Хирургия влечении больных с местно распространенными опухолямикостей, кожии мягкихтканей (
Направах рукописи
СОБОЛЕВСКИЙ ВладимирАнатольевич
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННЫМИ
ОПУХОЛЯМИКОСТЕЙ, КОЖИИ МЯГКИХТКАНЕЙ
(14.00.14 – Онкология)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
докторамедицинскихнаук
Москва– 2008
Диссертация выполнена в отделе общей онкологии(руководитель – академик РАМН,профессор М.Д.Алиев) ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН(директор – академик РАН иРАМН, профессор М.И.Давыдов)
Научныеконсультанты: академик РАН иРАМН, д.м.н.,профессор
М.И. ДАВЫДОВ;
академик РАМН, д.м.н.,профессор
М.Д. АЛИЕВ
Официальные оппоненты: д.м.н.,профессор Махсон А.Н.
д.м.н., профессор Голубев В.Г.
д.м.н., профессор Подвязников
Ведущееучреждение – Медицинский радиологическийнаучный центрРАМН
Защитадиссертациисостоится «____»_____________ 2008 г. в___ час. назаседанииспециализированногосовета Д.001.17.01при Онкологическомнаучном центре РАМН (Москва, 115478, Каширскоешоссе, 24).
Сдиссертацией можно ознакомитьсяв библиотекеОНЦ РАМН
Автореферат разослан «____»___________ 2008 г.
Ученыйсекретарь
специализированногосовета,
доктормед. наук. Ю.В.ШИШКИН
ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальность темы.Местнораспространенныеопухоли костей, кожи и мягких тканей являютсядостаточноразнородной, обширной группой заболеваний, требующихкомбинированных или комплексныхметодов лечения. Несмотря на значительныеуспехи химиотерапии и лучевой терапии,ведущим этапом комбинированноголечения остаетсяхирургический. К сожалению, и сегоднядовольно большой процентсоставляют больные с местно распространенными(Т3-Т4)формами заболевания. До недавнего времени, этой категориибольных выполнялись толькокалечащие операции (ампутацииили экзартикуляции) (Н.Н. Трапезников, 1996).
Последние десятилетияознаменовалисьактивным введением вонкохирургическуюпрактику современных технологий,таких какэндопротезированиекрупных суставов, протезированиемагистральныхсосудов, применениеметодов пластической реконструктивнойхирургии, вособенностииспользованиеметодикмикрохирургической аутотрансплантациитканей, чтопозволяет выполнять этойкатегории пациентов органосберегающиеоперации, значительно улучшаяфункциональные и эстетическиерезультатылечения (М.И.Давыдов, М.Д. Алиев, В.И.Чиссов исоавт.,2000; Н.О. Миланов и соавт., 2001; O. Quao et al., 1996;J. Martinez et al., 1998; M. Siemionov et al., 2004; J. Schiff, 2004). Пациенты с местнораспространеннымиформами заболевания составляютособо сложнуюкатегорию больных, так как удаление опухоли приводит к образованиюобширных, комбинированныхдефектов костей и мягких тканей.Закрытиепослеоперационногодефекта вэтих случаяхпутем простого сшиваниякраев раны,как правило,оказывается невозможным.
Проблематичным являетсяиспользованиестандартных хирургических методик при лечении рецидивныхопухолей, особенно, когда на этапекомплексного лечения проводиласьлучевая терапия. Нарушеннаяанатомия и постлучевыеизменения тканей значительноухудшают процессы заживления.
Применение современныхметодик пластической реконструктивнойхирургии в такой ситуацииявляетсяединственнойальтернативой калечащимоперациям.Использованиерегионарныхперемещенныхлоскутов илипересадка свободного лоскута на микрососудистыханастомозах создает новыевозможности закрытия практическилюбого дефекта костей и мягких тканей (Б.В.Петровский иВ.С. Крылов,1976; М.В. Волков, 1982; В.И. Чиссови соавт., 2000).Пересадкаваскуляризированногокостного трансплантатапозволяет заместить протяженный дефект кости, причем срокконсолидации такого трансплантатане превышает сроков консолидацииобычного перелома (А.Е. Белоусов и С.С.Ткаченко, 1997; В.Г. Голубев, 1999).Пересадкакровоснабжаемоголоскута вусловиях постлучевых измененийокружающих тканей, являетсяобщепризнаннымоптимальным методомзакрытия дефекта после удаленияопухоли (Н.О.Миланов, Б.Л.Шилов, 1999). Быстрое приживлениехорошо кровоснабжаемых тканей способствует скорейшейреабилитациибольных
(R. Pho, J. Bajec, 1993; X. Wang et al., 2003; O. Hu et al., 2004).Несмотря наэти преимущества, свободнаяпересадкаваскуляризированныхлоскутов вонкологиииспользуется редко, чтозначительноограничивает возможности онкологов в областиорганосохраняющихопераций (А.Н.Махсон, А.С.Бурлаков, 1999).Связано этос техническойсложностью метода и необходимостьюиспользования дорогостоящегооборудования, из чего следует вывод о необходимостипроведения таких операций в крупныхонкологических центрах.Очевидно,чтомикрохирургическиеметодики, кнастоящему временидостаточно хорошо отработанныев травматологии и пластической хирургии,требуют доработки всоответствии с требованиямионкологии (I.Paz, 1992; D. Hidalgo, 1992; В.И. Чиссов, 2000; И.В.Решетов, 2001).
Однимиз простыхи надежныхметодовреконструкциидефекта являетсяиспользованиерегионарныхперемещенных лоскутов. Однако, применение их существенноограничено длиной сосудистойножки инебольшимивозможностямиизменять тканевой составлоскута. Темне менее,в настоящеевремя методмаксимальноадаптирован в онкологии и является надежнымвариантом выбора при реконструкциидефектов целого ряда локализаций.
Такимобразом, имеющийся насегодняшний день значительныйнабор материалов иреконструктивныхметодик, нуждается в анализе и систематизации, применительнок условиями задачамонкохирургии. Именно эту цель преследует данная работа, чтосвидетельствует о ее актуальности.
Цельюисследованияявляется: Улучшение результатовлечения больных с местно распространеннымиопухолями костей, кожи и мягких тканей за счет расширенияпоказаний квыполнениюорганосохраняющих операций и улучшенияфункциональных и эстетическихрезультатов при выполненииодномоментныхреконструктивныхопераций.
Длядостиженияпоставленной цели сформулированыследующие задачиисследования:
1. Изучить современныевозможностивыполнения одномоментныхреконструктивныхопераций больным с местно распространеннымипервичными и рецидивнымиопухолями костей, кожи и мягких тканей различной локализации.
2. Разработать иусовершенствоватьметодикиреконструкции комбинированных дефектовпосле удаления опухолей головы и шеи. Определить оптимальныйметод реконструкции в зависимости отлокализации исостава дефекта.
3. Разработать иусовершенствоватьметоды реконструкции обширных дефектов нижнейконечности взависимости от локализации и состава дефекта, функциональнойнагрузки оперируемой зоны.
4. Разработать иусовершенствоватьметоды реконструкции обширных дефектов верхнейконечности сучетомраспространенности и состава дефекта ифункциональныхпотребностейконечности.
5. Разработать иусовершенствовать методыреконструкции комбинированных дефектовгрудной стенки, брюшнойстенки икрестцово-ягодичнойобласти.
6. Разработать эффективныеметоды мониторинга состояниятканей пересаженных лоскутов в послеоперационномпериоде. Выявить наиболеераспространенные осложнения в ходереконструктивныхопераций, враннемпослеоперационномпериоде, иразработатьэффективные меры их профилактики.
7. оценить непосредственныефункциональные и эстетическиерезультатыодномоментныхреконструктивныхопераций убольных сместно распространеннымиопухолями костей, кожи и мягкихтканей различной локализации.
Научнаяновизна работы.
Впервыена базеРОНЦ, набольшом клиническом материале,проанализированырезультаты лечения больных с местнораспространенными опухолями костей, кожи и мягких тканейразличнойлокализации, которым одномоментно с удалениемопухоли выполнялся реконструктивныйэтап операции. Выработаны показания дляпримененияконкретных методов реконструкции:перемещенныхрегионарных лоскутов и свободных васкуляризированныхтрансплантатов на микрососудистыханастомозах в зависимостиот размера,локализации и составадефекта,функциональной и эстетическойзначимостиоперированнойобласти.Проанализированынепосредственные функциональные иэстетическиерезультаты подобных операций. Для анализа полученныхрезультатовразработанаоригинальнаяшкала, позволяющаяобъективно оценить непосредственныефункциональный и эстетическийрезультатыоперации приопухолях головы и шеи, верхней и нижнейконечности, груднойи брюшнойстенки.
Разработаны эффективныеметодыпредоперационногоисследованиясостояния сосудов в донорской иреципиентной зонах передпроведениеммикрохирургическихопераций.Разработаны методы мониторногоконтроляпересаженных костных, имягкотканых лоскутов. Для контроля кровоснабжения костногоаутотрансплантата,наиболее эффективным методом является радиоизотопнаядинамическаясцинтиография. Для контроля кожно-фасциальныхи кожно-мышечных лоскутов,помимо клинической оценки цвета итемпературыпересаженноголоскута, используетсяинструментальноеопределениесатурации кислорода в ткани лоскута и динамическая оценка скоростикровотока влоскуте. Определены наиболеечастые интра- ипослеоперационныеосложнениямикрососудистыхреконструкций и разработаны меры ихпрофилактики. Отработанатактика активного послеоперационноговедения больных послеодномоментныхреконструктивныхопераций,позволяющая в ранние сроки выявлятьнарушения кровотока в лоскуте, во время проводитьревизионные операции и, тем самым,добиться максимальнойвыживаемости пластического материала.
Впервыев настоящейработе разработан и внедрен вклиническую практику методкомбинированнойреконструкцииобширных сквозных дефектовгрудной клетки, возникающихпосле тотального удалениягрудины засчет комбинации проленовой сетки с костнымцементом всочетании сперемещеннымторакодорсальнымлоскутом. Данный метод«сендвича» позволяет моделироватьсинтетическийматериалнепосредственно в ране, всоответствии с размером и формойдефекта иобеспечиваетнадежное восстановлениекаркасной функции груднойстенки.
Вданном исследовании впервыеразработан ивнедрен вклинику методиспользованияперемещенногоректоабдоминальноголоскута длязамещениядефектов вкрестцово-ягодичнойобласти.Хирургическоелечение больных сраспространеннымиопухолями данной локализациисопряжено сбольшим количеством (до 90%)послеоперационныхосложнений ввиде длительной лимфореи,вторичнымзаживлением раны, образованиемдлительнонезаживающих свищей. Внебрюшинноепроведение кместу дефектакожно-мышечногоректоабдоминальноголоскута позволяет надежно тампонировать полость,образующуюся после резекциикрестца, восполнить дефицитпокровных тканей в данной области,значительно снизить процентосложнений.
Внастоящей работе, впервые на большом клиническомматериале показана высокаяэффективностьвыполненияодномоментныхреконструктивных операций у больных с местно распространеннымиопухолями костей, кожи и мягкихтканей. Вбольшом количестве случаев,использование одномоментных реконструктивных операций позволяетрасширить показанияк хирургическому вмешательствуу больных,ранее считавшихся неоперабельнымивследствие местной распространенности опухолевогопроцесса.
Практическое значениеполученныхрезультатов.
