Влияние длительного активного наблюдения и лечения пациентов с артериальной гипертонией на развитие и исходы различных типов острых нарушений мозгового кровообращения

avtoreferat_Bagaeva_2008.doc

На правах рукописи

Багаева

Нина Ефимовна

Влияние длительного активного наблюдения и лечения пациентов с артериальной гипертонией на развитие и исходы различных типов острых нарушений мозгового кровообращения

14.00.06 - кардиология

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в отделениях неврологии и терапии ФГУ «Поликлиника №1» и на кафедре неврологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущее учреждение:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 17 ноября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан «__» октября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук М.Д. Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

АД артериальное давление

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДАД диастолическое артериальное давление

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертония

КТ компъютерная томография

МАГ магистральные артерии головного мозга

МРТ магнитно-резонансная томография

НТГ нарушенная толерантность к глюкозе

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ПНМК преходящее нарушение мозгового кровообращения

САД систолическое артериальное давление

СД сахарный диабет

СДГ систолодиастолическая гипертония

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ХСН хроническая сердечная недостаточность

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. АГ является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, частота которого в России составляет 39,7%, а среди лиц пожилого возраста достигает 50% (данные исследования ЭПОХА, 2003). АГ и атеросклероз относят к основным факторам риска ОНМК. АГ в 10 раз увеличивает риск развития кровоизлияния в мозг и в три-семь раз – риск возникновения ишемического инсульта (З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, 2005). Как показали многоцентровые исследования, снижение АД на 12/6 мм рт. ст уменьшает риск инсульта на 30-40% (J.A. Staessen et al., 2001). Важнейшей задачей современной антигипертензивной терапии является достижение эффективного контроля уровня АД.

Совершенствование первичной и вторичной профилактики АГ привело к существенному снижению частоты ОНМК в экономически развитых странах. Однако, в России по-прежнему сохраняется высокая заболеваемость ОНМК, составляющая 3,4 на 1000 человек в год. Инсульт занимает второе место среди причин смерти и первое место среди причин первичной инвалидности (Е.И. Гусев с соавт., 2003, 2005). Только 20% лиц трудоспособного возраста возвращаются к труду.

Основной «вклад» в заболеваемость ОНМК вносят ишемические инсульты, частота которых в четыре раза выше частоты геморрагических инсультов (Н.В. Верещагин, 2003).

Главной причиной осложненного течения АГ является недостаточная эффективность лечения. Согласно данным мониторинга в рамках Федеральной Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», в 2003-2004 гг. в России увеличилась пропорция больных, получающих антигипертензивную терапию: с 21,6% в 2001г. до 59,5% среди мужчин и с 46,7% до 73,8% у женщин. Эффективность лечения составляет 12,9% у мужчин и 13,5% у женщин (в 2001г. – 5,7% и 17,5% соответственно)

(С.А. Шальнова с соавт., 2001; 2005).

В ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ на протяжении многих лет действовала «Целевая комплексная программа борьбы с артериальной гипертонией», созданная в Медицинском Центре УД Президента РФ (1983). В последующие годы совершенствовалась диагностическая и лечебная тактика при АГ с учетом рекомендаций ВОЗ/МОАГ(1999), Целевой комплексной программы борьбы с АГ в России (2001), Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (2002, 2004). Вместе с тем, сохранились основные положения программы, включающие раннюю дифференциальную диагностику АГ, контроль уровня АД при активном наблюдении и лечении.

Значительная часть научных исследований по проблеме АГ посвящена оценке антигипертензивного эффекта различных лекарственных препаратов. Наименее изучены вопросы первичной и вторичной профилактики АГ, роль активного наблюдения и длительного контролируемого лечения в развитии сердечно-сосудистых осложнений.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и задачи работы.

Цель исследования: изучить факторы риска ОНМК у пациентов с АГ в условиях длительного активного наблюдения и антигипертензивного лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить влияние возраста, пола, длительности активного наблюдения пациентов с АГ на структуру и исходы геморрагических и ишемических ОНМК в 1998 г., а также изучить заболеваемость и соотношение ишемических и геморрагических ОНМК в различных возрастных группах за период с 2001 по 2005 гг.

2. Провести ретроспективный анализ течения АГ, ИБС и цереброваскулярных заболеваний у больных с различными типами нефатальных и фатальных ОНМК.

3. Определить среднегодовые уровни систолического, диастолического и пульсового АД, частоту достижения целевых уровней АД у пациентов с АГ, осложненной ОНМК, и у больных с ГБ неосложненного течения и уточнить характер АГ в день инсульта.

4. Изучить особенности антигипертензивной терапии у пациентов с различными типами и исходами ОНМК и у больных с ГБ неосложненного течения.

