Состояние регионарной гемодинамики при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно – лицевой области и шеи и пути снижения гипоксии тканей

На правах рукописи

Непобедимый Эдгар Георгиевич

Состояние регионарной гемодинамики при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях

челюстно – лицевой области и шеи и пути

снижения гипоксии тканей

14.01.14. – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2011г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор	Коробкин Валерий Александрович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор	Соловьев Михаил Михайлович
доктор медицинских наук, профессор	Сущенко Андрей Валерьевич

Ведущая организация – (Военно-Медицинская Академия им. С. М. Кирова) Министерство обороны Российской Федерации

Защита состоится «02» марта 2011 года в «_______» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «____» _______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета А.А. Глухов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Важным звеном в патогенезе одонтогенного остеомиелита челюстей, одонтогенных флегмон является гипоксия тканей, приводящая к их повреждению.

Механизмы развития гипоксии различны. Еще в 30-е годы ХХ века В.М.Уваров высказал мнение, что поражение нижнелуночковой артерии от сдавления её экссудатом и повреждения экстраоссальных источников кровоснабжения челюсти в результате отслойки надкостницы гнойным экссудатом вызывает некроз костной ткани и формирование секвестров. Выводы были сделаны на основании данных сопоставления результатов обследования больных с деструктивным остеомиелитом челюстей и данными анатомо-топографических исследований.

Т.М. Алехова (1977) в эксперименте на модели одонтогенного остеомиелита нижней челюсти изучила состояние микроциркуляторного русла в зоне воспаления и установила, что в первую очередь происходит нарушение кровотока в венозном отделе сосудистой системы - на уровне капилляров, превенул, венул. Это положение полностью соответствует концепции А.М. Чернуха (1979) о роли расстройства гемодинамики микроциркуляторного русла в патогенезе воспаления.

Изучению состояния регионарного кровотока в области воспаления околочелюстных мягких тканей у больных одонтогенными флегмонами и абсцессами с помощью метода реографии было посвящено исследование Н.А. Груздева (1978).В.А., Ольшевского (1982),

На основании данных собственных исследований, и анализа данных литературы, М.М. Соловьев (1985) предложил концепцию механизмов нарушения гемодинамики, приводящей к гипоксии и повреждению тканевых структур у больных одонтогенными воспалительными заболеваниями.

Они сводятся как к прямому механическому и токсическому повреждению отдельных звеньев сосудистого русла, так и к нарушению гемодинамики в результате сдавления лимфатических, венозных путей оттока лимфы и венозной крови вследствие повышения внутритканевого давления в зоне воспаления.

Для повышения устойчивости тканей к гипоксии в условиях редуцированного кровообращения используются разнообразные фармакологические средства: антикоамицин (антикоагулянты), антиоксиданты.

Учитывая высокую заболеваемость населения РФ острой одонтогенной инфекцией, проблема совершенствования патогенетической терапии и улучшения результатов лечения этой патологии остается актуальной в наши дни.

Цель исследования – изучить гемодинамику в основных артериях лицевого отдела головы у больных с одонтогенными флегмонами и с учётом полученных данных обосновать выбор и оценить эффективность применения различных схем лечения

Задачи исследования:

1. С помощью ультразвукового дуплексного сканирования сосудов изучить гемодинамику в основных артериях лицевого отдела головы (a. mentalis, a. facialis, a. temporalis superficialis) у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области различной локализации.
2. Выявить факторы химико – биологического и физического характера, оказывающие влияние на регионарную гемодинамику у больных флегмонами челюстно – лицевой области.
3. На основании данных изучения регионарной гемодинамики и клинико-лабораторных исследований у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, обосновать целесообразность включения в схему лечения таких больных мероприятий, направленных на снижение гипоксии и повышение устойчивости тканей к гипоксии.
4. Изучить особенности клинико – лабораторных (биохимических, иммунологических, цитологических данных) проявлений больных флегмонами челюстно – лицевой области при традиционном лечении, а также при включении в комплексное лечение этого контингента больных антиоксидантов вобэнзима и иммуномодулятора полиоксидония.
5. Оценить эффективность включения в традиционную схему лечения больных с одонтогенными флегмонами вобэнзима, полиоксидония и комбинации этих препаратов.

Научная новизна.

1. Установлено, что на 1-2 сутки после операции по дренированию околочелюстных флегмон на стороне оперативного вмешательства в a. facialis et a. temporalis superficiflis наблюдается, по данным ультразвуковой допплерографии, снижение скорости линейного кровотока. При флегмонах глубокой локализации одновременно регистрируется повышение индекса периферического сопротивления кровотоку.

