Ортодонтические мероприятия при подготовке к протезированию пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
На правах рукописи
Марков Николай Михайлович
Ортодонтические мероприятия при подготовке к протезированию пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов
14.00.21- Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
член-корреспондент РАМН, доктор Персин Леонид Семенович
медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор Матвеева Алла Ивановна
Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».
Защита состоится «18» ноября 2009 г. в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Автореферат разослан «17» октября 2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук Гусева И.Е.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В настоящее время нуждаемость детей в возрасте 9-17 лет в комплексном (ортодонтическом и ортопедическом) лечении по данным литературы составляет 6% (Жук А.О., 2004). Наблюдается высокая нуждаемость взрослого населения с аномалиями и деформациями зубных рядов в ортодонтическом лечении - от 30 до 55% (Алимский А.В. и соавт.,2006; Дмитриенко С.В., и соавт., 2006 Смердина Л.Н., 2000; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 2005). Такая патология сопровождается перегрузкой тканей пародонта, что не позволяет проводить рациональное ортопедическое лечение без предварительной коррекции аномалий и деформаций зубочелюстного комплекса (Голубенцева Н.С., Шулькина Н.М., 2000; Арсенина О.И., 2005; Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш., 2006).
Аномалии окклюзии у взрослых в 98% случаев сочетаются с частичным отсутствием зубов (Шварцман В.А., 2003) и почти всегда сопровождаются значительными морфологическими, функциональными, эстетическими и психологическими проблемами. Адекватное протезирование пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов лишь в редких случаях может быть проведено без участия врача-ортодонта.
Однако не однозначным является мнение исследователей о выборе методов комплексного лечения данной группы пациентов, сроков ортодонтического и ортопедического лечения, алгоритма действий.
Внедрение современных технологий позволяет проводить эффективное ортодонтическое лечение взрослых пациентов с аномалиями зубочелюстной системы и показывает необходимость и целесообразность сотрудничества ортодонта со специалистами смежных специальностей – хирургом, пародонтологом, ортопедом, терапевтом и др. (Арутюнов Д.С. 2006; Мягкова Н.В., Бимбас Е.С., 2003; Оконешников Е.А. 2007; Spalding P., 2001).
Возросшие на современном этапе развития стоматологии требования к качеству протезирования, эстетике лица и улыбки пациента, нормализации окклюзии зубных рядов и функций жевательного аппарата указывают на необходимость проведения ортодонтического лечения в комплексе лечебных мероприятий по подготовке к протезированию.
Актуальность изучения вышеизложенных вопросов, определяющих тактику врача-ортодонта, а также дальнейшее совершенствование методов ортодонтического лечения пациентов послужило целью настоящего исследования.
Цель исследования:
Оптимизация междисциплинарного подхода к выбору тактики и способа ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов в зависимости от возраста и выраженности патологии для проведения рационального протезирования и повышения эффективности комплексного лечения.
Задачи исследования:
- Изучить состояние зубочелюстного комплекса у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов на основе данных клинического и рентгенологического исследования.
- Определить показания к ортодонтическому лечению пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов.
- Изучить влияние ортодонтического лечения на состояние зубочелюстной системы у пациентов с дефектами зубных рядов перед протезированием.
- Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов по данным клинического, рентгенологического исследования для выбора единой тактики ортодонтом и ортопедом.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм планирования поэтапного ортодонтического лечения детей и подростков, а также взрослых с дефектами и деформациями зубных рядов на основе индивидуального подхода в зависимости от возраста пациента и выраженности патологии. Определены этапы ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов в различные периоды формирования прикуса: в период смены зубов; в период прикуса постоянных зубов.
Впервые предложен алгоритм лечения взрослых пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов и проанализированы результаты параллельного использования брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов для нормализации окклюзии зубных рядов с целью создания непрерывности зубного ряда без протезирования.
Впервые проанализированы результаты параллельного использования брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов при ортодонтическом лечении для подготовки к протезированию пациентов с нарушением окклюзии, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов. Данные рентгенологических критериев (нормализация наклона, положения зубов, высоты резцового перекрытия, параллельности корней опорных зубов, наличие места для дентальных имплантатов в зубной дуге) свидетельствовали о создании благоприятных условий для рационального протезирования. Доказано, что проведение этапного ортодонтического лечения у пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов, повышает эффективность комплексного лечения.
Практическая значимость
Разработанный комплексный подход к лечению пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, определение показаний к лечению с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки, уменьшить число рецидивов и осложнений.
