Клиническое значение определения антител к поверхностным белкам вируса гепатита с
На правах рукописи
Ветров
Тимофей Александрович
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
АНТИТЕЛ К ПОВЕРХНОСТНЫМ БЕЛКАМ
ВИРУСА ГЕПАТИТА С
14.00.10 – инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2003
Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Тамара Владимировна Беляева
Научный консультант:
доктор медицинских наук Сергей Леонидович Мукомолов
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Тамара Васильевна Сологуб
доктор медицинских наук профессор Аза Гасановна Рахманова
Ведущая организация: Военно-медицинская академия
Защита диссертации состоится 21 октября 2003 г. в _____ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.090.02
Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089,
Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12, зал заседаний Ученого Совета)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (197089,
Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8)
Автореферат разослан «___» __________ 2003 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
профессор А.Л.Александров
общая характеристика работы
Актуальность темы
Вирусный гепатит С (ВГС) - одна из основных причин хронических диффузных заболеваний печени во всем мире. Большое внимание к этой инфекции определяется прежде всего ее широкой распространенностью. Инфицированность населения вирусом гепатита С (HCV) составляет, по данным ВОЗ, в настоящее время от 0,5—1% (Северная Европа, Соединенное Королевство, Бельгия) до 4—10% (Африка, Ближний Восток, Юго-Восточная Азия), составляя в среднем в мире 3%, а число инфицированных лиц на планете достигает 170 млн человек (Boyer N., Marcellin P., 2000). В России инфицировано HCV около 2 млн. человек, распространенность этой инфекции в Северо-Западном федеральном округе составляет (по данным обследований безвозмездных доноров) 1,2% (Шахгильдян И.В., 2002). Широкое распространение наркомании среди лиц молодого возраста и подростков (Ратникова Л. И. и др., 1998), в том числе в Санкт-Петербурге (Шпиленя Л. С., 1997; Беляева Т.В. и др., 2002) в последние годы определило значительное увеличение заболеваемости вирусным гепатитом С: если в 1997 году заболеваемость составляла 19,7 на 100 000 населения, а в 1998 году – 29,9, то в 1999 году – уже 96,2 на 100 000 населения, значительно превышая среднюю заболеваемость по России. При этом заболеваемость в возрастной группе 15-19 лет на всей территории России в 5-8 раз выше общей; так, в Санкт-Петербурге доля лиц этой возрастной группы среди всех заболевших составляет 46,6% (Беляева Т.В. и др., 2003).
Частота хронизации острого вирусного гепатита С (ОВГС), по данным разных авторов, колеблется от 56% до 87%, причем известно, что частота хронизации желтушных форм ОВГС ниже (Мартынюк Г.А. и др., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Цурикова Н.Н., 2002). Однако надежных критериев индивидуального прогноза ОВГС до настоящего времени не разработано. Генотипирование вируса, уже вошедшее в клиническую практику, позволяет прогнозировать результат противовирусной терапии (Chemello L. et al., 1997; Brouwer J.T. et al., 1998; Farrell G.C. et al., 1998; Pawlotsky J.M. et al., 1998; Poynard T. et al., 1998; Reichard O. et al., 1998; Marco V.D. et al., 2000; Nakano I. et al., 2001; Saracco G. et al., 2001), но многие исследователи отрицают значение генотипа возбудителя для естественного течения HCV-инфекции (Жданов К.В. и др., 2002; Silini E.M. et al., 1995; Yotsuyanagi H. et al., 1995; Guido M. et al., 1996; Lee D.S. et al., 1996; Ravaggi A. et al., 1996; Mangia A. et al., 1997; Naoumov N.V. et al., 1997; Kleter B. et al., 1998).