2. К 5-7 суткам после операции по дренированию околочелюстных флегмон на стороне оперативного вмешательства в a. facialis et a. temporalis superficiflis наблюдается увеличение показателя скорости линейного кровотока, который превышает значении аналогичного показателя на противоположной «здоровой» стороне. Индекс периферического сопротивления кровотоку имеет тенденцию к повышению, но он остаётся ниже значения аналогичного показателя гемодинамики на противоположной «здоровой» стороне.

3. Установлено, что снижение скорости кровотока на 1-2 сутки после операции по дренированию околочелюстных флегмон было минимальным у больных, получавших вобэнзим. Динамика к нормализации на 5 – 7 день таких показателей гемодинамики, как линейная скорость кровотока и периферическое сопротивление кровотоку в a. mentalis, a. facialis et temporalis более значимой у больных, получавших вобэнзим + полиоксидоний.

4. Выявленное у больных околочелюстными одонтогенными флегмонами повышение содержания малонового диальдегида, ацилгидроперекисей и снижение активности каталазы свидетельствует об активности процессов перекисного окисления липидов и недостаточности антиоксидантной защиты, что на фоне нарушения региональной гемодинамики может неблагоприятно влиять на течение заболевания.

5. Установлено, что у больных околочелюстными флегмонами нормализация целого ряда биохимических, цитологических, иммунологических показателей (содержания малонового диальдегида, ацилгидроперекисей, цитокинов ФНО, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов) происходит быстрее при включении в комплекс лечебных мероприятий вобэнзима и полиоксидония обладающих синергичным корригирующим действием.

6. Установлено, что у больных околочелюстными флегмонами сроки купирования инфильтрации мягких тканей вокруг операционной раны, очищение раны от некротизированных тканей, появления грануляционной ткани и признаков краевой эпителизации сокращаются при включении в комплекс лечебных мероприятий вобэнзима и полиоксидония.

Практическая значимость:

1. Предупреждение повреждения кровеносных сосудов во время оперативного вмешательства по дренированию очага гнойного воспаления и применение антиоксидантов снижают вероятность развития некроза тканей, связанного с их гипоксией, и способствует сокращению сроков лечения больных острыми одонтогеными воспалительными заболеваниями.

2. Включение вобэнзима и полиоксидония в схему комплексного лечения больных одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сокращает сроки лечения и частоту рецидивов заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выявленные нарушения гемодинамики в a. facialis et a. temporalis superficiflis у больных с околочелюстными флегмонами глубокой локализации на 1 – 2 день после операции в виде снижения линейной скорости кровотока и повышения периферического сопротивления кровотоку обусловлены как острым воспалительным процессом, так и повреждением сосудистого русла во время операции по дренированию флегмон.

2. Выявленное у больных околочелюстными флегмонами повышение содержания малонового диальдегида, ацилгидроперекисей и снижение активности каталазы свидетельствует об активности процессов перекисного окисления липидов и недостаточности антиоксидантной защиты. Эти метаболические сдвиги, обусловленные развитием острого воспалительного процесса и нарушением регионарного кровообращения при повреждении сосудистого русла во время операции по дренированию флегмон, обосновывают целесообразность проведения мероприятий по ослаблению гипоксии тканей, активизации антиоксидантной защиты.

3. Включение вобэнзима и полиоксидония в комплекс лечебных мероприятий у больных одонтогенными флегмонами патогенетически обосновано и способствует более быстрой нормализации биохимических, цитологических, иммунологических показателей, сокращает сроки очищения операционной раны, появления в ней грануляционной ткани и признаков краевой эпителизации.

4. При проведении операции по дренированию околочелюстных флегмон глубокой локализации следует избегать, по возможности, пересечения вен и артериальных сосудов.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и лечения больных острой одонтогенной инфекцией с использованием ультразвуковой допплерографии и включением в схему комплексного лечения больных полиоксидония и вобэнзима. внедрены в практику функционирования отделений челюстно-лицевой хирургии Орла, Курска, Рязани.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий Курского Государственного Медицинского Университета, Рязанского Государственного Медицинского Университета (г.Рязань).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых, организуемой Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (16-17 февраля 2007 года, г. Воронеж); Научно-практической межрегиональной конференции (9-10 ноября 2008 года, г. Рязань); Заседании Курской ассоциации врачей стоматологов (май, 2009 март 2010 год); 13-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (20-22 мая 2008 года, г.Санкт-Петербург); XIVмеждународной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (12-14 мая 2009 года, г. Санкт-Петербург).