Научно разработанные рекомендации с учетом объективных критериев клинико-рентгенологической диагностики при ортодонтическом лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, позволяют обосновать выбор тактики и способа лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи, повышению качества ортодонтического лечения и протезирования таких пациентов.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-рентгенологические исследования пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов выявили значительные нарушения зубочелюстного комплекса в периоды смены зубов и прикуса постоянных зубов (несимметричное сужение и деформация зубных рядов - 38%, аномалии положения зубов -100%, деформация окклюзионной плоскости - 95,2%), что усугубляет имеющуюся патологию и является показанием к ортодонто-ортопедическому лечению пациентов с целью создания благоприятных условий для протезирования, достижения стабильных результатов лечения.
2. Научно обосновано применение разработанного алгоритма комбинированного применения брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов, что позволяет оптимизировать комплексное лечение пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов, в различные периоды формирования окклюзии зубных рядов, нормализовать анатомо-функциональное состояние зубочелюстной системы, провести рациональное протезирование, предупредить усугубление патологии и развитие осложнений.
3. На основании данных клинико-рентгенологического обследования, антропометрических исследований до и после проведенного комплексного лечения, с учетом показателей нормы обоснован выбор комплексного подхода к лечению ортодонтом и ортопедом.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в работе ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», в научных докладах, лекциях при обучении клинических ординаторов и врачей-ортодонтов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII Российском научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); на Х и ХII съездах ортодонтов России (Москва, 2006; 2009); на IХ Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященному 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений ортодонтии, функциональной диагностики, современных технологий протезирования, рентгенологии, детской челюстно-лицевой хирургии, отдела ортопедической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральной печати - 3.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 144 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал иллюстрирован 57 рисунками и содержит 6 таблиц. Список литературы включает 166 источников, из них отечественных – 87, зарубежных – 79.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение 52 пациентов с аномалиями зубных рядов возрасте от 9 до 48 лет с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающихся с дефектами. Все пациенты были распределены по возрасту на 3 группы: 1-я – 12 пациентов (23%) от 9 до 11 лет; 2-я – 18 пациентов (34,6%) от 12 до 17 лет; 3-я – 22 пациента (42,4%) от 18 до 48 лет.
Среди пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными дефектами и деформациями зубных рядов, были «растущие» пациенты – дети в возрасте 9-11 лет, дети и подростки в возрасте 12-17 лет; «нерастущие» пациенты – взрослые в возрасте 18-48 лет.
Проведено распределение всех пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов согласно классификации Кеннеди (рис. 1): пациенты с двусторонними концевыми дефектами (I класс по Кеннеди) - 5,77%; односторонними концевыми дефектами (II класс по Кеннеди) - 9,43%; с включенными дефектами в боковых отделах зубных рядов (III класс по Кеннеди) - 46,27%; с включенными дефектами в переднем отделе зубного ряда (IV класс по Кеннеди) - 38,53%.
В ходе настоящего исследования в целях диагностики и оценки результатов лечения 52 пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающихся с дефектами, было проведено 624 измерения на 208 диагностических моделях челюстей. Изучено 260 рентгенограмм.
Рис. 1. Распределение общего числа пациентов согласно классификации Кеннеди.
Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания, осмотр. Антропометрическое измерение диагностических моделей челюстей проводили всем пациентам до и после лечения в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях для выявления нарушений в формировании зубных дуг по сагиттальным и трансверсальным размерам, а альвеолярных отростков - по вертикальным размерам.
Наличие изменения трансверсальных размеров зубных рядов определяли по методу А. Pont (1907). Длину переднего отдела верхнего зубного ряда определяли по методу G. Korkhaus (1946).
Были изучены показатели аксиограмм (30 исследований) (аксиограф «CADIAX» фирма «Gamma dental», Австрия), характеризующие различные движения нижней челюсти в трех направлениях (сагиттальном, вертикальном и трансверсальном). Аксиографию проводили пациентам с нарушением движений нижней челюсти.
Окклюзография (40 исследований) проводилась в артикуляторе до и после ортодонто-ортопедического лечения пациентам 2 и 3 группы.
Объем рентгенологических исследований определялся в зависимости от возраста пациента и характера патологии. Зонограммы ВНЧС, панорамные зонограммы средних отделов лицевого черепа выполнялись на ортопантомографе ОП-6 «Зонарк» (Финляндия); телерентгенограммы (ТРГ) производились в краниостате на приставке к ортопантомографу «РМ 2002 С» (Финляндия) или на аппарате «Иконос» (Германия). Ортопантомограммы (ОПТГ) производились на ортопантомографах РМ 2002 С, «Пролайн», «Проскан», «Кранекс» (Финляндия).
