Крапивница у детей: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения
На правах рукописи
ОБРАЗЦОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ
Крапивница у детей: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения
14.00.09 – Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2006
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Филин В.А.
Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Балаболкин И.И.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Григорьев К.И.
доктор медицинских наук, профессор Зайцева О.В.
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.
Защита состоится «___» ___________ 2006 года в _____ часов на заседании диссертационного совета (К 208.072.02) в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Автореферат разослан « 6 » октября 2006г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
к.м.н., доцент Л.В. Сапелкина
Актуальность
Среди аллергических болезней крапивница и отек Квинке по частоте занимают II место после бронхиальной астмы (М.Я. Студеникин, И.И.Балаболкин, 1998).
Распространенность хронической крапивницы (ХК) составляет от 1 до 5% в популяции. По данным зарубежных авторов (Yitato L., Turjanmaa K., Pauloso T., 1997) в настоящее время частота встречаемости хронической крапивницы в детском возрасте достигает 3%. Хроническая крапивница, в подавляющем большинстве случаев, рассматривается как неаллергическая, так как не удается выявить участие иммунных механизмов. Более того, у большинства больных хронической крапивницей лабораторное обследование не приводит к выявлению причины заболевания, и в большинстве случаев (до 90%) хроническая крапивница считается идиопатической. Все перечисленное позволяет считать хроническую крапивницу одной из самых сложных проблемой современной аллергологии.
В настоящее время патогенез хронической идиопатической крапивницы является процессом сложным и недостаточно изученным.
Несомненно, что одним из основных факторов, участвующих в патогенезе хронической крапивницы является гистамин, который содержится в гранулах тучных клеток и базофилов. Однако, согласно последним данным (Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. 2004) современные антигистаминные препараты неэффективны у 45% больных хронической крапивницей. Отсутствие эффекта от неседативных H1-блокаторов можно объяснить как участием в развитии уртикарной реакции других медиаторов (серотонин, ацетилхолин), так и дегрануляцией тучных клеток вследствие воздействия аутоантител класса IgG. По публикованным данным европейских исследователей (Sabroe 1999), у 25% пациентов с хронической крапивницей присутствуют антирецепторные антитела и у 5% - антитела к иммуноглобулинам класса Е. Таким образом, с учетом IgE-опосредованных реакций можно предположить участие иммунных механизмов как минимум у 35-40% больных хронической крапивницей, хотя у большинства больных (свыше 60%) необходимо уточнить неиммунологические механизмы, участвующие в патогенезе хронической крапивницы. Исследования последних лет указывают на значимую роль инфекционных агентов в развитии аллергических заболеваний кожи (Skov L., Baadsgaard O., Olsen J.V., 2000, Herz U., Bunikowski R., Mielke M., Renz H., 1999). Установлено, что хроническая крапивница часто сочетается с бактериальными инфекциями (полости рта, придаточными пазухами носа, мочевыводящей системы (Henz B.M., 1998, Greaves M.W., 2002)), хроническими вирусными инфекциями (герпетическая, цитомегаловирусная и др. (Белостоцкая О.И., 1989, Stafford C.T., 1990, Zweiman B., 2003)), грибковыми поражениями, а также паразитарными инвазиями. Среди инфекционных агентов в последнее время большое значение уделяется хеликобактерной инфекции, учитывая также большую распространенность патологии органов ЖКТ, которая по данным Смирновой Г.И. (1998) составляет 78% у детей с хронической крапивницей. Тем не менее, данные о распространенности Helicobacter Pylori у детей с хронической крапивницей довольно скудны и противоречивы и требуют углубленного изучения.
Ряд исследователей большое внимание в патогенезе хронической крапивницы уделяет микотической сенсибилизации, особенно – сенсибилизации к дрожжеподобным грибам рода Candida, а также сопутствующему развитию дисбактериоза кишечника (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. 2000).
Таким образом, по данным литературы хроническая идиопатическая крапивница инициируется различными триггерными факторами, вследствие чего необходимо комплексное исследование степени влияния этих факторов, и в особенности патологии органов ЖКТ у детей с хронической крапивницей.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта при острой и хронической крапивнице, а также изучение степени влияния инфекционно-воспалительной патологии органов пищеварительного тракта на течение хронической идиопатической крапивницы у детей.
Задачи исследования
1. изучить распространенность атопического варианта хронической рецидивирующей крапивницы среди детей, поступивших в стационар.
2. оценить состояние органов желудочно-кишечного тракта у детей с хронической идиопатической крапивницей;
3. выявить зависимость течения хронической идиопатической крапивницы от наличия сопутствующей гастроэнтерологической патологии, а также очагов хронической инфекции;
4. изучить терапевтическую эффективность базисной терапии хронической идиопатической крапивницы различными антигистаминными препаратами неседативного действия.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное исследование органов пищеварительного тракта у детей с хронической рецидивирующей крапивницей. Изучены возможные факторы риска развития хронической рецидивирующей крапивницы у детей.
Выявлено, что ведущими факторами риска при развитии данной патологии являются: наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и патологии органов ЖКТ, отягощенный акушерский анамнез у матери, раннее искусственное, а также нерациональное вскармливание, сопутствующие поражения органов пищеварительного тракта, наличие очагов хронических инфекций, глистных инвазий. Впервые исследовано состояние микрофлоры желудочно-кишечного тракта у детей с хронической крапивницей и выявлен характер микробиологических нарушений, влияющий на течение данного заболевания у детей. Показана достоверная связь между проведенной деконтаминацией кишечника у детей с хронической крапивницей и дисбактериозом, в котором значительная роль принадлежит дрожжеподобным грибами рода Candida, и достижением стойкой клинической ремиссией по основному заболеванию. Проведено изучение эффективности терапии хронической рецидивирующей крапивницы у детей различными препаратами H1-блокаторами III поколения. Дана оценка эффективности различных антигистаминных препаратов у разных групп детей с хронической крапивницей.
Практическая значимость выполненной работы
Широкая распространенность патологии органов пищеварительного тракта у детей с хронической рецидивирующей крапивницей (80%) обусловливает необходимость подробного исследования состояния ЖКТ у данного контингента больных. На основании полученных результатов сформулированы практические рекомендации по изменению протокола клинико-лабораторного обследования детей с хронической крапивницей.
В работе показано, что своевременная и рациональная терапия заболеваний органов желудочно-кишечного тракта способствует более быстрому достижению клинического эффекта от базисной терапии антигистаминными препаратами при хронической крапивнице у детей.