Публикации. По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендуемом ВАК РФ, зарегистрировано и внедрено одно рационализаторское предложение № 1941-10 от 07.12.10г.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 156 страницах текста, проиллюстрирована 20 таблицами, 21 рисунком. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендации.

Список литературы содержит 203 источника (отечественных и иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В период с 2006 по 2009 г. проведено обследование 204 больных, лечившихся в отделении хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №1 г. Курска по поводу острых одонтогенных воспалительных заболеваний (флегмон) челюстно-лицевой области. Распределение больных в зависимости от пола и возраста отражено на рис.1.

Рис. 1. Распределение больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области по полу и возрасту.

В зависимости от локализации гнойно-воспалительного процесса больные были распределены следующем образом:

• I группа - больные с одонтогенными флегмонами поверхностной локализации;
• II группа - больные с одонтогенными флегмонами глубокой локализации.

По характеру проводившегося лечения больные были распределены по четырём группам:

I группа – лечение по традиционной схеме: операция по дренированию гнойного очага, антибактериальная, дезинтоксикационная, гипосенсибилизиующая терапия, физиотерапия;

II группа – традиционная схема лечения + вобэнзим;

III группа - традиционная схема лечения + полиоксидоний;

IV группа - традиционная схема лечения + вобэнзим + полиоксидоний.

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, не имевших хронических заболеваний.

Более 95% больных обследованы комплексно, включая: ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов (189 человек), цитологическое исследование отделяемого раны (180 человек), определение функциональной активности нейтрофилов (180 человек), содержания интерлейкинов в плазме крови (180 человек), показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма (180 человек).

Проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование a. temporalis superficialis, a. facialis, a. mentalis с регистрацией следующих параметров: Vps-максимальная систолическая скорость кровотока; ТАР – средняя линейная скорость кровотока; Ved-минимальная диастолическая скорость; S/D-систоло-диастолическое соотношение; Pi- индекс пульсации (Гослинга); Ri-индекс периферического сопротивления кровотоку дистальнее места измерения (индекс Пурселло). Из этих 6 показателей мы выделили два, как наиболее информативных для решения стоящих перед нами задач:

• ТАР – показатель средней линейной скорости кровотока в см/сек;
• Ri – индекс периферического сопротивления Pourcelot.

При оценке регионарной гемодинамики у больных с флегмонами показатели лазерной допплерографии сравнивали со средним значением аналогичных показателей у лиц контрольной группы и противоположной (здоровой) стороны.

Статистическая обработка результатов исследования. Полученные данные обрабатывались с помощью встроенных алгоритмов пакета анализа приложения Excel 2003. Достоверность различий сравниваемых параметров между средними значениями групп испытуемых определяли по расхождению границ доверительных интервалов при значениях р <0,05 и с помощью критерия Манна - Уитни (Лакин Г.Ф. 1980).

Результаты ультразвукового дуплексного сканирования артерий лицевого отдела головы у здоровых и больных с одонтогенными флегмонами.

При исследовании 30 здоровых лиц контрольной группы было выявлено статистически не достоверное повышение показателей ультразвуковой допплерографии лицевых артерий справа, что можно объяснить преимущественно правосторонним типом жевания у обследованных.

Результаты ультразвукового дуплексного сканирования лицевых артерий у больных с флегмонами поверхностной и глубокой локализации, получавших лечение по стандартной схеме, приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Среднее значение показателей регионарной гемодинамики челюстно-лицевой области у больных флегмонами поверхностной локализации, получивших