Несмотря на то что описаны случаи тяжелого и даже фульминантного течения вирусного гепатита С (Kato T. et al., 2001), такие исходы инфекции крайне редки. Вирус гепатита С склонен к длительной персистенции в организме, что определяет хроническое и малосимптомное течение инфекции (Львов Д.К., 1995; Шувалова Е.П., 1995; Лопаткина Т.Н., 1997; Соринсон С.Н., 1998; Нагоев Б. С. и др., 2000; Ястребова О.Н., 2003; Dusheiko G.M. et al., 1996; Foster G.R. et al., 1997; Antonova T.V. et al., 1999; Marcelin P., 1999). Многие авторы (Zhang S. et al, 2000; Farci P., 2001) видят причину такой персистенции в значительной изменчивости вируса, в результате которой возбудитель «ускользает» (escape) от реакции гуморального иммунитета хозяина. Наиболее изменчивы эпитопы, расположенные в поверхностных белках вируса (Е1 и Е2) (Shimizu Y.K. et al., 1994; Chen M. et al., 1999). Однако особенности гуморального ответа на поверхностные эпитопы HCV в динамике инфекционного процесса и его роль в течении заболевания до настоящего времени остаются неясными.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы: охарактеризовать клиническое значение определения антител к поверхностным белкам вируса гепатита С и установить их роль в прогнозе заболевания
Задачи исследования:
- Оценить клинико-биохимические показатели в динамике легкой и средней тяжести форм ОВГС.
- Определить генотипическую структуру вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге.
- Проследить динамику обнаружения антител к неструктурным белкам вируса гепатита С (анти-NS3 IgG, анти-NS4 IgG, анти-NS5 IgG).
- Оценить динамику обнаружения антител к структурным белкам вируса гепатита С (анти-core IgG, антитела (IgG) к поверхностным белкам вируса гепатита С - Е1 и Е2).
- Сопоставить выраженность реакции гуморального иммунитета на различные антигены вируса гепатита C с клинико-биохимическими данными у больных, инфицированных различными генотипами вируса гепатита С и различным течением инфекционного процесса.
- Выявить дополнительные критерии прогноза вирусного гепатита С.
Основные положения, выносимые на защиту
- Среди больных вирусным гепатитом С в Санкт-Петербурге преобладают 1-й (57%) и 3-й (37%) генотипы возбудителя (субтипы 1b и 3а встречаются почти с одинаковой частотой – 37%). 2-й генотип выявляется значительно реже.
- Почти у половины больных легкой и средней тяжести формами острый вирусный гепатит С протекает в манифестной форме с развитием слабо и умеренно выраженных гепатомегалии, диспепсического и астеновегетативного синдромов. Отсутствие или наличие клинических проявлений ВГС и их выраженность не коррелирует с генотипом возбудителя.
- Высокие показатели оптической плотности ИФА антител класса IgG к эпитопам поверхностных белков (E1 и Е2) вируса гепатита С в острой фазе инфекции, свидетельствующие о выраженной реакции иммунной системы на эти антигены, указывают на низкую вероятность хронизации инфекционного процесса в печени и, следовательно, на имеющиеся перспективы выздоровления.
Научная новизна работы
Выявлена связь между сроком появления антител и выраженностью реакции гуморального иммунитета на поверхностные эпитопы вируса гепатита С в острую фазу инфекции и вероятностью хронизации процесса. Их определение у больных ОВГС может выступить в качестве прогностического критерия дальнейшего течения вирусного гепатита С.
Подтверждено, что выявление антител к неструктурным белкам вируса гепатита С (NS3, NS4, NS5) служит критерием хронизации ВГС.
Практическая ценность работы
Впервые показана прогностическая ценность определения антител к поверхностным белкам HCV. Существенным является возможность использования для этих целей стандартизированных коммерческих наборов реактивов для иммуноферментного анализа (ИФА), что делает его доступным для большинства лабораторий отечественной системы здравоохранения. Обосновано использование в широкой практике здравоохранения определения антител к поверхностным белкам HCV и возможность его использования при выработке показаний к противовирусной терапии для больных острым гепатитом С в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференции СНО и молодых ученых "Санкт-Петербургские чтения - 2002", на расширенном заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2002, 2003).
По теме диссертации опубликованы 5 работ.