5. Уточнить распространенность факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена) у больных с различными типами и исходами инсультов и у пациентов с неосложненной ГБ.

6. Анализировать по данным аутопсий причины смерти больных с инсультами, распространенность стенозирующего (>50%) атеросклероза коронарных и мозговых артерий, а также ГЛЖ и артериолонефросклероза.

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние длительного активного наблюдения пациентов с АГ в условиях действующей в медицинских учреждениях УД Президента РФ «Целевой комплексной программы борьбы с АГ» (1983) на характер и исходы ОНМК.

Установлено, что для пациентов с АГ факторами риска нефатальных ишемических ОНМК являются длительность активного наблюдения в поликлинике менее пяти лет, нарушения углеводного обмена, включая стадию преддиабета, курение.

Впервые выявлена вариабельность АД с эпизодами снижения до уровня менее 120/80 мм рт.ст. в течение года перед инсультом у 1/3 пациентов с АГ, осложненной ОНМК, преимущественно ишемического типа.

Уточнены факторы риска неблагоприятного исхода ОНМК: 1). Возраст старше 75 лет; 2). Инфаркт миокарда в анамнезе; 3). Эпизоды нестабильной стенокардии и/или декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии, ОНМК в течение года перед инсультом.

Практическая значимость

Полученные данные о высокой распространенности осложненных форм ИБС, метаболических нарушений, курения у пациентов с АГ и ОНМК указывают на необходимость раннего профилактического вмешательства с целью коррекции модулируемых факторов риска (дислипидемии, гипергликемии, избыточного веса, курения).

Подтверждение роли ИСАГ в развитии ОНМК свидетельствует о важности выявления этой формы АГ и оптимального контроля уровня систолического АД.

Установление более частого применения ингибиторов АПФ пациентами с ГБ неосложненного течения по сравнению с пациентами, перенесшими ОНМК, является основанием для назначения ингибиторов АПФ с профилактической целью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях длительного активного наблюдения и лечения пациентов с АГ ОНМК в 1998 г. носили преимущественно ишемический характер и развивались в половине случаев в возрасте 75 лет и старше. Соотношение ишемических и геморрагических ОНМК составляло 4,4:1. В период с 2001 по 2005 гг. заболеваемость ОНМК у контингента поликлиники постепенно снижалась, соотношение ишемических и геморрагических ОНМК составило 6,3:1. Среди пациентов с ОНМК доля лиц 80 лет и старше увеличилась с 29,9% в 2001 г. до 51,3% в 2005 г.

2. Пациенты с АГ, осложненной ОНМК, и больные ГБ неосложненного течения не отличались по частоте достижения целевых уровней АД в последний год наблюдения. Вместе с тем, пациенты с ОНМК достоверно чаще пациентов с неосложненной ГБ страдали ИСАГ.

3. Больные ГБ неосложненного течения по сравнению с пациентами АГ, перенесшими ОНМК, существенно чаще применяли ингибиторы АПФ.

4. Факторами риска инсульта являлись ИСАГ, осложненные формы ИБС, курение, нарушения углеводного обмена, включая СД 2 типа и преддиабет, длительность наблюдения в поликлинике менее пяти лет.

5. К факторам риска неблагоприятного прогноза ОНМК относятся: возраст старше 75 лет, ИМ в анамнезе, эпизоды нестабильной стенокардии и/или декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии, ОНМК в течение года перед развитием фатального инсульта.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических и неврологического отделений ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, в научно-практическую деятельность неврологического отделения ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 26 марта 2008 года на научно-практической конференции кафедр кардиологии и общей терапии и неврологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Из них 3 в центральной печати. Основные положения диссертации представлены на VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002 г.), на Х Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006 г.).

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на….страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего…....источников, из них …….отечественных и …..зарубежных. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Методом сплошной выборки для последующего ретроспективного анализа отобраны 113 амбулаторных историй болезни пациентов, у которых ОНМК развились в 1998 г. (основная группа), а также 50 историй болезни пациентов с ГБ неосложненного течения за тот же временной период (группа контроля). Все пациенты основной группы страдали АГ, в том числе 65,6% ГБ II стадии и 30% ГБ III стадии. АГ на фоне атеросклероза аорты, заболеваний почек наблюдалась у 4,4% пациентов.

Критерии включения в основную группу:

• Верификация диагноза ОНМК в условиях неврологического стационара;
• Длительность активного наблюдения с АГ в поликлинике не менее года.

Критериев исключения из основной группы не было.

Критерии включения в контрольную группу:

• ГБ неосложненного течения;
• Длительность активного наблюдения с ГБ в поликлинике не менее года.