традиционное лечение

Исследуемая артерия		Показа -тели гемодинамики	На стоне локализации флегмоны		Противоположная (здоровая) сторона		1*	2**
			на 1-2 день	на 5-7 день	на 1-2 день	на 5-7 день
mentalis		VPS	91±7,1	75,6±6,6	86,3±8,0	87,5±7,7	-4,7	11,9
		VED	19±1,2	19,1±1,4	15±1,1	17,5±2,0	-4	-1,6
		TAP	34,8±3,0	29,4±2,7	27,7±2,0	33,4±3,0	-7,1	4
		PI	2,1±0,17	2±0,21	2,6±0,29	2,1±0,2	0,5	0,1
		RI	0,79±0,05	0,75±0,06	0,83±0,06	0,8±0,05	0,04	0,05
		S/D	4,79±0,5	3,96±0,4	5,74±0,55	5±0,47	0,95	1,04
facialis		VPS	77,6±6,6	82,3±5,2	95,8±7,5	155,2±11,2	18,2	72,9
		VED	21,4±2,0	22,2±2,1	27,7±3,0	11,1±1,5	6,3	-11,1
		TAP	30,9±1,9	34,8±2,7	42,7±3,9	33,3±3,0	11,8	-1,5
		PI	1,9±0,15	1,8±0,11	1,7±0,12	4,3±0,25	-0,2	2,5
		RI	0,72±0,05	0,73±0,04	0,71±0,05	0,93±0,1	-0,01	0,2
		S/D	3,63±0,31	3,71±0,25	3,46±0,27	14±0,98	-0,17	10,29
а. temporalis superficialis		VPS	55,4±4,9	81,5±6,9	61,7±5,9	187±12,5	6,3	105,5
		VED	9,5±0,87	13,5±1,1	19,8±2,0	29,1±3,0	10,3	15,6
		TAP	15±0,9	30,2±3,1	24,5±2,5	65,1±5,2	9,5	34,9
		PI	3,8±0,4	2,3±0,2	2,1±0,18	2,5±0,21	-1,7	0,2
		RI	0,83±0,05	0,86±0,06	0,68±0,06	0,84±0,09	-0,15	-0,02
		S/D	5,83±0,41	6,06±0,52	3,12±0,31	6,43±0,61	-2,71	0,37

*1- разница гемодинамических показателей на стороне локализации флегмоны и на противоположной стороне на 1-2 день после операции.

**2- разница гемодинамических показателей на стороне локализации флегмоны и на противоположной стороне на 5-7 день после операции.

Таблица 2

Среднее значение показателей регионарной гемодинамики челюстно-лицевой области у больных флегмонами глубокой локализации, получивших традиционное лечение

Исследуемая артерия	Показа -тели гемодинамики	На стоне локали- зации флегмоны		Противоположная (здоровая) сторона		1*	2**
		на 1-2 день	на 5-7 день	на 1-2 день	на 5-7 день
а. mentalis	VPS	58,9±6,0	122,6±10,2	59,65±5,2	75,75±5,2	0,75	46,85
	VED	10,65±1,1	21,95±2,5	10,95±1,1	12,8±1,0	0,3	-9,15
	TAP	20,4±1,7	41,75±3,9	20,7±2,0	21,95±1,77	0,3	-19,8
	PI	1,95±0,2	2,5±0,19	2,4±0,21	3,2±0,3	0,45	0,7
	RI	0,76±0,05	0,825±0,05	0,805±0,06	0,825±0,08	0,045	0
	S/D	4,8±0,6	5,705±0,61	5,56±0,44	6,21±0,55	0,302	0,506
а. facialis	VPS	6,84±0,66	81,35±7,7	75,4±7,0	66,8±5,9	18,65	14,85
	VED	12±1,0	18,6±1,5	46±3,6	13,25±1,2	2,45	-5,35
	TAP	20,8±1,7	29,55±3,0	26,35±2,5	23,3±2,0	-1,35	-8,45
	PI	2,1±0,19	2,3±0,2	2,45±0,3	2,75±0,28	0,35	0,45
	RI	0,785±0,08	0,775±0,05	0,81±0,06	0,805±0,07	0,045	-0,05
	S/D	4,655±0,52	4,505±0,44	5,72±0,5	5,165±0,49	1,065	0,66
а. temporalis superficialis	VPS	38,4±2,9	39,25±3,3	45,25±4,0	21,35±2,3	6,85	21,95
	VED	6,15±0,6	7,5±0,55	6,23±0,58	1,1±0,15	0,08	-6,4
	TAP	13±1,1	14,3±1,2	15,05±1,5	7,15±0,8	2,05	-5,7
	PI	2,55±0,3	2,75±0,25	2,8±0,3	2,9±0,19	0,25	-0,04
	RI	0,855±0,05	0,89±0,08	0,885±0,09	0,95±0,01	0,03	0,155
	S/D	7,59±0,59	3,085±0,35	10,29±1,0	9±0,77	2,705	0,615

*1- разница гемодинамических показателей на стороне локализации флегмоны и на противоположной стороне на 1-2 день после операции.

**2- разница гемодинамических показателей на стороне локализации флегмоны и на противоположной стороне на 5-7 день после операции.

А. mentalis. У больных с поверхностными флегмонами на 1-2 сутки после операции cкорость кровотока по a. mentalis была несколько выше, а на 5-7 сутки – ниже по сравнению с показателем нормы (р>0,05). Индекс периферического сопротивления на 1-2 и 5-7 сутки после оперативного лечения приближался к показателю нормы.