Внедрение в практику
Результаты данного исследования внедрены в практику аллергологического отделения (зав. отд., к.м.н. М.И. Ушакова) и городского консультативно-диагностического центра Измайловской ДГКБ г. Москвы (главный врач А.П. Жарков), внедрены и применяются в I аллергологическом отделении (зав. отд., член-корр. РАМН, проф., И.И. Балаболкин) Научного центра здоровья детей РАМН (директор, академик РАМН, проф., д.м.н., А.А Баранов), а также используются в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней с курсом ФУВ по детской гастроэнтерологии и интраскопии ГОУ ВПО РГМУ.
Положения, выносимые на защиту
1. Доля атопического варианта хронической крапивницы у детей составляет 28,8%.
2. У 66% детей с хронической крапивницей и кишечным дисбактериозом на фоне избыточного роста дрожжеподобных грибов был установлен повышенный уровень специфических антител IgE к антигенам грибов рода Candida в крови.
3. Хроническая патология ВОПТ отмечается у всех детей с хронической крапивницей.
4. При проведении адекватной терапии выявленной хронической воспалительной патологии ВОПТ удается достичь ремиссии уртикарных высыпаний в течение 12 месяцев у 62% детей с хронической идиопатической крапивницей.
5. Хеликобактерная инфекция выявляется в среднем у 50% детей с хронической крапивницей, однако при отсутствии семейной эрадикации Helicobacter Pylori рецидивы хронической крапивницы через 12 месяцев после курса тройной терапии наступают у 70% детей.
Апробация материалов
Основные положения диссертации доложены на заседании аллергологической секции Московского общества детских врачей 29 января 2005г., на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), а также на III международном конкуре молодых ученых (работа награждена почетным дипломом журнала «Лечащий врач»).
Публикации: по материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, главы I - обзора литературы, главы II общей клинической характеристики и материалы и методы, главы III исследование органов пищеварительного тракта, главы IV собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (103 отечественных и 75 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 10 графиками и диаграммами).
Содержание работы
Общая характеристика исследованных больных
За период с 2001-2005 год на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом детской гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - профессор В.А.Филин), на базе Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач - А.П. Жарков), в I терапевтическом отделении (зав. отделением - к.м.н. Ушакова М.И.) под наблюдением находилось 156 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с острой и хронической рецидивирующей крапивницей.
Распределение обследованных детей по полу и возрасту
Таблица №1
Распределение детей с острой и хронической крапивницей по возрасту и полу.
| Заболевания | 1-3 года | 4-6 лет | 7-10 лет | 11-15 лет | Всего | |||||
| м | д | м | д | м | д | м | д | М | д | |
| Острая крапивница | 9 | 13 | 7 | 11 | 12 | 6 | 14 | 10 | 42 | 40 |
| Всего % | 22 (27%) | 18 (22%) | 18 (22%) | 24 (29%) | 51% | 49% | ||||
| Хроническая крапивница | 2 | 2 | 4 | 1 | 11 | 10 | 21 | 23 | 38 | 36 |
| Всего % | 4 (5%) | 5 (6%) | 22 (30%) | 44 (59%) | 51% | 49% | ||||
Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, преобладали пациенты школьного возраста – 107 пациентов (69 %). Острая крапивница значительно чаще, чем хроническая, встречалась в дошкольном возрасте (49% и 11% соответственно). Доля детей в возрасте от 1 года до 3 лет среди пациентов с острой крапивницей составила 27%, а среди детей с хронической крапивницей - 5%, тогда как среди подростков наоборот преобладали дети с хронической крапивницей (29% с острой и 59% детей с хронической крапивницей). Распределение детей по полу в обеих группах было практически равным (51% мальчиков и 49% девочек).
Методы исследования
Диагноз хронической крапивницы устанавливается, основываясь на жалобах, анамнестических данных, клинической картине, результатах объективного исследования. При объективном исследовании оценивается тяжесть течения крапивницы согласно критериям, установленным в 2001 г. международным консенсусом по определению, классификации и диагностике крапивницы, при этом симптомы ХК (зуд, количество высыпаний, диаметр высыпаний) оценивались по 4-х балльной шкале (Zuberbier T, 2001).
Обязательные общеклинические методы обследования больных включали подробный анализ анамнеза, общий осмотр, физикальное обследование, лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением общего белка, билирубина общего и конъюгированного, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, уровня глюкозы крови, креатинина, мочевой кислоты, копрологическое исследование, копровоцистоскопию). По показаниям выполнялись дополнительные лабораторные исследования: ревматологические пробы (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, СРБ, криопреципитины), бактериологическое исследование (фекалий, мочи, материала со слизистой ротоглотки), дифференциальное выявление антител к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и других возможных гельминтов, определение антител - РПГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумом.
Следующим этапом диагностики было аллергологическое обследование с целью выявления неаллергических форм острой и хронической крапивницы. С этой целью выполнялось определение уровня специфических IgE антител к бытовым, эпидермальным, пищевым, пыльцевым, аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного теста. При выявлении у пациентов повышенной аллергической сенсибилизации к антигенам дрожжеподобных грибов рода Candida больным проводили бактериологическое исследование просветной микрофлоры толстой кишки в соответствии с методическими рекомендациями ЦНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. С целью выделения дрожжеподобных грибов в кале проводился посев на селективной среде сабуро агар с хлорамфинеколом (Biomerieux, Франция). По показаниям больным хронической крапивницей проводилось аллергологическое обследование с помощью кожного тестирования с неинфекционными аллергенами в отсутствии обострения ХК. При анамнезе, указывающем на наличие у больного сопутствующих физических крапивниц, проводились соответствующие провокационные тесты. Больным ХК от 4 лет и старше проводили эзофагогастродуоденоскопию (в отделении эндоскопии ИДГКБ, зав.отд. – к.м.н. М.А.Квирквелия), а также ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта (Е.В.Фаустова). Статистический анализ проводился с помощью математического пакета «Statistica V.5.5 с использованием параметрических и непараметрических методов. Протокол исследования получил одобрение этического комитета ГОУ ВПО РГМУ.
Результаты собственных наблюдений и их обсуждение
Аллергологическое обследование детей с острой и хронической крапивницей
На основании анализа анамнестических данных установлено, что чаще всего (33% реакций) острая крапивница у детей отмечалась после употребления определенных продуктов, относящихся к облигатным аллергенам. Несмотря на то, что роль пищевого фактора в патогенезе хронической, рецидивирующей крапивницы редко удается доказать лабораторно, в результате анализа данных анамнеза наблюдавшихся пациентов, установлена связь с употреблением определенных продуктов у 30% детей с хронической крапивницей.
После тщательного сбора анамнеза и составления диагностической гипотезы детям с острой и хронической крапивницей проводилось аллергологическое обследование с целью дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических форм.