Активное внедрение в онкохирургическуюпрактику методов пластическойреконструктивнойхирургии позволило значительнорасширить показания к проведению сохранныхопераций больным с местно распространеннымиопухолями костей, кожи и мягкихтканей различной локализации, при этом,значительно улучшивфункциональные и эстетическиерезультаты лечения.
Разработанные методымикрохирургическойаутотрансплантациисвободныхлоскутов, особенно лоскутабольшого сальника, позволяютзакрыватьтотальные дефекты покровныхтканей черепа. Использованиеиндивидуальныхтитановых протезов, изготовленныхпо стереотоксическим моделям черепа, вкомбинации со свободнымимикрохирургическимилоскутами позволяет наиболееточновосстанавливатьконтуры лица, надежнозамещая дефект кожи и слизистыхоболочек.
Внастоящей работе четко сформулированыпоказания для использованияразличных методов реконструкциикомбинированныхдефектов нижнейчелюсти. Показания киспользованиюреконструктивныхпластин, внастоящеевремя резкоограничены. Данный методрекомендован толькоу больных снеблагоприятнымпрогнозом основного заболевания.В настоящеевремя, стандартным методомзамещения дефектов полости рта в сочетании спротяженным дефектом нижнейчелюсти вРОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, являетсяиспользованиесвободногомалоберцового трансплантата на микрососудистыханастомозах. Для замещениядефектов нижней челюсти меньшей протяженности(до 8см),показаноиспользованиесвободного подвздошного трансплантата.Данные выводы основаны на результатаханализасобственногоклиническогоматериала иявляются основанием дляпрактического применения.
Разработанные в настоящем исследованииметоды замещения обширных дефектов тканейпроксимальныхотделов бедра за счет использованияперемещенногоректоабдоминальноголоскута, вбольшом проценте случаев, принципиальнопозволили выполнить сохранныеоперации,значительно сократить количествопослеоперационныхосложнений. В настоящеевремя использование данногометода является стандартом в РОНЦ при лечениибольных сместнораспространеннымисаркомами мягких тканей бедра.
Использование перемещенноготоракодорсальногокожно-мышечноголоскута, также, являетсястандартной в РОНЦметодикой замещения обширныхдефектов мягких тканей плеча. Включениемоторного нерва в состав лоскута,позволяет вряде случаев, восстановить функцию в локтевом или плечевом суставе.
Анализнакопленного в клиникематериала пореконструкции протяженных дефектовкостей голени и предплечья сиспользованиемваскуляризированныхкостныхаутотрансплантатов,позволяетрекомендовать данный метод, как оптимальный, обеспечивающийнадежныефункциональные результаты. Абсолютнымпоказанием для примененияданного метода являетсяотсутствиевозможностииспользоватьэндопртез для замещенияпротяженногодефекта костей голени или предплечья.
Проведенный в настоящей работе анализосложнений, оценка выживаемостипластическогоматериала, позволяет заключить,что выполнение одномоментныхреконструктивныхопераций больным сраспространенными опухолями костей, кожи и мягких тканейразличнойлокализации, является надежным методом,позволяющимзначительносократить процент калечащихопераций, при этомзначительно улучшить функциональныеи эстетическиерезультаты лечения.
Всевышеперечисленноепозволилооптимизироватьдиагностическую и лечебнуютактику убольных сместно распространеннымипервичными ирецидивнымиопухолями головы и шеи, верхней и нижнейконечности, грудной и брюшной стенки,находящихся на лечении в различныхотделениях НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.БлохинаРАМН.
Апробация диссертации.
Основные положения и выводы диссертационнойработы былидоложены насовместной научной конференциис участиемотдела общейонкологии, отдела торакальнойи абдоминальной хирургии,отделения опухолей головы и шеи НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.БлохинаРАМН, отделаобщей онкологии НИИ ДОиГ РОНЦ,кафедры РМАПО РАМН.
Внедрение результатовработы.
Результаты внедрены в подразделенияхотдела общейонкологии, отделении опухолейголовы ишеи, отделении опухолейчерепно-челюстно-лицевойобласти НИИКО РОНЦим. Н.Н.Блохина РАМН.
Объеми структурадиссертации.
Диссертацияизложена на303страницахмашинописного текста и состоит из введения, семи глав, (включаялитературный обзор и анализ полученныхрезультатов),заключения ивыводов. Вработе использовано 245 рисунков и схем, 38таблиц. Взаключении приводитсясписокиспользованной в работелитературы,содержащий 104отечественных и 100 зарубежныхисточников.
Материалы и методы исследования.
Данная работа основанана анализе результатов лечения 206пациентов с местно распространеннымиопухолями костей, кожи и мягких тканейразличной локализации, которым на этапекомбинированного лечения выполнялисьоперативные вмешательства сиспользованием того или иного методареконструкции дефекта. Все больныепроходили лечение в ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина в период с 1996 г. по 2006 г. Во всехслучаях, образовавшийся после удаленияопухоли дефект, требовал одномоментногозамещения с использованием того или иногометода реконструкции. В 107 случаях дляреконструкции использовалисьразличные перемещенные регионарныелоскуты. В 99 наблюдениях применялисьсвободные аутотрансплантаты намикрососудистых анастомозах. Во всеханализируемых случаях, использованиереконструктивного этапа, являлосьединственной возможностью длявыполнения сохранной операции.
Мужчины составили 60,8%(125 пациентов), женщины — 39,2% (81 пациентов).Возраст пациентов колебался от 10 до 78 лет.Основной контингент составили пациенты ввозрасте от 20 до 50 лет (75%), то есть, наиболеесоциально значимый контингент.
Таблица 1
Локализацияопухолевого процесса
| Локализация опухоли | Количествобольных |
| Нижняяконечность | 63 |
| Бедро | 19 |
| Голень | 29 |
| Стопа | 15 |
| Верхняяконечность | 35 |
| Плечо | 18 |
| Предплечье | 11 |
| Кисть | 6 |
| Туловище | 30 |
| Груднаястенка | 19 |
| Брюшнаястенка | 5 |
| Ягодичнаяобласть | 6 |
| Голова ишея | 78 |
| Покровныеткани скальпа | (5) |
| Скулоорбитальная зона | (7) |
| Нижняячелюсть | 10 |
| Полостьрта с поражением нижней челюсти | 45 |
| Полостьрта без поражения нижней челюсти | 11 |
| Всего | 206 |
Наибольшую группубольных в нашем наблюдении составилипациенты с местно распространеннымиопухолями головы и шеи. Этот фактобусловлен анатомическими особенностямиданной области, в частности значительнымдефицитом местных тканей, которые могутбыть использованы для реконструкциидефекта не вызывая выраженногокосметического и функциональногодефекта.
Наиболее важнойхарактеристикой для онкологическихбольных, определяющей выбор метода леченияи прогноз пациента, являетсягистологическое строение опухоли. Во всехслучаях гистологический диагнозподтверждался в ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохинапри биопсии опухоли или пересмотреготовых гистологических препаратов.Определялась степень злокачественностиопухоли, для сарком — степень дифференцировки G, дляуточнения гистогенеза опухоли в неясныхслучаях выполнялосьиммуногистохимическоеисследование.
В зависимости от этогофактора больные распределились следующимобразом:
Таблица 2
Гистологические видыопухоли
| Опухоликостей | Опухолимягких тканей | Эпителиальные опухоли |
| Хондросаркома14 | Недифференцированная18 | Ракслизистой щеки18 |
| Остеосаркома13 | ЗФГ13 | Рак днаполости рта34 |
| Адамантинома6 | Липосаркома8 | Раккожи22 |
| ЗФГ5 | Дерматофибросаркома8 | Меланомакожи10 |
| Хордома5 | Шваннома4 | Ракслизистойгубы3 |
| Гигантоклеточная опухоль 5 | Лейомиосаркома4 | Базалиомакожи2 |
| Параостальнаясаркома 1 | Десмоид3 | Ракподчелюстной железы 1 |
| Фибросаркома1 | Синовиальнаясаркома2 | Рак клетокрешетчатого лабиринта 2 |
| Лимфомакости1 | Рабдомиосаркома2 | Смешаннаяопухоль 1 |
| Всего51 | Всего 62 | Всего 93 |
Средизлокачественныхопухолей костей преобладали остеосаркомаи хондросаркома кости, реже встречалисьзлокачественнаяфиброзная гистиоцитома иадамантинома кости. В группе пациентовс саркомами мягких тканей преобладалипациенты с недифференцированными формами(18), злокачественной фибрознойгистиоцитомой мягких тканей (12),липосаркомой (8) и дерматофибросаркомой— (8). В 50%отмечалась первичная опухоль мягкихтканей, характеризующаясяраспространенным местным характером,соответствуя стадии Т2-Т3. В остальных 50%случаев операция проводилась по поводурецидива опухоли. В 12 случаях удалениеопухоли сочеталось с резекцией участкамагистрального сосудистого пучка с егопротезированием.
Среди злокачественныхновообразований эпителиальной природы внашем наблюдении преобладали ракслизистой оболочки дна полости рта 36,9% (34пациента) и рак слизистой оболочки щеки 19,5%(18 больных) В эти группы объединеныпациенты со злокачественными опухолямидна полости рта, корня языка, слизистойальвеолярного отростка нижней челюсти,слизистой щеки. В большом количествеслучаев отмечалось вовлечение нижнейчелюсти в опухолевый процесс, чтотребовало ее сегментарной или краевойрезекции. Местно распространенный рак кожисоставил 23,9%, местно распространеннаямеланома кожи — 10,8%.
В 69.6% случаев (142больных) одномоментное реконструктивноевмешательство выполнялось по поводуудаления первичной опухоли.Распространенность первичной опухолисоответствовала символу Т3-Т4 в 97наблюдениях (68,3%). В 30.4% (64 больных) операцияпроводилась по поводу рецидива опухоли.
Степень местнойраспространенности опухоли определяли спомощью стандартной рентгенографии, КТ,МРТ, УЗИ. При подозрении на вовлечениемагистральных сосудов в опухолевыйпроцесс выполняли ангиографию,КТ-ангиографию и УЗ-доплерографию. Дляуточнения стадии использовалирентгенографию или КТ органов груднойклетки и сцинтиографию скелета.
Всем пациентамхирургическое лечение проводилось какэтап комбинированного или комплексноголечения, в зависимости от морфологическогодиагноза.
Таблица 3
Видыпредоперационного лечения
| Вид опухоли | Химиотерапия | Лучеваятерапия | Лучевая +химиотерапия | Безлечения |
| Первичные 142 | 50 (35,2%) | 15 (10,6%) | 22 (15,5%) | 55 (38,7%) |
| Рецидивные 64 | 20 (31,2%) | 17 (26,7%) | 14 (21,8%) | 13 (20.3%) |
Комментируя таблицу№3, следует отметить, что 35,2% первичныхбольных получили от 2 до 6 курсовхимиотерапии в предоперационном периоде.Количество курсов определялось взависимости от клинического ответаопухоли на лечение. В эту группу включенывсе больные с саркомами мягких тканей,низкодифференцированными опухолямикостей, распространенным раком кожи. 10,6%первичных больных получали различные дозылучевой терапии и 15,5% получалихимиолучевое лечение до операции. 55больным хирургическое лечение среконструкцией дефекта проводилось безпредварительного лечения. В эту группувошли пациенты с высокодифференцированными опухолями костей,такими как гигантоклеточная опухоль,адамантинома кости, хондросаркома G1-G2,остеосаркома нижней челюсти, хордомыкрестца, а также распространенные меланомыкожи, дерматофибросаркомы и десмоидымягких тканей.