У больных с флегмонами глубокой локализации на 1-2 сутки наблюдалось существенное снижение скорости кровотока в a. mentalis – на 32% (р<0,05), а на 5-7 сутки он возрос и превысил значение показателя нормы на 17,38%. Индекс периферического сопротивления у них был близок к норме.

A. facialis. При допплерографии а.facialis. было установлено:

- на 1-2 сутки после операции у больных с поверхностными флегмонами имелось повышение скорости кровотока на 6,7 % (р>0,05) и снижение на 12,2% (р>0,05) индекса периферического сопротивления;

- на 5-7 сутки скорость кровотока возросла на 20,2% (р<0,05) по сравнению со средним значением этого показателя у лиц контрольной группы, а индекс периферического сопротивления остался на том же уровне;

- у больных с флегмонами глубокой локализации на 1-2 сутки после операции наблюдалось существенное снижение скорости кровотока – на 28,2% (р<0,05) на фоне не существенного снижения периферического сопротивления – на 4,3% (р>0,05);

- на 5-7 сутки у больных с флегмонами глубокой локализации показатель скорости кровотока в a. facialis приближался к значению этого показателя у лиц контрольной группы, а индекс периферического сопротивления был снижен на 4,5% (р>0,05).

А. temporalis superficialis. При допплерографии а. temporalis superficialis было установлено:

- на 1-2 сутки после операции у больных с флегмонами поверхностной локализации наблюдалось снижение на 33,1% (р<0,01) скорости кровотока в а. temporalis superficialis на фоне повышения индекса периферическоо сопротивления на 7,8% (р>0,05).

На 5-7 сутки у этих больных скорость кровотока не только возросла до нормы, но и превысила её на 34,8% (р<0,05). При этом индекс периферического сопротивления оставался высоким, превосходил ному на 11,7% (р>0,05).

У больных с флегмонами глубокой локализации на 1-2 сутки после операции скорость кровотока в а. temporalis superficialis также резко снижена – на 42,0% (р<0,001), а индекс периферического сопротивления превышал показатель нормы на 11,0% (р>0,05).

На 5-7 сутки после операции у этих больных скорость кровотока в а. temporalis superficialis оставалась низкой (снижена на 36,2% (p<0,05) по сравнению с показателем нормы), в то время как индекс периферического сопротивления сохранялся высоким – превышал на 15,6% (р>0,05) показатель нормы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявленные нами нарушения регионарной гемодинамики у больных с флегмонами челюстно-лицевой области на 1-2 сутки после оперативного вмешательства по дренированию гнойно-воспалительного очага преимущественно в виде снижения скорости кровотока и периферического сопротивления кровотоку в a. mentalis, a. facialis, a. temporalis superficialis могут вести к возникновению гипоксии тканей в зоне инфекционного процесса. Для уточнения этой гипотезы нами было включено в схему обследования больных определение показателей, характеризующих активность окислительно-восстановительных процессов, состояние антиоксидантной защиты организма.

Результаты исследования процессов перекисного окисления липидов, активности каталазы и содержания цитокинов у здоровых и больных одонтогенными флегмонами.

Интенсивность перекисного окисления липидов определяли по содержанию ацилгидроперекисей и уровню малонового диальдегида в плазме крови с использованием набора реактивов для определения ТБК- активных продуктов тиобарбитуровой кислоты по методу Mihara M. (1980) с помощью спектрофотометра DU-65 (Великобритания).

Состояние антиоксидантной защиты оценивали по активности каталазы (Коралюк М.А. и др., 1988).

Результаты этих исследований указывают на снижение активности кислородзависимых механизмов защиты у больных одонтогенными флегмонами, что служит основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий у этих больных препаратов, активирующих механизмы антиоксидантной защиты, снижающих уровень гипоксии тканей.

На то же указывают результаты изучения нейтрофильного звена антимикробной защиты у больных одонтогенными флегмонамина – снижение фагоцитарной (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) активности нейтрофилов.

Мы провели изучение эффективности применения у больных одонтогенными флегмонами различных схем лечения с включением в них препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

Из препаратов, обладающих антиоксидантным действием, мы остановились на вобэнзиме и полиоксидонии.

Вобэнзим – комбинация ферментов, оказывающих иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, улучшающих микроциркуляцию, снабжение тканей кислородом, нормализирующих липидный обмен.