Пути реализации работы
Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (г. Санкт-Петербург).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 странице машинописи, из них 98 страниц основного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 17 таблиц и 17 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 35 отечественных и 257 иностранных источников.
ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения поставленных задач обследовано 57 больных ВГС, находившихся на лечении в Городской инфекционной больнице №30 имени С. П. Боткина в Санкт-Петербурге с 1999 г. по 2001 г.
Диагноз острого вирусного гепатита С был установлен у 44 из них на основании десятикратного (и более) повышения АлАТ при исключении других этиологических факторов вирусного гепатита, указаний на вирусный гепатит в анамнезе, отсутствия в сыворотке крови антител к неструктурным белкам ВГС и с учетом данных эпидемиологического анамнеза.
Верификацию вирусных гепатитов проводили с использованием ИФА с определением следующих маркеров: анти-HAV Ig M, HBsAg, НВсorAb, HCVAb. Тестирование на ВГА (анти-HAV Ig M) и ВГВ (HBsAg, HBcorAb) имело отрицательный результат во всех случаях.
Все обследованные больные были мужчинами.
Пациенты молодого возраста составляли основной контингент обследованных больных ВГС - лиц до 30 лет было 45 (78,9%). Средний возраст больных ВГС равнялся 21,3±9,2 года.
Обследование больных включало сбор эпидемиологических данных, выяснение анамнеза и динамическое наблюдение за клиническим течением болезни, изменениями биохимических показателей, определения антител к неструктурным (NS3, NS4, NS5) и структурным (core, E1, E2) белкам вируса гепатита С, качественное определение РНК вируса в сыворотке крови больных и его генотипа.
Анализ эпидемиологических данных группы больных ВГC показал высокий процент парентеральных вмешательств, предшествующих заболеванию за 2-26 недель (у 36 из 57, что соответствует 63,2%). Так, оперативные вмешательства с переливаниями крови были проведены 2-м пациентам, указания на инъекции наркотических средств встречались у 31 больного, стоматологические манипуляции - в 3-х случаях. У 21 больного (36,8%) путь передачи достоверно определить не удалось.
Основной сопутствующей патологией в группе обследованных больных была героиновая наркомания (у 3-х больных, что составило 5,3%), еще 28 больных (49,1%) указывали на эпизодическое (1-2 раза) употребление наркотических веществ внутривенно. Таким образом, 54,4% обследованных лиц относились к потребителям наркотиков.
Всех больных вирусным гепатитом С обследовали как в период госпитализации, так и при амбулаторном диспансерном наблюдении через 1, 2, 3, 6 и 12 мес. после начала заболевания. Из общепринятых лабораторных показателей использовали: клинический анализ крови, общий анализ мочи, фракционное содержание билирубина в сыворотке крови, активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), определение тимоловой пробы, сулемового титра, протромбинового индекса, содержание общего белка сыворотки крови с выделением альбуминовой и -глобулиновой фракции.
Все молекулярно-биологическое и частично серологическое (в части, касающейся определения антител к отдельным белкам HCV) обследование пациентов осуществляли в сотрудничестве с Лабораторией вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера (зав. лаб. д.м.н. С.Л.Мукомолов).
Методом иммуноферментного анализа у всех обследованных больных определяли антитела (Ig G) к структурным (core-белку, белкам E1 и E2) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам HCV. Синтетические пептиды для определения антител к структурным белкам вируса гепатита С (core, Е1 и Е2) получали в Государственном научно-исследовательском институте особо чистых биопрепаратов и использовали в экспериментальной тест-системе Лаборатории вирусных гепатитов Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера.
Качественное определение РНК вируса проводили в полимеразной цепной реакции с праймерами из 5' нетранслируемого региона согласно протоколу V. Thiers и др. (1997). Генотип HCV определяли с использованием протоколов ПЦР-RFLP (Thiers V. et al., 1997) или лимитированного сиквенса NS5b области генома HCV (Norder H. et al., 1998).