Таблица №2
Результаты аллергообследования детей с острой и хронической крапивницей.
| Заболевание | Острая крапивница | всего 100% | Хроническая крапивница | всего 100% | ||
| IgE + | IgE - | IgE + | IgE - | |||
| Пищевые продукты | 14 (52%) | 13 (48%) | 27 | 4 (15,4%) | 22 (84,6%) | 26 |
| Лекарственная аллергия | 8 (32%) | 17 (68%) | 25 | 5 (22,7%) | 17 (77,3%) | 22 |
| Грибковая аллергия | 1 | 1 | 2 | 8 (66%) | 3 (33%) | 12 |
| Всего обследовано детей | 23 (42,6%) | 31(57,4%) | 17 (28,8%) | 42 (71,2%) | ||
| 54 (100%) | 59 (100%) | |||||
Как видно из таблицы №2, в результате проведенного аллергообследования повышенный уровень общего и специфических IgE выявлен у 52% детей с острой крапивницей (p<0,05), протекавшей с явлениями пищевой аллергии. В группе детей с хронической крапивницей IgE-опосредованные реакции на пищевые продукты лабораторно подтверждены у 15,4% детей. Примечательно, что положительные результаты кожных тестов с пищевыми аллергенами при хронической крапивнице выявлены только у детей с непереносимостью рыбы и морепродуктов.
В группе детей с острой крапивницей у 25 больных по данным анамнеза была установлена лекарственная непереносимость. При этом у 40% детей отмечались аллергические реакции на антибиотики из группы пенициллина и также у 40% детей - на препараты растительного происхождения. Повышенный уровень общего IgE установлен у 8 детей с острой крапивницей, связанной с приемом лекарственных средств, что составило 32% (p<0,05). При этом у 7 из них выявлена непереносимость препаратов на основе различных растений, и только у одного ребенка с ранее наблюдавшимися эпизодами уртикарных реакций во время приема антибиотиков было отмечено значительное (в десять раз) превышение уровня общего IgE после приема амоксициллина. В группе детей с хронической крапивницей на фоне лекарственной непереносимости у 5(22.7%) пациентов, был выявлен Ig-E опосредованный механизм. Это были дети, получавшие растительные препараты. В 77,3 % случаев реакций на лекарственные препараты у детей с ХК не было установлено участие IgE-антител.
Всего в результате проведенного аллергообследования атопический механизм уртикарных реакций был подтвержден лабораторно у 57,4% обследованных детей с острой крапивницей и у 28,8% детей с хронической крапивницей. При этом, в группе детей с острой крапивницей на первом месте по частоте IgE-опосредованных уртикарных реакций находится пищевая сенсибилизация, на втором – лекарственная аллергия.
В группе детей с хронической крапивницей наиболее часто (в 66% случаев, p<0,05), как следует из таблицы №2, участие специфических IgE-антител лабораторно подтверждалось при наличии клинических проявлений грибковой сенсибилизации.
Таким образом, в группе детей с хронической крапивницей степень участия атопического механизма оказалась сопоставима с результатами аналогичных исследований отечественных авторов (до 30% по данным Т.Н. Соловей, Г.М. Чистякова 1999). Полученные результаты также подтверждают данные о том, что среди детского контингента доля атопического варианта при хронической крапивнице значительно выше, чем у взрослых (5% по данным Л.А.Горячкиной, Е.Ю. Борзовой 2004, Yitato L., Turjanmaa K., Palosuo T., 1997). Тем не менее, результаты аллергообследования в группе детей с хронической крапивницей подтверждают необходимость более углубленного обследования этой категории пациентов с целью поиска причин, способствующих переходу крапивницы в хроническую форму, и в первую очередь, инфекционно-воспалительной патологии со стороны органов ЖКТ, учитывая особенно высокую распространенность этой патологии среди детей с хронической крапивницей.
Состояние органов пищеварительного тракта у детей с острой и хронической крапивницей
В работе особое внимание уделено выявлению патологии органов пищеварительного тракта у детей с крапивницей. Была проанализирована частота встречаемости кишечных инфекций и паразитарных инвазий у детей с острой и хронической крапивницей.
Установлено, что среди наблюдавшихся нами детей с острой и хронической крапивницей у 31% больных уртикарная сыпь возникала либо на фоне перенесенной кишечной инфекции, либо вследствие паразитарных инвазий. При этом, как следует из таблицы №3, из 82 обследованных детей с острой крапивницей у 15 детей (18%) крапивнице предшествовали кишечные инфекции. Примерно с такой же частотой (у 17% детей), поступивших в стационар с острой крапивницей, выявлялись паразитарные инвазии, при этом в большинстве случаев были выявлены острицы.
Таблица №3
Распространенность кишечных инфекций и гельминтозов в группах детей с острой и хронической крапивницей.
| Острая крапивница 82 | Хроническая крапивница 74 | Всего – 156 детей | |||
| Глистные инвазии | острицы 12 (14,6%) | аскариды 2 (2,4%) | острицы 8 (10,8%) | аскариды 1 (1,35%) | |
| всего | 14 (17%) | 9 (12%) | 23 (15%) | ||
| Кишечная инфекция неясной этиологии | 15 (18%) | 10 (13,5%) | 25 (16%) | ||
| Лямблиоз | 2 (2,7%) | ||||
| Иерсиниоз | 1 (1,35%) | ||||
В группе детей с хронической крапивницей получены следующие результаты: кишечные инфекции отмечались у 17,5% обследованных детей. Большинство случаев составили кишечные инфекции неясной этиологии (13,5%). Глистные инвазии выявлены у 12% детей с хронической крапивницей, при этом весьма информативным методом диагностики помимо паразитологического исследования является учет эндоскопических признаков на слизистой желудка и 12-перстной кишки при проведении эндоскопического исследования. К патогномоничным признакам энтеробиоза и аскаридоза согласно данным Щербакова П.Л. (1997) были отнесены плоские невыские выбухания с геморрагиями, расположенные в луковице двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделах.
Детям с острой и хронической крапивницей проводились одинаковые схемы дегельминтизации. Больным с энтеробиозом проводилось лечение препаратом пирантел, а лечение аскаридоза препаратом вермокс в возрастных дозировках.
У всех детей с острой крапивницей, которым в отделении был проведен курс противогельминтозной терапии, отмечалось значительно более быстрое разрешение уртикарной сыпи (в течение 3 дней) по сравнению с остальными наблюдавшимися больными острой крапивницей (p<0,001), у которых средняя продолжительность симптомов составила 8,7 + 1,5 дней. Кроме того, в течение последующих 6 недель не было отмечено рецидивов острой крапивницы ни у одного ребенка из группы, получившей курс противогельминтозной терапии. Среди детей с хронической крапивницей у 6 пациентов (50% детей) наблюдалось наступление стойкой ремиссии после проведенного курса дегельминтизации в течение шести последующих месяцев, у остальных 50% обострения крапивницы также были купированы на фоне противоглистной терапии, снизилась частота рецидивов и степень выраженности высыпаний.
