Выбор оптимального способа лечения при хроническом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации
На правах рукописи
Зыкова Оксана Валентиновна
Выбор оптимального способа лечения при хроническом
болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации
14.00.13 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор А.С. Петрухин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян Российский государственный медицинский университет
Доктор медицинских наук, профессор В.А. Парфенов Московская медицинская академия им И.М. Сеченова
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «27» октября 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «14» июля 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, профессор Л.В.Губский
Общая характеристика работы:
1.1. Актуальность темы исследования:
В последние годы большое внимание уделяется проблеме лечения болевого синдрома. Патология пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет около 30% в структуре общей заболеваемости, 20–30% всех заболеваний нервной системы и более 80% заболеваний периферической нервной системы.
По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника.
В течение жизни около 80 % людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области. Чаще под влиянием лечения эти боли купируются в сроки от нескольких недель до 1 мес, а в 20% случаев приобретают хроническое течение.
Дорсопатия более чем в 30 % случаев приводит к временной нетрудоспособности и у 10% больных – к инвалидизации, причем 75 % пациентов находятся в возрасте от 30 до 59 лет, т.е. в периоде активной трудовой деятельности.
С учетом неблагоприятного прогноза лечения этой группы пациентов становится важнейшей медико-социальной проблемой; на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения. Поэтому решение проблемы боли приобретает крайне важное экономическое и социальное значение.
Рост с 50-х годов прошлого века инвалидизации, обусловленной хроническими болями пояснично-крестцовой локализации, в значительной степени обусловлен психосоциальными факторами – неблагоприятными условиями на производстве, эмоциональными стрессами, неудачным предыдущим лечением.
По данным нейровизуализации, остеохондроз выявляется у 30–50% взрослых, в том числе поясничный – у 90–97%. Дискогенными заболеваниями позвоночника страдает 38 – 44% населения. Только 5 % пациентов с этой патологией подлежат хирургическому лечению, а остальные лечатся консервативно.
Особую значимость приобретает проблема проведения амбулаторно-поликлинического лечения ввиду того, что методики лечебных мероприятий, применяемые в большинстве лечебных учреждений, адаптированы исключительно к стационарному этапу. Такой шаблонный подход, не учитывающий этап, этиологические и патогенетические факторы, особенности саногенетических реакций у конкретного больного приводит к срыву компенсаторных реакций и ухудшает результаты проведения реабилитационных мероприятий. Отсутствие достаточно эффективной помощи больным с заболеваниями позвоночника, протекающими, как правило, хронически, с чередованием ремиссий и обострений, приводит к утрате доверия к врачу. По мнению ряда опытных клиницистов, пассивность врача недопустима, так как может привести к психосоциальной гибели больного задолго до его биологической смерти.
Анализ отечественной и международной литературы подтвердил эффективность основных направлений в терапии дорсалгии, рекомендованных ВОЗ: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), адъювантных анальгетиков (антиконвульсантов), а также анталгических паравертебральных блокад как в качестве монотерапии, так и в комбинации с физиотерапевтическими методами.
Однако сравнительный анализ эффективности данных методов и их комбинаций, а также определение базового препарата или метода при различных формах дорсалгии и степени ее выраженности не проводились. Во многом тактика лечения и выбор препарата определяются уровнем, устанавливаемым с помощью Международных шкал боли и опросников. Правильный выбор метода терапии при хроническом болевом синдроме обеспечивает улучшение качества жизни и прогноз, а также восстановление работоспособности пациентов, что определило цель и задачи исследования.
1.2. Цель научного исследования:
Изучение эффективности атиконвульсанта (нейронтина) как в качестве монотерапии, так и в комбинации с анталгическими блокадами, а также проведение сравнительной характеристики терапии НПВП и анталгических блокад при хроническом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации.
1.3. Основные задачи исследования:
- Провести комплексное обследование пациентов с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также шкал боли и опросников, с последующим анализом полученных результатов.
- Оценить эффективность лечения антиконвульсантами (нейронтином), паравертебральными блокадами и их комбинацией по сравнению с терапией НПВП. Характеризовать в сравнительном аспекте применяемые методы и оценить динамику состояния больных.
- Определить взаимовлияние боли и невротических состояний в общей клинической картине дорсалгий.
- Разработать карты обследования пациентов с поясничными болями.
1.4. Научная новизна
Впервые в сравнительном аспекте рассматриваются эффективность таких широко распространенных при хроническом болевом синдроме методов лечения, как применение НПВП (диклофенак), паравертебральных блокад и антиконвульсантов (нейронтин) путем сопоставления скорости уменьшения боли, быстроты наступления регресса болевого синдрома и частоты рецидивов.