64 больных срецидивными опухолями относятся кгруппе с исходно неблагоприятнымпрогнозом. Двадцать из них получали передоперацией от 2 до 4 курсов химиотерапии, 17— различныекурсы лучевой терапии, 14 — химиолучевоелечение. В 13 случаях рецидивные опухолиудалялись без предварительного лечения.Это случаи рецидивоввысокодифференцированных опухолей — базалиома кожи,дерматофибросаркома и десмоид.
В зависимости отгистогенеза и дифференцировки опухоли,выраженности лечебного патоморфоза,радикальности выполненной операции исоматического состояния, больнымпроводилось адъювантное лечение.
Таблица 4
Видыпослеоперационного лечения
| Вид опухоли | химиотерапия | Лучеваятерапия | Лучевая +химиотерапия | Без лечения |
| Первичные 142 | 46 (32,4%) | 2 (1,4%) | 2 (1,4%) | 92 (64,8%) |
| Рецидивные 64 | 22 (34,5%) | 1 (1,5%) | 5 (7,8%) | 36 (56,2%) |
В большинстве случаев,после радикального удаления опухоли среконструкцией дефекта, дополнительноголечения не проводилось. В группе первичныхопухолей 64,8%, в группе рецидивных опухолей56,2% —дополнительного лечения не требовалось.Послеоперационные курсы химиотерапии (от 2до 4) проведены в 32,4% наблюдений у больных спервичными опухолями и 34,5% при рецидивныхопухолях. Эту группу составили в основномпациенты с саркомами мягких тканей.Проведение лучевой терапии потребовалосьлишь в 1,4% и 1,5% случаев соответственно.Сочетанная химиолучевая терапияпотребовалась 2 пациентам в группепервичных опухолей и 5 при рецидивныхопухолях.
В каждом конкретномслучае выбор метода реконструкциипроводился индивидуально, в зависимости отлокализации опухоли, распространенностипроцесса,проведенного ранее лечения,состава ихарактерапланируемого дефекта тканей,соматическогосостояния пациента.
Всего, дляреконструкции дефекта после удаленияопухоли у 206 больных, нами былоиспользовано 215 различных лоскутов.Разница обусловлена тем, что в несколькихслучаях для реконструкции дефектаиспользовались сразу два лоскута.Классификация лоскутов по типам и видампредставлена в таблице 5.
Таблица 5
Виды и типылоскутов
| Типлоскута | Видлоскута | Перемещенных | Свободных | Всего |
| Костный 28 | Малоберцоваякость Гребень подвздошнойкости | - - | 24 4 | 24 4 |
| Мышечный 14 | Большая груднаямышца Широчайшая мышца спины Икроножная мышца | 7 - 5 | - 2 - | 7 2 5 |
| Фасциальный7 | Височнаяфасция | 7 | 7 | |
| Органный 2 | Большойсальник | - | 2 | 2 |
| Кожно-мышечный 96 | На кивательноймышце Платизма Пекторальный Ректоабдоминальный Торакодорсальный | 2 3 18 29 23 | - - - - 21 | 2 3 18 29 44 |
| Кожно-фасциальный31 | Лопаточный Лучевой Суральный Лоскут на широкой фасциибедра | - 8 3 2 | 7 11 - - | 7 19 3 2 |
| Костно-кожно-фасциальный 17 | Малоберцоваякость с кожной площадкой Гребень подвздошной кости скожной площадкой Фрагмент лопатки с кожнойплощадкой | - - - | 4 12 1 | 4 12 1 |
| Костно-кожно-мышечный 20 | Гребеньподвздошной кости с мышцей живота икожей Большая грудная мышца сребром и кожной площадкой Трапециевидная мышца с остьюлопатки и кожей | - - 3 6 | 10 1 - | 10 1 3 6 |
| Всего | 116 | 99 | 215 |
Выбор методареконструкции. Наиболеепростым и надежным методом реконструкциимы считали использование регионарногоперемещенного лоскута. При отсутствиивозможности использования перемещенноголоскута или при заведомонеудовлетворительных функциональных иэстетических результатах егоиспользовании, предпочтение отдавалосьсвободному микрохирургическому лоскуту.Для определения возможности выполнениямикрохирургической реконструкциипроводилась клиническая оценкареципиентной области, пальпаторноеопределение пульсации артериальныхсосудов, наличие вен пригодных дляанастомозирования, оценивалось состояниепокровных тканей в области предстоящейоперации, рубцов от предшествующихопераций. Затем, при помощиультрасонографии с доплерфлоуметриейизучают расположение и состояние сосудов,а также показатели кровотока в них. Так,показатель скорости кровотока в артерииреципиентной области должен быть не менее0,5м/сек., что будет обеспечивать хорошуюперфузию трансплантата. Кроме того,желательна небольшая разница в скоростикровотока в планируемом реципиентномсосуде и сосудистой ножке будущеготрансплантата. В случае разницы более чемна 0,2 м/сек., желательно искать другиеварианты донорских и реципиентных сосудов.
Особенностианестезиологического пособия ипослеоперационного периода. Всем пациентам смикрохирургическими методамиреконструкции дефекта, предоперационнаяподготовка, ведение анестезии ипослеоперационного периода проводилось поединой схеме. Тактика анестезии припроведении реконструктивных операций вследующем. На этапе удаления опухолипроводят максимально эффективноеобезболивание. Компенсируют крово- иплазмопотери. В конце этапа удаленияопухоли вводят ингибиторы кининов — контрикал,гордокс. Перед началом пластического этапастабилизируют все основные показатели: АДна уровне 110-120 мм.рт.ст., Нв 100г/л, КЩС принеобходимости коррегируют раствором соды.На стабильном кровотоке мобилизуюттрансплантат, в конце этого этапа вводятраствор реополиглюкина и трентала.Микрохирургический этап сопровождаютвведением ацелизина в дозе 0,5 в/в. Передпуском кровотока вновь анализируютсостояние свертывающей системы крови, принеобходимости вводят фраксипарин иликлексан. За 30 мин. до снятия сосудистыхклипс, начинают введениесвежезамороженной плазмы. Терапию,направленную на улучшение реологическихсвойств крови проводят в течение 5-7 днейпосле операции. В течение раннегопослеоперационного периода проводилсяактивный мониторинг состоянияпересаженного лоскута. С этой целью у всехбольных проводилось клиническаявизуальная оценка состояния тканейлоскута (цвет, температура, капиллярнаяреакция) УЗДГ исследование зоны сосудистыханастомозов. В случаях использованиякостных трансплантатов, недоступныхвизуальному осмотру, использоваласьрадиоизотопная сцинтиография. Дляполучения объективных показателейкровоснабжения поверхностнорасположенных лоскутов мы использовалиметод инфракрасной оксиметрии. С помощьюприбора с игольчатыми и накожнымидатчиками, определялось насыщениекислородом тканей лоскута в стандартныхединицах. Комбинация инструментальных иклинических методов контроля состояниялоскута позволяет эффективно выявлятьнарушения кровоснабжения лоскута ивовремя проводить лечебные мероприятия.
В зависимости отлокализации опухолевого процесса ивыбранного нами метода реконструкциибольные в нашем наблюдении распределилисьследующим образом:
Таблица 6
Локализация опухоли иметод реконструкции
| Локализация опухоли | Методреконструкции | Всего | |
| Свободные лоскуты | Перемещенные лоскуты | ||
| Нижняяконечность | 63 | ||
| Бедро | 1 | 18 | 19 |
| Голень | 24 | 5 | 29 |
| Стопа | 12 | 3 | 15 |
| Верхняяконечность | 35 | ||
| Плечо | 1 | 17 | 18 |
| Предплечье | 9 | 2 | 11 |
| Кисть | 1 | 5 | 6 |
| Туловище | 33 | ||
| Груднаястенка | - | 22 | 22 |
| Брюшнаястенка | - | 5 | 5 |
| Ягодичнаяобласть | - | 6 | 6 |
| Голова ишея | 84 | ||
| Покровныеткани черепа | 5 | - | 5 |
| Нижняячелюсть | 10 | - | 10 |
| Скулоорбитальная зона | 7 | - | 7 |
| Днополости рта | - | 11 | 11 |
| Днополости рта с дефектом нижнейчелюсти | 24 | 27 | 51 |
| Всего | 99 | 116 | 215 |
Анализируя таблицу 6,мы видим общую закономерность, чемдистальнее расположена опухоль, тем вышечастота использования свободного лоскутана микрососудистых анастомозах. Прилокализации опухоли на туловище, какправило, используются перемещенныерегионарные лоскуты. При локализацииопухоли в проксимальных отделахконечности, также преобладаютперемещенные кожно-мышечные лоскуты. В 82%при расположении опухоли на голени и в 80%при локализации на стопе, потребовалосьиспользовать свободный лоскут намикрососудистых анастомозах дляреконструкции дефекта. Дефекты предплечья,также в 80% случаев замещались с помощьюсвободных микрохирургических лоскутов.Исключение из данной закономерностисоставляют случаи реконструкции дефектовкисти. Это обусловлено исключительнойвозможностью использования лучевоголоскута на реверсированномкровотоке.
Реконструктивныеоперации при опухолях головы и шеи.
Реконструктивныйэтап леченияпациентов с опухолями головы и шеи направлен на решение трех основныхзадач: надежное укрытиежизненно важных органовданной области (магистральныхсосудов, нервов, тканиголовного мозга); устранениекосметического дефектапокровных тканей и контуров лица,возникшего после удаленияопухоли;восстановлениефункции органов оперированнойобласти.
Внастоящей главе проведенанализ результатов лечения 78 больных с местно распространеннымизлокачественнымиопухолями головы и шеи, которым одномоментнос удалениемопухоли выполнялся тот или иной вид реконструкциидефекта.
Таб.7Локализацияи гистологияопухолей головы и шеи.
| Локализация | Опухолькости | Саркомамягких тканей | Эпителиальныеопухоли |
| Покровныеткани черепаи лица | - | - | 5 |
| Скулоорбитальнаяобласть, опухоли носовыхпазух, лицевого скелета | 1 | 2 | 4 |
| Нижняячелюсть | 10 | - | - |
| Полость рта с поражением нижнейчелюсти | - | - | 45 |
| Полость рта безпоражения нижней челюсти | - | - | 11 |
| Всего (78) | 11 | 2 | 65 |
Анализируя данные таблицы, мы видим явное преобладаниезлокачественныхопухолейэпителиальнойприроды (83%).
Внашей сериинаблюдений, из 45 больных с распространеннымопухолевым процессом полости рта свовлечением нижней челюсти, в 34 случаях (75,5%),потребовалосьвыполнение сегментарной ее резекции. В 11 случаях былавыполнена краевая резекциянижней челюсти.
Из 56пациентов сраспространеннымиопухолевымипроцессами полости рта 41 (73,2%)получали лечение по поводу первичнойопухоли.Распространенностьпроцесса увсех больныхсоответствовала символу Т3-Т4.Метастазы врегионарныелимфоузлыприсутствовали у 29 первичныхбольных (51,8%). Всем больнымудаление опухоли с тем или иным видомреконструкциидефекта выполнялось как этап комплексногоили комбинированного лечения. Из пациентов спервичными опухолями полости рта, впредоперационномпериоде 3 больным (7,3%) проводиласьхимиотерапия, 13больных (31,7%) получали лучевуютерапию, 21 (51,2%)комбинацию лучевой ихимиотерапии, 4больных (9,7%)оперированы без предварительноголечения.
