Эффективность терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков методом транскраниальной электростимуляции.

На правах рукописи

Жидких Андрей Николаевич

Эффективность терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков методом транскраниальной электростимуляции.

14.01.08. – педиатрия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД, 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский универ­ситет Минздравсоцразвития РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Волчанский Евгений Игнатьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гавриков Леонид Константинович доктор медицинских наук, профессор Джумагазиев Анвер Абдрашитович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский универ­ситет Минздравсоцразвития РФ».

Защита состоится « » марта 2011 г. в часов на заседании Диссерта-­
ционного совета Д 208.008.05. при ГОУ ВПО «Волгоградский государствен­ный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 400131 г.Волгоград, площадь Пав­ших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

«Волгоград­ский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»

Автореферат разослан « » февраля 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.С.Селихова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

ГБ является актуальной проблемой современной кардиологии и определяет высокую смертность при развитии осложнений, связанных с атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца - ИБС, мозговой инсульт и др.) и достигает 40-50% в структуре общей смертности (Оганов Р.Г. 1999,2007,Ощепкова Е.В. 2009). Истоки ГБ лежат в детском и подростковом возрасте - периоде формирования нейрогуморальных механизмов регуляции гемодинамики (Александров А.А.,2004, Баирова Т.А., 2009, Делягин В.М., 2010, Нефедова Ж.В., 2007, Luma G., 2004). Распространенность АГ резко увеличивается в подростковом возрасте до 18%, в дальнейшем АГ может переходить во взрослую жизнь (Розанов В.Б., 2008, Israeli E. еt. al., 2007, Harrabi I. еt. аl., 2006). У детей и подростков АГ часто протекает бессимптомно, поэтому диагносцировать ее на ранних стадиях бывает сложно (Чазов Е.И., 2005, Rosner B. et al., 2009). Ранняя диагностика ГБ у подростков затруднена и основывается на повышенных показателях АД, которое является вариабельным, как у больных артериальной гипертензией, так и у здоровых лиц. Центральное место в формировании ГБ принадлежит регуляции сосудистого тонуса (Маколкин В.И., 2003,Гогин Е.Е., 2006, Folkow B., 1982) и формированию эндотелиальной дисфункции (Небиеридзе Д.В.,2005, Кательницкая Л.И., 2006, Ваулин Н.А., 2009). Эндотелий играет ключевую роль в контроле сосудистого тонуса, обеспечивая регуляцию просвета сосуда в зависимости от изменяющихся условий кровотока. Лабораторное определение отдельных факторов ЭД не дает целостной картины регуляции сосудистого тонуса, итоговой направленности сосудистой реакции. Альтернативными методами определения ЭД являются неинвазивные методики допплерографии (Celermajer D.J. et al., 1992) и импедансной реовазографии (Волчанский Е.И., 1985, 2008). Гемодинамические и вегетативные изменения могут быть использованы как критерии эффективности и адекватности проводимого лечения. Основное значение при лечении и профилактике гипертонической болезни в детском и подростковом возрасте принадлежит немедикаментозным методам коррекции повышенного уровня АД: рациональному питанию, контролю веса, ограничению потребления соли, отказу от вредных привычек, оптимизации физической активности, режиму труда и отдыха, физиотерапевтическим процедурам (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков...2008). Показаниями к применению физиотерапевтических методов в лечении артериальной гипертензии является их благоприятное влияние на системную, регионарную гемодинамику и вегетативную регуляцию кровообращения. Однако опыт использования этих методов в педиатрии для коррекции повышенного артериального давления недостаточен. Нет четких показаний к назначению физиотерапевтических методов лечения детям и подросткам, не разработаны критерии их эффективности и адекватности. Актуальным является совершенствование, поиск новых немедикаментозных способов лечения АГ, направленных на нормализацию вегетативного гомеостаза и сосудистого тонуса.

Цель исследования: повышение эффективности терапии АГ 1ст. у подростков немедикаментозным методом транскраниальной электростимуляции на основе оценки суточного профиля АД, центральной гемодинамики, суточной вариабельности ритма сердца и показателей эндотелиальной функции.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние гемодинамики у подростков с АГ 1ст. путем определения показателей суточного мониторирования АД, параметров центральной гемодинамики, суточной вариабельности ритма сердца, артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов.
2. Изучить влияние ТЭС на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
3. Сравнить показатели вазомоторной функции эндотелия с параметрами церебрального сосудистого тонуса по данным реоэнцефалографии.
4. Изучить влияние электросонтерапии на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
5. Сравнить влияние ТЭС и электросонтерапии на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения артериолярного тонуса и функции эндотелия сосудов у подростков с артериальной гипертензией первой степени.
6. Оценить эффективность и адекватность ТЭС и электросонтерапии у подростков с артериальной гипертензией первой степени.