Полученные результаты свидетельствуют о значительной распространенности глистных инвазий у наблюдавшихся детей с острой и хронической рецидивирующей крапивницей. Кроме того, наблюдавшаяся быстрая положительная динамика клинических симптомов крапивницы при проведении противогельминтозной терапии (p<0,001) указывает на прямое участие гельминтов в патогенезе как острой, так и хронической крапивницы.
Результаты инструментальных исследований
При проведении эндоскопического исследования наблюдавшихся детей была выявлена хроническая воспалительная патология верхних отделов пищеварительного тракта у 90% детей с хронической крапивницей. Среди обследованных детей с острой крапивницей патология органов желудочно-кишечного тракта выявлялась реже, чем у детей с ХК.
Таблица №4
Эндоскопическая характеристика состояния верхних отделов ЖКТ у детей с острой и хронической крапивницей.
| Всего обследовано | Острая крапивница - 20 | Хроническая крапивница - 74 |
| Хронический гастрит\гастродуоденит | 3 (15%) | 45 (60%) |
| Эрозивный гастродуоденит | 0 | 7 (10%) |
| Терминальный эзофагит | 1 (5%) | 22 (30%) |
| Бульбит | 0 | 7 (10%) |
| Эрозивный бульбит | 0 | 3 (4%) |
| Язвенная болезнь 12-перстной кишки | 0 | 1 (1,3%) |
| Распространенность патологии ВОПТ | 20% | 90% |
Как видно из таблицы №4, большинство из обследованных детей с хронической крапивницей страдали сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта.
Хронический гастродуоденит был диагностирован у 60% детей с хронической крапивницей, при этом частота эрозивных форм составила 10%.
Было установлено значительное распространение нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) среди детей с хронической крапивницей.
Таблица №5
Нарушение моторно-эвакуаторной функции ВОПТ у детей с ХК.
| Нарушение моторно-эвакуаторной функции | Хроническая крапивница – 74 ребенка (100%) |
| Дуодено-гастральный рефлюкс | 30 (40%) |
| Гастро-эзофагальный рефлюкс | 26 (35%) |
| Гастро-эзофагальный пролапс | 3 (4%) |
Как следует из таблицы №5, наиболее часто у детей с хронической крапивницей выявлялся дуодено-гастральный рефлюкс (40%), наличие гастро-эзофагального рефлюкса было нами выявлено у 35% детей с хронической крапивницей, что обусловливает также высокую частоту выявления терминальных эзофагитов (30%) у обследованных нами детей с ХК.
Проанализировав характер и частоту выявленных морфологических изменений на слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у обследованных нами детей с ХК, мы получили следующие результаты. Эрозивные изменения слизистой оболочки ВОПТ были выявлены нами у 10% детей с хронической крапивницей, а язвенная болезнь 12-перстной кишки была установлена только у 1 ребенка с ХК. При этом все дети с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения во время развития рецидива хронической крапивницы, а также дети с эрозивными изменениями СО желудка и 12-перстной кишки, были обследованы нами на хеликобактерную инфекцию. Результаты серологического обследования детей с хронической крапивницей на антитела к Helicobacter pylori представлены в диаграмме №1.
Как видно из диаграммы №1, повышенный титр антител IgG к Helicobacter pylori в крови был выявлен у 45% детей с хронической изолированной крапивницей и 58% детей с ХК, сочетающейся с отеками Квинке.
Детям с лабораторно подтвержденной хеликобактерной инфекцией был проведен 7-дневный курс эрадикационной терапии по схеме де-нол, фуразолидон, флемоксин в рекомендованных возрастных дозировках.
При этом дети в течение месяца находились на базисной терапии антигистаминным препаратом II поколения телфаст в рекомендованных возрастных дозировках, который они начали получать за 2 недели до начала эрадикационного курса, и у всех на момент проведения тройной терапии отсутствовали проявления крапивницы.
Динамика симптомов со стороны ЖКТ, а также динамика появления уртикарной сыпи оценивались во время лечения, через месяц после проведенного курса эрадикационной терапии, через полгода, а также через 12 месяцев вне приема детьми любых других желудочно-кишечных средств.
Как видно из таблицы №6, в конце лечения у 80% детей с хронической крапивницей, прошедших курс эрадикационной терапии против Helicobacter Pylori, была достигнута стойкая ремиссия хронического гастродуоденита, которая сохранилась у всех детей в течение 12 месяцев наблюдений.
Таблица №6
Результаты лечения хронического гастродуоденита в группе детей с хронической крапивницей, прошедших эрадикацию от Helicobacter pylori, и в группе, получавшей маалокс.
| Характер лечения | Число больных | Течение хронического гастродуоденита | |||
| Ремиссия | Улучшение | Без изменений | Ухудшение | ||
| антихелико-бактерная терапия + телфаст | 10 | 8 (80%) | 0 | 1 (10%) | 1 (10%) |
| телфаст + маалокс | 13 | 10 (77%) | 3 (23%) | 0 | 0 |
Из таблицы №7 следует, что полное отсутствие рецидивов уртикарных высыпаний в течение 12 месяцев после проведенного курса эрадикационной терапии было отмечено у 30% детей с хронической крапивницей. У 70% детей, больных хронической крапивницей, после проведения эрадикационной терапии был достигнут непродолжительный положительный эффект. При этом у 16% детей отмечалось развитие рецидивов хронической крапивницы непосредственно во время проведения эрадикационной терапии, что потребовало отмены препаратов, входящих в схему эрадикации. У 50% детей за период наблюдений, который составил 12 месяцев, появление свежих уртикарных элементов отмечалось, как правило, в связи с погрешностями в диете, хотя частота этих рецидивов значительно снизилась.
Таблица №7
Клиническая динамика хронической крапивницы в группе детей, прошедших курс эрадикационной терапии от Helicobacter pylori и в группе, получавшей маалокс.
| Характер лечения | Число больных | Течение хронической крапивницы | |||
| Ремиссия | Улучшение | Без изменений | Ухудшение | ||
| антихеликобактерная терапия + телфаст | 10 | 3 (30%) | 4 (40%) | 1 (10%) | 2 (20%) |
| телфаст + маалокс | 13 | 8 (62%) | 3 (23%) | 2 (15%) | 0 |
Было проведено динамическое наблюдение в течение 12 месяцев за детьми с хронической крапивницей и хроническим гастродуоденитом, у которых был получен отрицательный результат теста на Helicobacter Pylori. Эти дети (всего 13 пациентов) получали в течение месяца препарат телфаст в возрастной дозировке, а также препарат маалокс в качестве антацидного средства в связи с хроническим гастродуоденитом.