Критерии исключения из контрольной группы:

• Осложненные формы ССЗ (ИМ, инсульт в анамнезе, ХСН, фибрилляция предсердий);
• Сопутствующие заболевания тяжелого течения.

Активное наблюдение пациентов включало осмотр терапевтом не менее четырех раз в год с контролем АД и коррекцией лечения, ЭКГ и консультацию кардиолога по показаниям.

По материалам историй болезни анализировались:

1). Возраст, пол;

2). Длительность активного наблюдения пациентов с АГ в поликлинике;

3). Перенесенные нефатальные сердечно-сосудистые осложнения в анамнезе и в течение года перед развитием ОНМК;

4). Особенности течения АГ за последний год, с расчетом среднегодовых уровней САД, ДАД и пульсового АД; частоты достижения целевых уровней АД; Все показатели АД рассчитаны как среднее арифметическое от повторных измерений в поликлинике (не менее 4-х измерений за год);

5). АД в день инсульта;

6). Антигипертензивная терапия, приверженность лечению;

7). Распространенность факторов риска ССЗ и СД 2 типа (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, включая нарушенную гликемию натощак, НТГ).

Изучены данные анамнеза, физического обследования и неврологического статуса, результаты инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ МАГ), лабораторные данные (уровень глюкозы натощак и результаты глюкозотолерантного теста, общий холестерин, триглицериды).

При фатальных ОНМК анализировались данные 33 аутопсий. Уточнены причины смерти больных с инсультами, распространенность стенозирующего (>50%) атеросклероза коронарных и мозговых артерий, а также ГЛЖ и артериолонефросклероза.

Изучена заболеваемость ишемическими и геморрагическими ОНМК пациентов различных возрастных групп, наблюдавшихся в ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ в 2001-2005 гг.

Диагноз ИБС устанавливался кардиологами поликлиники или стационара на основании клинико-функциональных критериев (Рекомендации экспертов ВОЗ, 1970, 1981; В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко, 1987) или данных коронарографии. Оценка тяжести ХСН проводилась по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Изучение характера АГ (ИСАГ, систолодиастолическая, диастолическая) проводилось на основании критериев, представленных в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2002, 2004). Целевым уровнем САД считали САД<140 мм рт. ст., целевым уровнем ДАД – <90 мм рт. ст., целевым уровнем АД – <140/90 мм рт. ст.

Диагноз ОНМК соответствовал Международной классификации болезней 10 Пересмотра (МКБ-10) и национальной клинической классификации, принятой пленумом Научного совета по неврологии в декабре 1984 года (Шмидт Е.И., 1985). Подтипы ишемических и геморрагических ОНМК диагностировали в соответствии с критериями, разработанными в НИИ неврологии РАМН (Н.В.Верещагин с соавт., 1997; Суслина З.А. с соавт., 2006).

Применялись общепринятые и патоморфологические критерии диагностики заболеваний и причин смерти (А.В. Смольянников с соавт., 1977, 1995).

ЭКГ – исследование проводилось по стандартной методике в 12 общепринятых отведениях на аппаратах «Мingоgraf 4-7», фирмы Simens и «Cardiognost ЕК-413, ЕК-56, ЕК-43, ЕК-34» фирмы Hellige.

Методом одномерной и двухмерной ЭхоКГ изучались показатели сократимости и внутрисердечной гемодинамики миокарда на аппаратах «Ultramark-8» и «HDI-3000» фирмы АТL USA. Использовались датчики с частотой 2,5 и 3,5 МГц. ГЛЖ определяли при толщине миокарда задней стенки 12 мм в диастолу.

УЗДГ МАГ выполнялась согласно методическим рекомендациям (1990) на приборах «ДОР-842» фирмы Меdata и «ТС-2020» фирмы Transcranial Doppler Germany с компьютерной обработкой сигналов по быстрому преобразователю Фурье в реальном масштабе времени.

КТ мозга проводилась в стационаре на аппарате 4 поколения КВАД-1 фирмы СМS (Великобритания). Разрешающая способность аппарата 0,75 мм при 100% контрастности и времени томографа 1,6-3 сек. Исследование проводилось от линии «ОМ» до конвекса при ширине томограммы 120 мм и шаге томографа 10 мм.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ “Statistics–5.1” IBM Microsoft Office-98. Для количественных данных определялись значения среднего арифметического (М), стандартное отклонение (), ошибка среднего арифметического (m). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при p< 0,05. Для малых величин достоверность различий оценивалась по критерию Фишера.