Научная новизна:

Впервые представлено изучение состояния ЭФ при АГ 1ст. у подростков.

Впервые для оценки ЭФ у подростков с АГ 1ст. предложено использовать определение эндотелий-зависимой вазоконстрикции.

Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к оценке АГ у детей и подростков, включающий в себя определение показателей суточного мониторирования АД, параметров центральной гемодинамики, суточной вариабельности ритма сердца, АТ и функции эндотелия.

Впервые проведено сравнение показателей вазомоторной функции эндотелия с параметрами церебрального сосудистого тонуса.

Впервые изучено влияние ТЭС на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения АТ и функции эндотелия сосудов у подростков с АГ 1ст.

Впервые изучено влияние электросонтерапии на показатели суточного мониторирования АД, параметры центральной гемодинамики, показатели суточной вариабельности сердечного ритма, значения АТ и функции эндотелия сосудов у подростков с АГ 1ст.

Впервые разработаны критерии адекватности и эффективности элетросонтерапии и ТЭС терапии у подростков с АГ 1ст. в зависимости от характера гемодинамических изменений.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов.

1. Выявлены характерные изменения показателей СМАД, центральной гемодинамики, сосудистого тонуса, эндотелиальной функции у подростков, которые могут быть использованы как ранние диагностические критерии повышенного риска угрозы развития ГБ при прогрессировании.
2. В результате проведенных исследований предложены критерии эффективности и адекватности применения электросонтерапии и ТЭС терапии для выбора рационального лечения АГ 1ст. у подростков.
3. Методики определения ЭФ, центральной и периферической гемодинамики с 2000 года широко используются для диагностики начальной стадии гипертонической болезни у подростков в отделениях ГУЗ “Областная детская клиническая больница”, МУЗ “Детская поликлиника №31”.
4. Методика немедикаментозного лечения транскраниальной электростимуляцией подростков с артериальной гипертензией первой степени используется в отделениях ГУЗ “Областная детская клиническая больница”.

Основные положения выносимые на защиту:

1. У подростков с АГ 1 степени при одинаковых изменениях уровня АД и показателей СМАД выявляются разнонаправленные изменения артериолярного тонуса, эндотелиальной функции и различные показатели центральной гемодинамики.

2. Выявлена высокой степени плотности прямая корреляционная связь между показателями артериолярного сосудистого тонуса и ЭЗВК с параметрами реоэнцефалографии, отражающих уровень артериолярного тонуса церебральных сосудов.

3. У подростков с АГ 1ст. и высоким уровнем АТ характерно нарушение суточного профиля АД в виде снижения уровня СИ, значения ИВ более 25%, но не превышающие 50%.

4. У подростков с АГ 1ст. и повышением АТ отмечается достоверное повышение ЭЗВК и истощение ЭЗВД.

5. У подростков с АГ 1ст. и низким уровнем АТ отмечается напряжение ЭЗВД при нормальных или сниженных значениях ЭЗВК.

6. ТЭС терапия является эффективным методом лечения АГ 1ст у подростков и обладает нормализующим действием на гемодинамические показатели, вегетативный статус, сосудистый тонус, ЭФ. Эффективность применения ТЭС терапии для лечения АГ 1 степени у подростков в сравнении с электросонтерапией выше в 1,9 раза согласно расчету повышения вероятности развития благоприятного исхода в исследуемых группах.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 статей, отражающих основное содержание работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных работ.

Апробация работы.

Материалы исследований были доложены на Х конгрессе педиатров России “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 2006), 55-ой юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2008). На 56-ой региональной научной конференции профессорско-преподавательского состава Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2009), международной конференции “Современная кардиология: эра инноваций” (Томск, 2010). На 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвещенной 75-летию ВолГМУ (Волгоград,2010).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы включающий 199 источников (120 отечественных и 79 зарубежных). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 18 диаграммами.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой д.м.н. профессор Волчанский Е.И.) и кардиологического отделения ГУЗ “Волгоградская областная детская клиническая больница” в период с 2005 по 2010 год.