На основе динамического мониторинга разработана тактика ведения пациентов с болью в спине, базирующаяся на современных представлениях о боли и неспецифических мышечно-скелетных поражениях, включая вопросы патогенеза, клиники, классификации, формулировки диагноза.
1.5. Практическая значимость:
- Проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности и особенностей действия НПВП, антиконвульсантов и паравертебральных блокад.
- Предложены карты обследования пациентов с болью в спине, в которых четко изложены жалобы, анамнез, данные неврологического осмотра и ответов, полученных с помощью опросников, применяемых для формулирования диагноза и дифференциации первичного и вторичного болевого синдрома, что значительно облегчает работу практических врачей – неврологов стационаров и поликлиник.
- Разработаны методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме, что позволяет быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.
1.6. Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в курс теоретических и практических занятий на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета.
Разработанные методы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Городской Клинической больницы № 63, поликлиник ОАО РЖД.
1.7. Апробация работы:
Работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского Государственного медицинского университета совместно с сотрудниками психоневрологического отделения Российской детской клинической больницы и врачами неврологами ГКБ № 63 от 5 марта 2008 года.
1.8. Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 170 страницах. Состоит из введения, 3 глав, содержащих обзор литературы, данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 170 источников отечественных и 80 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 22 рисунками, приложение содержит рисунки, результаты обследования больных, карты обследования, алгоритм дифференцированной терапии, шкалы и опросники по боли.
2. Содержание работы
2.1. Общая характеристика материалов и методов исследования.
В соответствии с поставленными задачами нами обследовано 120 амбулаторных больных (68 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 32 до 63 лет, страдающих выраженным первичным хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации в течение от 1 года до 7 лет. Средний возраст мужчин и женщин составил соответственно 46,8 ± 2,38 и 46,2 ± 2,7.
Табл 1. Распределение больных по полу и возрасту
| Возраст, лет | 30-40 | 41-50 | 51-63 | Итого |
| Мужчины | 13 | 34 | 21 | 68 |
| Женцины | 5 | 29 | 18 | 52 |
| Всего | 18 | 63 | 39 | 120 |
| % | 15 | 52,5 | 32,5 | 100 |
Критериями включения были: первичный болевой синдром, с выраженностью боли при движении по ВАШ 60мм и более; менее 3 критериев Вадделя и продолжительность заболевания более 12 мес.
Критериями исключения из исследования являлись: вторичный синдром боли в нижней части спины, течение болевого синдрома менее 12 мес и слабовыраженный болевой синдром (< 60мм по ВАШ), более 3 критериев Вадделя, а также прием миорелаксантов и глюкокортикоидов.
В исследовании были использованы диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ, 1984) для следующих нозологий: радикулопатия пояснично-крестцовая (М54.1), ишиас (М54.3), люмбалгия с ишиасом (М54.4), боль внизу спины (люмбалгия) (М54.5), поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (М51.1).
2.2. Методы исследования.
Диагностический процесс включал анализ анамнестических данных, результатов неврологического обследования, МРТ поясничного отдела позвоночника, субъективную оценку боли пациентом посредством ВАШ, анкеты Освестри, а также оценку психоэмоционального состояния с помощью шкалы Цунга. Для исключения психических расстройств и выявления болевого поведения всем обследованным проводили тестирование по Вадделю.
С целью дифференцирования первичного и вторичного болевого синдрома все пациенты проходили обследование у терапевта с термометрией, мужчины консультировались урологом, женщины – гинекологом; всем также проводили УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, делали общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
Нами проводилось мануальное обследование, при котором мы определяли подвижность поясничного отдела позвоночника, объем пассивных движений конечностей, наличие локальной болезненности (триггерных точек) в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации.
Статистический анализ результатов проводился с использованием стандартного пакета статистических программ Excel Microsoft.
2.3. Методы лечения.
В соответствии с задачами исследования больные были разделены на 4 группы (по 30 пациентов): в 1-й проводилось лечение НПВП (диклофенак) в суточной дозе 150 мг/сут на протяжении 7 дней. Больные 2-й группы получали паравертебральные блокады (1мл (4мг) дексаметазона, 1мл витамина В 12, 4мл 2% раствора лидокаина, 1мл 1% раствора димедрола) – 7 процедур. В 3-й группе больные получали адъювантный анальгетик габапентин (нейронтин) в дозе 1800 мг/сут на протяжении 2 недель. В 4-й группе проводилась комбинированная терапия: паравертебральные блокады в сочетании с нейронтином в суточной дозе 1800мг/сут в течение 2 недель.
2.4. Результаты исследования и их обсуждение.