Кроме того, многим больным проводили в динамике заболевания различные инструментальные исследования: электрокардиографическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, дуоденальное зондирование и другие.
Полученные данные подвергали вариационно-статистической обработке. Использовали следующие статистические показатели: М - средняя арифметическая; - среднее квадратичное отклонение; m - средняя ошибка средней арифметической; t - показатель существенной разницы; p - показатель достоверности, определяемый по методу Стьюдента либо с использованием непараметрических критериев оценки различий по Манну-Уитни. Полученные результаты выражали в единицах СИ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика острого гепатита С
Из 44 наблюдавшихся больных ОВГС субклиническое течение отмечали у 17 пациентов (38,6%) и у 27 выявляли клиническую симптоматику различной выраженности.
На основании общепринятых клинико-лабораторных критериев у 34 обследованных больных ОВГС больных диагносцирована легкая, а у 10 больных – средней тяжести форма заболевания. Больных с тяжелой формой заболевания среди наблюдавшихся больных не было.
Клинически выраженный продромальный период отмечали у 17 больных ОВГС. У больных легкой формой ОВГС наиболее часто – у 23 из 34 больных (67,6%) – отмечали бессимптомное течение продромального периода; реже наблюдали диспепсический (9 больных – 26,5%) и гриппоподобный варианты (2 больных – 5,9%). У больных ОВГС средней тяжести (10 пациентов) бессимптомный и диспепсический варианты встречали одинаково часто (у 4-х больных каждый), реже отмечали астеновегетативный и гриппоподобный варианты (по одному случаю). Длительность клинически представленного продромального периода колебалась от 1 до 8 дней, составляя в среднем 2,8±0,9 суток; у больных легкой формой ОВГС она составила 2,5±0,4 суток, а у больных формой средней тяжести – 3,3±1,1 суток (разница статистически недостоверна, p = 0,377).
Примерно в половине случаев ОВГС протекал без развития желтухи (21 человек, 47,7%). У остальных пациентов средняя продолжительность желтушного периода при легкой форме ОВГС составила 12,2±0,6 дней (от 8 до 16 дней), при форме средней тяжести – 18,2±1,5 дней (от 11 до 27 дней) (разность средних статистически достоверна, p < 0,05).
Интоксикационный синдром в разгар заболевания наблюдали также только у половины больных (23 человека, 52,3%). Длительность его при легкой форме заболевания составляла от 1-го до 4-х дней (в среднем 2,4±0,4 дня), при форме средней тяжести – от 2-х до 8 дней (в среднем 5,2±0,6 дней) (разность средних статистически достоверна, p < 0,001).
Синдром интоксикации проявлялся у 15 из 34 больных легкой формой болезни (44,1%) и у всех 10 больных ОВГС средней тяжести. Лихорадочной реакции в период разгара заболевания у наблюдавшихся больных не было.
При объективном обследовании, помимо желтухи (при желтушной форме гепатита), мы выявляли у большинства больных гепатомегалию. У больных легкой формой ОВГС выраженную гепатомегалию (3 см ниже реберной дуги по l. medioclavicularis и более) обнаруживали у 3-х человек (8,8%), умеренную (1-2 см ниже реберной дуги) – у 29 человек (85,3%), и у 2-х человек (5,9%) печень была не увеличена. При ОВГС средней тяжести увеличение печени наблюдалось у всех 10 больных: выраженная гепатомегалия зарегистрирована у двух человек, умеренная – у восьми.
Спленомегалии у наблюдавшихся больных ОВГС не было.
При лабораторном обследовании у больных ОВГС выявлены незначительный, реже умеренный лейкоцитоз, небольшой относительный палочкоядерный нейтрофилез на фоне нейтропении, наклонность к лимфоцитозу (40-59%). Увеличение СОЭ (до 20 мм/час) наблюдали у единичных больных, у остальных имела место нормальная СОЭ. Снижение СОЭ, столь характерное для острых вирусных гепатитов, мы не наблюдали ни разу. Достоверных различий по этим показателям в зависимости от степени тяжести болезни не было.