Нами было обследовано 109 подростков с АГ 1 степени в возрасте от 12 до 17 лет, из них 91 мальчик (83,4%) и 18 (16,6%) девочек, средний возраст 14,1±1,21 лет. У всех обследованных пациентов выявлена отягощенная наследственность по гипертонической болезни. Во время амбулаторного наблюдения повышение АД выявлялось при офисном измерении аускультативным методом при 3-х кратном измерении с 15 мин. интервалами. Критериями включения в исследование явились артериальная гипертензия первой степени у подростков с длительностью заболевания от 1 до 5 лет.

К группе пациентов артериальной гипертензией первой степени относили подростков с величиной САД и/или ДАД равной или превышающей значение 95 перцентиля, но не превышающего 99 перцентиля, плюс 5мм.рт.ст. соответственно полу, возрасту и росту (Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков... 2008).

Критериями исключения - вторичная АГ, гипертензии в сочетании с соматическими заболеваниями различных органов и систем в остром периоде или при осложнениях, конституционально-экзогенное ожирение, проведение медикаментозной терапии. Все пациенты обследованы в кардиологическом отделении ГУЗ “ Волгоградская областная детская клиническая больница”. Средний возраст больных составил 14,1 лет. Длительность заболевания от 1 до 5 лет, в среднем 1,9 года. Группу изучения составили 72 подростка с АГ первой степени (13 девочек и 59 мальчиков), которым проводилась транскраниальная электростимуляция (ТЭС) аппаратом "Трансаир 04" 10 процедур 1 раз в день по 30 минут с силой тока 0,8мА. Группу сравнения составили 37 подростков с АГ первой степени (5 девочек и 32 мальчика), которым проводилась электросонтерапия аппаратом «Электросон-5»(ЭС-10-5) глазнично-ретромастоидальной методикой наложения электродов 10 процедур 1 раз в день по 30 мин. с силой тока 4мА, частотой 10Гц. Контрольную группу составили 25 подростков в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст 14,3±1,45 лет) 1-2 групп здоровья в соответствии с приказом № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», без генетической отягощенности по гипертонической болезни из них 20 мальчиков (80%) и 5 девочек (20%). Медикаментозная терапия была отменена за 1 неделю до назначения физиотерапевтического лечения.

Всем подросткам проводилось стандартное обследование включающее: суточное мониторирование АД аппаратом «Meditech» (Венгрия), с определением средних значений систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), индекса времени (ИВ), суточного индекса (СИ). Полученные данные анализировали с использованием перцентильных таблиц показателей АД у детей и подростков в зависимости от возраста, роста и пола. Значения выше 95 перцентиля среднесуточного АД и индекс времени (ИВ) систолического артериального давления (САД) или диастолического артериального давления (ДАД) 25-50% расценивали как АГ 1 степени.

Характеристики центральной гемодинамики исследовали с помощью эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) аппаратом «Vivid 7 Demension» (США) с определением ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (МОК), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Суточная вариабельность сердечного ритма (ВСР) изучалась на аппарате «ИНКАРТ 4000» (Россия) с расчетом временных и спектральных показателей. Для оценки церебрального кровотока проводилось реоэнцефалографическое исследование на диагностическом комплексе «Валента».

Для расчета ЭЗВК артериол разработана методика с применением окклюзии кровотока в течении 4 минут (Волчанский Е.И., 2008). Определение ЭЗВД артериол производилось на основании пробы с реактивной гиперемией (Кательницкая Л.И., 2006). За нормативные величины приняты значения ЭЗВД артериол – 40-44% и ЭЗВК артериол 24-26%. Показатели ЭЗВД артериол ниже 39% и ЭЗВК артериол более 27% считались патологическими (Волчанский Е.И., 2008)

Обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов статистических программ “Microsoft Excel 2003”,” STATISTIСA” реализованных на PC IBM Pentium III. Достоверность полученных данных оценивали парным методом по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Для графического анализа результатов использовали приложение “Microsoft Excel 2003”. Для количественной оценки повышения вероятности развития благоприятного исхода использовали показатели ЧИЛ (частота исходов в группе лечения), ЧИК (частота исходов в контрольной группе), ОР (относительный риск), ОШ (отношение шансов), ПАП (повышение абсолютной пользы), ЧБНЛ [число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта] (Триша Гринхальк 2006).

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ показателей АТ позволил нам выделить 2 подгруппы у каждой из основных групп:

1 группа подростки получавшие электросонтерапию (n- 16) средний возраст 14,1±1,17 лет имеющие показатели сниженного и нормального АТ (АТ < 1450ед), в среднем по группе значения АТ составили 1129,5ед ± 107,3ед.

2 группа подростки получавшие ТЭС терапию (n- 36) средний возраст 14,22±1,2 лет имеющие показатели сниженного и нормального АТ (АТ < 1450ед), в среднем по группе значения АТ составили 1123,1ед ± 53,8ед.