Всем больным было проведено клиническое обследование с оценкой данных МР-исследования. Было выявлено следующее: у 28 (23,30%) – поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела с радикулопатией (межпозвонковые грыжи), у 18 (15%) отмечалась пояснично-крестцовая радикулопатия, у 28 (23,30%) – ишиас и 46 случаев рефлекторного болевого синдрома (22 (18,40%) – боль внизу спины и 24 (20%) – люмбоишиалгия).
Рис 1. Распределение обследованных с учетом патологии, сопровождающейся хронической болью в спине.
Таким образом, наиболее частой патологией при хроническом болевом синдроме в нижней части спины оказались ишиас и межпозвонковые грыжи (по 23,30%).
Средний возраст мужчин составил 46,8 ± 2,3 года, женщин – 46,2 ± 2,7 года. При анализе полового распределения пациентов с хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации отмечено, что среди пациентов преобладали мужчины (56,7%).
В ходе исследования все пациенты были разделены на 3 возрастные группы, в каждой из которых анализ проводился с учетом патологии. Так, пациенты в возрасте 30 - 40 лет составили 37,5%; в возрасте 41 - 50 лет - 33,3% и в возрасте 51 года - 63 лет - 29,2%.
Рис. 2 Распределение больных по полу и возрасту.
Анализ частоты встречаемости каждой патологии в зависимости от возраста пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, показал, что в более молодом возрасте (возрастная группа от 30 до 40 лет) наиболее частыми причинами дорсалгии являются ишиас (31,1%) и боль внизу спины (24,4%), в возрастной группе от 41 года до 50 лет не было превалирования какой-либо патологии, а в группе от 51 года до 63 лет преобладали межпозвонковые грыжи (34,2%) и люмбоишиалгия (31,4%).
Длительность заболевания от его дебюта до настоящего обострения колебалась от 1 года до 7 лет (от 1 года до 2 лет – 24 больных, от 2 до 3 лет – у 48, от 3 до 5 лет – у 31, свыше 5 лет – у 17). Следовательно, наибольшее число случаев составила длительность заболевания от 2 до 3 лет (40 %).
Сопутствующие заболевания отмечались у 40% (48 больных), из них у 18,8 % (9 человек) – гипертоническая болезнь, у 8,3 % (4 человек) – ишемическая болезнь сердца, у 6,3 % (3 больных) – хронический обструктивный бронхит, у 4,2 % (2 человека) – хронический пиелонефрит и у 62, 4% (30 человек) – хронический гастрит.
Нами были проанализированы жалобы больных с хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации. Ниже представлена табл. 2, в которой отображены особенности жалоб больных 5 нозологических групп.
Табл. 2. Особенности жалоб больных
| Основные жалобы | Число пациентов | % |
| Постоянная интенсивная боль в пояснице | 114 | 95 |
| Боль усиливается при движении | 111 | 92,5 |
| Боль непостоянного, ноющего характера | 67 | 55,8 |
| Боль, усиливающаяся при кашле, натуживании, чихании | 34 | 28,3 |
| Невозможность стоять более 10 мин | 87 | 72,5 |
| Боль, иррадиирущая по задней поверхности бедра | 98 | 81,6 |
| Чувство онемения в ноге | 96 | 80 |
| Чувство ползания мурашек | 29 | 24,1 |
| Боли усиливающиеся в лежачем положении | 35 | 29,1 |
Пациенты с радикулопатией, не связанной с поражением межпозвонкового диска (18 человек) жаловались на интенсивные, простреливающие боли в поясничной области, «отдающие» до пальцев стопы; боль усиливалась при движении в поясничном отделе позвоночника, перемене положения тела, кашле, чихании, и иррадиировала по ходу пораженного корешка; сопровождалась онемением и жжением.
Пациенты, с наличием межпозвонковой грыжи с радикулопатией (28 человек), предъявляли жалобы на боли в пояснице непостоянного, тупого, ноющего характера, усиливающаяся при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании; при этом выраженность болевых ощущений постепенно нарастала. Для всех больных были характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет: боль становилась стреляющей или ноющей, распространялась на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени. Более половины больных (52,1%) связывают появление этой боли с конкретной травмой – падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести.
В группе с ишиасом (28 человек) боль распространялась на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени, носила стреляющий, сжимающий или ноющий характер и возникала после переохлаждения или дискомфортного положения тела; реже встречались расстройства чувствительности в виде субъективных ощущений зябкости, жара, как правило, в сочетании с вегетативными симптомами в зоне иннервации пораженного нерва.
С рефлекторными синдромами в виде люмбаишиалгии и боли внизу спины было (46) пациентов, при которых боль имела стягивающий, сжимающий, мозжащий или грызущий характер без дерматомной локализации и не сочеталась с симптомами корешковых выпадений.