Контрольное рентгенологическое исследование осуществлялось: до и после активного ортодонтического лечения; в течение периода до и после установки ортодонтических мини-имплантатов, дентальных имплантатов и протезирования, а также по показаниям в процессе наблюдения за пациентом.
Ортодонтическое лечение пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов проводили в различные периоды формирования прикуса: а) в период смены зубов; б) в период прикуса постоянных зубов. Ортодонтическое лечение проводилось с использованием съемных механически-действующих аппаратов (26 пациентов), эластопозиционеров («LM-instruments», Финляндия; «Корректор», Россия) (65 пациентов), подобранных индивидуально по размеру; с использованием брекет-систем (40 пациентов): использовали Damon-систему пассивного самолигирования («ORMCO», США)(36 пациентов), лингвальную брекет-систему («Инкогнито» Германия) (4 пациента); комбинированное использование функционального несъемного телескопического аппарата (Россия) и брекет-системы (10 пациентов); комбинированное использование брекет-системы и ортодонтических микроимплантатов («ORMCO», США)(8 пациентов).
При протезировании были изготовлены съемные протезы (18 пациентов), металлокерамические конструкции с опорой на имплантаты (16 пациентов), мерилендские мостовидные протезы (6 пациентов), вантовое протезирование (4 пациента), металлокерамические мостовидные протезы (8 пациентов), виниры (3 пациента).
Сроки наблюдения после окончания активного ортодонтического лечения составляли от 2 до 5 лет. Всем пациентам по окончанию ортодонтического и ортопедического лечения изготавливали ретенционные аппараты.
При комплексном лечении у 30,8% пациентов проводили установку имплантатов в процессе и по окончанию ортодонтического лечения.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по методике Стьюдента с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2007.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Результаты клинических исследований
Клиническое сужение зубных рядов имело место у 54,6% человек, глубокая резцовая дизокклюзия - у 58,5%, глубокая резцовая окклюзия - у 20,5%, вертикальная резцовая дизокклюзия – у 6,7%, обратная резцовая окклюзия – у 5,3%, нормальная высота резцового перекрытия – у 9%, аномалии положения отдельных зубов – у всех пациентов, деформация окклюзионной плоскости - у 92,5% пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Результаты клинического исследования зубных рядов
| Нарушения окклюзии зубных рядов, аномалии положения зубов | % ( от всех обследованных) |
| Сужение зубных рядов | 54,6 |
| Глубокая резцовая дизокклюзия | 58,5 |
| Глубокая резцовая окклюзия | 20,5 |
| Вертикальная резцовая дизокклюзия | 6,7 |
| Обратная резцовая окклюзия | 5,3 |
| Односторонняя лингвоокклюзия | 2 |
| Деформация окклюзионной плоскости | 92,5 |
| Аномалии положения зубов | 100 |
Дистальная окклюзия боковых зубов выявлена у 61,5%, нейтральная – у 32,7%, мезиальная – 5,8% пациентов. У 2% пациентов выявлена односторонняя лингвоокклюзия. Количественное распределение пациентов по виду аномалии окклюзии в группах представлено на рис.2. Для всех пациентов было характерным тесное положение передних зубов, деформация окклюзионной плоскости.
Обследование полости рта показало, что в санации нуждались 43,6% человек. Как следствие плохой гигиены полости рта у 14,5% пациентов обнаружен гипертрофический гингивит.
У 26,9% пациентов выявлена врожденная адентия в области премоляров, в области боковых резцов; недостаток места для дентальных имплантатов в области отсутствующих резцов; у 53,9% - включенные дефекты зубных рядов в области премоляров или моляров. У 19,2% пациентов включенные дефекты в боковых отделах зубных рядов были замещены мостовидными протезами.
Рис. 2. Распределение пациентов по виду аномалии окклюзии зубных рядов в группах.
В 1-й группе у пациентов выявлены включенные дефекты в области 1-2 зубов на нижней и верхней челюстях по III и IV классу Кеннеди.
Во 2-й группе преобладали пациенты с включенными дефектами в области 1-2 зубов на нижней и верхней челюстях по III и IV классу Кеннеди.
В 3-й группе были пациенты с дефектами зубных рядов по I, II, III и IV классу Кеннеди.