Из 15больных срецидивнымиопухолями у 7(46,6%) имелисьрегионарныеметастазы. Всем больным с рецидивнымиопухолями допоступления в РОНЦпроводилась лучевая терапия в дозах от 60 до 70 Гр., 7 из них были ранее оперированыпо местужительства, у 8 –рецидивыразвились после химио-лучевоголечения.
Необходимо отметить,что припроведении операции по поводу первичнойопухоли в 10случаях удалось ограничитьсякраевой резекцией нижнейчелюсти, вто время,как приудалении рецидивов, краевуюрезекцию удалось выполнить только в одномслучае.
Дляреконструкцииобразовавшихсядефектов у78больных былоиспользовано 84 различных тканевыхлоскута, 46 свободных и 38перемещенных (см. таблицу 8).В 5 наблюдениях имело место комбинациясвободного иперемещенного лоскутов. В 3-х случаях, дляреконструкциифрагмента нижней челюстииспользованареконструктивнаяпластина вкомбинации сперемещеннымкожно-мышечнымлоскутом. В 2наблюдениях, для реконструкциикостей основания черепа и лицевогоскелета,использованы индивидуальные титановыепротезы,изготовленные по стереотоксическиммоделям черепа в комбинации со свободным тканевымлоскутом намикрососудистыханастомозах. В 2 случаях,для замещения сквозногодефекта костей свода черепа, использованыпластины изметилметакрилата в комбинациисо свободными лоскутами.
Таб.8 Использованныйпластическийматериал при реконструкциив областиголовы ишеи.
| Тип лоскута | Вид лоскута | Свобод- ный | Переме- щенный | Синтетическийматериал | Кол-во |
| Висцераль- ный | Большойсальник | 2 | - | Метилме- такрилат 1 | 2 |
| Кожно-Фасциаль- ный | Лучевой лопаточный | 10 1 | - - | Метилме- такрилат 1 Титановый протез 1 | 10 1 |
| Кожно-мышечный | Торакодор- зальный Пекторальный Кивательная мышца Платизма | 2 - | - 14 2 3 3 | Титановыйпротез 1 Реконстр. Пластина 2 Реконстр. Пластина 1 | 2 14 2 3 3 |
| Фасциаль- ный | височный | - | 7 | 7 | |
| Костный | Малоберцовый Подвздошный | 6 2 | - - | 6 2 | |
| Кожно-мышечно-костный | Пекторальныйс ребром Трапециевидная мышца с остьюлопатки Подвздошный Малоберцовый Лопаточный | - - 18 4 1 | 3 6 - - - | 3 6 18 4 1 | |
| Всего | 46 | 38 | 7 | 84 |
Длязамещенияповерхностныхдефектов,локализованных в косметическине значимыхобластях (волосистая часть головы) оптимальнымсчитаемиспользованиерасщепленногокожноготрансплантата. При обширныхдефектах покровных тканейчерепа,сопровождающихсярезекцией костей свода черепа, считаемцелесообразным,использованиесвободныхкожно-фасциальныхлоскутов (лучевой, лопаточный)в комбинациис различнымисинтетическимиматериалами. Оптимальным лоскутом,позволяющим закрыть практическивсюповерхность свода черепа,является лоскут большогосальника.
Наиболее сложную для реконструкциигруппу, составляют пациенты с распространеннымиопухолямискуло-орбитальнойобласти. Дефекты, образовавшиесяпосле удаления опухоли этой зоны, как правило комбинированные,сообщаются сполостью носо- иротоглотки ипридаточнымипазухами черепа, могутраспространяться на костиоснования черепа. Лечениеданной группы пациентовтребует участия врачейнесколькихспециальностей:онколога,нейрохирурга и реконструктивногохирурга. Самым перспективнымметодомреконструкцийдефектов костного скелетаявляется,использованиеиндивидуальныхтитановых протезов, изготовленныхпо стереотоксическим моделямчерепа. Тканевой лоскут,помимовосстановления кожи скулоорбитальной зоны, долженнадежно замещать внутреннюювыстилку пазух итампонироватьобразовавшиесяполости. Чаще всего с этой целью мыиспользовали лучевой и торакодорсальный лоскуты.
Хирургическое лечениезлокачественныхопухолей полости рта, в случаях,когда нетребуетсявыполнениесегментарнойрезекции нижней челюсти,требуетиспользованияфасциальных,кожно-фасциальных и кожно-мышечныхлоскутов, для реконструкцииобразовавшегосядефекта. Длязамещения дефектов, слизистойоболочки задних отделовполости ртаи ретромолярной области,оптимальным методом считаемиспользованиеперемещенногофасциальноговисочного лоскута. Приреконструкциинесквозных дефектов средних и переднихотделов, наиболее надежнымметодом является использованиеперемещенныхкожно-мышечныхлоскутов накивательной мышце и наподкожной мышце шеи. Для замещениясквозных дефектов щеки,наилучшиефункциональные и эстетическиерезультаты получены прииспользованиисвободногодублированногокожно-фасциальноголучевого лоскута.
Длязамещениякомбинированных дефектовслизистой полости рта и сегментарногодефекта нижней челюсти мы использовалинесколько вариантов реконструкции.Использованиереконструктивнойпластины вкомбинации сперемещеннымкожно-мышечнымлоскутом считаем оправданныму больныхс плохимонкологическимпрогнозомзаболевания или усоматическиотягощенныхпациентов.Применениеперемещенныхкожно-мышечно-костных лоскутов (пекторальныйлоскут сфрагментом 5-го ребра и трапециевидныйлоскут состью лопатки) оправдано у пациентов с ограниченными дефектами латеральныхотделов нижней челюсти при наличиикаких либопротивопоказаний для проведениямикрохирургическойреконструкции.
Применение свободныхкожно-мышечно-костныхтрансплантатовобеспечиваетоптимальныефункциональные и эстетическиерезультатыу больныхс комбинированными дефектамислизистой оболочки полости рта исегментарнымдефектом нижней челюсти. За счет костной порциилоскута возможно замещениекак ограниченных, так и протяженныхдефектов челюсти, кожнаяпорция лоскута позволяетвосстановить дефект слизистойоболочки ипокровных тканей нижнечелюстнойобласти.
Длявосстановлениядефектов нижней челюсти,возникших после удаленияпервичных опухолей, мыиспользовалисвободные костные трансплантаты.При реконструкции ограниченныхдефектов нижней челюсти (до 8см)мы использовали свободныйгребень подвздошной кости. Ни в одном случаеиспользования этого трансплантатане потребовалось выполненияостеотомий, для коррекцииего формы.При замещении протяженных(более 8см)и субтотальных дефектов нижней челюсти мыиспользовалималоберцовыйтрансплантат на микрососудистыханастомозах. Для коррекцииформы трансплантата потребовалосьвыполнение от 1 до 3-х остеотомий.Ни водном наблюдении, выполнениеостеотомий не привело к нарушениюпитания лоскута.
Реконструктивныеоперации приопухолях верхней конечности.
Основной задачей при реконструкциидефекта после удаленияопухоли верхней конечности,помимо восполнения анатомическогодефицита тканей, являетсявосстановлениенарушенной функции.
Внаше исследование включены 35 пациентовс местнораспространеннымиопухолями костей, кожи и мягкихтканей,локализованных на верхнейконечности, которым одномоментнос удалениемопухоли выполнен реконструктивныйэтап операции.
Таб.9Вид и локализацияопухолей верхней конечности
| Локализация | Опухолькости | Опухольмягких тканей | Эпителиальнаяопухоль | Всего |
| Плечо | 1 | 15 | 2 | 18 |
| Предплечье | 7 | 3 | 1 | 11 |
| Кисть | - | 3 | 3 | 6 |
Наибольшую группусоставили пациенты с саркомами мягкихтканей плеча. Вовлечение плечевойартерии вопухолевый процесс отмеченолишь водном случаеу пациентас рецидивомлипосаркомы мягких тканей плеча. Реконструкциядефекта артерии 7см.выполнена сосудистым протезом «Gor-Tex»с замещениемдефекта мягких тканейперемещеннымторакодорсальнымлоскутом.
Всего,из 18 больных сраспространеннымиопухолями,локализованными в областиплеча, в 17случаях использованы перемещенныерегионарные лоскуты (16-торакодорсальных, 1-лучевой) и в1случае – свободный подвздошныйтрансплантат на микрососудистыханастомозах при пораженииплечевойкости. Использование перемещенноготоракодорсальноголоскутапозволяет надежно заместитьпрактически любые дефектымягких тканей плеча,причем, принеобходимости,возможно выполнение функциональнойреконструкции мышц плеча, за счетиспользования перемещенноголоскута ссохраненным моторным нервом.
Совершенно другаятенденция видна при анализе вариантовреконструкциидефектов после удаленияопухолей,локализованныхдистальнее локтевого сустава. Из 11пациентов сопухолями предплечья, только в 2-х случаях удалось выполнитьреконструкцию за счетперемещенноголучевого лоскута, в 9 случаях мы были вынужденыиспользоватьсвободный лоскут намикрососудистыханастомозах. В 7случаяхреконструкциявыполнялась по поводуопухолей костей предплечья,в 3-х– по поводу опухолеймягких тканей предплечья и в 1 – поповодураспространенногорака кожи.Микрохирургическиеметоды реконструкции дефектовкостей предплечья выполнялисьв 2 случаяхпо поводуостеосаркомы, в 3случаях – поповоду массивной гигантоклеточнойопухоли, 1–параостальнаясаркома, 1 –фибросаркома кости. Протяженностьдефекта составила от 7 до 13см. В 6случаях,использовалсянакостныйостеосинтезметаллическими пластинами, в 1 – аппарат Илизарова.
Необходимость использованиясвободногокожно-мышечного лоскутапосле удаления распространенныхопухолей мягких тканейпредплечьяобусловленаанатомическимстроением данной области, в частности,дефицитом местных тканейпригодных для реконструкции.Особенностямианатомическогостроения предплечья объясняется иболее частовстречающеесявторичное поражение кости и сосудсто-нервныхобразований. Из 4случаевопухолейкожи имягких тканей предплечья в 3случаях отмечалось вторичноевовлечение кости в опухолевый процесс,потребовавшее ее краевой резекции.
Прилокализациизлокачественныхпроцессов накисти, перемещенный лучевойлоскут надистальнойсосудистой ножке, являетсяоптимальным методом реконструкции.В нашейсерии наблюдений, в 5 случаях из 6, при локализацииопухоли накисти, использован именно этот метод реконструкции.
Реконструктивныеоперации приопухолях нижней конечности.
Планируя объемудаления опухоли иреконструктивныйэтап приоперациях нанижней конечности, основнойзадачей является сохранениеили восстановление опорнойфункции конечности. Длядостижения данной целинеобходимо наличие адекватногокровоснабжения и иннервациивсех сегментов конечности,наличие опорных костныхструктур, надежное восполнениепокровных тканей опорныхчастей конечности. В данной главеанализируютсярезультаты лечения 63 больных.