Больные с болью внизу спины (22 человека) жаловались на ноющую боль в пояснично-крестцовой и крестцовой областях без иррадиации по задней поверхности ноги, но часто распространяющуюся в область ягодиц, копчик и промежность.
Обследованных нами больных с люмбоишиалгией (24 человека) беспокоили умеренно выраженные боли в спине ноющего характера, иррадиирующие в область ягодицы, по задней, заднебоковой части бедра и в область подколенной ямки, которые возникали после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения и усиливались при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. Боль с парестезиями и вегетативной окраской часто распространялась по всей зоне иннервации седалищного нерва. Грушевидная мышцы в таких случаях была напряжена и болезненна.
Клиническая картина была представлена сочетанием симптомов выпадения функций и признаков раздражения в соответствующих сегментах. У 97,82% (45 пациентов) больных выявлено снижение чувствительности в соответсвующем дерматоме. В 84,78% (39 пациентов) случаях отмечались гиперестезии и парестезии. Изменения рефлекторно-двигательной сферы были представлены ослаблением (выпадением) рефлексов, мышечной дисфункцией. В большинстве наблюдений имело место снижение (46 больных – 100 %) или выпадение (28 больных – 60,86 %) глубоких (коленного, ахиллова) и поверхностных (кремастерного, подошвенного) рефлексов. Двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью (в передней большеберцовой мышце, разгибателе 1 пальца, трехглавой мышце голени, сгибателях пальцев стопы) у 18 пациентов (39,13 %). У 21 больных (45,65 %) снижение мышечной силы сопровождалось гипотонией и гипотрофией. Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения: положительного симптома Ласега у 93,47 % (43 наблюдений) (при этом у половины из них имелся также перекрестный симптом Ласега); симптома Нери – в 47,82% (22 случаях); симптома Дежерина – 39,13 % (18 больных).
Вегетативные нарушения со стороны нижних конечностей (в основном касались дистальных отделов конечности, стопы) выявлены у 82,4%. У больных с радикулопатией вегетативно-сосудистые нарушения и их сочетания отмечались у 79,4%. В 31,5% это гипергидроз, пастозность кожи стопы – 22,4%, побледнение кожи стопы – 8,3%. В группах без радикулопатии (боль внизу спины, люмбоишиалгия и ишиас) выявлялся гипергидроз у 22,7%, побледнение кожи стопы – у 18,3%, похолодание дистальных отделов нижних конечностей – у 31,1%.
Мы проанализировали уровень сегментарного поражения у больных со специфическим болевым синдромом, сопровождающийся радикулопатией (46 человек): пояснично-крестцовая радикулопатия 39,1% (18 человек) и межпозвонковые грыжи 60,9% (28 человек).
Табл. 3. Распределение больных по уровню поражения
| L2 | L3 | L4 | L5 | S1 | Итого | |
| Sin | 0 | 1 | 3 | 9 | 8 | 21 |
| Dex | 1 | 2 | 0 | 13 | 9 | 25 |
| Всего | 1 | 3 | 3 | 22 | 17 | 46 |
| % | 2,17 | 6,52 | 6,52 | 47,82 | 36,95 | 100 |
Достоверно более часто встречалась локализация поражения корешков S1 и L5 (84,7%). Преобладание той или иной сторонности патологического процесса выявлено не было.
С рефлекторными синдромами (люмбаишиалгия, боль внизу спины) и ишиазом было 74 пациента (61,7%), клиническая картина которых характеризовалась регионарно распространяющимися болями стягивающего, сжимающего, мозжащего или грызущего характера, не имевших дерматомной локализации и не сочетавшихся с симптомами поражения корешка.
С болью внизу спины было 22 пациента (18,4%). Болевые ощущения сочетались с мышечно-тоническим синдромом: напряжением паравертебральных мышц, защитными позами в виде поясничного сколиоза или кифоза, уплощением поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.
С люмбоишиалгией и ишиазом в результате мышечно-тонических синдромов таза было соответственно 24 (20%) и 28 (23,3%) больных. Вертебральный синдром в группе с люмбоишиалгией характеризовался умеренно выраженным мышечно-тоническим синдромом и незначительными статодинамическими нарушениями. Отмечалась легкая асимметрия рефлексов, положительные или слабоположительные симптомы растяжения подвздошно-поясничной и ишиокруральных мышц. В группах с вовлечением седалищного нерва определялся экстравертебральлный синдром, который проявлялся болью, распространяющейся по ходу пораженного нерва (охватывала ягодицу, заднюю часть бедра и голень), болезненными парестезиями; вегетативно-трофическими расстройствами, нарушениями в рефлекторной сфере (5,1% случаев), а также триггерными зонами в пораженных мышцах.