Результаты исследования

Пациенты основной и контрольных групп были сопоставимы по возрасту и полу. Средний возраст пациентов с АГ, осложненной ОНМК, составил 73,29±9,84г., а в группе контроля 72,34±8,2г. Среди пациентов с ОНМК 54% составляли мужчины и 46% женщины. В контрольной группе было 56% мужчин и 44% женщин.

ОНМК, развившиеся в 1998 г., в 30% случаев возникли повторно и были представлены преимущественно ишемическими типами. Соотношение ишемических и геморрагических ОНМК равнялось 4,4:1.

Пациенты в возрастной группе 75 лет и старше составили половину всех больных с АГ, осложненной ОНМК (51,4%) (рис.1).

Рисунок 1. Распределение пациентов с АГ и ОНМК по полу и возрасту

Больные с нефатальными нарушениями мозгового кровообращения отличались от пациентов с фатальными инсультами по возрасту. Средний возраст больных с фатальными инсультами (79,28±9,43) был достоверно выше среднего возраста пациентов с нефатальными ОНМК (70,6±9,43; р=0,00001). Большинство больных с фатальными инсультами были старческого возраста (80%) в сравнении с таковыми пациентами с нефатальными ОНМК (38,4%), (р=0,0001). Достоверных различий по полу в группе с нефатальными и фатальными ОНМК не выявлено (р>0,05).

Длительность наблюдения в поликлинике более пяти лет отмечена у 85% пациентов с АГ, осложненной ОНМК, и у 100% лиц контрольной группы. Нефатальные ишемические ОНМК по сравнению с нефатальными геморрагическими ОНМК развивались достоверно чаще у больных, которые наблюдались в поликлинике более пяти лет (р=0,0026).

Соотношение ишемических и геморрагических ОНМК в группе с нефатальными ОНМК составило 6,8:1, а в группе с фатальными инсультами – 2,2:1.

Ишемические нарушения мозгового кровобращения были гетерогенными по патогенезу. Фатальные инсульты в 2/3 случаев относились к кардиоэмболическим и гемодинамическим подтипам (45,8% и 20,8%, соответственно), тогда как среди нефатальных ОНМК преобладали атеротромботические инсульты (51,4%), гемодинамические инсульты составили 25%.

Перенесенные сердечно-сосудистые осложнения в отдаленном анамнезе у пациентов с АГ, осложненной ОНМК, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сердечно-сосудистые осложнения в отдаленном анамнезе у больных ОНМК

Осложнения	Нефатальные ОНМК (n=78)		Фатальные инсульты (n=35)		р
	Число больных (число случаев)	%	Число больных (число случаев)	%
ОНМК	19 (29)	24,3 (37,2)	16 (18)	45,7 (51,4)	>0,05
ИМ	18 (21*)	23,1 (26,9*)	16 (23*)	45,7 (65,7*)	0,0002
В том числе сочетание ИМ и ОНМК	8 (8)	10,2 (10,2)	5 (5)	14,3 (14,3)	>0,05

Пациенты с фатальными инсультами достоверно чаще (р=0,0002) переносили ИМ за несколько лет до последнего ОНМК. Причем, ИМ в анамнезе имели лишь пациенты с фатальными ишемическими ОНМК. Частота ОНМК в отдаленном анамнезе у пациентов с нефатальными и фатальными ОНМК достоверно не различалась. Однако, среди них доля инсультов была больше в группе с фатальными ОНМК (72,2%), по сравнению с группой нефатальных ОНМК (52,6%).

Сердечно-сосудистые осложнения у больных АГ в течение года перед последним ОНМК представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сердечно-сосудистые осложнения в течение года перед последним ОНМК

Осложнения	Нефатальные ОНМК (n=78)		Фатальные инсульты (n=35)		р
	Число больных	%	Число больных	%
Нестабильная стенокардия	19	25*	18	52,9*	0,0129
ИМ	2	2,6	2	5,7	>0,05
Пароксизмы фибрилляции предсердий	3	3,9	-	-	-
ХСН, в том числе: II стадия III стадия	39 38 1	50 48,7 1,3	23 20 3	65,7 57,1 8,6	>0,05
Эпизоды трудно- контролируемой АГ	7	9	5	14,7	>0,05
Эпизоды декомпенсаций дисциркуляторной энцефалопатии	13	16,9***	14	40***	0,0143
ОНМК	3	3,9**	5	14,7**	0,049

Эпизоды нестабильной стенокардии в течение года перед ОНМК достоверно чаще (р=0,0129) были у пациентов с АГ, осложненной фатальными инсультами. Пациенты с фатальными инсультами также существенно чаще переносили ОНМК (р=0,049) и эпизоды декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии (р=0,0143) в сравнении с пациентами, имевшими нефатальные ОНМК.