Через месяц после проведенного лечения у 77% детей с ХК и хроническим гастродуоденитом, не ассоциированным с HP, отсутствовали жалобы на боли в животе и не отмечалось каких-либо диспептических расстройств. Стойкая клиническая ремиссия хронической крапивницы в течение первых шести месяцев (табл. №7) была достигнута у 54% детей (p<0,05), не получавших эрадикационной терапии, а в течение 12 месяцев – у 62% детей (p<0,05).
Таким образом, согласно полученным данным, в группе детей с ХК, прошедших курс эрадикационной терапии от H.pylori, значительный положительный эффект был получен у 70% детей с хронической рецидивирующей крапивницей, в то время как стойкая клиническая ремиссия была достигнута только у 30% детей с ХК, что даже ниже показателя спонтанной ремиссии через полгода (которая по данным Becker H., Meyer M., 1998, составляет 50% у больных хронической крапивницей в течение первых 6 месяцев). Отчасти невысокий процент выздоровления детей с ХК после проведенного курса эрадикационной терапии можно объяснить применением антибиотиков пенициллиновой группы, на фоне приема которых у 16% детей отмечалось развитие рецидивов уртикарной сыпи, вследствие чего лечение было прервано. С другой стороны такой невысокий эффект можно объяснить отсутствием семейного подхода к эрадикации H.pylori, так как согласно данным К.П.Синчихина (1998) уже через полгода процент рецидивов H.pylori у детей, в чьих семьях не была проведена эрадикация, составляет свыше 30%, а через 12 месяцев – 62%.
Среди детей с ХК и хроническим, хеликобактер не ассоциированным гастродуоденитом, положительная динамика со стороны хронической крапивницы была достигнута у 85% детей (p<0,05), а полная ремиссия у 62% (p<0,05), что превышает как результат, полученный в группе детей, прошедших курс эрадикации (30%), так и показатель спонтанной ремиссии хронической крапивницы (50%). Таким образом, мы установили, что своевременная и рациональная терапия сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта улучшает прогноз и способствует достижению клинической ремиссии более чем у 60% детей с хронической, рецидивирующей крапивницей.
На основании результатов наблюдения за детьми с хронической крапивницей, прошедших курс эрадикационной терапии от Helicobacter pylori, можно заключить, что одним из факторов, утяжеляющих течение хронической крапивницы и ухудшающих ее прогноз, является наличие у пациента персистирующей хеликобактерной инфекции. Однако проведение эрадикационной терапии по наиболее популярным в России схемам, включающим антибиотики пенициллиновой группы, может повышать риск развития рецидивов у детей с хронической крапивницей, учитывая значительную распространенность аллергических реакций на антибиотики группы пенициллина.
Нами проводилось изучение состояния гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у наблюдавшихся детей с хронической крапивницей. В комплекс исследований входили: эхографическое исследование, биохимический анализ крови, включавший печеночные пробы с определением уровня АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, общего билирубина и его фракций, а также уровня амилазы. По данным УЗИ органов брюшной полости поражение гепатобилиарного тракта отмечалось у 60% детей с хронической крапивницей.
Как следует из диаграммы №2, у большинства детей (30%) были обнаружены врожденные аномалии строения желчевыводящей системы в виде S-образной деформации желчного пузыря, перегибов в области тела пузыря. Признаки синдрома холестаза были выявлены у 37% детей: увеличение желчного пузыря мы наблюдали у 20% детей, наличие осадка, уплотнение стенок желчного пузыря у 12%, увеличение размеров печени отмечалось у 5% детей, у двоих детей при проведении исследования была выявлена желчекаменная болезнь. При проведении ультразвукового исследования у большинства из наблюдавшихся детей (65% пациентов) были обнаружены признаки реактивного поражения поджелудочной железы. Эти изменения проявлялись увеличением размеров поджелудочной железы вместе с незначительным повышением ее эхогенности.
Мы провели исследование уровня амилазы крови у всех детей с ультразвуковыми признаками реактивной панкреатопатии, и ни в одном анализе не было отмечено повышения уровня данного фермента. При этом у всех обследованных детей с признаками реактивных изменений поджелудочной железы была выявлена патология гепатобилиарной системы, либо верхних отделов ЖКТ.
Чаще всего ультразвуковые признаки реактивных изменений поджелудочной железы отмечались у детей с синдромом холестаза и врожденными деформациями желчного пузыря (65%), с хроническим гастродуоденитом эти изменения сочетались у 45% детей, у 20% детей отмечалось сочетанное поражение гепатобилиарной системы, наличие гастродуоденита и реактивных изменений поджелудочной железы. Частое выявление признаков поражения поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования по нашему мнению связано с высокой частотой поражения гепатобилиарной системы (у 60% наблюдавшихся нами детей), а также с патологией верхних отделов ЖКТ, которая была выявлена у 90% обследованных нами детей с хронической крапивницей.
Таким образом, учитывая отсутствие каких-либо клинических и лабораторных данных, указывающих на патологию поджелудочной железы у наблюдавшихся нами детей с ХК, мы расцениваем выявляемые у них ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы в качестве нарушений реактивного характера, не требующих в большинстве случаев терапевтического вмешательства.
На основании полученных данных мы сделали заключение, что у большинства детей с хронической крапивницей (60%) имеет место поражение гепатобилиарной системы. Это может приводить к нарушению детоксицирующей и синтетической функций печени и как следствие к накоплению промежуточных метаболитов, гистаминоподобных веществ, способных вызывать неспецифическую дегрануляцию тучных клеток. Доказано, что нарушение синтетической функции печени, в частности порфиринового обмена, играет определенную роль в патогенезе таких разновидностей крапивницы, как солнечная или холодовая (Аравийская Е.Р., Арбузова И.А., Мошкалова И.А., 2000).
Исследование состояния микрофлоры кишечника у детей с хронической крапивницей.
Нами было проведено бактериологическое исследование кала детям с хронической крапивницей, страдавшим регулярными расстройствами стула. Нарушения микрофлоры кишечника были выявлены нами у 88% обследованных детей. Дисбактериоз I степени мы выявили у 24% детей. Дисбактериоз кишечника II степени отмечался у 56% пациентов, и III степень кишечного дисбактериоза была выявлена у 8% обследованных детей с ХК.
Таблица №8
Результаты микробиологического исследования кала в группе детей с ХК.
| Хроническая крапивница | 25 детей |
| Дисбактериоз I ст. | 6 (24%) детей |
| Дисбактериоз II ст. | 14 (56%) |
| Дисбактериоз III ст. | 2 (8%) |
| Норма | 3 (12%) |
У большинства детей с ХК и кишечным дисбактериозом (55%) был выявлен избыточный рост дрожжеподобных грибов рода Candida в кале (в количестве 10^4степени и более). Анализ анамнестических данных показал, что 64% детей, у которых отмечался дисбактериоз кишечника, ранее неоднократно получали антибиотики пенициллиновой группы. У 33% детей были выявлены клинические проявления грибковой аллергии в виде непереносимости продуктов, содержащих грибную закваску (кисломолочные продукты, йогурты, некоторые виды сыров, квас), и столько же детей имели в анамнезе реакции на антибиотики из группы пенициллина, что также можно отнести к проявлениям гиперчувствительности на антигены грибов.