В группах без радикулопатии в 47,3% случаев отмечались расстройства чувствительности (гипестезии, парестезии).
При мануальном обследовании пациентов нами выявлены следующие изменения: напряжение паравертебральных мышц отмечено (114 человек – 95%), сколиоз (37 человек – 30,8%), уплощение поясничного лордоза (95 человек – 79,1%), резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника (117 человек – 97,5%), изменение осанки (анталгические позы) (59 человек – 49,1%), триггерные точки обнаружены (93 человека – 77,5%).
При МР-исследования поясничного отдела позвоночника у 28 обследованных диагностированы межпозвонковые грыжи: у 7 (25%) – задне-центральной локализации, у 3 (10,70%) – передние межпозвоночные грыжи, у 2 (7,10%) – латеральные; самой часто встречаемой локализацией межпозвонковых грыж была парамедиальная – у 16 (57,20%) пациентов.
Также данные МРТ было установлено, что чаще других встречались грыжи L5-S1 (13 человек - 46,5%) и L4-5 (9человек - 33,5%) дисков. Величина грыжи диска составила от 4 до 9 мм.
Табл. 4. Структура межпозвонковых грыж различной локализации в зависимости от пораженного диска
| L2 – L3 | L3 – L4 | L4 – L5 | L5 – S1 | Итого | |
| Всего | 2 | 4 | 9 | 13 | 28 |
| % | 5,5 | 14,5 | 33,5 | 46,5 | 100 |
У всех больных помимо грыжевых образований также выявлялась другая патология пояснично-крестцового отдела. Из всей выявленной патологии (184 структурных изменений). Из них в 15 (8,15%) случаев сужение позвоночного канала, в 128 (69,57%)- протрузии диска, у 41 (22,28%)- уменьшение высоты дисков. А так же другие дегенеративные изменения позвоночника.
Полученные результаты МР-исследовании свидетельствуют о том, что величина и локализация грыжевого выпячивания не всегда соответствует выраженности клинических проявлений и в нашем исследовании не коррелировала с длительностью заболевания и обострением во всех группах.
Все пациенты были протестированы с помощью ВАШ, анкеты Освестри и шкалы Цунга. В начале исследования показатели по всем опросникам и шкалам были приблизительно одинаковыми. Эффективность терапии оценивали с 1-го по 7-й день (в 1-ю неделю лечения), а затем 1 раз в месяц на протяжении 6 мес после отмены препаратов.
До сих пор наиболее доступным и надежным методом предварительного и основного тестирования, коррелирующим с различными оценками категорий интенсивности, является применение ВАШ. Этот метод, предложенный в 1974 г. E.C Huckisson, более информативен, чем многие другие, так как дает возможность проводить статистический анализ.
На рис. 3 представлена динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ в исследуемых группах до начала лечебных мероприятий, на 7-е сутки терапии, а также на 6-й мес исследования.
Рис. 3. Динамика интенсивности болевого синдрома у обследованных по визуальной аналоговой шкале
Согласно полученным результатам, выраженность болевого синдрома в значительной мере уменьшилась у пациентов всех 4 групп на 7-е сутки терапии, однако в наименьшей степени эта тенденция была характерна для 3-й группы, получавшей нейронтин в качестве монотерапии, что свидетельствует об умеренной его эффективности в 1-е 7 дней терапии хронического болевого синдрома.
Более существенно интенсивность болевого синдрома уменьшилась у больных, которым проводилась комбинированная терапия (паравертебральные анталгические блокады и нейронтин), а также только паравертебральные блокады. Однако в ходе дальнейшего наблюдения (к 6 мес исследования) с помощью ВАШ установлена отрицательная динамика выраженности болевого синдрома в 1, 2 и 4-й группах и только в 3-й группе (нейронтин) положительная, что демонстрирует хорошую эффективность нейронтина даже после окончания терапии.
По критериям ВАШ при исследовании в течение 6 мес, лучшую эффективность показал нейронтин при монотерапии, хотя в комбинации его с анталгическими блокадами также отмечен неплохой результат. В группах диклофенака и анталгических блокад при оценке по ВАШ эффективность через 6 мес оказалась плохой.
Проведен также анализ влияния болевого синдрома на повседневную активность каждого больного с помощью опросника Освестри.
На рис. 4 представлена динамика интенсивности болевого синдрома и его влияние на уровень жизнедеятельности исследуемых групп до начала лечебных мероприятий, на 7-е сутки терапии, а также на 6-й мес исследования.