Концентрация гемоглобина в крови, количество эритроцитов и цветовой показатель у всех больных не отличались от нормальных.
При лабораторном обследовании выявлены следующие изменения основных биохимических показателей крови (табл. 1)
Таблица 1
Основные биохимические показатели
при разных формах ОВГС в разгар болезни
| Форма тяжести Показатель | легкая, n=34 | средней тяжести, n=10 |
| Билирубин, мкмоль/л | 37,7±4,4* | 138,0±15,5* |
| АлАТ, Ед/л | 777,5±83,4* | 1454,4±154,3* |
| Тимоловая проба, ед. | 3,8±0,6** | 7,1±1,8** |
| Сулемовый титр, мл | 1,8±0,1** | 1,6±0,1** |
* - p < 0,001
** - p < 0,05
Прочие биохимические показатели, которые определялись нами у обследованных пациентов (ГГТП, ЩФ, протеинограмма, протромбиновый индекс), не отличались достоверно от нормальных величин ни у больных с легкой, ни у больных со средней тяжести ОВГС.
Динамика основных биохимических показателей у наблюдавшихся больных в период госпитализации различалась у больных с легкой и средней тяжести формой заболевания. В частности, имело место замедление темпов уменьшения цитолитического синдрома, равно как и снижения концентрации билирубина, у больных ОВГС средней тяжести (по сравнению с больными легкой формой заболевания).
Генотипическая характеристика возбудителя
у обследованных больных с учетом пути передачи инфекции
Всего генотип определили у 50 больных вирусным гепатитом С – 37 больных ОВГС и 13 больных ХВГС. По субтипам вируса больные распределились следующим образом: 8 пациентов (16%) — 1a, 17 (34%) — 1b, 2 (4%) – 2a, 22 (44%) — 3а, у одного больного – микст-инфекция HCV-1a и HCV-3a. При этом среди пациентов, употреблявших наркотические вещества внутривенно (31 человек), генотипы распределились следующим образом: 1a – 5 больных (16,1%), 1b – 9 (29%), 2a – 1 (3,2%), 3a – 15 (48,4%), 1a+3a – один пациент (3,2%). Распределение генотипов в группе больных, не употреблявших наркотики (19 человек), было следующим: 1a – 3 больных (15,8%), 1b – 8 (42,1%), 2a – 1 (5,3%) и 3a – 7 (36,8%).
Клиническая характеристика острого вирусного гепатита С, вызванного различными генотипами HCV.
21 из 37 генотипированных больных ОВГС (56,8%) был инфицирован HCV-1 (субтип 1a – 7 больных (18,9%) и 1b – 14 больных (37,8%)), 14 (37,8%) – HCV-3 (субтип 3а – все 14 больных), и двое больных (5,4%) переносили гепатит, вызванный HCV-2 (субтип 2а).
Большую часть больных, инфицированных HCV-1, составляли лица, имевшие в анамнезе эпизод(ы) употребления наркотических средств внутривенно (12 из 21, то есть 57%). Среди инфицированных HCV-2 и HCV-3 этот показатель достоверно не отличался и составлял 56,3% (9 из 16 пациентов).
Из 21 больного ОВГС, инфицированного HCV-1, субклиническое течение отмечали у 8 пациентов (38%), а у 13 выявляли ту или иную клиническую симптоматику (62%). Из 16 больных, инфицированных HCV-2 и HCV-3, субклинически гепатит протекал у 8 больных, и у 8 больных (50%) проявлялся клинически (разность показателей статистически недостоверна, p > 0,05).
На основании общепринятых клинико-лабораторных критериев у 17 из 21 обследованного больного ОВГС, инфицированного HCV1 (81%), диагносцирована легкая, а у 4-х (19%) больных – средней тяжести форма заболевания. Аналогично, у 11 из 16 больных ОВГС, инфицированных HCV-2 и HCV-3 (69%), диагносцирована легкая, а у 5 (31%) больных – средней тяжести форма заболевания (разность показателей статистически недостоверна, p > 0,05).