Полиоксидоний – иммуномодулятор, оказывает прямое воздействие на фагоцитирующие клетки, стимулирует продукцию цитокинов, усиливает антителообразование.

Вобэнзим назначали перорально по 250 мг. 3 раза в день на протяжении 5 суток.

Полиоксидоний назначали (вводили) по 6 мг внутримышечно в течение 5 дней.

Критериями оценки эффективности применения разных схем лечения, служили:

- выраженность и динамика традиционно регистрируемых показателей системной реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс: температура тела, частота сердечных сокращений, количественный и качественный состав лейкоцитов в периферической крови, скорость оседания эритроцитов;

- динамика раневого процесса – сроки очищения раны от некротических тканей, появления грануляционной ткани, клеточный состав отделяемого из раны;

- выраженность и динамика функциональной активности лейкоцитов периферической крови;

- уровень содержания интерлейкинов в плазме крови и его изменение;

- величина и динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма;

- динамика показателей гемодинамик в артериях лицевого отдела головы по данным ультразвуковой допплерографии;

- сроки стационарного лечения, частота осложнений – развитие деструктивных форм остеомиелита челюстей, рецидивы заболевания.

Анализ данных о динамике клеточного состава отделяемого из раны при одонтогенных флегмонах поверхностной локализации свидетельствует, что количество нейтрофилов, в течение первых суток после дренирования флегмон, было близким по значению у больных всех четырёх клинических групп.

Наибольшее снижение содержания нейтрофилов к 6 суткам после операции зарегистрировано у больных III группы (традиционная схема лечения + полиоксидоний) – на 67% (р<0,05), и в IV группе (традиционная схема лечения + вобэнзим + полиоксидоний) – на 78% (р<0,05).

С 3 суток у всех больных в раневом отделяемом зарегистрировано появление фибробластов, количество которых возрастало к 6 суткам.

Наиболее быстро количество фибробластов возрастало у больных IV группы, в то время как у больных III группы, получавших вобэнзим, с 3-х суток было зарегистрирована тенденция к снижению содержания фибробластов.

Количество макрофагов возрастало у всех больных к 3 дню после операции, особенно у больных IV группы, а затем снижалось к 6 дню.

У больных одонтогенными флегмонами глубокой локализации наблюдалась аналогичная картина: снижение содержания нейтрофилов к 6 суткам после операции до 35% - 45,6% с одновременным повышением содержания фибробластов к 3 – 4 суткам и последующим снижением к 6 суткам (за исключением больных IV группы).

К 6 суткам количество микрофагов уменьшилось на 84% - 89,5%.

Функциональная активность нейтрофильных лейкоцитов.

При поступлении в клинику больных одонтогенными флегмонами у них отмечалось снижение фагоцитарной активности и активности кислородзависимых механизмов защиты (спонтанного и стимулированного НСТ-теста), а также функционального резерва нейтрофилов.

У больных I группы было выявлено дальнейшее угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число), что, возможно, было связано с иммуносупрессирующим действием цефазолина [Тимофеев А.А. 1995]. Включение в схему лечения вобэнзима сопровождалось повышением фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число), хотя к 6 суткам уровень этих показателей оставался ниже нормы. Применение полиоксидония способствовало повышению фагоцитарной способности и нормализовало показатели кислородзависимой активности нейтрофилов.

Сочетанное применение вобэнзима и полиоксидония сопровождалось корригирующим влиянием в отношении, как фагоцитарной активности, так и кислородзависимой активности нейтрофилов.

Результаты исследования цитокинового статуса

больных одонтогенными флегмонами, которые

получали разные схемы лечения.

При анализе данных изучения цитокинов было установлено, что ФНОа у больных с флегмонами глубокой локализации был существенно ниже, чем у больных с флегмонами поверхностной локализации: 123,4 ± 16,4 и 92,1±9,31-2 соответственно, р <0,01. При включении в схему лечения больных вобэнзима, отмечено снижение – ФНОа. При глубоких флегмонах на 42,8%, при поверхностных – на 28,8%. При включении в схему лечения полиоксидония, эти показатели уменьшились, соответственно, на 80,9% и – 82,4%. Такой же эффект на ФНОа оказало сочетанное применение вобэнзима и полиоксидония – снижение при глубоких флегмонах на 84,1%, а при поверхностных – на 81,2%.

Включение в проводимую терапию при поверхностных флегмонах вобэнзима привело к снижению уровня ИЛ - 1 на 46,8%, включение полиоксидония – на 64,9%, а при сочетанном применении вобэнзима и полиоксидония - на 69,3%..