Рис. 4. Динамика интенсивности болевого синдрома у обследованных по опроснику Освестри
Как видно из рис. 3 во всех 4 группах на 7-е сутки более чем на 50% восстанавливалась двигательная и социальная активность на фоне уменьшения выраженности болевого синдрома, однако в наибольшей степени улучшение состояния произошло в 4-й группе, а наименее выраженные положительные изменения отмечались в 1-й группе (терапия диклофенаком), получавшей комбинированную терапию нейронтином и анталгическими блокадами, в отличие от I группы (терапия диклофенаком). В восстановлении повседневной активности в течении 1-й нед терапии нейронтин в монотерапии продемонстрировал удовлетворительные результаты, однако, на 6-м мес исследования результаты оказались наилучшими, что выражалось в меньшей, чем в других группах отрицательной динамике. Неплохими были показатели на 6-м мес в 1-й группе (диклофенак). Лучший эффект выявлен в 4-й группе (комбинированная терапия): на 7-е сутки интенсивность болевого синдрома у больных резко понизилась; к 6-му мес показатели оставались относительно стабильными.
Таким образом, уровень жизнедеятельности пациентов остается более стабильным при применении нейронтина, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с анталгическими блокадами даже после окончания курса лечения пациентов с хроническим болевым синдромом в нижней части спины, что в прогностическом плане весьма благоприятно.
Для объективной оценки психоэмоционального состояния пациентов при хроническом болевом синдроме и с целью выявления скрытой депрессии нами была применена шкала самооценки тревоги Цунга, которая разработана в 1965 г. в Великобритании и в последующем получила международное признание (переведена на 30 языков). Шкала предназначена для оценки тревоги как клинического состояния.
В целом при различных патологиях, сопровождающихся хроническим болевым синдромом в нижней части спины были характерны пониженное настроение, угнетенность, склонность к повышенным опасениям в плане прогноза заболевания.
Анализ показателей шкалы Цунга позволил установить, что у всех испытуемых до начала исследования был низкий уровень тревожности; у лиц со средним и высоким уровнем тревожности не выявлено.
В 1-ю нед терапии в 1-й (терапия диклофенаком) и во 2-й (лечение анталгическими блокадами) группах произошло снижение показателей соответственно на 51,5 и на 62,4%, что указывало на минимальное влияние диклофенака и антальгических блокад на психоэмоциональное состояние пациентов. В группах, с использованием нейронтина (в 3-й группе – монотерапия, в 4-й – в сочетании с анталгическими блокадами), который обладает свойствами как антиконвульсанта, так и корректора поведения, отмечалась более существенная положительная динамика –снижение уровня тревожности на 81% (рис. 5).
Рис. 5. Динамика интенсивности болевого синдрома у обследованных по шкале Цунга
На 6-м месяце исследования во всех 4 группах уровень тревожности у всех больных был низким. По сравнению с результатами на 7-е сутки лечения показатели оставались относительно стабильными в 1, 3 и 4-й группах, а во 2-й группе (анталгические блокады) отмечена более выраженная отрицательная динамика.
Эффективность нейронтина оказалась значительно выше, чем диклофенака и анталгических блокад, при этом различий в зависимости от того, применялся ли он в виде монотерапии или в комбинированном лечении не было. После проведенного лечения нейронитом отмечено значительное улучшение самочувствия, активности и настроения пациентов.
Анализ показал, что устранением боли значительно влияет на психоэмоциональное состояние пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом в нижней части спины, уменьшается уровень тревожности на 50%.
Видимо повышение уровня тревоги, депрессии и психастении, обусловленно выраженными болевыми проявлениями, отмечаемыми длительное время. Добавление к базовым корректорам периферических источников боли нейронтина способствует большему регрессу психологических изменений у больных с данной патологией, поэтому его применение целесообразно при наличии клинических признаков депрессии.
Динамическое наблюдение за больными позволило выявить положительную динамику в неврологическом статусе. После лечения все больные находились в удовлетворительном состоянии и вернулись к трудовой деятельности.
На фоне проводимой терапии во всех группах отмечалось уменьшение степени выраженности клинической симптоматики в течение первой недели лечения, однако к 6 месяцу исследования в некоторых нозологических группах (межпозвоноквые грыжи и пояснично-крестцовая радикулопатия) было отмечено нарастание количества рецидивов обострений болевого синдрома, но с наличием менее выраженной неврологической симптоматикой.
В целом в лечебных группах наблюдалось обратное развитие симптомов выпадения функций в зоне пораженного корешка у больных с радикулопатией в рамках специфического болевого синдрома: увеличение мышечной силы, сужение зон гипо- и гиперестезии, в большинстве случаев наблюдалась тенденция к восстановлению поверхностных рефлексов и уменьшению асимметрии глубоких рефлексов. Регресс раздражения корешков проявлялся в обратной динамике симптомов натяжения.