Различия в распространенности ИСАГ у пациентов с фатальными (51,6%) и нефатальными (38,7%) ОНМК были статистически незначимы. Частота ИСАГ у пациентов с ОНМК существенно отличалась от частоты ИСАГ в контрольной группе (6%), представленной пациентами ГБ неосложненного течения (рис.2).

У больных с ИСАГ, осложненной ОНМК, в 40,9% случаев выявлялся постинфарктный кардиосклероз и в 46,8% - ХСН II стадии.

Частота достижения целевых уровней АД у пациентов с АГ, осложненной нефатальными, фатальными инсультами, и в контрольной группе не различалась (р >0,05) и составляла 32%, 33,3%, 32% соответственно (рис.3). Не

*p=0.00001; #p=0.00001 по сравнению с контрольной группой;

@p> 0.05 при сравнении нефатальных и фатальных ОНМК

Рисунок 2. Распространенность ИСАГ у больных с ОНМК и в контрольной

группе

выявлено различий по среднегодовым значениям САД, ДАД и пульсовому АД в группе пациентов с АГ, осложненной ОНМК, и в контрольной группе.

Рисунок 3. Частота достижения целевых уровней АД у пациентов с АГ,

осложненной ОНМК, и в контрольной группе

У больных нефатальными ОНМК среднегодовое значение САД составило 145,65±17,16 мм рт. ст., среднегодовое значение ДАД 84,9±7,65 мм рт. ст., а среднее пульсовое АД – 61,01±12,44 мм рт. ст. У больных фатальными инсультами среднегодовое значение САД составило 144,9±18,57 мм рт. ст., среднегодовое ДАД – 82,33±9,08 мм рт. ст., среднее пульсовое АД – 62,57±12,24 мм рт. ст. Пульсовое давление менее 60 мм рт. ст. было у 14 больных (42,4%).

В контрольной группе (ГБ неосложненного течения) среднегодовое значение САД составило 145,26±14,47 мм рт. ст., среднегодовое значение ДАД – 85,52±6,62 мм рт. ст., а среднее пульсовое – 59,74 ± 11,19 мм рт. ст.

В день развития ОНМК у пациентов с фатальными геморрагическими инсультами средние САД, ДАД (207±50,1/104±24,12 мм рт. ст.) и пульсовое АД были существенно выше, чем у больных с фатальными ишемическими инсультами (153,68±25,4/83,68 ±14,12 мм рт.ст.; р<0,0006; р<0,008; р<0,0014).

У пациентов с благоприятным исходом ишемических и геморрагических ОНМК средние значения САД, ДАД, пульсового АД в день развития ОНМК не различались (САД – 168,57±38,39 и 172,77±41,16 мм рт. ст.; ДАД – 91,6±16,51 и 94,44±22,4 мм рт. ст.; пульсовое АД – 76,96±29,97 и 78,3±34 мм рт. ст.; р >0,05).

Распространенность эпизодов избыточного снижения артериального давления (менее 120/80 мм рт. ст.) составила 38,7% у больных с нефатальными нарушениями мозгового кровообращения и 44,1% у пациентов с фатальными инсультами. Такие эпизоды регистрировались только в группе с ОНМК, что составило 39,8% от общего числа больных. Среди них 2/3 пациентов имели ишемические (преимущественно гемодинамические и кардиоэмболические подтипы) и 1/3 – геморрагические инсульты. Большая часть больных (32 пациента – 74%) с эпизодами снижения артериального давления менее 120/80 мм рт. ст. имели ИМ или ОНМК в анамнезе.

Большинство пациентов с ОНМК и в контрольной группе получали многокомпонентную антигипертензивную терапию. Достоверных различий по частоте применения различных препаратов не получено (табл. 3). Также не выявлено достоверных различий в частоте использования антигипертензивных препаратов у пациентов фатальными и нефатальными ОНМК.

Таблица 3

Частота применения различных антигипертензивных препаратов пациентами с ОНМК и в контрольной группе

	Больные ОНМК (п=113)	%	Больные контрольной группы (п=50))	%	p
Бета-адреноблокаторы	76	72,3	34	68	p>0,05
Диуретики	61	58,1	28	56	p>0,05
Ингибиторами АПФ	57	54,3	32	64	p>0,05
Блокаторы кальциевых каналов	55	52,4	28	56	p>0,05

При сравнении частоты применения ингибиторов АПФ в анализируемых группах установлено, что пациенты контрольной группы достоверно чаще лечились ингибиторами АПФ (р=0,049) (табл.4), чем пациенты с нефатальными ОНМК.