3 группа подростки получавшие электросонтерапию (n-21) средний возраст 13,75±1,13 лет с повышенным уровнем АТ(АТ > 1450ед), в среднем по группе значения АТ 1868,2ед ± 246,8ед

4 группа подростки получавшие ТЭС терапию (n- 36) средний возраст 14,46±1,5 лет с повышенным уровнем АТ( АТ > 1450ед), в среднем по группе значения АТ 1953,7 ед ± 125,7ед.

При обследовании 1 и 2 группы больных не выявлено признаков поражения органов мишеней, изменений на глазном дне. При проведении СМАД отмечалось повышение среднесуточных значений САД и ДАД, повышение ИВ САД до 43-45%, ИВ ДАД находился в пределах нормальных величин.

Показатели центральной гемодинамики характеризовались повышением УО, МОК, снижением уровня ОПСС, АТ.

Вегетативный баланс характеризовался повышением симпатических влияний, о чем свидетельствовало повышение низкочастотных LF и VLF, снижение высокочастотных HF компонетов спектра, снижение уровня временных показателей рNN50 и rМSSD суточной вариабельности ритма сердца.

ЭФ была изменена в виде превалирования ЭЗВД и снижения ЭЗВК. Данные гемодинамические изменения характерны для гиперкинетического типа кровообращения, нарушения вегетативной регуляции с мобилизацией аппарата кровообращения. Результаты обследования в 1 и 2 группе представлены в таблице 1 и 2.

На фоне электросонтерапии у пациентов 1 группы произошло достоверное снижение среднесуточного ДАД на 5,1%, ИВ САД на 8,7%, ИВ ДАД на 17,2%, уменьшилась симпатическая направленность вегетативного гомеостаза, показатели СИ, АТ, ЭЗВД, ЭЗВК, ОПСС, УО существенно не изменились.

При проведении ТЭС терапии у пациентов 2 группы произошло достоверное снижение среднесуточного САД на 4,3%, ДАД на 8,9%, снижение СИ САД на 16,4%, СИ ДАД на 11,9%, нормализация уровня АТ и ЭЗВК, уменьшение симпатикотонии.

Таблица 1

Показатели СМАД, системной гемодинамики, ВСР у 16 подростков с

АГ со сниженным АТ до и после электросонтерапии. (n=16, М±m).

Показатель	Контрольная группа (n 25)	До лечения	После лечения	X, %
САД мм рт.ст.	116,4±12,1	129,6±6,6*	125,8±6,8	-3,0
ДАД мм рт.ст	63,4±12,4	73,2±6,8*	69,5±7,1	-5,1*
ИВ САД %	14,1±12,2	45,31±11,2*	41,3±13,3	-8,7*
ИВ ДАД %	8,5±7,1	17,06±5,8*	14,13±4,3	-17,2*
СИ САД %	13,2±6,8	13,1±2,57	13,56±3,22	3,5
СИ ДАД%	18,1±7,8	16,8±5,9	17,88±4,92	6,4
АТ ед	1342,2± 103,4	1129,5± 107,3*	1123,3± 143,2	-0,6
ЭЗВД %	42,3 ±3,4	47,12±2,84*	47,1±2,4	0,1
ЭЗВК %	24,8 ±3,8	20,6±4,4*	21,5±4,1	-4,3
УО мл	53,1 ±15,8	86,9±30,9*	85,4±28,7	-1,8
МОК мл/мин	3985,5 ±245,4	5130,1±639,5*	5087,4±528,4	-0,9
СИ мл/мин/м2	2876,1±146,4	3420,4±245,2*	3285,3±348,5	-4,3
ИММЛЖ г/м2,7	40,5±1,9	41,4±2,2	41,4±2,2	0
ОПСС дин/см/сек-5	1267,9±187,4	1185,8±351,2	1127,5±215,1	-5,0
LF, мс-сутки	1567,9±689,1	2230,8±1541,8	1912,7±939,4	-14,3
HF,мссутки	1132,0±863,2	1069,9±674,2	1275,0±587,4	19,2*
VLF,мс-сутки	4528,9±654,8	6819,1±4684,9	6070,9±3496,4	-12,3
рNN50 %	27,9±7,4	15,75±6,07	19,84±13,89	25,9*
rМSSD мсек	51,9±17,7	38,13±15,63	44,6±34,01	16,1*

*- достоверное различие с р<0,05.

Таблица 2

Показатели СМАД, системной гемодинамики, ВСР у 36 подростков с

АГ со сниженным АТ до и после ТЭС терапии (n=36, М±m).