Выраженность и продолжительность продромального периода, наличие и продолжительность интоксикационного синдрома, желтухи, гепатомегалии, частота жалоб, изменения в гемограмме, динамика биохимических показателей (билирубина, АлАТ, белково-осадочных проб) не отличались достоверно у больных ОВГС, инфицированных различными генотипами возбудителя.
Результаты диспансерного наблюдения больных ОВГС
25 больных ОВГС наблюдали в течение года с целью проследить динамику заболевания, и на основании клинико-лабораторных данных разделили их на 2 группы: 1-я группа – 8 больных с циклическим течением гепатита (отсутствие клинических проявлений гепатита, биохимической активности процесса, РНК вируса в крови по данным ПЦР на 2-12 мес. наблюдения) – 8 больных, и 2-я группа – 17 больных с ациклическим течением (клинические проявления гепатита в виде гепатомегалии, диспепсических проявлений, сохраняющийся цитолитический синдром, виремия на 2-12 мес. наблюдения).
Исход инфекции не зависел в нашем исследовании от выраженности острой фазы гепатита С. Не удалось обнаружить и различий в ходе инфекционного процесса, связанных с генотипом возбудителя. В группе больных с благоприятным течением инфекции (1-я группа) 5 пациентов (62,5%) было инфицировано HCV-1, один больной – HCV-2 и двое больных – HCV-3. В группе с ациклическим течением инфекции (2-я группа) HCV-1 выявлялся у 11 больных (64,7%), а HCV-3 – у 6 больных (разница показателей недостоверна, p > 0,05).
У больных острым гепатитом С антитела определяли на 1-м, 3м и 12-м месяце от начала заболевания (табл. 3).
Таблица 2
Оптическая плотность в реакции ИФА антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С у больных с различным ближайшим исходом заболевания на 1-м, 3-м и 12-м месяце болезни
(в ед. оптической плотности реакции ИФА)
| Срок | белки группы | core | E1 | E2 | NS3 | NS4 | NS5 |
| 1-й мес. | 1-я группа | 0,98±0,53 | 0,84±0,23 | 0,87±0,25 | 0,353 | 0,396 | 0,326 |
| 2-я группа | 1,01±0,45 | 0,62±0,24 | 0,50±0,18 | 0,300 | 0,305 | 0,314 | |
| p (1-2) | 0,875 | 0,049 | 0,001 | - | - | - | |
| 3-й мес. | 1-я группа | 0,99±0,34 | 1,02±0,53 | 0,92±0,40 | 0,379 | 0,494 | 0,558 |
| 2-я группа | 0,89±0,48 | 0,67±0,26 | 0,54±0,24 | 0,79±0,47 | 1,095±0,70 | 0,705±0,60 | |
| p (1-2) | 0,633 | 0,030 | 0,006 | - | - | - | |
| 12-й мес. | 1-я группа | 0,73±0,28 | 0,68±0,18 | 0,74±0,20 | 0,44±0,08 | 0,51±0,16 | 0,46±0,01 |
| 2-я группа | 1,20±0,62 | 0,70±0,22 | 0,69±0,27 | 0,90±0,36 | 1,15±0,61 | 1,09±0,67 | |
| p (1-2) | 0,049 | 0,868 | 0,628 | 0,001 | 0,034 | 0,241 |
На первом месяце заболевания антитела к структурным белкам вируса гепатита С выявляли у 14 из 17 больных с ациклическим течением заболевания (82%) и у всех больных с благоприятным течением. Показатели оптической плотности не отличались для core, однако реакция иммунитета на поверхностные белки вируса (особенно Е2, p=0,001) была достоверно выше в группе больных с благоприятным исходом заболевания. Антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 на первом месяце заболевания выявляли только у двух больных – одного с благоприятным течением (генотип 2) и одного – с неблагоприятным (генотип 1), причем оптическая плотность оказалась очень низкой, от 0,300 до 0,396, как у одного, так и у другого больного.