В группах без радикулопатии также была выявлена положительная динамика в виде уменьшения мышечно-тонического синдрома, увеличения подвижности в поясничном отделе позвоночника и уменьшением анталгического сколиоза, а также в группах с ишиалгией – сужение зоны болевого синдрома и восстановлением рефлексов у всех больных в течение 1-й недели терапии, а к 6-у месяцу картина неврологического статуса оставалась без отрицательной динамики.
С учетом субъективных данных и данных объективного неврологического обследования можно сделать следующий вывод:
- в 1-й группе (монотерапия диклофенаком) - был отмечен незначительный ответ на терапию во всех нозологических группах в виде минимального нивелирования неврологической симптоматики;
- во 2-й группе (курс паравертебральный блокад) – отмечалась выраженная положительная динамика клинической картины у больных с радикулопатией (радикулопатия пояснично-крестцовая и радикулопатия вследствие поражения межпозвонкового диска), однако к 6 мес исследования степень выраженности неврологических симптомов соответствовала показателям конца 1-го месяца терапии; в группах с рефлекторными синдромами и ишиасом динамика была незначительной;
- в 3-й группе (монотерапия нейронтином) – показатели динамики неврологического статуса во всех группах были достаточно высокими и превышали результаты лечения диклофенаком и паравертебральными блокадами; к концу 6 мес. исследования отмечалась положительная динамика, в особенности у больных с рефлекторными синдромами;
- в 4-й группе (комбинированная терапия – нейронтин + паравертебральные блокады) – произошли наиболее существенные изменения в неврологическом статусе и характере предъявляемых жалоб у больных с люмбоишиалгией и с болью внизу спины. Менее яркий клинический прогресс был выявлен у больных с корешковым синдромом, в особенности у пациентов с дискогенной радикулопатией. Наиболее резистентной к комбинированной терапии оказалась группа с ишиасом.
Таким образом, при слабовыраженном первичном хроническом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации целесообразно назначение НПВП, в частности диклофенака при слабовыраженном болевом синдроме и не рекомендуется при выраженной степени ввиду низкой его эффективности. При умеренном и резко выраженном болевом синдроме рекомендуется назначение антиэпилептических препаратов (нейронтина), а в случае не эффективности – подключение анталгических паравертебральных блокад для усиления противоболевого эффекта и проведение комбинированного лечения.
При изучении частоты рецидивирования болей в нижней части спины у обследованных на протяжении 6 мес. отмечено, что при проведении терапии анталгическими блокадами как в качестве монотерапии, так в комплексе с нейронтином, рецидивов возникало меньше, чем при другимх методах лечения.
Таким образом, наше исследование показало, что унифицированные международные опросники, предложенные ВОЗ, объективно отражают выраженность болевого синдрома при болях в нижней части спины и его динамику в процессе лечения, что указывает на необходимость и целесообразность их использования врачами, как в амбулаторной, так и в стационарной практике.
Препарат нейронтин обладает широким спектром действия, воздействуя на все компоненты хронического болевого синдрома, особенно он эффективен у больных с нейропатическим компонентом боли, что согласуется с результатами мировых исследований.
Лечение пациентов с хронической болью в нижней части спины с помощью нейронтина позволило существенно улучшить их состояние. При этом каких-либо заметных побочных проявлений в разных возрастных группах не было.
Анализ результатов проведенного исследования позволяет заключить, что габапентин (нейронтин) в суточной дозе 1800 мг следует применять для лечения умеренной и сильной боли у больных с хроническим болевым синдромом в нижней части спины различной этиологии (как в качестве монотерапии, так и в комплексе с анталгическими паравертебральными блокадами). Препарат эффективен и безопасен при лечении хронического болевого синдрома нижней части спины. Он обусловливает значительное уменьшение боли и, как следствие, улучшает психоэмоциональное состояние больного, что сопровождается восстановлением его двигательной и социальной активности. Нейронтин можно рекомендовать и при хроническом болевом синдроме нижней части спины, обусловленном механическими факторами, в том числе для длительного лечения.
Таким образом, хорошая переносимость нейронтина, минимальные побочные эффекты наряду с выраженным положительным влиянием на интенсивность хронического болевого синдрома и психоэмоциональное состояние пациентов открывает широкие возможности его для применения не только в качестве противопилептического средства, но и как для лечения болевого синдрома различного генеза.
Выводы:
- Комплексное обследование пациентов показало, данные МР-исследования и неврологического статуса не всегда соответствует выраженности болевого синдрома, и в нашем исследовании не коррелировала с длительностью заболевания и обострением во всех группах. В то же время унифицированные международные опросники, предложенные ВОЗ, объективно отражают выраженность болевого синдрома в нижней части спины и его динамику в процессе лечения, что указывает на необходимость и целесообразность их использования, как в амбулаторной, так и в стационарной практике.