Таб.10Вид и локализацияопухолей нижней конечности.
| локализация | Опухоликостей | Опухолимягких тканей | Эпителиальныеопухоли | итого |
| Бедро | - | 19 | - | 19 |
| Голень | 12 | 8 | 9 | 29 |
| стопа | 2 | 3 | 10 | 15 |
Всюгруппу пациентов слокализациейопухолевого процесса на бедре, составилибольные сраспространеннымисаркомами мягких тканей.Проксимальные отделы бедраявляются«излюбленной»локализацией сарком мягкихтканей. До 50%злокачественныхобразований мягких тканейлокализуются именно в этой области. В 12 случаях (63%) больные поступили в клинику с первичнойопухолью, 7 больных (37%) – срецидивнымиобразованиями, после предшествующеголечения поместу жительства. Наиболеераспространеннымгистологическимвариантом опухоли была -Злокачественнаяфибрознаягистиоцитома (7),недифференцированнаясаркома мягких тканей (5),злокачественнаяшваннома (3),липосаркома (3),рабдомиосаркома (1).
Вбольшинстве случаев имели место низкодифференцированные опухоли (G 3). Все пациенты в зависимостиот гистологического вида опухоли и степени еедифференцировкиполучали от2-х до4-х курсовхимиотерапии в предоперационномпериоде и,в зависимости от степени лечебногопатоморфоза, от 2 до 4 курсов химиотерапиив послеоперационном периоде.
В 9случаях (47,3%) удаление опухолимягких тканей бедра сопровождалосьрезекцией фрагмента магистральногососудистого пучка содномоментной его реконструкциейсосудистым протезом. Ни в одном случае перевязкибедренной вены мы не отметиливыраженных нарушений венозногооттока конечности.
Вовсех случаях удаления распространеннойопухоли мягких тканей бедра требовалосьиспользованиелоскута, длязамещения дефекта кожи и мышц,надежного укрытия сосудистогопучка. В 18случаях (95%) сэтой цельюиспользовалсякожно-мышечныйректоабдоминальныйлоскут, перемещенный на нижних эпигастральныхсосудах. Данный метод реконструкцииобширных дефектов проксимальныхотделов бедра, является стандартом в нашейклинике, позволяет надежноукрыть сосудистый пучок,особенно вслучаях егопротезирования.
В 1случае, при расположенииопухоли внижней третибедра мыиспользовали свободныйторакодорсальныйлоскут.
Анализируя таблицу № 10 мывидим, чтов группебольных слокализациейопухолевого процесса на голени, преобладаютпациенты сопухолями костей (12 больных).Большую частьсоставили пациенты садамантиномой больше берцовойкости (5 больных), причем 2 изних получалилучевую терапию по месту жительства в дозе 40Гр. Злокачественнаяфибрознаягистиоцитома больше берцовойкости наблюдалась у 3 больных, гигантоклеточнаяопухольдистального отдела у 2 больных, остеосаркома– у 1,хондросаркома – у1. При наличиипротяженногодиафизарногопоражения кости илилокализации его в дистальных отделах, при невозможностиэндопротезирования,методы реконструкции сиспользованиемваскуляризированных костныхаутотрансплантатов,пока, являются оптимальнымметодом. Вовсех случаяхреконструкции костей голениваскуляризированнымикостнымитрансплантатами (12больных), дляфиксациипересаженногофрагмента кости, мыиспользовали аппарат Илизарова. Метод позволяетнадежно фиксировать трансплантат,дозируя осевую нагрузку на него,позволяетактивизироватьбольных вранние срокипосле операции.
Вгруппе пациентов с саркомами мягкихтканей голени, которым на этапекомбинированноголечения выполнялисьреконструктивныеоперации, оказались 8 больных,причем 6 изних (75%) срецидивнымиобразованиями. 2 пациента с первичной липосаркомоймягких тканей голени, 2 – срецидивомлейомиосаркомы. 2 – срецидивомнедифференцированнойсаркомы, 1 – срецидивом ЗФГ мягкихтканей, и 1– с рецидивомдерматофибросаркомы.Всем больным, кромепациента сдерматофибросаркомой,в планекомбинированноголечения проводились от 2 до 4 курсовхимиотерапии перед операцией и от 2 до 4 курсовхимиотерапии после операции, в зависимости от степенилечебногопатоморфоза.
В1случае наблюдалось вторичное поражениемалоберцовой кости, потребовавшееее сегментарной резекции. В 1случае отмечено вовлечениезаднегобольшеберцовогососудисто-нервоногопучка, сегмент которого был резецированвместе сопухолью, и затемвосстановленсосудистым иневральнымтрансплантатами.
Анализируя примененныеметоды реконструкции дефектов в этой области, мывидим, чтов 5 случаях(62,5%) потребовалосьиспользованиесвободного лоскута намикрососудистыханастомозах.Только в3-х случаях,при локализации опухоли в проксимальныхотделах голени, дефектудалось закрыть сиспользованиемперемещенногоикроножного лоскута в комбинации срасщепленным кожным трансплантатом.
Довольно большуюгруппу (9 больных) составилипациенты сраспространеннымизлокачественнымиопухолямиэпителиальнойприроды голени, которымпотребовалосьвыполнение того или иного видареконструкциидефекта. В8случаяхдиагностирован рак кожи, в 1 случае –распространеннаямеланома кожи. В 4 случаях (44,4%), прирасположении опухоли в проекции большеберцовой кости, потребовалосьвыполнение ее краевойрезекции всвязи спризнаками ее вторичногововлечения. В 7 случаях (77,7%)для реконструкции использовансвободный лоскут намикрососудистыханастомозах.Только в2-х наблюдениях, прилокализации опухоли впроксимальном отделе голени,удалось заместить дефект за счетперемещенногомышечногоикроножного лоскута в комбинации срасщепленным кожным трансплантатом.
Стопаявляется, пожалуй, наиболеесложной анатомическойобластью дляреконструкции. Это обусловленовысокимифункциональнымитребованиями к данномусегменту конечности и дефицитом местныхтканей вэтой области. В группу больных с реконструкциямитканей стопывошли 15пациентов. Из них 2 – сопухолямипяточной кости, 3 –с саркомамимягких тканей стопы и 10 - со злокачественнымиопухолямиэпителиальнойприроды. В 12случаях (80%) для реконструкциииспользовансвободныймикрохирургическийлоскут, в 3случаях дефект замещенперемещеннымрегионарным лоскутом.
Выбороптимального метода реконструкциипокровных тканей стопызависит,в первуюочередь,от локализации дефекта.Дефекты покровных тканей стопы, расположенныев неопорныхзонах, дномкоторых являются хорошокровоснабжаемыеткани, могутбыть закрыты с помощьюпростогорасщепленногокожноготрансплантата.Небольшие поплощади дефекты, расположенныена тылеили боковыхповерхностях стопы, могут быть закрытыместными тканями. Однако,наличие более распространенныхдефектов на неопорных поверхностяхстопы,требуютиспользованиясвободныхмикрохирургическихлоскутов. Оптимальнымметодомреконструкцииобширных дефектов опорнойповерхности стопы являетсяиспользованиесвободныхмикрохирургическихлоскутов. Внашем исследовании, в случаях, когда имел место тотальныйдефект покровных тканейпяточной области (7 больных),для замещения дефектаиспользовалсясвободный торакодорсальный лоскут (6случаев). В1наблюдении, для реконструкциидефекта занимающего практическивесь своди частьопорной поверхности стопы, использовансвободныйкожно-фасциальныйлопаточный лоскут. Выборданного метода обусловлентребованием,выдерживать большую статическуюи динамическую нагрузки.Мышечная, наиболее толстаячасть лоскута, располагаетсянепосредственно в проекциипяточногобугра.Периферическая часть лоскута,состоящая только из кожи и подкожной клетчатки,располагается на боковыхповерхностях стопы.
Реконструктивныеоперации прираспространенных опухолях туловища.
Местнораспространенные злокачественныепроцессы грудной ибрюшной стенки представляютсобой довольно обширную и разнообразнуюгруппу заболеваний. Поскольку в составгрудной ибрюшной стенки входят такие ткани как кожа,подкожная клетчатка, мышечныйслой икостные структуры, поражение опухольюодного изслоев, часто являетсяпоражением грудной или брюшной стенки в целом.Вследствие довольно тесногоприлежания слоев груднойстенки другк другу,часто, опухолевое поражениеодного изслоев, приводит кобразованию сквозных, полнослойныхдефектов прирадикальном удалении опухоли, собнажением органов средостения,грудной ибрюшной полости.
Вданной главепроводится анализ результатовлечения 30пациентовс распространенными опухолямигрудной, брюшной стенки и ягодичной области,которым сцелью замещения дефекта были выполнены различныевиды реконструкций сиспользованиемсинтетическихматериалов итканевых лоскутов.
Таб.11Локализацияи видопухоли туловища.
| Локализацияопухоли | Опухоликостей | Опухольмягких тканей | Эпителиальныеопухоли | Количествобольных |
| Груднаястенка | 12 | 5 | 2 | 19 |
| Брюшнаястенка | - | 5 | - | 5 |
| Крестцово-ягодичная область | 6 | - | - | 6 |
| Всего | 18 | 10 | 2 | 30 |
Средипациентов сраспространеннымиопухолями грудной стенкипреобладали больные с костными опухолями (12случаев). Наиболее распространеннымгистологическимвариантомопухоли являлась хондросаркомагрудины иребер - 7 больных, остеосаркомаребер – 4 случая излокачественнаяфибрознаягистиоцитома грудины – 1случай. В11 случаях (92%)операция выполнялась по поводу первичнойопухоли, в 1случае имелся рецидив остеосаркомы ребер. Всем пациентам с остеосаркомойребер ипациенту сЗФГ грудины,в предоперационном периодепроводилось от 4 до 6 курсов химиотерапии.У всехпациентов схондросаркомойгрудной стенки, пригистологическомисследованиибиопсийногоматериала отмеченавысокодифференцированнаяопухоль (G2) иим неоадъюваного лечения непроводилось.
Средигистологическихвариантов сарком мягкихтканей грудной стенкиотмечены2 случаязлокачественнойфибрознойгистиоцитомы, 1 -
лейомиосаркома, 1- злокачественная шваннома и1 десмоидмягких тканей. Во всех случаях,удаление опухоли мягкихтканей грудной стенки,сопровождалосьрезекцией от2-х до4-х ребер.Все пациентыпоступили вклинику РОНЦпо поводупервичной опухоли. Пациенты с ЗФГ мягких тканей и лейомиосаркомой (G3-4) получили неоадьювантнопо 4 курсахимиотерапии, один из них получилпредоперационно курс лучевойтерапии 60Гр.Пациентам созлокачественнойшванномой идесмоидом грудной стенки (G2)предоперационноелечение непроводилось.
В2случаях распространеннойзлокачественнойопухолиэпителиальнойприроды имелместоплоскоклеточный рак кожи.
Таб.12Объемрезекции грудной стенки и гистологическийвид опухоли.
| Гистологическаяформа | Тоталь- ный дефект грудины | Субтоталь- ный дефект грудины +резекция более 2- ребер | Резекция 3-х и более ребер | Обширноепоражение мягких тканей +резекция 2-х ребер | Обширноепоражение кожи и мягких тканей |
| Хондросаркома | 2 | 4 | 1 | - | |
| Остеосаркома | - | - | 4 | - | |
| ЗФГ кости | - | 1 | - | - | |
| ЗФГ мягкихтканей | - | 1 | - | 1 | - |
| Лейомиосаркома | - | - | - | 1 | - |
| Злокачественнаяшваннома | - | - | - | 1 | - |
| Десмоид | - | - | 1 | - | - |
| Рак кожи | - | - | - | - | 2 |
| Итого 19 | 2 | 6 | 6 | 3 | 2 |
Внастоящееисследованиевключены больные, у которых образовавшийсядефект грудной стенкитребовал специальных методовреконструкции. По нашемумнению, реконструкциякостного каркаса груднойстенки необходима в следующих случаях: а.Тотальный дефектгрудины; б.субтотальный дефектгрудины (более 50% площади),сочетающийся с удалением 2 иболее ребер;в.обширныйдефект грудной стенки,образовавшийся после удаления 3 иболее ребер.