Анализ результатов измерений диагностических моделей по G. Korkhaus показал, что укорочение переднего отдела верхней челюсти на 1,7 + 0,5 мм (р0,05) наблюдалось у 15,5% пациентов, а укорочение переднего отдела нижней челюсти на 2,5 + 0,4 мм (р0,05) - у 28,5% человек. В то же время у 28,5% обследованных отмечалось удлинение переднего отдела верхней челюсти на 2,5 + 0,3 мм (р0,05) и у 4,3% пациентов удлинение переднего отдела нижней челюсти на 1,5 + 0,4 мм (р0,05).
При изучении гипсовых моделей челюстей по методу D. Pont и сопоставлении полученных результатов с показателями индивидуальной нормы выявлено статистически достоверное (р0,05) сужение зубных рядов различной степени у всех обследованных. Расстояние между верхними первыми премолярами было меньше нормы в среднем на 3,8±0,4 мм, между верхними первыми молярами – на 4,2±0,8 мм, между первыми нижними премолярами – на 3,6±0,7 мм, между первыми нижними молярами - на 2,7±0,8 мм. В области премоляров сужение зубных рядов было от 0,7 до 5,3 мм, а в области моляров - от 0,6 до 7,4 мм.
В ходе проведения аксиографии у 40,5% пациентов наблюдались ограничения движения в сагиттальном направлении – 9,5 + 0,6 мм, N=12,8 мм, вертикальном направлении – 7,3 + 0,4 мм, N=12,8 мм, увеличение амплитуды движения в трансверсальном направлении – 1,8 + 0,6 мм, N=1,2 мм. Угол суставного пути увеличен – 55 + 0,9°, N=45°. Угол Бенетта составил 18,5°+0,4°, N=17°.
По данным окклюзограмм до ортодонтического лечения у пациентов отмечались несбалансированные фиссуро-бугорковые контакты, а бугорково-краевые контакты, а также наблюдались преждевременные контакты, возникающие при смещении нижней челюсти из положения центрального соотношения в центральную окклюзию; также при боковых движениях нижней челюсти и при смещении нижней челюсти вперед.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологические данные подтвердили результаты антропометрического и аксиографического исследований.
Выявлены мезиальные наклоны зубов в сторону дефекта зубного ряда, выраженная деформация окклюзионной плоскости, зубоальвеолярное удлинение при отсутствии зубов-антагонистов, аномалии положения зубов, окклюзии зубных рядов. У 15,2% пациентов при потере нескольких зубов отмечено сужение суставной щели височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), уплощение головок мыщелкового отростка нижней челюсти.
Анализ ТРГ в боковой проекции свидетельствовал о зубоальвеолярной и скелетной формах дистальной (61,5%) и мезиальной (5,8%) окклюзии зубных рядов (табл. 2).
Таблица 2
Результаты исследования ТРГ в боковой проекции у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов до лечения
| № | Параметр | Норма | Дистальная окклюзия | Нейтральная окклюзия | Мезиальная окклюзия |
| 1. | SNA | 82°±3° | 81,2°±0,9°*** | 82,8°±1,2°*** | 79,3°±3,3°**** |
| 2. | SNB | 80°±3° | 77,2°±0,8°*** | 79,7°±1,1°*** | 83,74°±2,3°*** |
| 3. | ANB | 2,0°±1,8° | 6°±0,6°*** | 3,1°±0,5°*** | -3,7°±0,7°*** |
| 4. | ML\FH | 25°±3° | 20,1°±0,9°* | 22°±1,5°* | 21,2°±1,1°* |
| 5. | Ar- Go-Me | 119°±6,5° | 123,3°±1°* | 120,43°±0,5°*** | 124,4°±1,4°**** |
| 6. | Ar –Go - N | 53,2°±1° | 52,2°±2,5°* | 53,5°±0,9°*** | 53,01°±2,35°**** |
| 7. | N- Go -Me | 72,5°±2,5° | 66,1°±1,2°* | 70,4°±2,01°*** | 77,23°±2,2°**** |
| 8. | U1\NL | 65°±5° | 1)56,3°±0,9°*** 2)77,2°±1,2°* | 66,3°±1,34°* | 60,56°±1,8°* |
| 9. | L1\ML | 95°±5° | 1)103°±1°*** 2)92,1°±0,4°*** | 87,6°±1,23°* | 95,4°±1,5°*** |
| 10. | U1\FH | 65°±2° | 1)57,3°±1°*** 2)78°±0,8°*** | 64,2°±0,9°** | 69,5°±2,5°*** |
| 11. | U1\L1 | 133°±5° | 1)116°±2°* 2)139°±1,9*° | 125,67°±2,3°* | 129,6°±3,5°* |
| 12. | U1\NA | 18°±2° | 1)29,3°±1,5°*** 2)11,7°±0,7°*** | 16,52°±1,8°*** | 25,4°±3,1°**** |
| 13. | L1\NB | 29°±2° | 1)30,1°±1°* 2)19,7°±0,8°* | 27,3°±2,2° | 21,7°±2,32°*** |
| 14. | U1\N-S | 104°±6,0° | 1)113°±1,3°*** 2)92°±2°*** | 97,56°±3,5°** | 114,55°±3,5°* |
| 15. | L1\FH | 65°±3° | 1)55°±2°* 2)65°±1,8°* | 64,4°±0,9°* | 68,6°±2,8°* |
