной ткани с базофильными включениями инородного материала. Слабо выражены перифокальные некроз тканей и воспалительная реакция, но наиболее выражен – их отек.
На 7-е сутки эксперимента в контрольной группе наряду с умеренно выраженной воспалительной инфильтрацией, умеренным отеком соединительной ткани появляются признаки пролиферации эпителия. В группе с введением Temp-Bond NE – обширный некроз мышечной и соединительной ткани вокруг коричневых скоплений инородного материала с выраженной воспалительной реакцией. В группе с введением Systemp.link определяются небольшие очаги некроза вокруг скоплений инородного материала коричневого цвета с умеренно выраженной воспалительной реакцией. В группе с введением Темпофикс – обширные очаги некроза вокруг скоплений инородного материала коричневого цвета с выраженной воспалительной реакцией. В группе с введением Dentotemp – небольшие очаги некроза вокруг скоплений базофильного инородного материала с выраженной лейкоцитарной реакцией.
На 14-е сутки эксперимента в контрольной группе на месте очага повреждения определяется созревающая умеренно отечная, с множеством мелких сосудов грануляционная и зрелая соединительная ткань. В группе с введением Temp-Bond NE – инородные включения мелкие, частично резорбированы, частично – скрыты среди некротических масс, густо инфильтрированными лейкоцитами. В группе с введением Systemp.link наряду с рассасыванием инородных включений и инкапсуляцией, наблюдается выраженная перифокальная лейкоцитарная воспалительная инфильтрация, пролиферация покровного эпителия с его глубоким акантозом. В группе с введением Темпофикс – скопления инородного вещества коричневого цвета частично инкапсулированы, частично окружены широкой зоной некроза с выраженной лейкоцитраной инфильтрацией. В группе с введением Dentotemp – инородные включения коричневого цвета частично разрушены и располагаются среди большого объема некротических масс с лейкоцитраной инфильтрацией.
В контрольной группе на 25-е сутки эксперимента на месте очага повреждения наблюдается зрелая соединительная ткань. В группе с введением Temp-Bond NE – инородные включения коричневого цвета с мелкими очагами некротических масс инкапсулированы среди созревающей и зрелой соединительной ткани. В группе с введением Systemp.link – инородные включения коричневого цвета с крупными участками тканевого детрита инкапсулированы (соединительнотканная капсула тонкая, с лейкоцитарной и лимфо-макрофагальной инфильтрацией). В группе с введением Темпофикс – инородные включения коричневого цвета с крупными участками тканевого детрита инкапсулированы. Капсула широкая, из созревающей и зрелой соединительной ткани, с очаговой лимфо-макрофагальной инфильтрацией с примесью гигантских многоядерных клеток инородных тел. В группе с введением Dentotemp – инородные включения коричневого цвета с обширными участками тканевого детрита инкапсулированы.
Попадание временного цемента на раневую поверхность приводит к образованию участков тканевого детрита и последующей инкапсуляции инородных включений, с образованием капсулы из соединительной ткани. В целом образование зрелой соединительной ткани происходит в те же сроки, что и в контрольной группе.
Из исследованных временных цементов наименьшее влияние на раневую поверхность оказывает цемент Temp-Bond NE фирмы Kerr, включения которого с мелкими очагами некротических масс полностью инкапсулированы среди созревающей и зрелой соединительной ткани.
Подводя итоги морфологического исследования нужно отметить, что на этапе временного протезирования следует избегать попадания цемента при фиксации на свежую раневую поверхность, также следует выбирать временные цементы, оказывающие по результатам морфологического исследования, наименьшее влияние на процесс заживления. Для избежания развития периимплантита следует удалять излишки временного цемента.
Полученные нами данные физико-механических испытаний коррелируют с работами зарубежных авторов (Valdman A.et al 2007; Montenegro A.C. et al 2008) и, несмотря на то, что физико-механическим свойствам временных цементов различных групп посвящено достаточно большое число исследований (Donovan T.E., Cho G.C., 1999; Akashi A.E. et al 2002; Lange R., 2002), неясным остается вопрос – является ли определенная адгезионная прочность недостаточной, достаточной или чрезмерной.
Для ответа на этот вопрос мы провели корреляцию результатов физико-механических испытаний и анкетирования врачей стоматологов-ортопедов с опытом протезирования на дентальных имплантатах не менее 5 лет. Из недостатков самого распространенного цемента Temp-Bond NE большинство анкетируемых указали сложность снятия при сроке фиксации 2 недели. Так как наиболее частым материалом для абатментов и временных коронок респонденты указали сочетание титан/пластмасса, то считали, что адгезионная прочность Temp-Bond NE в 0,42 Мпа, определенная для данной комбинации, является более чем достаточной при фиксации временных коронок на срок 2 недели. Таким образом, можно признать, что при фиксации провизорной конструкции на срок менее 2 недель нецелесообразно использовать цементы с более высокой адгезионной прочностью.
Продолжительность фиксации коронок на временный цемент зависит от прочности материала при сжатии. По данным анкетирования недостатком цемента Temp-Bond NE является недостаточная адгезия при сроках фиксации от 1 месяца до 3-х недель. При этом прочность при сжатии Temp-Bond NE составила 6,399±1,037 Мпа, что считали достаточным для функционирования временных коронок на сроках до 2 недель. При необходимости более длительной фиксации временных коронок следует выбирать цемент с более высокой прочностью при сжатии, например, Systemp.link (48,52±5,018 МПа).