Проведенное аллергологическое обследование детей с ХК и дисбактериозом кишечника показало, что у 66% детей с избыточным ростом дрожжеподобных грибов в кале отмечается повышенный титр иммуноглобулинов класса Е к антигенам грибов Candida в крови. Детям с хронической крапивницей и дисбактериозом кишечника, у которых установлена грибковая аллергия, был проведен курс противогрибковой терапии препаратом дифлюкан в дозировке 3 мг\кг\сутки в течение 7 суток. Лечение дисбактериоза проводилось в период ремиссии хронической крапивницы и на фоне курса базисной терапии препаратом телфаст в течение месяца. Все пациенты соблюдали строгую элиминационную диету с исключением облигатных аллергенов, а также продуктов, содержащих грибы или их метаболиты. Результаты проведенной противогрибковой терапии в группе детей с хронической крапивницей и дисбактериозом кишечника отражены в диаграмме №3.
Диаграмма №3
Результаты противогрибковой деконтаминации кишечника в группе детей с хронической крапивницей.
Как следует из диаграммы №3, из 12 детей с хронической рецидивирующей крапивницей, получивших курс специфической противогрибковой терапии в связи с дисбактериозом кишечника и сенсибилизацией к антигенам дрожжеподобных грибов, мы наблюдали полное отсутствие уртикарных высыпаний в течение 6 месяцев наблюдений у 11 детей (91% пациентов).
Лечение хронической рецидивирующей крапивницы у детей
Все дети, поступившие в стационар в состоянии обострения хронической крапивницы, получали лечение в рамках общепринятых лечебных протоколов. Детям с распространенной крапивницей и аллергическими отеками проводилось парентеральное введение антигистаминных препаратов I поколения (тавегил, супрастин), а также кортикостероидов (преднизолон в дозе 1-2 мг\кг\сутки). Продолжительность указанной терапии седативными Н1-блокаторами и кортикостероидными препаратами обычно не превышало 7 дней. После отмены этой терапии детям назначались неседативные Н1-блокаторы.
Для изучения эффективности базисной терапии неседативными Н1-блокаторами дети были разделены на три группы по клиническим проявлениям заболевания. Первая группа была составлена из 19 подростков в возрасте от 11 до 15 лет (9 мальчиков и 10 девочек) с хронической изолированной крапивницей, во II группу вошли 6 мальчиков и 1 девочка в возрасте от 11 до 15 лет с изолированными рецидивирующими аллергическими отеками, в III группу - 19 подростков с сочетанной хронической крапивницей и аллергическими отеками (7 мальчиков и 12 девочек). В названных группах в качестве базисной терапии детям проводился курс неседативных антигистаминных препаратов, при этом в I группе дети получали препарат телфаст 120мг\1 раз в сутки, во II и III группах – препарат эриус 5 мг один раз в сутки. Продолжительность курса терапии неседативными H1-блокаторами в стационаре во всех трех группах составила 14 дней, после выписки дети получали базисную терапию еще в течение двух недель, весь период наблюдения за детьми составил 6 месяцев после выписки из стационара.
Следует отметить, что в обеих группах дети находились на строгой гипоаллергенной диете в течение всего периода наблюдения.
Эффективность лечения оценивалась по выраженности основных симптомов заболевания (индекс зуда, длительность симптомов в течение дня в часах; число и размер уртикарных элементов), а также по общей оценке результатов лечения врачом. Оценка эффективности результатов врачом носила субъективный характер и включала следующие градации: значительное улучшение, некоторое улучшение, без изменений, ухудшение и значительное ухудшение.
Таблица №9
Критерии оценки клинических проявлений крапивницы.
| Баллы | Индекс зуда | Интенсивность высыпаний | Размер волдырей |
| 0 | Отсутствует | Нет высыпаний | Нет высыпаний |
| 1 | Легкий зуд (сон не нарушен) | Легкая (1 до 5 волдырей) | Мелкие, диаметр от 1 до 10 мм |
| 2 | Умеренный зуд (сон нарушен) | Средней тяжести (от 6 до 15 волдырей) | Средние, диаметр от 11 до 29 мм |
| 3 | Выраженный зуд (резкое нарушение сна) | Тяжелая (многочисленные волдыри со склонностью к слиянию (16 и более). | Большие, диаметр 30 мм и более |
Всего в данное исследование было включено 45 детей в возрасте от 11 до 15 лет, несколько преобладали девочки (51%). Длительность заболевания составила от 3 месяцев до 12 лет, в среднем 2,5+_1,75 лет. По условиям исследования к моменту назначения селективных Н1-блокаторов прием седативных антигистаминных препаратов был прекращен. Из исследования также исключались дети, получавшие за 2 недели до поступления кетотифен, мембраностабилизирующие средства, производные кромоглициевой кислоты, а также системные, ингаляционные и интраназальные кортикостероиды.
После выписки из стационара курс назначенной терапии неседативными антигистаминными препаратами продолжался еще в течение 14 дней и в целом составил 1 месяц. Как уже упоминалось, наблюдение за детьми было продолжено в течение последующих 6 месяцев. За этот период дети три раза обращались к аллергологу для контроля эффективности лечения: через 2 недели после выписки, через 3 месяца и 6 месяцев.
Динамика основных критериев эффективности лечения детей с хронической изолированной крапивницей (кожный зуд, интенсивность высыпаний) препаратом телфаст представлена в таблицах 10 и 11.
Таблица №10
Динамика угасания кожного зуда у детей с ХК, получавших телфаст.
| телфаст | Динамика кожного зуда | ||
| % пациентов | Через 1 месяц | Через 3 месяца | Через 6 месяцев |
| Отсутствует | 21% | 45% | 80% |
| Легкий зуд | 42% | 40% | 14% |
| Средней тяжести | 15% | 10% | 6% |
| Тяжелый | 22% | 5% | 0 |
До лечения большинство пациентов (65%) предъявляли жалобы на интенсивный кожный зуд. Среднее значение индекса зуда составило 1,9 балла. Как видно из таблицы №10, через месяц после начала курса терапии телфастом кожный зуд полностью отсутствовал примерно у 1/5 детей. Почти у половины (42%) больных зуд был легкий, на который ребенок практически не обращал внимания. Интенсивный зуд через месяц лечения телфастом сохранялся у 22% детей. Детям с сохраняющимися клиническими проявлениями крапивницы и жалобами на кожный зуд курс лечения препаратом телфаст был продлен еще на 1 месяц.