Таблица 4

Частота применения ингибиторов АПФ пациентами с нефатальными, фатальными ОНМК и в контрольной группе

	Нефатальные ОНМК (%)	Фатальные инсульты (%)	Группа контроля (%)
Ингибиторы АПФ	50*	64,7	64*

р=0,049

Отмечалась более низкая приверженность лечению пациентов нефатальными ОНМК и в контрольной группе в сравнении с пациентами с фатальными инсультами (р=0,049; р=0,0375, соответственно).

Среди пациентов с нефатальными ОНМК избыточная масса тела или ожирение выявлены у 75,6%, гиперхолестеринемия – у 68%, нарушения углеводного обмена, включая высокую гликемию натощак, НТГ и СД 2 типа – у 39,5% (p=0,0356 в сравнении с контрольной группой). Курили в этой группе 12,8% пациентов (p=0,0291 в сравнении с контрольной группой).

У пациентов с фатальными инсультами избыточная масса тела или ожирение выявлялись в 66,7% случаев, гиперхолестеринемия – в 62,5%, нарушения углеводного обмена, включая высокую гликемию натощак, НТГ и СД 2 типа – в 36,4%. Курили в этой группе 5,9% пациентов. Пациенты с фатальными и нефатальными инсультами не отличались по распространенности избыточной массы тела или ожирения, гиперхолестеринемии, нарушений углеводного обмена, включая высокую гликемию натощак, НТГ и СД 2 типа, курению.

Таким образом, у пациентов с АГ факторами риска развития ОНМК являлись: ИСАГ, осложненные формы ИБС, курение, нарушения углеводного обмена, включая СД 2 типа и преддиабет, длительность активного наблюдения в поликлинике менее пяти лет.

К факторам риска неблагоприятного прогноза ОНМК у пациентов с АГ относятся: возраст старше 75 лет, ИМ в анамнезе, эпизоды нестабильной стенокардии и/или декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии, ОНМК в течение года перед развитием последнего ОНМК (табл. 5).

Таблица 5

Частота факторов неблагоприятного прогноза у пациентов с АГ, осложненной ОНМК (%)

Факторы	Нефатальные ОНМК (n=78)	Фатальные ОНМК (n=35)	р
Возраст >75 лет	15,4	97,1*	*р=0,025
ОИМ в анамнезе	26,9	65,7***	***р=0,0002
Сердечно-сосудистые осложнения в течение года перед ОНМК: - эпизоды нестабильной стенокардии - эпизоды декомпенсаций дисциркуляторной энцефалопатии - ОНМК	32,9 16,7 3,8	60** 40**** 14,3*****	**р=0,012 ****р=0,014 *****р=0,05

Все пациенты с фатальными инсультами имели обширные поражения головного мозга, занимавшие несколько долей. Наиболее частыми непосредственными причинами смерти (в 60% случаев) были отек и набухание головного мозга и тромбоэмболия легочной артерии. Во всех случаях аутопсий обнаружены атеросклеротические изменения мозговых и/или коронарных артерий: стенозы мозговых артерий >50% отмечены лишь в 27% случаев, стенозы коронарных артерий >50% обнаружены у 51% умерших. Постинфарктный кардиосклероз был у половины больных (51,5%), у каждого пятого обнаружен ИМ (22,2%); ГЛЖ выявлена у 45,5%, артериолонефросклероз – у 81,8% умерших.

За период с 2001 по 2005 годы заболеваемость пациентов всеми типами ОНМК суммарно, а также ишемическими и геморрагическими типами раздельно (на 1000 прикрепленного контингента) постепенно снижалась (рис.4).

Рисунок 4. Заболеваемость ишемическими и геморрагическими ОНМК за

2001-2005 годы

Соотношение ишемических ОНМК к геморрагическим возрастало от 4,4:1 в 1998 году до 6,3:1 в среднем в эти годы (табл. 6). Сменяемость контингента за анализируемый период колебалась недостоверно и не повлияла на изучаемые показатели. Анализ распределения ОНМК по возрастным группам выявил увеличение доли инсультов у лиц 80 лет и старше с 29,9% в 2001 г. до 51,3% в 2005 г. (рис.5).

Таблица 6

Соотношение ишемических и геморрагических ОНМК за 2001-2005 гг.

Годы	2001	2002	2003	2004	2005
Показатели	8,6	4,0	6,6	5,8	6,9

Рисунок 5. Распределение по возрасту пациентов с ОНМК за 2001-2005 годы

Обсуждение результатов

Настоящее исследование подводит итоги внедрения «Целевой комплексной программы борьбы с артериальной гипертонией», принятой в медицинских учреждениях УД Президента РФ в 1983 г., и последующих Российских рекомендаций по профилактике и лечению АГ (2002, 2004).