| 16. | S-Go\N-Me | 63°±2° | 74°±0,7°*** | 60,2°±1,4°* | 59,2°±1,5°**** |
| 17. | NL\ML | 22,7°±4,3° | 23±1°* | 24,2°±1,31°* | 25,33°±1,67°* |
| 18. | SN\ML | 32°±3° | 27°±1,5°*** | 28,67°±1,32°* | 25,54°±2,3°* |
| 19. | N-S-Ar | 123°±5° | 123,5°±1,5°* | 122,12°±1,1°**** | 119°±2,5°* |
| 20. | S-Ar-Go | 143°±6° | 140°±2°* | 139,3°±1°*** | 145,23°±1,53°* |
Примечание: *- при р 0,05; ** - при р 0,001;*** -при p< 0,01; **** - при p >0,05.
1)-дистальная окклюзия в сочетании с протрузией верхних фронтальных зубов; 2) – дистальная окклюзия в сочетании с ретрузией верхних фронтальных зубов.
После проведения клинико-рентгенологического обследования всех пациентов и анализа полученных данных, нами разработаны алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий пациентов с нарушением окклюзии, осложненной дефектами и деформациями зубных рядов в зависимости от возраста, места расположения и протяженности дефекта зубного ряда, вида зубочелюстной деформации и ее выраженности.
Все алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий при ортодонтическом лечении пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов включали:
Совместная консультация ортодонтом и ортопедом, составление плана лечебных мероприятий, определение последовательности этапов лечения.
Курс профилактических мероприятий.
Комплексное лечение у пародонтолога (по показаниям).
Ортодонтическое лечение.
Ретенционный период.
Протезирование.
Для пациентов 1-й группы комплекс ортодонто-ортопедических мероприятий включал:
- Проведение коррекции зубочелюстной аномалии с использованием съемных механически-действующих аппаратов, функциональных съемных аппаратов.
- Протезирование с изготовлением съемных протезов и своевременная их смена в процессе роста пациента; после 18 лет – окончательное протезирование с использованием дентальных имплантатов и несъемных ортопедических конструкций.
- Ретенционный период.
Для пациентов 2-й группы комплекс ортодонто-ортопедических мероприятий включал:
- Ортодонтическое лечение с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов.
- После окончания активного периода ортодонтического лечения фиксация в переднем отделе несъемных ретейнеров, мерилендского мостовидного протеза или съемного протеза; при мезиальном перемещении моляров при адентии премоляра или моляра фиксация вестибулярного ретейнера в области боковых зубов или использование съемной эластомерной каппы для стабилизации положения зубов; в ночное время использование эластопозиционера для стабилизации окклюзии зубных рядов.
- После 18 лет установка дентальных имплантатов в области отсутствующих зубов с последующим протезированием; вантовое протезирование.
В 3-й группе превалировали пациенты, которым была необходима смена старых мостовидных протезов с последующим протезированием с использованием имплантатов, восстановление коронок ранее леченых зубов. Комплекс ортодонто-ортопедических мероприятий включал:
1. Восстановление разрушенных коронок зубов вкладками, временными коронками; замена старых протезов на временные пластмассовые коронки.
2. Проведение ортодонтического лечения с использованием брекет-системы, функционального несъемного телескопического аппарата, ортодонтических микроимплантатов, создание места для дентальной имплантации или устранение промежутков в области отсутствующих зубов для исключения протезирования в этом отделе зубного ряда.
3. На заключительном этапе активного ортодонтического лечения установка дентального имплантата с временной коронкой.
- Завершение активного ортодонтического лечения: устранение остаточных трем в области временной коронки, фиксированной на дентальном имплантате, окончательная коррекция положения, поворотов зубов; снятие аппаратуры; ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров до дефекта зубного ряда и эластопозиционера; обязательно протезирование боковых отделов зубных рядов с восстановлением контактов зубов-антагонистов.