Ко второму визиту к аллергологу (через 3 месяца) средний индекс зуда уменьшился примерно в 2,5 раза и составил 0,7 балла (p<0.05), и как мы видим из таблицы №10, у 85% детей зуд либо полностью отсутствовал, либо был минимальным и практически не нарушал обычную активность ребенка. В завершении нашего наблюдения зуд полностью отсутствовал у 80% детей. Несколько по-другому выглядит динамика интенсивности уртикарных высыпаний в группе детей, получавших телфаст.
Таблица №11
Динамика угасания уртикарной сыпи в группе детей с ХК, получавших телфаст.
| телфаст | Динамика интенсивности уртикарных высыпаний | ||
| % пациентов | Через 1 месяц | Через 3 месяца | Через 6 месяцев |
| Отсутствуют | 11% | 22% | 52% |
| Легкая степень | 21% | 42% | 32% |
| Средней тяжести | 43% | 16% | 16% |
| Тяжелая | 25% | 20% | 0 |
Из таблицы №11 видно, что через месяц проведения базисной терапии препаратом телфаст у 25% детей сохранялись тяжелые проявления крапивницы. Через 3 месяца наблюдения за детьми этот показатель претерпел наименьшие изменения из всех остальных и составил 20%, в то время как количество детей со среднетяжелыми проявлениями сократилось почти в 3 раза. К концу шестого месяца наблюдений у половины детей в течение последнего периода между вторым и третьим визитом полностью отсутствовали уртикарные высыпания. У 32% наблюдавшихся детей проявления крапивницы были сведены к минимальным и практически не вызывали отрицательных эмоций и нарушения обычной активности ребенка. Однако у 16% детей продолжали сохраняться выраженные уртикарные высыпания, которые с несколько меньшей интенсивностью продолжали регулярно рецидивировать.
Таким образом, установлено, что среди детей данной группы лечение неседативным блокатором Н1-рецепторов (телфаст) оказалось эффективным примерно у 84% детей, в то время как у 16% пациентов хроническая крапивница оказалась резистентной к терапии препаратом телфаст в возрастной дозировке в течение 2 месяцев.
Следует отметить, что препарат телфаст обладает хорошей переносимостью. В нашем исследовании мы не наблюдали ни у одного из наших пациентов каких-либо побочных эффектов.
Как уже упоминалось, дети, составившие две другие группы, получали лечение препаратом эриус. Группа детей, составленная из пациентов с изолированными аллергическими отеками, была малочисленной (всего 7 детей). Поскольку всем детям этой группы было проведено обязательное исследование фракций комплемента, на основании результатов которого мы исключили наличие у них наследственного комплемент-зависимого ангионевротического отека, было решено объединить детей II и III группы в одну, и в дальнейшем мы будем рассматривать общую группу из 26 детей с проявлениями хронической крапивницы и рецидивирующими аллергическими отеками.
При включении детей в данную группу были использованы те же критерии, что и при составлении I группы. Во II группу вошли подростки в возрасте от 11 до 15 лет (13 мальчиков и 13 девочек) с давностью заболевания от 3 месяцев до 9 лет. Все дети прекратили за 2 недели до начала исследования прием кетотифена и других мембраностабилизаторов, а также системных и топических кортикостероидных препаратов. Продолжительность наблюдения также составила 6 месяцев после выписки из стационара, в течение которых было три визита к аллергологу.
Результаты оценки эффективности проведенной терапии препаратом эриус по основным диагностическим критериям представлены в следующих таблицах (табл.№12 и №13).
Таблица №12
Динамика угасания кожного зуда в группе детей с ХК, получавших эриус.
| эриус | Динамика кожного зуда | ||
| % пациентов | Через 1 месяц | Через 3 месяца | Через 6 месяцев |
| Отсутствуют | 38% | 56% | 85% |
| Легкой степени | 25% | 35% | 15% |
| Средней тяжести | 21% | 9% | 0 |
| Тяжелая | 16% | 0 | 0 |
Как видно из таблицы №12, динамика уменьшения кожного зуда выглядит более прогрессивной во II группе пациентов, получавших в качестве базисной терапии эриус. Если сравнивать с пациентами I группы, то мы видим, что через месяц терапии эриусом кожный зуд отсутствует более чем у трети пациентов. Индекс зуда при этом в течение 3 месяцев уменьшился с 1,96 до начала лечения до 0,6 (p<0.05), что также отражает более выраженную положительную динамику, чем в группе детей с ХК, получавших телфаст.
Детям с сохраняющимися проявлениями крапивницы через 2 недели после выписки мы, как и в I группе, продлили терапию препаратом эриус до 2 месяцев.
Таблица №13
Динамика угасания уртикарных высыпаний в группе детей с ХК, получавших эриус.
| эриус | Динамика интенсивности уртикарных высыпаний | ||
| % пациентов | Через 1 месяц | Через 3 месяца | Через 6 месяцев |
| Отсутствуют | 15% | 50% | 57% |
| Легкой степени | 37% | 35% | 31% |
| Средней тяжести | 40% | 15% | 12% |
| Тяжелая | 8% | 0 | 0 |
Динамика угасания интенсивности уртикарных высыпаний у детей, получавших эриус, отражена в таблицы №13, при этом мы оценивали появление отеков как тяжелую степень проявления крапивницы, поскольку в основе возникновения волдыря и отека Квинке лежит абсолютно идентичный патогенетический механизм.
Как видно из таблицы №13, уже ко второму визиту к аллергологу в группе детей, получавших эриус, полностью отсутствовали тяжелые проявления крапивницы, а также не отмечалось появления отеков в течение 2 месяцев наблюдений.
Из таблиц №12 и 13 следует, что при терапии препаратом эриус стойкая клиническая ремиссия хронической крапивницы, сочетающейся с рецидивирующими аллергическими отеками, через 6 месяцев наступала чаще, чем у детей с изолированной хронической крапивницей, получавших базисную терапию препаратом телфаст. Доля больных ХК с высокой эффективностью лечения достоверно выше в группе, получавшей эриус (p<0.05). Кроме того, при лечении эриусом наблюдалось несколько меньше (на 4%) больных хронической крапивницей, резистентных к терапии Н1-блокаторами нового поколения (p>0,05), хотя и в группе детей, которые получали препарат эриус, в конце 6-месячного периода наблюдений у 12% детей сохранялись проявления уртикарных высыпаний.
При проведении лечения препаратом эриус мы также не отмечали случаев развития возможных побочных эффектов, указанных в инструкции к препарату, а также каких-либо других негативных изменений в состоянии детей, получавших указанный препарат. Из этого можно заключить, что препараты телфаст и эриус обладают одинаково хорошей переносимостью и базопасностью.