- При анализе субъективной оценки хронического болевого синдрома пациентов, полученной с помощью шкал и опросников было установлено, что по ВАШ более существенно интенсивность болевого синдрома на 7-е сутки уменьшилась у больных, которым проводилась комбинированная терапия или только паравертебральные блокады. Однако в ходе дальнейшего наблюдения (к 6 мес исследования) была отмечена большая эффективность нейронтина в монотерапии. При анализе результатов опросника Освестри учший эффект выявлен в 4-й группе (комбинированная терапия): на 7-е сутки интенсивность болевого синдрома у больных резко понизилась; к 6-му мес показатели оставались относительно стабильными. На основании данных, полученных с помощью шкалы Цунга, было выявлено, что на 7-е сутки уровень тревожности в меньшей степени снизился в группе анталгических блокад, а на 6-м мес. исследования во всех 4 группах уровень тревожности был низким. По результатам всех шкал и опросников наименьшая эффективность, в особенности на 6-м мес. исследования, была отмечена в группе больных, получавшей диклофенак.
- Препарат нейронтин обладает широким спектром действия, влияя на все компоненты хронического болевого синдрома, особенно он эффективен у больных с нейропатическим компонентом боли. Нами показаны также сокращение частоты рецидивов, существенное улучшение психоэмоционального состояния и уровня жизнедеятельности больных, леченных этим препаратом.
- Анальгетический эффект нейронтин, не относящегося к традиционным обезболивающим средствам, оказался несколько выше, чем диклофенак - «классического» обезболивающего средства.
- Достоверных корреляций между нарушениями в психоэмоциональной сфере и хроническим болевым синдромом не выявлено. Уровень тревожности во всех группах был низким, несмотря на достаточно высокую у некоторых больных интенсивность болевого синдрома.
- Нами разработан алгоритм дифференцированной терапии при различной выраженности хронического болевого синдрома в нижней части спины, который позволяет значительно повысить уровень жизнедеятельности и улучшить психоэмоциоанальный фон. Первой ступенью должны быть препараты, действующие на ноцицепторы в периферическом очаге поражения – НПВП, в частности диклофенак, эффективно уменьшающий боль слабой и умеренной интенсивности. Второй ступенью могут быть паравертебральные блокады или нейронтин в монотерапии, которые существенно уменьшают выраженность алгического синдрома и могут применяться у пациентов с умеренной и выраженной болью. В качестве 3-й ступени (в случае неэффективности первых 2 или при выраженном болевом синдроме, целесообразно сочетание анталгических блокад и нейронтина, так как в этом случае происходит воздействие как на ноцицептивный, так и на нейропатический компонент боли: в результате суммируется алгический эффет и улучшается отдаленный результат.
Практические рекомендации
- Необходимо выделять первичный и вторичный болевые синдромы, требующие различной терапевтической тактики.
- Разработанные карты обследования при хроническом болевом синдроме в нижней части спины могут применяться врачами как стационаров, так и поликлиник.
- Терапевтическая тактика при хроническом болевом синдроме в нижней части спины зависит от его выраженности. При слабой и умеренной боли рекомендуется использовать НПВП (например, диклофенак). При умеренном и выраженном болевом синдроме, особенно в случае возникновения депрессии или тревоги, целесообразно использовать паравертебральные блокады, противоэпилептические препараты (нейронтин). В случае неэффективности первых 2 способов терапии, переходят на комбинированную терапию паравертебральными анталгическими блокадами и нейронтином, так как именно при этой схеме осуществляется воздействие как на ноцицептивный, так и на нейропатический компонент боли: при этом происходит суммация алгического эффекта, улучшается отдаленный результат.
- Достаточно высокая терапевтическая активность, хорошая переносимость и крайне редкие побочные реакции нейронтина позволяют рекомендовать его как в качестве монотерапии, так и в комбинации с традиционными методами лечения, воздействующими преимущественно на ноцицептивный компонент хронического болевого синдрома.
- Разработанные методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме позволяют быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:
- Петрухин А.С., Зыкова О.В. «Лечение хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации»; Москва; Врач; 2006; 59-63.
- Петрухин А.С., Зыкова О.В., Боровиков К.С. «Применение окскарбазепина (трилептал) для лечения нейропатических болей», Москва, Русский журнал детской неврологии; том II; выпуск 2; 2007; 20-24.
Методические рекомендации:
1. Зыкова О.В., Петрухин А.С. «Принципы лечения хронического болевого синдрома»; Методические рекомендации для врачей утвержденные Министерством социального развития и здравоохранения России; Москва; 2005.
Список сокращений
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
МКБ-10 – международная классификация болезней
МРТ (МР) – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