- Окончательное протезирование.
В зависимости от выраженности патологии и согласно определенным алгоритмам для разных возрастных групп были разработаны и использованы следующие схемы ортодонто-ортопедических мероприятий:
Первая схема применена у пациентов в возрасте от 12 до 48 лет с врожденной адентией в области премоляров, в области боковых резцов; при недостатке места для дентальных имплантатов в области отсутствующих резцов; с включенными дефектами зубных рядов в области премоляров или моляров:
- нормализация положения зубов, устранение дефекта зубного ряда и деформации окклюзионной плоскости, коррекция высоты резцового перекрытия, создание непрерывности зубных рядов с использованием брекет-системы (с применением или без ортодонтических микроимплантатов), эластопозиционеров; с исключением протезирования.
Вторая схема использована у пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с врожденной адентией, для пациентов с приобретенным дефектом зубного ряда:
- нормализация положения зубов, устранение деформации окклюзионной плоскости, создание промежутка для отсутствующего зуба с использованием брекет-системы и ортодонтических микроимплантатов (по показаниям) и последующим протезированием (вантовое протезирование; мерилендский мостовидный протез; съемный протез; мостовидный протез; параллельное замещение дефекта зубного ряда дентальным имплантатом с ортопедической коронкой).
Третья схема применена у пациентов в возрасте от 18 до 48 лет со скученным положением передних зубов, увеличенной глубиной резцового перекрытия, стираемостью режущих краев резцов и наличием мостовидных протезов в боковых отделах зубных рядов:
- нормализация положения передней группы зубов при наличии мостовидных конструкций протезов в боковой группе зубов с использованием брекет-системы и частичных проволочных дуг без смены ортопедических конструкций;
- использование эластопозиционера для коррекции высоты резцового перекрытия, нормализации положения зубов при наличии мостовидных конструкций протезов в боковой группе зубных рядов с последующей сменой протезов.
Четвертая схема применена у пациентов в возрасте от 12 до 40 лет с нижней ретрогнатией, дистальной окклюзией зубных рядов, сужением зубных рядов, скученным положением передних зубов, деформацией окклюзионной плоскости, включенными дефектами зубных рядов:
- нормализация положения зубов, окклюзии зубных рядов, положения нижней челюсти с комбинированным использованием брекет-системы и функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА); с последующим протезированием.
Пятая схема применена у пациентов с мезиальной окклюзией, сочетающейся с дефектами и деформациями зубных рядов:
- нормализация положения зубов, зубных рядов, положения нижней и верхней челюсти с помощью функциональных съемных аппаратов; последующее изготовление временных ортопедических конструкций (для пациентов 9-11 лет);
- нормализация положения зубов, окклюзии зубных рядов с использованием брекет-системы и функциональных аппаратов с последующим протезированием (для пациентов 12-17 лет).
- нормализация положения зубов, зубных рядов, положения верхней и нижней челюсти с помощью несъемной аппаратуры; костно-реконструктивные операции на челюстях; последующее протезирование (для пациентов старше 18 лет);
Анализ непосредственных и отдаленных результатов после комплексного лечения пациентов выявил значительные положительные изменения различных показателей клинико-лабораторных методов исследования.
Клиническое обследование пациентов после комплексного лечения выявило улучшение пропорций и эстетики лица. У пациентов сохранялось правильное положение нижней челюсти. Совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг достигнуто у 87,5% пациентов, устранение сагиттальной щели во фронтальном отделе - у 75,6% пациентов, нормализовано положение отдельных зубов - у 98,2% пациентов. Восстановлены фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, устранена деформация окклюзионной плоскости. Созданы благоприятные условия для рационального протезирования.
По данным анамнеза и результатам клинико-рентгенологических исследований противопоказаний к проведению дентальной имплантации не выявлено; 4,5% пациентов воздержались от установки дентальных имплантатов, предпочли вантовое протезирование и протезирование с помощью мостовидных протезов.
Результаты исследования диагностических моделей зубных рядов пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей практически нормализованы, а именно средние значения длины передних отрезков верхней и нижней челюстей по Коркхаузу составили 18,35 ± 0,15 мм и 16,55 ± 0,25 мм соответственно.
По данным окклюзографии после проведенного лечения увеличилось количество окклюзионных контактов с 14,3±1,6 до 28,3±2,2 контактов.
Аксиографические исследования подтвердили симметричность движений нижней челюсти в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях.