Показатель	Контрольная группа (n 25)	До лечения	После лечения	X, %
САД мм рт.ст.	116,4±12,1	132,0±8,1*	126,36±7,66	-4,3*
ДАД мм рт.ст	63,4±12,4	72,2±7,2*	65,8±8,4	-8,9*
ИВ САД %	14,1±12,2	43,19±12,2*	35,67±13,75	-17,5*
ИВ ДАД %	8,5±7,1	13,4±9,1*	11,28±7,86	-15,9*
СИ САД %	13,2±6,8	12,36±2,97	14,39±3,3	16,4*
СИ ДАД%	18,1±7,8	16,7±6,9	18,7±4,1	11,9*
АТ ед	1342,2± 103,4	1123,1± 53,8*	1427,7± 56,4	27,0*
ЭЗВД %	42,3 ±3,4	45,72±4,6*	44,1±2,1	-3,6
ЭЗВК %	24,8 ±3,8	19,25±3,2*	23,8±4,24	23,6*
УО мл	53,1 ±15,8	83,7±21,85*	80,7±19,3	-3,6
МОК мл/мин	3985,5 ±245,4	5071,8±696,7*	4985,8±524,7	-1,7
СИ мл/мин/м2	2876,1±146,4	3980,6±689,5*	3785,3±348,5	-4,9
ИММЛЖ г/м2,7	40,5±1,9	44,3±2,9*	44,3±2,9	0
ОПСС дин/см/сек-5	1267,9±187,4	1161,5±384,2	1223,2±264,9	5,1
LF, мс-сутки	1567,9±689,1	2198,6±1432,1	1732,9±876,2	-21,3*
HF,мссутки	1132,0±863,2	1034,3±576,9	1298,2±498,1	25,5*
VLF,мс-сутки	4528,9±654,8	6123,5±4561,3	4972,3±3183,5	-18,8
рNN50 %	27,9±7,4	16,43±5,14*	23,54±10,43	43,2*
rМSSD мсек	51,9±17,7	34,98±12,76*	46,71±14,09	33,4*

*- достоверное различие с р<0,05.

Проведен анализ эффективности действия ТЭС в сравнении с электросонтерапией. При сравнении обсуждаемых показателей в группах 1 и 2 отмечается достоверно более значимое снижение среднесуточных значений САД и ДАД, ИВ САД, повышение СИ САД, достоверная нормализация уровня АТ, ЭЗВК, достоверно более выраженное уменьшение степени симпатикотонии (р<0,05) при терапии ТЭС, чем при электросонтерапии.

Диаграмма 1

При обследовании подростков 3 и 4 группы с высоким АТ выявлено отсутствие поражения органов мишеней. При проведении СМАД отмечалось повышение среднесуточных значений САД и ДАД, повышение ИВ было более значимым, чем в группах с низким АТ, отмечалось снижение уровня СИ менее 10%, преобладали «нондипперы». Показатели центральной гемодинамики характеризовались нормальным уровнем УО, МОК, повышением уровня ОПСС, АТ, преобладал эу- и гипокинетический тип кровообращения. В вегетативном статусе у всех пациентов преобладала симпатикотония. ЭФ характеризовалась повышением ЭЗВК и истощением ЭЗВД. Состояние данных пациентов следует расценить как высокую степень риска развития гипертонической болезни или предгипертонического состояния. Результаты обследования представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Показатели СМАД, системной гемодинамики, ВСР у 21 подростка с АГ с повышенным АТ до и после электросонтерапии. (n=21, М±m).