Восстановление каркасагрудной стенки с помощью различныхсинтетическихматериаловпотребовалось у 8 из 12больных сопухолями костей, и у3 из 5больных сопухолями мягких тканей. Двум больным с тотальнымдефектом грудины, реконструкцияжесткого каркаса груднойстенки выполнена полипропиленовойсеткой вкомбинации сметилметакрилатом по типу«сендвич». Дефект мягкихтканей надсинтетическимматериалом укрыт перемещеннымкожно-мышечнымрегионарнымлоскутом.
В 7случаях, каркасность грудной стенкивосстановлена за счеткомбинацииполипропиленовойсетки (2 случая), илиполитетрафторэтиленовойпластины Dual Mash «Gor-Tex»(5случаев) сперемещеннымкожно-мышечнымлоскутом. В оставшихся 8 случаях, когдавыполнялась резекция не более 2- ребер, жесткийкаркас грудной стенки не восстанавливался,дефект тканей восполнялсяперемещеннымкожно-мышечнымлоскутом.
Восстановление жесткогокаркаса грудной стенкиполипропиленовойсеткой вкомбинации сметилметакрилатом по типу«сендвич» считаем необходимымпри наличиитотального дефекта грудины.Реконструкциядефекта мягких тканей и кожи над синтетическойпластинойвыполняетсяперемещеннымпекторальным или торакодорсальнымлоскутом.
Таб. 13Видреконструкциигрудной стенки взависимости от размерадефекта.
| Вид реконструкции | Тотальныйдефект грудины | Субтотальныйдефект грудины +резекцияболее 2-хребер | Резекция 3-х и более ребер | Обширныйдефект мягких тканей +резекция 2 ребер | Обширныйдефект кожии мягкихтканей |
| «сендвич» +лоскут | 2 | 2 | - | - | - |
| Сетка +лоскут | - | - | 2 | - | - |
| «Gor-Tex» + лоскут | - | - | 4 | 1 | - |
| Два пекторальныхлоскута | - | 2 | - | - | - |
| Один перемещенныйлоскут | - | 2 | - | 2 | 2 |
| Всего 19 | 2 | 6 | 6 | 3 | 2 |
Приналичиисубтотальногодефекта (более 50%) грудины с билатеральнойрезекцией более 2-х и более ребер, также необходимо выполнениереконструкции«сендвич», для созданиядополнительнойжесткой защиты органовсредостения. Хорошие функциональныерезультаты при реконструкциисубтотальныхдефектов грудины могут быть достигнутыпри использовании перемещенныхдвух, илиодного (взависимости от размеровдефекта)пекторальноголоскута илиторакодорсальноголоскута.
Использование реконструктивнойпластины «Gor-Tex»или полипропиленовой сетки, в комбинации с перемещенныммышечным иликожно-мышечнымлоскутом, считаем необходимымво всех случаях резекции 3-х и более ребер,особенно, вслучаях локализации дефекта по передней и передне-боковойповерхности грудной клетки.
Внастоящейглаве проводитсяанализ результатов хирургическоголечения 5 пациентов сраспространеннымиопухолями брюшной стенки. Во всех случаях мы имели дело с рецидивами саркоммягких тканей. В 2 случаях имели место рецидивылипосаркомы, в 1случае – рецидив дерматофибросаркомы, 1 –рецидив ЗФГмягких тканей, и в1 –рецидивлейомиосаркомы.
В3случаях удаление рецидивной опухолипередней брюшной стенкисопровождалосьрезекцией подлежащих костныхструктур. В1случае, прирецидиве липосаркомы, выполненачастичная резекция 8-9 ребер, в другомслучае, прирецидиве ЗФГмягких тканей, потребовалосьвыполнение краевой резекции крылаподвздошной кости, прирецидиведерматофибросаркомывыполнена краевая резекциялонной кости. В 1 случае, приудалении рецидива лейомиосаркомымягких тканей, выполненарезекция участка наружнойподвздошной артерии и вены спротезированиемсосудистымпротезом «Gor-Tex»протяженностью 7см.
Вовсех случаяхв нашемнаблюдении, удаление рецидивнойопухоли передней брюшнойстенки, требовало использованиеперемещенногокожно-мышечногорегионарноголоскута.
Прилокализации дефекта в верхних отделахбрюшной стенки(эпигастральнаяобласть) мыиспользовалиперемещенныйторакодорсальныйлоскут. Прилокализации дефекта в нижних отделахбрюшной стенки (подвздошная,гипогастральнаяобласти)использовалсяректоабдоминальныйлоскут, либолоскут наоснове мышцынапрягающейширокую фасцию бедра. Выбор лоскута был обусловлен в первуюочередь егодугой ротации и тканевым составом.
В3-х случаях,для замещения дефектаапоневроза брюшной стенки,использоваласьполипропиленоваясетка.
Таб.14Гистологический вариантопухоли ивид реконструкции брюшнойстенки
| Гистоло-гия опухоли | Локализацияопухоли | Вид лоскута | сетка | Протезированиемагистральныхсосудов | Резекциякости |
| ЗФГ мягких тканей | Подвздошнаяобласть | ТРАМ | - | - | Крылоподвздошной кости |
| Лейомио-саркома | Подвздошнаяобласть | ТРАМ | - | Наружнаяподвздошная артерия | - |
| Дерматофибросаркома | Гипогастральнаяобласть | TFL | + | - | Краеваярезекция лонной кости |
| Липосаркома | Эпигастральнаяобласть | TDL | + | - | 8-9ребра |
| Липосаркома | Эпигастральнаяобласть | TDL | + | - | - |
Отдельного анализа, на наш взгляд, требуетгруппа пациентов сраспространеннымиопухолямикрестцово-ягодичнойобласти. Данная областьпредставляетопределенныетрудности для реконструкциив связис низкойсосудисто-нервнойтрофикой тканей, малоймобильностью кожи и мышц в этой области. Кроме того, сама по себе резекциякрестца приводит кобразованиюдостаточно большой полости,которая является причинойдлительнойликвореии частоявляется причиной длительногозаживленияоперационной раны. Оптимальнымметодомреконструкциидефекта вподобномслучае, считаем использованиеперемещенноголоскута большого сальника или ректоабдоминального лоскута.
Внаше исследование включено 6 пациентов с различными опухолямикрестца, укоторых удаление опухолисопровождалосьреконструкциейдефекта перемещенным ректоабдоминальным лоскутом. В 4 случаяхоперация выполнялась по поводу хордомыкрестца, в 1–хондросаркомы, в 1 случае – поповоду рецидива эпиндимомыкрстца. В5 случаяхуровень поражения крестцаначинался сS2, в одном случае – сS1. Одинпациент схордомой,ранее, поместу жительства, получилкурс лучевойтерапии СОД70Гр. Пациент с рецидивомэпиндимомы, также, ранееполучал курслучевой терапии 70Гр. на областькрестца. Одномупациенту схондросаркомой в предоперационномпериоде проведено 2 курса химиотерапии. В 3-хнаблюденияхотмечалосьраспространениеопухоли наодно изкрестцово-подвздошныхсочленений, что требоваловыполнения его блоковойрезекции. Для стабилизациитазового кольца в этих случаяхиспользовалисьметаллоцементные конструкции. Вовсехслучаях мыиспользовалиперемещенныйректоабдоминальныйлоскут, чтов 100% случаевпозволило избежать развитияосложнений.
Оценкарезультатов лечения больных с распространеннымиопухолями костей, кожи и мягкихтканей.
Многочисленные мультицентровыеисследования доказали,что результаты общей и безрецидивнойвыживаемости больных с опухолями костей, кожи и мягких тканейзависят только отрадикальностивыполненной операции (состояниякраев резекции), степени дифференцировкиопухоли (G)и эффективности проводимой комбинированнойтерапии,и независят отпроведенияреконструктивногоэтапа операции даннымпациентам (W.F. Enneking 1983, F.Eilber et al.1984).Учитываямногообразиегистологическихвариантов опухолей илокализаций,анализируемых в данномисследовании, мы не ставили себе задачиоценить отдаленные онкологическиерезультаты лечения пациентов.Все больныепроходиликомбинированное или комплексноелечение вклинике РОНЦв зависимости отгистологическоговарианта опухоли всоответствии с имеющимисялечебнымипротоколами. В послеоперационномпериоде больным проводилоськомбинированноелечение вположенные сроки внезависимости от методареконструкциидефекта.
Взадачи настоящего исследованиявходит оценка непосредственныхфункциональных и эстетическихрезультатов,полученных при лечениибольных сиспользованиемразличных методов реконструкциидефекта. Сэтой цельюмы анализировали характер и частотуобщих хирургических осложнений,связанных стем илииным методомреконструкции,жизнеспособностьиспользованногопластическогоматериала,функциональноесостояниеоперированной зоны и полученный эстетическийрезультат.
Оценкаобщих хирургическихосложнений
Выполнение реконструктивногоэтапа операции у больных сраспространеннымиопухолями костей, кожи и мягких тканей,безусловно, связано сувеличением времени итравматичностихирургическоговмешательства.Зачастую, время выделениялоскута,формированиямикрососудистыханастомозов,остеосинтез костного фрагменталоскута, значительно превышаетвремя удаления опухоли. Кроме того, взятие трансплантатаявляетсядополнительнойхирургическойтравмой дляпациента, связанной сдополнительнойкровопотерей. Однако, совершенствованиесовременных методов анестезиологического пособия,хорошая техническая отработкаметодов формирования лоскута,возможность, в ряде случаев, одновременнойработы двухбригад хирургов, позволяетнивелировать эти недостатки. Анализируяобщие хирургические осложненияпри выполнении одномоментныхреконструктивныхопераций, мыоценивали объем кровопотери инеобходимостьпроведениягемотрансфузий. Надо отметить,что основнойобъем кровопотери приходитсяна этапудаления опухоли. Ни в одном случае в нашем исследовании,кровопотеря во времявыкраиваниясвободноготрансплантата или перемещенноголоскута, непревысила 200мл.
Имеющиеся хирургическиеосложнения, мы разделили на инфекционные(пневмония,медиастенит,остеомиелит, абсцесс) исоматические (ОНМК, инфарктмиокарда, инсульт, перфоративнаяязва).
Таб.15Инфекционные осложнения.
| Характер осложне- ния | Локализацияопухоли | Кол-во | |||||
| Верхняяконеч- ность | Нижняя конеч- ность | Голо- ва-шея | Груд-наястенка | Брюш-наястенка | Крестцово- ягодичная область | ||
| Пневмо- ния | 1 | 2 | 4 | 6 | 1 | - | 14 |
| Медиа- стенит | - | - | - | 1 | - | - | 1 |
| Нагноениераны | 2 | 2 | 6 | 1 | - | - | 11 |
| Остео- миелит | - | - | 2 | - | - | - | 2 |
| Свищ | - | - | 8 | - | - | - | 8 |
Наиболее частымосложнением являлось развитиепневмонии (14), причем, чаще этоосложнениенаблюдалось в группепациентов сопухолями грудной стенки. Этот факт вполне закономерен,так какподобные операции, как правило, сопровождалисьпневмотораксом или атипичнойрезекцией ткани легкого.