Исследование показало, что длительное активное наблюдение и лечение пациентов с АГ, 85% которых наблюдалось в поликлинике более 5 лет, увеличивает продолжительность жизни до инсульта и способствует возрастанию удельного веса ишемических ОНМК.

Рост ишемических инсультов в пожилом и старческом возрасте связан с усилением роли атеросклероза сосудов головного мозга, сердечной недостаточности, аритмий в их патогенезе (Н.В. Верещагин с соавт., 1997).

Широкая распространенность осложненных форм ИБС у пациентов с ОНМК (ХСН – 54,8%, ИМ в анамнезе – 39%, фибрилляция предсердий – 34,5%), их ведущее значение у пациентов с фатальными ишемическими ОНМК свидетельствуют о том, что для профилактики ОНМК недостаточно лишь контроля АД. Необходимо влиять на все другие модифицируемые факторы риска ИБС и совершенствовать профилактику осложнений ИБС. Ведущую роль стенозирующего коронарного атеросклероза в неблагоприятном прогнозе ОНМК подтверждают данные аутопсий: стенозы мозговых артерий >50% выявлены лишь в 27% случаев, стенозы коронарных артерий >50% обнаружены у 51% умерших.

Низкая распространенность целевых уровней АД в 1998 году объясняется существованием других критериев эффективности антигипертензивной терапии, принятых до 1999г. (целевое АД <160/95 мм рт. ст.). Значительную долю наблюдаемых пациентов в основной группе (30%) составляли лица ранее перенесшие ОНМК, у которых из-за опасения гипоперфузионных осложнений врачи не всегда стремились к достижению целевых уровней АД.

Результаты работы подтвердили неблагоприятное влияние ИСАГ на развитие ОНМК. Ранее в целом ряде многоцентровых исследований показана независимая связь ИСАГ с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью (SHEP, 1991; МRFIT, 1993; Syst – Eur Multicenter Trial, 1998).

Эпизоды избыточного снижения артериального давления (менее 120/80 мм рт. ст.) выявлены у 39,8% больных с ОНМК. Большая часть пациентов с эпизодами снижения артериального давления имели ИМ или ОНМК в анамнезе.

С целью профилактики развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений обсуждаются два подхода к определению степени снижения АД у больных АГ:

-«кардиологический», включающий лиц с неосложненной АГ, и рекомендующий врачам достижения для всех больных единого «целевого» уровня АД;

-«неврологический», основанный на клиническом изучении мозгового кровотока у лиц с цереброваскулярной патологией и базирующийся на учете исходных показателей АД и состояния кровоснабжения головного мозга (З.А. Суслина., Ю.Я. Варакин, 2005).

Важнейшим фактором, влияющим на планирование «целевого» АД, считается наличие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения МАГ.

Анализ заболеваемости ОНМК в ФГУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ за 2001-2005 годы показал, что комплексный подход к лечению АГ с контролем уровней АД и других модулируемых факторов риска привел к снижению заболеваемости всеми типами ОНМК и увеличению среди лиц с ОНМК пациентов 80 лет и старше.

Тесная взаимосвязь между кардиальной и церебральной патологией, наиболее значимая у лиц пожилого и старческого возраста, свидетельствует о необходимости консолидации усилий кардиологов и неврологов с целью совершенствования профилактики инсультов.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с АГ, осложненной ОНМК, более половины составили больные в возрасте 75 лет и старше. Средний возраст пациентов с фатальными ОНМК (79,28) был достоверно больше, чем у пациентов с нефатальными ОНМК (70,6). Достоверных различий по полу не выявлено. Длительность наблюдения в поликлинике более пяти лет отмечена у 85% пациентов с АГ, осложненной ОНМК. Нефатальные ишемические ОНМК по сравнению с нефатальными геморрагическими ОНМК развивались достоверно чаще у пациентов старше 75 лет и у больных, которые наблюдались в поликлинике более пяти лет.

2. Среднегодовые уровни АД у пациентов с АГ, осложненной ОНМК, и у пациентов с ГБ неосложненного течения не различались. Частота достижения целевых уровней АД (<140/90 мм рт. ст.) в последний год наблюдения у пациентов с нефатальными, фатальными ОНМК и у пациентов с неосложненной ГБ составила 32%, 33,3% и 32%, соответственно. Пациенты с АГ, осложненной нефатальными и фатальными ОНМК, достоверно чаще страдали ИСАГ, чем больные с неосложненной ГБ.