Для фиксации постоянных коронок с опорой на имплантаты из изученных цементов следует выбирать Dentotemp, высокая прочность при сжатии которого (236,4±31,35 МПа) позволяет использовать его длительно и обеспечивает легкое снятие ортопедических конструкций в случае необходимости (адгезионная прочность от 0,322 до 2,27 МПа в зависимости от материала).
При ортопедическом лечении больных с опорой на дентальные имплантаты, мы руководствовались разработанной нами концепцией (рис. 1+диаграмма 1).
Рис. 1. Схема выбора цемента для временной фиксации
в зависимости от топографии абатмента
Диаграмма 1. Схема выбора цемента в зависимости
от продолжительности фиксации
По предложенному нами алгоритму было проведено ортопедическое лечение 30 больных, из них 14 пациентов мужского пола и 16 женского, в возрасте от 27 до 60 лет. Протезирование выполнено на 57 имплантатах, изготовлено 57 провизорных коронок. Сочетание материала абатмента-временной коронки представлено следующим образом: титан+пластмасса – 13 пациентов; титан+композит – 2 пациента; оксид циркония+пластмасса – 7 пациентов; оксид циркония+композит – 8 пациентов.
При формировании контура десны на временных абатментах и коронках мы использовали винтовую фиксацию коронок для предупреждения попадания временного цемента на раневую поверхность. Во всех остальных случаях использовали временный цемент для фиксации коронок. При фиксации до 2-х недель, использовали 1 из 4-х изученных цементов, до 3-х недель – TempBond, Dentotemp и Systemp.Link, от 3-х недель до 3 месяцев Dentotemp и Systemp.Link. Выбор конкретного цемента зависел от материала коронок и абатмента, считали, что сила адгезии должна быть меньше 0, 42 Мпа. Таким образом, у 5 пациентов была использована винтовая фиксация, у 9 пациентов - цемент Temp-Bond, в 8 случаях Dentotemp, в 8 – Systemp.link.
Успешными результатами проведенного временного этапа ортопедического лечения считали отсутствие воспалительной реакции, которую определяли с помощью пробы Шиллера-Писарева согласно срокам морфологического исследования, а также достаточную адгезию и при этом легкость снятия провизорных конструкций.
Во всех клинических случаях этап временного протезирования с опорой на дентальные имплантаты прошел без осложнений, таким образом, разработанная нами концепция выбора цемента для временной фиксации провизорных конструкций показала свою эффективность, что создает предпосылки для успешной реабилитации пациентов.
Выводы
- Толщина пленки цемента для временной фиксации Темпофикс (Владмива) в 1,57 раза больше, чем у цемента Dentotemp; в 1,27 раза больше, чем у Systemp.link; в 1,23 раза больше, чем у TempBond NE. Цементы TempBond NE и Темпофикс имеют практически одинаковые значения прочности при сжатии, которые в десять раз ниже, чем у Systemp.link и в 80 раз меньше, чем у Dentotemp.
- Адгезия временных цементов достоверно зависит от материала абатмента и имплантата. При фиксации провизорной конструкции из пластмассы к титановому абатменту наибольшей адгезионной прочностью обладает цемент Темпофикс 0,81±0,141 МПа, наименьшей Dentotemp 0,32±0,150 МПа. При фиксации композитной коронки к абатменту из титана наибольшую адгезию обеспечивает Dentotemp 2,27±0,969 МПа, наименьшую TempBond NE 0,58±0,203 МПа. При фиксации пластмассовой коронки на оксидциркониевый абатмент наибольшая адгезия у цемента Темпофикс 0,90±0,319 МПа, наименьшая – у Systemp.link 0,26±0,041МПа. При фиксации композитной коронки на оксидциркониевый абатмент наибольшая адгезия определена у цемента Systemp.link 1,24±0,079 МПа, наименьшая – у TempBond 0,74±0,242 МПа.
- Попадание временного цемента на раневую поверхность приводит к образованию участков тканевого детрита и последующей инкапсуляции инородных включений, с образованием капсулы из соединительной ткани.
- Клиническая эффективность временного цемента определяется его физико-механическими свойствами и зависит от топографии расположения плеча абатмента (придесневое или поддесневое), материала абатмента и временной конструкции.
- Разработан алгоритм выбора оптимального временного цемента при ортопедическом лечении зубными протезами с опорой на имплантаты.
Практические рекомендации
- Так как толщина пленки временного цемента влияет на точность прилегания ортопедической конструкции, после временной фиксации провизорных коронок следует еще раз проконтролировать окклюзионные взаимоотношения.
- Следует избегать попадания временного цемента на свежую раневую поверхность, при формировании контура десны лучше использовать винтовую фиксацию.
- Для избежания развития периимплантита следует тщательно удалять излишки цемента при фиксации провизорной конструкции.
- Продолжительность функционирования временного цемента зависит от показателя прочности при сжатии, что следует учитывать при выборе цемента для фиксации.
- Степень фиксации провизорных конструкций зависит от материала абатмента и имплантата, для определения силы адгезии возможно воспользоваться предложенной таблицей (таблица 2).
- При выборе цемента для временной фиксации провизорных коронок с опорой на дентальные имплантаты целесообразно использовать разработанный алгоритм.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Дорофеев Ю.В., Мальгинов Н.Н. Результаты морфологического исследования влияния цементов для временной фиксации на раневую поверхность //Российский вестник дентальной имплантологии.-2010.-№ 2(22).-С. 6-9.
- Дорофеев Ю.В., Мальгинов Н.Н. Физико-механические свойства цементов для временной фиксации ортопедических конструкций на имплантатах //Российский вестник дентальной имплантологии.- 2010.-№ 2(22).-С. 75-78.