Нагноение послеоперационнойраны отмечено в 11 случаях. Во всех случаяхпроводилоськонсервативноелечение,заключающееся в адекватномдренировании раны и назначении антибиотиковс учетомчувствительности.
Формирование слюнногосвища отмечалось в 8 случаях. Ни в одном из них не потребовалосьпроведенияхирургическоголечения. Всеони закрылись самостоятельнов срокидо 4-хнедель.
Таб.16 Соматическиеосложнения.
| Характер осложне- ния | Локализацияопухоли | Кол-во | |||||
| Верхняяконеч- ность | Нижняя конеч- ность | Голо- ва-шея | Груд-наястенка | Брюш-наястенка | Крестцово- ягодичная область | ||
| ОНМК | 1 | 1 | |||||
| ОССН | - | 2 | 2 | 2 | - | - | 6 |
| Инфарктмиокарда | - | - | 1 | 1 | - | - | 3 |
| Тромбо- флебит | - | 3 | 1 | - | - | - | 4 |
| Гематома | - | - | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 |
| Прободнаяязва | - | 1 | 1 | - | - | - | 2 |
| Лимфостаз | - | 7 | - | - | - | - | 7 |
Остраясердечно-сосудистаянедостаточностьотмечена у 6больных. Всебольные былистарше 50 лети имелисердечно-сосудистуюнедостаточность в анамнезе. Развитиелимфостазаотмечено у 7больных, после удаления опухолинижней конечности среконструкциейдефекта перемещенным ректоабдоминальным лоскутом и пластикойбедренной артерии. Коррекциялимфатического отека проводиласьконсервативно, путем эластичногобинтованияконечности илимфодренирующегомассажа.
Прободная язва12-перстной кишки послужилаповодом кэкстренной операции у 2-хпациентов. Смертьбольного отострого нарушения мозговогокровообращенияотмечалась в1 случае на 4сутки послеоперации.
Выживаемость использованногопластическогоматериала.
Важнойхарактеристикойэффективностиреконструктивнойоперации является жизнеспособностьиспользованногопластическогоматериала.
Подавляющее числонекрозов свободных лоскутов в нашемисследовании вызвано техническимипогрешностяминаложенияанастомозов, либо ошибкамипослеоперационноговедения иотносятся кначальному периоду освоенияметода. Прииспользовании для реконструкциидефектаперемещенноголоскута сфиксированнойсосудистой ножкой, такжевозможнынекротическиеосложнения связанные со сдавлениемили перекрутом сосудовлоскута припроведении его к месту дефекта.Результатыжизнеспособностииспользованногопластическогоматериалапредставлены в таблице:
Таб.17 Выживаемостьпластическогоматериала.
| Вид реконструкции | Тромбозсосудов лоскута | Полный некрозлоскута | Краевойнекроз лоскута |
| Свободныйлоскут 99 (100%) | 11 (11,1%) | 9 (9,0%) | 10 (10,1%) |
| Перемещенныйлоскут 116(100%) | 2 (1,75%) | 2 (1,75%) | 16 (14,%) |
| Итого 215 (100%) | 13(6,1%) | 11(5,1%) | 26(12,2%) |
Тромбоз сосудовсвободного лоскута отмечался в 11 случаях. Для раннего выявлениянарушенийкровообращения в лоскуте мы использовалитактику активного мониторинга,с использованием клиническогои инструментального методовконтроля.Использование данной тактикипозволило выявить нарушениякровоснабжения в лоскуте в ранние сроки (до 24ч) у 5 больных.Больные экстренно оперированыв объемеревизии сосудистых анастомозов.В 1 случаевыявлен тромбоз артериальногоанастомоза, в 4- тромбированвенозный анастомоз. Послерезекциитромбированныхучастков сосудистойножки, проводилась ревизиядонорских иреципиетных сосудов, промываниесосудов лоскута растворомгепарина дополучения кровотока по вене лоскута. В 2 наблюдениях,после удаления тромбов,были наложены повторныесосудистыеанастомозы, в результатечего удалось добитьсяполного приживления лоскута. В 3-х случаях лоскутпришлось удалить в связи сотсутствиемкровотока внем. Такимобразом, из 11случаев тромбоза сосудистойножки лоскута, удалениелоскута выполнено в 9 случаях, в 2-х случаяхпосле наложения повторныханастомозов удалось добитьсяприживлениятрансплантата.Необходимо отметить, чтонесколько чаще тотальныйнекроз свободного лоскутаотмечался убольных, получавших передоперацией лучевую терапию (12,5%),чем унеоблученныхпациентов (7,5%). Этот факт обусловленповреждающимвоздействиемоблучения насосудистую стенку. Единственнойпрофилактикойданного осложнения мы считаем наложениемикрососудистыханастомозов вне зоныоблучения.
Тромбоз сосудовножки инекроз перемещенного лоскутаотмечался в2-хслучаях прииспользованиикожно-мышечногоректоабдоминальноголоскута длявосстановлениятканей бедра. Обаосложненияобусловлены излишним натяжениемсосудистой ножки лоскута, при проведенииего кместу дефекта. Присравнении частоты краевыхнекрозов лоскута уже ненаблюдается столь значимогоотличия вэтих группах.
Срокизаживленияоперационной раны иконсолидациитрансплантатазависели от вида и составатрансплантата и локализациидефекта. Всреднем, срок заживленияоперационной раны (время от момента операции до полногоснятия швов,при отсутствии деэпителизированных участков)составил 2-3 недели у больных снеосложненнымпослеоперационнымтечением. Такое неосложненноепослеоперационноетечение отмечено у 165 больных, чтосоставило 81,7%. В случаях, когда отмечалсякраевой некроз лоскута (26больных,12,8%), время заживленияраны составило от 3-х недельпри локализации дефекта на лице, до 5 недель при локализациидефекта настопе. Вслучае полного некрозалоскута (11 больных, 5,5%) срокзаживленияраны зависелот сложившейся конкретнойситуации. 1 больной умер на 4сутки отинсульта иприсоединившегосяменингита. В3-х случаяхбольным выполнена повторнаясрочная операция - удалениетрансплантата с замещениемдефекта регионарным перемещеннымлоскутом.Срок заживления раны в этих случаях составил 3недели. Водном случаебольной выполнена операция – ампутация голени. В одном случае, прииспользованиикомбинированнойпластики двумя лоскутами,при некрозесвободного костного трансплантатавыполнено его удаление, что не повлияло на общие сроки заживленияраны 3 недели. У 1-го пациента,при полномнекрозе свободного лоскута,после егоудаления, удалось выполнитьпластику дефекта местнымитканями, чтозначительно ухудшило косметическиерезультаты. Срок заживления раны 3 недели. В оставшихся 4случаях, после удалениянекротизированноголоскута, рана заживалавторичным натяжением. Срокзаживления составил 6-8 недель при наличиинеудовлетворительныхкосметических и функциональныхрезультатах.
Срокиконсолидации трансплантатов,имеющих костный фрагмент,зависели отлокализации костного дефекта и составили в среднем 12недель приреконструкциидефектов нижней челюсти, от 16 до 25 недель приреконструкции костей голени, от 9 до 16 недель приреконструкции костей предплечья, 16недель – при реконструкциипяточной кости. Нагрузочныйпереломмалоберцовоготрансплантатаотмечен только в 1 случае, приреконструкции больше берцовойкости. Проводилось консервативноелечение, наложение гипсовойлонгеты, срок сращения 32 недели.
Оценкафункциональных и эстетическихрезультатов
Конечной цельювыполненияреконструктивногоэтапа операции является не тольконадежное замещение образовавшегосядефекта, нои, в конечномсчете, скорейшее достижениенаиболее полной медицинскойи социальнойреабилитациибольного. Анализполученныхфункциональныхрезультатов, при лечениибольных сопухолямиконечностейпроводился по шкале MSTSусовершенствованной Enneking в 1994г. В связи сотсутствием подобной шкалы для оценкирезультатов лечения при другихлокализациях, основываясьна принципахзаложенных вуже существующих системах MSTS, TESS,протоколах EORTC Quality of life study Group,шкале Karnovsky и EGOG,мы разработали собственнуюфункционально-эстетическуюсистему оценки полученныхрезультатовреконструктивныхопераций приопухолях головы –шеи итуловища.
Система включает в себя общие критерии: Интенсивностьболевых ощущений в покое ивозникающих при определенныхдвижениях, различные вариантыкупирования болевого синдрома; зависимостьпрофессиональной пригодностии трудоспособности пациента от функциональныхвозможностейоперированнойобласти;эмоциональная оценкапациентафункциональных и косметическихрезультатовоперации.
Далее,для каждойанатомическойобласти,используютсяспецифические функциональныеи косметические критерииоценки:Головаи шея -Способностьпринимать любую пищу(жевание, глотание), степеньнарушения артикуляции иречи,уровеньадаптации вобществе,необходимостьношения эндо- иэкзопротезов,ношения маскирующих повязок. Грудная и брюшная стенка -Наличиеили отсутствие дыхательнойнедостаточности(степеньвыраженности отдышки в покое и при нагрузке), сохранение каркасностигрудной ибрюшной стенок, пародоксальноедыхание, наличиегрыжи (необходимостьношения наружного бандажа).
Каждыйфактор оценивается попятибалльной шкале, причемкаждому баллу соответствуютопределенныепризнаки. Для полученияокончательногорезультатанеобходимо подсчитать соотношениемаксимальновозможного числа баллов, к набранному, в данном конкретномслучае. Итоговая оценка«отлично»соответствует 80-100%,«хорошо» - 60-80%,«удовлетворительно» - 40-60%,«неудовлетворительно» -до 40%. Проводяоценку полученных результатовпо разработанной шкале мы получилиследующие данные:
Таб.18Оценкарезультатов операцийна нижнейконечности.
| Локализация | «Отлич- но» | «Хоро- шо» | «Удовлетвори- тельно» | «Неудовлетвори- тельно» |
| Бедро 19 | 7 (36,8%) | 11 (57,9%) | 1 (5,2%) | - |
| Голень 29 | 11 (37,9%) | 16(55,2%) | 2 (6,9%) | - |
| Стопа 15 | 4 (26,6%) | 8 (53,3%) | 2 (13,3%) | 1 (6,65%) |
| Итого 63 | 34,9% | 55,5% | 7,9% | 1,5% |
Таб.19Оценкарезультатов операций на верхней конечности.
| Локализация | «Отлич- но» | «Хоро- шо» | «Удовлетвори- тельно» | «Неудовлетвори- тельно» |
| Плечо 18 | 12 (66,6%) | 5 (27,8%) | 1 (5,6%) | - |
| Предплечье 11 | 4 (36,5%) | 6 54,5%) | 1 (9%) | - |
| Кисть 6 | 4 (26,6%) | 1 (53,3%) | 1 (13,3%) | |
| Итого 35 | 57,1% | 34,3% | 8,6% |
Таб.20Оценкарезультатов операций при опухолях головы и шеи.
| Локализация | «Отлич- но» | «Хоро- шо» | «Удовлетвори- тельно» | «Неудовлетвори- тельно» |
| Покровныеткани сводачерепа 5 | 4 (80,%) | - | - | 1умер |
| Скулоорбитальнаязона 7 | 3 (42,8%) | 2 28,6%) | 2 (28.6%) | - |
| Нижняячелюсть 10 | 4 (40,%) | 5 (50,%) | 1 (10,%) | - |
| Полость рта свовлечением нижней челюсти 45 | 16 (35,6%) | 20 (44,4%) | 9 (20%) | - |
| Полость рта без вовлече- ния нижней челюсти 11 | 5 (45,5%) | 6 (54,5%) | - | - |
| Итого 78 | 32 (41%) | 33 (42,3%) | 12 (15,3%) | 1 умер |
Таб.21Оценкарезультатов операций при опухолях туловища.
| Локализация | «Отлич- но» | «Хоро- шо» | «Удовлетвори- тельно» | «Неудовлетвори- тельно» |
| Груднаястенка 19 | 7 (36,8%) | 10 (52,6%) | 2 (10,6%) | - |
| Брюшнаястенка 5 | - | 5 (100%) | - | - |
| Крестцово-ягодичная область 6 | - | 6 (100%) | - | - |
| Итого 30 | 7 (23,3%) | 21 (70%) | 2 (6,7%) | - |
Взаключение следует сказать, что методыреконструктивнойхирургии и,в частностиметоды микрохирургическойаутотрансплантациитканей, являются важнойсоставляющейсовременногопротивоопухолевоголечения. Метод позволяетоказыватьэффективную помощь больным,которым ранее былоотказано влечении всвязи сместнойраспространенностьюпроцесса. Надежная пластика дефекта с низкой частотойосложнений,сокращает время лечения,ускоряет время проведенияспециальнойпротивоопухолевойтерапии, создает оптимальныеусловия дляскорейшейреабилитациибольных.