Показатель	Контрольная группа (n 25)	До лечения	После лечения	X, %
САД мм рт.ст.	116,4±12,1	134,3±5,4*	131,25±6,7	-2,3
ДАД мм рт.ст	63,4±12,4	75,7±6,5*	72,6±6,3	-4,1
ИВ САД %	14,1±12,2	48,85±19,4*	42,35±18,7	-13,4*
ИВ ДАД %	8,5±7,1	14,25±2,8	11,5±2,78	-19,3*
СИ САД %	13,2±6,8	9,8±2,5	10,25±3,2	4,5
СИ ДАД%	18,1±7,8	17,95±7,2	18,35±5,4	2,2
АТ ед	1342,2± 103,4	1868,2± 246,8*	1600,35± 291,85	-14,4*
ЭЗВД %	42,3 ±3,4	28,85±4,1*	31,8±4,78	10,2*
ЭЗВК %	24,8 ±3,8	34,75±7,2*	29,05±6,95	-16,5*
УО мл	53,1 ±15,8	58,25±16,7	60,5±15,7	3,8
МОК мл/мин	3985,5 ±245,4	4393,1±419,2	4453,2±389,1	1,3
СИ мл/мин/м2	2876,1±146,4	3128,6±837,3	3229,9±719,8	3,2
ММЛЖ г/м2,7	40,5±1,9	41,8±2,4*	41,8±2,4	0
ОПСС дин/см/сек-5	1267,9±187,4	1554,2±239,1*	1497,2±185,9	-3,7
LF, мс-сутки	1567,9±689,1	1775,2±1234,1	1632,5±1131,3	-8,7
HF,мссутки	1132,0±863,2	1254,5±775,6	1218,95±685,1	-2,9
VLF,мс-сутки	4528,9±654,8	4762,3±1467,1	5070,9±1567,2	6,4
рNN50 %	27,9±7,4	26,3±9,5	28,2±10,75	7,2
rМSSD	51,9±17,7	48,23±12,45	52,6±21,21	8,3

*- достоверное различие с р<0,05.

Таблица 4

Показатели СМАД, системной гемодинамики, ВСР у 36 подростков с АГ с повышенным АТ до и после ТЭС терапии (n=36, М±m).

Показатель	Контрольная группа (n 25)	До лечения	После лечения	X, %
САД мм рт.ст.	116,4±12,1	134,5±8,7*	128,7±7,3	-4,5*
ДАД мм рт.ст	63,4±12,4	74,3±6,6*	70,2±7,4	-5,6*
ИВ САД %	14,1±12,2	48,19±14,9*	39,2±17,9	-18,7*
ИВ ДАД %	8,5±7,1	14,63±12,17	12,31±9,8	-15,9*
СИ САД %	13,2±6,8	9,87±3,48*	11,87±3,89	20,2*
СИ ДАД%	18,1±7,8	17,4±6,04	16,8±5,9	-3,5
АТ ед	1342,2± 103,4	1953,7± 125,7*	1439,7± 120,4	-26,4*
ЭЗВД %	42,3 ±3,4	30,4±3,02*	41,2±1,83	35,5*
ЭЗВК %	24,8 ±3,8	39,4±8,5*	28,8±5,04	-27,1*
УО мл	53,1 ±15,8	59,34±12,6	61,1±11,8	2,9
МОК мл/мин	3985,5 ±245,4	4316,5±103,3	4483,4±201,0	3,8
СИ мл/мин/м2	2876,1±146,4	3111,8±348,4	3175,9±231,7	2,0
ИММЛЖ г/м2,7	40,5±1,9	44,5±2,2*	44,5±2,2	0
ОПСС дин/см/сек-5	1267,9±187,4	1558,4±248,5*	1425,7±312,7	-8,5*
LF, мс-сутки	1567,9±689,1	1695,8±1771,4	1664,0± 1216,7	-1,8
HF,мссутки	1132,0±863,2	972,7±434,8	1015,1±537,6	4,3
VLF,мс-сутки	4528,9±654,8	4919,5±3448,2	4577,5±2181,1	-7,4
рNN50 %	27,9±7,4	26,1±6,57*	29,86±12,82	11,5*
rМSSD мсек	51,9±17,7	48,1±16,57*	52,63±26,39	9,6

*- достоверное различие с р<0,05.

На фоне электросонтерапии у пациентов 3 группы произошло достоверное снижение ИВ САД на 13,4%, ИВ ДАД на 19,3%, снижение АТ на 14,4%, снижение ЭЗВК на 16,5%, повышение ЭЗВД на 10,2%, показатели СИ, ОПСС, УО, МОК, ВСР существенно не изменились. При проведении ТЭС-терапии у пациентов 4 группы наблюдалось достоверное снижение среднесуточных показателей САД на 4,5%, ДАД на 5,6%, ИВ САД на 18,7% и ИВ ДАД на 15,9%, повышение СИ САД на 21,1%, снижение АТ на 26,4%, снижение ОПСС на 8,5%, снижение ЭЗВК на 27,1%, повышение ЭЗВД на 35,5%, показатели УО, МОК, ВСР существенно не изменились. При сравнении обсуждаемых параметров в группах с высоким АТ отмечается достоверно более значимое снижение среднесуточных значений САД и ДАД, ИВ САД при терапии ТЭС терапии, чем при электросонтерапии, достоверная нормализация СИ САД, достоверная нормализация уровня АТ, ЭЗВК, ЭЗВД (р<0,05).