Таким образом, было доказано, что при строгом соблюдении пациентами рекомендаций по гипоаллергенной диете и обстановке, элиминирующей вероятные аллергены, базисная терапия неседативными антигистаминными препаратами нового поколения оказывается достаточно высокэффективной и способствует достижению стойкой клинической ремиссии у большинства больных хронической крапивницей. В то же время, подтверждаются опубликованные в настоящее время данные о неэффективности терапии антигистаминными препаратами не менее чем у 15% больных хронической крапивницей (Борзова Е.Ю., 2004), что требует дальнейшего исследования причин и патогенеза данного заболевания.
Выводы
- На основании данных анамнеза, а также специального аллергологического обследования определено, что среди наблюдавшихся детей с хронической крапивницей доля атопического варианта составила 28,8%, при этом наиболее часто (в 66% случаев) участие специфических IgE-антител лабораторно подтверждалось при наличии грибковой сенсибилизации.
- Нарушения микрофлоры кишечника выявлены у 88% обследованных детей с хронической крапивницей, при этом у большинства детей с ХК и кишечным дисбактериозом (55%) отмечался избыточный рост дрожжеподобных грибов рода Candida в кале (в количестве 10^4степени и более). Полученные результаты лечения детей с ХК и грибковым поражением кишечника свидетельствуют о значительной роли дрожжеподобных грибов рода Candida в патогенезе хронической атопической крапивницы.
- Среди детей с хронической идиопатической крапивницей и хроническим, хеликобактер не ассоциированным гастродуоденитом, положительная динамика со стороны хронической крапивницы достигнута у 85% детей, а полная ремиссия у 62%, что значительно превышает результат, полученный в группе детей, инфицированных Helicobacter pylori и прошедших курс эрадикационной терапии.
- Результаты наблюдения за детьми с хронической крапивницей, прошедших курс эрадикационной терапии от Helicobacter pylori, показывают, что серьезным фактором, утяжеляющим течение хронической крапивницы и ухудшающим ее прогноз, является наличие у пациента персистирующей хеликобактерной инфекции.
- При сравнении эффективности базисной монотерапии препаратами эриус и телфаст установлено, что стойкая клиническая ремиссия у детей с хронической идиопатической крапивницей, сочетающейся с рецидивирующими аллергическими отеками, на фоне терапии препаратом эриус наступала достоверно чаще через 6 месяцев, чем у детей с изолированной хронической крапивницей, получавших базисную терапию препаратом телфаст.
Практические рекомендации
На основании сделанных выводов представляется целесообразным при ведении детей с хронической рецидивирующей крапивницей рекомендовать к использованию в практическом здравоохранении следующий алгоритм лечебно-диагностических мероприятий:
- Проведение аллергологических проб (как определение специфических IgE, так и кожные скарификационные пробы) для детей с хронической крапивницей является обоснованным и диагностически оправданным только после тщательного сбора анамнеза и составления определенной диагностической гипотезы. При этом приоритетным обследованием для детей с ХК является определение специфических антител IgE к грибковым и бактериальным аллергенам.
- При выявлении аллергической сенсибилизации к грибковым и бактериальным аллергенам у детей с хронической крапивницей необходимо проведение дополнительного лабораторного обследования с целью выявления сопутствующих очагов инфекций, в частности бактериологическое исследование кала.
- Детям с хронической крапивницей необходимо проведение комплексного лабораторного и инструментального обследования органов пищеварительного тракта, включающего ЭГДС и ультразвуковое исследование органов брюшной полости в качестве скрининговых методов, так как сопутствующая гастроэнтерологическая патология выявляется в разной степени у всех детей с ХК.
- При наличии эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проведение дополнительного обследования детей с ХК на наличие хеликобактерной инфекции.
- Эрадикационную терапию против Helicobacter Pylori следует проводить по альтернативным схемам без применения антибиотиков пенициллинового ряда.
- Всем детям, как с острой крапивницей, так и во время развития рецидива хронической крапивницы необходимо тщательное паразитологическое обследование, так как наличие глистной инвазии является фактором, ухудшающим течение крапивницы в период обострения.
- При лечении тяжелых рецидивов хронической крапивницы, сопровождающихся отеками Квинке, в качестве базисной терапии следует назначать препарат эриус в возрастных дозировках.
Список опубликованных научных работ по теме диссертации.
- Образцов А.С., Филин В.А., Балаболкин И.И. Результаты аллергообследования в группе детей с хронической рецидивирующей крапивницей. Сб. тезисов XI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2004, с.691
- Образцов А.С., Филин В.А., Балаболкин И.И. Факторы риска развития хронической рецидивирующей крапивницы. Сб. тезисов XI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2004, Москва, 2004, с.692
- Филин В.А., Образцов А.С. Состояние микрофлоры кишечника у детей, больных хронической рецидивирующей крапивницей. Сб. тезисов II научно-практической конференции Инфекционные болезни и антимикробные средства, Москва: ГЕОС, 2004, С.52.
- Филин В.А., Балаболкин И.И., Образцов А.С., Спиридонова В.Н., Белова М.А. Состояние органов пищеварительного тракта у детей с хронической рецидивирующей крапивницей и аллергическими отеками. Сб. материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Ж. Вопросы современной педиатрии, Москва, 2005, том 4, приложение 1, с.33
- Образцов А.С., Спиридонова В.Н, Филин В.А. Острая и хроническая крапивница у детей. Ж. Практика педиатра, Москва, май 2005, с.46.
- Образцов А.С., Филин В.А., Спиридонова В.Н., Семин С.Г., Ушакова М.И., Белова М.А., Зубова В.К. Роль инфекционных агентов в развитии хронической крапивницы у детей. Сб. материалов X конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии», Ж.. Вопросы современной педиатрии\том5\№1, Москва, 2006, с. 427.
- В.А. Филин, А.С.Образцов, М.И.Ушакова, В.Н.Спиридонова, М.А.Белова. Патология верхних отделов ЖКТ у детей с хронической крапивницей. Сб. тезисов XIII конгресса детских гастроэнтерологов России, Москва: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2006, с.273.
- Филин В.А., Образцов А.С., Семин С.Г., Спиридонова В.Н., Ушакова М.И., Белова М.А., Галумян О.Н., Кашников В.С. Влияние патологии верхних отделов пищеварительного тракта на течение хронической крапивницы у детей. Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии, посвященный 75-летию кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ. Москва, 2006, стр.114.
- Сочетание хронической крапивницы у детей с патологией верхних отделов ЖКТ. В.А.Филин, А.С.Образцов, С.Г.Семин, В.Н.Спиридонова, М.И.Ушакова, М.А.Белова. Ж. Практика педиатра, июнь 2006, с. 27.