Контрольное рентгенологическое обследование после проведенного лечения позволило оценить динамику изменений. Анализ данных рентгенологического исследования свидетельствовал о скелетных изменениях в зависимости от возраста пациента с аномалией окклюзией зубных рядов и выражался в нормализации положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа (у пациентов с дистальной окклюзией после лечения SNB=80±0,8 при p0,01), оптимизации внутрисуставных соотношений височно-нижнечелюстного сустава на фоне проводимого лечения. К дентальным изменениям относились устранение сагиттальной щели между зубными рядами, нормализация положения и наклона резцов к плоскости основания челюсти (у пациентов с дистальной окклюзией после лечения U1/NL = 63±1,1, L1/ML= 97±1,6, при p0,01; у пациентов с мезиальной окклюзией U1/NL = 64±2,4, L1/ML= 95±1,6, при p0,01), и соотношения моляров по I классу Энгля.
При обследовании и лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов должен применяться комплексный подход к диагностике и лечению врожденных и приобретенных аномалий и деформаций зубочелюстной системы. Обязательное проведение ортодонтического, хирургического и ортопедического лечения позволяет достичь оптимальных результатов. Ортодонтическое лечение приводит к нормализации окклюзии зубных рядов, устранению скученности зубов, преждевременных контактов зубов-антагонистов, нормализации высоты резцового перекрытия, создает благоприятные условия для рационального протезирования.
Эффективным методом лечения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, осложненной дефектами и деформациями зубных рядов и дисфункцией ВНЧС, является использование брекет-системы, ФНТА и эластопозиционера, позволяющее нормализовать положение нижней челюсти, устранить компрессию внутрисуставных структур, улучшить координацию работы жевательных мышц, нормализовать и стабилизировать окклюзию зубных рядов.
Разработанные на основании междисциплинарного подхода алгоритмы и схемы ортодонто-ортопедического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов позволили повысить эффективность и качество оказанной помощи.
ВЫВОДЫ
1. На основании клинико-рентгенологического исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями выявлено, что наличие дефектов и деформаций усугубляет имеющуюся аномалию окклюзии, вызывая несимметричное сужение и деформацию зубных рядов в боковых отделах, скученное положение передних зубов, недостаток места в зубном ряду для имплантата из-за наклона и смещения боковых зубов в сторону дефекта, деформацию окклюзионной плоскости, нарушение окклюзионных контактов зубов-антагонистов и требует осуществления междисциплинарного подхода к лечению таких пациентов ортодонтом, ортопедом, хирургом, пародонтологом с выбором единой тактики лечения и последовательности лечебных мероприятий в зависимости от выраженности патологии.
2. Показаниями к проведению ортодонтического лечения у пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов являются: аномалии положения зубов, аномалии размера и формы зубных рядов, аномалии расположения и взаиморасположения челюстных костей; зубоальвеолярное удлинение, отсутствие параллельности опорных зубов, деформация окклюзионной плоскости, отсутствие или недостаток места в зубном ряду, что мешает проведению рационального протезирования или установки дентального имплантата; возможность замещения имеющегося дефекта ортодонтическими способами.
3. Этапность проведения лечебных мероприятий и выбор ортодонтических и ортопедических конструкций определяется, прежде всего, возрастными особенностями формирования прикуса детей и подростков, а также взрослых пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов: период смены зубов, период прикуса постоянных зубов. В период смены зубов ортодонтическое лечение проводится с использованием съемных механически и функционально-действующих аппаратов, эластопозиционеров; в период прикуса постоянных зубов – с помощью брекет-системы. У «растущих» пациентов (9-17 лет) до окончания роста челюстно-лицевого отдела черепа функцию жевательного аппарата необходимо нормализовать за счет протезирования съемными протезами и использования эластопозиционеров для сохранения достигнутых результатов. После 18 лет проводится протезирование с использованием несъемных конструкций.
4. В целях подготовки к протезированию проводятся два типа ортодонтического лечения взрослых: полное ортодонтическое лечение с применением брекет-системы на обе челюсти – достижение оптимального баланса между эстетикой зубов и лица, функциональной окклюзией и ее стабильности (продолжительность лечения до 18-24 мес); вспомогательное ортодонтическое лечение с использованием частичного несъемного аппарата - перемещение зубов с целью оптимизации других стоматологических процедур (протезирования, реставрации), необходимых для восстановления функций жевательного аппарата (продолжительность лечения до 6-10 мес).