Диаграмма 2

При сравнении результатов метода исследования импедансной реовазографии с определением функции эндотелия системного кровотока и реоэнцефалографии, установлена отрицательная корреляционная связь связь между параметрами реографического индекса и АТ (r=-0,64; р<0,05), т.е. чем выше величина АТ тем меньше кровенаполнение полушарий головного мозга и положительная корреляционная связь между величиной медленного кровенаполнения и АТ (r=0,62; р<0,05), показателем дикротического индекса и АТ (r=0,59; р<0,05). Проведен расчет повышения вероятности развития благоприятного исхода в группе больных с низким АТ, критериями эффективности терапии явились нормализация уровня АД, АТ, ЭФ. Исследуемая группа - пациенты получавшие ТЭС терапию (n36), контрольная группа больные получавшие электросонтерапию (n16). ЧИЛ (частота исходов в группе лечения) составила 0,86, ЧИК (частота исходов в контрольной группе) 0,44. ОР(относительный риск) 95% ДИ (доверительный интервал) составил 1,97(1,47-2,64), ОШ (отношение шансов) 95%ДИ 7,97(3,97-16,04), ПАП (повышение абсолютной пользы) - 0,42, ЧБНЛ (число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) 95% ДИ — 2,36 (1,78-3,49). Проведен расчет повышения вероятности развития благоприятного исхода в группе больных с высоким АТ, критериями эффективности терапии явились нормализация уровня АД, АТ, ЭФ. Исследуемая группа - пациенты получавшие ТЭС терапию (n36), контрольная группа больные получавшие электросонтерапию (n21). ЧИЛ (частота исходов в группе лечения) составила 0,89, ЧИК (частота исходов в контрольной группе) 0,48. ОР (относительный риск) 95% ДИ (доверительный интервал) составил 1,87 (1,47-2,37), ОШ (отношение шансов) - 95%ДИ 8,8(4,43-17,53), ПАП (повышение абсолютной пользы) - 0,41, ЧБНЛ (число больных которых нужно лечить для получения благоприятного эффекта) 95% ДИ — 2,42 (1,87-3,43). Из чего следует, что эффективность применения ТЭС терапии для лечения АГ 1степени у подростков в сравнении с электросонтерапией достоверно выше в 1,9 раза. Способ лечения транскраниальной электростимуляцией аппаратом "Трансаир 04" 10 процедур 1 раз в день по 30 минут с силой тока 0,8мА. рекомендуется, как метод немедикаментозной терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков.

Выводы:

1. У 48% детей подросткового возраста с артериальной гипертензией первой степени выявлена гиперсимпатикотония с мобилизацией аппарата кровообращения, гиперкинетическим типом гемодинамики, снижением уровня артериолярного тонуса, эндотелий-зависимой вазоконстрикции и повышением эндотелий зависимой вазодилятации. У 52% больных преобладает эу- и гипокинетический тип кровообращения с увеличением параметров артериолярного тонуса, эндотелий зависимой вазоконстрикции, истощением эндотелий-зависимой вазодилятации.

2. При корреляционном анализе у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией первой степени выявлена тесная связь между величиной артериолярного тонуса и параметрами реоэнцефалографии отражающими состояние мозгового кровотока и тонуса церебральных сосудов.

3.При проведении ТЭС терапии у подростков с артериальной гипертензией 1степени с высоким и низким уровнем артериолярным тонусом достоверно снижаются среднесуточные показатели САД и ДАД, достоверно уменьшается нагрузка давлением, нормализуется суточный профиль АД, показатели АТ, ЭФ.

4.Применение электросонтерапии у подростков с артериальной гипертензией первой степени с высоким и низким уровнем артериолярного тонуса недостоверно снижает среднесуточные показатели САД и ДАД, уменьшает нагрузку давлением, симпатическую направленность вегетативного гомеостаза, при этом показатели артериолярного тонуса, эндотелиальной функции существенно не меняются.

5. При проведении ТЭС терапии подросткам с артериальной гипертензией первой степени происходит достоверно более выраженное снижение уровня АД, нормализация показателей эндотелиальной функции, артериолярного тонуса, вегетативного гомеостаза, чем при проведении электросонтерапии, эффективность применения ТЭС терапии в сравнении с электросонтерапией достоверно выше в 1,9 раза, при этом ЧИЛ составил 0,86, ЧИК- 0,44, ОР- 1,97 ОШ-7,97, ПАП- 0,42, ЧБНЛ -2,36.