Таблица 3
Оптическая плотность в реакции ИФА антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С у больных с различным генотипом возбудителя
на 1-м месяце болезни (в ед. оптической плотности реакции ИФА)
| белки генотип | core | E1 | E2 | NS3 | NS4 | NS5 |
| HCV-1 | 0,90±0,46 | 0,73±0,26 | 0,66±0,27 | 0,300 | 0,305 | 0,314 |
| HCV-2 и HCV-3 | 1,13±0,48 | 0,66±0,26 | 0,59±0,28 | 0,353 | 0,396 | 0,326 |
| p | 0,280 | 0,546 | 0,581 | - | - | - |
Таблица 3 отражает оптическую плотность в реакции ИФА антител к структурным белкам вируса гепатита С на первом месяце заболевания у больных с различными генотипами вируса. Из данных таблицы видно, что реакция иммунной системы на различные белки вируса не зависит от генотипа возбудителя.
На 3-м месяце болезни антитела к структурным белкам вируса гепатита выявляли у всех больных. Антитела к неструктурным белкам по-прежнему обнаруживали у одного больного с благоприятным исходом и уже у пяти больных из группы с ациклическим течением заболевания.
На 3-м месяце болезни сохранялась достоверная разница оптической плотности в реакции ИФА антител к оболочечным белкам вируса гепатита С между группами при тенденции к ее увеличению у больных из группы благоприятного прогноза (разница оптической плотности между первым и третьим месяцами болезни недостоверна: по E1 р=0,346, по E2 p=351).
На 12-м месяце наблюдения структурные антитела определяли у всех пациентов, из неструктурных NS3 и NS4 обнаруживали у 16 из 17 больных с ациклическим течением (94%), а NS5 – у 9 больных этой группы (53%); в группе пациентов с благоприятным исходом NS3 и NS4 обнаруживали у пяти из восьми больных, а NS5 – только у двух.
Оптическая плотность в реакции ИФА антител к оболочечным пептидам не различалась в обеих группах вследствие закономерного снижения ее у пациентов с благоприятным течением гепатита и повышения – у больных с ациклическим течением. Такую же динамику оптической плотности наблюдали и в отношении антител к core-белку – к 12-му месяцу наблюдения отмечали достоверную разницу (p=0,049). Что касается оптической плотности в реакции ИФА антител к неструктурным белкам вируса гепатита С, то в отношении NS3 и NS4 она оказалась достоверно ниже в группе выздоравливающих больных. В отношении NS5 показать достоверность подобного различия не удалось вследствие, по всей видимости, недостаточной выборки. Однако надо иметь в виду, что NS5 выявлялись только у 2 из 8 больных из группы выздоравливающих, в то время как в группе больных с ациклическим течением ВГС этот показатель был в 2 раза выше (у 9 из 17).
ВЫВОДЫ
- У 77% госпитализированных больных острый вирусный гепатит С протекает в легкой форме (и лишь у половины из них клинически манифестируется); форма средней тяжести встречается существенно реже (23%).
- В Санкт-Петербурге среди больных острым вирусным гепатитом С циркулируют 1, 2 и 3 генотипы возбудителя, но преобладают генотипы 1 (57%) и 3 (37%), а среди них – субтипы 1b (37%) и 3a (37%). В единичных случаях у больных хроническим гепатитом С обнаруживаются два субтипа возбудителя.
- Большинство больных острым вирусным гепатитом С инфицируются в результате внутривенного введения наркотиков (61%), причем подавляющее большинство из них (57% от общего числа обследованных больных) уже при первых инъекциях препарата. Почти у трети больных острым вирусным гепатитом С путь инфицирования достоверно установить не удается.