При флегмонах глубокой локализации снижение уровня ИЛ - 1 составило: при традиционном лечении - 2,6%, при включении в схему терапии вобэнзима - на 13,8%, полиоксидония – на 16,9%, вобэнзима + полиокидония – на 75,9%.

Влияние вобэнзима, полиоксидония и их комбинации на уровень содержания ИЛ – 6 при поверхностных флегмонах было приблизительно одинаковым – снижение уровня содержания ИН - 6: на 56,2%, 57%, 57% соответственно. При флегмонах глубокой локализации сочетанное применение этих препаратов приводило к более значимому снижению уровня содержания ИЛ – 6 – на 72,3%.

Уменьшение уровня содержания ИЛ – 4 снизилось до 24,8% у больных с флегмонами поверхностной локализации, при традиционном лечении. У больных глубокой локализации – 33,1%. При включении в схему лечения вобэнзима, эти показатели составили, соответственно – 26,3% и 36%. При применении полиоксидония отмечено снижение уровня ИЛ – 4 на 48,9% (при поверхностной локализации флегмон и на 62,6% при глубокой локализации флегмон).

Скорости кровотока (ТАР) и индекс периферического сопротивления кровотоку (Ri) при использовании различных схем лечения больных одонтогенными флегмонами

Дополнение традиционной схемы лечения назначением полиоксидония сопровождалось повышением скорости кровотока во всех трёх исследуемых сосудах. Отчётливо выраженного влияния полиоксидония на индекс периферического сопротивления кровотоку у больных с флегмонами поверхностной локализации мы не выявили.

При сочетанном применении вобэнзима и полиоксидония наблюдалось снижение скорости кровотока во всех трёх исследуемых артериях с одновременным снижением индекса периферического сопротивления в a. mentalis и a. facialis. Клинически это соответствовало завершению подострой фазы течения одонтогенного инфекционно-воспалительного процесса.

У больных с флегмонами ЧЛО глубокой локализации дополнение традиционной схемы лечения назначением вобэнзима сопровождалось увеличением скорости кровотока во всех исследуемых сосудах - a. mentalis, a. facialis, a. temporalis superficialis. При этом наблюдалось снижение индекса периферического сопротивления Ri.

Включение в традиционную схему лечения вобэнзима и полиоксидония у больных с флегмонами глубокой локализации, по нашим данным, не оказывает в подострой фазе заболевания существенного влияния на скорость кровотока. Однако, с учётом кинической картины, данных проведённых нами биохимических исследований, данных изучения мазков-отпечатков из раны, фагоцитарной активности лейкоцитов, нормализация гемодинамики в зоне «ответственности» всех трёх исследованных артерий, создаёт благоприятные условия для завершения инфекционно-воспалительного процесса, сокращения сроков лечения, снижения вероятности рецидива заболевания.

Подтверждением тому служат результаты анализа наших клинических наблюдений. Включение в традиционную схему лечения сочетанного применения вобэнзима и полиоксидония позволило сократить сроки стационарного лечения больных с одонтогенными флегмонами поверхностной локализации на 17,7%, а при флегмонах глубокой локализации на - 15,8% по сравнению с продолжительностью пребывания в стационаре больных, получавших лечение по традиционной схеме. Рецидивов заболевания мы не наблюдали.

ВЫВОДЫ:

1. Методом ультразвукового дуплексного сканирования основных артерий лицевого отдела головы у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области выявлены изменения показателей гемодинамики. На 1-2 сутки после операции по дренированию околочелюстных флегмон на стороне оперативного вмешательства в a. facialis et a. temporalis superficiflis наблюдается снижение линейной скорости линейного кровотока. При флегмонах глубокой локализации одновременно зарегистрировано повышение индекса периферического сопротивления кровотоку. К 5-7 суткам после операции в a. facialis et a. temporalis superficiflis наблюдается увеличение показателя скорости линейного кровотока, который превышает значении аналогичного показателя на противоположной «здоровой» стороне. Индекс периферического сопротивления кровотоку имеет тенденцию к повышению, но он остаётся ниже значения аналогичного показателя гемодинамики на противоположной «здоровой» стороне.

2. При трактовке данных ультразвуковой допплерографии у больных с одонтогенными флегмонами необходимо учитывать то обстоятельство, что целый ряд факторов химико-биологического и физического характера может влиять на регионарную гемодинамику и способствовать возникновению гипоксии тканей: блокада путей оттока тканевой жидкости по лимфатическим путям; затруднение венозного оттока из-за повышения внутритканевого давления в зоне воспаления и реакции микрососудистого русла на воздействие патогена, повреждение сосудистого русла во время операции по дренированию флегмон. Поэтому при проведении подобного оперативного вмешательства следует, по возможности, избегать пересечения вен и судов.