5. После ортодонтического лечения проводится протезирование: дефекты зубных рядов в боковых отделах замещаются временными ортопедическими конструкциями до снятия ортодонтической аппаратуры для фиксирования длины зубного ряда и равномерного распределения жевательной нагрузки. Постоянное протезирование проводится через 3-6 месяцев после восстановления опорных тканей перемещенных зубов. Во фронтальном отделе до снятия ортодонтической аппаратуры фиксируются несъемные ретейнеры.
6. Комбинированное использование брекет-системы, ортодонтических микроимплантатов и эластичной тяги обеспечивает стабильную опору и эффективное и прогнозируемое перемещение зубов для устранения деформации окклюзионной плоскости, мезиального наклона моляров, зубоальвеолярного удлинения, для дистального перемещения передней группы зубов, мезиального перемещения моляров. Устранение дефектов зубных рядов в области отсутствующего премоляра или моляра за счет мезиального перемещения боковых зубов при ортодонтическом лечении позволяет избежать протезирования; продолжительность лечения увеличивается на 8 ± 2 мес.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании комплексного лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов, необходимо тесное сотрудничество ортодонта, ортопеда, пародонтолога, хирурга. Для создания условий равномерного распределения нагрузки на все группы зубов рекомендуется поэтапное проведение ортодонтических, хирургических и ортопедических мероприятий.
2. Для детей 9-11 лет алгоритм комплексного лечения включает: комбинированное использование функционального и активного ортодонтических аппаратов, на заключительном этапе по показаниям – протезирование.
3. Для пациентов в период прикуса постоянных зубов алгоритм комплексного лечения включает: на I этапе – ортодонтическое лечение с использованием несъемной техники – брекет-системы, ФНТА, ортодонтических микроимплантатов, на II этапе стабилизирующее ортодонтическое лечение и временное протезирование, на III этапе – постоянное протезирование.
4. На подготовительном этапе перед протезированием после ортодонтического лечения пациентов целесообразно применять эластопозиционеры для удержания нижней челюсти, нормализации координированной работы мышц челюстно-лицевого комплекса.
5. Для мезиального перемещения моляров, устранения зубоальвеолярного удлинения, коррекции деформации окклюзионной плоскости, дистального перемещения передней группы зубов при проведении ортодонтического лечения следует использовать брекет-систему, ортодонтические микроимплантаты и эластичную межчелюстную тягу.
6. С целью нормализации положения передних зубов при дефектах зубных рядов в боковых отделах и наличия скученности передних зубов целесообразно применение в брекет-системах частичных дуг.
7. Для предупреждения развития рецидива зубочелюстной аномалии следует изготавливать ретенционный аппарат и проводить протезирование с восстановлением множественных контактов зубов-антагонистов; ретенционный период должен составлять не менее 2-х лет.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Арсенина О.И., Афанасьева О.Е., Попова Н.В., Марков Н.М. Алгоритм лечения глубокой резцовой дизокклюзии без удаления премоляров с использованием лингвального аппарата // Материалы YII Российского научного форума «Стоматология-2005».-М., 2005.-С.25-27.
- Татур Г.Н., Арсенина О.И., Рабухина Н.А., Попова А.В., Марков Н.М. Использование функционального несъемного телескопического аппарата в сочетании с брекет-системой при лечении пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов // Материалы YII Российского научного форума «Стоматология-2005».-М., 2005.-С.265-266.
- Арсенина О.И., Марков Н.М., Карапетян А.А., Попова А.В. Взаимодействие ортодонта и ортопеда в комплексном лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов // Ортодонтия.-2006.-№ 1(33).-С.61.
- Арсенина О.И., Оконешников Е.А., Марков Н.М., Карапетян А.А. Ортодонтическая подготовка к протезированию пациентов с нарушением окклюзии зубных рядов // Материалы YIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006».- М., 2006.-С.309-311.
- Марков Н.М. Алгоритм комплексного лечение ортодонтом и ортопедом пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов // Ортодонтия.-2007.-№ 3.-С.70.
- Оконешников Е.А., Арсенина О.И., Марков Н.М. Ортодонтическое лечение пациентов с нарушением окклюзии и дефектами зубных рядов перед протезированием // Материалы IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007».- М., 2007.С.516-518.
- Арсенина О.И., Попова Н.В., Марков Н.М., Попова А.В. Алгоритм комплексного ортодонтического лечения пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов перед протезированием // Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008».- М., 2008.-С.226-227.
- Арсенина О.И., Попова Н.В., Марков Н.М., Попова А.В. Междисциплинарное взаимодействие врачей-стоматологов при лечении пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов // Ортодонтия.-2009.-№ 1.-С.45-46.