6. Транскраниальная электростимуляция оказывает нормализующий эффект на показатели системной гемодинамики, эндотелиальной функции, оптимизирует вегетативные влияния на сосудистое звено гемодинамики, приводит к улучшению самочувствия больных, без риска развития побочных эффектов и может быть рекомендован, как метод немедикаментозной коррекции у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией первой степени.

Практические рекомендации:

1. У подростков с артериальной гипертензией первой степени для комплексной оценки состояния аппарата кровообращения рекомендуется комплексное исследование артериального тонуса, вариабельности сердечного ритма, показателей СМАД, параметров центральной гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца и эндотелиальной функции.

2.Изучение функции эндотелия должно включать определение не только эндотелий-зависимой вазоконстрикции, но и эндотелий-зависимой вазодилятации для получения наиболее достоверных значений гипертонуса сосудов микроциркуляторного русла.

3.Метод транскраниальной электростимуляции аппаратом "Трансаир 04" 10 процедур 1 раз в день по 30 минут с силой тока 0,8мА. рекомендуется для немедикаментозной терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Жидких А.Н. Эффективность терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков методом транскраниальной электростимуляции/ Волчанский Е.И. Жидких А.Н.// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2010.-№4.- С. 90-95.
2. Жидких А.Н. Показатели гемодинамики и эндотелиальной дисфункции у подростков с артериальной гипертензией / Жидких А.Н., Волчанский Е.И., Кореновская Г.А., Снигур Е.Л., Николенко Н.В., Болдырева Т.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 141-142.
3. Жидких А.Н. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления и артериального тонуса у молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением/ Волчанский Е.И., Стаценко М.Е., Снигур Е.Л., Жидких А.Н.// Российский кардиологический журнал. – 2010. - №6. – С.8-10.
4. Жидких А.Н. Возможности импедансометрии в оценке эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией / Волчанский Е.И., Жидких А.Н., Стаценко Е.Л., Сизова А.Ю. // Пермский медицинский журнал (приложение). - 2008. - №4. - С. 49-54.
5. Жидких А.Н. Новый метод изучения функции эндотелия артериальных сосудов у здоровых лиц / Волчанский Е.И., Халанский А.Н., Снигур Е.Л., Жидких А.Н.// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2008. - №3. - С. 19-20.
6. Жидких А.Н. Состояние артериолярного тонуса и эндотелиальной функции у подростков и молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением / Волчанский Е.И., Халанский А.Н., Снигур Е.Л., Жидких А.Н. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2008. - №3. - С.20-21.
7. Жидких А.Н. Действие транскраниальной электростимуляции на показатели гемодинамики у детей и подростков с артериальной гипертензией и гипертонией/ Жидких А.Н., Волчанский Е.И. Сборник материалов Х Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва.- 2006.-С.112-113.
8. Жидких А.Н. Особенности показателей гемодинамики и сосудистого тонуса у детей и подростков с артериальной гипертензией/ Жидких А.Н., Волчанский Е.,И., Кореновская Г.А., Николенко Н.В.//Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития.-Волгоград.-2009.-С.173-175.
9. Жидких А.Н. Состояние сосудистого тонуса и эндотелиальной функции у подростков с артериальной гипертензией/ Волчанский Е.И., Емельянова С.А., Жидких А.Н., Кореновская Г.А., Николенко Т.В., Болдырева Т.В., Бурцева Е.М.// Проблемы и достижения в оказании медицинской помощи детям в ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница.- Волгоград.-2010.- С.5-8.
10. Жидких А.Н. Действие транскраниальной электростимуляции на показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ у детей и подростков с артериальной гипертензией и гипертонией/ Волчанский Е.И., Емельянова С.А., Жидких А.Н., Кореновская Г.А., Николенко Н.В., Болдырева Т.В., Бурцева Е.М.//Проблемы и достижения в оказании медицинской помощи детям в ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница.- Волгоград.-2010.-С. 53-54.
11. Жидких А.Н. Вариабельность сердечного ритма и эндотелиальная функция у молодых лиц с высоким нормальным давлением/ Снигур Е.Л., Жидких А.Н.//Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины:Материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвещенной 75-летию ВолГМУ.-2010- С.67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

АТ- артериолярный тонус

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГБ- гипертоническая болезнь

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка

МОК-минутный объем кровообращения

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

СИ- суточный индекс

СИ- сердечный индекс

ТЭС- транскраниальная электростимуляция.

УО- ударный объем

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов

ФВ- фракция выброса

ЭФ- эндотелиальная функция

ЭЗВК- эндотелий-зависимая вазоконстрикция

ЭЗВД- эндотелий-зависимая вазодилатация