3. Выявленное у больных околочелюстными одонтогенными флегмонами повышение содержания малонового диальдегида, ацилгидроперекисей и снижение активности каталазы свидетельствует об активности процессов перекисного окисления липидов и недостаточности антиоксидантной защиты, что служат основанием для включения в комплекс лечебных мероприятий у этих больных препаратов, обладающих антиоксидантным действием.

4. Установлено, что у больных околочелюстными флегмонами нормализация целого ряда биохимических, цитологических, иммунологических показателей (содержания малонового диальдегида, ацилгидроперекисей, цитокинов ФНО, ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов) происходило быстрее при включении в комплекс лечебных мероприятий вобэнзима и полиоксидония.

5. У больных околочелюстными флегмонами, получавших вобэнзим и полиоксидоний, сроки очищения операционной раны от некротизированных тканей, появления грануляционной ткани и признаков краевой эпителизации сокращались, что позволило уменьшить продолжительность их лечения в стационаре при флегмонах поверхностной локализации на 17,7%; при флегмонах глубокой локализации – на 15,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Своевременное оперативное вмешательство по адекватному дренированию околочелюстных флегмон с минимальным повреждением сосудисто-венозного русла снижает вероятность возникновения нарушений гемодинамики, приводящих к гипоксии и повреждению тканевых структур челюстно-лицевой области.

2. У больных с одонтогенными флегмонами целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий вобэнзим и полиоксидоний, обладающих антиоксидантным и иммуннокоррегирующим действием, способствующих сокращению сроков очищения операционной раны от некротизированных тканей, появления грануляционной ткани и признаков краевой эпителизации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия в дифференциальной диагностике и воспалительных процессов ЧЛО и шеи / В.А. Коробкин, Э.Ж. Ходжоян, А.П. Будаев, М.В. Коробеин // Материалы Всерос. науч. конф. «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (5-6 июня 2007 г.; г. С.-Петербург, ВМА им. С.М. Кирова). – СПб., 2007.- С.34.
2. Коробкин В.А. Значения и особенности выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи / В.А. Коробкин, Э.Ж. Ходжоян // Сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сес. Центрально-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2007. - Т. II. - С.314.
3. Ходжоян Э.Ж Прогностическая значимость клинико-лабораторных показателей у больных одонтогенными абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи / Э.Ж. Ходжоян, В.А. Коробкин // Материалы l Всерос. конф. молодых ученых, организован. Воронеж. гос. мед. акад. им. Н.Н. Бурденко и Курск. гос. мед. ун-том (16-17 февр. 2007 г.; г. Воронеж). - Воронеж, 2007. – Т. 2. - С. 85.
4. Коробкин В.А. Ультразвуковая допплерография для оценки тканевого кровотока при острых одонтогенных воспалительных процессах ЧЛО и шеи / В.А. Коробкин, Э.Г. Непобедимый // Материалы ХIII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – СПб., 2008. - С.114.
5. Непобедимый Э.Г. Состояние регионарной гемодинамики при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / Э.Г. Непобедимый, И.М. Никулина, В.А. Коробкин // Материалы II междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - СПб., 2008. - С. 333.
6. Клиническое значение изучения состояния регионарной гемодинамики при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / Э.Г. Непобедимый, В.А. Коробкин, М.В. Коробкин, И.М. Никулина // Междунар. сб. науч. тр., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. Э.С. Тихонова и 50-летию Рязан. стомат. Ассоц. «Вопросы стоматологии». - Рязань, 2009.- С.115.
7. Непобедимый Э.Г. Иммунокорригирующие эффекты вобэнзима, полиоксидония и их комбинации на состояние нейтрофильного звена антиинфекционной защиты и цитокинового статуса больных флегмоной поднижнечелюстной области / Э.Г. Непобедимый, В.А. Коробкин, М.Ю. Смахтин // Курск. науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». – 2010. - № 3. - С.103.

Подписано в печать 02.02.2011г. Формат 60х84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. g.л. 1,0. Тираж 110экз. Заказ 3760.

Отпечатано в МУП «Курская городская типография», г.Курск, ул.Ленина, 77.

Тел./факс (4712) 58-76-11; тел. 58-75-62 E-mail:[email protected]