ВЫВОДЫ
- Выполнениеодномоментныхреконструктивныхопераций убольных сместнораспространеннымиопухолями костей, кожи и мягкихтканей,характеризуетсянизким количеством осложнений,высоким процентом выживаемостипластическогоматериала (94,5%), непрепятствуетпроведениюспециальных методов комбинированноголечения.
- Выполнениеодномоментных микрохирургическихреконструктивных операцийвозможно больным, после проведенногоранее комплексного лечения, в том числе, послепроведения лучевой терапии,хотя частотатромботическихосложнений вданной группе нескольковыше (12,5%)по сравнениюс контрольной (7,5%).
- Оптимальнымметодомреконструкции комбинированныхдефектов нижней челюстиявляетсяиспользованиеваскуляризированныхкостныхтрансплантатов с возможностьюмоделирования их по форме и включения в ихсостав кожной и мышечной порции.
- Оптимальныерезультаты при реконструкциикомбинированныхдефектовскуло-орбитальнойзоны, получены прииспользованиисвободныхмикрохирургическихлоскутов, как всамостоятельном виде, так и в комбинации синдивидуальнымититановыми протезами костей черепа.
- Стандартнымметодом замещения распространенныхдефектов кожи и мягких тканей плеча, позволяющимвосстановить не только объем, но и двигательнуюфункцию вплечевом илоктевом суставах, являетсяиспользованиеперемещенноготоракодорсального лоскута с сохранениемего моторного нерва.
- Стандартнымметодомреконструкциидефектов кожи и мягких тканей бедра, позволяющимзначительно снизить процент послеоперационныхосложнений(до 11%), являетсяиспользованиеперемещенногоректоабдоминальноголоскута.
- Надежнымметодом замещения протяженныхдефектов костей голени и предплечья,в случаях,когдаэндопротезированиезатруднительно,являетсяиспользованиеваскуляризированныхкостныхтрансплантатов с фиксациейаппаратом Илизарова.
- Использованиеперемещенных кожно-мышечныхрегионарных лоскутов в комбинации ссинтетическимикомпозитнымиматериаламипозволяет,позволяетвыполнятьрадикальные операции и надежно замещатьобширныекомбинированныедефекты грудной и брюшной стенки,значительно улучшая функциональные иэстетические результатылечения.
- Использованиеперемещенногокожно-мышечногоректо-абдоминальноголоскута приреконструкцииобширных дефектов крестцово-ягодичной области,позволяет надежно заместитьдефект тканей, значительноснизить количество послеоперационныхосложнений, особенно в случаях использованияметаллоостеосинтеза.
- Активная тактикапослеоперационногомониторинга лоскута позволяетвыявить нарушения кровообращенияв пересаженных тканях в ранние сроки (до 24 часов) исвоевременновыполнить ревизиюанастомозов, что в свою очередь в 40% случаев позволяет сохранить лоскут.
- Выполнение одномоментныхреконструктивных операций,являетсянеотъемлемой частью комплексноголечения больныхзлокачественными опухолями, расширяетпоказания квыполнению сохранныхопераций, позволяетдобиться «отличных» и «хороших» функциональныхи эстетических результатовболее чемв 85% случаев.
Списокработ,опубликованных по темедиссертации
- Реконструкциямагистральныхартерий конечностей при опухолях опорно-двигательного аппарата. I съездонкологов стран СНГ,материалы съезда, часть II, 3-6декабря 1996г, 415-416 стр.
- Реконструкциямагистральныхартерий конечностей при опухолях опорно-двигательного аппарата.Первыйинтернациональныйсимпозиумпластической и реконструктивнойхирургии вонкологии, Москва, Россия, Март 19-21 1997.
- Using of vascular grafts in limb salvage surgery forMusculoskeletal Tumors. Austria, Viena,28/06/97.Материалыконгресса.
- Treatment of musculo-skeletal tumors involving mainneurovascular bundles. 4-th Combined meeting, May6-10, 1998, Washington – USA, p. 20.Материалыконференции.
- «Микрохирургическая аутотрасплантациятканей прилечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата».Тезисы II съезда онкологовстран СНГ,Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г., абст. 817.
- «Наш опыт микрохирургической аутотрансплантации присохранных операциях у больных с опухолями костей».Материалы VВсероссийскогосъезда онкологов «Высокиетехнологии вонкологии», Казань, октябрь 2000 г., том 3, стр. 394-395.
- «Возможности сохранения и восстановлениянижней челюсти призлокачественныхопухолях полости рта и нижнейчелюсти». Материалы V Всероссийскогосъезда онкологов «Высокиетехнологии вонкологии», Казань, октябрь 2000 г., том 3, стр.374-375
- Опытприменения методовмикрохирургическойаутотрансплантациитканей прилечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата.«Вестник ОНЦ», №3, 2000 г., стр. 27-30
- Пластическаяреконструктивнаямикрохирургия при опухоляхкостей имягких тканей. Мат. IIконгресса онкологовзакавказскихгосударств, 17-19 мая, 2001 г., Баку, стр. 160.
- Наш опыт микрохирургической пластическойхирургии прилечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Сб. научн.трудов «Новое в онкологии», вып. 5,Воронеж, 2001г., стр. 318-325.
- Our Experience of Using Revascularised Flaps in Oncology.«SARCOMA» amulti-discip-linary journal; Abs. EMSOS Congress and Symposium of the NurseGroup, 22-24 May 2002, Leiden, The Netherlands, p. 21.
- Our experience of using revascularised flaps inoncology. International Journal of Cancer, 18thUICC
International Cancer Congress, 30 June – 5 July 2002, Oslo, Norway, Abs.Book, p.280
- Methods of microvascular reconstructive surgery in treatment oflocal advanced bone and soft tissue
tumours. 16th Annual Meeting of the EuropeanMusculoskeletal Oncology Society, 7-9 May, Budapest,
Hungary, 2003 A-070, p. 100
- Microvascular free flaps reconstruction in limb salvage surgeryof bone and soft tumors. 12th International Symposium on Limb Salvage, September 15th-17th, 2003, Rio de Janeiro, Brazil.PO 103
- Лечениеместно-распространенныхопухолей грудной стенки. Два случая из практики (Case Report). Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, №2 (дополн.1), 2003 г., стр. 93-96
- Surgical techniques in extremity andaxial malignant tumors of bone and soft tissue. The 30th Meeting of theScandinavian Sarcoma Group 25 Years Jubilee, St. Petersburg, May 4-7, 2004, p.11.
- Возможностиреконструктивнойхирургии приместнораспространенныхопухолях мягких тканей. IIIСъезд онкологов и радиологов стран СНГ, ч.2, 25-28 мая 2004 г., Минск, стр. 285
- Роль и местореконструктивноймикрохирургии в лечениибольныхзлокачественныминовообразованиямиорганов головы и шеи. Анналыпластической,реконструктивной и эстетическойхирургии, №4,2004 г.,стр. 146-147
- Значениеразличных методов реконструктивнойсосудистой имикрососудистойхирургии вонкологии. «Вопросы онкологии»нучн.-практ. Журнал, №3, 2005, т.51, стр. 311-313
- Возможностилеченияместно-распространенногоракакожи. «Вопросы онкологии»нучн.-практ. Журнал, №3, 2005, т.51, стр. 385-387.
- Buccal mucous cancer (BMC): the choice of plastic techniqueaccording to the localization and spreading of tumor process. A Journal Relatedto Head and Neck oncology and Pathology. Vol 1,№1, April 2005 p. 83-84.
- Ракслизистой оболочки щеки (РСОЩ): выборспособа пластики взависимости от локализациии распространенности опухолевогопроцесса. Мат. VIIМеждународногоконгресса попластической и реконструктивнойхирургии вонкологии,Москва, 2005г. стр.13.
- Реконструктивно-пластические операции при ракеслизистой оболочки полости рта. Мат. VIВсероссийскогосъезда онкологов, Ростов-на-Дону,2005 г.,т.2, стр.368.
- Ракслизистой оболочки щеки:особенностиклинического течения и пластическогозамещения
дефекта. УкраинскийРадиологическийжурнал 2005г.Материалы 4-го Съездарадиологов ионкологов Украины.
- К вопросу охирургическомлечении сарком мягкихтканей медиальной группы мышц бедра.«Медицинскаякафедра» Журнал 5(17) 2005 стр 30 –37.
- Free flaps in mandible reconstruction after segmentalmandibulectomy. Book of abstract 3rd World congress of international federation of head and neckoncologic societies June 27-july1 2006 Prague. Czech Republic.
- Iliac crest free flap in mandiblereconstruction after segmental mandiblectomy. Journal ofCranio-Maxillofacial Surgery. Vol 34 Sup 1,September 2006.
- Реконструктивныеоперации нанижней челюсти у больных злокачественныминовообразованиямичелюстно-лицевойобласти. Сибирский онкологический журнал. Научно-практическое издание.Приложение №1 2006.
- Different reconstructive methods in musculoskeletal оncology. ВестникРоссийскогоонкологическогонаучного центра 1 том 17 2006приложение 1.
- Выбороптимального метода реконструкциив хирургическом лечении местнораспространенныхопухолй костей, кожи и мягкихтканей. IVСъезд онкологов и радиологовстран СНГ,28сентября 2006 г.,Баку, стр. 197.
- Реконструктивныеоперации убольных раком молочнойжелезы. «Вместе против рака.
Врачам всехспециальностей» - Москва, 2007г. №1-2, стр. 10 –14.
- Вариантыреконструктивных оперативныхвмешательств у больных раком молочнойжелезы.
«Маммология» -Ежеквартальный научно-практическийжурнал,
Москва, 2006, №3,с.14-18.
- Органосохраняющие иреконструктивные операции на нижнейчелюсти в комбинированном
лечении ракаслизистой оболочки полости рта.Учебно-методическое
пособие Москва2007.
- Операции при опухоляхопорно-двигательногоаппарата. «Атласонкологическихопераций»
Издательство «Геотар» Москва 2008г. Глава в атласе стр.564-622.