- У больных легкой и средней степени тяжести острого вирусного гепатита С различные генотипы HCV встречаются практически с одинаковой частотой. Среди больных с благоприятным течением ВГС и с неблагоприятным течением и последующей хронизацией распространенность различных генотипов HCV также не отличается. Иными словами, генотип возбудителя не влияет на естественное течение острого вирусного гепатита С и его ближайший прогноз. Генотипирование HCV для прогнозирования заболевания следует, по-видимому, признать неинформативным.
- Антитела к поверхностным белкам вируса гепатита С (Е1 и Е2) выявляются у подавляющего большинства больных острым вирусным гепатитом С уже в первый месяц болезни. Реакция иммунной системы пациентов на оболочечные белки Е1 и Е2 отличается в зависимости от исхода заболевания. Высокая оптическая плотность в реакции ИФА антител к этим белкам в острой фазе заболевания отмечается у больных с благоприятным течением инфекции. Больные с неблагоприятным течением гепатита и последующей хронизацией процесса характеризуются в острой фазе слабой реакцией иммунитета на поверхностные белки вируса гепатита С или даже отсутствием такой реакции.
- Оптическая плотность в реакции ИФА антител к core-белку на 1-м и 3-м месяце наблюдения не отличается у больных с различными исходами вирусного гепатита С. На 12-м месяце наблюдения за счет снижения оптической плотности в реакции ИФА антител к core-белку у выздоравливающих пациентов и повышения – у больных с ациклическим течением ВГС она оказывается достоверно ниже у пациентов с благоприятным исходом.
- Для больных острым вирусным гепатитом С не характерно обнаружение антител к неструктурным белкам HCV (NS3, NS4, NS5). Накопление антител к неструктурным белкам, особенно NS3 и NS4, в более поздние сроки (на 3-12 месяце болезни) более характерно для пациентов с ациклическим течением вирусного гепатита С.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Лабораторное подтверждение диагноза острого вирусного гепатита С должно включать в себя определение антител к неструктурным белкам HCV (NS3, NS4, NS5). Обнаружение этих антител в сыворотке крови больного указывает на значительную длительность процесса (не менее 3-х мес). Однако слабоположительные результаты ИФА на эти антитела могут быть и у единичных больных острым вирусным гепатитом С на первом месяце болезни, в таком случае следует тщательно анализировать клинические и эпидемиологические данные и повторно обследовать больных через 1-2 мес.
- Для решения вопроса о прогнозе вирусного гепатита С показано определение антител к поверхностным белкам HCV (Е1 и Е2). Отрицательные или слабоположительные результаты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения инфекции и требуют первоочередного решения вопроса о противовирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения.
- В случае, когда противовирусная терапия не назначается, определение генотипа HCV нецелесообразно.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Ветров Т. А., Горчакова О. В., Эсауленко Е. В. Моновирусные гепатиты и их клинико-морфологическая характеристика // В кн.: Гастроэнтерологические аспекты в клинической практике: Мат. конф. – СПб, 1999. – С. 31.
- Ветров Т.А, Калинина О.В., Плотникова В.Н., Колобов А.А., Эсауленко Е.В., Мукомолов С.Л. Иммунный ответ структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С у больных с острой и хронической формой инфекции.// Мат. 4-й росс.-итал. науч. конф. «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика». – СПб. – 2000. – С. 299.
- Antonova T. V., Kostereva E. M., Vetrov T. A., Lioznov D. A., Esaulenko E. V. The course of viral hepatitis C in the groups at high risk of infection // Mediterranean J. of Infectious Diseases. – 1999, Vol.XIV. – P.21-23.
- Antonova T., Vetrov T., Lioznov D. The course of HCV infection in intravenous drug users. // In: Drug abuse and infectious disease. Prevention strategies. – US-Russia Binational workshop. – St Petersburg, Russia. – 1999. – P. 65.
- Kalinina O., Norder H., Vetrov T., Zhdanov K., Barzunova M., Plotnikova V., Mukomolov S., Magnius L.O. Shift in predominating subtype of HCV from 1b to 3a in St. Petersburg mediated by increase in injecting drug use // J. Med. Virol. – 2001. - No65(3). – P.517-524.