3. Большинство пациентов с неосложненной ГБ и больные АГ, осложненной ОНМК, получали многокомпонентную терапию, включавшую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты кальциевых каналов. Пациенты с неосложненной ГБ достоверно чаще применяли ингибиторы АПФ, чем пациенты с нефатальными ОНМК. Приверженность к лечению была существенно выше у пациентов фатальными инсультами в сравнении с пациентами контрольной группы.

4. Факторами неблагоприятного прогноза АГ, осложненной ОНМК, являлись: возраст старше 75 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, эпизоды нестабильной стенокардии и/или декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии, ОНМК в течение года перед последним ОНМК.

5. Пациенты с АГ, осложненной нефатальными ОНМК, существенно чаще, чем пациенты контрольной группы, курили и имели различные нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета и СД 2 типа. Пациенты с фатальными ОНМК по распространенности курения и нарушений углеводного обмена не отличались от лиц контрольной группы. Различий по уровню холестерина, частоте избыточной массы тела у пациентов с АГ, осложненной фатальными и нефатальными ОНМК, и в контрольной группе не выявлено.

6. Все пациенты с фатальными инсультами имели обширные поражения головного мозга, занимавшие несколько долей. Непосредственными причинами смерти в 48,6% случаев был отек и набухание головного мозга. Во всех случаях обнаружены атеросклеротические изменения мозговых и/или коронарных артерий: стенозы мозговых артерий >50% – в 27,3%, стенозы коронарных артерий > 50% – в 51,5% аутопсий.

7. За период с 2001 по 2005 годы среди пациентов с ОНМК соотношение ишемических и геморрагических инсультов постепенно возрастало до 6,3:1 в среднем за эти годы, увеличилась доля ОНМК у пациентов 80 лет и старше с 29,9% до 51,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с АГ, активно наблюдаемых в поликлинике, достижение и поддержание целевых уровней АД остается первостепенной задачей для профилактики всех типов ОНМК.

2. Особое внимание следует уделять контролю АД при ИСАГ, существенно повышающей риск нефатальных и фатальных ОНМК.

3. При проведении антигипертензивного лечения необходимо учитывать высокую распространенность вариабельности АД у пациентов пожилого и старческого возраста с эпизодами снижения АД <120/80 мм рт. ст.

4. Уточнение роли осложненных форм ИБС в неблагоприятном прогнозе ОНМК у пациентов с АГ, диктует необходимость, помимо контроля АД, выявления и модификации других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, включая курение, атерогенную дислипидемию, нарушения углеводного обмена, в том числе на стадии преддиабета, а также оптимизации лечения ХСН и профилактики кардиогенных эмболий.

5. Достоверно более частое использование ингибиторов АПФ в составе многокомпонентной антигипертензивной терапии пациентами с ГБ без ОНМК по сравнению с пациентами АГ, осложненной ОНМК, служит основанием к более широкому применению препаратов этой группы для профилактики ОНМК.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алексеева Л.А., Шмырев В.И., Вахлаков А.Н., Сергеева Е.В., Багаева Н.Е. Острые нарушения мозгового кровообращения у больных гипертонической болезнью старших возрастных групп при длительном активном наблюдении // Клиническая геронтология. – 2002. – № 5. – С. 4-5.

2. Алексеева Л.А., Шмырев В.И., Вахлаков А.Н., Волкова Н.А., Багаева Н.Е. Структура острых нарушений мозгового кровообращения у больных, которые длительно активно наблюдались с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями // Некоторые актуальные вопросы клинической медицины. – М.: ГНИВЦ МЦ УД Президента РФ, 2002. – С.179-181.

3. Алексеева Л.А., Шмырев В.И., Вахлаков А.Н., Волкова Н.А., Сергеева Е.В., Багаева Н.Е. Грибунов Ю.П. Острые нарушения мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2003. – № 2. – С. 20-23.

4. Алексеева Л.А., Волкова Н.А., Вахлаков А.Н., Шмырев В.И., Багаева Н.Е. Гипотензивная терапия в период, предшествующий развитию острого нарушения мозгового кровообращения // Материалы Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2003. – С. 342.

5. Алексеева Л.А., Шмырев В.И., Багаева Н.Е., Боброва Л.С., Бунин В.М. Проблемы профилактики инсульта: реалии и перспективы

// Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2006. – № 1. – С. 29-31.

6. Багаева Н.Е., Шмырев В.И., Алексеева Л.А. Влияние вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и состояния органов-мишеней на возникновение острых нарушений мозгового кровообращения

// Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. – 2006. – С. 369.

7. Багаева Н.Е., Алексеева Л.А., Шмырев В.И. Антигипертензивная терапия и острые нарушения мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста // Материалы XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». – 2008. – С. 32.